LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN POST OP HIPOSPADIA POD 2 DI KEMUNING 5B RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Stage Medikal bedah Disusun Oleh : ANNISA NURAISYAH PROGRAM PROFESI NERS XXXVI FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2018 1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA a. Identitas Pasien 1. Nama : AN. A 2. Tanggal lahir : 13 September 2008 (10 tahun) 3. Alamat : jl. H. mulya kawsari RT 02 RW 10 Baleendah Bandung 4. pendidikan : SD 5. Suku : Sunda 6. Agama : Islam 7. No medrek : 8. Pekerjaan : pelajar b. Identitas Keluarga 1. Nama : Ny. I 2. Umur : 30 tahun 3. Alamat : jl. H. mulya kawsari RT 02 RW 10 Baleendah Bandung 4. pendidikan : SMA 5. Suku : sunda 6. Agama : Islam 7. Hubungan pasien : Ibu 8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga c. Informasi Pengkajian 1. Tanggal pengkajian : 15 Desember 2018 jam 9.00 WIB 2. Ruang : kemuning 5 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Klien mengalami nyeri didaerah operasi, nyeri terasa seperti dicubit sangat mengganggu klien bahkan akan menangis bila nyeri dirasakan. Nyeri bertambah jika bergerak pipis dan BAB dan berkurang bila diberi obat, menonton youtobe atau bermain games. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat ini klien baru saja dioperasi di daerah penisnya karena hipospadia. Klien datang kerumah sakit pada tanggal 12 Desember 2018 untuk menjalani operasi hipospadia dan dioperasi pada tanggal 14 Desember 2018. Sebelum dioperasi klien mengeluh bila BAK urine tidak keluar diujung penis melainkan di tengah. c. Riwayat Kesehatan dahulu Klien dilahirkan prematur dengan hipospadia diusia 35 minggu dengan BB 1700 grm klien dirawat di NICU setelah dilahirkan selama 2 bulan dan pulang pergi kerumah sakit karena klien mudah panas. Namun saat usia 4 tahun klien mulai lebih kuat imunitasnya. Dan baru kembali ke rumah sakit diusia 10 tahun karena keluarga merasa ini saat yang tepat untuk klien menjalani operasi. d. Riwayat Obstenri Prenatal : Kehamilan ibu saat mengandung klien : G1 P0 A0 Penerimaan kehamilan : klien menantikan kehadiran anak pertamanya Intranatal : Dilahirkan dengan cara sectio di RSHS Pascanatal : Kesehatan ibu : normal Kesehatan bayi : BBLR lahir dengan berat 1800 gram Nutrisi (colustrum) : colustrum sudah keluar setelah persalinan meskipun baru sedikitsedikit Cara pemberian : beberapa jam setelah lahir. Reflek fiiologi Reflek moro :ada Reflek sucking : ada Reflek grosping : ada Reflek roothing : ada Reflek tonik-neck : ada Reflek babinsky : ada e. Riwayat Kesehatan Keluarga klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara adiknya perempuan saat ini berisia 3 tahun klien tinggal bersama ibu ayah dan adiknya. Dikeluarganya tidak memiliki masalah kesehatan. f. Riwayat psikososial spiritual Klien mengatakan bahwa sebelum operasi klien sempat minder namun klien tetap punya banyak teman disekolah karena klien pintar bergaul dan aktif disekolah. Dirumah klien selalu bermain dengan adiknya atau dengan teman sebayanya. Klien ikut mengaji diwilayah rumahnya setiap sore. Sudah belajar sholat dan berdoa pada alloh SWT. g. Riwayat ADL Pola Aktivitas Nutrisi Makan Di rumah DI RS 3x sehari Jumlah sedang 3 x sehari konsistensi encer Nasi, sayur, daging makanan diberikan susu formula ringan jajanan dll Minum 4-5 gelas/ hari 600-800 ml / hari BAB 1x sehari konsistensi lunak 1x sehari konsistensi cair Eliminasi kuning tidak ada keganjalan BAK 3-4 kali sehari jernih Tidak terkaji Tidur, belajar, sekolah Bermain games, makan bermain istirahat 9-11 jam sehari normal tidak Tidur 12 jam dimalam hari, ada kendala. suka terbangun karena nyeri Mandi 2x sehari menggunakan Diseka oleh perawat dan Mandi air hangat, melakukan ibunya Keramas kebersihan secara mandiri Aktifitas Fisik Istirahat tidur Personal hygine Gosok gigi Ganti pakaian 3. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran : CM c. GCS :E: 4 V: 5 M: 6 d. TTV TD : - N : 82 x/mnt BB : 40 RR : 20 T : 36.6 TB : 120 e. Tingkah laku : tenang f. Emosi : stabil g. Ekspresi : tenang BMI : 24.5 (gemuk) 4. Per Sistem a. Sistem Integumen Distribusi rambut merata.Rambut hitam dan terlihat bersih. Kulit berwarna putih dan ttidak pucat, kjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi dan edema, turgor lembab, ikterik (-). Akral ekstremitas atas dan bawah hangat, CRT < 2 detik. Pasien terpasang infus di tangan kanan. Formulir Skala Braden (Patricia, 2012, hlm 1310) PARAMETER TEMUAN Persepsi sensori 1.Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun 2.Gangguan sensori pada bagian ½ permukaan tubuh atau hanya berespon pada stimuli nyeri Kelembapan 1. Selalu terpapar oleh keringat atau 2.Sangat lembab SKOR 3.Gangguan sensori pada 1 atau 2 ekstremitas atau berespon pada perintah verbal tapi tidak selalu mampu mengatakan ketidaknyamana n 3. Kadang lembab 4. Tidak ada gangguan sensori, berespon penuh terhadap perintah verbal. 4 4.Kulit kering 3 urine basah 1. Terbaring ditempat tidur Aktivitas 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan dengan atau tanpa bantuan 4.Dapat berjalan sekitar Ruangan 3 1. Tidak mampu bergerak 2. Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur 3 Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas dengan mandiri 4. Dapat merubah posisi tanpa bantuan 4 Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiska n 1/3 porsi makannya, sedikit minum, puasa atau minum air putih, atau mendapat infus lebih dari 5 hari 2. Jarang mampu menghabiskan ½ porsi makanannya atau intake cairan kurang dari jumlah optimum 3. Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makannya 4. Dapat menghabis kan porsi Makannya, tidak memerluk an suplement asi nutrisi. 3 Gesekan 1.Tidak mampu mengangkat badannya sendiri, atau spastik, kontraktur atau gelisah 2. Membutuhkan bantuan minimal mengangkat tubuhnya 3. Tidak membutuhkan bantuan mengangkat tubuhnya Mobilitas TOTAL 3 SKOR 21 Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria : 1)Risiko ringan jika skor 15-23 (klien termasuk resiko ringan) 2)Risiko sedang jika skor 13-14 3)Risiko berat jika skor 10-12 4)Risiko sangat berat jika skor kurang dari 10 Hasil :Pasien berada pada kategori risiko dekubitus ringan b. Sistem Respirasi Bentuk dada dan pergerakan dada simetris. Tidak terdapat penggunaan nafas cuping hidung, otot bantu nafas, dan alat bantu nafas. Tidak terdapat retraksi intercosta, pola napas normal dengan frekuensi 20 x/menit dan suara paru vesikuler.Pasien tidak mengeluh sesak napas dan batuk-batuk. c. Sistem Kardiovaskuler Pasien tidak mengeluh pusing, konjungtivaanemis (-), suara jantung S1 diikuti S2 reguler, tidak terdapat suara S2 maupun murmur, perkusi dullness di daerah jantung,tidak terdapat peningkatan JVP. Nadi: 100 x/menit, CRT < 2 detik, dan tekanan darah: 110/80 mmHg. d. Sistem Gastrointestinal Bibir simetris, mukosa mulut lembab, lidah merah muda,tidak terdapat stomatitis, reflek menelan dan mengunyah (+). Sklera tidak ikterik. Abdomen datar, tidakadanyeri tekan, BU: 8x/menit.BAB 1-2x/hari, ada mual-muntah, dan makanan yang diberikan dari rumah sakit hanya habis ½ porsi. e. Sistem Genitourinaria Alat kelamin tidak terkaji karena masih tertutup kasa, klien mengatakan masih nyeri. Pasien BAK menggunakan kateter terpasang drain di daerah pubis, dalam 1 hari urine keluar sekitar 2000 ml, drain yang keluar darah segar sebanyak 500 ml. klien minum air 1,5 liter per hari. f. Sistem Muskuloskeletal Pasien tampak lemah.Kekuatan otot pada ekstermitas atas (5│5), ekstermitas bawah (5│5), tidak ada fraktur tertutup.Pasien mampu menggerakkan badannya secara mandiri hingga duduk supine g. Sistem Endokrin Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. h. Sistem Persyarafan Nervus I : Fungsi penghiduan/ penciuman normal. Nervus II : Ketajaman penglihatan dan lapang lapang normal. Nervus III : Pupil bereaksi terhadap cahaya (+). Nervus IV : Pergerakan mata normal. Nervus V : Wajah masih bisa merasakan sensasi tajam dan tumpul. Nervus VI : Mata masih bisa mengikuti gerakan jari. Nervus VII : Ekspresi wajah baik, masih bisa mengerutkan wajah dan menggembungkan pipi, fungsi pengecap baik. Nervus VIII : Fungsi pendengaran masih baik. Nervus IX : Fungsi menelan baik. Nervus X : Refleks tersedak/ muntah (+). Nervus XI : Pergerakan leher normal. Nervus XII : Pergerakan lidah normal. 5. Pengkajian Risiko jatuh No Risiko Nilai 1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam Tidak 0 bulan terakhir Ya 25 2 Diagnosis Medis-Sekunder >1 Tidak 0 Ya 15 3 Alat bantu jalan : 0 Bed rest/ dibantu perawat 15 Penopang, tongkat/walker 30 Furnitur 4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 Ya 20 5 Cara berjalan/berpindah 0 Normal/bed rest/imobilisasi 10 Lemah 20 Terganggu 6 Status Mental 0 Orientasi sesuai kemampuan diri 15 Lupa keterbatasan diri Total skor Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/risiko tinggi (<45) Hasil : klien tidak beresiko jatuh Skor 0 0 0 0 0 0 0 6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Telah dilakukan photo rongent hasil : tak ada kelainan b. Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 Desember 2018 dengan hasil Hasil Pemeriksaan Epitel Bakteri Kristal Silinder Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit 1-4 Negatif Negatif Negatif 13.5 55.4 5.07 6.94 7. TERAPI Tidak terkaji untuk nama dan dosis obat - Antibiotik - Analgetik - Ranitidin dan ketorolak 8. ANALISA DATA Data DS : klien mengatakan nyeri di area operasi, skala Etiologi Masalah Keperawatan Kelainan perkembangan Nyeri akut organ reproduksi saat kehamilan nyeri 4. Terasa nyeri bira bergerak atau disentuh. Hipospadia DO : klien terlingat meringis Operasi saat berusaha menggerakan kaki. Skala nyeri 4. Luka Klien di POD 2 fase inflamasi Nyeri akut DS : klien mengatakan luka operasi masih di balut belum Kelainan perkembangan Resiko infeksi organ reproduksi saat kehamilan boleh di buka, kadang terasa gatal di daerah luka Hipospadia DO : Luka operasi POD 2, Operasi terpasang selang Balutan sedikit drain. kotor. Luka Rencana ganti balutan esok Klien di POD 2 fase hari . di daerah luka terpasang kateter dan drain. inflamasi Terpasang kateter dan drain Resiko infeksi DS : mngatakan orang tua klien cemas dengan Kelainan perkembangan organ reproduksi saat Kecemasan orang tua bagaimana keadaan penisnya kehamilan nanti apakah bisa normal Hipospadia atau akan terjadi gangguan. Operasi DO : orang tua klien terlihat Luka cemas saat menceritakan mengenai kondisi anaknya Nyeri bila bergerak untuk kedepannya Hambatan mobilitas fisik DS : klien mengatakan tau mengenai Defisit pengetahuan Operasi penyakitnya namun tidak tau bagaimana cara pengobbatan Kurang informasi perawatan kedepannya DO : klien terlihat bingung saat rencana Luka ditanya Defisit pengetahuan mengenai pengobatan saat pulang nanti 9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi proses penyembuhan luka 2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya port the entry luka insisi 3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi anaknya 4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi 10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan 1 Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan Diharapkan dalam 4 4. Kaji skala nyeri dengan inflamasi proses hari penyembuhan luka 1. Mengkaji pertemuan, 5. Periksa TTV setiap 2 jam untuk mendapatkan status keadaan umum klien\ masalah klien dapat 6. Berikan cara relaksasi nafas 2. TTV menunjukan keadaan umum teratasi dengan kriteria dalam atau distraksi dengan : bermain 1. Skala nyeri menurun 2. Klien game klien di 3. Terapi smartphone relaksasi menurunkan nyeri 7. Ajarkan klien untuk jangan 4. Bergerak mampu mengontrol nyeri 3. Klien menghindari terjadi dekubitus kekakuan kaki, perlahan kekakuan dan kaki, mempercepat proses penyembuhan luka proses penyembuhan luka makanan tinggi 8. Anjurkan protein untuk penyembuhan luka secara takut bergerak agar tidak dekubitus dan mempercepat mengkonsumsi dapat klien 5. Protein mengkonsumsi kaya protein membantu makanan membantu proses penyembuhan luka untuk proses penyembuhan luka 9. Pastikan kateter anak dipasang dengan benar, dan bebas dari simpul 6. Penempatan kateter yang tidak tepat dapat menyebabkan nyeri akibat 10. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai program drainase yang tidak adekuat 7. Pemberian obat analgesik untuk meredahkan nyeri 2 Resiko infeksi Diharapkan dalam 4 4. Pertahankan kantong 1. Mempertahankan berhubungan dengan hari dibawah pertemuan, drainase kateter kantong drainase tetap pada posisi ini adanya port the entry luka masalah klien dapat garis kandung kemih dan mencegah insisi teratasi dengan kriteria pastikan bahwa selang tidak mencegah urine yang tidak steril 1. Tidak terjadi tanda- terdapat simpul dan kusut mengalir balik ke dalam kandung tanda infeksi 2. Balutan 5. Gunakan dalam keadaan bersih 3. Klien teknik ketika aseptik kantong kateter masuk kedalam traktus urinarius mengencerkan obat mencegah 60 3. Peningkatan asupan cairan dapat ml/jam 7. Beri aseptik kontaminan sekurang-kurangnya dengan kemih mengosongkan 2. Teknik tidak 6. Anjurkan anak untuk minum mengeluh demam infeksi antibiotik urine dan mendorong untuk berkemih profilaktik sesuai program, 4. Pemantauan yang demikian untuk membantu mencegah membantu infeksi. Pantau kemanjuran obat antibiotik dan untukefek terapeutik efek samping anak dan toleransi menetukan anak terhadap tersebut (speer, 2007:169) obat 3 Kecemasa orang tua Diharapkan dalam 4 1. Anjrkan hari pertemuan, orangtua mengekpresikan untuk 1. Membiarkan perasaan orang tua mengekspresikan perasaan serta masalah klien dapat dan kekhawatiran mereka kekhawatiran teratasi dengan kriteria tentang ketidaksempurnaan memberikan perasaan didukung 1. Kecemasan fisik anak. Fokuskan pada dan pertanyaan mengurangi rasa cemas mereka. orang tua teratasi 2. Orang tua mampu melalui sehingga seksualitas dan reproduksi tua proses berduka yang normal mau kesembuhan orang tua dapat melalui kecemasan dan perasaan distress mendukung anaknya dimengerti dapat masalah 2. Bantu orang tua melalui 2. Proses berduka memungkinkan dalam batas normal 3. Orang tentang mereka mereka 3. Rujuk orang tua kepada 3. Kelompok pendukung dapat kelompok pendukung yang membantu orang tua mengatasi tepat ketidaksempurnaan fisik anak 4. Jelaskan perlunya menjalani 4. Perbaikan yang sudah dilakukan pembedahan multiple, dan melalui jawab berlangsung setiap pertanyaan yang muncul dari orang tua pembedahan secara perlu bertahap. Dengan mendiskusikan hal ini dengan orang tua dan memberi kesempatan perasaan mengekspresikan mereka dapat mengurangi kecemasan (Speer, 2007:170) 4 Defisit berhubungan pengetahuan Diharapkan dalam 4 1. Ajarkan dengan hari kurangnya informasi tua cara 1. Informasi semacam ini dapat merawat katetr dan penis, meningkatkan masalah klien dapat termasuk terhadap penatalaksanaan teratasi dengan kriteria daerah kateter, keperawatan dirumah kanting membantu 1. pertemuan, orang mengosongkan tua drainase mengenai anaknya dan memfiksasi mencegah dan kateter lepas dan infeksi kateter, jelaskan memantau dapat meningkat 3. sekeliling Pemahaman orang penyakit 2. membersihkan kepatuhan warna serta kejernihan urine Orang tua tau cara 2. Anjurkanorang tua untuk 2. Posisi mengangkang mengantisipasi dan mencegah anak untuk tidak menyebabkan mengobati anaknya mengambil dan merusak area operasi Klien mengetahui mengangkang, cara perawatan mengendarai anaknya dirumah 3. posisi saat 3. Obat sepeda atau kateter analgesik mengendalikan rasa dapat terlepas dapat nyeri. menunggang kuda Spasme kandung kemih dapat Ajarkan orang tua tentang terjadi akibat iritasi kandung tujuan dan penggunaan obat kemih. Dengan mengetahui efek antibiotik serta obat-obatan, samping mendorong orang tua untuk mencari spasem kandung kemih (meperidin hidroklorida (Demerol), asetaminofen (Tylenol) pertolongan ketika membutuhkan medis jelaskan juga perincian tentang pemberian dosis dan efek samping 4. Jelaskan cara mengganti balutan dengan baik dan kontrol rutin ke rumah sakit 9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal 14/12/2018 8.00 Diagnosa Implementasi Respon 1 1. Membina trust dengan klien 2. Melakukan pengkajian fisik 1. Klien tenang kooperatif selama dilakukan tindakan keperawatan 3. Kaji skala nyeri 2. Skala nyeri 4 4. Periksa TTV 3. TD 110/80 N : 100 RR : 24 T : 36.8 4. Orang tua dan klien mengerti saat 9.00 5. Pemberian obat antibiotik dan analgetik dilakukan proses edukasi pemberian intervensi 10.00 6. memberikan cara relaksasi nafas dalam atau distraksi dengan bermain game di smartphone 7. Ajarkan klien untuk jangan takut bergerak agar tidak terjadi kekakuan kaki, dekubitus dan mempercepat proses penyembuhan luka 8. Anjurkan klien mengkonsumsi makanan kaya protein untuk membantu proses penyembuhan luka 9. Pastikan kateter anak dipasang dengan benar, dan bebas dari simpu 13.00 10. Mengecek keadaan klien, mengkaji apakah nyeri masih dirasakan atau berkurang 11. Melakukan pengkajian tanda-tanda vital 15/12/2018 15.00 1. Membantu klien mengganti pempers 2. Melakukan infus pada klien 3. Memberikan cairan infus 16.00 1. Klien tenang kooperatif selama dilakukan tindakan keperawatan 2. Skala nyeri 3 3. TD 110/80 N : 100 RR : 24 T : 36.8 4. Memberikan obat IV (analgetik, ranitidin dan 4. Orang tua dan klien mengerti saat 20.00 antibiotik) dilakukan proses edukasi pemberian intervensi 5. Pertahankan kantong drainase kateter dibawah garis kandung kemih dan pastikan bahwa selang tidak terdapat simpul dan kusut 6. Gunakan teknik aseptik ketika mengosongkan kantong kateter 7. Anjurkan anak untuk minum sekurang-kurangnya 60 ml/jam 16/12/2018 8.00 1. Periksa TTV 1. Klien 2. Pemberian obat antibiotik dan analgetik tenang kooperatif selama dilakukan tindakan keperawatan 10.00 2. Skala nyeri 4 3. Anjrkan orangtua untuk mengekpresikan perasaan 3. TD 110/80 N : 100 RR : 24 T : 36.8 dan kekhawatiran ketidaksempurnaan fisik mereka tentang 4. Orang tua dan klien mengerti saat anak. Fokuskan pada pertanyaan tentang seksualitas dan reproduksi intervensi 4. membantu orang tua melalui proses berduka yang normal 5. menjelaskan perlunya menjalani pembedahan multiple, dan jawab setiap pertanyaan yang muncul dari orang tua 6. meanjrkan orangtua untuk mengekpresikan perasaan dan kekhawatiran ketidaksempurnaan fisik mereka tentang anak. Fokuskan pada pertanyaan tentang seksualitas dan reproduksi 7. memantu orang tua melalui proses berduka yang normal dilakukan proses edukasi pemberian 17/12/2018 1. melakukan pengkajian tanda-tanda vital 21.00 2. memberikan obat via IV 5. Klien tenang kooperatif selama dilakukan tindakan keperawatan 6. Skala nyeri 4 24.00 3. mengecek istirahat tidur klien 05.00 4. Membantu klien membersihkan diri 06.00 5. Melakukan evaluasi dan dokumentasi 7. TD 110/80 N : 100 RR : 24 T : 36.8 10. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf 17/12/2018 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang sudah bisa mengontrol dengan bermain game, semakin hari nyerinya berkurang namun tetap suka teranya linu jika bergerak O : skala nyeri turun menjadi 3,klien dapat mengontro nyeri A : Intervensi berhasil P : intervensi dihentikan S :klien mengatakan selama ini tidak ada tanda infeksi seperti demam, nyeri sangat di daerah luka, ataupun rembesan O : suhu klien dalam batas normal 36.4, klien tidak mengeluh nyeri, perban dalam keadaan bersih tidak ada rembesan A : Intervensi berhasil P : intervensi dihentikan S : orang tua klien mengatakan akan selalu mendukung klien apapun keadaanya. O : orang tua klien tersenyum, tidak terlihat cemas A : Intervensi berhasil P : intervensi dihentikan S : orang tua klien dan klien mengatakan sudah tau dan paham cara merawat dirumah dan pengobatan selanjutnya O : klien dan orang tua mampu kooperatif dalam setiap pemberian edukasi A : Intervensi berhasil P : intervensi dihentikan Annisa 06.00 06.10 2 06.20 3 06.30 4 Annisa Annisa Annisa
