FORMULIR KESEHATAN PESERTA PROGRAM ORIENTASI STUDI TERPADU (POSTER) TAHUN 2019 DATA PRIBADI Nama Lengkap :Miko Maulana Nama Panggilan :Miko TTL :Metro ,11 juni 2001 NIM Prodi/Angkatan Alamat Asal Alamat di Malang No. Telp/ HP Tinggal dengan L :195040207111012 :AGROEKOTEKNOLOGI/ 2019 :Bandar Agung, Lampung Tengah, Lampung :jln.Menjangan, no 14 :081377459986 : kost RIWAYAT KESEHATAN TB/ BB Golongan darah Penyakit yang pernah diderita Penyakit yang diderita sekarang Sedang dalam masa pengobatan Kelainan jasmani Alergi 1. Alergi makanan 2. Alergi minuman 3. Alergi obat-obatan 4. Alergi lainnya Obat yang biasa digunakan :174 cm/75 :A ::: Tidak ::::::- kg KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI Nama Ayah/ Ibu : HARJOKO Alamat orang tua : Bandar Agung, Lampung Tengah, Lampung No. Telp/ HP - Ayah :- - Ibu : 0852-6900-206 Nama wali di Malang (bisa bapak ibu kos atau saudara) : AINI No telp wali : 0812-1777-8200 *) Coret yang tidak diperlukan NB: Form kesehatan ini menyatakan kebenaran data yang Anda isikan. Apabila data yang diisikan tidak sesuai dengan kebenaran maka hal ini akan menjadi diluar tanggung jawab kami (panitia Divisi Kesehatan POSTER FP UB 2019). Form kesehatan ini WAJIB dibawa saat POSTER 2019. Bagi yang memiliki obat khusus untuk penyakit yang diderita harap selalu dibawa
