Uploaded by benusaromba12

KP 4 PEGAWAI mm

advertisement
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN / PEMBUAT GAJI
: UPT SPNF SKB Daratan Selayar
: Jl. K. H. Abdul Kadir Kasim, Benteng
: DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.
KEPULAUAN SELAYAR
: FITRIANI, S.Pd/ JAPRIN
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. TMT Golongan
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis kelamin
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat lengkap
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
: HJ. SITTI SULASTRI, S.Pd.
: 19670131 199802 2 004
: Penata / III c
: 01 April 2018
: Benteng / 31 Januari 1967
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jl. S Parman Lorong I No. 2 Benteng
Kelurahan
: Benteng Selatan
Kecamatan
: Benteng
Kabupaten
: Kepulauan Selayar
TMT Capeg
: 1 Pebruari 1998
Jenis kepegawaian
: PNS
Status Kepegawaian
: PNS Daerah
Digaji menurut
: PP No. 15 tahun 2019
Besarnya penghasilan
: Rp.3.591.200,Jabatan Struktural / Fungsional: Pamong Belajar Muda
Jumlah keluarga tanggungan : SK terakhir yang dimilki
: SK.PNS III c
Masa kerja Golongan
: 16 Tahun 10 Bulan
Masa kerja keseluruhan
: 21 tahun 10 bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik
saya.
Mengetahui:
Kepala UPT SPNF SKB Daratan Selayar
Drs.DG.MALOGA
Pangkat : Pembina
NIP: 19610826 199003 1 005
Benteng, 31 Desember 2019
Yang Menerangkan
HJ. SITTI SULASTRI, S.Pd.
NIP:19670131 199802 2 004
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )
A. KAWIN SAH ISTERI/SUAMI
NO
1
1.
NAMA
ISTERI/SUAMI
2
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
NIP
PEKERJAAN
ISTERI/SUAMI KE
6
TANGGAL
PERKAWINAN
7
8
PENGHASILAN /
BULAN
9
3
4
5
H. HASRUDDIN,
S.Pd., M.M
BIRA
27 NOVEMBER
1972
19721127 199505 1 002
PNS
10 JULI 2000
PERTAMA
5.300.000
B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam draf di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dalam draft gaji
Anak Kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam draft gaji
N
o
Nama Anak
Tempat
Lahir
Tanggal Lahir
Status Anak
Dari
Isteri/Suami
Jenis
Kelamin
Dapat/Tidak
Tunjangan
Sudah
Kawin
Belum
Kawin
Belum
Bekerja
Masih/Tidak
Sekolah
Putusan
pengadilan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1.
HARDIANTI EKA LESTARI
BENTENG
2 MEI 2001
KANDUNG
PERTAMA
PEREMPUAN
TIDAK
-
BELUM
BELUM
MASIH
2.
HASRIANTI DWI PUTRI
BENTENG
28 OKTOBER
2002
KANDUNG
PERTAMA
PEREMPUAN
TIDAK
-
BELUM
BELUM
MASIH
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )
A. KAWIN SAH ISTERI/SUAMI
NO
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
NIP
PEKERJAAN
1
NAMA
ISTERI/SUAMI
2
ISTERI/SUAMI KE
6
TANGGAL
PERKAWINAN
7
8
PENGHASILAN /
BULAN
9
3
4
5
1
LARI GAUK
LASASSA
2 Maret 1960
-
Almarhum
2 Maret 1986
1
-
B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam draf di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK),Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dalam draf gaji
Anak Kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam draf gaji
No
Nama Anak
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Status Anak
Dari
Isteri/Suami
Jenis
Kelamin
Dapat/Tidak
Tunjangan
Sudah
Kawin
Belum
Kawin
Belum
Bekerja
Masih/Tidak
Sekolah
Putusan
pengadilan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ARFANDI SAPUTRA GAUK
EKA FITRAYANA GAUK
Benteng
Benteng
29 OKT 1991
9 Jan 1999
AK
AK
1
1
L
P
Dapat
Dapat
-
Belum
Belum
Belum
Belum
Masih
Masih
1
2
Diketahui Oleh:
Kepala Sekolah
Rea-Rea,14 Desember 2013
Yang Menerangkan
HASRUDDIN,S.Pd.,MM
SITTI MANIKAM
NIP:19721127 199505 1 002
NIP.19570410 198203 2 010
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards