Laporan Kasus ARTRITIS REUMATOID Oleh: FADIL AHMADI 1508122833 Pembimbing: dr. Alex Simson Barus, Sp.PD, FINASIM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU 2019 Ilmu Penyaki tDalam FK UNRI Juli 2019 CASE REPORT ARTRITIS REUMATOID Fadil Ahmadi1Alex Simson Barus2 1 Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau, Alamat: Jl.Hang Tuah IV No. 160 C, Pekanbaru, e-mail: [email protected] 2 Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau/RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau ABSTRAK Artritis Reumatoid adalah penyakit kronis yang menyebabkan nyeri, kekakuan, pembengkakan dan keterbatasan gerak serta fungsi dari banyak sendi. Artritis Reumatoid dapat mempengaruhi berbagai sendi, sendi-sendi kecil di tangan dan kaki cenderung paling sering terlibat. Pada sebuah kasus, perempuan berusia 57 tahun dengan keluhan nyeri sendi sejak 6 bulan yang lalu. Awal mula keluhan adalah rasa nyeri pada pergelangan kaki kanan, selanjutnya nyeri dirasakan pada pergelangan kaki kiri, beberapa hari selanjutnya nyeri dirasakan pada jari-jari tangan dan pergelangan tangan kanan dan kiri. Pasien juga mengeluhkan sendi-sendinya menjadi kaku dan sulit untuk digerakkan, nyeri dan kaku sering muncul bersamaan pada pagi hari dan berlangsung kurang dari 30 menit, namun semakin hari muncul hingga lebih dari 1 jam. Selanjutnya nyeri dirasakan di kedua lutut pasien yang semakin memberat sehingga pasien sulit berjalan. Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri di sendi-sendi seluruh badan terutama di leher, bahu, siku, dan pinggang. Pada pemeriksaan fisik status lokalis, sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti I-V dekstra dan sinistra. Inspeksi : eritema (-), edema (-), kontraktur (+) digiti III dekstra, nodul rematoid (+) digiti II sinistra. Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), Range of Motion (ROM) terbatas. Pada pemeriksaan sendi Metacarpophalangeal (MCP) dan pergelangan tangan dekstra dan sinistra. Inspeksi : eritema (-), edema (+), kontraktur (-), nodul rheumatoid (-). Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), Range of Motion (ROM) terbatas. Pada pemeriksaan sendi pergelangan kaki dextra dan sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+), kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas. Pada pemeriksaan sendi Genu dextra dan sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+), kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas. Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan RF Reaktif 192 IU/mL. Keyword: Artritis Reumatoid. Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 CASE REPORT progresif. PENDAHULUAN Artritis Reumatoid (AR) Sebagian besar kasus kronik fluktuatif yang perjalananya merupakan suatu penyakit autoimun yang mengakibatkan ditandai progresif, kecacatan dan bahkan kematian dengan adanya peradangan sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan dini.4 sering ETIOLOGI kali akhirnya menyebabkan kerusakan sendi Penyebab dari AR kerusakan bagian dalam sendi.1 Prevalensi dan insiden penyakit ini tidak diketahui secara sebenarnya pasti, namun bervariasi antara populasi satu dengan dikorelasikan lainya, di Amerika Serikat dan beberapa kompleks dari faktor genetik, lingkungan, daerah di Eropa prevalensi AR sekitar 1% hormonal dan faktor sistem reproduksi. pada kaukasia dewasa.2 Pada Poliklinik Menurut Reumatologi Cipto Rheumatology tahun 2015, ada beberapa Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 faktor risiko yang dapat menyebabkan kasus baru Artritis Reumatoid merupakan seseorang menderita artritis reumatoid 4,1% dari seluruh kasus baru, Poliklinik yaitu : Reumatologi RSUPN RS Hasan Sadikin dengan yang American interaksi yang College of 1. Faktor genetik didapatkan 9% dari seluruh kasus reumatik Beberapa penelitian yang telah baru pada tahun 2000-2002.3 dilakukan melaporkan terjadinya Penyakit ini sering menyebabkan artritis reumatoid sangat terkait kerusakan sendi, kecacatan dan banyak dengan faktor genetik. 80% orang mengenai penduduk pada usia produktif kulit putih yang sehingga memberi dampak sosial dan AR ekonomi yang besar. DR1 atau HLA-DR4 TINJAUAN PUSTAKA MHC yang terdapat Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus keterlibatan mengekspresikan HLApada di permukaan sel T. Pasien yang DEFINISI disertai menderita jaringan ekstra artikular. Perjalanan penyakit AR ada 3 macam yaitu monosiklik, polisiklik dan Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 mengekspresikan antigen HLA-DR4 3,5 kali lebih rentan terhadap AR. 2. Usia dan jenis kelamin Insidensi artritis reumatoid lebih banyak dialami oleh wanita dari pada laki-laki dengan rasio 2:1 CASE REPORT hingga 3:1. ini dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada diasumsikan karena pengaruh dari pagi hari berlangsung lebih dari 30 menit.5 hormon. Onset PATOFISIOLOGI rheumatoid Perbedaan artritis terjadi pada individu Pada AR reaksi autoimun terjadi dalam yang berusia lebih dari 50 tahun. jaringan sinovial. Kerusakan sendi mulai 3. Infeksi terjadi dari proliferasi makrofag dan Infeksi dapat memicu fibroblas sinovial. Limfosit menginfiltrasi artritis reumatoid pada host yang daerah perivaskular dan terjadi proliferasi mudah terinfeksi secara genetik. sel-sel Virus merupakan yang neovaskularisasi. Pembuluh darah pada artritis sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh potensial agen memicu reumatoid seperti rubella, parvovirus, EBV, borellia endotel bekuan kecil kemudian atau sel-sel terjadi inflamasi. Terbentuknya pannus akibat terjadinya burgdorferi. pertumbuhan yang iregular pada jaringan 4. Lingkungan sinovial Faktor lingkungan dan gaya hidup Pannus kemudian menginvasi dan merusak juga rawan sendi dan tulang. Respon imunologi dapat memicu artritis yang mengalami inflamasi. reumatoid seperti merokok.4 melibatkan peran Manifestasi klinis dari AR terbagi menjadi proteinase dan 2, gejala awal dan gejala spesifik : Respon ini mengakibatkan destruksi sendi sitokin, faktor interleukin, pertumbuhan. dan komplikasi sistemik.6 Gejala awal: 1. Nyeri samar dengan penampilan bertahap tanpa gejala klasik (pembengkakan sendi atau nyeri tekan). Gejala spesifik: 1. Morning stiffness 2. Artralgia yang bersifat simetris Rasa nyeri pada pembengkakan, persendian panas, eritema berupa dan gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk AR. Persendian DIAGNOSIS Selama ini diagnosis AR memakai kriteria Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 ACR tahun 1987 dengan CASE REPORT sensitivitas 77-95% dan spesifisitas interphalangeal), MCP sebesar 85-98%. Tapi kriteria ini mulai (metacarpophalangeal), atau MTP dipertanyakan (metatarsophalangeal). kesahihannya dalam mendiagnosis AR dini sehingga dipandang 5. Nodul rheumatoid, yaitu nodul perlu untuk menyusun kriteria baru yang subkutan pada penonjolan tulang tingkat kesahihannya lebih baik. Saat ini atau permukaan ekstensor atau diagnosis AR di Indonesia mengacu pada daerah juksta artikuler. kriteria American 6. Rheumatoid Factor serum positif College of Rheumatology atau European 7. Perubahan gambaran radiologis 2010.3 yang khas pada AR pada sendi League diagnosis Against menurut Rheumatism (Lampiran 1) tangan atau pergelangan tangan Berikut adalah kriteria ARA yaitu erosi atau dekalsifikasi tulang pada sendi yang terlibat.3 (American Rheumatism Association) yang direvisi tahun 1987 yang masih dapat TATALAKSANA digunakan dalam mendiagnosis AR : Penatalaksanaan pada AR mencakup terapi 1. Kaku pagi hari pada sendi dan farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan sekitarnya, sekurang-kurangnya bila diperlukan, serta edukasi kepada selama 1 jam sebelum perbaikan pasien dan keluarga. Tujuan pengobatan maksimal. adalah 2. Pembengkakan jaringan lunak mencegah atau persendian (arthritis) pada 3 fungsi sendi, dan mencegah destruksi daerah sendi atau lebih secara jaringan lebih lanjut.3 menghilangkan deformitas, inflamasi, mengembalikan bersamaan. 1.DMARD (Disease-Modifying 3. Artritis pada persendian tangan Antirheumatic Drug) sekurang-kurangnya terjadi satu Digunakan untuk melindungi sendi (tulang pembengkakan persendian tangan dan kartilago) dari proses destruksi oleh yaitu PIP (proximal inter artritis reumatoid. Obat-obat DMARD phalangeal), MCP (meta carpo yang sering digunakan pada pengobatan phalangeal), atau pergelangan AR adalah metotreksat tangan. sulfasalazin, 4. Artritis simetris, keterlibatan siklosporin, azatioprin. DMARD dapat sendi yang sama pada kedua belah diberikan tunggal maupun kombinasi.7 sisi misalnya PIP (proximal Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 leflunomide, (MTX), klorokuin, CASE REPORT 2. Agen Biologik sendi yang terlibat melalui pemakaian Obat ini digunakan untuk menghambat tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sitokin inflamasi. Penggunaannya untuk sebagainya. Setelah nyeri berkurang, dapat AR harus dilakukan oleh dokter konsultan mulai dilakukan fisioterapi. reumatologi atau dokter spesialis penyakit 6. Pembedahan dalam yang sudah mendapat pelatihan Jika segala pengobatan di atas tidak khusus. Obat-obat agen biologik yang memberikan hasil yang diharapkan, maka digunakan untuk pengobatan AR adalah dapat dipertimbangkan pembedahan yang Etanercept, bersifat ortopedi, contohnya sinovektomi, Infliximab, Golimumab, Rituximab, Tocilizumab. arthrodesis, total hip replacement, dan sebagainya.7 3. Kortikosteroid Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai ILUSTRASI KASUS Seorang wanita berusia 57 tahun “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu. 4. NSAID (Nonsteroidal Anti- Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang diberikan ibuprofen, atara naproksen, diklofenak, dan lain: aspirin, piroksikam, sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi. Kombinasi 2 atau lebih NSAID harus dihindari karena tidak menambah efektivitas tetapi meningkatkan efek nyeri pada pergelangan nyeri kaki kanan, dirasakan pada pergelangan kaki kiri, beberapa hari selanjutnya nyeri dirasakan pada pangkal jari-jari tangan dan pergelangan tangan tangan kanan dan kiri. Pasien juga mengeluhkan sendi-sendinya menjadi kaku atau sulit untuk digerakkan. Nyeri dan kaku sering muncul bersamaan pada pagi hari dan berlangsung kurang dari 30 menit, namun semakin hari muncul hingga lebih dari 1 jam. Nyeri sendi juga disertai dengan rasa panas seperti sensasi terbakar, samping. keluhan yang dirasakan sangat menggangu 5. Rehabilitasi Terapi yang lalu. Awal mula keluhan adalah rasa selanjutnya Inflammatory Drug) dapat dengan keluhan nyeri sendi sejak 6 bulan ini meningkatkan dimaksudkan kualitas hidup untuk pasien. Caranya dapat dengan mengistirahatkan Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 aktifitas pasien, untuk mengurangi keluhan tersebut, pasien mengurangi aktifitas yang melibatkan sendi-sendinya. CASE REPORT Semakin lama pasien merasa sendisendi kecil di tangan dan sendi pergelangan kaki menjadi bengkak dan berwarna merah. Selanjutnya per menit, pernapasan 20 kali per menit, suhu 36,1 C, BB 47 kg, TB 150 cm (IMT 20,8 kg/m2), VAS 5-6. nyeri Pada pemeriksaan fisik, sklera dirasakan di kedua lutut pasien yang tidak ikterik dan konjungtiva tidak anemis. semakin menjadi Dari pemeriksaan pada bagian leher tidak kemerahan sehingga pasien sulit berjalan. didapatkan pembesaran kelenjar getah Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri bening dan tidak ada peningkatan tekanan di sendi-sendi seluruh badan terutama di vena jugular. Pemeriksaan paru, jantung leher, bahu, siku, dan pinggang. Keluhan dan abdomen dalam batas normal. memberat dan tersebut membaik saat pasien beristirahat Pada pemeriksaan status lokalis dan memberat saat beraktivitas atau saat sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti sendi digerakkan. Saat keluhan muncul I-V dekstra dan sinistra. Inspeksi : eritema pasien berobat ke RS Awal Bros Panam (-), edema (-), kontraktur (+) digiti III dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad dan dekstra, nodul reumatoid (+) digiti II didiagnosis Artritis Reumatoid. Pasien sinistra. Palpasi : hangat (+), nyeri tekan diberi (+), Range of Motion (ROM) terbatas. 3 jenis obat, yaitu Methyl Prednisolon 8 mg 3x1, Natrium Diclofenac Pada 50 mg 2x1 dan suplemen calporosis d 500 pergelangan tangan dekstra dan sinistra. 2x1. Inspeksi Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sendi eritema (-), MCP edema dan (+), kontraktur (-), nodul reumatoid (-). Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), Range of bengkak seperti ini. Riwayat hipertensi, Motion (ROM) terbatas. Pada pemeriksaan penyakit jantung, penyakit ginjal, dan sendi lupus disangkal oleh pasien. Tidak ada sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+), anggota keluarga mengeluhkan hal yang kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri sama, riwayat hipertensi, penyakit jantung, tekan penyakit ginjal, dan lupus pada keluarga pemeriksaan sendi genu dekstra dan disangkal oleh pasien. sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+), ditemukan nyeri : sendi dan Dari keluhan pemeriksaan pemeriksaan kesadaran umum, komposmentis kooperatif, keadaan umum tampak sakit ringan, TD 130/80 mmHg, nadi 68 denyut Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 pergelangan (+), kaki ROM dekstra terbatas. dan Pada kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas. CASE REPORT Dari didapatkan pemeriksaan kadar penunjang, Rheumatoid Factor reaktif dengan hasil 192 IU/mL. lutut dan kaki (sendi diartrosis). Sendi lainnya juga dapat terkena seperti sendi siku, Terapi yang diberikan pada pasien bahu sterno-klavikula, pergelangan kaki. panggul, Kelainan tulang ini adalah Natrium Diclofenac, Methyl belakang terbatas pada leher. Dan kelainan Prednisolone dan Calporosis D 500. diluar sendi dapat meli puti kelainan pada DISKUSI kulit yaitu nodul reumatoid, kelainan Pada pasien ini merupakan perempuan berusia 57 tahun dengan faktor jantung, paru, saraf, mata, dan kelenjar limfe. predisposisi genetik yang tidak diketahui Pasien ini mengeluhkan nyeri sendi karena pasien menyangkal adanya riwayat lutut kanan dan kiri hingga sulit berjalan. keluarga yang menderita keluhan yang Pasien juga mengeluhkan kaku dan nyeri sama dan tidak dilakukan pemeriksaan sendi di jari-jari tangan terutama di ibu genetika. akhir jari, jari telunjuk, dan jari tengah serta dan bekerja pergelangan tangan kanan dan kiri. Nyeri Dasar. Pasien Pasien sebagai lulusan sebagai guru berpendidikan sarjana Sekolah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. menyangkal memiliki kebiasaan merokok Demam, sesak, diare, kekeringan pada dan minum alkohol. Pasien juga memiliki mata, penurunan nafsu makan dan berat kebiasaan konsumsi makanan yang biasa badan disangkal pasien. saja dan menyangkal sering makan daging merah. Pasien mengkonsumsi pasien buah-buahan. Pasien laboratorium yaitu penanda inflamasi Laju kelainan ditemukan pada pada jarang hasil Endap Darah (LED) dan C-Reactive Manifestasi klinis AR meliputi umum, AR penunjang mengaku memiliki status gizi baik. keluhan Pemeriksaan sendi, dan Protein (CRP) meningkat. Kemudian adanya Rheumatoid Factor (RF) positif. kelainan diluar sendi. Keluhan umum Hasil laboratorium dapat berupa perasaan badan lemah, nafsu menunjukkan makan menurun, peningkatan suhu badan dengan hasil 192 IU/mL. pasien ini jika RF pasien reaktif yang ringan atau penurunan berat badan. Penegakan diagnosis berdasarkan Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi kriteria ARA tahun 1987 pada pasien ini hari, pembengkakan dan nyeri sendi. terpenuhi karena terdapat minimal 4 Terutama mengenai sendi kriteria kecil dan simetris yaitu sendi pergelangan tangan, Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 dari 7 kriteria dan telah berlangsung lebih dari 6 minggu. Uraian CASE REPORT masing-masing kriteria diagnosis dijabarkan sebagai berikut: laboratorium dengan menggunakan skor seperti DAS28 (lampiran 2) atau kriteria 1. Kaku pagi hari pada sendi dan remisi dari ACR 1987 (lampiran 3). sekitarnya, Pengukuran LED atau CRP merupakan sekurang-kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan kunci maksimal. Pemantauan ini perlu untuk meningkatkan 2. Pembengkakan jaringan lunak pengobatan supaya atau persendian (arthritis) pada 3 terkendali atau daerah sendi atau lebih secara menurunkan dosis obat jika pasien telah bersamaan. terkontrol dan selanjutnya secara terus 3. Artritis pada persendian tangan menerus. Sebaiknya pada pasien yang baru sekurang-kurangnya terjadi satu diobati, kontrol dilakukan setiap bulan pembengkakan persendian tangan sampai penyakitnya terkendali. yaitu PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau untuk pemantauan penyakit. penyakit secara lebih hati-hati KESIMPULAN Arthritis Rematoid (AR) adalah penyakit pergelangan tangan. autoimun 4. Artritis simetris, keterlibatan kronik sendi yang sama pada kedua belah muskuloskeletal yang ditandai dengan sisi (proximal pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi MCP jaringan sinovial yang disertai dengan (metacarpophalangeal), atau MTP gangguan pergerakan. Terdapat banyak (metatarsophalangeal). faktor risiko terjadinya AR diantaranya misalnya PIP interphalangeal), 5. Rheumatoid Factor serum positif. progresif yang dengan menyerang inflamasi sistem ada yang bersifat tidak dapat dimodifikasi (genetik, ras, jenis kelamin, dan usia) dan Sedangkan pada ACR yang dapat dimodifikasi (gaya hidup, tahun 2010, pasien ini memenuhi kriteria infeksi, dan bentuk tubuh). Manifestasi AR karena memiliki skor lebih dari 6, klinis RA dapat berupa keluhan umum, yaitu 9. (Lampiran 1) kelainan sendi, dan kelainan diluar sendi. PEMANTAUAN PENGOBATAN Dengan penegakkan diagnosis berdasarkan Pengobatan kriteria ARA tahun 1987 atau kriteria pasien kriteria AR memerlukan pemantauan aktifitas penyakit yang baik melalui evaluasi klinis Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 maupun ACR/EURAL 2010.3 CASE REPORT Arthritis. DAFTAR PUSTAKA 1. Husna U. Hidayah K. Evaluasi Terapi OAINS dan DMARD pada Pasien Rheumatoid Arthritis di Diunduh dari: www.rheumatology.org. 2 diunduh 1 Juli 2019. 5. Singh J, Saag K, Bridges L. Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. American Soeradji Tirtonegoro Klaten Tahun Rheumatology Guideline for the 2015-2016. Treatment of Rheumatoid Arthritis. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2017. American 2. Tobon GJ, Youinou P, Saraux A. Theenvironment, geoepidemiology, and autoimmune disease: Rematoid College of College of Rheumatology. 2016. Vol. 68, No. 1, pp 1–26. 6. Karnen G B. Iris R. Imunologi arthritis. J Autoimmun 2010; 35(1): Dasar 10-4 Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Perhimpunan Reumatologi Edisi ke 2. Fakultas Jakarta. 2018. Indonesia. 2014. Diagnosis dan 7. Kapita Selekta Kedokteran/editor. Pengelolaan Artritis Reumatoid. Chris Tanto, et al. Ed.4. Jakarta: Perhimpunan Media Aesculapius. 2014 pp 835- Reumatologi Indonesia. ISBN 978-979-3730202. 4. American College of Rheumatology. 2015. Guideline for the Treatment of Rheumatoid Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 39. CASE REPORT LAMPIRAN Lampiran 1. Kriteria diagnosis AR menurut ACR/EURAL 2010. Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 CASE REPORT Lampiran 2. Skor DAS28 Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019 CASE REPORT Lampiran 3. Kriteria remisi dan respon terapi menurut ACR Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
