Uploaded by Dudi Uchiha

Ambo Rukka - Pansitopenia

advertisement
Nama
: Tn. Ambo Rukka
Tanggal Lahir
: 01/01/1973
Umur
: 45 tahun
No. RM
: 338775
Ruangan
DPJP
: RSWS L1AB Kamar 5 Bed 4
: Dr.dr.Tutik Harjianti Sp.PD KHOM
Dokter Jaga : dr. A. Idfa Muidah
Tanggal Masuk : 25/01/2018
Chief Jaga
: dr. Husain
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Lemas sejak 2 hari terakhir memberat , sebelumnya pasien sudah mengalami gejala ini sejak 9
tahun lalu. Lemas dirasakan terus menerus, lemas dirasakan memberat dengan aktifitas. Riwayat pernah
dirawat di RSWS 6 bulan lalu dengan keluhan yang sama dan dilakukan BMP dengan hasil MDS. Pasien
sempat ditransfusi 3 kantong darah merah dan 6 bag darah putih..
Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada.
Perdarahan hidung tidak ada, perdarahan gusi tidak ada. Lebam lebam tidak ada.
Nyeri ulu hati tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat mual dan muntah tidak ada.
Penurunan nafsu makan tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada.
Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Riwayat batuk dan sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat
nyeri dada tidak ada.
Sakit kepala tidak ada. Pusing tidak ada. Riwayat sakit kepala dan pusing tidak ada.
BAB : biasa, konsistensi padat, warna kuning. Riwayat BAB encer tidak ada. Riwayat BAB warna
hitam tidak ada.
BAK : kesan lancar, volume kesan normal, tidak ada nyeri berkemih, tidak ada riwayat kencing
berpasir.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Pasien didiagnosa hepatitis B dan saat ini pasien berobat dengan Heplav 100 mg/ 24 jam /oral selama 3 bulan.
-Riwayat DM tidak ada
-Riwayat Hipertensi tidak ada
-Riwayat penyakit tumor dan kemoterapi sebelumnya tidak ada
Riwayat Keluarga dan psikososial:
-Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan Bosowa
-Memiliki 1 orang istri dan 3 orang anak sehat
-Riwayat penyakit kuning sebelumnya tidak ada
-Riwayat minum jamu2an tidak ada
-Riwayat keganasan darah dalam keluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital :
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
BB
: 51 Kg
Nadi
: 80 x/ menit, reguler, kuat angkat
TB
: 168 cm
Pernapasan
: 22 x/menit
IMT
: 21.09 kg/m2
Suhu
: 36,3oC
Deskripsi Umum
Kesan sakit
: Sakit sedang
Status gizi
: Gizi baik
Kesadaran
: Composmentis
Kepala
: normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut.
Mata
: pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung normal, perdarahan subkonjunctiva tidak
ada, konjungtiva tampak anemis, sklera ikterus
Telinga
: tidak tampak adanya sekret
Hidung
: bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut
: hipertrofi ginggiva tidak ada, lidah tampak normal, tonsil tidak membesar dan tidak meradang
Leher
: DVS R+0 cmH2O (elevasi 300), pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Thoraks :
I : simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi pernapasan vesikuler,
Bunyi tambahan : ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis sinistra
P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di 1 jari bagian lateral ICS V linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada
Abdomen :
I : datar, ikut gerak napas, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubik tidak ada
P : timpani normal, shifting dullness tidak ada
Ekstremitas
: edema tidak ada
Eritema Palmaris tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (23/01/2018) di RSWS:
WBC
: 3200 /uL
Hemoglobin
: 7,0g/dL
PLT
: 71.000 /uL
GDS
: 176
Ur/Cr
: 34/ 1,30
GOT/GPT
: 268/45
Na/kcl
:139/4,6/103
USG Abdomen (18-01-17)
Splenomegaly
BMP (20/01/16)
Kesan : Pansitopenia kausa MDS-RA
EKG : SR, HR 75X/ menit, Normoaksis, ST isoelektrik
Resume
Seorang perempuan, 35 tahun masuk rumah sakit dengan lemas sejak 2 hari terakhir memberat ,
sebelumnya pasien sudah mengalami gejala ini sejak 9 tahun lalu. Lemas dirasakan terus menerus, tanpa aktifitas
pasien tetap merasakan lemas. Lemas dirasakan memberat dengan aktifitas.
Riwayat pernah dirawat di RSWS 6 bulan lalu dikatakan ada gangguan darah dan hepatitis B. Pasien
sempat ditransfusi 3 kantong darah merah dan 6 bag darah putih. Dan pasien pernah dilakukan BMP dikatakan
MDS. Saat ini pasien berobat dengan Heplav 100 mg/ 24 jam /oral sampai saat ini. Pada pemeriksaa fisis
didapatkan rhonki dan wheezing tidak ada. Pada hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan pansitopenia
didapatkan HB :7,0 WBC :3200 PLT :71.000 . Dan dari hasil BMP (20/01/16) didapatkan kesan : Pansitopenia kausa
MDS.
Daftar Masalah
1.
Pansitopenia ec MDS
Dipikirkan atas dasar adanya lemas memberat dengan aktifitas. Riwyat transfusi 3 kantong darah merah
dan 6 bag darah putih. hasil BMP dikatakan MDS-RA. Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan HB :7,0
WBC :3200 PLT :71.000. MDS pada pasien ini dicurigai MDS primer karena tidak ada kemungkinan
penyebab yang mendasari gangguan hematologi . Saat ini pansitopenia yang terjadi tetap dipikirkan akan
terjadi transformasi MDS ke AML.
Rencana Diagnostik : ADT sebelum transfusi
Kontrol BMP
Rencana terapi
Transfusi PRC 2 bag, 1 bag per hari
Rencana Monitoring
Kontrol DR post transfusi dengan target HB >10
Rencan Edukasi
Menjelaskan mengenai kondisi penyakit pasien yang selalu merasa lemas akibat gangguan maturesi dan proliferasi
pematangan sel darah. Menjelaskan kondisi yang dapat mencetuskan perdarahan, infeksi, dan lemas. Dan rencan
untuk BMP ulang
2.
Hepatitis B kronik on treatment
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat pernah dirawat di RSWS 6 bulan lalu dikatakan hepatitis B. Sejak
saat itu pasien berobat dengan Heplav 100 mg/ 24 jam /oral sampai saat ini. Hepatitis pada pasien ini
dipikirkan akibat kemungkinan dari transfusi karena pasien terdiagnosis hepatitis B setelah menjalani
transfusi.
Rencana Diagnostik : HbEAg,
Rencana terapi
Lanjut terapi heplav
Rencana Monitoring
Monitoring HBV DNA, Fibroscan/6 bulan dan klinis
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitt, rencana yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan
3.
Ikterus
Berdasarkan atas pemeriksaan fisis didapatkan ikterus pada sclera. Ikterus pada pasien ini dipikirkan
akibat kolestatik oleh karena infeksi virus.
Rencana Diagnostik : Bilirubin Total, Bilirubin direk/indirek, ALP, GGT, USG abdomen
Rencana terapi
Rencana Monitoring
Kontrol ikterik secara klinis
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitt, rencana yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan
4.Peningkatan Enzim transaminase
Berdasarkan atas pemeriksaan fisis laboratorium didapatkan GOT : 268. Kenaikan GOT pada pasien
ini dipikirkan oleh karena adanya proses inflamasi pada hepar dan tetap dipikirkan adanya proses
ekstrahepatik.
Rencana Diagnostik :
Rencana terapi
Rencana Monitoring: Monitoring enzim transaminase
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitt, rencana yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan
Chief
dr. Husain
Dokter Jaga
dr. A.Idfa Muidah
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Card

2 Cards

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

English Training Melbourne

2 Cards Einstein College of Australia

Create flashcards