Diskusi Kasus Poli Paru (22 Juli 2020) Irsha Lika Rifka + Klarif

Diskusi Kasus Poli Paru
Irsha– Lika– Rifka
Narasumber: dr. Fanny Fachrucha, SpP
Anamnesis
1. Identitas Pasien
2.
Nama
: Nn. WS
TTL
: Jakarta, 5 September 1996
Usia
: 23 tahun
Pekerjaan
: Karyawan toko
Alamat
: Duri Pulo, Gambir
Pembiayaan
: JKN
Keluhan Utama
Tidak ada keluhan. Pasien datang untuk menanyakan kelanjutan pengobatan.
3.
Keluhan Tambahan
Tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Sekarang (Okt 2019)
 Sembilan bulan lalu (Oktober 2019) pasien mengeluhkan munculnya
benjolan sebesar telur ayam kampung berjumlah satu buah di leher
sebelah kanan.
 Pada mulanya benjolan tersebut berukuran kecil dan diabaikan oleh
pasien, namun makin lama membesar dan terkadang muncul nyeri. Pasien
tidak menyadari awal mula muncul benjolan tersebut.
 Benjolan tersebut berbentuk bulat, dapat digerakkan, permukaannya licin,
berbatas tegas, dan sewarna kulit. Namun, saat rasa nyeri muncul benjolan
menjadi berwarna kemerahan.
 Nyeri dapat hilang sendiri tanpa meminum obat pereda nyeri. Keluhan
demam berkepanjangan, rasa lemas, mual, muntah, berkeringat pada
malam hari, batuk, nyeri dada, sesak napas, perbesaran organ perut, dan
mimisan disangkal. Keluhan radang tenggorokan juga disangkal.
 Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 2 kilogram dalam
sebulan. Tidak ada konsumsi obat-obatan rutin pada pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang (Nov 2019)
 Selanjutnya, pasien berobat ke RS Budi Kemuliaan, dan dilakukan
operasi pengangkatan benjolan pada November 2019. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi dan pasien didiagnosis TB
Kelenjar. Pasien mulai menjalani pengobatan TB pada 3 Desember
2019. Pasien mendapatkan obat berwarna merah dan meminum 4
tablet setiap hari.
 Pada minggu ke-3 pengobatan, pasien mengeluhkan bentolbentol yang terasa gatal di seluruh badan. Pasien telah
mengoleskan minyak dan bedak caladine namun gatal tidak
hilang. Bagian mata dan bibir pasien menjadi bengkak. Tidak ada
keluhan sesak napas, pingsan, nyeri sendi, mual, nyeri perut, dan
batuk. Saat obat dihentikan, keluhan bentol-bentol menghilang.
Namun saat coba diminum, gejala bentol gatal muncul kembali.
 Pasien memiliki alergi seafood sebelumnya. Namun, saat
mengkonsumsi obat TB pasien sedang tidak memakan seafood.
 Pasein kembali kontrol ke RS Budi Kemuliaan dan disarankan untuk
menghentikan pengobatan. Selanjutnya dirujuk ke RSCM bagian
Alergi untuk diperiksa alergi obat. Hasilnya dikatakan pasien alergi
keempat antibiotik TB pada Februari 2020.
 Pasien berhenti meminum obat TB selama 3 bulan. Pada Mei 2020
pasien berobat ke RS Persahabatan, diberikan suntik Streptomicin
namun didapatkan reaksi alergi berupa bentol merah yang gatal.
 Pasien diberi obat lain yaitu levofloxacin 200 – 500 mg namun masih
muncul alergi berupa bentol merah gatal di kedua lengan. Saat itu
pasien belum mendapat kesimpulan mengenai obat apa yang
seharusnya digunakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Tidak ada penyakit paru termasuk TB dan asma. Riwayat diabetes dan hipertensi
disangkal.
Riwayat Keluarga
 Tidak ada keluarga pasien yang mengalami TB atau pernah mendapat
pengobatan TB. Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosioekonomi
 Pasein bekerja sebagai karyawan toko. Saat ini tinggal bersama ayah, kakak,
kakak ipar, dan keponakan (4 tahun). Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk. Ventilasi rumah baik, namun tidak semua ruangan mendapat
cahaya matahari.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan mental : Compos mentis
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Tekanan darah
: 118/80 mmHg
 Denyut nadi
: 99 kali / menit
 Frekuensi nafas
: 18 kali / menit
 Suhu
: 36 derajat selsius
 Saturasi Oksigen : 99%
 Berat badan
: 65 kg
 Tinggi badan
: 160 cm
Pemeriksaan Fisik
Leher
 Terdapat luka bekas operasi eksisi kelenjar getah bening
pada leher sebelah kanan. Luka berukuran 0,5 x 0,5 cm
dengan dasar jaringan granulasi. Tidak teraba kelenjar
getah bening lain.
Paru
 Dalam batas normal
Hasil pemeriksaan provokasi obat (20
Februari 2020)
Ekspertise radiologi (14 Mei 2020)
 Radiografi toraks dengan hasil: Tulang-tulang dan
jaringan lunak dinding dada kesan dalam batas normal.
 Sinus kostofrenikus dan diafragma baik.
 Jantung : tidak membesar
 Aorta normal
 Trachea relatif di garis tengah.
 Paru baik
 Kesimpulan : Tidak ada kelainan pada radiografi thorax
Pemeriksaan TCM spesimen dahak
sewaktu (14 Mei 2020)
 Negatif
Identifikasi Masalah
 Limfadenitis
 Alergi OAT
Diagnosis Kerja
 Limfadenitis TB
 Alergi OAT RHZES + levofloxacin
Diagnosis Banding
 Keganasan
Rencana Tata Laksana
•
Cek sputum TCM
•
Foto toraks
•
Laboratorium darah
Rencana Pemeriksaan
 Challenge levofloxacin mulai 150
mg (H1), 250 mg (H2), 500 mg (H3)
→ pasien datang kontrol ke poli
tiap hari
 Cetirizine 1x10 mg
Prognosis
 Ad vitam
: dubia ad bonam
 Ad functionam
: dubia ad bonam
 Ad sanactionam : dubia
Diskusi
Limfadenopati
Klasifikasi
 Generalisata
 Limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi
yang berbeda
 Lebih sering disebabkan oleh infeksi serius,
penyakit autoimun, dan keganasan
 Dapat disebabkan oleh leukimia, limfoma, atau
penyebaran kanker padat stadium lanjut
 Lokalisata
 Limfadenopati pada 1 regio
Etiologi
 Malignancies (keganasan)
 Infections (infeksi)
 Autoimmune disorders (kelainan autoimun)
 Miscellaneous and usual conditions (lain-lain
dan kondisi tak lazim)
 Iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik)
Anamnesis
Pajanan
 Pajanan rokok, alkohol, dan
radiasi UV → metastasis
karsinoma organ dalam,
kanker kepala dan leher, atau
kanker kulit
 Riwayat kontak seksual →
menentukan penyebab
limfadenopati inguinal dan
servikal yang ditransmisikan
secara seksual
Gejala Penyerta
 Gejala konstitusi seperti
demam, keringat malam,
dan penurunan berat
badan → TB, limfoma
 Gejala artralgia,
kelemahan otot, atau ruam
dapat menunjukkan →
penyakit autoimun (artritis
rheumatoid, lupus
eritematosus,
dermatomyositis)
Pemeriksaan Fisik
Karakter KGB
Lokasi Limfadenopati
 Kelenjar getah bening yang
keras dan tidak nyeri →
keganasan atau penyakit
granulomatosa
 Servikal
 Limfadenopati karena virus →
bilateral, dapat digerakkan,
tidak nyeri, dan berbatas
tegas
 Inguinal
 Limfadenopati dengan
konsistensi lunak dan nyeri →
inflamasi karena infeksi
 Supraklafikula
 Aksila
Lokasi: Servikal
 Penyebab utama limfadenopati servikal adalah infeksi
 Kelenjar getah bening servikal yang berfluktuasi dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan tanpa tanda-tanda inflamasi
atau nyeri yang signifikan → infeksi mikobakterium
 Kelenjar getah bening servikal yang keras, terutama pada orang
usia lanjut dan perokok → metastasis keganasan kepala dan leher.
 Limfadenopati servikal merupakan manifestasi limfadenitis
tuberkulosa yang paling sering, disebut skrofula
Lokasi: Supraklavikula
 Limfadenopati supraklavikula
kemungkinan besar disebabkan oleh
keganasan
 Limfadenopati supraklavikula kanan
→ keganasan di mediastinum, paru,
atau esofagus
 Limfadenopati supraklavikula kiri
(nodus Virchow) → keganasan
abdominal (lambung, kandung
empedu, pancreas, testis, ovarium,
prostat).
Lokasi: Aksila dan Inguinal
 Sebagian besar limfadenopati aksila
disebabkan oleh infeksi atau jejas
pada ekstremitas atas.
• Limfadenopati inguinal jarang
disebabkan oleh keganasan.
Karsinoma sel skuamosa pada penis
dan vulva, limfoma, serta melanoma
dapat disertai limfadenopati inguinal.
TB Ekstraparu
Diagnosis
 Gejala & keluhan
tergantung dalam organ yang terkena, contohnya kaku
kuduk dalam meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),
pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis
TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) dalam spondilitis
TB & lain-lainnya.
 Diagnosis definitif pada pasien TB ekstra paru
ditegakkan menggunakan inspeksi klinis, bakteriologis dan / atau
histopatologis menurut model uji yg diambil menurut organ
tubuh yg terkena.
 Pemeriksaan mikroskopis dahak harus dilakukan buat memastikan
kemungkinan TB Paru.
 Pemeriksaan TCM dalam beberapa kasus curiga TB ekstra paru
dilakukan menggunakan model uji cairan serebrospinal (cerebro
spinal fluid/CSF) dalam kecurigaan TB meningitis, model uji kelenjar
getah bening melalui inspeksi biopsi aspirasi jarum halus/BAJAH (fine
neddle aspirate
biopsy/FNAB) dalam pasien menggunakan kecurigaan TB
kelenjar, & model uji jaringan
dalam pasien menggunakan kecurigaan TB jaringan lainnya.
Limfadenitis TB
 Tuberkulosis limfadenopati dapat mengenai semua usia. Terutama
pada usia 10-30 tahun dan lebih sering pada wanita. Gejala
konstitusional terjadi pada 33-85% pasien.
 Diagnosis dapat ditegakkan melalui aspirasi jarum halus atau biopsi
kelenjar. Pada sediaan dari aspirasi jarum halus dapat ditemukan
inflamasi granulomatous kaseosa dengan sel Datia Langhans.
Diagnosis dapat juga ditegakkan melalui pemeriksaan TCM.
 Gejala sesuai dengan lokasi, tuberkulosis limfadenopati perifer yang
paling sering menyerang pada daerah servikal posterior, anterior
dan fossa supraklavikula, juga dapat menyerang daerah aksila,
inguinal, submandibular, dan kadang-kadang preaurikula atau
kelenjar sub mental dan kelenjar intramamari.
 Selain itu juga dapat ditemukan TB limfadenopati mediastinal serta
mesentrik.
Tatalaksana
 Kasus yang termasuk TB ekstra paru berat yaitu meningitis TB,
tuberkuloma otak, dan spondilitis TB. Kasus TB ekstra paru selain
yang disebutkan di atas (mis. limfadenitis TB, efusi pleura unilateral)
dapat dipertimbangkan untuk pemberian pengobatan jangka
pendek.
 Pengobatan TB limfadenopati sama dengan pengobatan TB paru
yaitu 2RHZE/4RH akan tetapi durasi yang bervariasi 6 sampai 12
bulan tergantung kondisi klinis.
 Eksisi bedah dipertimbangkan pada limfadenopati yang
memberikan gejala klinis simptomatis dan kasus resistensi obat.
Diskusi
 Mulai pengobatan pada 3 Desember 2019. Setelah 3 minggu
muncul makulopapular eritem di seluruh tubuh disertai rasa gatal.
Mata dan bibir pasien bengkak.
 Pasien dirujuk ke RSCM Divisi Alergi pada Februari 2020 didapatkan
hasil positif alergi terhadap RHZE.
 Pada 9 Mei 2020 pasien dicoba diberikan suntik streptomisin dan
juga didapatkan reaksi alergi.
 Pada 15 Mei 2020 dilakukan challenge Levofloksasin 250 – 500 mg
muncul reaksi alergi berupa papul eritem di kedua tangan disertai
gatal.
 Pada 22 Juli 2020, dimulai kembali challenge levofloxacin mulai 150
mg untuk hari 1, 250 mg untuk hari 2, 500 mg unutk hari 3. Pasien
kontrol ke poli setiap hari.
 Levofloxacin merupakan antibiotik golongan golongan
fluorokuinolon yang mempunyai spektrum luas, aktif terhadap
bakteri gram negatif maupun positif.
 Dalam pengobatan TB, Levofloxacin digunakan apabila pasien
mengalami resistensi pengobatan.
 Saat ini pasien direncanakan tatalaksana levofloxacin sebagai
challenge mengingat pasien sebelumnya diketahui alergi terhadap
levofloxacin.
 Jika reaksi alergi tidak muncul kembali dengan pemberian
Levofloxacin, maka pasien selanjutnya ditatalaksana
menggunakan regimen yang sama dengan pengobatan pada TB
MDR. TB MDR adalah minimal resistan terhadap isoniazid (H) dan
rifampisin (R) secara bersamaan. Pasein direncanakan diberikan :
Alergi Obat
 Reaksi merugikan yang dihasilkan dari stimulasi sistem kekebalan
oleh suatu zat obat
 Obat memperoleh respons imun spesifik dengan cara:
 (1) bertindak sebagai antigen dan memperoleh salah satu dari beberapa respons imun klasik;
 (2) langsung berinteraksi dengan reseptor sel imun spesifik tertentu.
 Reaksi hipersensitivitas non alergi
 Obat mengikat langsung ke sel efektor sistem kekebalan tubuh (misalnya, sel mast) 
degranulasi sel mast  gejala klinis urtikaria atau anafilaksis.
 Gejala-gejala tersebut sangat mirip dengan reaksi alergi obat (imunoglobulin E [IgE])  reaksi
hipersensitivitas pseudoallergic atau nonallergic
 Tidak melibatkan antibodi spesifik obat atau sel T  tidak dimediasi reaksi imun  bukan alergi
Alergi Obat
Kegawatdaruratan Alergi Obat
 Kejadian alergi yang paling banyak ditemukan di layanan
gawat darurat (24%)
 Kejadian alergi obat  urtikaria  edema upper airway 
ancaman sumbatan jalan napas  syok
 Anafilaktik
 didefinisikan sebagai reaksi hipersensitivitas umum, mengancam jiwa,
dan memiliki onset yang cepat.
 ditandai dengan sumbatan jalan nafas yang mengancam nyawa,
masalah pernapasan atau sirkulasi, dan biasanya dikaitkan dengan
perubahan kulit dan mukosa.
Diagnosis anafilaksis
Initial
Management
TB dengan Reaksi Alergi pada Kulit
 Gatal tanpa ruam dan tidak
ada penyebab yang jelas
selain OAT → pengobatan
simtomatik dengan
antihistamin, pelembab kulit,
pengobatan TB dilanjutkan
sambil dimonitor
 Ruam kulit → semua obat antiTB harus dihentikan → dosis
secara bertahap ditingkatkan
selama 3 hari
Drug Challenging
Reaksi dapat
diatasi
Pemberian OAT
yang kecil
kemungkinannya
dapat
menimbulkan
reaksi
Diberikan
dengan dosis
yang meningkat
secara bertahap
selama 3 hari
Tidak timbul
reaksi
Tambahkan 1
macam OAT lagi
Jika muncul
reaksi
setelah
pemberian
OAT tertentu
OAT yang
diberikan
tersebut
adalah
penyebab
terjadinya
reaksi pada
kulit
Diberikan
dengan
dosis yang
meningkat
secara
bertahap
selama 3
hari
Pengobatan
dilanjutkan
tanpa OAT
penyebab
tersebut
Tambahkan
1 macam
OAT lagi
Daftar Pustaka
1.
Oehadian, Amaylia. Pendekatan Diagnosis Limfadenopati. Continuing Medical
Education. 2013; 40: 10.
2.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis 2019. p. 63-65.
3.
Management of Suspected Drug-Induced Rash, Kidney Injury and Liver Injury in
Adult Patients on TB Treatment and/or Antiretroviral Treatment [Internet]. January
2018 [Cited 2020 July 22]. Available from:
http://www.mic.uct.ac.za/sites/default/files/image_tool/images/51/ADR%20Bookle
t_Nov2018_final.pdf.
4.
Pichler WJ, Adam J, Watkins S, Wuillemin N, Yun J, Yerly D. Drug hypersensitivity: how
drugs stimulate T cells via pharmacological interaction with immune receptors. Int
Arch Allergy Immunol. 2015;168(1):13-24.
5.
Hitti EA, Zaitoun F, Harmouche E, Saliba M, Mufarrij A. Acute allergic reactions in the
emergency department: characteristics and management practices. Eur J Emerg
Med. 2015;22(4):253-259.
6.
EAACI Anaphylaxis guidelines.
7.
Houston A, Macallan D. Extrapulmonary tuberculosis. Medicine. 2014;42(1):18-22.
Pertanyaan
 Silvana: Tatalaksana TB profilaksis
pada anak?
 Irsha: Profilaksis primer: kontak (+)
dan BTA sputum (+),
 Profilaksis: INH 10kg/bb selama 6
bulan.
 Lika: kriteria: Anak<5 tahun.
 Klarifikasi: memang belum
diberikan
Pertanyaan
 Hansel:
 Bagaimana monitoring pengobatan
pada limfadenitis TB? Bagaimana jika
pada KGB orang terangkat
sepenuhnya?
 Dapat diberikan pengobatan
antihistamin dibarengin OAT yang
alergi?
 Irsha: monitoring dengan klinis KGB
mengecil dipastikan dengan USG, jika
terangkat sepenuhnya tidak bisa
dimonitor hanya penuhi pengobatan.
 Rifka: Lihat terlebih dahulu antihistamin
bisa meringankan atau menyembuhkan
gejala alergi OAT kemudian drug
challanging test.
 Klarifikasi: challenge 1-1, jika diberikan
tetap obatnya hati-hati SJS/NET. Berikan
terapi lini ke-2.
 Antihistamin/kortikosteroid boleh
diberikan pada pasien memiliki riwayat
alergi obat
Pertanyaan
 Rizqy:
 Monitoring pengobatan TB
ekstraparu selain pemeriksaan
sputum?
 Irsha:
 TB kulit, laring, telinga: hanya
sesuai klinis tanpa histopatologi.
 TB GI (peritonitis): tindakan
pembedahan dibarengin OAT.
 Klarifikasi: Klinis (benjolan
mengecil, nyeri perut/punggung
berkurang, BB naik), spesimen
tidak wajib diperiksa. Contoh
pleuritis TB tidak perlu diperiksa
cairan pleura setelah
pengobatan 6 bulan.
Klarifikasi
 Diagnosis TB ekstra paru: keluhan
ekstra paru (benjolan di leher,
nyeri tulang belakang, asites) +
keluhan paru (pastikan terlebih
dahulu)  foto toraks , TCM/BTA.
 Pemeriksaan ADA: dapat
menjadi salah satu pertimbangan
monitor pleuritis TB namun tetap
dilihat klinis. ADA juga bisa positif
pada empiema bakteri.
 Alergi primer obat sebaiknya
dirujuk.