Nama : Ny. Ummi Tanggal Lahir : 07/01/1965 Umur : 53 tahun No. RM Tanggal Masuk Ruangan : RSWS L1BD HCU Bed 1 DPJP : Prof Dr.dr. Haerani Rasyid Sp.PD KGH, Sp.GK : 835191 Dokter Jaga : dr. A. Idfa Muidah : 03 Maret 2018 Chief Jaga : dr. Riani Nicky Desyana Keluhan Utama : Pasien dengan lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Sawerigading Palopo dengan keluhan lemas yang dialami sejak 2 minggu yang lalu. Lemas dialami secara terus menerus . Lemas timbul tanpa melakukan aktivitas. Namun lemas memberat dengan aktivitas berat. Lemas dialami sejak 1 minggu terakhir. Riwayat lemas sebelumnya ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sehingga pasien masuk RSUD di Palopo dan dikatakan ada penyakit ginjal dan kesadaran pasien sempat menurun dan diharuskan untuk cuci darah sehingga dirujuk ke RSWS . Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sejak tahun 2011 dan pasien disarankan cuci darah namun pasien menolak. Mual ada, muntah ada >10x yang dialami sejak 3 hari terakhir. Namun pada hari ini pasien tidak mengalami muntah . Riwayat muntah isi makanan warna kuning. Riwayat muntah warna hitam tidak ada. Nyeri ulu hati ada sebelumnya sejak 2 minggu lalu dan tembus belakang. Riwayat penurunan nafsu makan ada. Riwayat penurunan berat badan ada sejak 1 bulan terakhir namun tidak adiketahui berapa kg berat badan turun. Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Batuk ada. Tidak ada lender. Riwayat batuk darah tidak ada. Riwayat batuk lama sebelumnya tidak ada. Riwayat berobat 6 bulan tidak ada. Riwayat serumah dengan penderita batuk lama dan penderita berobat 6 bulan tidak ada. Sesak ada dialami sejak 2 minggu lalu. Memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak dipengaruhi oleh aktivitas berat. Sesak menghilang dengan istirahat. Pasien dapat tidur dengan 1 bantal. Pasien sering terabngun malam karena sesak ada. Riwayat sering sesak sebelumnya tidak ada. Nyeri dada ada tembus belakang . Membaik dengan istirahat. Dialami sejak 4 hari yan lalu. Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam sebelumnya ada dialami sejak 6 hari yang l ada dialamalu, tidak terus menerus, memuncak paa sore hari. Demam dialami tidak secara terus menerus menurun dengan obat paracetamol. Keringat malam ada sejak 3 bulan terakhir. Penurunan berat badan tidak ada, Penurunan nafsu makan tidak ada. Sakit kepala tidak ada. Pusing tidak ada. Riwayat sakit kepala dan pusing tidak ada BAB : biasa, konsistensi padat, warna kuning. Riwayat BAB encer tidak ada. Riwayat BAB warna hitam tidak ada. BAK : kesan kurang lancar, volume tidak lancar sekitar 20 cc dalam waktu 72 jam on kateter, tidak ada nyeri berkemih, tidak ada riwayat kencing berpasir. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat DM ada sejak 10 tahun lalu berobat teratur di Puskesmas dengan obat glibenclamide 2x1 Riwayat HT 10 tahun terakhir berobat dengan amlodipine 10mg / 24 jam dan captoptril 12,5 mg /12 jam/ oral. Tekanan darah paling tinggi 200/… Riwayat Keluarga dan psikososial: Pemeriksaan Fisis Tanda vital : Tekanan Darah : 160/100 mmHg BB : 51 Kg Nadi : 90 x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 168 cm Pernapasan : 26 x/menit IMT : 21.09 kg/m2 Suhu : 36,3oC Deskripsi Umum Kesan sakit : Sakit sedang Status gizi : Gizi baik Kesadaran : Composmentis Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah tercabut. Mata : pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung normal, perdarahan subkonjunctiva tidak ada, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterus Telinga : tidak tampak adanya sekret Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada Mulut : hipertrofi ginggiva tidak ada, lidah tampak normal, tonsil tidak membesar dan tidak meradang Leher : DVS R+2 cmH2O (elevasi 300), pembesaran kelenjar limfe tidak ada Thoraks : I : simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama P: Sonor di kedua lapang paru A: Bunyi pernapasan bronkovesikuler, Bunyi tambahan : ronchi ada di basal paru bilateral, wheezing tidak ada Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis sinistra P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra; batas jantung kiri di 1 jari bagian lateral ICS V linea medioclavicularis sinistra; A : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada Abdomen : I : datar, ikut gerak napas, tidak ada sikatrik A: peristaltik usus ada kesan normal. P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubik tidak ada P : timpani normal, shifting dullness tidak ada Ekstremitas : edema ada pretibia minimal EKG : SR, HR 90x/menit, normoaxis, LVH Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (02/03/2018) di RSWS: WBC : 18.160 /uL WBC : 18.800 Hemoglobin : 7,2 g/Dl HB : 7,9 PLT : 259.000 /Ul PLT : 261.000 GDS : 173 Ur/Cr : 219/ 16,90 GOT/GPT : 32/29 Na/kcl :136/8,2/105 138/7,3/105 (post koreksi) 140/5,9/156 PT/INR/APTT : 9,8/0,89/28,2 Trop I : 4,08 Albumin : 2,4 UR/CR : 168/13,84 Trop I: >10,0 AGD ( 02/03/18) Asidosis metabolic terkompensasi sebagian Hasil foto thorax ( 02/03/18) - Cardiomegaly dengan tanda tanda edema paru - Dilatatio et atherosclerosis aortae - Efusi pleura bilateral Resume Seorang perempuan, 53 tahun. Pasien rujukan dari RSUD Sawerigading Palopo dengan keluhan lemas yang dialami sejak 2 minggu yang lalu. Lemas dialami secara terus menerus . Lemas timbul tanpa melakukan aktivitas. Namun lemas memberat dengan aktivitas berat. Lemas dialami sejak 1 minggu terakhir. Riwayat lemas sebelumnya ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sehingga pasien masuk RSUD di Palopo dan dikatakan ada penyakit ginjal dan kesadaran pasien sempat menurun dan diharuskan untuk cuci darah sehingga dirujuk ke RSWS . Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sejak tahun 2011 dan pasien disarankan cuci darah namun pasien menolak. Mual ada, muntah ada >10x yang dialami sejak 3 hari terakhir. Namun pada hari ini pasien tidak mengalami muntah . Riwayat muntah isi makanan warna kuning. Riwayat muntah warna hitam tidak ada. Nyeri ulu hati ada sebelumnya sejak 2 minggu lalu dan tembus belakang. Riwayat penurunan nafsu makan ada. Riwayat penurunan berat badan ada sejak 1 bulan terakhir namun tidak adiketahui berapa kg berat badan turun. Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, konjungtiva anemis, bunyi pernapasan bronkovesikuler,bunyi tambahan : ronchi ada di basal paru bilateral. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC: 18.160 /uL, HB : 7,9 m/dl, UR/CR : 168/13,84, Na/kcl :136/8,2/105 138/7,3/105 (post koreksi) 140/5,9/156, Trop I : 4,08Trop I: >10,0 , albumin : 2,4. Daftar Masalah 1. Diabetik Kidney Disease G5 D Dipikirkan atas dasar adanya riwayat lemas sebelumnya ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sehingga pasien masuk RSUD di Palopo dan dikatakan ada penyakit ginjal dan kesadaran pasien sempat menurun dan diharuskan untuk cuci darah sehingga dirujuk ke RSWS . Saat ini pasien telah menjalani hemodialisa inisiasi kemarin sebanyak 1 x. Riwayat DM ada sejak 10 tahun lalu berobat teratur di Puskesmas dengan obat glibenclamide 2x1. Pada pemeriksaa fisis didapatkan edema pretibial. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin : 7,2 g/, Ur/Cr : 219/ 16,90. Dengan GDS GDS : 173 Rencana Diagnostik : Rencana terapi : Hemodialisa sesuai jadwal Rencana Monitoring UR/CR / 3 hari 2. Anemia Normositik Normokrom ec penyakit kronik Dipikirkan atas dasar adanya riwayat lemas sebelumnya ada dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 2 mingu lalu. Dari pemeriksaan fisis didapatkan konjungtiva anemis. Dari pemeriksaan lab didapatkan hemoglobin: 7,9 g. Rencana Diagnostik : ADT, FE, TIBC, Ferritine 3 hari post transfusi Rencana terapi : Rencana Monitoring 3. Hiperkalemia Dipikirkan atas dasar adanya riwayat lemas sebelumnya ada dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 2 minggu lalu. Dari pemeriksaan lab didapatkan 8,2 7,3 5,9 (Post koreksi hiperkalemia dengan Calcium glukonas dan insulin dalam dextrose Rencana Diagnostik : Rencana terapi : Ventolin 1 ampul / 8 jam/inhalasi Furosemide 40 g/24 jam/inhalasi Rencana Monitoring Monitoring post koreksi elektrolit 4. Hipoalbuminemia Dipikirkan atas dasar adanya dari pemeriksaan fisis didapatkan adanya edema pretibial. Dari pemeriksaan lab didapatkan 2,4. Rencana Diagnostik : Rencana terapi : Human albumin 25% 100cc/24 jam/intravena Rencana Monitoring Monitoring albumin post koreksi 5. CHF NYHA Grade III ec HHD Dipikirkan atas dasar adanya sesak ada dialami sejak 2 minggu lalu. Memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak dipengaruhi oleh aktivitas berat. Sesak menghilang dengan istirahat. Pasien dapat tidur dengan 1 bantal. Pasien sering terabngun malam karena sesak ada. Riwayat sering sesak sebelumnya tidak ada. Adanya riwayat HT 10 tahun terakhir berobat dengan amlodipine 10mg / 24 jam dan captoptril 12,5 mg /12 jam/ oral. Tekanan darah paling tinggi 200/… Pada pemeriksaan fisis didaptkan dari pemeriksaan thorax bronkovesikuler rhonki ada pada basal paru bilateral. Pada pemeriksaan penunjang radiologis cardiomegaly dengan tanda tanda edema paru , dilatatio et atherosclerosis aortae, efusi pleura bilateral Rencana Diagnostik : Echocardiography Rencana terapi : Furosemide 40 mg/24 jam/intravena Saat ini kerjasama dengan TS kardiologi Rencana Monitoring 6. Hipertensi Grade II ( JNC 7) Didasarkan atas dasar adanya riwayat HT 10 tahun terakhir berobat dengan amlodipine 10mg / 24 jam dan captoptril 12,5 mg /12 jam/ oral. Tekanan darah paling tinggi 200/…Pada pemeriksaan fisis didaptkan tekanan darah 160/100 mmHg Rencana Diagnostik : Urinalisa Rencana terapi : Furosemide 40 mg/24 jam/intravena Rencana Monitoring Ukur tekanan darah pagi , siang malam 7. DM Type 2 Didasarkan atas dasar adanya riwayat DM ada sejak 10 tahun lalu berobat teratur di Puskesmas dengan obat glibenclamide 2x1. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS : 173 Rencana Diagnostik : Usul konsul TS EMD Rencana terapi : Stop Glibenclamide Rencana Monitoring GDS Premeal tiap hari 8. CAP CURB 65 Skor 0 Didasarkan atas dasar adanya riwayat Batuk ada. Tidak ada lender. Riwayat batuk darah tidak ada. Riwayat batuk lama sebelumnya tidak ada. Riwayat berobat 6 bulan tidak ada. Riwayat serumah dengan penderita batuk lama dan penderita berobat 6 bulan tidak ada. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan laboratorium didapatkan 18.160 /uL . Rencana Diagnostik : Rencana terapi : Ceftriaxone 2gram/24 jam/intravena Rencana Monitoring GDS Premeal tiap hari Chief, dr. Riani Nicky Desyana Dokter Jaga, dr. A.Idfa Muidah
