BAB III TINJAUAN KASUS Asuhan Keperawatan Kasus Unit : Rawat Inap Ruang/kamar : Bougenville Tanggal masuk : 23-07-2018 Tanggal pengkajian : 23-07-2018 I. Pengkajian A. Identitas 1) Klien a) Nama : Tn. J b) Umur : 27 Tahun c) Jenis kelamin : Laki-laki d) Agama : Islam e) Suku/bangsa : Jawa f) Pendidikan : S1 g) Pekerjaaan : Guru h) Alamat : Lingkar selatan, Jambi 2) Penanggung Jawab a) Nama : Ny. M b) Alamat rumah : SDA c) Hubungan dengan klien : Saudara B. Data Medik Diagnosa Medik Saat Masuk : Apendicitis akut Saat Pengkajian : Apendicitis akut C. Alasan masuk rumah sakit Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 jam yang lalu, nyeri tidak hilang dan semakin berat, nafsu makan menurun, mual, muntah 3x konsistensi cair disertai makanan. E. Riwayat kesehatan saat ini (PQRST) Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah P : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah , nyeri muncul secara tiba-tiba. Q : Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk. R : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah S : Skala nyeri 4 (sedang) T : Nyeri dirasakan selama ±4 menit, hilang timbul Klien mengeluh badannya terasa lemas, tampak membungkuk menahan rasa nyeri perutnya. Saat dilakukan pemeriksaan TTV, diperoleh TD 120/80, S 36,4’C, N: 102x/menit, RR 18x/menit, lalu pemeriksaan fisik, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering dan pucat, nyeri tekan Mc. Bourney (+). Klien mengatakan baru pertama kali dirawat dan takut akan tindakan operasi. Klien tampak gelisah, klien selalu bertanya – tanya akan 25 status kesehatannya. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Leu : 16,2x103, Hb : 15 g/dl. Erit : 5,30x1012, Hct 48,5%, Trombosit 372x103, GDS : 114 mg/dl, Granulocyte 75,3 H %, Lymphocytes 14,8 L %. Klien akan dilakukan tindakan operasi tgl 23-7-2018 J 17.00, saat ini klien puasa dari J 10.30. F. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. G. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. H. Data Psikologis Klien mengatakan baru pertama kali dirawat dan cemas akan tindakan operasi. Klien tampak gelisah. klien selalu bertanya – tanya akan status kesehatannya. I. Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga baik, klien juga bersifat kooperatif dengan perawat yang ada di ruangan. J. Kebiasaan sehari-hari 1. Nutrisi – Cairan a. Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3x sehari, klien biasanya menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan. Klien juga mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan, klien 26 menyukai makanan pedas, minum kopi dan kurang suka makan sayur. b. Keadaan saat sakit Saat ini klien dianjurkan untuk puasa. 2. Eliminasi a. Keadaan sebelum sakit Frekuensi BAB 1x/hari yaitu pada pagi hari, kosintensi padat,. Frekuensi BAK 4-5 x/hari, volume urine ± 200-300cc/BAK. Warna urine kuning, bau urine khas, tidak ada keluhan saat BAK dan BAB. b. Keadaan saat sakit Saat ini klien belum ada BAB. BAK tidak ada keluhan volume urine ±200cc Warna urine kuning, bau urine khas. 3. Aktivitas – latihan a. Aktivitas perawatan diri sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit, semua aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian, kerapian dan lain-lain dapat dilakukannya secara mandiri. b. Aktivitas perawatan diri selama sakit Keterangan : 1) Makan :1 2) Mandi :1 1 : Bantuan sebagian 3) Berpakaian :1 2 : Bantuan orang 4) Kerapian :0 3 : Bantuan orang dan alat 5) Buang air besar :1 0 : Mandiri 4 : Bantuan penuh 27 6) Buang air kecil :1 7) Mobilisasi ditempat tidur :0 Kesimpulan : Selama di Rumah Sakit aktivitas sehari-hari klien dapat dilakukannya secara 8) Ambulasi/Berjalan :1 mandiri, dan dibantu 4. Tidur atau istirahat a. Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit pola tidur klien normal, durasi tidur per hari kurang lebih 5-6 jam, tidak ada keluhan pada pola tidur dan istirahat klien b. Keadaan sejak sakit Dari awal masuk RS klien mengatakan tidur ± 1 jam. I. Pemeriksaan fisik 1. Status umum a. Keadaan umum Klien tampak sakit sedang c. Kesadaran : Composmetis nilai GCS: 15 (M : 6, V:5, E: 4) d. Tanda vital : TD 120/80, S 36,4’C, N: 102x/menit, RR 18x/menit e. Antropometri BB : 60 kg TB : 165 cm IMT : 22 kg/m2 28 sebagian f. Kepala Bentuk kepala simetris warna rambut hitam, keadaan rambut lebat,bersih tidak ada benjolan dan lesi pada kepala. g. Mata Ketajaman penglihatan klien normal 6/6, alis tampak berwarna hitam persebaran merata, bulu mata normal warna hitam, posisi simetris kiri dan kanan, peradangan tidak ada, sclera putih dan jernih, pupil bentuk bulat, kesamaan ukuran isocor, warna gelap, reaksi terhadap cahaya miosis reflex pupil ( test n. III) sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya, palpebra baik/normal, konjungtiva unanemis, bola mata isokor, gerakan bola mata baik, lapang pandang baik, cornea & iris normal, peradangan tidak ada, keluhan penglihatan tidak ada, dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. h. Hidung Struktur luar : ukuran normal, bentuk simetris, struktur dalam: warna merah muda, fungsi penciuman (test N.I) normal, tidak ada peradangan pada hidung. i. Telinga Struktur luar : warna sawo matang, lesi tidak ada, cerumen ada (dalam batas normal), membran timpani normal, fungsi pendengaran baik, nyeri tidak ada. 29 j. Mulut/pengecap Warna bibir klien tampak pucat, simestris, kelembaban : kering, mukosa mulut klien tampak pucat dan kering. Keadaan Gigi bersih, Caries (-), gigi klien lengkap, klien tidak mengguanakan gigi palsu, keadaan gusi baik, keadaan lidah baik, tidak terjadi peradangan. Fungsi mengunyah baik, fungsi mengecap baik, fungsi bicara baik, bau mulut khas, gag refleks baik, tidak ada terjadi gangguan saat menelan. k. Leher Kelenjar getah bening, kelenjar thyroid, Kelenjar sub mandibularis klien tidak ada kelainan. JVP tidak terjadi pembengkakan, klien tidak mengalami kaku kuduk. l. Dada/pernafasan I : Bentuk dada simetris, kualitas napas teratur, ekspansi paru normal, pergerakan rongga dada simetris kiri dan kanan, RR 21x/menit P : Tidak ada benjolan, taktil fermitus seimbang kiri dan kanan (terdengar pada semua lapang paru). P : Perkusi dada sonor A : Suara napas vesicular 30 m. Kardiovaskuler I : Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis tidak terlihat P : Tidak ada benjolan, ictus cordis teraba di intercostal IV Midclavicula P : Perkusi dada pekak A : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan n. Abdomen I : Tidak ada benjolan pada abdomen, keadaan kulit klien lembab A : Bising usus 18x/menit P : Tidak ada kelainan pada abdomen keadaan hepar dan limfe normal, nyeri tekan Mc. Bourney(+) P : Suara abdomen timpani o. Muskuloskeletal Kekuatan otot : 55555 / 55555 55555 / 55555 Tonus otot baik, kaku sendi tidak ada, atropi tidak ada, trauma/lesi tidak ada, nyeri tidak ada, kecacatan/deformitas tidak ada, ekstremitas atas dan bawah terjadi kelemahan, klien tampak lemah. p. Pemeriksaan Neurologis a) Nervus 1 (olfaktorius) Penciuman klien baik. b) Nervus 2 (optikus) 31 Klien dapat menggerakkan bola mata, otot mata normal, penglihatan kiri dan kanan normal, jauh jarak pandang normal c) Nervus 3 (occulomotorius) Klien dapat menggerakan bola mata secara bersamaan seperti mengedip , menutup, membuka secara bersamaan. d) Nervus 4 (troclearis) Klien dapat menggerakkan bola mata untuk melirik bawah dan samping. e) Nervus 5 (trigeminus) Untuk seluruh otot wajah tidak mengalami kekakuan f) Nervus 6 (obdusens) Mata kiri/kanan mampu menggerakkan bola mata ke arah tengah dan menjauhkan sumbu tubuh g) Nervus 7 (facialis) Wajah klien simetris dan ketajaman pengecapan baik. h) Nervus 8 (vestibular) Dapat menerima rangsangan suara dan kepala mampu berorientasi i) Nervus 9 (glosso fharingeus) 32 Klien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan. j) Nervus 10 (vagus) Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan. k) Nervus 11 (assesorius) Kemampuan mobilitas leher klien baik dan mampu mengangakat bahu q. Sensasi terhadap rangsangan Fungsi sensasi pengecapan, rangsangan nyeri,suhu serta perabaan klien masih normal. r. Integumen / kulit Warna kulit sawo matang, tekstur kulit klien tampak elastis, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi pada kulit klien, tidak terdapat pigmentasi dan edema pada kulit klien, keadaan kuku klien bersih dan pendek, CRT <3detik. J. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Tanggal, 23 Jul 2018 Hematologi Leukosit : 16,2x103/µL ( 4,0 – 10,0) Hemoglobin : 15,0g/dL ( 12,0– 18,0) Eritrosit : 5.30x 1012/µL ( 4,50-6,20) Hematokrit : 48,5% ( 37,0-52,0) 33 Differential Count Granulosit : 75,3 H % (37 – 75) Lymfosit : 14,8 L % (20 – 40) Monocytes : 9,9 % (2,0 – 10,0) : 372 x103/µL ( 150 – 450) Trombosit Kimia Darah Glukosa darah sewaktu : 114 mg/dL (< 200) Fungsi Ginjal Ureum : 31mg/dl (17-43) Creatinin : 0,7mg/dl (0,6-1,3) Koagulasi BT (Blooding Time) : 1 min.30 sec (1-3 min) CT (Clothing Time) : 4 min.30sec (2-6 min) 2. Pemeriksaan RO Thorax : Kesan terdapat Cardiomegali K. Program Terapi Obat- obatan : Obat oral : Tgl 23-8-2018 Captopril 25 mg 1x1 Candesartan 1x8 mg Tgl 24-8-2018 Spironolacton 1x25mg pagi Obat injeksi Tgl 23-8-2018 34 Ketorolac 2x1 Ranitidin 2x1 Ceftriaxone 1x2 gr Metronidazole 3x1 Flsh Obat Supp Tgl 23-8-2018 = Pronalges supp Cairan infus Infus RL 500 ml/ 11 jam dengan 15 tetes/menit 35
