LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Pembimbing dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. M. Ali Shodikin M.Kes, Sp.A Oleh Arifah Nur Hasanah SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2019 IDENTITAS PASIEN Nama An. YH Usia 3 bulan 15 hari Jenis Kelamin Laki-laki Alamat Krajan Kepel, Desa Ampel, Kecamatan Wuluhan Suku Jawa Agama Islam Tanggal MRS 20 Juni 2019 Nomor RM 00000257485 2 IDENTITAS ORANG TUA AYAH Nama Umur Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 33 th : Ampel, Wuluhan : Jawa : Islam : SMP : Buruh Pabrik IBU Nama Umur Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. A : 32 th : Ampel, Wuluhan : Jawa : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga 3 ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua dan nenek pasien pada hari ke-1 pasien MRS di Ruang Kanak-kanak RSD dr. Soebandi Jember. “ 4 RIWAYAT PENYAKIT ◉ Keluhan Utama Sesak ◉ Riwayat Penyakit Sekarang H21SMRS (29 Mei 2019) : Pasien dikeluhkan menderita batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Batuk berdahak, namun pasien kesulitan mengeluarkan dahak dan sekret sehingga kadang dibantu oleh kedua orang tuanya. Riwayat demam (-), muntah (-), diare (-). Pasien dibawa berobat ke mantri dan diberi obat syrup. . 5 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ◉ H22SMRS (30 Mei 2019) : Keluhan batuk dan pilek tidak berkurang dengan pemberian obat dari mantri. Muncul demam dan pasien menjadi lebih lemas, serta tidak mau menyusu sejak malam 1 hari yang lalu. Kemudian saat pagi hari, pasien mendadak sesak serta kesulitan bernapas. Pasien dibawa ke Puskesmas lalu dirujuk ke IGD RSD dr. Soebandi. Pasien datang dengan bibir kebiruan, kulit pucat, serta kedua tangan kaki pasien dingin, dan sesak tidak berkurang. Pasien tampak lemas dan apatis. Menurut orang tua pasien diberi obat asap untuk sesak dan dirawat di ruang PICU selama 6 hari. Pasien didiagnosa dengan pneumonia berat. ◉ H10SMRS (10 Juni 2019) : Keluhan sesak membaik dan demam sudah menurun, pasien dipindah rawat ke ruang Aster setelah dirawat di PICU selama 6 hari. Pasien sudah mau menyusu dan lancar. Serta tidak ada muntah, diare, maupun lemas. Pasien dapat KRS setelah 6 hari dirawat. Mendapat obat puyer dan sirup diminum 3x sehari. 6 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ◉ H1MRS (20 Juni 2019) : Pasien datang kembali ke IGD RSD dr. Soebandi diantar oleh kedua orang tua dengan keluhan sesak serta kesulitan bernapas sejak tadi pagi. Menurut kedua orang tuanya, sesak muncul setelah pasien terpapar oleh udara dingin dari pendingin ruangan. Pasien tiba-tiba menjadi lemas, merintih, dan mulutnya menjadi biru. Menurut ibu pasien, pasien rutin minum obat pulang sampai habis, namun masih menderita batuk, akan tetapi sudah lebih jarang daripada riwayat batuk sebelumnya. Pasien juga mulai pilek kembali disertai demam sejak malam 1 hari yang lalu. Pasien kemudian dirawat di ruang Aster. ◉ H3MRS (22 Juni 2019) : Pasien sudah tidak dikeluhkan sesak setelah perawatan hari ke-3 di Ruang Aster. Pasien dapat minum ASI secara baik. Pasien sudah tidak dikeluhkan lemas, tidak ada pilek, tidak ada demam, dan tidak ada diare. Namun masih ada batuk, batuk tidak berdahak, dan batuk jarang. 7 PERJALANAN PENYAKIT H21SMRS H20SMRS H10SMRS H1MRS H3MRS Sesak (-) Sesak (+) Sesak (-) Sesak (+) Sesak (-) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Pilek (+) Pilek (+) Pilek (-) Pilek (+) Pilek (-) Demam (-) Demam (+) Demam (-) Demam (+) Demam (-) Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-) Muntah (-) Minum menurun (-) Bengkak (-) Minum menurun (+) Bengkak (-) Lemas (-) Lemas (+) Minum menurun Minum (-) menurun (+) Bengkak (-) Bengkak (-) Lemas (-) Lemas (+) Minum menurun (-) Bengkak (-) Lemas (-) 8 RIWAYAT PENGOBATAN Puyer dan sirup (ibu pasien lupa nama obatnya) dari mantri setempat Combivent nebul (Ipathroprium bromide dan salbutamol) Injeksi Cefotaxime 2x200mg Injeksi Gentamicin 1x20mg P/o Cefixime syrup P/o Pseudoefedrin + Tripolidin puyer RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami sesak sebelumnya karena pneumonia. Riwayat asma, riwayat batuk lama, riwayat penyakit jantung bawaan disangkal. 9 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita sesak, batuk lama, atau demam. Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat kelainan darah keturunan (-). RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN Ibu pasien menyangkal adanya tetangga sekitar yang menderita sesak, batuk lama, atau demam, ataupun batuk yang tidak diobati. 9 SILSILAH KELUARGA 65 th 42 th 62 th 37 th 33 th 64 th 36 th 59 th 32 th 29 th Keterangan: : laki-laki ○: perempuan Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan 7 th 3 bln Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan 10 RIWAYAT KEHAMILAN Pasien merupakan anak kedua dari ibu yang berusia 32 tahun. Ibu tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G2P1001Ab000). Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan sejak usia kehamilan 2 bulan sampai akhir masa kehamilan. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak muntah berlebih, tidak pernah mengalami perdarahan melalui jalan lahir, dan tidak ada riwayat demam atau terserang penyakit infeksi. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi ibu pasien selama kehamilan baik, yaitu makan makanan utama 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, dan sayur. Kesan : Riwayat kehamilan baik 11 RIWAYAT PERSALINAN Anak lahir dari ibu G2P1001Ab0000 secara spontan dan ditolong oleh bidan. Usia kehamilan 9 bulan, sesuai masa kehamilan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 42 cm. Kesan : Riwayat persalinan baik 12 RIWAYAT PASCA PERSALINAN Perawatan tali pusat dilakukan dengan baik oleh bidan. Tali pusat bayi terawat dan tidak ada perdarahan. Setelah lahir tidak ada perdarahan berlebihan, bayi tidak kuning, dan ASI ibu lancar, bayi menetek Ibu dengan adekuat. rutin membawa pasien ke posyandu. Kesan : Riwayat pasca persalinan cukup 13 RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI PPI Hepatitis B Polio BCG DPT Campak : (+) : (+) : (+) : (+) : belum Kesan : Riwayat imunisasi baik IMUNISASI NON PPI HIB : tidak dilakukan PCV : tidak dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan Varisela : tidak dilakukan MMR : tidak dilakukan HPV : tidak dilakukan Tifoid : tidak dilakukan Hepatitis A : tidak dilakukan 2 14 RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI PPI Hepatitis B Polio BCG DPT Campak : (+) : (+) : (+) : (+) :- Kesan : Riwayat imunisasi baik IMUNISASI NON PPI HIB : tidak dilakukan PCV : tidak dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan Varisela : tidak dilakukan MMR : tidak dilakukan HPV : tidak dilakukan Tifoid : tidak dilakukan Hepatitis A : tidak dilakukan 2 14 RIWAYAT MAKAN MINUM • Umur 0 – 3 bulan: ASI (tiap netek selama 10-15 menit, 8-10x/sehari) Kesan : Kuantitas dan kualitas makan cukup baik 15 RIWAYAT PERTUMBUHAN Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik, status gizi buruk 16 RIWAYAT PERKEMBANGAN (Motorik Kasar) Usia dari lahir sampai 3 bulan Gerakan aktif seimbang Mengangkat kepala saat tengkurap 17 RIWAYAT PERKEMBANGAN (Motorik Halus) Usia lahir sampai 3 bulan Tangan menggenggam kuat 18 RIWAYAT PERKEMBANGAN (Bahasa) Usia lahir sampai 3 bulan Menangis untuk mengutarakan sesuatu Bereaksi terhadap suara/bunyi yang didengar 19 RIWAYAT PERKEMBANGAN (Sosial Kemandirian) Usia lahir sampai 3 bulan Tersenyum spontan Kesan : Riwayat perkembangan sesuai anak seusianya 20 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Ayah bekerja sebagai buruh pabrik dan ibu tidak bekerja. Penghasilan ± Rp. 900.000,00 per bulan untuk menghidupi 4 orang anggota keluarga (ibu, nenek, dan 2 orang anak). RIWAYAT LINGKUNGAN Pasien tinggal bersama ayah pasien, ibu pasien, nenek pasien dan satu saudara. Pasien tinggal di rumah berukuran 8mx7m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 2mx2,5m. Lantai keramik putih, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air minum dari air sumur, memiliki 1 kamar mandi/WC, dapur menggunakan bahan bakar gas. Jarak rumah dengan tempat pembuangan sampah sekitar 10 meter dan belakang rumah pasien terdapat area persawahan. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan di rumahnya. Ayah pasien merupakan perokok aktif.. Kesan : Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik 21 ANAMNESIS SISTEM Sistem Serebrospinal kejang (-), demam (+), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-) Sistem Respirasi batuk (+), pilek (+), sesak (+) Sistem Gastrointestinal muntah (-), BAB (+) 2x/hari kuning setengah padat, nafsu makan menurun Sistem Muskuloskeletal nyeri sendi (-), atrofi (-), gerakan menurun (+) Sistem Urogenital BAK (+) berwarna kuning jernih 3-4x/hari, nyeri berkemih (-) Sistem Integumentum pucat (-), sianosis (+), ikterik (-), purpura (-) 22 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Kualitatif Kuantitatif Tanda-Tanda Vital Frekuensi Nadi : Lemah : Compos mentis : 4-5-6 : 156 x/menit reguler, kuat angkat Frekuensi Pernafasan : 60 x/menit, pernafasan cuping hidung(+) retraksi subkostal (+) Suhu : 37,60C suhu aksila CRT : < 2 detik Kesan : keadaan umum pasien lemah Kulit : kulit tampak kering, turgor dbn, pucat (-), ikterik (-), sianosis (+) Kel. Limfe : pembesaran KGB (-) Otot : atrofi otot (-), spasme (-) Tulang : deformitas (-), peradangan (-) Sendi : nyeri sendi (-) 23 Status Gizi BBL : 2700 gram BBS : 4000 gram BB ideal : 6400 kg PBL : 45 cm PBS : 56 cm PB ideal : 61 cm Status Gizi : 62,5 (Gizi buruk) Kesan : status gizi buruk 24 PEMERIKSAAN FISIK Kepala Ukuran Rambut Muka Mata Hidung Telinga Mulut Faring Tonsil Leher : Normocephal : Lurus warna hitam kecoklatan, tipis, tidak mudah dicabut : Wajah simetri, raut wajah datar : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan cuping hidung (+) : Sekret -/-, darah -/: Sianosis (+) : Hiperemi (-) : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-), peningkatan tekanan vena jugularis(-) Kesan : pernafasan cuping hidung (+), peningkatan JVP 25 PEMERIKSAAN FISIK Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kanan sup Batas kanan inf Batas kiri sup Batas kiri inf Auskultasi : Iktus kordis tampak : Iktus kordis teraba : Redup : ICS II garis parasternal dex : ICS IV garis parasternal dex : ICS II garis parasternal sin : ICS V garis axila anterior sin : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-) Paru-Paru Depan Belakang Kesan : bising jantung (+), suara paru tambahan (+) Kanan I : Simetris, Retraksi (+) subkostal P : fremitus raba normal Kiri I : Simetris, Retraksi (+) subkostal P : fremitus raba normal P : sonor A : bronkoves (+), Rho (+), Whe (-) I : Simetris, Retraksi (-) P : sonor A : bronkoves (+), Rho (+), Whe (-) I : Simetris, Retraksi (-) P : fremitus raba normal P : fremitus raba normal P : sonor A: bronkoves (+), Rho (+), Whe (-) P : sonor A : bronkoves (+), Rho (+), Whe (-) 26 PEMERIKSAAN FISIK Abdomen I : permukaan dinding perut datar, jejas (-), luka bekas operasi (-) A :bising usus (+) normal P :timpani (+) P :soepel, turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Anggota Gerak Atas : akral hangat +/+,edema -/-,sianosis (-), atrofi otot (-), spasme(-) Bawah : akral hangat -/-,edema -/-,sianosis (-) atrofi otot (-), spasme (-) Anus dan Kelamin Anus : dalam batas normal Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal Kesan : abdomen, anggota gerak, anus, dan kelamin dalam batas normal 27 PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Toraks Tanggal 20 Juni 2019 Tampak patchy infiltrat di paracardial kanan dan parahiler kiri. Kesan: Bronkopneumonia Kesan : foto toraks CTR < 50%, corakan bronkovaskular mneingkat, eko RHD MR 31 RESUME Anamnesis RPS: H21SMRS: Pasien dikeluhkan menderita batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Riwayat demam (-), muntah (-), diare (-). H22SMRS: Pasien datang dengan bibir kebiruan, kulit pucat, serta kedua tangan kaki pasien dingin, dan sesak tidak berkurang. Pasien tampak lemas dan apatis. Dirawat di ruang PICU selama 6 hari dengan diagnosa pneumonia berat. H10MRS: Keluhan sesak membaik dan demam sudah menurun, pasien dipindah rawat ke ruang Aster dan dirawat selama 6 hari. H1MRS: Pasien datang kembali ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan sesak serta kesulitan bernapas sejak pagi, setelah terpapar oleh udara dingin. Pasien tiba-tiba menjadi lemas, menangis merintih, dan mulutnya menjadi biru. Riwayat pasien pilek disertai demam sedang sejak malam 1 hari yang lalu. RPO: Combivent nebul (Ipathroprium bromide dan salbutamol) Injeksi Cefotaxime 2x200mg, Gentamicin 1x20mg P/o Cefixime syrup, Pseudoefedrin + Tripolidin puyer RPD: pneumonia RPK: keluhan sama disangkal, penyakit keturunan (-) RPL: keluhan sama disangkal 32 RESUME Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Status gizi Kepala/leher Thorax Abdomen Anggota gerak Anus dan kelamin Neurologi : Lemah : Compos mentis, 4-5-6 : Tanda syok (-), febris (+), dispneu (+) : Gizi buruk 62,5% menurut WHO : Pembesaran KGB (-), sianosis (+) peningkatan tekanan vena jugularis (-) : Simetris, retraksi (+/+), sonor, bronkoves +/+, rh (+/+), wh (-/-) : Datar, BU (+) normal, soepel, timpani, : Akral hangat (+), kekuatan otot dbn, atrofi otot (-), nyeri sendi (-) : Dalam batas normal : Meningeal sign (-), refleks fisiologis (+), refleks patologis (-) 33 RESUME Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab pada tanggal 24/10/2017: anemia, leukositosis Pemeriksaan foto thoraks 20/06/2019: CTR < 50%, Tampak patchy infiltrat di paracardial kanan dan parahiler kiri 34 DIAGNOSIS KERJA Primer : Dyspnea e.c Pneumonia Berat + KEP Marasmus 35 KEBUTUHAN HARIAN Cairan (HOLIDAY SEGAR) Kebutuhan cairan : 4X100 = 400 cc/hari Nutrisi (RDA) Kebutuhan Kalori Kebutuhan Protein : 108 kkal x 4 = 432 kkal/hari : 2,2 gr x 4 = 8,8 g/hari 36 TATALAKSANA Medikamentosa Injeksi Cefotaxime 3x150mg Injeksi Gentamisin 1x20mg Injeksi Parasetamol 4x40mg (k/p) Nebul Ipathroprium bromide + salbutamol 3x1 respul O2 nasal canule 2 lpm Infus D10 1/5 NS 400cc/hr F75 100-130cc/kgbb/hari 37 RESUME Anamnesis Pemeriksaan Fisik RPS: H21SMRS: Pasien dikeluhkan menderita batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Riwayat demam (-), muntah (-), diare (-). H22SMRS: Pasien datang dengan bibir kebiruan, kulit pucat, serta kedua tangan kaki pasien dingin, dan sesak tidak berkurang. Pasien tampak lemas dan apatis. Dirawat di ruang PICU selama 6 hari dengan diagnosa pneumonia berat. H10MRS: Keluhan sesak membaik dan demam sudah menurun, pasien dipindah rawat ke ruang Aster dan dirawat selama 6 hari. H1MRS: Pasien datang kembali ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan sesak serta kesulitan bernapas sejak pagi, setelah terpapar oleh udara dingin. Pasien tiba-tiba menjadi lemas, menangis merintih, dan mulutnya menjadi biru. Riwayat pasien pilek disertai demam sedang sejak malam 1 hari yang lalu. RPO: Combivent nebul (Ipathroprium bromide dan salbutamol) Injeksi Cefotaxime 2x200mg Injeksi Gentamicin 1x20mg P/o Cefixime syrup P/o Pseudoefedrin + Tripolidin puyer RPD: pneumonia RPK: keluhan sama disangkal, penyakit keturunan (-) RPL: keluhan sama disangkal KU: lemah Kes: compos mentis (4-5-6) RR: 60x/menit HR: 156x/mnt Tax: 37,6oC Status gizi: Gizi buruk (BB/U 62,5%) Kepala/leher: Sianosis (+), Dyspnea (+) Pernapasan cuping hidung (+) Thoraks/Pulmo: Inspeksi: simetris (+/+) retraksi (+/+) Palpasi:fremitus raba menurun Perkusi: sonor-redup Auskultasi: bronkovesikuler +/+, rhonki (+/+) wheezing (-/) Abdomen : dalam batas normal Anggota gerak: sianosis (-) dalam batas normal Genitalia: dalam batas normal RESUME Diagnosis Dyspnea e.c. Pneumonia Berat dd Susp TB Diagnosis Banding a.Pneumonia b.PJB c.TB Paru Terapi Kebutuhan a. cairan: 400 cc/hari b. kalori: 400 kkal/hari c. protein: 80 g/hari Medikamentosa Injeksi Cefotaxime 3x150mg Injeksi Gentamisin 1x20mg Injeksi Parasetamol 4x40mg (k/p) Nebul Ipathroprium bromide + salbutamol 3x1 respul O2 nasal canule 2 lpm Infus D10 1/5 NS 300cc/hr 32 PLANNING Diagnostik Darah Lengkap, GDA, Serum elektrolit Monitoring Keadaan umum, tanda-tanda vital, saturasi oksigen, makan dan minum, respon terapi, efek samping obat, evaluasi keluhan, evaluasi status gizi 38 PLANNING Edukasi • Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien. • Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, komplikasi, dan prognosis. • Menjelaskan kepada keluarga tentang pencegahan yang harus dilakukan agar keluarga lain tidak mengalami penyakit yang sama. • Menganjurkan orang tua untuk menjauhkan pasien dari asap rokok 38 PROGNOSIS Ad Vitam : Dubia Ad Sanationam : Dubia ad bonam Ad Functionam : Dubia ad bonam 39
