PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) PENGORGANISASIAN Standar PKPO 1 Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor 1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit dan penggunaan obat yang 0 TT menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai peraturan 2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT penugasannya (D,W) W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 3. Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W) 4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) 6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali W Kepala Instalasi Farmasi D Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat O Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan W Kepala Instalasi Farmasi Kepala/staf unit pelayanan Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan perundang-undangan D W D Kepala Instalasi Farmasi Komite/tim PMKP Komite medis Staf Instalasi Farmasi Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat. 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT 10 0 TL TT W Kepala Instalasi Farmasi Komite/tim PMKP Komite medis Komite/tim farmasi terapi Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait SELEKSI DAN PENGADAAN Standar PKPO 2 Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit. Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur Skor 1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97 1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasarkan kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W) 3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W) R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi dilengkapi dengan uraian tugas 10 0 TL TT D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan 2) Bukti laporan efek samping 3) Bukti laporan medication error 10 5 0 TL TS TT W Komite/Tim Farmasi dan Terapi Komite/Tim Keselamatan Pasien RS Kepala Instalasi Farmasi Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium termasuk: 1) aspek persediaan 2) aspek penggunaan 10 5 0 TL TS TT D W Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi Bagian pengadaan obat Staf Instalasi Farmasi Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan 4. Ada bukti pelaksanaan D 10 TL formularium sekurang-kurangnya 5 TS dikaji setahun sekali berdasarkan 0 TT informasi tentang keamanan dan W Komite/Tim Farmasi danTerapi efektivitas. (D,W) Kepala Instalasi Farmasi Standar PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL farmasi, alat kesehatan, dan alat kesehatan dan bahan medis habis pakai bahan medis habis pakai yang (BMHP) harus: 0 TT aman, bermutu, bermanfaat, 1) dari jalur resmi serta berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses peraturan perundang-undangan meninjau ke tempat penyimpanan dan (lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu 3) ada garansi keaslian obat 2. Ada bukti bahwa manajemen D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL rantai pengadaan (supply chain pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk 5 TS management) dilaksanakan sesuai meninjau proses penyimpanan dan transportasi 0 TT dengan peraturan perundangundangan (lihat juga TKRS 7.1). O Lihat Instalasi Farmasi (D,O,W) Lihat Bagian pengadaan Lihat Kontrak Lihat Poliklinik Lihat cold chain W 3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) D Kepala Pengadaan Kepala instalasi Farmasi Staf Farmasi Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 0 TL TT 2 98 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia. Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL sediaan farmasi, alat kesehatan, kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan dan bahan medis habis pakai tidak termasuk: 0 TT ada dalam stok atau tidak tersedia 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi 2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian obat 2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL staf medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT W 3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W) D O W DPJP Staf instalasi farmasi 1) Formulir konfirmasi obat kosong 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat 10 5 0 TL TS TT Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang Staf instalasi farmasi Staf gudang farmasi PENYIMPANAN Standar PKPO 3 Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman. Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS alat kesehatan, dan bahan medis aman meliputi penyimpanan: 0 TT habis pakai yang baik, benar, dan 1) Obat high risk aman. (R) 2) LASA 3) Elektrolit konsentrat 4) B3 5) Gas medis 6) Obat narkotika dan psikotropika 7) Obat radioaktif, dll 2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL digunakan untuk mempersiapkan 5 TS obat diberi label yang terdiri atas W 0 TT Kepala instalasi farmasi isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, Apoteker dan peringatan khusus (lihat juga Staf Instalasi farmasi MFK 5 EP 6). (O,W) 3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL penyimpanan obat yang tepat kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS agar kondisi obat tetap stabil, 0 TT termasuk obat yang disimpan di W Staf instalasi / depo farmasi luar instalasi farmasi. (D,W) Staf gudang farmasi 4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL supervisi secara teratur oleh obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas 5 TS apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktif meliputi: 0 TT penyimpanan obat dilakukan 1) Bukti form ceklis dengan baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi W 5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta D Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Bukti tentang: 1) kartu stok 10 5 TL TS 3 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 99 pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,O, W) 2) laporan stok opname 3) sistem IT inventori obat O W 0 TT Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya CCTV Kepala instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi Standar PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika obat narkotika dan psikotropika 0 TT yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R) 2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. W Staf Farmasi 0 TT (O,W) 3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL narkotika serta psikotropika yang psikotropika baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT dengan regulasi. (O,W) Kepala Instalasi Farmasi Staf Farmasi 4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS secara akurat sesuai dengan offline atau online 0 TT peraturan dan perundangundangan. (D,W W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Standar 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat elektrolit konsentrat di tempat 0 TT rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R) 2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS aman sesuai dengan regulasi. W 0 TT Kepala Instalasi Farmasi (O,W) Apoteker Staf Farmasi 3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W) O W Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi rawat inap pada setiap obat/etiket obat 10 5 0 TL TS TT Staf Farmasi Staf Keperawatan 4 100 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 Standar PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu. Maksud dan Tujuan PKPO 3.3 Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti a) produk nutrisi; b) obat dan bahan radioaktif; c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan; d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; e) obat yang digunakan untuk penelitian. Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5). Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir 0 TT a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL nutrisi yang baik, benar, dan meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS aman sesuai dengan regulasi. 0 TT (lihat juga PAP 4). (O,W) W Apoteker Staf Farmasi 3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 5. Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif W Staf radiologi Staf Terkait Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien O W O W O W Apoteker Perawat Staf Farmasi Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan pemerintah Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Standar PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor. Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di 10 TL emergensi yang tersedia di unit-unit layanan unit-unit layanan agar dapat 0 TT segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R) 5 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 101 2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W) D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar W 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Perawat Apoteker D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat W 10 5 0 Perawat Apoteker Standar PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok. Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan. Maksud dan Tujuan PKPO 3.5 Elemen Penilaian PKPO 3.5 1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) Telusur Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi Skor 10 TL 0 TT D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang rusak 10 5 0 TL TS TT W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat narkotika sesuai regulasi 10 5 0 TL TS TT R D W Kepala Instalasi Farmasi PERESEPAN DAN PENYALINAN Standar PKPO 4 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur 1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan instruksi pengobatan secara termasuk: benar, lengkap, dan terbaca, serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter melakukan yang berhak menulis resep/permintaan peresepan/permintaan obat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum instruksi pengobatan. (lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 yang berhak menulis resep/permintaan Skor 10 TL 0 TT 6 102 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 EP 1). (R) 2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O) obat/memberi instruksi pengobatan khusus D Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar. O Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi W Staf Medis Perawat Apoteker Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. Apoteker Staf farmasi DPJP Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis D W D O 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang rawat Inap Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi: a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker); b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan; c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik; d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain; e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya; f) kecepatan pemberian (jika berupa infus); g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis. Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini : 1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike); 3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya; 4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas. Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor 7 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 103 1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) R Regulasi tentang resep meliputi: 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4 10 5 0 TL TS TT D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g 10 5 0 TL TS TT W Komite/tim farmasi dan terapi 3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL pengelolaan resep yang tidak 5 TS benar, tidak lengkap, dan tidak W 0 TT Apoteker terbaca. (D,W) Staf Medis 4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL untuk mengelola resep khusus, 5 TS seperti darurat, standing order, W 0 TT Apoteker berhenti automatis (automatic Staf Farmasi stop order), tapering, dan lainnya. (D,W) Standar PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan. Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor 1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus membuat atau menulis resep 0 TT yang tersedia di semua unit pelayanan. (D) 2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) 3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D) R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai kewenangan 10 0 TL TT D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di unit farmasi. 10 5 0 TL TS TT Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien. Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor 8 104 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D) 2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. (D) D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang diberikan kepada pasien 10 5 0 TL TS TT 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN 10 5 0 TL TS TT D Standar PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih. Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 5 Telusur 1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan penyerahan obat yang sesuai obat, termasuk: dengan peraturan perundang1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral 2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip menyiapkan produk steril dilatih, penyiapan obat dan teknik aseptik, yang memahami, serta mempraktikkan dimiliki staf farmasi dan perawat prinsip penyiapan obat dan teknik 2) Bukti sertifikat pencampuran obat aseptik (lihat juga PPI). (D,W) kemoterapi dari petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi 3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral W 3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) O W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Tenaga teknis kefarmasian (TTK) Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat Kemoterapi Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 TL intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS parenteral serta pengemasan 0 TT kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat sesuai dengan praktik profesi intra vena (O,W) Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya. Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu: • Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis • Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi: 9 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 105 a) b) c) d) e) f) g) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; duplikasi pengobatan; potensi alergi atau sensitivitas; interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan; variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit; berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; kontra indikasi. Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu: 1) identitas pasien; 2) ketepatan obat; 3) dosis; 4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL yang seragam untuk penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS dan penyerahan obat. (R) 0 TT 2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker W Apoteker D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan O Lihat label obat pasien (lima informasi) W Perawat rawat inap dan rawat jalan Apoteker TTK/asisten apoteker Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) s/d 5) oleh apoteker D W Apoteker D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing (UDD) W 6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT Apoteker TTK/asisten apoteker Perawat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan rawat inap 2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu pada rawat inap O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi W Perawat Apoteker TTK/asisten apoteker PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT Standar PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur Skor 10 106 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R) R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu contoh: pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra vena 10 5 0 TL TS TT 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan. (D,W) D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) W D W Staf medis Staf keperawatan Apoteker Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai SPK dan RKK Staf medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Standar PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat. Maksud dan Tujuan PKPO 6.1 Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi: a) identitas pasien; b) nama obat; c) dosis; d) rute pemberian; dan e) waktu pemberian. Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS yang meliputi butir a) sampai 0 TT dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS pasien. (D,W,S) W 0 TT Perawat TTK 3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) S D Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert) O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert W Perawat S Standar PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 6.2 1. Ada regulasi pengobatan oleh R pasien sendiri. (R) 10 5 0 TL TS TT Pelaksanaan double check pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri. Telusur Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan obat yang dibawa dari luar rumah sakit Skor 10 TL 5 TS 0 TT 11 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 107 2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) sesuai regulasi EP 1 W DPJP Apoteker Perawat Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 D W W D W Apoteker Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi 4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah sakit W Kepala Instalasi Farmasi Apoteker TTK/asisten apoteker 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya D 10 5 0 TL TS TT Skor 10 TL 0 TT 10 0 TL TT 10 5 0 TL TS TT Apoteker Komite/tim farmasi dan terapi Standar PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya. Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7.1 Telusur 1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan sakit mengumpulkan dan monitoring seluruh angka kesalahan memonitor seluruh angka penggunaan obat kesalahan penggunaan obat W termasuk kejadian tidak Kepala Instalasi Farmasi diharapkan, kejadian sentinel, Perawat kejadian nyaris cedera, dan Apoteker kejadian tidak cedera. (D,W) 3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W) TL TS TT Apoteker Perawat PEMANTAUAN (MONITOR) Standar PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau. Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur 1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan obat dan efek samping obat efek samping obat serta pelaporannya serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) 2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan pemantauan terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT 3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 10 5 0 kesalahan Skor 10 TL 0 TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 10 5 0 TL TS TT 12 108 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7). (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W) 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja) W D W Tim keselamatan pasien RS Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) 10 5 0 TL TS TT Komite medis/komite PMKP Komite/tim farmasi dan terapi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 13 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 109
