Nama : Tn. Ambo Rukka Tanggal Lahir : 01/01/1973 Umur : 45 tahun No. RM : 338775 Ruangan DPJP : RSWS L1AB Kamar 5 Bed 4 : Dr.dr.Tutik Harjianti Sp.PD KHOM Dokter Jaga : dr. A. Idfa Muidah Tanggal Masuk : 25/01/2018 Chief Jaga : dr. Husain Keluhan Utama : Lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Lemas sejak 2 hari terakhir memberat , sebelumnya pasien sudah mengalami gejala ini sejak 9 tahun lalu. Lemas dirasakan terus menerus, lemas dirasakan memberat dengan aktifitas. Riwayat pernah dirawat di RSWS 6 bulan lalu dengan keluhan yang sama dan dilakukan BMP dengan hasil MDS. Pasien sempat ditransfusi 3 kantong darah merah dan 6 bag darah putih.. Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Perdarahan hidung tidak ada, perdarahan gusi tidak ada. Lebam lebam tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada. Riwayat batuk dan sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak ada. Sakit kepala tidak ada. Pusing tidak ada. Riwayat sakit kepala dan pusing tidak ada. BAB : biasa, konsistensi padat, warna kuning. Riwayat BAB encer tidak ada. Riwayat BAB warna hitam tidak ada. BAK : kesan lancar, volume kesan normal, tidak ada nyeri berkemih, tidak ada riwayat kencing berpasir. Riwayat Penyakit Dahulu : -Pasien didiagnosa hepatitis B dan saat ini pasien berobat dengan Heplav 100 mg/ 24 jam /oral selama 3 bulan. -Riwayat DM tidak ada -Riwayat Hipertensi tidak ada -Riwayat penyakit tumor dan kemoterapi sebelumnya tidak ada Riwayat Keluarga dan psikososial: -Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan Bosowa -Memiliki 1 orang istri dan 3 orang anak sehat -Riwayat penyakit kuning sebelumnya tidak ada -Riwayat minum jamu2an tidak ada -Riwayat keganasan darah dalam keluarga tidak ada Pemeriksaan Fisis Tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg BB : 51 Kg Nadi : 80 x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 168 cm Pernapasan : 22 x/menit IMT : 21.09 kg/m2 Suhu : 36,3oC Deskripsi Umum Kesan sakit : Sakit sedang Status gizi : Gizi baik Kesadaran : Composmentis Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut. Mata : pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung normal, perdarahan subkonjunctiva tidak ada, konjungtiva tampak anemis, sklera ikterus Telinga : tidak tampak adanya sekret Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada Mulut : hipertrofi ginggiva tidak ada, lidah tampak normal, tonsil tidak membesar dan tidak meradang Leher : DVS R+0 cmH2O (elevasi 300), pembesaran kelenjar limfe tidak ada Thoraks : I : simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama P: Sonor di kedua lapang paru A: Bunyi pernapasan vesikuler, Bunyi tambahan : ronchi tidak ada, wheezing tidak ada Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis sinistra P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra; batas jantung kiri di 1 jari bagian lateral ICS V linea medioclavicularis sinistra; A : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada Abdomen : I : datar, ikut gerak napas, tidak ada sikatrik A: peristaltik usus ada kesan normal. P: hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubik tidak ada P : timpani normal, shifting dullness tidak ada Ekstremitas : edema tidak ada Eritema Palmaris tidak ada Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (23/01/2018) di RSWS: WBC : 3200 /uL Hemoglobin : 7,0g/dL PLT : 71.000 /uL GDS : 176 Ur/Cr : 34/ 1,30 GOT/GPT : 268/45 Na/kcl :139/4,6/103 USG Abdomen (18-01-17) Splenomegaly BMP (20/01/16) Kesan : Pansitopenia kausa MDS-RA EKG : SR, HR 75X/ menit, Normoaksis, ST isoelektrik Resume Seorang perempuan, 35 tahun masuk rumah sakit dengan lemas sejak 2 hari terakhir memberat , sebelumnya pasien sudah mengalami gejala ini sejak 9 tahun lalu. Lemas dirasakan terus menerus, tanpa aktifitas pasien tetap merasakan lemas. Lemas dirasakan memberat dengan aktifitas. Riwayat pernah dirawat di RSWS 6 bulan lalu dikatakan ada gangguan darah dan hepatitis B. Pasien sempat ditransfusi 3 kantong darah merah dan 6 bag darah putih. Dan pasien pernah dilakukan BMP dikatakan MDS. Saat ini pasien berobat dengan Heplav 100 mg/ 24 jam /oral sampai saat ini. Pada pemeriksaa fisis didapatkan rhonki dan wheezing tidak ada. Pada hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan pansitopenia didapatkan HB :7,0 WBC :3200 PLT :71.000 . Dan dari hasil BMP (20/01/16) didapatkan kesan : Pansitopenia kausa MDS. Daftar Masalah 1. Pansitopenia ec MDS Dipikirkan atas dasar adanya lemas memberat dengan aktifitas. Riwyat transfusi 3 kantong darah merah dan 6 bag darah putih. hasil BMP dikatakan MDS-RA. Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan HB :7,0 WBC :3200 PLT :71.000. MDS pada pasien ini dicurigai MDS primer karena tidak ada kemungkinan penyebab yang mendasari gangguan hematologi . Saat ini pansitopenia yang terjadi tetap dipikirkan akan terjadi transformasi MDS ke AML. Rencana Diagnostik : ADT sebelum transfusi Kontrol BMP Rencana terapi Transfusi PRC 2 bag, 1 bag per hari Rencana Monitoring Kontrol DR post transfusi dengan target HB >10 Rencan Edukasi Menjelaskan mengenai kondisi penyakit pasien yang selalu merasa lemas akibat gangguan maturesi dan proliferasi pematangan sel darah. Menjelaskan kondisi yang dapat mencetuskan perdarahan, infeksi, dan lemas. Dan rencan untuk BMP ulang 2. Hepatitis B kronik on treatment Dipikirkan atas dasar adanya riwayat pernah dirawat di RSWS 6 bulan lalu dikatakan hepatitis B. Sejak saat itu pasien berobat dengan Heplav 100 mg/ 24 jam /oral sampai saat ini. Hepatitis pada pasien ini dipikirkan akibat kemungkinan dari transfusi karena pasien terdiagnosis hepatitis B setelah menjalani transfusi. Rencana Diagnostik : HbEAg, Rencana terapi Lanjut terapi heplav Rencana Monitoring Monitoring HBV DNA, Fibroscan/6 bulan dan klinis Rencana Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitt, rencana yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan 3. Ikterus Berdasarkan atas pemeriksaan fisis didapatkan ikterus pada sclera. Ikterus pada pasien ini dipikirkan akibat kolestatik oleh karena infeksi virus. Rencana Diagnostik : Bilirubin Total, Bilirubin direk/indirek, ALP, GGT, USG abdomen Rencana terapi Rencana Monitoring Kontrol ikterik secara klinis Rencana Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitt, rencana yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan 4.Peningkatan Enzim transaminase Berdasarkan atas pemeriksaan fisis laboratorium didapatkan GOT : 268. Kenaikan GOT pada pasien ini dipikirkan oleh karena adanya proses inflamasi pada hepar dan tetap dipikirkan adanya proses ekstrahepatik. Rencana Diagnostik : Rencana terapi Rencana Monitoring: Monitoring enzim transaminase Rencana Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitt, rencana yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan Chief dr. Husain Dokter Jaga dr. A.Idfa Muidah
