Presentasi Kasus Ginekologi LEIOMIOMA PARASIT Oleh: dr. David Perdana PPDS OBSTETRI & GINEKOLOGI Pembimbing: Dr.dr.H.Defrin,SpOG(K) BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG 2019 DAFTAR ISI DAFTAR ISI ............................................................................................................ i DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................... 3 BAB III TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 15 3.1. Definisi ..................................................................................................... 15 3.2. Klasifikasi ................................................................................................ 15 3.3. Patogenesis ............................................................................................... 17 3.4. Gejala Klinik ............................................................................................ 19 3.5. Lokasi ....................................................................................................... 20 3.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding ........................................................... 21 3.7. Penatalaksanaan ....................................................................................... 25 BAB IV DISKUSI ................................................................................................ 26 BAB V KESIMPULAN ........................................................................................ 29 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 30 i DAFTAR GAMBAR Gambar 3.1. Klasifikasi mioma uteri berdasarkan FIGO ..................................... 16 Gambar 3.2. Lokasi mioma uteri........................................................................... 16 Gambar 3.3. Gambar USG sagital......................................................................... 21 Gambar 3.4. Gambar USG transversal .................................................................. 22 Gambar 3.5. USG Transvaginal ............................................................................ 22 Gambar 3.6. USG Transabdominal ....................................................................... 23 Gambar 3.5. USG Transvaginal ............................................................................ 23 ii BAB I PENDAHULUAN Mioma atau disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid merupakan tumor jinak yang berasal dari otot polos yang sering ditemukan dan merupakan sepertiga kasus terbanyak di bagian ginekologi. Insiden sering ditemukan 50 % dari pemeriksaan post mortem. Didapatkan temuan dari 100 wanita yang menjalani histerektomi ditemukan fibroid pada 77% spesimen. Frekuensi tertinggi terdapat pada perempuan berumur 20 - 40 tahun, jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan karena umumnya telah menjadi fibrotik dan tampak adanya pengapuran.1,2,3 Insiden meningkat karena usia dengan 4,3 per 1000 wanita per tahun untuk usia 25 hingga 29 tahun dan 22,5% untuk usia 40 hingga 44 tahun. Faktor risiko terutama termasuk ras Afrika-Amerika, nullipara, obesitas, riwayat keluarga dan hipertensi.1,2,4 Menurut letaknya mioma dapat dibagi menjadi 3 jenis: intramural, subserosa, dan submukosa. Sedangkan penampakan mikroskopisnya menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada penampang menunjukkan masa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik di dalamnya. 1,3 Pada mioma jenis submukosa dan subserosa dapat bertangkai. Tangkai dapat menjadi panjang dan mioma berjalan-jalan disebut wandering myoma atau migratory myoma. Bila mioma jenis submukosa bertangkai keluar dari orificium uteri eksternum, disebut mioma geburt. Mukosa yang meliputi mioma ini dapat mengalami ulserasi. Kadang-kadang mioma yang besar dapat melekat pada jaringan sekitar, misalnya omentum, lalu membentuk suplai darah tersendiri dan kemudian melepaskan diri dari uterus disebut leiomioma parasit.1,5,6,7 Leiomioma diklasifikasikan menurut lokasinya dihubungkan dengan miometrium. Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) mengidentifikasi delapan jenis berbeda leiomioma, dengan Grup 8 sesuai presentasi atipikal, termasuk leiomioma parasit. Secara klasik, leiomioma parasit didefinisikan 1 sebagai varian leiomioma bertangkai yang tidak biasa, karena alasan tertentu, terbebas dari uterus di rongga abdomen, bertahan hidup dengan mendapatkan suplai darah dari struktur jaringan sekitarnya. 1,8,9,10 Penyebab dan patofisiologi parasit leiomioma masih belum dipahami dengan jelas. Parasit leiomioma mungkin berasal dari leiomioma yang terlepas dari uterus dan menerima suplai darah dari organ yang berdekatan atau implantasi iatrogenik selama operasi akibat komplikasi laparoskopi.3,6,7 Deskripsi pertama tentang leiomioma parasit dibuat oleh Kelly dan Cullen pada tahun 1909 dan 1951 sebuah kasus dilaporkan leiomioma parasit pada kandung kemih. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan adanya peningkatan operasi laparoskopi, jenis baru leiomioma parasit telah muncul, karena iatrogenik, khususnya, sebagai komplikasi dari miomektomi laparoskopi atau histerektomi yang membutuhkan tindakan morcellation. Setelah morcellation, fragmen kecil dari leiomioma dapat tetap tanpa disadari di rongga abdomen lalu tertanam dan mengambil suplai darah dari struktur sekitarnya, sehingga dapat tumbuh dan menyebabkan gejala, tetapi mungkin juga tanpa gejala dan didiagnosis sebagai temuan insidental pada pemeriksaan klinis. Metaplasia peritoneal adalah teori lain yang menggambarkan patogenesis mioma pada daerah yang tidak terduga pada abdomen. Pertumbuhan leiomioma parasit dipengaruhi oleh hormon seks dan faktor pertumbuhan, meskipun diperlukan penelitian lebih lanjut.8,9,11 Leiomioma parasit adalah tumor ekstra uterine yang sangat jarang yang dikenal dengan presentasi klinis yang tidak khas dan lokasi yang tidak biasa yang membuat kesulitan bagi dokter dalam menegakkan diagnosis secara klinis dan radiologis. Sehingga dapat menciptakan dilema klinis karena kecenderungannya untuk meniru tumor pelvis lainnya Kunci manajemen yang tepat terletak pada upaya menyingkirkan diferensial diagnosis terhadap berbagai massa abdominopelvic dan memanfaatkan teknik pencitraan terbaik pada evaluasi preoperatif. Diagnosis preoperatif leiomioma parasit jadi hal yang menantang karena kelangkaannya dan kurangnya penemuan pencitraan yang spesifik.6,10 2 BAB II LAPORAN KASUS Nama : Ny. R Umur : 29 Tahun Alamat : Gn Pangilun, Padang Pekerjaan : Ibu RT Tanggal masuk RS : 12 Juni 2019 No MR : 01051266 ANAMNESIS Seorang pasien usia 29 tahun masuk kamar rawatan ginekologi RSUP M Djamil Padang pada tanggal 12 Juni 2019 pukul 17.00 WIB kiriman poliklinik dengan diagnosis P1H1 + susp mioma uteri + bekas SC. Riwayat Penyakit Sekarang • Terasa pembengkakan di perut, di atas ari-ari sejak 2 bulan yang lalu, sebesar kepalan tinju orang dewasa. • Nyeri pada perut bagian bawah dirasakan hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu • Keluar darah dari kemaluan diluar siklus haid tidak ada • Riwayat demam, trauma, keputihan tidak ada • Riwayat penurunan berat badan drastis tidak ada • Riwayat perdarahan setelah berhubungan tidak ada • Riwayat nyeri saat berhubungan tidak ada • BAB dan BAK tidak ada keluhan • Pasien saat ini masih haid setiap bulannya, HPHT : 19/5/2019 • Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak berusia 4 tahun. • Riw menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus teratur, selama 5-6 hari, 23 kali ganti duk per hari, nyeri haid tidak ada 3 Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi, dan alergi Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan, penyakit menular, dan penyakit kejiwaan. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan - Riw. Perkawinan : 1x tahun 2014 - Riwayat kehamilan/abortus/persalinan : 1/1/1 1. 2015, perempuan, 3500 gr, aterm, SC ai CPD, SpOG, hidup 2. 2019, abortus inkomplit, kuretage, SpOG - Riw. Kontrasepsi : tidak ada - Riwayat Pekerjaan : ibu RT - Riwayat Kebiasaan :Merokok (-),alkohol (-),narkoba (-) PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis - Keadaan umum : Sedang - Kesadaran : CMC - TD : 120/80 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Nafas : 20 x/menit - Suhu : 36,5 ͦC - TB : 154 cm - BB : 54 kg - BMI : 22,76 kg/m2( normoweight) - Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik - Leher : JVP 5 – 2 CmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar - Thorax : Jantung/paru dalam batas normal 4 - Abdomen : Status Ginekologi - Genitalia : Status Ginekologi - Ekstremitas : Edem -/- Status Ginekologis Abdomen - Inspeksi : Tidak tampak membuncit, sikatriks (+) pfannenstiel (+) - Palpasi : Teraba massa 2 jari di atas simphisis, padat, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-) - Perkusi : Pekak di atas massa - Auskultasi : BU (+) N Genitalia Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) Inspekulo Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluxus (-) Portio : MP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), laserasi (-), fluxus (-), sondage AF 8 cm, OUE tertutup VT Bimanual Vagina : tumor (-) Portio : MP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), OUE tertutup, nyeri goyang portio (-) CUT : AF, sebesar tinju orang dewasa, mobile, permukaan rata AP : lemas kiri dan kanan CD : tidak menonjol 5 LABORATORIUM Hemoglobin : 11,0 gr/dl Leukosit : 5.880 /mm3 Hematokrit : 35 % Trombosit : 254.000/mm3 PT : 9,8 dtk APTT : 39,2 dtk HbsAg : (-) Rapiid HIV test : (-) GDR : 103 mg/dl Total protein : 7,4 g/dl Albumin : 4,7 g/dl SGOT : 13 u/l SGPT : 14 u/l Ureum : 15 mg/L Kreatinin : 0,7 mg/dl Kalsium : 9,0 mg/dl Natrium : 141 Mmol/L Klorida : 108 Mmol/L Interprestasi USG - Uterus Antefleksi, ukuran 7,0 x 4,2 X 3 cm - Terdapat massa hipoechoic dengan ukuran 5,9 x 4,1 x 4.0 cm - Ovarium Kiri ukuran 1,4x1,2 cm 6 - Ovarium Kanan ukuran 1,9x1,4 cm Kesan : suspek mioma uteri DIAGNOSIS P1H1 + susp mioma uteri + bekas SC 7 SIKAP Kontrol KU, VS Informed consent Lapor OK RENCANA Laparotomi tanggal 13 Juni 2019 Kamis, 13 Juni 2019 Dilakukan laparotomi Setelah abdomen dibuka, tampak massa sebesar bola tenis, konsistensi padat melekat antara fascia dan lapisan otot. Kesan : suspek wandering mioma dd/ tumor dinding abdomen Rencana : miomektomi (reseksi tumor). Dilakukan tindakan miomektomi Setelah diyakini tidak ada perdarahan dinding abdomen ditutup lapis demi lapis Jaringan di PA kan Perdarahan selama tindakan ± 100 cc. Diagnosis post miomektomi ai suspek wandering mioma dd/ tumor dinding abdomen Rencana : kontrol post op Kontrol KU, VS, PPV IVFD RL 28 tts/menit Inj.Ceftriaxon, 2x1 gr 8 Pronalges sup II K/P Kateter urin Cek darah rutin post operasi 9 Hasil laboratorium post op Hemoglobin : 10,8 gr/dl Leukosit : 10.300 /mm3 Hematokrit : 36,2 % Trombosit : 303.000/mm3 FOLLOW UP Jumat, 14-06-2019 pukul 08.00 WIB S/Demam (-), nyeri luka operasi (+), PPV (-), flatus (+), BAK (+) terpasang kateter O/ Pemeriksaan Fisik KU Kes Sedang CMC 110/80 Mata TD N R T 81 20 af : konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik Abdomen Inspeksi : luka operasi tertutup verban, tenang Palpasi : NT (+), NL (-), DM (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Genitalia Inspeksi : V/U tenang, ppv(-), terpasang kateter A/ post miomektomi ai suspek wandering mioma dd/ tumor dinding abdomen Rawatan hari II 10 P/ Kontrol KU, VS Mobilisasi (boleh duduk) Diet TKTP Terapi Inj.Ceftriaxon 2x1 gr (IV) Asam Mefenamat 3x500mg tab SF 1x180 mg Vit C 3x50 mg Sabtu, 15-06-2019 pukul 08.00 WIB S/ Demam (-), nyeri luka operasi (+) berkurang, PPV (-), flatus (+), BAK (+) terpasang kateter O/ KU Kes Sedang CMC 120/80 Mata TD N R T 84 19 af : konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik Abdomen Inspeksi : luka operasi tertutup verban, tenang Palpasi : NT (-), NL (-), DM (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Genitalia Inspeksi : V/U tenang, ppv(-) A/ post miomektomi ai suspek wandering mioma dd/ tumor dinding abdomen 11 Rawatan hari III P/ Kontrol KU, VS Diet TKTP Aff kateter Terapi Cefixime 2x200 mg Asam Mefenamat 3x500mg tab SF 1x180 mg Vit C 3x50 mg Minggu, 16-06-2019 pukul 08.00 WIB S/Demam (-), nyeri luka operasi (-), PPV (-), flatus (+), BAK (+) O/ KU Kes Sedang CMC 110/70 Mata TD N R T 78 19 af : konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik Abdomen Inspeksi : luka operasi baik, pus (-) Palpasi : NT (-), NL (-), DM (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Genitalia Inspeksi : V/U tenang, ppv(-) A/ post miomektomi ai suspek wandering mioma dd/ tumor dinding abdomen 12 Rawatan hari IV P/ Kontrol KU, VS Diet TKTP Terapi Cefixime 2x200 mg Asam Mefenamat 3x500mg tab SF 1x180 mg Vit C 3x50 mg Rencana : Pulang, Kontrol Poliklinik Kebidanan RSUP M Djamil Padang tanggal 21-06-2019 Hasil PA : Makroskopik : Sepotong jaringan putih kecoklatan, kenyal padat ukuran 9x7x3 cm penampang putih Mikroskopik : Tampak potongan jaringan terdiri atas proliferasi sel-sel otot polos yang tumbuh saling silang membentuk anyaman padat. Tampak pula kapiler-kapiler hiperemi Diagnosa LEIOMIOMA UTERI 13 14 BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Definisi Leiomioma parasit adalah tumor jinak otot polos yang terpisah dari rahim. Leiomioma ekstrauterin jarang terjadi, jinak, dan dapat timbul pada berbagai lokasi. Pola pertumbuhan tidak biasa bahkan dapat menyerupai keganasan menyebabkan kesulitan untuk keputusan klinis dan menegakkan diagnosis bagi dokter. Leiomioma parasit secara klasik didefinisikan sebagai mioma subserosa bertangkai yang mengalami torsi, terlepas dari uterus, dan mempertahankan pertumbuhannya melalui neovaskularisasi dari jaringan yang berdekatan.12,13,14 3.2. Klasifikasi FIGO menggambarkan delapan jenis fibroid serta kelas hibrid. Seperti berbagai jenis mioma sering muncul bersamaan, klasifikasi ini menawarkan ‘peta’ distribusi fibroid yang lebih representatif digunakan lebih lanjut untuk pembentukan algoritma baru.9 Klasifikasi mioma berdasarkan FIGO : S-Submukosal 0 = bertangkai, intracavitas 1 = <50% intramural 2 = ≥50% intramural O-Other 3 = Kontak dengan endometrium, 100% intramural 4 = Intramural 5 = Subserosal, ≥50% intramural 6 = Subserosal, <50% intramural 7 = Subserosal, bertangkai 8 = Lainnya (misalnya serviks, parasitik) Hybrid leiomioma : Dimana dua angka diberikan (misalnya 2-5), angka pertama mengacu ada hubungan dengan endometrium, sedangkan angka kedua mengacu ada hubungan 15 dengan serosa; misalnya 2-5 = submukosal dan subserosal, kurang dari setengah diameter di rongga endometrium dan lebih dari setengahnya di rongga peritoneum.9 Kategori tambahan, tipe 8, dicadangkan untuk mioma yang tidak berhubungan dengan miometrium sama sekali dan termasuk lesi serviks, yang ada di ligamentum latum dan sekitarnya tanpa perlekatan langsung pada uterus, dan sebagainya yang disebut sebagai lesi 'parasit'.9 Gambar.3.1. Klasifikasi mioma uteri berdasarkan FIGO.9 Gambar 3.1.Lokasi mioma uteri.3 16 3.3. Patogenesis Etio-patogenesis leiomioma parasit tidak dipahami dengan jelas, diyakini berasal dari mioma subserosa bertangkai yang terpuntir dan terpisah dari perlekatan uterus. Setelah bebas dari rongga peritoneum dapat menempel pada jaringan yang berdekatan dan menerima suplai darah dari peritoneum atau dari sumber non uterus.7,13,15 Mekanisme kemungkinan berkembangnya leiomioma parasit lainnya yaitu melalui implantasi iatrogenik selama operasi. Kejadian leiomioma parasit iatrogenik menurut beberapa literatur telah meningkat sejak diperkenalkannya teknik laparoskopi dan beberapa kasus telah dilaporkan setelah penggunaan morcellator. Hal ini dapat terjadi sebagai komplikasi operasi laparoskopi sebelumnya. Pengangkatan fragmen leiomioma yang tidak sempurna selama operasi miomektomi atau histerektomi dapat menyebabkan pertumbuhannya kembali di rongga peritoneum.6.16 Asal usul tumor sel otot polos di dinding abdomen anterior diperkirakan juga dari selsel dinding pembuluh darah, terutama pada pasien yang menerima terapi penggantian hormon. Perubahan sel-sel leiomioma melibatkan mutasi somatik dan aksi hormon sinergis yang tidak diketahui, kekacauan metabolisme lipoid dan faktor pertumbuhan lokal. Progesteron dan insulin like growth factors terlibat dalam transformasi sel otot polos pada Leiomioma. Meskipun lipo-leiomioma yang muncul dari dinding anterior abdomen tanpa adanya faktor-faktor yang disebutkan di atas telah dilaporkan dalam kasus sebelumnya, tetapi Leiomioma terisolasi yang timbul de novo pada otot-otot dinding abdomen anterior belum dilaporkan sejauh ini.8,12 Selain itu, baru-baru ini telah ditemukan bahwa adiposit dapat meningkatkan proliferasi sel leiomioma manusia melalui TNF-α, sitokin pro-inflamasi yang dikaitkan dengan profil gen proliferatif pada sel Leiomioma uterus manusia, yang dapat berperan dalam inisiasi atau perkembangan sel-sel Leiomioma uterus (HuLM). Diagnosis banding leiomioma pada dinding abdomen meliputi tumor yang berdiferensiasi baik yang timbul dari sel-sel lemak, jaringan fibrosa, dan otot atau sel mesothelial. Mayoritas tumor tersebut jinak. Diagnosis de novo leiomioma dari dinding abdomen anterior hanya dapat dibuat ketika tidak ada riwayat operasi abdomen sebelumnya, laparotomi atau laparoskopi, karena munculnya leiomioma diketahui terjadi pada bekas luka selama 30 tahun.17 Leiomioma, walaupun umumnya terlihat di uterus atau saluran pencernaan, dapat berkembang secara de novo pada daerah tanpa jaringan miomatosa atau sel otot polos yang 17 jelas. Hal ini terjadi karena sel otot polos dalam pembuluh darah pada dinding abomen anterior bereaksi terhadap stimulasi hormon asing untuk membentuk leiomioma de novo. Kondisi ini harus dipikirkan saat membuat diagnosis banding tumor dinding abdomen.12,17 Empat bentuk klinis utama dari leiomiomatosis parasit dapat diidentifikasi, masingmasing terkait dengan mekanisme patofisiologis yang berbeda8 : 1. Leiomioma parasit Tumor ini muncul sebagai tumor pelvis yang terpisah dari uterus, dengan gejala klinis yang mirip dengan leiomioma uterus dan respons sama terhadap terapi supresif GnRH. Kadang-kadang, leiomioma melekat ke struktur sekitarnya (misalnya, ligamen latum, omentum, atau jaringan ikat retroperitoneal), munculnya suplai darah tambahan, dan hilangnya perlekatan asal dari uterus lalu menjadi "parasit". Leiomioma yang melekat pada ligamentum latum diperkirakan berasal dari elemen otot polos dari ligamentum tersebut yang sensitif dari segi hormonal.8,18 Secara umum, jenis leiomioma ini dikaitkan dengan riwayat morcellation dan memiliki asal iatrogenik. Pada sebuah tinjauan pustaka, 66 pasien yang membutuhkan operasi ulang karena leiomioma baru setelah operasi sebelumnya setelah penggunaan power morcellator, yang pertama adalah setelah laparoskopi histerektomi pada sebagian besar kasus (63,6%), yang lain setelah laparoskopi miomektomi (36,4%).8,18 2. Leiomiomatosis intravena Penyakit langka yang secara histologis jinak tetapi agresif secara klinis ditandai dengan pertumbuhan leiomioma intraluminal dalam pembuluh darah intrauterin dan sistemik. Didefinisikan sebagai proliferasi sel otot polos dalam pembuluh darah. Jenis leiomioma ini dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis vena dalam dan penyebaran intravaskular ke tempat yang jauh. Lesi ini merupakan implan dari lesi yang sudah ada atau dari leiomioma uterus yang direseksi sebelumnya.8,18 Pertumbuhan tumor ke dalam pembuluh vena miometrium dan parametrium terjadi pada sekitar 80% kasus, dan keterlibatan jantung terlihat pada 10% -40% kasus. Tumor otot polos vaskular dapat meluas ke pembuluh darah besar dan bahkan atrium kanan jantung yang dapat menyebabkan obstruksi fatal.8,18 3. DPL (Disseminated Peritoneal Leiomiomatosis) 18 DPL merupakan suatu lesi jinak yang sangat langka berupa leiomioma vaskular multipel yang tumbuh bersama jaringan submesothelial dari peritoneum abdominopelvic. Kondisi ini terjadi secara spontan merupakan hasil dari metaplasia peritoneum multifokal dan responsif terhadap hormon steroid, dan pada wanita yang rentan, adanya fragmen leiomioma di rongga perut dapat mengaktifkan mekanisme patofisiologis ini. Oleh Karena itu, presentasi klinis yang paling umum leiomioma parasit adalah DPL, baik terjadi secara spontan atau karena suatu penyebab iatrogenik.8,18 4. Leiomioma metastasis jinak Keadaan ini umumnya digambarkan sebagai nodul paru insidental pada wanita dengan riwayat leiomioma uterus. Riwayat histerektomi karena leiomioma uterus dapat jadi indikasi, dengan rata-rata interval antara histerektomi dan muculnya nodul paru mulai dari 3 bulan hingga 20 tahun. Saat ini telah diterima secara luas bahwa lesi ini timbul sebagai metastasis hematogen dari tumor jinak, namun, menurut pendapat ahli lainnya masih mendukung hipotesis dari multipel fokus independen dari proliferasi otot polos.8,18 Leiomioma parasit mungkin timbul dari pelepasan spontan leiomioma subserosal pada wanita post-partum. Pembesaran dan involusi yang cepat pada uterus gravid dapat memainkan peran penting dalam patofisiologi leiomioma parasit.6 Ada jenis lain dari leiomioma parasit, yaitu, yang timbul dari situasi terbatasnya aliran darah ke rahim, seperti penggunaan agonis GnRH, embolisasi arteri uterina atau ablasi frekuensi radio untuk pengobatan leiomioma uterus.8 3.4. Gejala Klinik Leiomioma parasit dikaitkan dengan tanda-tanda dan gejala klinis yang tidak spesifik dan sebagian besar kasus secara tidak sengaja didiagnosis setelah operasi. Gejalanya dapat asimtomatis dan ini dapat menjadi keterlambatan dalam menegakkan diagnosis. Gejalanya juga dapat berupa rasa cepat kenyang, kembung saat makan, perut tidak nyaman dan mual. Gejala yang paling umum adalah nyeri yang dapat bervariasi berupa nyeri perut, nyeri panggul, dispareunia, atau iritasi peritoneum pada pasien dengan leiomioma parasit dengan torsi. Presentasi klinis potensial dari leiomioma parasit adalah nyeri perut akut karena torsi leiomioma atau omentum. Hampir setengah (49%) pasien mencari perawatan medis karena rasa sakit.7,8,19,23 19 Kadang-kadang leiomioma parasit dikaitkan dengan kondisi jinak lainnya seperti kista endometrium atau endometriosis dan bahkan dapat mengalami transformasi atipikal. Gejala lain yang dapat berhubungan dengan keadaan ini tergantung kepada dimana lokasi massa berada meliputi rasa bengkak di perut, distensi abdomen, sembelit (pada pasien dengan leiomioma dari kolon sigmoid ), dan sering BAK atau retensi urin (pada pasien dengan leiomioma yang melibatkan saluran kemih).8,12,19 Dalam sebuah studi kasus yang diterbitkan pada tahun 1990, manifestasi klinis pertama adalah perdarahan luas dari usus halus (ileum) dan leiomioma parasit ditemukan melekat pada struktur ini. Kadang-kadang leiomioma parasit dapat dikaitkan dengan sindrom Meigs, asites dan peningkatan kadar tumor marker yang mungkin menunjukkan penyakit ganas. Kadar CA 125 dapat cukup tinggi untuk menyebabkan kecurigaan keganasan. Laporan lain pada pasien dengan leiomioma simptomatik dan tidak ada riwayat pembedahan sebelumnya yaitu kasus seorang wanita yang pada awalnya diduga menderita hernia inguinalis yang kemudian didiagnosis dengan leiomioma parasit yang menempati daerah inguinal, dan dari wanita pascamenopause ditemukan memiliki leiomioma yang terkalsifikasi, terpisah dari uterus dan melekat pada kandung kemih dan usus.8,12 3.5. Lokasi Leiomioma parasit dapat terjadi sebagai leiomioma tunggal atau multipel atau leiomiomatosis diseminata di seluruh rongga abdomen. Pada umumnya, leiomioma parasit terletak pada rongga pelvis, karena penggunaan morcellator menyebabkan fragmenfragmen kecil jaringan dapat tersebar luas ke seluruh rongga perut dan melekat pada setiap organ yang ditemui, sehingga menimbulkan leiomioma parasit. Lokasi leiomioma parasit yang paling umum adalah titik masuk laparoskopi, ligamentum latum, peritoneum, kavum Douglas, kolon sigmoid dan omentum, yaitu daerah dengan pasokan darah yang baik. Gambaran paling umum dari jenis leiomioma setelah tindakan morcellation adalah DPL, meskipun beberapa kasus telah dilaporkan bahwa leiomioma dapat berada di hipokhondrium kanan, di bawah diafragma, atau melekat pada hati atau kantong empedu. Hal ini dihubungkan dengan port laparoskopi.8,20,21,23 Leiomioma parasit juga sering ditemukan pada dinding abdomen anterior, omentum, peritoneum, ligamentum latum, dan usus. Kadang-kadang, leiomioma parasit mungkin sangat besar dan mengisi seluruh pelvis, mencapai abdomen bagian atas. Leiomiomatosis 20 intravena juga telah dideskripsikan dengan penyebaran sel leiomioma secara hematogen, tetapi hal ini jarang terjadi.8,22,23 Leiomioma parasit juga dapat ditemukan pada ovarium, vulva, kandung kemih, dan uretra, juga dapat terletak pada retroperitoneal. Beberapa kasus telah dilaporkan adanya leiomioma terisolasi pada diafragma di tempat insersi trocar sebelumnya. Kasus yang lebih jarang adalah kasus leiomioma parasit ditemukan di bokong seorang wanita yang telah menjalani histerektomi, dan leiomioma parasit pada jaringan subkutan abdomen, di wilayah di bawah umbilikus. Leiomioma parasit juga telah ditemukan pada serviks yang tersisa setelah laparoskopi histerektomi subtotal dengan morcellation. Mungkin saja kasus-kasus ini sebenarnya adalah mioma serviks kecil yang tertinggal atau tidak terlihat selama histerektomi supraservikal, daripada leiomioma parasit yang sebenarnya.8,14,18,23 3.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis preoperatif leiomioma parasit jadi hal yang menantang karena kelangkaannya dan kurangnya penemuan pencitraan yang spesifik. Secara histologis, leiomioma parasit adalah tumor jinak otot polos, tetapi karena terlepas dari rahim, dapat dianggap sebagai keganasan seperti leiomiosarkoma. Untuk alasan ini, diagnosis banding diperlukan pada wanita dengan tumor pelvis dengan riwayat laparoskopi miomektomi atau histerektomi dengan morcellation. Tetapi juga tidak boleh dilupakan bahwa banyak kasus leiomioma parasit yang tidak berhubungan dengan riwayat pembedahan pada uterus sebelumnya.6,8 Pemeriksaan fisik dan teknik pencitraan sangat berguna. USG merupakan alat investigasi awal. Leiomioma biasanya memiliki penampilan yang tidak jelas, dengan ekhogenisitas yang serupa dengan miometrium, tetapi kadang-kadang dapat hipoekhoik atau dengan ekhogenisitas yang bervariasi. Gambaran pencitraan khas leiomioma parasit ini mirip dengan leiomioma yaitu tumor homogen low hipoechoic. USG doppler menampilkan vaskularisasi di sekelilingnya. Namun, tumor yang bersifat nekrotik atau telah mengalami torsi akan menunjukkan tidak adanya aliran darah.6,8 USG transvaginal dapat sangat membantu dalam mendiagnosis leiomioma pada ligamen latum karena memungkinkan pemisahan visual yang jelas antara uterus dan ovarium dari massa. MRI, dengan kemampuan pencitraan multiplanar, juga dapat sangat berguna untuk membedakan leiomioma ligamentum latum dari massa tubo-ovarium dan 21 dari kista ligamen latum dan juga dalam membedakannya dari tumor padat ganas pada pelvis.10,12,23 Gambar.3.3. Gambar USG sagital dari kuadran kiri bawah menunjukkan massa isoechoic homogen (M) sepanjang dinding sisi kiri pelvis.18 Gambar.3.4.USG transversal menunjukkan massa hipoechoic (M) di sepanjang reses paraaortik kiri A = aorta, V = vena cava.18 22 Gambar.3.5. USG transvaginal menggambarkan massa hypoechoic (M) di sepanjang sisi kiri introitus. R = rektum, V = vagina.18 a. b. a. Gambar.3.6. a.USG Transabdominal menunjukkan massa yang relatif homogen berbatas tegas dengan leher kandung kemih (panah).18 b. Gambar.3.7. b.USG transvaginal menggambarkan massa (panah) dengan lingkaran konsentrik interna.18 Selain ultrasonografi, MRI dapat berguna untuk membedakan antara leiomioma dan tumor padat lainnya pada pelvis. MRI panggul adalah teknik yang sangat akurat untuk menunjukkan leiomioma uterus. Resolusi kontras superior, resolusi spasial dan kemampuan multiplanar yang disediakan oleh MRI memungkinkan untuk karakterisasi rinci tumor dan juga dapat digunakan untuk mendiagnosis alternatif dan atau patologi sekitar pelvis. Penampilan klasik leiomioma pada MRI adalah massa yang dibatasi dengan baik dengan hipointensitas T2 yang homogen dan isointensitas T1 relatif terhadap miometrium.6,12 23 Laparoskopi bisa memfasilitasi diagnosis leiomioma parasit dengan mengidentifikasi tampilan tumor, koneksi tumor ke organ ekstrauterin, dan pasokan vaskular ke simpul leiomioma.6 Diagnosis banding dari tumor homogen padat pada abdomen dan rongga pelvis, yang tidak terhubung ke uterus disamping leiomioma parasit mencakup sex-cord stromal tumor seperti fibroma, thecoma, dan fibrothecoma yang berasal dari ovarium, tumor stroma gastrointestinal (GIST) dan jenis leiomioma ekstrauterin lainnya seperti leiomiomatosis intravena, DPL, dan leiomioma metastasis jinak. GIST adalah tumor padat yang timbul dari mesentrium dan sering muncul dengan pertumbuhan yang cepat di rongga abdomen dan menunjukkan penyerapan signifikan18-deoxyglucose pada PET/CT. Pengamatan terpenting dalam membedakan tumor fibrosa stroma ovarium dari leiomioma subserosal atau leiomioma parasit adalah dengan identifikasi ovarium yang normal. DPL dapat keliru dianggap sebagai peritoneal karsinomatosis, dan leiomioma parasit dapat dianggap sebagai leiomiosarkoma, sementara leiomiomatosis intravena dapat meragukan dengan karsinoma sel ginjal yang mempengaruhi vena cava inferior, dan leiomioma metastasis jinak dengan metastasis dari kanker hati atau paru.6,8,12 Kadang-kadang, leiomioma parasit dapat didiagnosis selama kehamilan, dengan pengamatan massa ekstrauterin padat yang berkembang pesat, atau selama operasi elektif dengan tujuan untuk menghilangkan suatu massa abdomen yang pada awalnya dianggap ganas. Lebih lanjut, leiomioma parasit dapat membingungkan dengan massa yang berasal dari usus ketika melekat ke mesenterim rectosigmoid, dan DPL dengan karsinomatosis peritoneal. Dalam hal ini, pengukuran tumor marker, seperti CA 125, CA 19-9 atau alfafetoprotein, tidak akan banyak membantu, karena leiomioma parasit terkadang terkait dengan peningkatan dari marker ini, dan bahkan dengan adanya asites.6,8,12 Lebih lanjut, mungkin ada kebingungan antara leiomioma parasit dan fragmen leiomioma yang tersisa sebelumnya setelah morcellation. Dalam hal ini, kuncinya terletak pada waktu sejak intervensi bedah pertama, periode waktu singkat menunjukkan retensi fragmen miomatoma, dan periode yang lebih lama menunjukkan adanya leiomioma parasit nyata. Mungkin salah satu tantangan terbesar bagi dokter ketika menghadapi potensi diagnosis leiomioma parasit adalah membedakannya dari keganasan pelvis yang baru terdeteksi atau tumor abdomen. Mengingat bahwa hasil pencitraan tidak konklusif, dan kadang-kadang pasien dengan leiomioma parasit memiliki peningkatan tumor marker, dan 24 bahkan asites, tidak mengherankan bahwa banyak dari pertumbuhan ini awalnya diklasifikasikan sebagai ganas.8,12 3.7. Penatalaksanaan Setiap upaya harus dilakukan untuk mengangkat tumor dan untuk mencegah rekurensi tumor. Penanganan leiomioma parasit biasanya dilakukan reseksi bedah terbuka atau laparoskopi atau reseksi robotik. Dalam sebagian besar kasus, leiomioma parasit direseksi dengan laparoskopi, hasilnya mengindikasikan bahwa teknik ini layak dan aman. Berbagai penulis telah melaporkan kasus leiomioma parasit yang ditangani menggunakan operasi robotik dengan hasil yang baik. Menders dan rekan-rekannya berhasil dalam reseksi robotik 3 × 3 cm leiomioma parasit melibatkan fossa obturator melalui foramen obturator.8,17,19 Di sisi lain, pendekatan abdominal diindikasikan jika lokasi atau ukuran tidak cocok dengan pendekatan laparoskopi, atau jika diduga keganasan. Ketika leiomioma parasit ditemukan pada organ-organ yang berdekatan, tim multidisiplin harus dilibatkan untuk memastikan efektivitas pengangkatan semua jaringan penyakit. Perawatan medis berdasarkan penekanan estrogen menggunakan analog gonadotropin releasing hormon direkomendasikan dalam kasus DPL spontan.19,23 25 BAB IV DISKUSI 1. Analisa penegakkan diagnosa Pada kasus ini, dilaporkan seorang pasien wanita 29 tahun di diagnosis dengan susp mioma uteri + Bekas SC. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan pembengkakan di perut sejak 2 bulan yang lalu, dirasakan makin lama makin membesar yang bisa menjadi salah satu keluhan adanya massa intraabdomen dan harus dicari penyebabnya. Selain itu, pasien mengeluhkan adanya nyeri di perut dibagian bawah yang merupakan salah satu gejala pada mioma. Rasa nyeri yang timbul juga disebabkan karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Secara umum, anamnesis untuk mioma uteri disingkat dengan FIBROIDS. Namun pada pasien ini tidak terjadi perdarahan abnormal baik dalam siklus haid maupun diluar siklus haid yang disertai nyeri, anemia, infertilitas. Gejala penekanan dari mioma seperti gangguan BAK dan BAB juga tidak ditemukan pada pasien ini. Pasien ini cenderung tidak menunjukkan gejala (Symptomless). Tidak terjadinya hal ini, karena kemungkinan jenis mioma yang terjadi pada pasien ini adalah jenis subserosa. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada abdomen tidak tampak membuncit, teraba massa 2 jari di atas simphisis, padat, permukaan rata, mobile, tanpa ada tanda akut abdomen. Dari pemeriksaan genitalia tidak didapatkan perdarahan pervaginam, liang vagina dan portio tidak terdapat tumor dan laserasi, dari VT bimanual didapatkan CUT antefleksi, ukuran sebesar kepalan tinju dewasa yang dicurigai adanya pembesaran dari uterus. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan hasil USG uterus ukuran normal Uterus Antefleksi, ukuran 7,0 x 4,2 X 3 cm. Terdapat massa hipoechoic dengan ukuran 5,9 x 4,1 x 4.0 cm dengan kesan berbatas tegas di anterior uteri. Feeding arteri merupakan pemeriksaan khas mioma uteri pada USG, yang terjadi karena peningkatan aliran darah menuju massa mioma. Pada pasien ini, pemeriksaan ciri khas ini tidak dapat diperiksa karena keterbatasan alat USG. Dari pemeriksaan laboratorium pada pasien ini didapatkan hasil normal, dimana tidak terjadi anemia yang kebanyakan terjadi pada pasien mioma uteri dengan gejala perdarahan. 26 2. Analisa Penatalaksanaan Kasus Pasien dirawat dengan suspek mioma uteri + bekas SC, direncakan terapi bedah berupa laparotomi dengan rencana miomektomi. Tatalaksana ini atas pertimbangan pasien dengan suspek mioma uteri asimptomatik, dengan patokan hasil USG berupa massa hipoekhoik yang berbatas tegas di anterior. Pada pasien ini tehnik insisi yang dilakukan adalah linea mediana. Insisi abdomen vertikal didasarkan pada pertimbangan ukuran uterus dan antisipasi kemungkinan abnormal anatomi akibat perlengketan, karena pasien ini memiliki riwayat SC. Jika pasien sudah memiliki scar vertikal sebelumnya maka kebanyakan ahli bedah memilih insisi pada bekas scar tersebut. Setelah dilakukan insisi pada linea mediana, abdomen dibuka lapis demi lapis, dari kulit hingga subkutis, pada saat membuka fascia, didapatkan massa tumor sebesar bola tenis dengan konsistensi padat antara fascia dengan lapisan otot m.rectus abdominis. Massa tumor ini tidak berhubungan langsung dengan peritoneum yang utuh. Sehingga diputuskan untuk dilakukan tindakan reseksi tumor tanpa membuka peritoneum. Setelah dipastikan tidak ada perdarahan, abdomen dijahit lapis demi lapis. Massa tumor yang sudah diangkat kemudian dibelah, didapatkan tampilan internal seperti lingkaran konsentrik (kumparan), seperti gambaran makroskopis mioma uteri namun tidak ada hubungan sama sekali dengan uterus, atas dasar ini ditegakkan diagnosis post op yaitu post miomektomi ai suspek wandering mioma dd/ tumor dinding abdomen. 3. Analisa perbedaan hasil diagnosis pre operatif dan post operatif dibandingkan dengan hasil pemeriksaan laboratorium patologi anatomi? Diagnosis awal pada pasien ini ditegakkan sebagai suspek mioma uteri berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Namun diagnosis ini tidak menyokong sepenuhnya untuk mioma uteri karena tidak menunjukkan gejala dan tanda yang spesifik. Temuan intra operatif berupa massa tumor yang berada pada dinding abdomen dan tidak berhubungan sama sekali dengan uterus. Massa tumor dicurigai sebagai leiomioma parasit karena berdasarkan tampilan makroskopisnya, tapi tetap didiagnosis banding dengan tumor dinding abdomen. Diagnosis pasti ditegakkan setelah hasil pemeriksaan laboratorium patologi anatomi. Pada hasil PA, didapatkan kesan leiomioma uteri yang merupakan tumor jinak pada uterus. Namun hal ini merupakan suatu anomali atau hal yang tidak biasa karena massa ini 27 tumbuh dan berkembang di luar uterus atau tidak melekat sama sekali pada uterus. Ini merupakan suatu jenis leiomioma yang dikelompokkan ke dalam grup 8 berdasarkan klasifikasi leiomioma (fibroid) menurut FIGO, yaitu leiomioma yang tidak berhubungan dengan miometrium sama sekali tanpa perlekatan langsung pada uterus, dan sebagainya yang disebut sebagai lesi 'parasit'(leiomioma parasit). Leiomioma parasit secara klasik didefinisikan sebagai mioma subserosa bertangkai yang mengalami torsi, terlepas dari uterus, dan mempertahankan pertumbuhannya melalui neovaskularisasi atau mendapatkan suplai darah dari jaringan sekitarnya atau pada tempat melekatnya. Mekanisme kemungkinan berkembangnya leiomioma parasit lainnya yaitu melalui implantasi iatrogenik selama operasi. Kejadian leiomioma parasit iatrogenik menurut beberapa literatur telah meningkat sejak diperkenalkannya teknik laparoskopi dan beberapa kasus telah dilaporkan setelah penggunaan morcellator. Hal ini dapat terjadi sebagai komplikasi operasi laparoskopi sebelumnya. Pengangkatan fragmen leiomioma yang tidak sempurna selama operasi miomektomi atau histerektomi dapat menyebabkan pertumbuhannya kembali di rongga peritoneum. Kasus ini tidak biasa karena tidak ada keluhan ginekologi yang khas atau riwayat operasi ginekologis pada pasien. Operasi yang pernah dijalani sebelumnya yaitu operasi seksio sesarea. Hal yang jadi pertanyaan adalah apakah operasi ini menyebabkan “penyemaian” leiomioma menjauh dari uterus, yaitu pada dinding anterior abdomen dengan argumen bahwa sel-sel otot polos dari uterus telah ditanamkan di dalam bekas luka. Sejauh ini belum ditemukan literatur untuk mendukung argumen tentang munculnya leiomioma parasit karena riwayat operasi seksio sesarea sebelumnya. 28 BAB V KESIMPULAN 1. Diagnosis awal pada pasien ini adalah kurang tepat karena tidak menunjukkan gejala dan tanda yang khas ke arah mioma uteri. 2. Tindakan yang dilakukan sudah tepat karena prinsipnya adalah untuk mengangkat massa tumor. 3. Jenis leiomima parasit pada pasien ini adalah hal yang tidak biasa dan menjadi varian baru karena belum ditemukan literatur yang mendukung tentang munculnya leiomioma parasit pada pasien bekas SC. 29 DAFTAR PUSTAKA 1. Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract:symptom and signs. In: Berek JS, Adashi EY, editors. Novak’s gynecology. 14th ed. Baltimore: Williams & Wilkins;2007, p. 358-61. 2. Jones HW, Rock JA. Leiomyomata Uteri and Myomectomy. In: Jones HW, eds. Te Linde’s Operative Gynecology. 11th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer. 2015:658-62. 3. Callahan TL, Caughey AB, Susan editors. Uterine Leiomyoma in Blueprint Obstetric & Gynecolgy. 2013. Philadelphia : Lippincott edisi 6: p.188-94. 4. Drayer SM, Catherino WH. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomiomas. Int J Gynaecol Obstet 2015;131:117–22. 5. Djuanna A. Paradigma baru mengenai miomektomi pada saat seksio sesarea. Majalah obstetri ginekologi Indonesia. 2006;2:76-81. 6. Lida M, Ishikawa H, Shozu M. Spontaneous parasitic leiomyoma in a post partum woman. J. Obstet. Gynaecol. 2016. Res. Vol. 42, No. 12: 1874–1877. 7. Kho KA, Nezhat C. Parasitic myomas. Obstet Gynecol 2009; 114:611–615. 8. Lete I, Gonzalez J, et al. Parasitic leiomyomas : a sistematic review. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2016. 9. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011; 95: 2204–2208. 10. Sarmalkar M et al. A rare case of primary parasitic leiomyoma mimicking as ovarian mass: a clinical dilemma. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2016 Feb;5(2):545-548. 11. Al-Talib A, Tulandi T. Pathophysiology and possible iatrogenic cause of leiomyomatosis peritonealis disseminata. Gynecol Obstet Invest. 2010;69:239-44. 12. María Fernanda Garrido Oyarzún, Adela Saco & Camil Castelo-Branco. Anterior abdominal wall parasitic leiomyoma: case report. Gynecological Endocrinology. 2017. 13. Ramesh B, Sharma Pooja, Gunge Dipti. Abdominal wall parasitic myoma following electromechanical morcellation. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2012 14. Sreelatha S et al. A rare case of primary parasitic leiomyoma. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013;2(3):422-424. 15. Kale T, Tambe S, Alnur Y. Parasitic fibroid : a diagnostic dilemma. The New Indian Journal of OBGYN. 2016; 3(1):47-50. 16. Huang PS, Chang WC, Huang SC. Iatrogenic parasitic myoma : A case report and review of the literature. Taiwan J Obstet Gynecol 2014; 53: 392–396. 30 17. K. L. Narasimha Rao, S.S.R.Nagendra Babu, J.Arjun Prakash, G.Sri ram, N.Mohan rao. Solitary Anterior Abdominal Wall Leiomyoma Arising from Tubectomy Scar. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS). 2014, PP 04-06. 18. Fasih N, Prasad Shanbhogue AK, Macdonald DB et al. Leiomyomas beyond the uterus: Unusual locations, rare manifestations. Radiographics. 2008; 28: 1931–1948. 19. Khan A, Shawl A, Leung PS. Parasitic leiomyoma of the greater omentum presenting as small bowel obstruction. Journal of Surgical Case Reports. 2018;7, 1–3. 20. Dashraath P, Lim LM2, Huang Z, Ilancheran A. Parasitic leiomyoma. Am J Obstet Gynecol 2016;215:665.e1–.e2. 21. Sinha R, Hegde A, Mahajan C. Parasitic myoma under the diaphragm. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:1. 22. Sujatha, M.S., Mamatha, S., Poornima, M., Srinivas, R., Roy, P. and Jasmin, K.P. Parasitic Leiomyoma Peritoneum, A Rare Case. Open Journal of Obstetrics and Gynecology.2014, 4, 864-867. 23. Salih AM, Kakamad FH, AH Dahat, IJ Habibullah, Rauf GM. Parasitic leiomyoma: A case report with literature review. International Journal of Surgery Case Reports 41. 2017; 33– 35 31
