TETANUS Definisi: Suatu kelainan neurologis yang dicirikan dengan spasme dan rigiditas otot. Spasme ototnya periodic dan berat, biasanya kut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanus juga disebut sebagai “Seven Days Disease” Etiologi: Clostridium tetani (bakteri anaerob, basil Gram +), ditemukan di feses manusia dan hewa, tanah. Spora dapat dorman selama bertahun-tahun tetapi jika terkena luka (luka pada kulit: terpotong, tertusuk, luka bakar, infeksi tali pusat [tetanus neonatorum]), spora akan berubah menjadi bentuk vegetative yang menghasilkan toksin. Sporanya juga ditemukan dalam tanah dan lingkungan yang hangat. Epidemiologi: - Detemui di seluruh dunia dan endemic di 9 negara berkembang Bentuk paling sering pada anak tetanus neonatorum -> menyebabkan kematian sekitar 500.000 bayi tiap tahun karena para ibu tidak diimunisasi. Tetanus pada anak juga sering berhubungan dengan luka (luka tusuk akibat objek kotor) Patogenesis: Bakteri (spora) masuk melalui luka yang kotor dan terkontaminasi bentuk vegetative dari spora melepaskan toksin (tetanospasmin) berikatan dengan ujung neuron motor perifer toksin masuki akson ditransport retrograde ke inti sel saraf di batang otak dan medulla spinalis toksin migrasi ke ujung presinaps memblok pelepasan glisin dan GABA yang bersifat inhibisi. Hilangnya inhibisi: - resting fire rate alfa motor neuron meningkat rigiditas spasme Toksin juga dapat bekerja secara langsung pada otot skeletal dimana akson membentuk ujung (pada tetanus local). Toksin juga bekerja di korteks serebri dan system saraf simpatis, serta di hipotalamus. Tambahan: Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bakteria pada beberapa level SSP, dengan cara: - Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasa acethylcoline dari terminal nerve otot. Karateristik spasme dari tetanus (seperti strichmine) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari reflex synaptic di spinal cord Kejang dari tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS) dengan gejala: berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikardi, aritmia jantung, peninggian cathecolamine dalam urin. - Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas . Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu: - - Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu anterior susunan syaraf pusat Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat. Manifestasi klinis: 1. Tetanus generalisata: bentuk yang paling sering dijumpai. Awalnya dapat berupa tetanus local yang berkembang luas setelah beberapa hari. Gejala: - Hipertonus otot - Spasme - Trismus: perasaan kaku pada rahang dan leher, biasanya penderita sulit membuka mulutnya - Kaku di lehet, bahu serta ekstremtas (biasanya terekstensi) - Abdomen papan (keras dan rata) - Risus sardonicus: kontraksi pada otot wajah (otot bibir mengalami retraksi, mata tertutup parsial karena kontraksi M. orbicularis oculi, alis terelevasi karena spasme otot frontalis) - Opistotonus: kontraksi pada otot punggung perubahan bentuk menjadi melengkung - Spasme pada otot-otot pernafasan 2. Tetanus local: yang paling ringan. Gejala biasanya muncul berupa rasa kaku, kencang dan nyeri pada otot sekitar luka. Sering kali terjadi spasme dan twitching dari otot yangterkena. 3. Tetanus sefalik. Biasanya terjadi setelah ada luka pada kepala atau wajah. Periode inkubasi biasanya pendek, hanya sekitar 1-2 hari. Terjadi kelemahan dan paralisis otot-otot wajah. Pada periode spasme, otot wajah biasanya berkontraksi. Spasme dapat melibatkan lidah dan tenggorokan sehingga terjadi disartria (ggn bicara), disfonia (gangguan suara: serak, hilang), dan disfagia (gangguan menelan). Sering kali tetanus sefalik berkembang menjadi tetanus generalisata. Diagnosis: Anamnesis: - - Pertanyaan seputar luka sangat penting: waktu terkena luka, waktu sampai munculnya gejala, lokasi luka, jenis luka (kotor atau bersih) Port d’entrée lain seperti penggunaan jarum suntik, adanya otitis media supuratif kronis berulang, dll Riwayat imunisasi tetanus - Dapat dijumpai tanda dan gejala yang dituliskan dalam GK - Biasanya tidak menunjukan perubahan Kultur: C. tetani: + (susah) - PF: PP: Tambahan: Laboratorium: - - Leukositosis ringan Trombosit sedikit meningkat Glukosa dan kalsium darah normal CNS normal tetapi tekanan dapat meningkat Ensim otot serum mungkin meningkat EKG dan EEG bias any normal Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopir nanah yang diambil dari luka dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk tongkat penabum drum sering tidak ditemukan. Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang (> 3U\mL) Diagnosis (singkat) PF seaktu istirahat: SGOT, CPK meninggi serta myoglobinuria Diagnosis Banding - Meningitis bakterialis-Rabies Poliomielitis – epilepsy Ensefalitis-Tetani Keracunan striknin- Sindrom Shiffman Efek samping fenotiazin-Peritonsiler abses Penyakit Gambaran Differential INFEKSI Meningoensefalitis Polio Rabies Lesi orofaringeal Peritonitis KELAINAN METABOLIK Tetany Keracunan Strychine Reaksi Fenotiazin PENYAKIT CNS Status Epileptikus Hemorrhage atau tumor KELAINAN PSYCHIATRIC Hysteria KELAINAN MUSKULOSKELETAL trauma Demam, trismus tidak ada, sensorium depresi, abnormal CSF Trismus tidak ada, paralise tipe flaccid, abnormal CSF Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya orofaringeal spasme Hanya local, rigiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada Hanya carpopedal dan laryngeal spasme, hypocalcemia Relaksasi komplet antara spasme Distonia, respon dengan difenhidramin Sensorium depresi Trismus tidak ada, sensorium depresi Trismus inkonstan, relaksasi komplet antara spasme Hanya lokal Tata Laksana: Nonmedikamentosa: - Pembersihan dan debridemen luka yang kotor Ruang rawat yang gelap (cahaya cenderung mencetuskan spasme dan kejang) Diet diberikan melalui selang nasogastric bila diperlukan. Diberikan diet tinggi kalori. Pencegahan ulkus decubitus. Medikamentosa: - Human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 U secara intramuscular Penicilin prokain 1,2 juta unit setiap hari diberikan selama 10 hari Metronidazol 4x500mg atau tertrasiklin 2g\hari selama 10 hari Antiepilepsi untuk mencegah spasme otot, dapat diberikan : Diazepam, Fenobarbital, MgCl2 Pemberian vitamin B12 Setiap pasien yang mengalami tetanus sebaiknuya mendapatkan vaksin tetanus yang lengkap. Untuk dewasa vaksinasi dibagi dalam 3 dosis. Dosis pertama dan kedua diberikan dalam jarak 4-8 minggu. Dosis ketiga diberikan 6-12 bulan setelah dosis ke dua. Diperlukan booster setiap 10 tahun. Komplikasi: kematian biasanya diakibatkan asfiksia yang ditimbulkan spasme laring. Komplikasi lain: pneumonia\ aspirasi pneumonia, patah tulang\ fraktur (akibat kejang yang berulang). Prognosis: - Ringan: bila tidak ada generalisata spasme (kejang umum) - Sedang: bila sekali muncul kejang umum Berat: bila kejang umum berat sering terjadi Pada neonatal tetanus. Masa inkubasi neonatal tetanus 3-14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjanh. Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamnya masa inkubasi. Makin pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek. Prognosa neonatal tetanus jelek, jika: - Umur bayi kurang dari 7 hari Masa inkubasi 7 hari atau kurang Periode timbulnya gejala < 18 jam Dijumpai muskulas spasme Case fatality rate (CFR) tetanus berkisar 44-55%, sedangkan tetanus neonatorum: > 60%.
