Uploaded by User44082

2016 Patient Safety

advertisement
1. Definisi Patient Safety
2. Pentingnya Patient Safety
3. Sistem Keselamatan Pasien RS
4. Persfektif Keperawatan Pada Patient Safety
DEFINISI
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Mencakup:
asesmen risiko
identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko
pasien
pelaporan & analisis insiden
kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
“Safety is a fundamental principle of
patient care and a critical
component of Quality Management.”
(World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme, WHO, 2004
5
DEFINISI RISIKO
RISIKO ADALAH :

“ POTENSI
TERJADINYA KERUGIAN YANG
DAPAT TIMBUL DARI PROSES KEGIATAN SAAT
SEKARANG ATAU KEJADIAN DIMASA DATANG.”
ERM, Risk Management Handbook for Health Care Organization
6
Risiko di Rumah Sakit
 RISIKO KLINIS :
SEMUA ISU YANG DAPAT BERDAMPAK TERHADAP
PENCAPAIAN PELAYANAN PASIEN YANG BERMUTU
TINGGI,AMAN DAN EFEKTIF.
 RISIKO NONKLINIS/ Corporate Risk :
SEMUA ISU YANG DAPAT BERDAMPAK TERHADAP
TERCAPAINYA TUGAS POKOK DAN KEWAJIBAN HUKUM
DARI RUMAH SAKIT SEBAGAI KORPORASI.
7
 Scope of Hospital Risk Management (revised) :
Safety for The
Business
(sustainabilityhappy patient,
happy HCW,
happy
shareholder)
of
of
The
Business
The
Patient
Hospital
Safety
Safety for The Patient (no injury,
blood-borne diseases,
iatrogenic diseases, infections
etc)
Safety for The
of
HCW (needleThe stick injury)
Health Care
Worker
of
of
The
The
Environment Facilities
Safety for The
Environment (green
product/no pollution)
: Safety for The Facilities:
(preventing litigations)
Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
(Patient care related risks)
 Berhubungan langsung dengan perawatan pasien
 Konsekuensi dari penatalaksanaan medis yang tidak tepat







ataupun tidak benar.
Kerahasiaan dan pelepasan informasi yang tepat.
Perlindungan dari tindakan abuse, kealpaan dan
membahayakan.
Apakah pasien terinformasikan tentang risiko yang
dihadapinya?
Penatalaksanaan yang tidak diskriminatif.
Pengkajian triase dan pemindahan pasien yang tepat di UGD.
Apakah pasien diinformasikan dan dimintakan persetujuannya
apabila dilibatkan dalam penelitian medis ?
Apakah pasien dipulangkan secara benar ?
9
10
WHY ?
11
Padat
Karya
Padat
Profesi
/Ilmu
Padat
Sistem /
Prosedur
Padat Keluhan /
Masalah
Padat
Teknologi
Padat
Modal
Padat
Mutu
Padat
Error(?)
RUMAH
SAKIT
Ketidakpastian
sakit
RS: RUMIT SEMUANYA / RUMIT SEMAUNYA
PROSES MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
TEGAKKAN KONTEKS
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
13
RISK MANAGEMENT TECHNIQUES/TREATMENTS
 RISK CONTROL :
 EXPOSURE AVOIDANCE
 LOSS PREVENTION
 LOSS REDUCTION
 SEGREGATION (SEPARATION OR DUPLICATION)
 CONTRACTUAL TRANSFER FOR RISK CONTROL
 RISK FINANCING :
 RISK RETENTION
 RISK TRANSFER
14
Mengapa Keselamatan Pasien??
100
Keselamatan
Pasien !
IpTek
PelayananMedis
Populasi Menua
Risiko Klinis !
Litigasi !
0
Waktu 
1960
2000 +
Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
RS - RS
AE
Mati
(>50% krn
ME)
Pasien RS
di US
Pasien
tsb
: Admisi
/year
:Mati sb
AE
Mati sb
lain
(Extrapolasi)
Di
Colorado
&
Utah(1992)
2.9 %
Di New
York(1984)
3.7 %
6.6 %
44,000 - KLL :
43,458
98,000 -Cancer :
42,297
!!!
Estimasi -AIDS :
biaya: $17 16,516
-
33.6 juta
13.6 %
- $50
milyar
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
“JUMBO JET UNITS”
(98.000 pasien mati / tahun)
D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!!
11-month old Traniya Sampson suffered brain
damage and remains hospitalized due to health
complications when her mom, on bed rest in a
West Palm Beach hospital, was mistakenly given a
drug commonly used to force dead fetuses out of
their mother’s womb.
By AVNI PATEL
August 21, 2009
Wanita, 21 tahun, hamil kembar 37
minggu dengan perdarahan per vaginam.
Diagnosa kerja : plasenta previa dan
penurunan jumlah amnion. Rencana:
sectio caesaria.
Anestesi diberikan secara intratekal/spinal
dengan maksud diberikan bupivacaine
tetapi yang diberikan adalah asam
transeksamat  LOOK ALIKE
January, 2010
Loretta Macpherson, 65, died
shortly after she was given a
paralyzing agent typically used
during surgeries instead of an
anti-seizure medication
(Jan 2015)
IMPLEMENTASI
MANAJEMEN RISIKO KLINIK
DI RUMAH SAKIT
24
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Risiko SELALU MELEKAT dengan proses
pengobatan kepada
pasien itu sendiri
26
RISIKO MENYATU DENGAN SEMUA ASPEK PELAYANAN
KESEHATAN,TERMASUK :
• pengobatan dan perawatan kepada pasien;
• menentukan prioritas pelayanan ;
• pengembangan proyek dan pelayanan ;
• pembelian obat dan produk kesehatan lain;
• instruksi dan follow up kepada pasien.
27
TITIK-TITIK KRITIS DALAM
MANAJEMEN RISIKO KLINIK
 Asuhan di ruang gawat darurat
 Penegakan diagnosis
 Meminta pemeriksaan dan
menginterpretasikan hasil
 Menjalankan prosedur invasif
 Pemberian obat
 Manajemen ruang rawat
28
Manajemen Risiko di IGD, contoh
Kesalahan Potensial/POTENTIAL
ERRORS
 Penilaian kegawatdaruratan/triase
oleh staf junior yang kurang
pengalaman
 Penggunaan opini spesialis secara
tidak adekuat
 Pembacaan radiografi sederhana
tidak adekuat
 Pengelolaan yang buruk pada
situasi standar
 Tidak lengkapnya penilaian
sebelum pemulangan pasien
Mengurangi Risiko
 Tersedianya staf berpengalaman
setiap saat
 Pelibatan spesialis pada pelatihan
staf
 Pelatihan staf
 “on call” radiologist
 Gunakan protokol-protokol yang
sensitif
 Tersedianya staf senior yang
bertanggung jawab atas pemulangan
pasien
29
Menurunkan Kesalahan Dalam menegakkan Diagnosis
POTENTIAL ERRORS
REDUCING/MINIMISING RISKS
 Kegagalan dalam mendapatkan
riwayat yang fokus tentang
penyakit sebelumnya
 Konsentrasi dalam elemen-
elemen kunci
 Pelatihan yang lebih baik
 Kegagalan dalam menilai bukti-
bukti ang ada dan pembuatan
diagnosa diferensial
 Penggunaan tes-test yang tidak
tepat
 Meninggalkan suatu masalah
tanpa penjelasan.
 Tuliskan kesimpulan sebelum
membuat perencanaan
 Tentukan pertanyaan-
pertanyaan khusus yang harus
dijawab atas tes yang dipilih
 Cari opini kedua/second opinion
30
NEGURANGI RISIKO PADA TAHAP INVESTIGASI
POTENTIAL ERRORS
REDUCING/MINIMISING RISKS
 Klinisi salah membaca hasil x-ray,
 Staf telah dilatih speenuhnya untuk
menginterpretasikan laporan dari
suatu tes.
EKG, atau lainnay.
 Klinisi tidak menyadari akan hasil lab
 Klnisi tidak menyadari akan observasi
 Hasil yang penting secara klinis harus

di ruangan

 Klinisi tidak mengerti akan hasil tes

 Penggunaan test tidak sesuai

seseera mungkin diberitahukan
kepada klinisi
Test-test di ruangan jarus disupervisi
dan hasilnya didiskusikand engan
klinisi
Klinisi harus menyadari
keterbatasannya
Staf senior melakukan pemeriksaan
ulang
Supervisi ketat
31
MENURUNKAN RISIKO DARI PROSEDUR INVASIF
 Tetapkan keuntungan dan kerugian melakukan prosedur





invasif tersebut
Diskusikan dengan pasien tentang prosedur yang akan
dilakukan
Menjalankan prosedur tersebut termasuk berhadapan
dengan potensi kesulitan.
Pastikan bahwa peralatan dalam keadaan siap pakai dan
tersedia peralatan cadangan.
Apabila prosedur berjalan tidak lancar, segera cari
pertolongan ataupun bersiap untuk menyerah.
Pastikan bahwa operator mempunyai keterampilan yang
cukup.
32
FAKTOR YANG SERING DITEMUI BERHUBUNGAN DENGAN
KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN TERKAIT OBAT
 Kegagalan mengenali dampak terhadap fungsi
ginjal atau hati
 Kegagalan memeriksa kemungkinan reaksi
alergi
 Menggunakan nama atau carapemberian
yang salah
 Kesalahan dalam menghitung dosis obat
33
MENURUNKAN RISIKO DALAM PELAYANAN RAWAT INAP
POTENTIAL ERRORS
REDUCING.MINIMISING RISKS
 Kegagalan memantai
perjalanan klinis
 Edukais bersama terkait
dengan pemantauan yangs
esuai
 Kegagalan mengenali pasien
yang perjalanan penyakitnya
tidak baik
 Kegagalan memberikan
terapi/penatalaksanaan yang
tepat
 Bekerja shift
 Supervisi teratur
 Gunakan klinisi/tenaga
kesehatan spesialis yangs esuai
 Briefing & de-briefing
 SBAR
34
PATIENT SAFETY, QUALITY OF CARE
AND RISK MANAGEMENT
35
Seberapa parah
Apakah perlu
suatu tindakan?
Apa yang bisa salah?
Seberapa sering ?
Healthcare risk assessment made easy,
The National Patient Safety Agency, 2007
 Proses Manajemen Risiko
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
TEGAKKAN KONTEKS
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
37
KARS Dr.Nico Lumenta
The basic principles for safety and quality of care
 The basic principles for patient safety are the principles
for quality of care:
- to do the right thing
for the right patient
using the right method and
at the right time, and
- to communicate well with the patient and the
rest of the clinical team
38
“It’s easy gettin’ good players.
The hard part is gettin’ them to play
with each other”
(Casey Stengel)asey
39
Communicating Team ???
40
Quality in Healthcare
…. begins with ensuring patient safety
41
Key reasons
 Patients are more at risk than non-patients
 Medical interventions are, by their nature,
high-risk
procedures - small error margins
 Medicine remains an inexact, hands-on
endeavour
42
Patient safety in context
 Patient safety is an important component of
risk management, clinical governance, and quality
improvement.
43
44
kesimpulan
I.
Manajemen risiko utamanya bukanlah untuk menghindari
atau mengatasi tuntutan, tetapi lebih sebagai alat untuk
meningkatkan mutu layanan
II. Pelaporan insiden hanyalah salah satu aspek dari
identifikasi risiko. Pelaporan insiden hanyalah sisi reaktif
dari manajemen risiko. Yang harus lebih dikembangkan
adalah
sisi proaktif manajemen risiko.
III. Manajemen risiko sebenarnya merupakan
seluruh stakeholders
urusan
dalam organisasi, baik
klinisi maupun non klinisi
IV. Fokus utama dari amanjemen risiko adalah
pengelolaan klinikal dan
keselamatan pasien.
45
FINAL WORD
……Safe care is not an option.
It is the right of every patient
who entrusts their care to our Healthcare systems…
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 2006–2007
46
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
ERA PATIENT SAFETY /
KESELAMATAN PASIEN
Era Patient Safety di Dunia
 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk
pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient
Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
Era Patient Safety di Indonesia
 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh
Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis,
telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah
Sakit seluruh Indonesia
 Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
I.
UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT
II.
KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN
PASIEN RS
III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
V.
PROGRAM WHO PATIENT SAFETY
VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ASPEK LEGAL
 UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT
Asas & Tujuan :
Pasal 2 :
RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika &
profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan
hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
 Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila
dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas,
manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.
UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT
 Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS
Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS
Keselamatan Pasien : Pasal 43
1.
RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2.
Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan
angka KTD
3.
RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan
pasien yang ditetapkan Menteri
4.
Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi
sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5.
Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 
Peraturan Menteri
 Tujuan : Pasal 3 ayat b :
memberikan perlindungan terhadap keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di
RS
 Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS
Keselamatan Pasien : Pasal 43
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan
pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim &
ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka
meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien
ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri
KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt
Risiko
1.
Risiko
KTD, KNC
3.
Upaya Umum
Keselamatan
Pasien
 Pelaporan
IKP
 Diagnostik
 Solusi
Upaya Khusus
Keselamatan
Pasien
4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
2.
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…
*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS
1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist
*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Upaya Diagnostik & Solusi
3.
1.
Pelaporan
IKP
Patient
Involvement/
Communication
6.
Implementasi &
“Measurement”
5.
Pelatihan
Seminar
•Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
FMEA
2.
KTD
Yan RS
yang lebih
aman
4.
Panduan
Pedoman
Standar
Analisis/Belajar
Riset
3.
Pengembangan
Solusi
5
4.
6
Faktor Kontribusi
1
Penyebab IKP
Insiden Keselamatan Pasien
2
Hasil / Dampak
pd Pasien
KTD=Kejadian
Tidak Diharapkan
Insiden Keselamatan
KNC=Kejadian
Nyaris Cedera
Pasien
IKP= Setiap kejadian atau
situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
Cedera (Adverse Event)
Tidak cedera (Near Miss)
Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why
3
(Unpreventable)
KTD Tidak dpt dicegah
Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable – risk, dsb
(Preventable)
KTD / KNC Dpt dicegah
Medical Error, Medical
Negligence,dsb
4
IV. PROGRAM
WHO, World
Alliance
for Patient Safety
WHO PATIENT SAFETY
PROGRAMME OF WORK (2005)2008 – 2009
Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2. Patients for Patient Safety
3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma Care
Checklist
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)
Taksonomi Keselamatan Pasien
Taksonomi dapat diartikan sebagai pengelompokan
suatu hal berdasarkan hierarki (tingkatan) tertentu.
Di mana taksonomi yang lebih tinggi bersifat lebih
umum dan taksonomi yang lebih rendah bersifat
lebih spesifik.
5
4.
6
Faktor Kontribusi
1
Penyebab IKP
Insiden Keselamatan Pasien
2
Hasil / Dampak
pd Pasien
KTD=Kejadian
Tidak Diharapkan
Insiden Keselamatan
KNC=Kejadian
Nyaris Cedera
Pasien
IKP= Setiap kejadian atau
situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
Cedera (Adverse Event)
Tidak cedera (Near Miss)
Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why
3
(Unpreventable)
KTD Tidak dpt dicegah
Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable – risk, dsb
(Preventable)
KTD / KNC Dpt dicegah
Medical Error, Medical
Negligence,dsb
4
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient
Safety Incident:
Setiap kejadian atau situasi yg dpt
mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg
tidak seharusnya terjadi.
(KKP-RS)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil (omission),
yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera
serius tdk terjadi,
• Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance),
• Dosis lethal akan diberikan, diketahui,
dibatalkan (prevention),
• Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui,
diberi antidote-nya (mitigation).
Definisi Mutakhir KKPRS
Juni 2010
Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum
sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke
pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui
rusak ; ICU yg under staff
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan
pasien cedera
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi
(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious
pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
Basic principle of Patient Safety
1.
2.
3.
4.
5.
Limiting Blame  Minimalisir hukuman/mempermalukan
(No Blame and Shame Game)
Awareness  Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya
medical error di RS
Transparency and Learning Berbagi informasi secara
terbuka dan bebas dan berlaku adil saat terjadi kesalahan
(being open and Fair)
Systems Thinking Approach  pendekatan berfikir kesisteman
Accountability for Delivering Effective, Safe Care
PELAYANAN KEPERAWATAN
 Bagian integral dari pelayanan di rumahsakit
 Posisi kunci karena pelayanan keperawatan
diberikan selama 24 jam terus menerus secra
berkesinambungan
 Jumlah tenaga terbesar dan terlama kontak
dengan pasien  RISIKO MEMBUAT
KESALAHAN JUGA BESAR
 Kontribusi unik: konstan berkelanjutan,
koordinatif dan advokatif
 Keperawatan adalah perlindungan, promosi
dan optimalisasi kesehatan dan kemampuan,
pencegahan penyakit dan cedera, pengentasan
penderitaan melalui diagnosis dan pengobatan
respon manusia, dan advokasi dalam
perawatan individu, keluarga, masyarakat dan
populasi. ” (ANA, 2003).
Kewajiban Perawat Secara Umum








Mencegah malpraktek dan kelalaian dengan
mematuhi standar
Melakukan pelayanan keperawatan berdasarkan
kompetensi
Menjalin hubungan empati dengan pasien
Mendokumentasikan secara lengkap
Teliti dan obyektif dalam setiap kegiatan
Memperbaharui data
Mengikuti peraturan dan kebijakan institusi
Peka terhadap terjadinya cedera  kelalaian dalam
pemberian obat, darah, dekubitus, penggunaan
restrain, dan lainnya
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards