KONSEP DASAR KEPERAWATAN PERIOPERATIF A. Landasan Teoritis Keperawatan Perioperatif 1. Definisi Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien . Kata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan yaitu : pre operatif, intra operatif dan post operatif. 2. Etiologi Pembedahan dilakukan untuk berbagai alasan (Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth ) seperti : a. Diagnostik, seperti dilakukan biopsi atau laparatomi eksplorasi b. Kuratif, seperti ketika mengeksisi masa tumor atau mengangkat apendiks yang inflamasi c. Reparatif, seperti memperbaiki luka yang multipek d. Rekonstruktif atau Kosmetik, seperti perbaikan wajah e. Paliatif, seperti ketika harus menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah, contoh ketika selang gastrostomi dipasang untuk mengkompensasi terhadap kemampuan untuk menelan makanan 3. Tahap dalam Keperawatan Perioperatif a. Fase Pre operatif Fase pre operatif merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif yang dimulai ketika pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik ataupun rumah, wawancara pre operatif dan menyiapkan pasien untuk anestesi yang diberikan pada saat pembedahan. Persiapan pembedahan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yang meliputi persiapan psikologi baik pasien maupun keluarga dan persiapan fisiologi (khusus pasien). 1) Persiapan Psikologi Terkadang pasien dan keluarga yang akan menjalani operasi emosinya tidak stabil. Hal ini dapat disebabkan karena takut akan perasaan sakit, narcosa atau hasilnya dan keeadaan sosial ekonomi dari keluarga. Maka hal ini dapat diatasi dengan memberikan penyuluhan untuk mengurangi kecemasan pasien. Meliputi penjelasan tentang peristiwa operasi, pemeriksaan sebelum operasi (alasan persiapan), alat khusus yang diperlukan, pengiriman ke ruang bedah, ruang pemulihan, kemungkinan pengobatan-pengobatan setelah operasi, bernafas dalam dan latihan batuk, latihan kaki, mobilitas dan membantu kenyamanan. 2) Persiapan Fisiologi, meliputi : a) Diet (puasa) pada operasi dengan anaesthesi umum, 8 jam menjelang operasi pasien tidak diperbolehkan makan, 4 jam sebelum operasi pasien tidak diperbolehkan minum. Pada operasai dengan anaesthesi lokal /spinal anaesthesi makanan ringan diperbolehkan. Tujuannya supaya tidak aspirasi pada saat pembedahan, mengotori meja operasi dan mengganggu jalannya operasi. b) Persiapan Perut Pemberian leuknol/lavement sebelum operasi dilakukan pada bedah saluran pencernaan atau pelvis daerah periferal. Tujuannya mencegah cidera kolon, mencegah konstipasi dan mencegah infeksi. c) Persiapan Kulit Daerah yang akan dioperasi harus bebas dari rambuy d) Hasil Pemeriksaan hasil laboratorium, foto roentgen, ECG, USG dan lain-lain. e) Persetujuan Operasi / Informed Consent Izin tertulis dari pasien / keluarga harus tersedia. b. Fase Intra operatif Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Contoh : memberikan dukungan psikologis selama induksi anestesi, bertindak sebagai perawat scrub, atau membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi dengan menggunakan prinsip - prinsip dasar kesimetrisan tubuh. Prinsip tindakan keperawatan selama pelaksanaan operasi yaitu pengaturan posisi karena posisi yang diberikan perawat akan mempengaruhi rasa nyaman pasien dan keadaan psikologis pasien. 1) Faktor yang penting untuk diperhatikan dalam pengaturan posisi pasien adalah: a) Letak bagian tubuh yang akan dioperasi. b) Umur dan ukuran tubuh pasien. c) Tipe anaesthesia yang digunakan. d) Sakit yang mungkin dirasakan oleh pasien bila ada pergerakan (arthritis). 2) Prinsip-prinsip didalam pengaturan posisi pasien : Atur posisi pasien dalam posisi yang nyaman dan sedapat mungkin jaga privasi pasien, buka area yang akan dibedah dan kakinya ditutup dengan duk. 3) Anggota tim asuhan pasien intra operatif biasanya di bagi dalam dua bagian. Berdasarkan kategori kecil terdiri dari anggota steril dan tidak steril : 4) Anggota steril, terdiri dari : ahli bedah utama / operator, asisten ahli bedah, Scrub Nurse / Perawat Instrumen 5) Anggota tim yang tidak steril, terdiri dari : ahli atau pelaksana anaesthesi, perawat sirkulasi dan anggota lain (teknisi yang mengoperasikan alat-alat pemantau yang rumit). c. Fase Post operatif Fase Post operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre operatif dan intra operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan (recovery room)/ pasca anaestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah. Fase post operatif meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah : 1) Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca anastesi (recovery room) Pemindahan ini memerlukan pertimbangan khusus diantaranya adalah letak insisi bedah, perubahan vaskuler dan pemajanan. Pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase. Selama perjalanan transportasi dari kamar operasi ke ruang pemulihan pasien diselimuti, jaga keamanan dan kenyamanan pasien dengan diberikan pengikatan diatas lutut dan siku serta side rail harus dipasang untuk mencegah terjadi resiko injury. Proses transportasi ini merupakan tanggung jawab perawat sirkuler dan perawat anastesi dengan koordinasi dari dokter anastesi yang bertanggung jawab. 2) Perawatan post anastesi di ruang pemulihan atau unit perawatan pasca anastesi Setelah selesai tindakan pembedahan, pasien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar (recovery room : RR) atau unit perawatan pasca anastesi (PACU: post anasthesia care unit) sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan). PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. Hal ini disebabkan untuk mempermudah akses bagi pasien untuk : 1) Perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi) 2) Ahli anastesi dan ahli bedah 3) Alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya. 4. Klasifikasi Perawatan Perioperatif Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan pembedahan dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu : a. Kedaruratan/Emergency Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan mungkin mengancam jiwa. Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda. Contoh : perdarahan hebat, obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka tembak atau tusuk, luka bakar sanagat luas. b. Urgen Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan dalam 24-30 jam. Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra. c. Diperlukan Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat direncanakan dalam beberapa minggu atau bulan. Contoh : Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih. Gangguan tyroid, katarak. d. Elektif Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila tidak dilakukan pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh : perbaikan Scar, hernia sederhana, perbaikan vaginal. e. Pilihan Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada pasien. Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait dengan estetika. Contoh : bedah kosmetik. Sedangkan menurut faktor resikonya, tindakan pembedahan di bagi menjadi : a. Minor Menimbulkan trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakan yang minim. Contoh : incisi dan drainage kandung kemih, sirkumsisi b. Mayor Menimbulkan trauma fisik yang luas, resiko kematian sangat serius. Contoh : Total abdominal histerektomi, reseksi colon, dan lain-lain. 5. Komplikasi Post Operatif dan Penatalaksanaanya a. Syok Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik. Tandatanda syok adalah : Pucat , Kulit dingin, basah, Pernafasan cepat, Sianosis pada bibir, gusi dan lidah, Nadi cepat, lemah dan bergetar , Penurunan tekanan darah, Urine pekat. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan dokter terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat, terapi pernafasan, memberikan dukungan psikologis, pembatasan penggunaan energi, memantau reaksi pasien terhadap pengobatan, dan peningkatan periode istirahat. b. Perdarahan Penatalaksanaannya pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus dijag tetap lurus. Kaji penyebab perdarahan, Luka bedah harus selalu diinspeksi terhadap perdarahan. c. Trombosis vena profunda Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh darah vena bagian dalam. Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah embolisme pulmonari dan sindrom pasca flebitis. d. Retensi urin Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum, anus dan vagina. Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung kemih. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan kateter untuk membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih. e. Infeksi luka operasi (dehisiensi, evicerasi, fistula, nekrose, abses) Infeksi luka post operasi dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka operasi pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang perawatan. Pencegahan infeksi penting dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi dan juga perawatan luka dengan prinsip steril. f. Sepsis Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman berkembang biak. Sepsis dapat menyebabkan kematian karena dapat menyebabkan kegagalan multi organ. g. Embolisme Pulmonal Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah, udara dan lemak) yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang aliran darah. Embolus ini bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan mengakibatkan pasien merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas, cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan seperti ambulatori pasca operatif dini dapat mengurangi resiko embolus pulmonal. h. Komplikasi Gastrointestinal Komplikasi pada gastrointestinal sering terjadi pada pasien yang mengalami pembedahan abdomen dan pelvis. Komplikasinya meliputi obstruksi intestinal, nyeri dan distensi abdomen. B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Pengkajian fase Pre Operatif Pengkajian Psikologis meliputi perasaan takut / cemas dan keadaan emosi pasien Pengkajian Fisik pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. Sistem integument apakah pasien pucat, sianosis dan adakah penyakit kulit di area badan. Sistem Kardiovaskuler apakah ada gangguan pada sisitem cardio, validasi apakah pasien menderita penyakit jantung ?, kebiasaan minum obat jantung sebelum operasi., Kebiasaan merokok, minum alcohol, Oedema, Irama dan frekuensi jantung. Sistem pernafasan Apakah pasien bernafas teratur dan batuk secara tiba-tiba di kamar operasi. Sistem gastrointestinal apakah pasien diare ? Sistem reproduksi apakah pasien wanita mengalami menstruasi ? Sistem saraf bagaimana kesadaran ? Validasi persiapan fisik pasien apakah pasien puasa, lavement, kapter, perhiasan, Make up, Scheren, pakaian pasien / perlengkapan operasi dan validasi apakah pasien alaergi terhadap obat ? b. Pengkajian fase Intra Operatif Hal-hal yang dikaji selama dilaksanakannya operasi bagi pasien yang diberi anaesthesi total adalah yang bersifat fisik saja, sedangkan pada pasien yang diberi anaesthesi lokal ditambah dengan pengkajian psikososial. Secara garis besar yang perlu dikaji adalah : Pengkajian mental Bila pasien diberi anaesthesi lokal dan pasien masih sadar / terjaga maka sebaiknya perawat menjelaskan prosedur yang sedang dilakukan terhadapnya dan memberi dukungan agar pasien tidak cemas/takut menghadapi prosedur tersebut. Pengkajian fisik Tanda-tanda vital (bila terjadi ketidaknormalan maka perawat harus memberitahukan ketidaknormalan tersebut kepada ahli bedah). Transfusi dan infuse Monitor flabot sudah habis apa belum. Pengeluaran urin Normalnya pasien akan mengeluarkan urin sebanyak 1 cc/kg BB/jam. c.Pengkajian fase Post Operatif Status respirasi Meliputi : kebersihan jalan nafas, kedalaman pernafasaan, kecepatan dan sifat pernafasan dan bunyi nafas. Status sirkulatori Meliputi : nadi, tekanan darah, suhu dan warna kulit. Status neurologis Meliputi tingkat kesadaran. Balutan Meliputi : keadaan drain dan terdapat pipa yang harus disambung dengan sistem drainage. Kenyamanan Meliputi : terdapat nyeri, mual dan muntah Keselamatan Meliputi : diperlukan penghalang samping tempat tidur, kabel panggil yang mudah dijangkau dan alat pemantau dipasang dan dapat berfungsi. Perawatan Meliputi : cairan infus, kecepatan, jumlah cairan, kelancaran cairan. Sistem drainage : bentuk kelancaran pipa, hubungan dengan alat penampung, sifat dan jumlah drainage. Nyeri Meliputi : waktu, tempat, frekuensi, kualitas dan faktor yang memperberat / memperingan. 2. Asuhan Keperawatan Perioperatif NO. NANDA NOC NIC Tujuan : cemas dapat Penurunan kecemasan 1. Pre Operatif Cemas b.d krisis terkontrol. Bina hubungan saling percaya dengan klie situasional Operasi Kriteria hasil : keluarga Secara verbal dapat Kaji tingkat kecemasan klien. mendemonstrasikan teknik Tenangkan klien dan dengarkan keluhan k menurunkan cemas. dengan atensi Mencari informasi yang Jelaskan semua prosedur tindakan kepada k 2. 3. 4. dapat menurunkan cemas setiap akan melakukan tindakan Menggunakan teknik Dampingi klien dan ajak berkomunikasi y relaksasi untuk menurunkan terapeutik cemas Berikan kesempatan pada klien un mengungkapkan perasaannya. Menerima status kesehatan. Ajarkan teknik relaksasi Bantu klien untuk mengungkapkan hal-hal y membuat cemas. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain un pemberian obat penenang, Tujuan : bertambah-nya Pendidikan kesehatan : proses penyakit Pre Operatif pengetahuan pasien tentang Kaji tingkat pengetahuan klien. Kurang Pengetahuan b.d penyakitnya. Jelaskan proses terjadinya penyakit, tanda ge keterbatasan Pengetahuan: Proses serta komplikasi yang mungkin terjadi informasi tentang Penyakit Berikan informasi pada keluarga ten penyakit dan Kriteria hasil : perkembangan klien. proses operasi Pasien mampu men-jelaskan Berikan informasi pada klien dan keluarga ten penyebab, komplikasi dan tindakan yang akan dilakukan. cara pencegahannya Diskusikan pilihan terapi Klien dan keluarga Berikan penjelasan tentang pentingnya ambu kooperatif saat dilakukan dini tindakan Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin a muncul Tujuan : kerusakan per- Pengelolaan jalan napas Post Operatif tukaran gas tidak terjadi Gangguan Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman pertukaran gas b.d Status Pernapasan: usaha nafas. efek samping dari ventilasi Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan Kriteria hasil : anaesthesi. hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Status neurologis DBN Pantau hasil gas darah dan kadar elektrolit Dispnea tidak ada Pantau status mental PaO2, PaCO2, pH arteri dan Observasi terhadap sianosis, terutama memb SaO2 dalam batas normal mukosa mulut Tidak ada gelisah, sianosis, Pantau status pernapasan dan oksigenasi dan keletihan Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlu (oksigen, pengisap,spirometer) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi Laporkan perubahan sehubungan dengan pengka data (misal: bunyi napas, pola napas, sputum, dari pengobatan) Berikan oksigen atau udara yang dilembab sesuai dengan keperluan Post Operatif Kerusakan integritas kulit b.d luka post operasi Tujuan : kerusakan integritas Perawatan luka kulit tidak terjadi. Ganti balutan plester dan debris Penyembuhan Luka: Tahap Cukur rambut sekeliling daerah yang terluka, Pertama perlu Kriteria hasil : Catat karakteristik luka bekas operasi Kerusakan kulit tidak ada Catat katakteristik dari beberapa drainase Eritema kulit tidak ada Luka tidak ada pus Suhu kulit DBN 5. Post Operatif Nyeri akut proses pembedahan Bersihkan luka bekas operasi dengan sa antibakteri yang cocok Rendam dalam larutan saline yang sesuai Berikan pemeliharaan lokasi IV Sediakan pemeliharaan luka bekas operasi se kebutuhan Berikan pemeliharaan kulit luka bernanah se kebutuhan Gunakan unit TENS (Transcutaneous Elektr Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembu luka bekas operasi yang sesuai Gunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, y sesuai Balut dengan perban yang cocok Pertahankan teknik pensterilan perban ke merawat luka bekas operasi Periksa luka setiap mengganti perban Bandingkan dan mencatat secara teratur perubah perubahan pada luka Jauhkan tekanan pada luka Ajarkan pasien dan anggota keluarga prose perawatan luka Tujuan : Nyeri dapat teratasi. Manajemen Nyeri : b.d Kontrol Resiko Kaji nyeri secara komprehensif ( lok Kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan fa Klien melaporkan nyeri presipitasi ). berkurang dg scala 2-3 Observasi reaksi NV dr ketidak nyamanan. Ekspresi wajah tenang Gunakan teknik komunikasi terapeutik un klien dapat istirahat dan tidur mengetahui pengalaman nyeri klien v/s dbn Kontrol faktor lingkungan yang mempenga nyeri seperti suhu ruangan, pencahay kebisingan. Pilih dan lakukan penanganan n (farmakologis/non farmakologis). Ajarkan teknik non farmakologis (relaks distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengur nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri Monitor TTV
