PENGKAJIAN I. BIODATA Nama : Ny.H Umur : 34 th Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/bangsa : Banjar, Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Ruangan Di Rawat : Kelas III Syaraf No. Reg : 1.43.28.10 Status Perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS : 03 Juni 2019 Tanggal Pengkajian : 08 Jui 2019 Diagnosa Medis : Alamat : Jl. Sungai Jingah RT.06 Identitas Penanggung jawab II. Nama : Dwi Santoso Umur :- Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan :- Pekerjaan : Swasta Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl. Sungai Jingah RT.06 Hubungan dengan Klien : Suami RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama - Keluhan Saat MRS : Nyeri Kepala - Keluhan saat Pengkajian : Nyeri kepala dan tangan disebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga III. : Pasien mengatakan ada riwayat kolestrol : Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum :….. Kesadaran : Composimentis Vital sign : TD :150/100 MmHg, N : 76x/menit R : 18x/menit S : 36,8 derajat celcius GCS : 2. Kepala Kebersihan : Keadaan kepala bersih,tidak ada kotoran/ketombe.tidak ada kutu Bentuk Kepala : Bentuk kepala simetris Keadaan rambut : Keadaan rabut berwarna hitam,Panjang Nyeri kepala/pusing : Ada nyeri kepala skala 4 (nyeri sedang,perlu analgetik injeksi) 3. Mata : Kebersihan : Mata terlihat bersih,tidak ada kotoran di mata Peradangan : Tidak ada peradangan di mata Scelera : Normal Pupil : Normal Gerak bola mata : Normal Konjungtiva Lapang pandang : Normal Reflek kornea : Normal Rasa nyeri : Tidak ada nyeri dibagian mata Pemakaian alat Bantu : Tidak memakai alat bantu seperti kacamata/lensa kontak 4. Hidung : Kebersihan : Hidung terlihat bersih Struktur : Bentuk hidung simetris Polip : Tidak ada polip di hidung Sinus : Tidak ada sinus di hidung Perdarahan : Tidak ada pendarahan di hidung Peradangan : Tidak ada radang di hidung Fungsi penciuman : Fungsi penciuman normal 5. Telinga : Kebersihan : Telinga terlihat bersih Struktur : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan Nyeri : Tidak ada nyeri ditelinga Cairan : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga Tanda peradangan : tidak ada peradangan Fungsi pendengaran : Fungsi pendegaran normal 6. Mulut : Kebersihan : Keadaan mulut terlihat bersih Keadaan gigi : Gigi lengkap,tidak memakai gigi palsu dan tidak ada karang gigi Problem menelan : Tidak ada masalah menelan Bicara : Bicara normal Fungsi mengunyah : Fungsi menggunyah normal Fungsi pengecap : Fungsi mengecap normal 7. Dada Bentuk dada : : Bentuk dada simetris Pergerakan/pengembangan torak : Tidak ad pembengkakkan Batuk : Tidak ada batuk Sputum : Tidak ada sputum Bunyi napas : Versikuler Bunyi napas tambahan : Tidak ada suara napas tambahan 8. Jantung : Ukuran jantung :- Dengut jantung :- Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada Palpitasi :- Bunyi jantung 9. Abdomen Warna kulit : Lup Dup : : Kuning langsat Bunyi peristaltic : Keadaan permukaan abdomen : Normal Pembesaran abdomen : Tidak ada pembesaran pada abdomen Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan 10. Genitalia Kebersihan : :- Keadaan kelamin luar : Keadaan kandung kemi : Normal Pembesaran kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar 11. Ekstrimitas atas dan bawah : Struktur : Lengkap Kekuatan otot : Cukup Baik Tonus otot : Normal Kekakuan sendi : Normal Trauma : Tidak ada trauma Nyeri : Ada nyeri di bagian ekstremitas seblah kiri Pola aktivitas :- Protesa :- 12. Kulit : Kebersihan : Kulit terlihatb bersih dan tidak kering Struktur : Normal Turgor : Normal Warna : Kuning langsat Kelembaban :- Lesi : Tidak ada lesi 13. Pemeriksaan Nervus Cranialis Nervus I : Pasien mampuu membedakan aroma minyak kayu putih dan kopi Nervus II Lapang pandang pasien : normal Ketajaman mata pasien : normal Nervus III, IV, dan VI : Membuka mata : reflex Reflek pupil mata : normal Gerakan bola mata : normal Nervus V (Trigeminus) Pasien peka terhadap sensasi : Ya Reflek kornea : Normal Membuka rahang dan gigi : Mampu Nervus VII (Facialis) Menutup Mata : Ya Bentuk Wajah : Simetris Tersenyum : Ya Menggelembungkan Pipi : Ya Mengangkat Alis : Ya Mengerutkan dahi : Mampu Nervus VIII (Vestibulokokhelearis) Pendengaran IV. : Mampu mendengarkan suara detik jam KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL 1. Nutrisi Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan Dirumah : Pasien mengatakan saat dirumah kurang nafsu makan disebabkan oleh nyeri yang diderita pasien Di RS : Pasien mengatakan nafsu makan sudah kembali normal saat masuk RS 2. Eliminasi (BAB/BAK) Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan laxantif/obat lain Dirumah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi dirumah Di RS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi saat di RS 3. Personal hygine Dirumah : Pasien mengatakan tidak ada gangguan personal hygiene dirumah, mandi 2x sehari,sikat gigi 2x sehari,mencuci rambut pada saat mandi Di RS : Pasien mengatakan mencuci muka,sikat gigi hanya dilakukan di tempat tidur 4. Istirahat/tidur Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah Dirumah : Pasien mengatakan saat dirumah pasien kesulitahn untuk tidur,pasien hanya tidur kurang lebih 4 jam dalam sehari, itu diakibatkan oleh nyeri yang dirasakan sebelum masuk RS Di RS : Pasien mengatakan pada saat masuk RS,pasien sudah bisa kembali tidur dengan normal disiang dan malam hari 5. Aktivitas Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas Dirumah : Pasien mengatakan sulit beraktivitas saat nyeri datang Di RS : Pasien mengatakan sudah bisa kembali beraaktivitas,namun jika nyeri dating pasien masih sulit untuk beraktivitas kembali 6. Psikososial a. Masalah yang mempengaruhi pasien : Nyeri Kepala dan tangan sebelah kiri b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya Hal yang sangat difikirkan saat ini : Bagamaimana supaya nyeri yang dirasakan cepat hilang Harapan setelah menjalani perawatan : Nyeri kepala dan tangan tidak kembali lagi,bisa beraktivitas seperti biasa Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : c. Mekanisme koping terhadap stress d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Keluarga terlihat khawatir dengan sakit yang dirasakan pasien e. Pola interaksi dengan orang terdekat : Baik f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat : Baik,pasien mengikuti apa yang dianjurkan dan bisa bekerjasama dalam masa penyembuhan V. KEBUTUHAN SPIRITUAL Agama yang dianut : Islam Kegiatan spiritual yang dilakukan : Sholat Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Tidak bisa sholat 5 waktu VI. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium Terapi Pengobatan 1. : Ibufropen 2x1 : Adalah obat antiinflamasi nonsteroid,berfungsi untuk meredakan rasa sakit ringan hingga menengah, serta pengurangi peradangan seperti nyeri otot dan sendi,sakit kepala,sakit gigi,nyeri haid,dll. Efek samping ibufropen adalah mual munt,perut kembung,nyeri ulu hati,sakit kepala,muntah darah,tinja berwara hitam disertai darah. 2. Glauseta 2x1 : Adalah obat golongan diuretik yang digunakan untuk mencegh dan mengurangi gejala penyakit penyakit ketinggian seperti sakit kepal,pusing,muntah,dan sesak nafas. Efek samping dari obat ini adalah menantuk,kebingungan,kejang,kesemmutan,sensitif terhadap sinar matahari,lemas,kelumpuhan 3. Diazepam 2mg 3x1 : Adalah obat untuk mengobati kecemasan,gejala putus alkohol dan kejang. Efek samping obat ini adalah mengantuk dan pusing,lemas,penglihatan kabur,sakit, mudah lupa dan mrasa bingung ANALISA DATA HARI/TGL DATA Senin,8 juni DS : 2019 - ETIOLOGI MASALAH Cedera biologis Nyeri akut Ketidakefektifan Gangguan rasa nyaman Pasien mengatakan nyeri pada kepala,nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri hilang timbul,skala nyeri 3 DO : - Pasien terlihat lemah, TD : 150/100 MmHg, N : 78x/menit R: 20x/menit S : 36,8 derajat celcius - Pasien tampak fokus pada diri sendiri Lingkungan DS : - Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan lingkungan yang berisik DO ; - Pasien terlihat lemah TD : 150/100 MmHg N : 78x/menit R : 20x/menit S :36,8 C - Pasien tampak gelisah Intoleransi DS : Aktivitas - Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas,han ya bisa bangun ditempat Kerusakan mobilitas fisik tidur DO : - Pasien terlihat lemah TD : 150/100 MmHg N : 78x/menit R : 20x/menit S : 36,8 celcius - Skala otot 5 5 5 PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis. 2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ketidakefektifan lingkungan. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATA RENCANA N 1. Nyeri akut Dengan dilakukannya berhubungan tindakan keperawatan 3x24 dengan agen jam diharapkan pasien : cedera biologis - Untuk nyeri secara dimana lokasi Mampu bertahap nyeri mengontrol termasuk berapa nyeri,mencari lokasi,durasi nyeri muncul bantuan ,frekuensi ketika - - dan lama Untuk Kontol membantu lingkungan pasien supaya untum lebih rileks berkurang dengan mengontrol ketika nyeri menggunakan nyeri pasien muncul Melaporkan nyeri manajemen nyeri - - mengetahui bahwa - Lakukan pengkajian nyeri muncul - - RASIONAL - Ajarkan - Membantu Mampu mengenal tentang pasien lebih nyeri Teknik non mandiri dan (skala,frekuensi,t farmakologi bisa anda dan gejala (dikstrasi mengatasi nyeri) dan sendiri relaksasi) yang Tingkatkan dirasakan Menyatakan rasa nyaman setelah - istirahat nyeri berkurang - - nyeri Membantu pasien pasien Berikan obat mengontrol analgetik nyeri untuk mengurangi - Membantu pasien dalam nyeri mengurangi ransangan nyeri Gangguan rasa 2. nyaman berhubungan dengan ketidakefektifan lingkungan Dengan dilakukannya - Gunakan teknik nafas tindakan keperawaan 3x24 dalam jam diharapkan pasien: - Status meingkat untuk menstabilkan pasien kenyamanan nyaman menontrol - ciptakan lingkungan - mampu keyamanan - Minta Untuk membantu rasa - Kualitas tidur dan istirahat yang nyaman meningkat - rasa nyaman - kolaborasi Untuk menciptakan mengontrol dengan kelurga pasien unuk bekerjsama dalam lingkungan yang meciptakkan nyamn untuk pasien lingkungan - - Identifikasi ketidaknyaman pasien Membantu keluarga berlati mandiri dalam menangani jika paien mras tidak nyaman dalam lingkungan 3. Hambatan mobilitas Dengan Kaji kemampuan - Untuk mengetahui fisik tindakan keperawatan 3x24 mobilitas pasien berhubugan dengan intoleransi aktivitas dilakukannya - ja diharapkan pasien : - dapat - mengerti keluarga meningkatkan pasien aktivitas fisik - Ajar kemampuan mobiilitas pasien dalam - Untuk membantu membantu memenuhi keluarga pasien dalam tujuan peningkatan mobilitas dari kebutuhan aktivitas membantu aktivitas pasien pasien - Berikan alat bantu - Untuk membantu pasn jika membutuhkan pasien bergerak FORMAT PENGESAHAN NAMA : Indah Fitria Lestari NIM : P07120217060 PRODI : DIV KEPERAWATAN PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK Hammad, S.Kep, Ns, M.kep Rahima F.H, S.Kep, Ns
