SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK BENDAHARAWAN / PEMBUAT GAJI : UPT SPNF SKB Daratan Selayar : Jl. K. H. Abdul Kadir Kasim, Benteng : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. KEPULAUAN SELAYAR : FITRIANI, S.Pd/ JAPRIN DATA PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Pangkat / Golongan 4. TMT Golongan 5. Tempat / Tanggal Lahir 6. Jenis kelamin 7. Agama / Kebangsaan 8. Alamat lengkap 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. : HJ. SITTI SULASTRI, S.Pd. : 19670131 199802 2 004 : Penata / III c : 01 April 2018 : Benteng / 31 Januari 1967 : Perempuan : Islam / Indonesia : Jl. S Parman Lorong I No. 2 Benteng Kelurahan : Benteng Selatan Kecamatan : Benteng Kabupaten : Kepulauan Selayar TMT Capeg : 1 Pebruari 1998 Jenis kepegawaian : PNS Status Kepegawaian : PNS Daerah Digaji menurut : PP No. 15 tahun 2019 Besarnya penghasilan : Rp.3.591.200,Jabatan Struktural / Fungsional: Pamong Belajar Muda Jumlah keluarga tanggungan : SK terakhir yang dimilki : SK.PNS III c Masa kerja Golongan : 16 Tahun 10 Bulan Masa kerja keseluruhan : 21 tahun 10 bulan Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik saya. Mengetahui: Kepala UPT SPNF SKB Daratan Selayar Drs.DG.MALOGA Pangkat : Pembina NIP: 19610826 199003 1 005 Benteng, 31 Desember 2019 Yang Menerangkan HJ. SITTI SULASTRI, S.Pd. NIP:19670131 199802 2 004 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA ) A. KAWIN SAH ISTERI/SUAMI NO 1 1. NAMA ISTERI/SUAMI 2 TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP PEKERJAAN ISTERI/SUAMI KE 6 TANGGAL PERKAWINAN 7 8 PENGHASILAN / BULAN 9 3 4 5 H. HASRUDDIN, S.Pd., M.M BIRA 27 NOVEMBER 1972 19721127 199505 1 002 PNS 10 JULI 2000 PERTAMA 5.300.000 B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam draf di bawah ini yaitu : Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dalam draft gaji Anak Kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam draft gaji N o Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Dari Isteri/Suami Jenis Kelamin Dapat/Tidak Tunjangan Sudah Kawin Belum Kawin Belum Bekerja Masih/Tidak Sekolah Putusan pengadilan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1. HARDIANTI EKA LESTARI BENTENG 2 MEI 2001 KANDUNG PERTAMA PEREMPUAN TIDAK - BELUM BELUM MASIH 2. HASRIANTI DWI PUTRI BENTENG 28 OKTOBER 2002 KANDUNG PERTAMA PEREMPUAN TIDAK - BELUM BELUM MASIH DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA ) A. KAWIN SAH ISTERI/SUAMI NO TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP PEKERJAAN 1 NAMA ISTERI/SUAMI 2 ISTERI/SUAMI KE 6 TANGGAL PERKAWINAN 7 8 PENGHASILAN / BULAN 9 3 4 5 1 LARI GAUK LASASSA 2 Maret 1960 - Almarhum 2 Maret 1986 1 - B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam draf di bawah ini yaitu : Anak Kandung (AK),Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dalam draf gaji Anak Kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam draf gaji No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Dari Isteri/Suami Jenis Kelamin Dapat/Tidak Tunjangan Sudah Kawin Belum Kawin Belum Bekerja Masih/Tidak Sekolah Putusan pengadilan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARFANDI SAPUTRA GAUK EKA FITRAYANA GAUK Benteng Benteng 29 OKT 1991 9 Jan 1999 AK AK 1 1 L P Dapat Dapat - Belum Belum Belum Belum Masih Masih 1 2 Diketahui Oleh: Kepala Sekolah Rea-Rea,14 Desember 2013 Yang Menerangkan HASRUDDIN,S.Pd.,MM SITTI MANIKAM NIP:19721127 199505 1 002 NIP.19570410 198203 2 010
