PANDUAN PENELITIAN KERJASAMA BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH PROVINSI BALI TAHUN 2020 BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Pelaksanaan penelitian kerjasama dilaksanakan dengan pertimbangan sebagai berikut: 1. Potensi unggulan daerah perlu dimanfaatkan secara optimal dan terpadu dalam rangka mendukung pembangunan daerah untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat. 2. Banyak sektor produksi strategis yang kurang berkembang karena lemahnya penguasaan berbagai bidang teknologi yang terkait. 3. Diperlukan upaya-upaya ekstensif dibidang sosial budaya yang menyangkut upaya-upaya jangka panjang yang mendukung penguasaan kemajuan teknologi, dengan semakin cepatnya perkembangan teknologi produksi, agar teknologi produksi di daerah tidak semakin tertinggal. 4. Program riset daerah belum secara optimal terkait dengan sektor riil, sehingga diperlukan riset unggulan daerah guna menciptakan kondisi kondusif dalam memanfaatkan sumber daya riset untuk menunjang agenda riset daerah yang lebih luas dan menunjang pembangunan daerah. 5. Sebagaimana diamanatkan UU No. 11 Tahun 2019 tentang Sistem Nasional Ilmu Pengetahuan dan Teknologi, bahwa Pemerintah Daerah berkewajiban menciptakan kondisi yang kondusif bagi perkembangan ilmu pengetahuan di daerahnya. Untuk mengimplementasikan kewajiban tersebut, Pemerintah Provinsi Bali, melalui Badan Riset dan Inovasi Daerah Bali melaksanakan penelitian kerjasama. 6. Sehubungan dengan hal tersebut, maka untuk menciptakan tertib administrasi pelaksanaan Tahun 2020 perlu disusun pedoman penelitian kerjasama. 2. DASAR Dasar hukum pelaksanaan kegiatan fasilitasi riset unggulan daerah Tahun 2019 adalah : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5494); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Pemerintahan Daerah Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang Sistem Nasional Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 148, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6374); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2008 tentang Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4816); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2016 tentang Pedoman Penelitian dan Pengembangan di Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintahan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 546); 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2017 tentang Pedoman Nomenklatur Perangkat Daerah Provinsi dan Daerah Kabupaten/Kota Yang Melaksanakan Fungsi Penunjang Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 197); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 99 Tahun 2018 tentang Pembinaan dan Pengendalian Penataan Perangkat Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1539); 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2016 tentang Pedoman Penelitian dan Pengembangan di Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 546); 3. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dari penyusunan petunjuk pelaksanaan penelitian kerjasama Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali Tahun 2020 ini untuk: a. Memberikan petunjuk dalam proses pelaksanaan penelitian kerjasama mulai dari pengajuan proposal, pelaksanaan, monitoring-evaluasi dan pelaporan kegiatan. b. Memberikan petunjuk dalam penyelesaian administrasi pelaksanaan penelitian kerjasama agar dapat sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. 2. Sedangkan tujuan pelaksanaan penelitian kerjasama adalah: a. Memanfaatkan kemampuan sumber daya manusia di lembaga penelitian baik swasta maupun perguruan tinggi negeri guna mendorong peran aktif dalam mendukung upaya penyelesaian masalah pembangunan daerah Provinsi Bali baik jangka pendek maupun menengah. b. Membangun jejaring kerjasama antar peneliti dalam memecahkan masalah masyarakat/krama Bali sebagai implementasi riset meningkatkan daya saing masyarakat daerah provinsi Bali. inovasi untuk BAB II PELAKSANAAN 1. DEFINISI PELAKSANAAN PENELITIAN Kegiatan penelitian kerjasama pada tahun anggaran 2020 dilakukan secara swakelola antara Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali dengan perguruan tinggi negeri/swasta di Provinsi Bali. 2. OUTPUT/KELUARAN Keluaran yang diharapkan adalah: riset inovasi (kekayaan intelektual: paten, hak cipta, dan merek dagang), naskah akademik atau dokumen hasil kajian. 3. LINGKUP KEGIATAN a. Tema Tema yang ditetapkan dalam penelitian kerjasama disesuaikan dengan prioritas pembangunan daerah tahun 2020 dan Rencana Induk Kelitbangan (RIK) Tahun 2018-2023 yaitu: 1. Bidang Pemerintahan dan Pengkajian a. Sensus semesta berencana sumber daya Bali (demografi, potensi ekonomi, tradisi, seni dan budaya, serta kearifan lokal) berbasis desa adat: - Pengembangan sistem software sensus dan pangkalan data berbasis desa adat di Bali (kasubid 3) - Sensus aspek Demografi, budaya, seni, tradisi, agama dan kearifan lokal berbasis desa adat untuk mendukung sistem pemerintahan. (kasubid 1) - Sensus sumber daya alam dan sumber daya ekonomi desa adat (aspek kekayaan alam: palemahan, danau, segara, sungai, mata air, dll) (kasubid 2) - Studi harapan dan tingkat kepuasan masyarakat desa adat terhadap tata kelola dan pelayanan pemerintahan Provinsi Bali (kasubid 1) 2. Bidang Prioritas Pembangunan Daerah Bali (3 kegiatan dan 11 proposal) a. Potensi pengembangan budidaya pertanian organik dan perikanan berbasis desa adat dalam rangka diversifikasi pangan termasuk sistem pertanian organik di sekitar danau di Bali. kasubid 3 b. Penyusunan master plan: pertanian organic dan hidroponik berbasis desa adat dalam rangka pemenuhan pangan sehat yang bernilai gizi cukup bagi krama bali. kasubid 3 c. Pengembangan potensi sosial, budaya, adat dan tradisi pelayanan kesehatan tradisional bali (empiris, komplementer dan integrasi) sebagai tujuan desa wisata baru berbasis desa adat (Tourism Holistic healing Balinese Traditional Medicine) kasubid 3 d. Pemetaan potensi produksi dan kebutuhan pertanian, perikanan dan industri pangan olahan berbasis desa adat dalam rangka mewujudkan neraca pangan Bali. kasubid 3 e. Masterplan pengembangan tanaman kapas dan industrialisasi pengolahannya di Bali untuk menopang industri tenun di Bali. kasubid 1 f. Penyusunan blue print rencana pengembangan sumber daya manusia pertanian, kelautan, perikanan dan agro industri berkelanjutan. Kasubid 1 g. Pengembangan sistem dan data based riwayat kesehatan dan pelayanan kesehatan krama bali berbasis kecamatan yang terintegrasi (RS milik Pemda dan Swasta) di seluruh wilayah Bali. kasubid 2 h. Penerapan nilai-nilai kearipan lokal krama Bali pada sistem pembelajaran dan instrument penilaian mewujudkan Manusia Bali Unggul pada Pendidikan formal: prasekolah, Sekolah Dasar, dan Sekolah Menengah dan informal (Pendidikan keluarga, Pendidikan pranikah) kasubid 2 i. Pengembangan sistem marketing dan distribusi berbasis teknologi 4.0 guna menghubungkan pemasaran dan pemanfaatan produk pertanian, perikanan dan industri lokal bali. Kasubid 1 j. Riset inovasi pengembangan desain marketing produk lokal Bali (arak kopi, brem, tenun, kakao, garam dan obat tradisional Bali) memperluas pasar nasional dan global. Kasubid 1 k. Pengembangan dan evaluasi pelaksanaan system jaminan kesehatan nasional- Krama Bali Sehat (JKN-KBS) kasubid 2 3. Bidang Penunjang Pembangunan a. Studi kontribusi UMKM terhadap PDRB Bali dan Pemetaan pembangunan dan pengembangan UMKM berbasis budaya dengan "Branding Bali". Kasubid 1 b. Penyusunan bisnis plan Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dan Badan Usaha Milik Desa (BUMDES), dan Baga Utsaha Padruen Desa Adat (BUPDA) dalam rangka percepatan pelaksanaan pergub 99 tahun 2018. Kasubid 1 c. Master plan penataan kawasan/lingkungan Pura Sat Khayangan agar menjadi tempat yang hijau, bersih, indah, dan lestari. Kasubid 2 d. Penyusunan master plan pembangunan infrastruktur untuk mendukung penyediaan energi listrik dalam rangka kemandirian energi dan pembangunan pembangkit listrik serta sumber energi lainnya untuk memenuhi kebutuhan wilayah provinsi bali. kasubid 2 e. Riset inovasi pelaksanaan dan pemanfaatan energy bersih di Bali. Kasubid 2 f. Penyusunan Master Plan Penyediaan Air Bersih di Provinsi Bali. kasubid 2 g. Penyusunan blue print rencana strategis pengembangan usaha "Sandang Branding Bali" untuk menjadi unggulan pasar lokal dan ekspor. Kasubid 1 h. Penyusunan perencanan pengembangan kompetensi SDM karma Bali sesuai hasil pemetaan rencana investasi yang akan di tumbuh kembangkan usaha mikro, kecil dan menengah berbasis budaya dengan branding bali. kasubid 1 i. Pelaksanaan sistem keamanan terpadu berbasis Desa Adat di Bali. kasubid 3 b. Lokasi Lokasi pelaksanaan penelitian kerjasama dengan perguruan tinggi adalah di Provinsi Bali. 4. REVIEWER Badan Riset dan Inovasi Daerah (BaRI) Provinsi Bali menyusun tim review yang bertugas untuk menyiapkan dan memilih proposal yang memenuhi syarat ketentuankentuan yang telah ditetapkan. BAB III PENYUSUNAN PROPOSAL 1. PROSEDUR PENGAJUAN Pengajuan proposal dilengkapi dengan dokumen- dokumen yang terdiri dari dokumen administrasi dan dokumen teknis sebagai berikut: a. Dokumen administrasi bagi lembaga pengusul, terdiri dari: 1. Biodata tim pelaksana/peneliti (nama, pendidikan terakhir, pengalaman penelitian, institusi, no. telp/hp) dan ditandatangani pelaksana/peneliti, contoh format tersaji dalam lampiran 1. 2. Surat pernyataan keaslian (Originalitas) usulan kegiatan yang akan difasilitasi dari ketua tim pelaksana/peneliti dan diketahui oleh pimpinan lembaga pengusul, contoh format tersaji dalam lampiran 2. b. Dokumen usulan teknis kegiatan yang berupa dokumen proposal penelitian disusun sesuai dengan kaidah penulisan ilmiah yang berlaku, contoh format tersaji dalam lampiran 3. Sebagai pedoman acuan penulisan kerangka pokok dalam penyusunan proposal adalah: 1. Pendahuluan. Memuat latar belakang dan arti pentingnya penelitian dilaksanakan, maksud, tujuan, manfaat serta sasaran kegiatan penelitian. 2. Tinjauan Pustaka. Memua tinjauan pustaka, kajian teoritis, perkembangan teknologi sebelumnya atau hasil penelitian terdahulu yang sejenis. 3. Metode Penelitian. Mencakup jenis data, sumber data, metode analisis yang digunakan untuk menarik kesimpulan dari data yang ada. 4. Jadwal Pelaksanaan. Selambat-lambatnya selama waktu 8 (delapan) bulan mulai bulan MaretOktober2019. Pencairan dana dilakukan dalam 3 (tiga) termin : Maret 40%, Agustus 30% dan Oktober 30%. Pelaksanaan penelitian 70% harus sudah selesai saat pembayaran 70%, pelaksanaan 100% harus sudah selesai saat pembayaran 100%. 5. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB). Menjelaskan secara rinci rencana anggaran dan biaya yang diperlukan sesuai dengan standarisasi dan kode rekening dalam APBD pemerintah provinsi Bali, contoh format tersaji dalam lampiran 4. Ketentuan teknis dalam pengajuan dokumen diatas adalah sebagai berikut: a. Dokumen administrasi dan dokumen teknis dijilid dalam satu berkas, dengan soft cover kertas berwarna hitam. b. Semua dokumen ditulis dalam kertas ukuran kuarto (A-4), jenis huruf Tahoma, font 12,1½ spasi, margin kiri- atas 4 cm, margin kanan-bawah 3 cm. c. Setiap proposal yang diajukan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan dikirimkan kepada: Badan Riset Dan Inovasi Daerah Provinsi Bali, Jl.Melati Nomor 23 Denpasar, Bali d. Soft file dokumen pendukung dapat dikirim melalui email kepada alamat : [email protected] e. Batas waktu pengumpulan proposal adalah minggu kedua Pebruari tahun berkenaan. 2. VERIFIKASI ADMINISTRASI Kegiatan Riset Unggulan Daerah merupakan salah satu upaya pembinaan dari Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. Pelaksanaan pelaksanaan penelitian dipilih sesuai dengan tema yang ditentukan dengan didukung kelengkapan administrasi. Seluruh proposal yang masuk sesuai dengan waktu yang telah ditentukan akan dicatat/data dan diverifisi. Verifikasi dilakukan secara berjenjang mulaidari kelengkapan administrasi, kesesuaian dengan tema, dan kualitas substansi proposal. Verifikasi administrasi dilaksanakan oleh Tim Internal Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. Proposal yang tidak memenuhi persyaratan administrasi otomatis akan gugur. Usulan yang lolos verifikasi perlu melengkapi prasyarat yang diperlukan untuk diproses dalam persiapan penetapan lembaga yang memperoleh fasilitasi Riset Unggulan Daerah. Bagi lembaga yang mendapatkan fasilitasi Riset Unggulan Daerah maka akan ditetapkan surat perjanjian kerjasama antara lembaga pelaksana Riset Unggulan Daerah dengan Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. BAB IV JADWAL PELAKSANAAN (DSESUAIKAN DGN KESEPAKATAN) Jadwal kegiatan seleksi dan pelaksanaan pelaksanaan penelitian kerjasama dengan perguruan tinggi Tahun 2020 adalah sebagai berikut: a. b. Persiapan 1. Penyusunan Petunjuk Pelaksanaan Minggu I Januari 2020 2. Sosialisasi Pelaksanaan Minggu II-IV Januari 2020 Seleksi Administrasi 1. Penerimaan Proposal Penelitian 2. Verifikasi Administrasi dan Minggu I Pebruari 2020 Desk Minggu II Pebruari 2020 Evaluasi c. 3. Paparan Proposal Penelitian Minggu III Pebruari 2020 4. Penyempurnaan Proposal Minggu IV Pebruari 2020 5. Penandatangan Kontrak Swakelola 27 Pebruari 2020 6. Pembayaran Termin I Minggu I Maret 2020 7. Pembayaran Termin II Minggu IV Agustus 2020 8. Pembayaran Termin III Minggu IV Oktober 2020 Pelaksanaanpenelitian Minggu I Maret – Minggu IV Oktober 1. Pelaksanaan Penelitian 2020 2. FGD Hasil peneliti Penelitian dengan 70% oleh Minggu I-III Agustus 2020 menyertakan Riviewer BaRI (Monev Eksternal 1) 3. Penyerahan Draft Laporan Akhir 4. Seminar hasil Minggu III-IV September 2020 penelitian Minggu I-II Oktober 2020 dilaksanakan peneliti d. e. Penyelesaian 1. Penyerahan Laporan Hasil Penelitian Minggu III Oktober 2020 2. Kelengkapan Administrasi Minggu IV Oktober 2020 Desiminasi Hasil oleh BaRI Hasil Penelitian Minggu II Nopember 2020 BAB V ANGGARAN Sumber anggaran untuk fasilitasi pelaksanaan penelitian berasal dari APBD Pemerintah Provinsi Bali pada : 1. Program Pemerintahan dan Pengkajian Peraturan : a. Pengkajian Peraturan Perundang-undangan b. Pengkajian/Penelitian Bidang Pemerintahan Desa c. Pengkajian/Penelitian Bidang Penyelenggaraan Pemerintah 2. Program Prioritas Pembangunan Bali a. Kajian/Penelitian Bidang Pangan, Sandang dan Papan b. Kajian/Penelitian Pendidikan, Kesehatan dan Jaminan Sosial c. Kajian/Penelitian Bidang Adat, Tradisi, Seni Budaya dan Pariwisata 3. Program Penunjang Pembangunan Bali a. Kajian/Penelitian Bidang Infrastruktur b. Kajian/Penelitian Bidang Ekonomi c. Kajian/Penelitian Bidang Keamanan Sistem pembayaran keuangan dalam pelaksanaan penelitian kerjasama dengan perguruan tinggi adalah sebagai berikut: 1. Pembayaran atas hasil pelaksanaan kegiatan dilakukan melalui bendahara pengeluaran Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. 2. Pembayaran kerjasama swakelola penelitian dilakukan dalam 3 (tiga) termin: Maret 30%, Agustus 40% dan Oktober 30%. Pelaksanaan penelitian 70% harus sudah selesai saat pembayaran 70%, pelaksanaan 100% harus sudah selesai saat pembayaran 100%. 3. Pajak menjadi tanggung jawab tim pelaksana yang dipungut dan disetorkan oleh Bendahara Pengeluaran Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. 4. Seluruh data, rekomendasi dan hasil Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali wajib diserahkan oleh lembaga pelaksana kegiatan Riset kepada Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. BAB VI PELAPORAN HASIL 1. PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR Dokumen laporan akhir pelaksanaan penelitian kerjasama dengan perguruan tinggi terdiri dari 2 jenis, yaitu: a. Buku Laporan Akhir. Buku laporan akhir merupakan hasil pembahasan bersama dengan Tim Reviewer atau Tim Pengendali Mutu Kelitbangan. Waktu pembahasan hasil laporan akan ditentukan oleh Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali setelah Tim Pelaksana menyerahkan draft laporan akhir asli. hasil pembahasan dilengkapi dengan berita acara pembahasan, contoh format tersaji dalam lampiran 5. b. Artikel Ilmiah/Executive Summary. Artikel ilmiah disusun guna persiapan dalam pengajuan jurnal ilmiah dan sebagai sarana diseminasi hasil penelitian. 2. SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR Sistematika dokumen penyusunan laporan akhir pelaksanaan penelitian kerjasama dengan perguruan tinggi adalah sebagai berikut: a. Laporan Akhir Penyusunan laporan akhir kegiatan berdasarkan pada ketentuan penulisan ilmiah yang berlaku, contoh format tersaji dalam lampiran 6. Untuk format halaman judul disesuaikan dengan ketentuan Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali, contoh format tersaji dalam lampiran 7. Laporan akhir dilengkapi dengan lembar pengesahan, contoh format tersaji dalam lampiran 8. b. Artikel Ilmiah/Executive Summary Penyusunan artikel ilmiah berdasarka npada ketentuan penulisan pada E-Jurnal Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali, contoh format tersaji dalam Lampiran 9. BAB VII EVALUASI 1. Untuk mengetahui perkembangan pelaksanaan penelitian maka Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan sekurang- kurangnya 1 (satu) kali. 2. Monitoring dilakukan oleh tim yang dibentuk oleh Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. 3. Untuk mendukung pelaksanaan monitoring dan evaluasi, maka pelaksanaan penelitian wajib menyampaikan erkembangan realisasi pelaksanaan kegiatan pada sebagaimana lampiran setiap 10,yang akhir dapat bulan, dikirim dengan melalui format alamat: [email protected] 4. Tim pelaksana monitoring berkewajiban untuk melaporkan hasil monitoring kepada kepala pelaksanaan penelitian yang mencakup materi jenis/uraian pekerjaan yang telah dilaksanakan, tingkat capaian fisik, capaian keuangan, kendala dalam pelaksanaan dan pemecahan permasalahan yang akan dilaksanakan. BABV III PENUTUP Panduan penelitian kerjasama dengan perguruan tinggi ini disusun sebagai pedoman dan acuan dalam pelaksanaan kegiatan. Hal-hal yang belum diatur dalam Buku Panduan ini akan diatur kemudian. Buku pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan penelitian agar dapat berjalan baik dan lancar. Semoga kegiatan riset dan inovasi yang dilakukan dapat menghasilkan produk penelitian dan inovasi yang berkualitas dan aplikatif dalam upaya pemecahan masalah riil dalam masyarakat sehingga mampu mempercepat pembangunan daerah, guna mewujudkan karma Bali yang sejahtera dan bahagia sesuai dengan visi “Nangun Sat Kerthi Loka Bali”. Paraf Hirarki KEPALA BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH PROVINSI BALI Sekretaris Kasubag UK I MADE GUNAJA NIP.19640620 199003 1 012 Lampiran 1. BIODATAPENELITI (sesuaikan dengan format usulan ristekdikti) 1. Nama Lengkap : ………………………… 2. Tempat/tgl lahir :………………………… 3. Jenis Kelamin 4. Institusi 5. Pangkat/Gol/ : ………………………… : ………………………… : ………………………… NIDN/NPP 6. Bidang Keahlian :………………………… 7. Alamat Kantor : ………………………… 8. Telepon : ………………………… 9. Alamat Rumah : ………………………… 10.Telepon/HP : ………………………… 11.Pendidikan : …………………………………………………… 12.Pengalaman Penelitian: Tahun No Judul Penelitian Penelitian Denpasar, .....................2020 Nama …………………… NIP/NIDN/NPP Lampiran 2. KOP LEMBAGA /INSTITUSI PENELITI SURAT PERNYATAAN KEASLIAN (ORIGINALITAS) PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama : NIP/NIDN/NPP : Instansi : Jabatan : menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa usulan penelitian dengan judul:.................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................... benar-benar hasil asli (original) karya kami, belum pernah dilakukan oleh peneliti lain dan belum pernah diusulkan untuk dibiayaipadainstansidiluarBadanRiset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar,………………2020 Mengetahui: KetuaLembaga……(Pengusul) Nama ……………………….. NIP/NIDN/NPP Kami yang menyatakan, Ketua Tim Peneliti, NAma ……………………….. NIP/NIDN/NPP Lampiran 3. FORMAT PENYUSUNAN PROPOSAL LAMPIRAN (IKUTI FORMAT DIKTI 1. JUDUL PENELITIAN PENGESAHAN 2. KATA PENGANTAR TIM PELAKSANA 3. ABSTRAK 4. DAFTAR ISI 5. DAFTAR TABEL 6. DAFTAR GAMBAR 7. DAFTAR 8. LAMPIRAN I I. PENDAHULUAN a. Latar belakang b. Permasalahan c. Tujuan d. Manfaat e. Urgensi Dan Output Penelitian II. TINJAUAN PUSTAKA III. METODE PENELITIAN IV. RANCANGAN ANGGARAN BIAYA (RAB) 9. DAFTAR PUSTAKA Lampiran 4. Satuan Biaya pada RAB harus mengacu pada SBU Provinsi Bali Tahun 2020. Alamat web : RENCANA ANGGARAN BIAYA Rincian Perhitungan Uraian Jumlah Volume Satuan Harga Satuan 2 3 4 1 5 = (2 x 4) Contoh Belanja Makanan dan 875.000 Minuman Rapat - Snack Kotak 25 kotak 10.000 250.000 - Nasi Kotak 25 kotak 25.000 625.000 Denpasar,………………2020 Mengetahui: KetuaLembaga……(Pengusul) Ketua Tim Peneliti, Nama ……………………….. NIP/NIDN/NPP NAma ……………………….. NIP/NIDN/NPP Lampiran 5. Berita Acara Pembahasan Laporan Akhir 1. Sistematika Laporan 70% (Dibuatkan) 2. Sistematika Pelaporan Akhir 100% (Dibuatkan) Lampiran 6. Sistematika Penulisan laporan Akhir 1. JUDUL PENELITIAN PENGESAHAN 2. KATA PENGANTAR TIM PELAKSANA 3. TIM PENGARAH 4. ABSTRAK 5. DAFTAR ISI 6. DAFTAR TABEL 7. DAFTAR GAMBAR DAFTAR 8. LAMPIRAN I. 9. PENDAHULUAN a. Latar Belakang b. Rumusan Masalah c. Maksud Dan Tujuan d. Sasaran e. Ruang lingkup II. TINJAUAN PUSTAKA III. METODOLOGI a. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan b. Metode Pengumpulan Data c. Metode Analisis Data IV. ANALISIS DATA V. HASIL DAN PEMBAHASAN VI. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA 10. LAMPIRAN Catatan: Sistematika penulisan dapat disesuaikan dengan kebutuhan yang sesuai dengan kaidah penulisan ilmiah. Lampiran 7. Cover Laporan Akhir (Dasar:Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2016 Pedoman Penelitian dan Pengembangan di Kementerian Dalam Negeri Dan Pemerintahan Daerah Logo Pemprov Bali KOP PTN/PTS TULISAN BALI NANGUN SAT KERTHI LOKA BALI ‘’ “Nangun Sat Kerthi Loka Bali” Melalui POLA PEMBANGUNAN SEMESTA BERENCANA menuju BALI ERA BARU JUDUL KAJAN .............................................................................................. PEMERINTAH PROVINSI BALI BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH TAHUN 2020 CATATAN : Warna ................dan Background Cover.............. Lampiran 8. Lembar Pengesehan Laporan Akhir : PENGESAHAN 1. 2. Kegiatan Penelitan : - Judul Penelitian : Lembaga Pelaksana : - Nama : - Alamat : Telp/Fax/Email : 3 Nomor SPK : 4. Waktu Pelaksanaan : 5. Lokasi Penelitan : 6. Peneliti : - Ketua Tim : 1. Anggota : 2. : ................. 3. : 4. : 5. dst : 7. Sumber Anggaran : APBD Provinsi Bali Tahun 2019 8. Besar Anggaran : Terbilang : : Denpasar,………………2020 Mengetahui: KetuaLembaga……(Pengusul) Ketua Tim Peneliti, Nama ……………………….. NIP/NIDN/NPP NAma ……………………….. NIP/NIDN/NPP Mengetahui : KEPALA BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH PROVINSI BALI I MADE GUNAJA NIP.19640620 199003 1 012 Lampiran 9. Laporan Perkembangan Fisik Kegiatan LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK KERJASAMA PENELITIAN DENGAN PERGURUAN TINGGI TAHUN 2019 Nama Peneltian : Pelaksana : Bulan : UraianKegiatan 1 I. PERSIAPAN II. PELAKSANAAN III. PELAPORAN - Bobot (%) 2 WaktuPelaksanaan Rencana Realisasi 3 4 Capaian Fisik 5 ...................., ................... 2019 KetuaTimPeneliti, Nama ……………………………… NIP/NIDN/NPP Ket. 6 Lampiran 10. BENTUK NOTA KESEPAHAMAN SWAKELOLA • BENTUK NOTA KESEPAHAMAN SWAKELOLA TIPE II NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA Menteri/Kepala Lembaga/ Pimpinan Perangkat Daerah (Selaku penanggung jawab anggaran) dan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah lain (Selaku Pelaksana Swakelola) Pada hari ini ___, tanggal___ bertempat di ___, yang bertanda-tangan di bawah ini : 1. Nama Menteri/Kepala Lembaga/Pimpinan Perangkat Daerah SK Jabatan No/tanggal (selaku PA/KPA) NIP/NIK Alamat Kantor selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama Menteri/Kepala Lembaga/Pimpinan Perangkat Daerah SK Jabatan No/tanggal NIP/NIK Alamat Kantor : : : : : : : : : : : : selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja K/L/PD untuk tahun anggaran ……… merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua. PIHAK KEDUA adalah instansi pemerintah lain yang memiliki kompetensi dalam ……….. dan sanggup untuk menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola. PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe II. Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan swakelola Tipe II sesuai Rencana Kerja K/L/PD. Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : PASAL 1 Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing pihak dalam rangka ____ PASAL 2 Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam nota kesepahaman ini adalah sebagai berikut : 1. ........................................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................................... PASAL 3 Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe II Kementerian/Lembaga/Dinas lain dari pihak kedua, yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe II Kementerian/Lembaga/Dinas lain dari pihak kedua. PASAL 4 Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota kesepahaman ini akan ditanggung masing-masing oleh PARA PIHAK. PASAL 5 1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu ...... (.......) bulan/tahun, terhitung mulai sejak Nota kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota kesepahaman ini berakhir. 2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir. Demikian Nota kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA .............................................. ................................... B. BENTUK NOTA KESEPAHAMAN SWAKELOLA TIPE III NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA Menteri/Kepala Lembaga/ Pimpinan Perangkat Daerah (Selaku penanggung jawab anggaran) dan Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan (Selaku Pelaksana Swakelola) Pada hari ini ___, tanggal___ bertempat di ___, yang bertanda-tangan di bawah ini : 1. Nama : Menteri/Kepala Lembaga/Pimpinan : Perangkat Daerah SK Jabatan No/tanggal (selaku PA/KPA) : NIP/NIK : Alamat Kantor : selanjutnya disebut sebagai 2. PIHAK PERTAMA. Nama : Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan : SK (Penetapan Ormas) No/tanggal : NIK : Alamat Kantor : selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : • PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja K/L/PD untuk tahun anggaran ……… merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua. • PIHAK KEDUA adalah Organisasi Kemasyarakatan yang memiliki kompetensi dalam ……….. dan sanggup untuk menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola. • PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III. • Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan swakelola Tipe III sesuai Rencana Kerja K/L/PD. Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syaratsyarat sebagai berikut : PASAL 1 Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing pihak dalam rangka ___ PASAL 2 Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota kesepahaman ini adalah sebagai berikut : 1. …………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………… PASAL 3 Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe III Organisasi Kemasyarakatan dari pihak kedua, yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe III Organisasi Kemasyarakatan dari pihak kedua. PASAL 4 Biaya yang timbul atas pelaksanaan nota kesepahaman ini akan ditanggung masingmasing oleh PARA PIHAK. PASAL 5 1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu ...... (.......) bulan/tahun, terhitung mulai sejak Nota kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota kesepahaman ini berakhir. 2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atau berakhir. Demikian Nota kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, ............................. ............................. Lampiran 11 BENTUK KONTRAK SWAKELOLA KONTRAK SWAKELOLA untuk melaksanakan Swakelola Pengadaan ___________ (nama Barang/Jasa) Nomor: __________ KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen], yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. SK Pembuat Komitmen], penetapan sebagai Pejabat selanjutnya disebut “PPK” dan 1. untuk Swakelola Tipe II, maka: __________ [nama ketua tim pelaksana], _ yang berkedudukan di __________ [alamat], berdasarkan kartu identitas No. __________ [NIK], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai ketua tim pelaksana] No _________________ [No. SK penetapan], selanjutnya disebut ”Pelaksana Swakelola” 2. untuk Swakelola Tipe III, maka: __________ [nama Pimpinan Ormas atau yang diberi kuasa], _ yang berkedudukan di __________ [alamat], berdasarkan kartu identitas No. __________ [NIK], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan yang menandatangani SK penetapan sebagai ketua tim pelaksana] No _________________ [No. SK penetapan], selanjutnya disebut ”Pelaksana Swakelola” 3. untuk Swakelola Tipe IV, maka: __________ [nama Pimpinan Kelompok Masyarakat], _ yang berkedudukan di __________ [alamat], berdasarkan kartu identitas No. __________ [NIK], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [penetapan sebagai Pimpinan Kelompok Masyarakat] No _________________ [No. SK penetapan], selanjutnya disebut ”Pelaksana Swakelola” MENGINGAT BAHWA: (a) PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Barang sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini; (b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini; (c) PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili; (d) PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak: 1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat; 2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut; 3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini; 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait. MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut: 1. “total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar Rp_____________ (_______________ rupiah)”; 2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini; 3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini: a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada); b. pokok perjanjian; c. proposal (apabila ada); atau d. dokumen lain yang terkait. 4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas; 5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya: a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola; 2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pelaksana Swakelola; 3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; 4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola; b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk: 1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak; 2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; 3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ; 4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; 5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK; 6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; 7) 6. mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola. “Pembayarandilakukanberdasarkan_____________ 7. (termin/bulanan/sekaligus, yang diatur sesuai dengan kesepakatan), sebesar Rp_____________ dengan cara _____________ (transfer/tunai)”; Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan. DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan di Republik Indonesia. Untuk dan atas nama __________ PPK Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola __________ [tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Pelaksana Swakelola asli ini untuk satuan kerja PPK maka maka rekatkan materai Rp 6.000,- )] rekatkan materai Rp 6.000,- )] [nama lengkap] [nama lengkap] [jabatan] [jabatan] Lampiran 12. (Permohonan Persetujuan Pebukaan Rekening) KOP (PTN/S) SURAT KUASA Nomor : ……………. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Pada : : : Kuasa Pengguna Anggaran (Perguruan Tinggi) : PTN/S (Nama) Memberikan kuasa kepada : 1. 2. Dirjen Perbendaharaan Cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara, da. Jl. Lapangan banteng Timur Nomor 2 -4 Jakarta Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan …………………………. Untuk bertindak sesuai kewenangannya sebagaimana dimaksud dalam peraturan menteri keuangan Nomor …………………………………………………………………, atas nama PTN/S untuk melakukan pengelolaan rekening yang tidak terbatas pada : 1. Memperoleh segala informasi mengenai rekening 2. …………………….. 3. ………………………….. Surat kuasa ini berlaku selama diperlukan ……………………………………………………. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, …………………..2020 Kuasa Pengguna Anggaran PTN/S (Materai) Nama ………………. NIP. ………………… Lampiran 13. (Permohonan Persetujuan Pebukaan Rekening) KOP (PTN/S) Denpasar, ….Januari 2020 Nomor Sifat Lampiran : : Segera : Hal : Permohonan Persetujuan pembukaan Rekening Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendahaan Negara Denpasar di Denpasar Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :………………. Tentang Pengelolaan Rekening milik satuan kerja lingkup Kementerian Lembaga dan Surat Saudara Nomor :: …….., tanggal,………..hal. surat persetujuan pembukaan rekening, dengan kini kami menga jukan permohonan persetujuan pembukaan rekening sebagai berikut : 1. Jenis : Rekening lainnya 2. Bank : 3. Tujuan Penggunaan : Menampung dana kerjasama ………………………….. 4. Sumber dana : Transfer dana kerjasama swakelola peneliti …………. ………………………………………… 5. Perlakuan Jasa Giro : TNP 6. Mekanisme Penyaluran : …………………………………………. Apabila permohonan ijin pembukaan rekening ini disetujui maka kami akan memenuhi semua ketentuan yg diatur dalam peraturan kementerian keuangan tersebut diatas. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kuasa Pengguna Anggaran PTN/S Nama ………………. NIP. ………………… Lampiran 14. (Persetujuan Pebukaan Rekening lainnya atas nama PTN/S) KOP (PTN/S) Denpasar, ….Januari 2020 Nomor Sifat Lampiran : : Segera : Hal : Permohonan Persetujuan pembukaan Rekening Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendahaan Negara Denpasar di Denpasar Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :………………. Tentang Pengelolaan Rekening milik satuan kerja lingkup Kementerian Lembaga dan Surat Saudara Nomor :: …….., tanggal,………..hal. permohonan pembukaan rekening, dengan ini disampaikan bahwa :: 1. kami memberikan persetujuan pembukaan rekening lainnya ……………………….. 2. dengan diterbitkannya surat persetujuan ini segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saudara……….. 3. Selanjutnya saudara …………………………….. 4. Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa ……………………………….. Surat persetujuan berlaku selama 15 hari kerja sejak tanggal diterbitkan ……………… Demikian disampaikan utntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya An. Menteri Keuangan Kepala Kantor ………. Nama …………………….. Tembusan 1. Pimpinan Bank ……. Denpasar 2. …………………….. Lampiran 15. (Laporan Pembukaan Rekening) KOP (PTN/S) Denpasar, ….Januari 2020 Nomor Sifat Lampiran : : Segera : Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendahaan Negara Denpasar Hal : Permohonan Persetujuan pembukaan Rekening di Denpasar Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :………………. Tentang Pengelolaan Rekening milik satuan kerja lingkup Kementerian Lembaga dan Surat Saudara Nomor :: …….., tanggal,………..hal. surat persetujuan pembukaan rekening, dengan kini kami laporkan bahwa kami telah membuka rekening lainnya atas nama PTN/S dengan Nomor ……..tanggal………pada Bank …… Denpasar. Bersama ini juga kami konfirmasikan bahwa rekening tersebut agar masuk dalam program treasury National Pooling (TNP). Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kuasa Pengguna Anggaran PTN/S Nama ………………. NIP. ………………… Tembusan : 1. Dirjen Perbendaharaan Cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara, da. Jl. Lapangan banteng Timur Nomor 2 -4 Jakarta 2. Dirjen ………………………..Mendikbud Jakarta Lampiran 16. (Surat Pernyataan Rekening) KOP (PTN/S) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (Perguruan Tinggi) Menyatakan memang benar : Rekening Giro (Nama Bank) dengan Nomor : ………., atas nama (Lembaga Peneliti) untuk Badan Riset dan Inovasi Daerah Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaima kelengkapan lampiran transfer dana kerjasama.swakelola (judul penelitian) di Provinsi Bali antara BaRI dan Perguruan Tinggi ………………………. Denpasar, …….Januari 2020 Kuasa Pengguna Anggaran (Nama) …………………. NIP ……………………… Lampiran 17. (Tim Pelaksana Kegiatan) KOP (PTN/S) KEPUTUSAN PTN/S NOMOR …….. TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN ………………………………………….. Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan: KESATU : KEDUA : KETIGA : Ditetapkan di : Denpasar Pada Tanggal : ……….. PTN/S NAMA …………… Tembusan surat keputusan ini disampaikan kepada : 1. ……………. 2. Kepala BaRI Lampiran 18. (KAK) LOGO (PEMPROV BALI) KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) PENELITIAN ………………………………………. PEMERINTAH PROVINSI BALI 2020 Lampiran 19. (Uraian RAB) Penelitian Uraian RAB Penelitian …………………….. No Uraian Volume Harga Satuan Total (Rp) Total Biaya (Rp) Rp. .. Denpasar ,………….. 2020 Mengetahu ; Sekretaris BaRI Daerah Provinsi Bali Nama …………… NIP……………… Lampiran 20. (Uraian Rencana Pencairan dana Termin I Uraian Rencana Pencairan Dana Termin I Penelitian …………………….. No Uraian Volume Harga Total Satuan (Rp) Biaya Pajak Bersih (Rp) Total Nilai (Netto) Rp.. Rp. Rp. .. Denpasar ,………….. 2020 Mengetahu ; Sekretaris BaRI Daerah Provinsi Bali Nama …………… NIP……………… Lampiran 21. (Transfer Dana Kerjasama swakelola) KOP (PTN/S) Nomor Lampiran Hal :…. : …………… : Transfer Dana Kerjsama Swakelo Penelitian Denpasar, ….Januari 2020 Kepada Yth. Sekretaris BaRI Provinsi Bali di Denpasar Menunjuk surat perjanjian kerjasama swakelola antara ………………….dengan …………….. Nomor :………………. Tentang Penelitian ………………., dengan ini kami mohon dana kerjasama swakelola termin pertama sebesar 30 % tersebut agar ditransfer ke rekening : …………………….., Nomor Rekening :…………….. Bank BPD Denpasar Demikian disampaikan atas perhatianya diucapkan terima kasih. Pejabat Penanggungjawab Kegiatan Kerjasama Swakelola ………………… Nama ………………. NIP. ………………… Tembusan : 1. Dirjen Perbendaharaan Cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara, da. Jl. Lapangan banteng Timur Nomor 2 -4 Jakarta 2. ……………………..
