1. Definisi Patient Safety 2. Pentingnya Patient Safety 3. Sistem Keselamatan Pasien RS 4. Persfektif Keperawatan Pada Patient Safety DEFINISI Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS • Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Mencakup: asesmen risiko identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien pelaporan & analisis insiden kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43) “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of Quality Management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004 5 DEFINISI RISIKO RISIKO ADALAH : “ POTENSI TERJADINYA KERUGIAN YANG DAPAT TIMBUL DARI PROSES KEGIATAN SAAT SEKARANG ATAU KEJADIAN DIMASA DATANG.” ERM, Risk Management Handbook for Health Care Organization 6 Risiko di Rumah Sakit RISIKO KLINIS : SEMUA ISU YANG DAPAT BERDAMPAK TERHADAP PENCAPAIAN PELAYANAN PASIEN YANG BERMUTU TINGGI,AMAN DAN EFEKTIF. RISIKO NONKLINIS/ Corporate Risk : SEMUA ISU YANG DAPAT BERDAMPAK TERHADAP TERCAPAINYA TUGAS POKOK DAN KEWAJIBAN HUKUM DARI RUMAH SAKIT SEBAGAI KORPORASI. 7 Scope of Hospital Risk Management (revised) : Safety for The Business (sustainabilityhappy patient, happy HCW, happy shareholder) of of The Business The Patient Hospital Safety Safety for The Patient (no injury, blood-borne diseases, iatrogenic diseases, infections etc) Safety for The of HCW (needleThe stick injury) Health Care Worker of of The The Environment Facilities Safety for The Environment (green product/no pollution) : Safety for The Facilities: (preventing litigations) Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien (Patient care related risks) Berhubungan langsung dengan perawatan pasien Konsekuensi dari penatalaksanaan medis yang tidak tepat ataupun tidak benar. Kerahasiaan dan pelepasan informasi yang tepat. Perlindungan dari tindakan abuse, kealpaan dan membahayakan. Apakah pasien terinformasikan tentang risiko yang dihadapinya? Penatalaksanaan yang tidak diskriminatif. Pengkajian triase dan pemindahan pasien yang tepat di UGD. Apakah pasien diinformasikan dan dimintakan persetujuannya apabila dilibatkan dalam penelitian medis ? Apakah pasien dipulangkan secara benar ? 9 10 WHY ? 11 Padat Karya Padat Profesi /Ilmu Padat Sistem / Prosedur Padat Keluhan / Masalah Padat Teknologi Padat Modal Padat Mutu Padat Error(?) RUMAH SAKIT Ketidakpastian sakit RS: RUMIT SEMUANYA / RUMIT SEMAUNYA PROSES MANAJEMEN RISIKO IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO ASESMEN RISIKO MONITOR DAN REVIEW KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS EVALUASI RISIKO KELOLA RISIKO RISK REGISTER 13 RISK MANAGEMENT TECHNIQUES/TREATMENTS RISK CONTROL : EXPOSURE AVOIDANCE LOSS PREVENTION LOSS REDUCTION SEGREGATION (SEPARATION OR DUPLICATION) CONTRACTUAL TRANSFER FOR RISK CONTROL RISK FINANCING : RISK RETENTION RISK TRANSFER 14 Mengapa Keselamatan Pasien?? 100 Keselamatan Pasien ! IpTek PelayananMedis Populasi Menua Risiko Klinis ! Litigasi ! 0 Waktu 1960 2000 + Laporan Institute of Medicine - IOM TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System RS - RS AE Mati (>50% krn ME) Pasien RS di US Pasien tsb : Admisi /year :Mati sb AE Mati sb lain (Extrapolasi) Di Colorado & Utah(1992) 2.9 % Di New York(1984) 3.7 % 6.6 % 44,000 - KLL : 43,458 98,000 -Cancer : 42,297 !!! Estimasi -AIDS : biaya: $17 16,516 - 33.6 juta 13.6 % - $50 milyar (Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.) “JUMBO JET UNITS” (98.000 pasien mati / tahun) D A L A M 1 TAHUN SETIAP HARI 1 PESAWAT JUMBO JET BERPENUMPANG 268 ORANG J A T U H !!! 11-month old Traniya Sampson suffered brain damage and remains hospitalized due to health complications when her mom, on bed rest in a West Palm Beach hospital, was mistakenly given a drug commonly used to force dead fetuses out of their mother’s womb. By AVNI PATEL August 21, 2009 Wanita, 21 tahun, hamil kembar 37 minggu dengan perdarahan per vaginam. Diagnosa kerja : plasenta previa dan penurunan jumlah amnion. Rencana: sectio caesaria. Anestesi diberikan secara intratekal/spinal dengan maksud diberikan bupivacaine tetapi yang diberikan adalah asam transeksamat LOOK ALIKE January, 2010 Loretta Macpherson, 65, died shortly after she was given a paralyzing agent typically used during surgeries instead of an anti-seizure medication (Jan 2015) IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO KLINIK DI RUMAH SAKIT 24 HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC) Risiko SELALU MELEKAT dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri 26 RISIKO MENYATU DENGAN SEMUA ASPEK PELAYANAN KESEHATAN,TERMASUK : • pengobatan dan perawatan kepada pasien; • menentukan prioritas pelayanan ; • pengembangan proyek dan pelayanan ; • pembelian obat dan produk kesehatan lain; • instruksi dan follow up kepada pasien. 27 TITIK-TITIK KRITIS DALAM MANAJEMEN RISIKO KLINIK Asuhan di ruang gawat darurat Penegakan diagnosis Meminta pemeriksaan dan menginterpretasikan hasil Menjalankan prosedur invasif Pemberian obat Manajemen ruang rawat 28 Manajemen Risiko di IGD, contoh Kesalahan Potensial/POTENTIAL ERRORS Penilaian kegawatdaruratan/triase oleh staf junior yang kurang pengalaman Penggunaan opini spesialis secara tidak adekuat Pembacaan radiografi sederhana tidak adekuat Pengelolaan yang buruk pada situasi standar Tidak lengkapnya penilaian sebelum pemulangan pasien Mengurangi Risiko Tersedianya staf berpengalaman setiap saat Pelibatan spesialis pada pelatihan staf Pelatihan staf “on call” radiologist Gunakan protokol-protokol yang sensitif Tersedianya staf senior yang bertanggung jawab atas pemulangan pasien 29 Menurunkan Kesalahan Dalam menegakkan Diagnosis POTENTIAL ERRORS REDUCING/MINIMISING RISKS Kegagalan dalam mendapatkan riwayat yang fokus tentang penyakit sebelumnya Konsentrasi dalam elemen- elemen kunci Pelatihan yang lebih baik Kegagalan dalam menilai bukti- bukti ang ada dan pembuatan diagnosa diferensial Penggunaan tes-test yang tidak tepat Meninggalkan suatu masalah tanpa penjelasan. Tuliskan kesimpulan sebelum membuat perencanaan Tentukan pertanyaan- pertanyaan khusus yang harus dijawab atas tes yang dipilih Cari opini kedua/second opinion 30 NEGURANGI RISIKO PADA TAHAP INVESTIGASI POTENTIAL ERRORS REDUCING/MINIMISING RISKS Klinisi salah membaca hasil x-ray, Staf telah dilatih speenuhnya untuk menginterpretasikan laporan dari suatu tes. EKG, atau lainnay. Klinisi tidak menyadari akan hasil lab Klnisi tidak menyadari akan observasi Hasil yang penting secara klinis harus di ruangan Klinisi tidak mengerti akan hasil tes Penggunaan test tidak sesuai seseera mungkin diberitahukan kepada klinisi Test-test di ruangan jarus disupervisi dan hasilnya didiskusikand engan klinisi Klinisi harus menyadari keterbatasannya Staf senior melakukan pemeriksaan ulang Supervisi ketat 31 MENURUNKAN RISIKO DARI PROSEDUR INVASIF Tetapkan keuntungan dan kerugian melakukan prosedur invasif tersebut Diskusikan dengan pasien tentang prosedur yang akan dilakukan Menjalankan prosedur tersebut termasuk berhadapan dengan potensi kesulitan. Pastikan bahwa peralatan dalam keadaan siap pakai dan tersedia peralatan cadangan. Apabila prosedur berjalan tidak lancar, segera cari pertolongan ataupun bersiap untuk menyerah. Pastikan bahwa operator mempunyai keterampilan yang cukup. 32 FAKTOR YANG SERING DITEMUI BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN TERKAIT OBAT Kegagalan mengenali dampak terhadap fungsi ginjal atau hati Kegagalan memeriksa kemungkinan reaksi alergi Menggunakan nama atau carapemberian yang salah Kesalahan dalam menghitung dosis obat 33 MENURUNKAN RISIKO DALAM PELAYANAN RAWAT INAP POTENTIAL ERRORS REDUCING.MINIMISING RISKS Kegagalan memantai perjalanan klinis Edukais bersama terkait dengan pemantauan yangs esuai Kegagalan mengenali pasien yang perjalanan penyakitnya tidak baik Kegagalan memberikan terapi/penatalaksanaan yang tepat Bekerja shift Supervisi teratur Gunakan klinisi/tenaga kesehatan spesialis yangs esuai Briefing & de-briefing SBAR 34 PATIENT SAFETY, QUALITY OF CARE AND RISK MANAGEMENT 35 Seberapa parah Apakah perlu suatu tindakan? Apa yang bisa salah? Seberapa sering ? Healthcare risk assessment made easy, The National Patient Safety Agency, 2007 Proses Manajemen Risiko IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO ASESMEN RISIKO EVALUASI RISIKO MONITOR DAN REVIEW KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS KELOLA RISIKO RISK REGISTER 37 KARS Dr.Nico Lumenta The basic principles for safety and quality of care The basic principles for patient safety are the principles for quality of care: - to do the right thing for the right patient using the right method and at the right time, and - to communicate well with the patient and the rest of the clinical team 38 “It’s easy gettin’ good players. The hard part is gettin’ them to play with each other” (Casey Stengel)asey 39 Communicating Team ??? 40 Quality in Healthcare …. begins with ensuring patient safety 41 Key reasons Patients are more at risk than non-patients Medical interventions are, by their nature, high-risk procedures - small error margins Medicine remains an inexact, hands-on endeavour 42 Patient safety in context Patient safety is an important component of risk management, clinical governance, and quality improvement. 43 44 kesimpulan I. Manajemen risiko utamanya bukanlah untuk menghindari atau mengatasi tuntutan, tetapi lebih sebagai alat untuk meningkatkan mutu layanan II. Pelaporan insiden hanyalah salah satu aspek dari identifikasi risiko. Pelaporan insiden hanyalah sisi reaktif dari manajemen risiko. Yang harus lebih dikembangkan adalah sisi proaktif manajemen risiko. III. Manajemen risiko sebenarnya merupakan seluruh stakeholders urusan dalam organisasi, baik klinisi maupun non klinisi IV. Fokus utama dari amanjemen risiko adalah pengelolaan klinikal dan keselamatan pasien. 45 FINAL WORD ……Safe care is not an option. It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare systems… Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006–2007 46 TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System ERA PATIENT SAFETY / KESELAMATAN PASIEN Era Patient Safety di Dunia Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah Inggris USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety” Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk PERSI Era Patient Safety di Indonesia 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS Buku Pedoman Pelaporan IKP 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit. Enam Pemandu Keselamatan Pasien Rumah Sakit I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN RS III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ASPEK LEGAL UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS Keselamatan Pasien : Pasal 43 1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS Keselamatan Pasien : Pasal 43 1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN. Hosp Risk Mgt Clinical Risk Mgt Risiko 1. Risiko KTD, KNC 3. Upaya Umum Keselamatan Pasien Pelaporan IKP Diagnostik Solusi Upaya Khusus Keselamatan Pasien 4. Taksonomi Keselamatan Pasien Definisi, Sistematika, Klasifikasi 2. Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1. *Organisasi/Manajemen 1. Standar Yan RS, Standar Profesi 2. Good Professional Practice, EB Practice 3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS 4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM 5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO 6. Sistem Rekam Medis, Informed consent 7. …dsb… *Pelayanan 1. Pengendalian Infeksi Nosokomial 2. Safe blood transfusion 3. Yan Peristi 4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional 5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain 6. ….dsb…. 2. Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien * 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP *WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS 1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist *6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Upaya Diagnostik & Solusi 3. 1. Pelaporan IKP Patient Involvement/ Communication 6. Implementasi & “Measurement” 5. Pelatihan Seminar •Risk Grading Matrix •Risk Analysis : RCA, FMEA 2. KTD Yan RS yang lebih aman 4. Panduan Pedoman Standar Analisis/Belajar Riset 3. Pengembangan Solusi 5 4. 6 Faktor Kontribusi 1 Penyebab IKP Insiden Keselamatan Pasien 2 Hasil / Dampak pd Pasien KTD=Kejadian Tidak Diharapkan Insiden Keselamatan KNC=Kejadian Nyaris Cedera Pasien IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. Cedera (Adverse Event) Tidak cedera (Near Miss) Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why 3 (Unpreventable) KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable – risk, dsb (Preventable) KTD / KNC Dpt dicegah Medical Error, Medical Negligence,dsb 4 IV. PROGRAM WHO, World Alliance for Patient Safety WHO PATIENT SAFETY PROGRAMME OF WORK (2005)2008 – 2009 Action areas : 1. Global Patient Safety Challenge : 1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives 3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance 2. Patients for Patient Safety 3. Research for Patient Safety 4. The International Classification for Patient Safety 5. Reporting and Learning Patient Safety 6. Solutions for Patient Safety 7. High 5s 8. Technology for Patient safety 9. Knowledge Management on Patient safety 10. Eliminate central line-associated bloodstream infections 11. Education for Safer Care 12. The Safety Prize 13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma Care Checklist (WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009) Taksonomi Keselamatan Pasien Taksonomi dapat diartikan sebagai pengelompokan suatu hal berdasarkan hierarki (tingkatan) tertentu. Di mana taksonomi yang lebih tinggi bersifat lebih umum dan taksonomi yang lebih rendah bersifat lebih spesifik. 5 4. 6 Faktor Kontribusi 1 Penyebab IKP Insiden Keselamatan Pasien 2 Hasil / Dampak pd Pasien KTD=Kejadian Tidak Diharapkan Insiden Keselamatan KNC=Kejadian Nyaris Cedera Pasien IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. Cedera (Adverse Event) Tidak cedera (Near Miss) Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why 3 (Unpreventable) KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable – risk, dsb (Preventable) KTD / KNC Dpt dicegah Medical Error, Medical Negligence,dsb 4 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident: Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tidak seharusnya terjadi. (KKP-RS) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, • Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance), • Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention), • Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation). Definisi Mutakhir KKPRS Juni 2010 Insiden Keselamatan Pasien 1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera 2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera) 3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 4. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS) KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE) Basic principle of Patient Safety 1. 2. 3. 4. 5. Limiting Blame Minimalisir hukuman/mempermalukan (No Blame and Shame Game) Awareness Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya medical error di RS Transparency and Learning Berbagi informasi secara terbuka dan bebas dan berlaku adil saat terjadi kesalahan (being open and Fair) Systems Thinking Approach pendekatan berfikir kesisteman Accountability for Delivering Effective, Safe Care PELAYANAN KEPERAWATAN Bagian integral dari pelayanan di rumahsakit Posisi kunci karena pelayanan keperawatan diberikan selama 24 jam terus menerus secra berkesinambungan Jumlah tenaga terbesar dan terlama kontak dengan pasien RISIKO MEMBUAT KESALAHAN JUGA BESAR Kontribusi unik: konstan berkelanjutan, koordinatif dan advokatif Keperawatan adalah perlindungan, promosi dan optimalisasi kesehatan dan kemampuan, pencegahan penyakit dan cedera, pengentasan penderitaan melalui diagnosis dan pengobatan respon manusia, dan advokasi dalam perawatan individu, keluarga, masyarakat dan populasi. ” (ANA, 2003). Kewajiban Perawat Secara Umum Mencegah malpraktek dan kelalaian dengan mematuhi standar Melakukan pelayanan keperawatan berdasarkan kompetensi Menjalin hubungan empati dengan pasien Mendokumentasikan secara lengkap Teliti dan obyektif dalam setiap kegiatan Memperbaharui data Mengikuti peraturan dan kebijakan institusi Peka terhadap terjadinya cedera kelalaian dalam pemberian obat, darah, dekubitus, penggunaan restrain, dan lainnya
