Surat Keputusan Direktur Tentang Pelayanan Unit Laboratorium

LOGO RUMAH SAKIT
KOP SURAT RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR TAHUN
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM,
Menimbang : a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum , maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang berkualitas dan bermutu tinggi;
b.
bahwa bahwa agar pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Umum
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah
Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan laboratorium
di Rumah Sakit Umum ;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, dan huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum ;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Laboratorium;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
Nomor
411/
2
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN LABORATORIUM.
KESATU
: Menetapkan kebijakan pelayanan laboratorium Rumah Sakit Umum
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini di Rumah Sakit
Umum sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA
: Kebijakan pelayanan laboratorium akan dituangkan lebih lanjut kedalam
pedoman pengorganisasian laboratorium, pedoman pelayanan laboratorium
dan standar prosedur operasional (SPO) laboratorium.
KETIGA
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan laboratorium
Rumah Sakit Umum dilaksanakan oleh Kasie Keperawatan dan Penunjang
Medis.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dalam
keputusan ini terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
Tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
,
DIREKTUR RUMAH SAKIT
3
Lampiran
Nomor
Tanggal
: Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum
:
:
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM
1. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
3. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaaan dokter baik rawat
jalan dan rawat inap, kecuali permintaan pribadi.
4. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
5. Semua staf laboratorium mempunyai pendididkan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
6. Petugas yang bekerja di laboratorium
a. Minimal lulusan D3 analis kesehatan,
b. Memiki kompetensi sesuai standar kompetensi yang dikeluarkan oleh PATELKI,
c. Sudah melalui proses kredensial oleh dokter penanggungjawab laboratorium.
7. Untuk meningkatkan dan atau mempertahankan kompetensi, seluruh petugas
laboratorium wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
8. Rumah Sakit menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evalusi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
9. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
10. Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.
11. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
12. Rumah Sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
13. Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan baik
dan aman bagi penggunanya.
14. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan
laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi:
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan (recall)
15. Apabila terjadi gangguan pada alat, petugas melakukan trouble shooting sesuai petunjuk
dari buku trouble shooting masing-masing alat.
16. Bila gangguan tidak dapat ditanggulangi, petugas laboratorium akan mengirim sampel ke
laboratorium yang sudah dilakukan MOU dengan Rumah Sakit Umum .
4
17. Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi
dan presisi hasilnya.
18. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangundangan
19. Reagen disimpan dan didistribusikan oleh petugas laboratorium sesuai prosedur yang
berlaku.
20. Apabila reagensia tidak tersedia atau dikarenakan suatu permasalahan yang
menyebabkan stok reagensia habis maka petugas memberi informasi kepada pasien dan
melakukan rujukan spesimen ke laboratorium luar.
21. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Regulasi dan implementasi meliputi :
a. Permintaan pemeriksan
b. Pengambilan, pengumpulan dan identivikasi spesimen
c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan, dan pengawetan spesimen
d. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur
telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah
dikirim atau ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang di ambil dalam waktu 24 jam. Regulasi tentang
spesimen meliputi :
a. Pengambilan
b. Pengumpulan
c. Identifikasi
d. Pengerjaan
e. Pengiriman
f. Pembuangan
22. Rumah Sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.
23. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di evaluasi dan di catat sebagai dokumen.
24. Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium
dapat memberikan layanan prima.
25. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal-PMI) mencakup tahapan Praanalitik,Analitik dan Pasca Analitik yang memuat antara lain:
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c. Reagensia di tes
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasi dan tindakan koreksi
26. Ada proses untuk pementapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu
27. Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan Rumah Sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang.
28. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.
29. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.
30. Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya, beracun, infeksius dan benda
tajam dilakukan sesuai standar yang berlaku di rumah sakit.
5
31. Seluruh petugas unit laboratorium wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
32. Seluruh petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja) dalam pelaksanaan tugas sehari-hari.
33. Seluruh petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
34. Evaluasi Mutu Laboratorium mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Laboratorium.
35. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
36. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
37. Setiap bulan koordinator wajib membuat laporan.
38. Sampling oleh petugas laboratorium dilakukan :
a. untuk rawat jalan, di ruang sampling laboratorium
b. untuk rawat inap
 Jam 05.00 WIB
 Jam 18.00 WIB
diluar jam tersebut, dilakukan oleh petugas rawat inap.
c. kecuali UGD, sampling dilakukan oleh petugas UGD dan sampel darah langsung
diserahkan ke laboratorium.
d. Khusus pemeriksaan CT, BT dan kultur sampling dilakukan hanya oleh petugas
laboratorium.
39. Terkait hasil pemeriksaan :
a. Untuk kasus non CITO akan selesai dalam waktu maksimal 2 jam atau sesuai
standar waktu pemeriksaan yang berlaku,
b. Untuk kasus CITO termasuk dari UGD dan HCU dalam waktu maksimal 1 jam.
c. Untuk pemeriksaan yang dirujuk menyesuaikan laboratorium rujukan.
d. Dengan nilai kritis, wajib dilaporkan segera kepada dokter penanggung jawab
pasien.
e. Tercantum rentang nilai rujukan/pemeriksaan pada setiap hasil laboratorium baik
rujukan maupun non rujukan.
f. Hasil yang meragukan, wajib dilakukan duplo (pengulangan) sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
g. Yang diserahkan kepada pasien, keluarga pasien, atau melalui dokter dan perawat
harus sudah divalidasi oleh dokter penanggungjawab laboratorium atau petugas
laboratorium yang sudah mendapat pendelegasian wewenang (kewenangan klinis)
untuk memvalidasi hasil.
h. Hasil dibuat 2 rangkap, 1 untuk pasien dan 1 untuk medical record.
DIREKTUR RUMAH SAKIT,
,
NAMA DIREKTUR RS