SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural/Fungsional Pangkat/Golongan Instansi Masa Kerja Golongan : Faris Yudi Akbar Salim Koppe : Kendari, 30 Juli 1994 : Laki-Laki : Islam : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) : Sanitarian Terampil : II/C : Rumah Sakit Umum Daerah : 3 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan 00 Tahun 08 Bulan Masa Kerja Keseluruhan 03 Tahun 08 Bulan 10. Di Gaji Menurut PP Nomor 15 Tahin 2019 Dengan Gaji pokok Rp. 2.301.800 11. Alamat/Tempat Tinggal : Kel. Kampung Salo Kec. Kendari No. Hp. 085241605999 Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ……….. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp sebulan b. Mempunyai pensiun/janda Rp. Sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : No Nama Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan (AK,AT,AA)* Tanggungan Catatan : AK= Anak Kandung, AT Anak Tiri, AA Anak Angkat*( Coret yang tidak perlu d. Jumlah Anak: ( ) Orang. (Yang menjadi Tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji di beri tanda bintang )* e. Jumlah Anak : ( ) Orang. (Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji di beri tanda bintang ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Wanggudu, Agustus 2019 Mengertahui Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Konawe Utara, yang menerangkan ( Pembina Utama NIP. ) (Faris Yudi Akbar Salim Koppe,AMKL) NIP.199407302019031007
