Uploaded by herman.kaelani16

KESELAMATAN PASIEN

advertisement
PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT
untuk
KESELAMATAN PASIEN
("PATIENT SAFETY“)
PERKUMPULAN PENGENDALIAN INFEKSI INDONESIA
© 2018™
Pelecehan Seksual Pasien di Rumah Sakit oleh
Perawat Laki-laki TRIBUNKALTIM.CO.
Kamis, 25 Januari 2018, 15:35 WIB.
Kasus dugaan malpraktik:
Pasien anak berusia 3 tahun
meninggal. detiknews
Jumat 22 Maret 2013
Korban malpraktik Rumah Sakit tewas karena infeksi bakteri pascaoperasi.
WaspadaOnline 24 Maret 2015
Diduga Salah Diberi Obat, Tubuh Kakek Miswar
Melepuh. SINDOnews.com. Senin, 18 Januari 2016 15:50 WIB
Situasi di fasilitas pelayanan Kesehatan # 1
Situasi di fasilitas pelayanan Kesehatan # 2
Situasi di fasilitas pelayanan Kesehatan # 3
Asuhan yang aman dalam pelayanan kesehatan
 ‘Safe patient care’, merupakan prioritas layanan fasilitas kesehatan
diseluruh dunia
 Budaya melayani pasien dengan Aman dan Selamat memandu
sikap, kebiasaan, dan perilaku individu dan organisasi.
 Dalam pelayanan yang aman dan selamat , semua staf dan pimpinan
dibebani akuntabilitas dan tanggung jawab untuk kesejahteraan
pasien.
 Keselamatan pasien membutuhkan kerja tim, kolaborasi,
komunikasi, upaya perbaikan berkesinambungan, pengukuran,
pengertian tentang aspek social perilaku, dan teknik seperti
keahlian tentang faktor manusia (‘human factors engineering’).
© International Federation of Infection Control 2016
PERBANDINGAN FATALITAS KEGIATAN
JUMLAH KEMATIAN SETIAP TAHUN
BERBAHAYA
TERKAWAL
(>1/1000)
Pelayanan
Kesehatan
100,000
AMAN
(<1/100K)
Mengemudi
Kendaraan
Bermotor
10,000
1,000
Penerbangan
Umum
100
Pendakian
Gunung
Terjun
Bungee
10
1
1
10
100
1,000
Pabrik
Bahan Kimia
Pesawat
Sewa
10,000
100,000
JUMLAH FATALITAS
Sumber: Leape KEMATIAN AKIBAT KESALAHAN PENGOBATAN
Kereta Api
Pembangkit
Tenaga Nuklir
1,000,000 10,000,000
Keselamatan Pasien
Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko
Klinis, telah diikuti
hampir 1900 Staf RS
(Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakit
seluruh Indonesia
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah
Sakit :
Keselamatan Pasien
wajib dilaksanakan
oleh Rumah Sakit
WHO SEAR Patient Safety
Workshop on
To Err is Human:
Building a Safer Health System
(1999/2000)
“ Patients for Patient Safety”
Jakarta Declaration
1 Juni 2005, PERSI
membentuk badan
nasional : KKPRS
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
July 2007
PMK NO.11 TH 2017
TTG
KESELAMATAN PASIEN
2000
2004
2005
2006
2007
2008
2009 2012 2017
21 Agustus 2005 Pencanangan
2008 : Keselamatan Pasien RS
Gerakan Keselamatan Pasien
masuk dalamAkreditasi oleh KARS
oleh Menteri Kesehatan RI,
2004, 27 Oktober : WHO
memimpin gerakan
keselamatan pasien
dengan membentuk :
World Alliance for Patient
Safety, sekarang
“WHO Patient Safety”
di Jakarta
KEPMENKES 251 TENTANG KNKPRS
2006, KKI : Standar
Kompetensi Dokter :
Keselamatan Pasien
PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Kunci Konsep Keselamatan Pasien
1. Kesalahan Manusia “ to err is human “
2. Kesalahan anatomi / incident types
3. Pendekatan sistem
4. Budaya / no blaming
5. Organisasi Belajar melalui dokumentasi yang baik
9
1. Kesalahan adalah Manusiawi “to err is human“
Pasien
tidak terpapar
Terjadi kesalahan dalam
pemberian rawatan
Kesalahan proses
• Dapat dicegah
• Pelaksanaan rencana aksi
tidak tuntas
Pasien
• Rencana aksi yang salah terpapar
• Karena berbuat:
commission (perbuatan)
• Karena tidak berbuat:
omission (alpa)
Near Miss
KEJADIAN NYARIS CIDERA)
Pasien
tidak
cidera
Pasien
cidera
Tidak ada kecideraan
KEJADIAN TIDAK CIDERA)
Adverse Event
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
2. Kesalahan anatomi/tipe insiden
Kemungkinan besar
untuk situasi bahaya
Tidak
cidera
Laporan kenyataan
((Kondisi Potensial Cidera)
Proses Rawatan
Tanpa kesalahan
Pasien
terpapar
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Pasien
cidera
Efek Samping
(Kejadian
-TIDAK
Tidak Diharapkan)
DAPAT dicegah
Kejadian yang tidak diharapkan atau tidak dapat diterima yang telah mengakibatkan kematian
atau cedera serius, seperti: operasi pada bagian tubuh yg salah. Kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi. Misalnya, amputasi pada kaki yang salah, dsb,
sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serious pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
3. Pendekatan Sistem
JENIS KEGAGALAN:
1. Kegagalan Aktif (“Sharp End”)
Tindakan yang berbahaya dilakukan oleh individu
(perawat dan dokter)
2. Kegagalan Laten (“Blunt End”)
Kegagalan yang timbul dari keputusan yang keliru dibuat
oleh individu yang tidak terlibat langsung (manajer,
pimpinan)
“ IN MEDICINE, NO BAD PEOPLE IT IS ONLY BAD SYSTEM.”
Organisasional Faktor penyumbang
& Budaya
yang mempengaruhi
Korporat
praktik klinik
Keputusan
Manajemen/
Proses
Organisasi
Kegagalan Laten
(“Blunt end”)
Perencanaan,
Desain ,
Membuat
kebijakan,
Berkomunikasi
Tugas
Kondisi yang
menyebabkan
kesalahan
Kesalahan
Kondisi yang
memicu
pelanggaran
Pelanggaran
1. Faktor Pasien
2. Faktor Tugas
3. Faktor Individu
Lapisan
Pertahanan
Kegagalan Aktif
( “Sharp end “ ) -Prosedur
4. Faktor Tim
5. Kondisi tempat
kerja
6. Faktor organisasi
7. Konteks institusi.
Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)
•
•
•
•
•
Gawat Darurat
Diagnosa
Pemeriksaan
Pengobatan
Perawatan
pasien
-Profesionalisme
-Tim
-Individu
-Lingkungan
-Peralatan
4. Faktor Budaya
Suatu lingkungan dengan keseimbangan antara:
KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(TANPA TAKUT DIHUKUM)
VS
PERLUNYA TINDAKAN DISIPLIN
Incident Decision Tree
Algoritme Tindakan yang berbahaya
APAKAH
TINDAKAN ITU
DISENGAJA ?
TDK
SAKIT ATAU
MENGGUNAKAN
OBAT ?
TDK
YA
APAKAH
DAMPAKNYA
DISENGAJA ?
Melanggar
Prosedur ?
TDK LULUS TES
TDK
APAKAH
PROSEDURNYA
ADA, DAPAT
DIPAKAI, BENAR,
SECARA RUTIN
DIGUNAKAN
KONDISI
KESEHATANNYA
DIKETAHUI
YA
PENYALAH
GUNAAN OBAT
TANPA MITIGASI
YA
TINDAK KEJAHATAN
PERLU DIHUKUM
PERNAH
MELAKUKAN “AKSI
BERBAHAYA”
YA
KURANGNYA
PELATIHAN,
SELEKSI ATAU
PENGALAMAN
TDK
KEKELIRUAN YANG
TIDAK PERLU
DISALAHKAN
KESALAHAN TIDAK SENGAJA,
PERLU PELATIHAN
TDK
PELANGGARAN
KARENA SISTEM
PELANGGARAN
KARENA CEROBOH
SABOTASE
YA
SUBSTITUSI ?
YA
YA
TDK
YA
TDK
PENGGUNAAN OBAT
DENGAN MITIGASI
Area Abu-abu
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
TDK
YA
KESALAHAN AKIBAT SISTEM
KEMUNGKINAN
PERILAKU LALAI
Tidak disalahkan
Pemecahan Masalah Kesalahan (Err)
KESALAHAN
MANUSIA
Menyimpang, Lengah
TINDAKAN :
• Lakukan Perubahan
Proses
• Pelatihan
• Desain
DUKUNGAN
PERILAKU BERISIKO
Tidak menyadari adanya
risiko
TINDAKAN :
• Diingatkan untuk
berperilaku “ Aman”
• Tumbuhkan kesadaran
tentang ‘Keselamatan’
PELATIHAN
PERILAKU
CEROBOH
Secara sadar/Sengaja
mengabaikan risiko
TINDAKAN :
• Tindakan Remedial
• Tindakan Sangsi
SANGSI
5. Organisasi Belajar dan Pelaporan
1.
Keterlibatan
Pasien/
Komunikasi
Pelaporan
Insiden
• Matriks Klasifikasi Risiko
• analisa Risiko : RCA, FMEA
6.
Implementasi &
“Pengukuran”
5.
Pelatihan
Seminar
2.
Analisis/Belajar
Riset
Pelayanan RS
yang lebih
3.
aman
4.
Panduan
Pedoman
Standar
Pengembangan
Solusi
PERSI, 2006
IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN RS
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
PROGRAM
WHO PATIENT SAFETY
9 SOLUSI
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
P
E
N
I
L
A
I
A
N
KARS
Undang-Undang & Permenkes
Pasal 43 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang RS 
Pasal 1 Keselamatan Pasien adalah sistem untuk asuhan
pasien yang lebih aman,
Pasal 2 Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan
Pasal 3 Komite Nasional Keselamatan Pasien dibentuk bagi meningkatkan mutu &
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan.
Pasal 5 Setiap fasilitas kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan Pasien
Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan fasilitas kesehatan dan penilaiannya dilakukan
menggunakan Instrumen Akreditasi.
Standar Keselamatan Pasien RS ― Akreditasi KPRS
 Hak pasien
 Mendidik pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan
 Penggunaan metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan Keselamatan Pasien (KP)
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
 Mendidik staf tentang KP
 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
7 Langkah menuju Keselamatan Pasien RS
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
2. Pimpin dan dukung karyawan
3. Integrasikan aktivitas risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien RS
WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS
1) Global Patient Safety Challenge
2) Patients for PS,
3) Research for PS,
4) International Classification for PS,
5) Reporting and Learning PS,
6) Solutions for PS,
7) High 5s,
8) Technology for PS,
9) Knowledge Management on PS,
10) Eliminate central line-associated bloodstream infections,
11) Education for Safer Care,
12) The Safety Prize,
13) Medical Checklist
Hubungan PPI dengan Keselamatan Pasien di RS dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya
Meningkatnya kasus Emerging diseases
MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)
VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus),
ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase )
Healthcare Associated Infections (HAIs)
RS & FASILITAS KESEHATAN LAIN:
 memiliki peran untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
 mampu memberikan pelayanan yang
bermutu, akuntabel, transparan
terhadap masyarakat
 Menjamin Keselamatan Pasien untuk
Pelayanan Kesehatan yang
Berkualitas
KEBIJAKAN KEMENKES
Tentang PPI
PERMENKES 27 Tahun 2017
Sasaran Keselamatan Pasien Nasional di
RS Tahun 2018
______________________________
1. Identifikasi Pasien dengan tepat
2. Perbaikan Komunikasi Petugas
3. Menggunakan obat-obatan secara aman
4. Mengunakan sirene dengan benar
5. Pencegahan Infeksi
6. Identifikasi risiko keselamatan pasien
7. Mencegah kesalahan dalam pembedahan
1. Identifikasi Pasien SECARA BENAR
IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
2. KOMUNIKASI
EFEKTIF
SBAR
Read back
Repeat back
Check back
Teach back
Sikon-PR
3. MENINGKATKAN Keamanan Obatobatan yang harus diwaspadai
 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan
Kejadian Tidak Diharapkan atau kejadian sentinel
 Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
 Kesalahan bisa terjadi:
1. Secara tidak sengaja
2. Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum
ditugaskan
3. Pada keadaan gawat darurat
LASA (Look Alike Sound Alike)
NORUM (Nama Obat Rupa Mirip)
• hidraALAzine
• ceREBYx
• vinBLASTine
• chlorproPAMIDE
• glipiZIde
• DAUNOrubicine






hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIStine
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
PERIKSA ULANG
5 BENAR
JANGAN
GUNAKAN
SINGKATAN
Elektrolit Konsentrat
• Cairan ini bisa mengakibatkan Kejadian Tidak
Diinginkan/Sentinel Event bila tak disiapkan dan dikelola dengan baik
• Terpenting:
• Ketersediaan
• Akses
• Resep
• Pemesanan
• Persiapan
• Distribusi
• Label
• Verifikasi
• Administrasi dan pemantauan
1. Kalium Klorida 2meq/Ml Atau Yang
Lebih Pekat
2. Kalium Fosfat, Natrium Klorida
Lebih Pekat Dari 0.9%
3. Magnesium Sulfat =50% Atau Lebih
Pekat
Tulisan yang buruk
Lotrison or Lotrimin ?
Doxorubicin atau Daunorubicin ?
Arjaty/IMRK/2008
Coumadin or Kemadrin ?
Pentobarbital atau Phenobarbital ?
Eliminasi/mengurangi Kejadian Tidak Diinginkan
A. Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
B. Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
C. RS punya Kebijakan dan/atau Standar Prosedur Operasional
1. Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang
ada di rumah sakit
2. Identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
3. Beri label secara benar pada elektrolit serta penyimpanannya di
area tersebut, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian
yang tidak disengaja / kurang hati-hati.
4. Memastikan
LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,
PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
5. MENGURANGI RISIKO (HAIs)
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
SEDIAKAN DIAREA KERJA
EFEKTIF DAN EFISIEN
Alcohol Hand Rub/Gel
6. MENGURANGI RISIKO PASIEN DARI CIDERA
KARENA JATUH
Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:
Standar SKP.VI.
 Saat pendaftaran
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan
 Saat transfer dari unit satu ke unit
untuk mengurangi risiko pasien dari cedera
karena jatuh.
lain
 Setelah pasien jatuh
 Regular interval. Bulanan, dua
mingguan atau harian
Instrumen Penilaian:
• MORSE Fall Risk Assessment
•HENREICH Fall Risk Assessment
TANTANGAN
1. Keselamatan Pasien ‘Patient Safety’ merupakan langkah strategis:

Pelayanan Bermutu yang Aman (‘Safety Beyond Quality’)

Perubahan budaya :
-
Budaya Bersih ‘Hygienic’
-
Budaya Tanpa Menyalahkan ‘Blame-Free’
-
Budaya Pencatatan ‘Documentation’
-
Budaya Belajar ‘Learning’
2. Peran utama Tenaga Kesehatan (fokus PPIRS):
‘The best safety device is careful worker’
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards