Uploaded by User29661

Presentation LAPKAS SINUSITIS MAXILARIS DINA

advertisement
LAPORAN KASUS
SINUSITIS MAKSILARIS
SINISTRA
DINA AMALIA (01.209.5875)
IDENTITAS PASIEN






Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
: Ny. Suharni
: 53 tahun
: Perempuan
: Kumudasmoro dalam RT 08/V
Semarang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal Periksa : 23 Juli 2013
ANAMNESIS


Keluhan utama : Hidung kiri tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 bulan pasien mengeluh hidung kiri buntu yang semakin lama semakin
berat dan sekret berbau, kental, berwarna kuning-hijau dan merasa ada cairan
yang tertelan dari hidung ke tenggorokan. Pasien juga mengeluh nyeri di daerah
pipi kiri, nyeri kepala, penciuman tidak berkurang, tidak batuk, tidak demam, nafas
dirasa tidak berbau. Hidung tersumbat tidak mereda dengan minum obat beli
diwarung.
Beberapa bulan sebelumnya pasien mengalami riwayat gangguan pada
gigi rahang atas yang mengalami infeksi dan masih sering kambuh.



Riwayat Penyakit Dahulu:
 Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat infeksi pada gigi rahang atas (+)
 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat DM (+)
 Riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
 Riwayat alergi dalam keluarga tidak ada
 Hipertensi (+)
 DM(+)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung
oleh jamkesmas
PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Status generalisata
Kesadaran
Aktifitas
Sikap
Status gizi
 Vital
Sign :
 tekanan
 nadi
 RR
 BB
: Compos Mentis
: normoaktif
: Kooperatif
: Baik
darah
: 180 / 110 mmHg
: 66 x / menit
: 20 x/ menit
: tidak dilakukaan
3.2 Status Lokalis (THT)
3.2.1 Telinga
Mastoid
Telinga Kanan
Telinga Kiri
Bengkak (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Bengkak (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Bengkak (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Aurikula
Bentuk normal
Bentuk normal
Kanalis Auditorius
Serumen (+), Discharge (-),
Serumen (-), Discharge (-),
Pre Aurikula
Retro Aurikula
Eksternus
Hiperemis(-),edema (-), Otore (-)
hiperemis (-), edema (-), Otore
(-)
Membran Timpani
Warna : putih mengkilap
Warna : putih mengkilap
Reflek cahaya (+)
Reflek cahaya (+)
Perforasi (-)
Perforasi (-)
Retraksi (-)
Retraksi (-)
3.2.2 HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
Pemeriksaan luar
•Hidung : Bentuk normal, deformitas tulang
hidung (-), tanda-tanda peradangan (-)
oPemeriksaan Sinus Paranasal :
Sinus etmoid
Sinus frontal
Sinus maksilla
Nyeri tekan
(- / -)
(- / -)
( - / +)
Nyeri ketuk
(- / -)
(- / -)
( - / +)
Rhinoskopi anterior
:
Kanan
Sekret
(-)
Kiri
(+) mukopurulen
meatus medius
Mukosa
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Konka
Edema (-)
Edema (-)
Massa
(-)
(-)
Epitaksis
(-)
(-)
Septum
Deviasi (-)
di
Faring
•Nasofaring
•Orofaring
-Palatum
-Arkus faring
-Mukosa
-Tonsil
: Pemeriksaan rinoskopi posterior tidak dilakukan
: warna merah muda
: Simetris (+), uvula terletak di tengah
: Hiperemis (-), Granulasi (-)
:
Kanan
Kiri
Ukuran
T1
T1
Warna
Hiperemis ( -)
Hiperemis (-)
Permukaan
Rata
Rata
Kripte
Tidak melebar
Tidak melebar
Detritus
(-)
(-)
Peritonsil
Abses (-)
Abses (-)
Massa
(-)
(-)
Gigi dan mulut
 Gigi geligi
: Karies dentis (+) M1 kiri atas
 Lidah
: Normal, tremor (-), kotor (-)
 Pipi
: Bengkak (-)
RINGKASAN





Pemeriksaan Subjektif :
Seorang perempuan usia 53 tahun datang dengan keluhan
hidung kiri sering tersumbat sejak ± 1 bulan yang lalu, yang
semakin lama semakin berat, riwayat rhinorea (+), secret
purulen (+), post nasal drip, nyeri kepala (+), nyeri
geraham (+). Hidung tersumbat tidak mereda dengan
minum obat.
RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini,
sakit gigi graham atas (+), hipertensi (+), DM (+).
Riwayat Penyakit Keluarga :hipertensi(+), diabetes mellitus
(+).
Riwayat Sosial Ekonomi : pasien adalah seorang ibu rumah
tangga, biaya ditanggung jamkesmas



Pemeriksaan objektif :
Nyeri ketok daerah pipi kiri
Hidung : cavum nasi kiri: mukosa oedem (+),
hiperemis (+), secret (+) mukopurulen



DIAGNOSIS BANDING
Sinusitis maksillaris sinistra dentogen
Sinusitis maksilaris sinistra rhinogen
DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis maxillaris sinistra subakut dentogen
PEMERIKSAAN PENUNJANG/
LABORATORIUM KHUSUS







Transluminasi
Foto Polos Sinus Paranasal (Posisi Caldwell dan
waters)
sinuscopy
Pemeriksaan Laboratorium
Mikrobiologi, kultur secret
Konsul gigi  pro ekstraksi
Konsul peny dalam hipertensi dan DM
USULAN TERAPI
1. Mengobati causa konsul gigi
2. Medikamentosa
 Antibiotik (ciprofloksaxin 2x500 mg)
 Analgetik ( asam mefenamat 3x500 mg)
 Sekretolitik (Ambroxol 3x1)
3. Non medikamentosa
 Irigasi sinus
 FESS (functional endoscopy sinus surgery)
 Operasi Cald-well-luc (CWL)
4. Edukasi
 minum obat secara teratur sesuai petunjuk
dokter.
 Hygine mulut
PROGNOSA



Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Card

2 Cards

Create flashcards