Uploaded by putrisariipa376

CASE WORD FADIL (RHEUMATOID ARTRITIS) (Repaired)

advertisement
Laporan Kasus
ARTRITIS REUMATOID
Oleh:
FADIL AHMADI
1508122833
Pembimbing:
dr. Alex Simson Barus, Sp.PD, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2019
Ilmu Penyaki tDalam FK UNRI Juli 2019
CASE REPORT
ARTRITIS REUMATOID
Fadil Ahmadi1Alex Simson Barus2
1
Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau,
Alamat: Jl.Hang Tuah IV No. 160 C, Pekanbaru, e-mail: [email protected]
2
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau/RSUD Arifin Achmad
Provinsi Riau
ABSTRAK
Artritis Reumatoid adalah penyakit kronis yang menyebabkan nyeri, kekakuan,
pembengkakan dan keterbatasan gerak serta fungsi dari banyak sendi. Artritis Reumatoid
dapat mempengaruhi berbagai sendi, sendi-sendi kecil di tangan dan kaki cenderung paling
sering terlibat. Pada sebuah kasus, perempuan berusia 57 tahun dengan keluhan nyeri sendi
sejak 6 bulan yang lalu. Awal mula keluhan adalah rasa nyeri pada pergelangan kaki kanan,
selanjutnya nyeri dirasakan pada pergelangan kaki kiri, beberapa hari selanjutnya nyeri
dirasakan pada jari-jari tangan dan pergelangan tangan kanan dan kiri. Pasien juga
mengeluhkan sendi-sendinya menjadi kaku dan sulit untuk digerakkan, nyeri dan kaku sering
muncul bersamaan pada pagi hari dan berlangsung kurang dari 30 menit, namun semakin hari
muncul hingga lebih dari 1 jam. Selanjutnya nyeri dirasakan di kedua lutut pasien yang
semakin memberat sehingga pasien sulit berjalan. Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri
di sendi-sendi seluruh badan terutama di leher, bahu, siku, dan pinggang. Pada pemeriksaan
fisik status lokalis, sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti I-V dekstra dan sinistra.
Inspeksi : eritema (-), edema (-), kontraktur (+) digiti III dekstra, nodul rematoid (+) digiti II
sinistra. Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), Range of Motion (ROM) terbatas. Pada
pemeriksaan sendi Metacarpophalangeal (MCP) dan pergelangan tangan dekstra dan sinistra.
Inspeksi : eritema (-), edema (+), kontraktur (-), nodul rheumatoid (-). Palpasi : hangat (+),
nyeri tekan (+), Range of Motion (ROM) terbatas. Pada pemeriksaan sendi pergelangan kaki
dextra dan sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+), kontraktur (-). Palpasi : hangat (+),
nyeri tekan (+), ROM terbatas. Pada pemeriksaan sendi Genu dextra dan sinistra, Inspeksi :
eritema (+), edema (+), kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas.
Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan RF Reaktif 192 IU/mL.
Keyword: Artritis Reumatoid.
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
CASE REPORT
progresif.
PENDAHULUAN
Artritis
Reumatoid
(AR)
Sebagian
besar
kasus
kronik
fluktuatif
yang
perjalananya
merupakan suatu penyakit autoimun yang
mengakibatkan
ditandai
progresif, kecacatan dan bahkan kematian
dengan
adanya
peradangan
sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan
dini.4
sering
ETIOLOGI
kali
akhirnya
menyebabkan
kerusakan
sendi
Penyebab dari AR
kerusakan bagian dalam sendi.1
Prevalensi dan insiden penyakit ini
tidak
diketahui
secara
sebenarnya
pasti,
namun
bervariasi antara populasi satu dengan
dikorelasikan
lainya, di Amerika Serikat dan beberapa
kompleks dari faktor genetik, lingkungan,
daerah di Eropa prevalensi AR sekitar 1%
hormonal dan faktor sistem reproduksi.
pada kaukasia dewasa.2 Pada Poliklinik
Menurut
Reumatologi
Cipto
Rheumatology tahun 2015, ada beberapa
Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000
faktor risiko yang dapat menyebabkan
kasus baru Artritis Reumatoid merupakan
seseorang menderita artritis reumatoid
4,1% dari seluruh kasus baru, Poliklinik
yaitu :
Reumatologi
RSUPN
RS
Hasan
Sadikin
dengan
yang
American
interaksi
yang
College
of
1. Faktor genetik
didapatkan 9% dari seluruh kasus reumatik
Beberapa penelitian yang telah
baru pada tahun 2000-2002.3
dilakukan melaporkan terjadinya
Penyakit ini sering menyebabkan
artritis reumatoid sangat terkait
kerusakan sendi, kecacatan dan banyak
dengan faktor genetik. 80% orang
mengenai penduduk pada usia produktif
kulit putih yang
sehingga memberi dampak sosial dan
AR
ekonomi yang besar.
DR1 atau
HLA-DR4
TINJAUAN PUSTAKA
MHC yang
terdapat
Artritis Reumatoid (AR) adalah
penyakit autoimun yang etiologinya belum
diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif
yang simetris dan pada beberapa kasus
keterlibatan
mengekspresikan
HLApada
di
permukaan sel T. Pasien yang
DEFINISI
disertai
menderita
jaringan
ekstra
artikular. Perjalanan penyakit AR ada 3
macam yaitu monosiklik, polisiklik dan
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
mengekspresikan
antigen
HLA-DR4 3,5 kali lebih rentan
terhadap AR.
2.
Usia
dan
jenis
kelamin
Insidensi artritis reumatoid
lebih
banyak dialami oleh wanita dari
pada laki-laki dengan rasio 2:1
CASE REPORT
hingga
3:1.
ini
dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada
diasumsikan karena pengaruh dari
pagi hari berlangsung lebih dari 30 menit.5
hormon. Onset
PATOFISIOLOGI
rheumatoid
Perbedaan
artritis
terjadi pada individu
Pada AR reaksi autoimun terjadi dalam
yang berusia lebih dari 50 tahun.
jaringan sinovial. Kerusakan sendi mulai
3. Infeksi
terjadi dari proliferasi makrofag dan
Infeksi
dapat
memicu
fibroblas sinovial. Limfosit menginfiltrasi
artritis reumatoid pada host yang
daerah perivaskular dan terjadi proliferasi
mudah terinfeksi secara genetik.
sel-sel
Virus merupakan
yang
neovaskularisasi. Pembuluh darah pada
artritis
sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh
potensial
agen
memicu
reumatoid seperti
rubella,
parvovirus,
EBV,
borellia
endotel
bekuan
kecil
kemudian
atau
sel-sel
terjadi
inflamasi.
Terbentuknya pannus akibat terjadinya
burgdorferi.
pertumbuhan yang iregular pada jaringan
4. Lingkungan
sinovial
Faktor lingkungan dan gaya hidup
Pannus kemudian menginvasi dan merusak
juga
rawan sendi dan tulang. Respon imunologi
dapat
memicu
artritis
yang
mengalami
inflamasi.
reumatoid seperti merokok.4
melibatkan
peran
Manifestasi klinis dari AR terbagi menjadi
proteinase
dan
2, gejala awal dan gejala spesifik :
Respon ini mengakibatkan destruksi sendi
sitokin,
faktor
interleukin,
pertumbuhan.
dan komplikasi sistemik.6
Gejala awal:
1. Nyeri samar dengan penampilan
bertahap
tanpa
gejala
klasik
(pembengkakan sendi atau nyeri
tekan).
Gejala spesifik:
1. Morning stiffness
2. Artralgia yang bersifat simetris
Rasa
nyeri
pada
pembengkakan,
persendian
panas,
eritema
berupa
dan
gangguan fungsi merupakan gambaran
klinis yang klasik untuk AR. Persendian
DIAGNOSIS
Selama ini diagnosis AR memakai
kriteria
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
ACR
tahun
1987
dengan
CASE REPORT
sensitivitas
77-95%
dan
spesifisitas
interphalangeal),
MCP
sebesar 85-98%. Tapi kriteria ini mulai
(metacarpophalangeal), atau MTP
dipertanyakan
(metatarsophalangeal).
kesahihannya
dalam
mendiagnosis AR dini sehingga dipandang
5. Nodul rheumatoid, yaitu nodul
perlu untuk menyusun kriteria baru yang
subkutan pada penonjolan tulang
tingkat kesahihannya lebih baik. Saat ini
atau permukaan ekstensor atau
diagnosis AR di Indonesia mengacu pada
daerah juksta artikuler.
kriteria
American
6. Rheumatoid Factor serum positif
College of Rheumatology atau European
7. Perubahan gambaran radiologis
2010.3
yang khas pada AR pada sendi
League
diagnosis
Against
menurut
Rheumatism
(Lampiran 1)
tangan atau pergelangan tangan
Berikut
adalah
kriteria
ARA
yaitu erosi atau dekalsifikasi tulang
pada sendi yang terlibat.3
(American Rheumatism Association) yang
direvisi tahun 1987 yang masih dapat
TATALAKSANA
digunakan dalam mendiagnosis AR :
Penatalaksanaan pada AR mencakup terapi
1. Kaku pagi hari pada sendi dan
farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan
sekitarnya,
sekurang-kurangnya
bila diperlukan, serta edukasi kepada
selama 1 jam sebelum perbaikan
pasien dan keluarga. Tujuan pengobatan
maksimal.
adalah
2. Pembengkakan jaringan lunak
mencegah
atau persendian (arthritis) pada 3
fungsi sendi, dan mencegah destruksi
daerah sendi atau lebih secara
jaringan lebih lanjut.3
menghilangkan
deformitas,
inflamasi,
mengembalikan
bersamaan.
1.DMARD
(Disease-Modifying
3. Artritis pada persendian tangan
Antirheumatic Drug)
sekurang-kurangnya terjadi satu
Digunakan untuk melindungi sendi (tulang
pembengkakan persendian tangan
dan kartilago) dari proses destruksi oleh
yaitu PIP (proximal
inter
artritis reumatoid. Obat-obat DMARD
phalangeal), MCP
(meta carpo
yang sering digunakan pada pengobatan
phalangeal), atau
pergelangan
AR
adalah
metotreksat
tangan.
sulfasalazin,
4. Artritis simetris, keterlibatan
siklosporin, azatioprin. DMARD dapat
sendi yang sama pada kedua belah
diberikan tunggal maupun kombinasi.7
sisi
misalnya
PIP
(proximal
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
leflunomide,
(MTX),
klorokuin,
CASE REPORT
2. Agen Biologik
sendi yang terlibat melalui pemakaian
Obat ini digunakan untuk menghambat
tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan
sitokin inflamasi. Penggunaannya untuk
sebagainya. Setelah nyeri berkurang, dapat
AR harus dilakukan oleh dokter konsultan
mulai dilakukan fisioterapi.
reumatologi atau dokter spesialis penyakit
6. Pembedahan
dalam yang sudah mendapat pelatihan
Jika segala pengobatan di atas tidak
khusus. Obat-obat agen biologik yang
memberikan hasil yang diharapkan, maka
digunakan untuk pengobatan AR adalah
dapat dipertimbangkan pembedahan yang
Etanercept,
bersifat ortopedi, contohnya sinovektomi,
Infliximab,
Golimumab,
Rituximab, Tocilizumab.
arthrodesis, total hip replacement, dan
sebagainya.7
3. Kortikosteroid
Diberikan kortikosteroid dosis rendah
setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai
ILUSTRASI KASUS
Seorang wanita berusia 57 tahun
“bridge” terapi untuk mengurangi keluhan
pasien sambil menunggu efek DMARDs
yang baru muncul setelah 4-16 minggu.
4. NSAID (Nonsteroidal Anti-
Diberikan sejak awal untuk menangani
nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang
diberikan
ibuprofen,
atara
naproksen,
diklofenak,
dan
lain:
aspirin,
piroksikam,
sebagainya.
Namun
NSAID tidak melindungi kerusakan tulang
rawan sendi dan tulang dari proses
destruksi. Kombinasi 2 atau lebih NSAID
harus dihindari karena tidak menambah
efektivitas
tetapi
meningkatkan
efek
nyeri
pada
pergelangan
nyeri
kaki
kanan,
dirasakan
pada
pergelangan kaki kiri, beberapa hari
selanjutnya nyeri dirasakan pada pangkal
jari-jari tangan dan pergelangan tangan
tangan kanan dan kiri. Pasien juga
mengeluhkan sendi-sendinya menjadi kaku
atau sulit untuk digerakkan. Nyeri dan
kaku sering muncul bersamaan pada pagi
hari dan berlangsung kurang dari 30 menit,
namun semakin hari muncul hingga lebih
dari 1 jam. Nyeri sendi juga disertai
dengan rasa panas seperti sensasi terbakar,
samping.
keluhan yang dirasakan sangat menggangu
5. Rehabilitasi
Terapi
yang lalu. Awal mula keluhan adalah rasa
selanjutnya
Inflammatory Drug)
dapat
dengan keluhan nyeri sendi sejak 6 bulan
ini
meningkatkan
dimaksudkan
kualitas
hidup
untuk
pasien.
Caranya dapat dengan mengistirahatkan
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
aktifitas pasien, untuk mengurangi keluhan
tersebut, pasien mengurangi aktifitas yang
melibatkan sendi-sendinya.
CASE REPORT
Semakin lama pasien merasa sendisendi
kecil
di
tangan
dan
sendi
pergelangan kaki menjadi bengkak dan
berwarna
merah.
Selanjutnya
per menit, pernapasan 20 kali per menit,
suhu 36,1 C, BB 47 kg, TB 150 cm (IMT
20,8 kg/m2), VAS 5-6.
nyeri
Pada pemeriksaan fisik, sklera
dirasakan di kedua lutut pasien yang
tidak ikterik dan konjungtiva tidak anemis.
semakin
menjadi
Dari pemeriksaan pada bagian leher tidak
kemerahan sehingga pasien sulit berjalan.
didapatkan pembesaran kelenjar getah
Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri
bening dan tidak ada peningkatan tekanan
di sendi-sendi seluruh badan terutama di
vena jugular. Pemeriksaan paru, jantung
leher, bahu, siku, dan pinggang. Keluhan
dan abdomen dalam batas normal.
memberat
dan
tersebut membaik saat pasien beristirahat
Pada pemeriksaan status lokalis
dan memberat saat beraktivitas atau saat
sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti
sendi digerakkan. Saat keluhan muncul
I-V dekstra dan sinistra. Inspeksi : eritema
pasien berobat ke RS Awal Bros Panam
(-), edema (-), kontraktur (+) digiti III
dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad dan
dekstra, nodul reumatoid (+) digiti II
didiagnosis Artritis Reumatoid. Pasien
sinistra. Palpasi : hangat (+), nyeri tekan
diberi
(+), Range of Motion (ROM) terbatas.
3
jenis
obat,
yaitu
Methyl
Prednisolon 8 mg 3x1, Natrium Diclofenac
Pada
50 mg 2x1 dan suplemen calporosis d 500
pergelangan tangan dekstra dan sinistra.
2x1.
Inspeksi
Pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami
sendi
eritema
(-),
MCP
edema
dan
(+),
kontraktur (-), nodul reumatoid (-). Palpasi
: hangat (+), nyeri tekan (+), Range of
bengkak seperti ini. Riwayat hipertensi,
Motion (ROM) terbatas. Pada pemeriksaan
penyakit jantung, penyakit ginjal, dan
sendi
lupus disangkal oleh pasien. Tidak ada
sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+),
anggota keluarga mengeluhkan hal yang
kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri
sama, riwayat hipertensi, penyakit jantung,
tekan
penyakit ginjal, dan lupus pada keluarga
pemeriksaan sendi genu dekstra dan
disangkal oleh pasien.
sinistra, Inspeksi : eritema (+), edema (+),
ditemukan
nyeri
:
sendi
dan
Dari
keluhan
pemeriksaan
pemeriksaan
kesadaran
umum,
komposmentis
kooperatif, keadaan umum tampak sakit
ringan, TD 130/80 mmHg, nadi 68 denyut
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
pergelangan
(+),
kaki
ROM
dekstra
terbatas.
dan
Pada
kontraktur (-). Palpasi : hangat (+), nyeri
tekan (+), ROM terbatas.
CASE REPORT
Dari
didapatkan
pemeriksaan
kadar
penunjang,
Rheumatoid
Factor
reaktif dengan hasil 192 IU/mL.
lutut dan kaki (sendi diartrosis). Sendi
lainnya juga dapat terkena seperti sendi
siku,
Terapi yang diberikan pada pasien
bahu
sterno-klavikula,
pergelangan
kaki.
panggul,
Kelainan
tulang
ini adalah Natrium Diclofenac, Methyl
belakang terbatas pada leher. Dan kelainan
Prednisolone dan Calporosis D 500.
diluar sendi dapat meli puti kelainan pada
DISKUSI
kulit yaitu nodul reumatoid, kelainan
Pada
pasien
ini
merupakan
perempuan berusia 57 tahun dengan faktor
jantung, paru, saraf, mata, dan kelenjar
limfe.
predisposisi genetik yang tidak diketahui
Pasien ini mengeluhkan nyeri sendi
karena pasien menyangkal adanya riwayat
lutut kanan dan kiri hingga sulit berjalan.
keluarga yang menderita keluhan yang
Pasien juga mengeluhkan kaku dan nyeri
sama dan tidak dilakukan pemeriksaan
sendi di jari-jari tangan terutama di ibu
genetika.
akhir
jari, jari telunjuk, dan jari tengah serta
dan
bekerja
pergelangan tangan kanan dan kiri. Nyeri
Dasar.
Pasien
Pasien
sebagai
lulusan
sebagai
guru
berpendidikan
sarjana
Sekolah
dirasakan
sejak 6 bulan yang lalu.
menyangkal memiliki kebiasaan merokok
Demam, sesak, diare, kekeringan pada
dan minum alkohol. Pasien juga memiliki
mata, penurunan nafsu makan dan berat
kebiasaan konsumsi makanan yang biasa
badan disangkal pasien.
saja dan menyangkal sering makan daging
merah.
Pasien
mengkonsumsi
pasien
buah-buahan.
Pasien
laboratorium yaitu penanda inflamasi Laju
kelainan
ditemukan
pada
pada
jarang
hasil
Endap Darah (LED) dan C-Reactive
Manifestasi klinis AR meliputi
umum,
AR
penunjang
mengaku
memiliki status gizi baik.
keluhan
Pemeriksaan
sendi,
dan
Protein
(CRP)
meningkat.
Kemudian
adanya Rheumatoid Factor (RF) positif.
kelainan diluar sendi. Keluhan umum
Hasil
laboratorium
dapat berupa perasaan badan lemah, nafsu
menunjukkan
makan menurun, peningkatan suhu badan
dengan hasil 192 IU/mL.
pasien
ini
jika RF pasien reaktif
yang ringan atau penurunan berat badan.
Penegakan diagnosis berdasarkan
Keluhan sering berupa kaku sendi di pagi
kriteria ARA tahun 1987 pada pasien ini
hari, pembengkakan dan nyeri sendi.
terpenuhi karena terdapat minimal 4
Terutama mengenai sendi
kriteria
kecil dan
simetris yaitu sendi pergelangan tangan,
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
dari
7
kriteria
dan
telah
berlangsung lebih dari 6 minggu. Uraian
CASE REPORT
masing-masing
kriteria
diagnosis
dijabarkan sebagai berikut:
laboratorium dengan menggunakan skor
seperti DAS28 (lampiran 2) atau kriteria
1. Kaku pagi hari pada sendi dan
remisi dari ACR 1987 (lampiran 3).
sekitarnya,
Pengukuran LED atau CRP merupakan
sekurang-kurangnya
selama 1 jam sebelum perbaikan
kunci
maksimal.
Pemantauan ini perlu untuk meningkatkan
2. Pembengkakan jaringan lunak
pengobatan
supaya
atau persendian (arthritis) pada 3
terkendali
atau
daerah sendi atau lebih secara
menurunkan dosis obat jika pasien telah
bersamaan.
terkontrol dan selanjutnya secara terus
3. Artritis pada persendian tangan
menerus. Sebaiknya pada pasien yang baru
sekurang-kurangnya terjadi satu
diobati, kontrol dilakukan setiap bulan
pembengkakan persendian tangan
sampai penyakitnya terkendali.
yaitu
PIP
(proximal
interphalangeal),
MCP
(metacarpophalangeal),
atau
untuk
pemantauan
penyakit.
penyakit
secara
lebih
hati-hati
KESIMPULAN
Arthritis Rematoid (AR) adalah penyakit
pergelangan tangan.
autoimun
4. Artritis simetris, keterlibatan
kronik
sendi yang sama pada kedua belah
muskuloskeletal yang ditandai dengan
sisi
(proximal
pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi
MCP
jaringan sinovial yang disertai dengan
(metacarpophalangeal), atau MTP
gangguan pergerakan. Terdapat banyak
(metatarsophalangeal).
faktor risiko terjadinya AR diantaranya
misalnya
PIP
interphalangeal),
5.
Rheumatoid
Factor
serum
positif.
progresif
yang
dengan
menyerang
inflamasi
sistem
ada yang bersifat tidak dapat dimodifikasi
(genetik, ras, jenis kelamin, dan usia) dan
Sedangkan
pada
ACR
yang dapat dimodifikasi (gaya hidup,
tahun 2010, pasien ini memenuhi kriteria
infeksi, dan bentuk tubuh). Manifestasi
AR karena memiliki skor lebih dari 6,
klinis RA dapat berupa keluhan umum,
yaitu 9. (Lampiran 1)
kelainan sendi, dan kelainan diluar sendi.
PEMANTAUAN PENGOBATAN
Dengan penegakkan diagnosis berdasarkan
Pengobatan
kriteria ARA tahun 1987 atau kriteria
pasien
kriteria
AR
memerlukan
pemantauan aktifitas penyakit yang baik
melalui
evaluasi
klinis
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
maupun
ACR/EURAL 2010.3
CASE REPORT
Arthritis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Husna U. Hidayah K. Evaluasi
Terapi OAINS dan DMARD pada
Pasien Rheumatoid Arthritis di
Diunduh
dari:
www.rheumatology.org. 2 diunduh
1 Juli 2019.
5. Singh J, Saag K, Bridges L.
Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr.
American
Soeradji Tirtonegoro Klaten Tahun
Rheumatology Guideline for the
2015-2016.
Treatment of Rheumatoid Arthritis.
Universitas
Muhammadiyah Surakarta. 2017.
American
2. Tobon GJ, Youinou P, Saraux A.
Theenvironment, geoepidemiology,
and autoimmune disease: Rematoid
College
of
College
of
Rheumatology. 2016. Vol. 68, No.
1, pp 1–26.
6. Karnen G B. Iris R. Imunologi
arthritis. J Autoimmun 2010; 35(1):
Dasar
10-4
Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Perhimpunan
Reumatologi
Edisi
ke
2.
Fakultas
Jakarta. 2018.
Indonesia. 2014. Diagnosis dan
7. Kapita Selekta Kedokteran/editor.
Pengelolaan Artritis Reumatoid.
Chris Tanto, et al. Ed.4. Jakarta:
Perhimpunan
Media Aesculapius. 2014 pp 835-
Reumatologi
Indonesia. ISBN 978-979-3730202.
4. American
College
of
Rheumatology. 2015. Guideline for
the
Treatment
of
Rheumatoid
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
39.
CASE REPORT
LAMPIRAN
Lampiran 1. Kriteria diagnosis AR menurut ACR/EURAL 2010.
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
CASE REPORT
Lampiran 2. Skor DAS28
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
CASE REPORT
Lampiran 3. Kriteria remisi dan respon terapi menurut ACR
Ilmu Penyakit Dalam FKUR Juli 2019
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Create flashcards