PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 36 TAHUN 2015 TENTANG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Dr. dr. H. Rachmat Latief, Sp.PD, KPTI, M.Kes, FINASIM 1 PERMENKES NO. 36 Tahun 2015 2 DEFINISI PERMENKES NO. 36/ 2015 Pasal 1 Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. 3 PELAKU FRAUD PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 2 Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh: 1. Peserta; 2. Petugas BPJS Kesehatan; 3. Pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau 4. Penyedia obat dan alat kesehatan. 4 PELAKU FRAUD PESERTA & PETUGAS BPJS KESEHATAN PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 3 & 4 PESERTA 1. Memalsukan status kepesertaan 2. Memalsukan kondisi kesehatan 3. Gratifikasi kepada pemberi pelayanan untuk memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung 4. Memanipulasi penghasilan 5. Kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu 6. Menjual kembali obat dan/atau alat kesehatan, dll PETUGAS BPJS KESEHATAN 1. Melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu 2. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin 3. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi 4. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan, dll 5 PELAKU FRAUD FASKES TINGKAT PERTAMA & LANJUTAN PERMENKES NO. 36/ 2015 FKTP FKRTL 1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. 2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi. 3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL. 4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan. 5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk. memperoleh keuntungan tertentu, dll 1) Upcoding, 2) Cloning, 3) Phantom Billing, 4) Inflated Bills, 5) Services Unbundling, 6) Selfs-referals, 7) Repeat Billing, 8) Prolonged Length of Stay, 9) Type of Room Charge, 10) Cancelled Services, 11) No Medical Value, 12) Penyimpangan Terhadap Standar Pelayanan, 13) Unnecessary Treatment, 14) Menambah Waktu Penggunaan Ventilator, 15) Phantom Visit, 16) Phantom Procedures, 17) Readmisi, 18) Rujukan Pasien untuk Memperoleh Keuntungan Tertentu, 19) Cost Sharing, 20) dll. 6 JENIS FRAUD PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 5 1. UPCODING (Penulisan kode diagnosis yang berlebihan) : merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya. 2. CLONING (Penjiplakan Klaim dari pasien lain) : Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada. 3. PHANTOM BILLING (Klaim palsu) : Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan. 4. INFLATED BILLS (Penggelembungan tagihan obat dan alkes) : Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya. 5. SERVICES UNBUNDLING OR FRAGMENTATION (Pemecahan episode pelayanan) : Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien. 7 JENIS FRAUD (2) 6. SELFS-REFERALS (Rujukan semu) : Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas. 7. REPEAT BILLING (Tagihan berulang) : Klaim yang diulang pada kasus yang sama. 8. PROLONGED LENGTH OF STAY (Memperpanjang lama) : Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap. 9. TYPE OF ROOM CHARGE (Memanipulasi kelas perawatan) : Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya. 10. CANCELLED SERVICES (Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan) : Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan. 11. NO MEDICAL VALUE (Melakukan tindakan yang tidak perlu) : Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis. 8 JENIS FRAUD (3) 12. STANDARD OF CARE (Penyimpangan terhadap standar pelayanan) : Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan. 13. UNNECESSARY TREATMENT (Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu) : Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan. 14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator : Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan. 15. PHANTOM VISIT (Tidak melakukan visitasi yang seharusnya) : Klaim atas kunjungan pasien palsu. 16. PHANTOM PROCEDURES (Tidak melakukan prosedur yang seharusnya) : Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan. 17. READMISI (Admisi yang berulang) : Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu Episode. 9 PENCEGAHAN FRAUD DALAM JKN PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 7 Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN. 10 PENCEGAHAN FRAUD DALAM JKN (Pasal 7) di BPJS Kesehatan (Pasal 8) Membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui: 1. penyusunan kebijakan dan pedoman 2. pengembangan budaya 3. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTP di FKRTL (Pasal 9=12) (Pasal 13-24) Dinkes Kab/Kota membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN: 1. penyusunan kebijakan dan pedoman 2. pengembangan pelkes berorientasi KMKB 3. pengembangan budaya FKRTL membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui: 1. penyusunan kebijakan dan pedoman 2. pengembangan pelkes berorientasi KMKB 3. pengembangan budaya Tim pencegahan Kecurangan JKN td: 1. unsur dinas kesehatan, 2. organisasi profesi, 3. BPJS Kesehatan, dan 4. asosiasi fasilitas kesehatan 5. Unsur lain yang terkait Tim pencegahan Kecurangan JKN td: 1. Unsur satuan pemeriksaan internal, berkoordinasi 2. Komite medik, dengan BPJS 3. Perekam medis, Kesehatan 4. Koder, dan 5. Unsur lain yang terkait 11 TUGAS TIM PENCEGAHAN FRAUD FKRTL PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 18 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan. Mensosialisasikan kebijakan, regulasi, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter, dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim. Melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan JKN; Menyelesaikan perselisihan kecurangan JKN. Monitoring dan evaluasi. Pelaporan. 12 KEGIATAN PENCEGAHAN KECURANGAN JKN DI FKRTL PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 20 1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan 2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara: a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. 3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui kegiatan: a. analisis data Klaim; b. investigasi; dan c. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN. 13 SANKSI ADMINISTRATIF BAGI FASKES (Pasal 28) Fasilitas Kesehatan 1. Sanksi administratif: a. teguran lisan, b. teguran tertulis, dan/atau c. perintah pengembalian kerugian 2. Ditambah dengan denda paling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian Tenaga Kesehatan 1. Sanksi administratif: a. teguran lisan, b. teguran tertulis, dan/atau c. perintah pengembalian kerugian 2. Dapat diikuti dengan pencabutan surat izin praktik. Penyedia Obat dan Alat Kesehatan 1. Sanksi administratif: a. teguran lisan, b. teguran tertulis, dan/atau c. perintah pengembalian kerugian 2. Ditambah dengan denda paling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian Pemberi sanksi: Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan per-UU. 14 KETENTUAN PERALIHAN PERMENKES NO. 36/ 2015 PASAL 30 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Direktur/Kepala Rumah Sakit, Penanggungjawab Klinik Utama atau yang setara, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan Organisasi Profesi harus melakukan sosialisasi. 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Direktur/Kepala Rumah Sakit dan Penanggungjawab Klinik Utama atau yang setara harus membuat Sistem Pencegahan Kecurangan JKN paling lambat 6 (enam) bulan sejak Peraturan Menteri ini diundangkan. 3. Dalam hal terjadi Kecurangan JKN selama dilakukan sosialisasi dan pembuatan sistem pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 belum dapat dikenakan. PERMENKES NO. 36/ 2015 mulai berlaku pada tanggal diundangkan: 30 April 2105. (6 bulan kemudian adalah bulan November 2015) 15 Terima kasih 16
