PANDUAN CLINICAL SKILL LABORATORY (CSL) I ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA 2017 1 C. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIKRESPIRASI PENGERTIAN Anamnesis adalah kegiatan komunikasi yang dilakukan antara dokter (pemeriksa) dan pasien yang bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita dan informasi lainnya yang berkaitansertadapat mengarahkan diagnosis penyakit pasien. Banyak keluhan yang akan disampaikan oleh pasien tentang penyakitnya.Namun demikian, tidak semua keluhan atau informasi-informasiyang disampaikan dapat bermakna atau berkaitan dengan sistem Respirasi sehingga diperlukan suatu teknik bertanya untuk menggali informasi tersebut. Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, berpedoman pada empat pokok pikiran (the fundamental four/F4) dan tujuh hal mendasar dalam anamnesis (the sacred seven/S7). Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, yang harus ditanyakan adalah identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan. The fundamental four (F4) yang dimaksud adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data tentang : 1.Riwayat penyakit sekarang (RPS) 2.Riwayat penyakit dahulu (RPD) 3.Riwayat kesehatan keluarga 4.Riwayat sosial dan ekonomi. The sacred seven (S7) merupakan tujuh hal mendasar dalam anamnesis yang dilakukan secara sistematis setelah keluhan utama, yaitu: 1. Onset (akutatau gradual) and Duration (durasi): menitataubeberapa jam 2. Location (lokasi) and Radiation= sakit, sesak, benjolan, dan sebagainya: Di mana? Menyebarke mana? 3. Chronology: Pola (intermitten atau terus menerus) dan Frekuensi (setiap hari, per minggu atau per bulan) 4. Quality and Progression: misalnya nyeri bersifat tajam, tumpul atau aching, semakin membaik atau semakin memburuk dibandingkan sebelumnya. 5. Severity (tingkat keparahan): ringan, sedang, berat. 6. Modifying factors: Precipitating and relieving factors (faktor-faktor yang memperberat dan faktor yang mengurangi gejala, misalnya, “apakah ada penggunaan obat sebelumnya?”) 7. Associated symtomps (yang berhubungan dengan gejala lainnya missal batuk, mengi/wheezing, hemoptisis, sesaknapas, nyeri dada, ortopnea) and Systemic symptoms (gejala-gejala sistemik seperti demam, malaise, anoreksia, penurunan berat badan). Gejala respirasi yang sering dikeluhkan oleh pasien yaitu : 1. Batuk (kering/produktif) 2. Hemoptisis (batuk darah) 2 3. Sesak napas (akut, progresif, paroksismal) 4. Nyeri dada 5. Mengi (wheezing) Gejala sistemik yang dapat berhubungan dengan penyakit respirasi : 1. Demam 2. Suara serak 3. Keringat malam 4. Penurunan berat badan 5. Malaise/fatigue INDIKASI 1. Untuk membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit dari seorang pasien, dan menyingkirkan diagnosis banding. 2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya. 3. Mengetahui perkembangan dan kemajuan terapi. 4. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna pada pasien. CAPAIAN PEMBELAJARAN 1. Melakukan anamnesis pasien dengan gangguan respirasi secara lengkap dan sistematis. 2. Melakukan penelusuran dengan jelas keluhan utama dan keluhan lain yang disampaikan pasien. 3. Melakukan penelusuran riwayat penyakit pasien saat ini. 4. Melakukan penelusuran riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan pasien. 5. Melakukan penelusuran status sosial dan ekonomi pasien dan keluarga. 6. Melakukan dasar teknik komunikasi dan perilaku yang sesuai dengan sosiobudaya pasien dalam hubungan dokter-pasien. TEKNIK PEMERIKSAAN FISIS SISTEM RESPIRASI Pemeriksaan fisik sistem respirasi merupakan salah satu kompetensi yang harus dimiliki oleh mahasiswa kedokteran dalam menyelesaikan pendidikannya, disamping merupakan modal dasar untuk tingkat klinik dalam menegakkan diagnosis penyakitpenyakit sistem respirasi. Penuntun ini dibuat sebagai panduan bagi mahasiswa untuk mencapai kompetensi dalam pemeriksaan sistem respirasi. Capaian Pembelajaran 1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien. 2. Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan dari pemeriksaan yang akan dilakukan serta mendapatkan izin untuk melakukan pemeriksaan dari pasien atau keluarga. 3. Mempersiapkan pasien untuk dilakukan pemeriksaan, termasuk meminta pasien membuka bajunya. 4. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien. 5. Melakukan pemeriksaan inspeksi : 3 Melakukan inspeksi dari depan dan dari belakang toraks, dalam keadaan statis maupun dinamis. Mampu membedakan bentuk normal dan abnormal rongga toraks. Mampu melihat gangguan pergerakan dinding toraks. 6. Melakukan pemeriksaan palpasi : Mampu merasakan adanya deviasi trakea. Mampu merasakan perbandingan gerakan napas kanan dan kiri pasien. Mampu merasakan adanya massa atau nyeri tekan di dinding toraks. Mampu membandingkan fremitus taktil kiri dan kanan pasien. 7. Melakukan pemeriksaan perkusi : Mampu menentukan puncak paru. Mampu melakukan pemeriksaan perkusi dari atas ke bawah secara sistematis untuk menilai adanya konsolidasi, cairan atau udara dalam rongga toraks. Mampu melakukan perkusi untuk mengetahui batas paru-hepar. 8. Melakukan auskultasi : Mampu melakukan pemeriksaan auskultasi secara sistematis. Mampu mendengarkan suara napas saat inspirasi dan ekspirasi. Mampu membedakan suara napas normal dan abnormal. Mampu mengenal bunyi tambahan pada auskultasi paru. Media dan alat bantu pembelajaran a. Panduan belajar untuk anamnesis. b. Stetoskop, lap, air mengalir, probandus/manekin/auscultation smartscope/amplifier speaker system/dual head training stetoskop. c. Status penderita, pulpen, pensil. trainer Metode pembelajaran 1. Demonstrasi sesuai dengan panduan belajar 2. Ceramah 3. Diskusi 4. Partisipasi aktif dalam skills lab (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistem skor 4 dan DESKRIPSI KEGIATAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK RESPIRASI Kegiatan Waktu Deskripsi 1. Pengantar 5 menit Pengantar 2. Bermain peran tanya 25 menit 1. Mengatur mahasiswa jawab 2. Dosen memberikan contoh bagaimana cara melakukan anamnesisdanPemeriksaanfisik yang benar 3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya 3. Praktek melakukan 100 menit 1. Mahasiswa dibagi dalam beberapa anamnesis dan kelompok sesuai dengan ketentuan pemeriksaan fisis 2. Setiap pasangan praktek melakukan diagnostik paru anamnesis danPemeriksaanfisik 3. Instruktur mengawasi sampai memberikan perintah bila ada hal-hal yang diperlukan 4. Diskusi 20 menit 1. Apa yang dirasakan oleh mahasiswa dan kendala/kesulitan yang dialami selama melakukan kegiatan 2. Dosen menyimpulkan apa yang dilakukan mahasiswa 150 menit Total Waktu 5 PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN ANAMNESIS RESPIRASI KELUHAN UTAMA : BATUK LANGKAH KLINIK A. PERSIAPAN PERTEMUAN 1. Penampilan pemeriksa 2. Waktu yang cukup 3. Tempat yang nyaman B. SAAT ANAMNESIS 1. Memperlihatkan sikap yang ramah, mengucapkan salam 2. Perkenalkan diri melalui jabat tangan dan mempersilahkan pasien untuk duduk atau berbaring 3. Menjelaskan tujuan anamnesis 4. Menciptakan suasana yang bersahabat dalam rangka membina sambung rasa 5. Menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien 6. Menjadi pendengar yang baik 7. Menunjukkan empati dan memberikan kesempatan kepada penderita untuk memberikan respon 8. Anamnesis dimulai dengan menanyakan data diri umum yaitu : Nama Umur Alamat Status perkawinan Pekerjaan 9. Menanyakan keluhan utama (batuk) dan menggali riwayat penyakit sekarang (RPS) : Menanyakan : a. Onset dan lamanya keluhan batuk b. Sifat dari batuk (kering atau produktif) c. Jika batuk produktif, apakah warna lendir dan apakah disertai darah? d. Faktor-faktor yang memperingan atau memperberat keluhan batuk e. Keluhan lain yang menyertai batuk f. Sudah berobat atau belum 10. Riwayat penyakit dahulu (RPD) : a. Apakah pernah menderita batuk sebelumnya? Jika pernah batuk, apakah sudah pernah berobat? Apakah nama obat yang digunakan sebelumnya? Adakah riwayat pengobatan spesifik 6 bulan? b. Tanyakan penyakit lain yang pernah diderita c. Riwayatalergi : Apakah pernah mengalami reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lingkungan tertentu? 6 d. Mengenal riwayat psikososial : Tanyakan kebiasaan-kebiasaan yang berkaitan/berpengaruh dengan keluhan sekarang. Misalnya riwayat merokok, riwayat pekerjaan, alergi akan binatang peliharaan dll e. Riwayat penyakit dalam keluarga : Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit/keluhan yang sama, bila ada ditanyakan kedekatannya dengan yang menderita f. Melakukan anamnesis sistem lain dengan menanyakan fungsi fisiologis sistem, dan bila ada gangguan lanjutkan anamnesis berdasarkan keluhan tersebut C. MENGAKHIRI ANAMNESIS 1. Mengakhiri wawancara dengan baik dan member ringkasan 2. Mencatat hasil anamnesis dengan jelas dan sistematis, dan memberikan DIAGNOSIS KERJA (Working Diagnosis) dan DIAGNOSIS BANDING (Differential Diagnosis) serta anjuran pemeriksaan penunjang. 7 PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN FISIK RESPIRASI LANGKAH KLINIK PERSIAPAN 1. Menginformasikan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta izin untuk melakukan pemeriksaan 2. Mempersilahkan pasien untuk duduk/ berbaring 3. Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien 4. Meminta pasien untuk membuka pakaian, dan posisi relaks PEMERIKSAAN FISIK TORAKS DEPAN INSPEKSI Inspeksi dalam keadaan statis 1. Perhatikan muka (edema), mata (konjungtiva anemis atau tidak) dan bibir (sianosis atau tidak) 2. Perhatikan posisi trakea : normal, deviasi kiri atau kanan 3. Perhatikan bentuk dada (adakah kelainan bentuk atau ukuran toraks) 4. Perhatikan posisi dari iga-iga (mendatar atau tidak) 5. Bandingkan ruang sela iga (intercostal space) kiri dan kanan 6. Perhatikan sternum dan klavikula (apakah ada kelainan bentuk) 7. Perhatikan sudut epigastrium (apakah lancip atau tumpul) 8. Perhatikan apakah ada pelebaran vena-vena di dinding toraks (venaektasi) Inspeksi dalam keadaan dinamis 9. Tentukan jenis pernapasan apakah ada pernapasan abnormal seperti Kusmaull, cheyne stokes, biot, apneu, dll) 10. Hitung frekuensi pernapasan 11. Bandingkan pergerakan dinding toraks kiri dan kanan apakah sama atau ada pergerakan salah satu dinding toraks yang tertinggal PALPASI 1. Dengan menggunakan kedua tangan untuk memeriksa apakah ada limfadenopati supraklavikularis dan leher 2. Lakukan pemeriksaan posisi trakea dengan jari telunjuk apakah normal, deviasi ke kanan atau ke kiri 3. Apakah ada massa di dinding toraks, apakah ada nyeri tekan lokal, dan apakah ada krepitasi yang menunjukkan emfisema subkutis 4. Melakukan pemeriksaan pengembangan rongga toraks (pemeriksa menempelkan tangan pada dinding toraks bagian bawah dengan kedua ibu jari bertemu pada garis mid sternalis dan jari lain mengarah ke sisi kiri dan kanan dinding toraks, kemudian pasien diminta inspirasi dalam sambil pemeriksa memperhatikan pergerakan dari kedua ibu jarinya apakah pergerakan simetris atau ada yang tertinggal 5. Melakukan palpasi pada permukaan dinding toraks untuk menilai fremitus taktil mulai dari bagian apeks, medial dan basal. Bandingkan kiri dan kanan secara simetris sambil pasien diminta untuk mengucapkan kata “sembilan puluh sembilan” atau “iiiiiii..” 8 PERKUSI 1. Jika memungkinkan, sebaiknya perkusi dilakukan dalam posisi pasien tegak karena suara perkusi dapat berubah akibat perubahan letak organ 2. Menentukan puncak paru dengan perkusi bahu mulai lateral (suara redup) ke arah medial sampai terdengar perubahan menjadi sonor, berilah tanda. Lakukan perkusi dari pangkal leher (suara redup) ke arah lateral sampai terdengar perubahan suara sonor, berilah tanda. Puncak paru terletak diantara kedua tanda tersebut 3. Melakukan perkusi pada kedua hemitoraks kiri dan kanan mulai dari bagian apeks, medial dan basal, dibandingkan antara kiri dan kanan 4. Menentukan batas paru hepar pada linea mid klavikularis kanan, yaitu perubahan suara perkusi dari sonor menjadi redup, normalnya didapatkan pada ruang sela iga kelima kanan 5. Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru jantung kanan, kiri atas, dan kiri bawah AUSKULTASI 1. Stetoskop diletakkan di dinding toraks, dan pasien diminta untuk menarik napas panjang 2. Lakukan auskultasi secara sistematis mulai dari suara napas normal trakeal pada daerah trakea, kemudian suara napas normal bronkial pada daerah suprasternal 3. Mendengarkan suara napas normal bronkovesikuler pada daerah di atas korpus sternum dan para sternalis, dibandingkan secara sistematis kiri dan kanan 4. Mendengarkan suara napas normal vesikuler pada basal paru dan lateral dinding toraks 5. Mendengarkan suara napas tambahan : * Ronki * Wheezing * Stridor, dll PEMERIKSAAN FISIS TORAKS BELAKANG (PUNGGUNG) INSPEKSI Inspeksi dalam keadaan statis 1. Perhatikan bentuk dinding toraks bagian belakang, adakah kelainan bentuk 2. Perhatikan bentuk tulang belakang, apakah ada kelainan bentuk seperti kiposis, skoliosis, lordosis, atau gibus 3. Bandingkan bentuk dinding toraks belakang kiri dan kanan Inspeksi dalam keadaan dinamis 4. Bandingkan pergerakan dinding toraks belakang kiri dan kanan, apakah sama atau ada pergerakan salah satu dinding toraks yang tertinggal 5. Melakukan pemeriksaan pengembangan rongga toraks, pemeriksa menempelkan tangan pada dinding toraks bagian bawah dengan kedua ibu jari bertemu pada garis mid sternalis dan jari lain mengarah ke sisi kiri dan kanan dinding toraks, kemudian pasien diminta inspirasi dalam sambil pemeriksa memperhatikan pergerakan dari kedua ibu jari apakah simetris atau ada yang tertinggal 9 PALPASI 1. Melakukan palpasi pada permukaan dinding toraks untuk menilai fremitus taktil mulai dari bagian apeks, medial dan basal. Bandingkan kiri dan kanan secara simetris sambil pasien diminta untuk mengucapkan kata “sembilan puluh sembilan” atau “iiiiiii..” PERKUSI 1. Melakukan perkusi pada kedua hemitoraks belakang kiri dan kanan mulai dari dinding bagian apeks, medial dan basal 2. Menentukan peranjakan batas paru belakang dengan cara menentukan (beri tanda) batas paru saat inspirasi biasa, kemudian menentukan (beri tanda) batas paru saat inspirasi dalam. Normalnya batas paru beranjak turun sekitar 2 jari (+ 4 cm) AUSKULTASI 1. Mendengarkan suara napas normal bronkovesikuler pada daerah interskapula, dan suara napas normal vesikuler pada kedua hemitoraks belakang kiri dan kanan bagian medial dan lateral 2. Mendengarkan suara napas tambahan (ronki, wheezing, stridor, dll) 10 DAFTAR TILIK PENILAIAN ANAMNESIS No. Aspek yang dinilai 0 Skor 1 2 A. Membina Sambung Rasa dan informed consent 1 Memperlihatkan sifat menerima, mempersilahkan penderita duduk, sopan, wajah cerah dan menyiapkanalattulisuntukmenulis status (medical record) 2 Menjadi pembicara dan pendengar yang baik, lafas jelas, bertanya dengan baik dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami, sering menyebut nama pasien, menunjukkan sikap empati, menghindari sikap interogasi 3 Mendapatkan inform consent ( menjelaskan tujuan, apa yang akan dilakukan, berjanji akan menjaga kerahasiaan dan minta kesediaan) B. Menanyakan Identitas 4 Menanyakan nama, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan C. Keluhan Utama 5 Menanyakan keluhan utama D. Menggali riwayat penyakit sekarang 6 Menanyakan kapan dan lamanya gangguan 7 Menanyakan karakteristik dan perjalanan penyakit 8 Menanyakan keluhan tambahan, kaitannya dengan gangguan 9 Menanyakan apakah pernah diobati, jenis obat dan hasilnya E. Menggali riwayat penyakit dahulu 10 Menanyakan kemungkinan adanya penyakit yang sejenis sebelumnya dan penyakit lain yang diderita F. Menggali riwayat penyakit/penyakit keluarga dan lingkungan sekitarnya 11 Menanyakan ada tidaknya dalam keluarga yang menderita penyakit yang sama dan hubungan pasien dengan anggota keluarga tersebut. 12 Menanyakan keadaan rumah, lingkungan dan tetangga yang menderita sakit yang sama G. Melakukan anamnesis sistem lain 13 Menanyakan fungsi fisiologis lain yang terganggu sesuai dengan sistem/organ dan mengembangkan bila ada yang terganggu H. Menggali riwayat psikososial 14 Menanyakan kebiasaan-kebiasaan yang ada kaitannya dengan keluhan, seperti merokok, banyak bergadang. I. Riwayatalergi 15 Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lingkungan 11 J. Mengakhiri Anamnesis 16 Melakukan cross check 17 Mencatat hasil anamnesis dengan jelas dan sistematik dan memberikan WD (diagnosis kerja) dan DD (diagnosis diferensial) serta menuliskan anjuran pemeriksaan penunjang. 18 Mengakhiri wawancara, memberi ringkasan anamnesis Catatan: daftar tilik di atas berisi kegiatan yang akan dinilai pada ujian keterampilan dimana instruktur diminta memberikan penilaian kepada mahasiswa kepada delapan belas poin daftar tilik di atas (lihat lembaran penilaian mahasiswa). Nilai: 0 bila tidak dilakukan 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskann Contoh lembar penilaian mahasiswa untuk manual 9 NO Nama NIM 1 1 Irwan Bahar Budiyanto 1008012027 2 2 3 4 Kegiatan 2 3 2 0 Total 4 1 19 2 25 Skoring untuk manual 9 Total nilai terendah 0, nilaitertinggi 36 Nilai 0-18 : tidak terampil Nilai 19-36 : terampil (lulus CSL, nilai ini masih akan diskoring ke C, B & A) 12 DAFTAR TILIK PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIS PARU No. Aspek yang dinilai 1 Menjelaskan tujuan pemeriksaan dan mendapatkan informed consent dan meminta pasien melepaskan pakaian dan berbaring 2 Mencuci tangan kemudian Pemeriksaberdiri di sampingkananpenderita INSPEKSI Melakukan pemeriksaan keadaan umum pasien Pemeriksaaan leher (trakhea dan pembesaran KGB leher) Perhatikan bentuk dada: simetris kiri dan kanan dan menyebutkan kelainan yang ditemukan (bila ada) PALPASI Meletakkan kedua telapak tangan pada anterior dada di 3 tempat ( superior, medial dan lateral) Mempersilahkan menarik napas panjang Meminta pasien menyebut kata “tujuh tujuh” atau ii ii Menentukan perbedaan vokal fremitus kiri dan kanan PERKUSI Melakukan perkusi pada dada dari atas ke bawah dan membandingkan kiri-kanan, membentuk pola huruf S Melakukan perkusi pada punggung dari atas ke bawah dan membandingkan kiri-kanan, membentuk pola huruf S Menentukan batas paru – hepar Menentukan batas bawah paru kiri –kanan AUSKULTASI Meletakkan stetoskop membran dan meminta penderita menarik napas panjang Melakukan auskultasi pada dada bagian depan dan dinding belakang dada secara sistematis Menentukan jenis suara napas (dasar dan tambahan) Melakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi dan auskultasi bagian belakang dada dalam posisi penderita duduk. A. 3 4 5 B. 6 7 8 9 C. 10 11 12 D. 13 14 15 16 0 Skor 1 2 13 Catatan: daftar tilik di atas berisi kegiatan yang akan dinilai pada ujian keterampilan dimana instruktur diminta memberikan penilaian kepada mahasiswa kepada enam belas poin daftar tilik di atas (lihat lembaran penilaian mahasiswa). Nilai: 0 bila tidak dilakukan 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskann Contoh lembar penilaian mahasiswa untuk manual 10 NO Nama NIM Kegiatan 1 2 3 1 Irwan Bahar Budiyanto 1008012027 2 2 0 2 3 4 Total 4 1 19 2 25 Skoring untuk manual 10 Total nilaiterendah 0, nilai tertinggi32 Nilai 0-16 : tidak terampil Nilai 17-32 : terampil (lulus CSL, nilai ini masih akan diskoring ke C, B & A) 14 Lampiran FORMULIR ANAMNESIS SISTEM RESPIRASI Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Grup Tanggal Anamnesis Instruktur Paraf IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : _______________________________________________________ Tempat/TanggalLahir : _______________________________________________________ Umur : _______________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________ JenisKelamin : _______________________________________________________ Status perkawinan : _______________________________________________________ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG KeluhanUtama : __________________________________________________________________________ Telaah Keluhan : Onset__________, lamanya____________, kering/produktif*, warnalendir______________, bau _______, volume__________, konsistensi__________, faktor yang memperberat_____________________________, faktor yang meringankan_____________________________________________________________ ______ Batuk darahya/tidak*, onset_______________, warna__________________, bercak darah/darah kental*, intermitten/terus-menerus*, volume _________________ Sesaknapasya/tidak*, onset__________, lamanya__________, berhubungan dengan cuaca____________, sesak napas saat jalan (____meter), sesaksaatkerja___________, sesak saat latihan/olahraga__________, sesak saat cemas________, sesak diketinggian________, sesak pada posisi berbaring _______, sesak napas berhubungan dengan gejala lainnya_______________________, napas berbunyi mengi________________ 15 Nyeri dada ya/tidak*, onset_______________, lokasi____________________, pola____________________ frekuensi___________, durasi___________, progresi____________, menyebarya/tidak*, jika menyebar kelokasi mana____________________ Demamya/tidak*, onset____________, waktu____________, keringat malam_______________ Malaise ya/tidak*, kurang nafsu makan_____________, penurunan berat badan__________ kg/bln Suara serakya/tidak*, onset_______________ Anamnesis Sistem Lain : __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________ RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat batuk sebelumnya ya/tidak*, onset___________, lamanya_____________, sudah/belum berobat*, nama obat sebelumnya___________________________________________________, riwayat berobat anti tuberkulosis (OAT) 6 bulan ____________________________________ Riwayat sakit lainnya _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________ RiwayatAlergi : Pernah/tidakpernah*, jika alergi/alergen________________, gejala timbul_____________________________, alergi____________________________ pernah apa alergi kapan penyebab yang kejadian Riwayat Psikososial : Merokok : cerutu ( ), pipa ( ), rokok ( ), lamanya____________________, jumlah ( ) batang/hari, kapan diberhentikan______________ Alkohol : minum alcohol ya/tidak*, jumlah ( ) botol/hari 16 Situasi tempat tinggal : rumah ( ), jika rumah terbuat beton ( ), gubuk ( ), apartemen ( ), lokasi : pedesaan ( ), perkotaan ( ) padat penduduk ( ), jumlah anggota keluarga dalam satu rumah__________ Peliharaan binatang ya/tidak*, jenis binatang__________________________________________________ Pekerjaan saat ini_____________________________________________________________________ ____ Pendapatan : ( ) ˂ Rp. 500.000,( ) ˃ Rp.500.000,-1.000.000,( ) ˃Rp. 1.000.000,RiwayatPenyakitdalam Keluarga : Asma ( ), eksema/atopi ( ), Diabetes Melitus ( ), hipertensi ( ), tumor ( ), kontak dengan penderita TB paru ( ) __________________________________________________________________________ ________ WORKING DIAGNOSIS : __________________________________________________________________________ ________________ DIAGNOSIS BANDING : __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______ 17
