LAPORAN KASUS SINUSITIS MAKSILARIS SINISTRA DINA AMALIA (01.209.5875) IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Ny. Suharni : 53 tahun : Perempuan : Kumudasmoro dalam RT 08/V Semarang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Periksa : 23 Juli 2013 ANAMNESIS Keluhan utama : Hidung kiri tersumbat Riwayat Penyakit Sekarang : ± 1 bulan pasien mengeluh hidung kiri buntu yang semakin lama semakin berat dan sekret berbau, kental, berwarna kuning-hijau dan merasa ada cairan yang tertelan dari hidung ke tenggorokan. Pasien juga mengeluh nyeri di daerah pipi kiri, nyeri kepala, penciuman tidak berkurang, tidak batuk, tidak demam, nafas dirasa tidak berbau. Hidung tersumbat tidak mereda dengan minum obat beli diwarung. Beberapa bulan sebelumnya pasien mengalami riwayat gangguan pada gigi rahang atas yang mengalami infeksi dan masih sering kambuh. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat infeksi pada gigi rahang atas (+) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (+) Riwayat Alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat alergi dalam keluarga tidak ada Hipertensi (+) DM(+) Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status generalisata Kesadaran Aktifitas Sikap Status gizi Vital Sign : tekanan nadi RR BB : Compos Mentis : normoaktif : Kooperatif : Baik darah : 180 / 110 mmHg : 66 x / menit : 20 x/ menit : tidak dilakukaan 3.2 Status Lokalis (THT) 3.2.1 Telinga Mastoid Telinga Kanan Telinga Kiri Bengkak (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Bengkak (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Bengkak (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Aurikula Bentuk normal Bentuk normal Kanalis Auditorius Serumen (+), Discharge (-), Serumen (-), Discharge (-), Pre Aurikula Retro Aurikula Eksternus Hiperemis(-),edema (-), Otore (-) hiperemis (-), edema (-), Otore (-) Membran Timpani Warna : putih mengkilap Warna : putih mengkilap Reflek cahaya (+) Reflek cahaya (+) Perforasi (-) Perforasi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) 3.2.2 HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Pemeriksaan luar •Hidung : Bentuk normal, deformitas tulang hidung (-), tanda-tanda peradangan (-) oPemeriksaan Sinus Paranasal : Sinus etmoid Sinus frontal Sinus maksilla Nyeri tekan (- / -) (- / -) ( - / +) Nyeri ketuk (- / -) (- / -) ( - / +) Rhinoskopi anterior : Kanan Sekret (-) Kiri (+) mukopurulen meatus medius Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+) Konka Edema (-) Edema (-) Massa (-) (-) Epitaksis (-) (-) Septum Deviasi (-) di Faring •Nasofaring •Orofaring -Palatum -Arkus faring -Mukosa -Tonsil : Pemeriksaan rinoskopi posterior tidak dilakukan : warna merah muda : Simetris (+), uvula terletak di tengah : Hiperemis (-), Granulasi (-) : Kanan Kiri Ukuran T1 T1 Warna Hiperemis ( -) Hiperemis (-) Permukaan Rata Rata Kripte Tidak melebar Tidak melebar Detritus (-) (-) Peritonsil Abses (-) Abses (-) Massa (-) (-) Gigi dan mulut Gigi geligi : Karies dentis (+) M1 kiri atas Lidah : Normal, tremor (-), kotor (-) Pipi : Bengkak (-) RINGKASAN Pemeriksaan Subjektif : Seorang perempuan usia 53 tahun datang dengan keluhan hidung kiri sering tersumbat sejak ± 1 bulan yang lalu, yang semakin lama semakin berat, riwayat rhinorea (+), secret purulen (+), post nasal drip, nyeri kepala (+), nyeri geraham (+). Hidung tersumbat tidak mereda dengan minum obat. RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, sakit gigi graham atas (+), hipertensi (+), DM (+). Riwayat Penyakit Keluarga :hipertensi(+), diabetes mellitus (+). Riwayat Sosial Ekonomi : pasien adalah seorang ibu rumah tangga, biaya ditanggung jamkesmas Pemeriksaan objektif : Nyeri ketok daerah pipi kiri Hidung : cavum nasi kiri: mukosa oedem (+), hiperemis (+), secret (+) mukopurulen DIAGNOSIS BANDING Sinusitis maksillaris sinistra dentogen Sinusitis maksilaris sinistra rhinogen DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maxillaris sinistra subakut dentogen PEMERIKSAAN PENUNJANG/ LABORATORIUM KHUSUS Transluminasi Foto Polos Sinus Paranasal (Posisi Caldwell dan waters) sinuscopy Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi, kultur secret Konsul gigi pro ekstraksi Konsul peny dalam hipertensi dan DM USULAN TERAPI 1. Mengobati causa konsul gigi 2. Medikamentosa Antibiotik (ciprofloksaxin 2x500 mg) Analgetik ( asam mefenamat 3x500 mg) Sekretolitik (Ambroxol 3x1) 3. Non medikamentosa Irigasi sinus FESS (functional endoscopy sinus surgery) Operasi Cald-well-luc (CWL) 4. Edukasi minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter. Hygine mulut PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
