Memilih Antibiotik
Paling Efektif untuk Infe
\-
alan acaa Wald Ophthalmology congress (WOC)
2008 di Hong Kong, panel ah j dari berbagai institusi
memaparkar lena yang cJlup nenarik. yakni per.ilihan antibiotik yang tepat uniuk mencegah dan mengatasi berbagai jenis infeksimata. Dalam salah salu
simposium, topik ini dipimpin oleh Professor Yasuo Tano dari
Osaka lJniversity [,4edic€l School, Osaka, Jepang. Fokus simposium adaLah antibiotik topikal generasiterbaru da kelas fluoroquinolone, yakni eilkasi dan keamanan levofloxacin 0.5%
(Cravitc),
Salten Dlarraceutical Co.. Lrd.) oaan manajenen
Konsenfuasi
Tingi
Dibandingkan dengan iluoroquinolone topikal generasi lerdahulu,levofloxacin bisa mencapa konsentrasi teriinggi dan bisa
dipertahankan padajadngan air mata dan mata. Peneljilan yang
diLakukan tahun 2002 denunjukkan, setelah diteteskan 1 tetes
evofloxacin 0.5%, rata-rata konsentrasipada air firaia adalah 6.6
pg/ nrl setelah 6 jam (F/bure t). Hasil yang hampir sama dilaporkan studilain, dimana 5 menitsetelah diieteskan 1 tetes evofloxacln 0.5%, konsentrasiobat pada kornea adalah 18.2pg/ml
(F&u,e 2). Konsentras pada cairan air mala dan kornea pa ng
tnggi dibandingkan minimum inhibitory concentations ([.{lcs)
konjungtivitis dan keratitls baktera.
Jntuk bebe.apa patogen okularyarg umJm dijLrrpai.
Richard L Abbott, MD
Thomas W Eoyden Heallh Scienes
P
rolbssor ol 0p hthalno oqy
lniversily oi Ca lom a, San Faic sm
l
I
rfeksi olular harLs oie'api secara cepal oa1 agresi'untuk
nenquzngi risiko resistensi bakte . Tujuan .erapi infels'n-
I feksiok"rar ya1q o:sebab<an ba<teriadalah pencapaian kada'
antibiotik tinggi yang bisa ierus diperlahankan di lokasi infeksi
sehingga e€dikasi bakteri bsa lebih cepat terjadi. Ha ini akan
berpotensi pada pengurangan risiko kerusakan slruktur jaringan
akibat inflamasl dan nekrosis bisa berkurang. DaLam memilih
antibiotikyang paling efektif untuk mencegah maupun mengobati
jnfeksi, konsentrasidan penetrasiobat keja ngan mata, danjuga fakior resistensi bakterl terhadap antibiotik bersangkulan,
adalah faklor-faKor penting yang menenlukan kebefiasilan terapi. Antibiotik yang tidak mernadai dan lidak adeklat bisa memperburuk kolonisasi baKeri di pemukaan maupun keopak mata,
dan membuka peluang bagi paiogen yang resisten memperbanyak diri.
aaTujuan terapi infeksi-infeksi okular yang disebabkan bakteri adalah pencapaian kadar
antibiotik tinggi yang bisa terus dipertahankan
di lokasi infeksi sehingga eradikasi bakteri bisa
lebih cepat tetjadi.
r,
aaDibandingkan dengan fluoroquinolone topikal
geneasi terdahulu. levoflo\acin bisa mencapai
konsentrasi tertinggi dan bisa dipertahankan
pada jaringan ai mata dan mab.
n
Penetrasi Meningkat
secara sistern k dr seluruh
Karena levofoxac n eb h h droiilk dan lipof ik dibandingkan
generasl pendahu unya dan juga beberapa generasi iluoroqu -
noriaeterhadap generas awal fluoroquinolone sudah menurun
Tetapi fluoroquinolone, termasuk generasi tebarunya, memiliki
noone sesudahnya. rnaka levofloxacin memilik penetrasi eblh
ba k ke dalam bilik anteriot lanleriar chanbet) (Figure 3). Pada
tahun 2007, stldi di Ch na membandingkan gatifoxacin 0,3%
dan levofloxacin 03% dengan evofloxacin 0,5% Ternyata,
evofloxac n 0,5% mem ik konsentras maksimal pa nq tingqi
pada agueous humor (AQCmax) setelah 60 men I penetesan
cak!pan rendah ierhadap methicillin-resrstant Slap,h//ococcus
dlnia Seba knya, kepekaan Spreu-
alr,"eus ([4RSA). Hanya 15% ]so at NIRSA yang mas h peka dengan obai-obai ini.
ll
Data yang terkait dengan infeksi okulat
pada studi tahunan Tracking Resistance in the
US Today (TRUST), yakni )cular TRUST menunju^^an bahwa /so/dte Strppto(o( crrs pneumoniae 100% masih peka terhadap levofloxacin,
mes^ipuo dgeo in; sudah digdnahan scca? s;s
temik di seluruh dunia.
(Figure 4)
,,
Levofloxacln daniuoroqLr nolone generasiterbaru harusdgu-
g
=
nakan seca€ tepat untuk mengurangi rsiko resstensi obat.
l\4enurut ProiessorAbbott, hal ni bsa d tempuh dengan:
Penggunaan konsentras tingg (levofoxacin 0 5% vs 0,3%)
Dossula gan (risa r) a a.1prr ha (.ha )a'pa1er9-argi
.
.
.
ladwa pengobatan
Penbarasa- oelgguraan
obaL
Jn.Ll 2-3 ^ irggJ saja
Kesimpulan
!,.
!
Konsentmsidan penetrasiobat ke dalarn iafinqan mata, sama
pentingnya dengan fakior resistensiobat yang rendah. Ketiga
hal teBebut merupakan faktor utama dalarn pengobatan infeksi mata yang efektif. Tinggrnya konsentrasl dan penetrasi
okular dad lluoroqlinolone topikal generasi terbaru, seperti evofloxacin 0.5%. akan membuat eradikasi bakteri lebih efektii
dan risiko resisiensi bisa diku€ngi.
Resistensi bakteri rcndah
Generas terbaru fluoroquinolone mem k jangkauan patogen
yang uas Gmm-negatf, Gram-positii maupun patogen atipka.
Selain itu, d bandinqkan denqan pendahu unya, ada pen ngkatan
dalarf menjangkau organisme-organisme Gram positii pada fl uoroquinoone generas terbaru. Levofloxacif dan genersi fluoroquinolone topjka terbaru memiliki mekanisme ganda da am akti
vitas baktefisidanya yakni menghambat DNA gyrase dan topoisomerase lv.
Karena mutas ganda dibutuhkan untuk teiadinya resistensi
terhadap generasl terbaru fluorcquinoone, maka angka eradikasi m kroba djyakini akan lebih tinggi dibandingkan obat-obat
terdahu u, dl mana hanya dibuluhkan satu mutasi. Daia yang
terkait dengan infeks okular pada stud tah$an Tracking Reslsiance m the US loday(TRUST), yakni0c! aTTRUST menun'
jukkaf bahwa iso ate Slrepiococcus preumoniae lAAo/a r.,asih
peka terhadap evofloxacin, meskipun agen n sudah d gunakan
Choun.Ki Joo, MD, PhD
Depaiinrenlof Ophtiralnroogy and Vsua Scence
Co egeofMedcne. The Catlro c Univers ly oi Korea
Seoul. Korea
uoroquinolone topikal adaah ant boi k yang sefing digunakar ofLa"loog s urr.. pe1.eg.1an _lelsipaccaoperasi
rnata ata! trauma di permukaan mata, dan juga untuk
mengobat kondls seperli blefarts atau konllngtivitis. Namun
medikasi dengan agen ini, pada beberapa kasus, bisa bersifat
toksk pada epitel kornea dar menunda penyerabuhan luka.
Profesor Joo menjeaskan has -hasil pene uannya, sebuah pene tjan l, viyo, yang mernbandingkan efikas dan potensiloksjstas pada korena dengan pengglrnaan evoiloxac n, nroxifoxacin
dan gatifloxacn.
!,
Menilai elikasi dan toksisitas antibiotik
Hunan corneal epilhelial cells (HCECS) atau sel-se epite
kornea pada manusia d buat terinfeksi oleh bakteri. Satu lam
kemudjan d beri antibotc yang sudah dica rkan empat kali dai
doss komersialnya Se -sel ini kem udian disebar dlcawan dengan r.ed a agar-agar dan d kultur seama 24 jam pada suhu
37'C Setelah itu jumlah baclenalcalany+aming units (.CFU) dinilai. solat-isoat Gram-positil (ciprcfloxacin-resstant MRSAdan
ciprofloxacin'res sianvrneihic n-resistant Corynebacierlm) semuanya rnas h pekaterhadap levofoxacin, moxifoxacln dan gal
ifloxac n. Namun untuk solalisolat Gram-negatif (ciprofloxacinresistanl Pseudomoras) cenderung ebih peka dengan gat f oxacin diband fgkan levofloxacin maupun moxifloxac n (Iable /).
Bacrs,iarsuscepribirity
lm*
L
Dari sini tetihat, gatifloxacin dan maxiftoxa,
cin menghambat praliferasi sel-sel epitel kor,
nea lebih besar dibandingkan levafloxacin.
,,
Kankte
sasi flota
bakte
di luar mata
Studi ini juga melakukan analisa terhadap ilora bakteri dar
sapuan konjungiiva yang d ambildariT42 mata. solat bakterid klas f kasikan dengar ana s s rangka an 165 rDNA dan pola-po a
resslensi yang devauasi dengaf disk diffusian fesl. Da 235
isoal pernukaan kornea, 36 spesies bakteri beftas diidentfkas, dengan mayodtas organisme Gram-postf (90%); Siaphylocaccus epidernidis adalah patogen ya ng pa ng sering d lu mpai
(50.4%).Tidakada perbedaansgnifikandalam hal kepekaanterhadap isoate bakte inl antara gaifloxacin (92%) nroxfloxacin
(90.3%) dan evolloxacin (85%) (Figure 6).
.b
$
Pencegahan tehadap endoftalmitis pascaope nsi
}'44i,
i
;iF:
r,:i\'t:
In,J j
'\-7,
lr.
HCEC d buat lrka dengan psau bedah kecil pada 24 cawan
kutur sebeum dibiakkan di meda kutur yang diber arutan
garam, gaiifloxac n rnoxifoxacin atau levofloxacn. Tlngkat
penyembuhan luka djtentukan dengan menghiiung rasio perbedaar pada zerc hour dan arca luka yang masih ada seteah 24
lam Pada kelompok kontro,94,9% HCEC monoLayeryang luka
menga ami epitelisasi dalam waktu 24jam, d bandingkan dengan
94,64% pada keompok evofloxac n, 59.B6% pada keor.pok
moxifloxac n dan 69.35% pada keompok galfoxacin (F/grure 5).
Dari sini ierlihat, gatfloxacin dan moxifloxac n menghambai pro-
ferasi sel-sel eptel kornea lebih besar dbandngkan levofloxacn,
Pennukaan okular dan adneksa adaah sasaran uiama bakteri pada kasus kultucpositif endofta mit s: d mana iso ai bakted
dari spesinren vitrektomi hampir sama dengan flora bakter eksterna pada sebagian besar pasien (82%) yang nrengalarn endoftalm ts pascaoperas. Lebih lauh ag, penggunaan inssi kornea menjad iaktor predisposs perkembangan endoftalm is slaphyiococcus usa operasi katarak.
Di Kangnam St [,,lary's Hospita], Professor Joo dan rckan-rekannya memanfaatkan teknik aseplik sebe um opelasiyang ter
di daripemberian levofloxac n 0.5% topkalsetiap 15 menit sejak 90 menit sebelum tindakan pembualan ligasi dengan povidone iodine 5% dan larutan garam. penggunaan pemba ul operasi yang s1e l, dan penambahan cefazo n sebaga infusate pa-
da sauran. Teknik ni bisa mengurangi insjden
endofta miiis
pasca operas katarak dari 0,12% di tahun 2000 menjad 0% di
tahun 2005 dan 2006.
Kesimpulan
Pemilihan antibiotik untuk infeksi okular idealnya berdasarkan
pada identifikasi bakteriyang spesifik. Selain itu, efek aniibiotik terhadap kondisi dan migrasi pada kornea juga harus dijadikan perlimbangan, teruiarna pada kasus kerusakan kornea.
Menilai toksisitas antibiotik
Pada tga percobaan di mana se-sel epite komea manusa
diberi beberpa jenis antbotic dari keas fluoroquinoone evofloxacjn menunjukkan efek pro ferasi sel pa ng sed kil, diikuti
gatifloxacin dan moxifloxac n (Fri?ure 4. Hampir sama, levofoxacin memiliki efek terhadap kemanrpuan nrjgrasi sel yang seca€
signifikan lebh rendah d bandingkan moxifloxacin aiau gatifloxacin (p<0.01) (Flglre B).
Lixin Xie, MD
Drcdor
Shandonq Eye
islille
onj!rngtivitis dan keratitis bakterl daah infeksi nralayang
pa 'g serinq o. rrpa d Cina. _dnL da.d e.iooginra.aran9. DrXiedan koleganya menganalisis data kulturbakter
dafi Shandor'rg Eye lnstitute dalarn perode 2000 2007.
e
lsolat
da
Rantung konjuneltiva normal
Bakterl Gram-positive kokkus berhas d ku lur dari 58% nrata
dengan kantung konjungiva noma (n=126), 33% mata yang
posilif terinfeks basi us Gra m-negat f dan 9% nrata yang negatif
dari jnfeksi bakteri. S epidemidis adaah bakted Gram positif
yang paling sering dikultur (32.1% dar sernua rsoate). dan
Acinelabacler lwoffii adaah bakterl Grara-negatif yang palng
sering dijunrpai(9.0% darisemua isolat) (Iable 2).
lsolat
da
konjungtivitis bakte al
S epidermidis merupakan patogen paling banyak dijunrpai
pada kasds kcnrungtivitls bakterial (48.0%), dilkuti S a!/eus
(9 2ak) dar A lwoffii \6.1%) (Tabe 2). Uji kepekaan terhadap
antibiotk menunjukkan bahwa pathogen-patogen konjungtvls
ini paling peka terhadap levoiloxac n (82.9%), d ikut gentamyc n
(68.7%), oioxacin (53.6%) dan ciprofoxacjn (51.0%).
ll
al
conjunctvilis
s'pr.,emd6rr'+) s epd?mrdE r43 0v.l
Noma I c0nju ncliva
sac
n
I
Sacte
rr,rrile.0%r s,m,sler%r
ahu,r6 0%r Atnn^5l%J
Pff
I
Levofloxacin memiliki efek terhadap
kemampuan migrasi sel yang secara signifikan
lebih rendah dibandingkan moxifloxacin atau
gatifloxacin.
Bacle al
,,
xehliiis:
P*t&rngt4l.2\)
sepdrrilis(18
5%)
53,€!sF4{}
sol at ke ntitis bakte rial
Pseudomoras aeruglrosa meTupakan pathogen yang predominan pada kasus keraiitis bacterial (41.2%) d kuti S epidermtdis (18.5%) dan S aureus (8.4%) (Tab e 2). Pada ljl kepekaan
antibotk, patogen keratits paling peka terhadap evofloxacin
(90.0%) baru diikutj oleh tobramycjn (76.5%) ciproiloxacin
(67.6%) dan gentamydn (66.4%).
m
|7t Cravit'
r*lrfl
Levollor&ii 0 5%ophlh! mc souiion
Kesimpulan
Palogen-patogen yang dilemukan pada kelatitis bakiedal berbeda dengan yang ditemukan pada konjLrngtivitis bakterial
atau konjungtivitis normal. Levofloxacin topikal aman dan
efekiif dalam lerapi kedua jenis inieksimala iersebut.
Referensi
Ctin
rhq
2402:24143V1154
2
Fealy DP el
a
Comea
2AA4 23:255 263 3
K
Presenred at rhe 7lh lnramaronar conEess of ophriamoroqy and oprohetry
shangha, china Apr 2007 5 Asbe PA Sahm DF. Prassnred ai rhe 2007
AscRS/AsOA Symposium & Congress San Dego CA USA May2007.6 KmSY el
camea 2a07 26:72A
OphthatnDl Ctin Nanh An
2001 14661 674.3 McoonadPJ,ela aphlhalndagy2a0ltll0:2312234s.9 zhang
^
wx xeLx.erar
725
chrr J Med 2007:43:245
A
tLz
FERRON
