ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN SINDROMA HEPATORENAL PADA INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM RSUD DR SOETOMO Gharin Anindito NIM : 011211132096 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2016 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Persyaratan Modul Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Penulis Gharin Anindito NIM: 011211132096 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2016 ii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PENETAPAN PANITIA PENGUJI Penelitian ini Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji pada Program Studi S1 Pendidikan Dokter Universitas Airlangga Pada tanggal, 12 Juli 2016 Panitia Penguji, Ketua : Ummi Maimunah, dr, Sp.PD, K-GEH, FINASIM Anggota : 1. Ulfa Kholili, dr., Sp.PD, FINASIM 2. Leonita Anniwati, dr., Sp.PK(K) iv KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA UCAPAN TERIMA KASIH Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian berjudul “Gambaran Klinis Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Pada Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo” dengan baik. Penyelesaian penulisan penelitian ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan banyak pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada orang tua atas doa dan dukungan yang selalu diberikan selama ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Ulfa Kholili, dr., Sp.PD, FINASIM selaku Dosen Pembimbing I yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan sehingga penelitian ini dapat terselesaikan. Terima kasih pula penulis sampaikan kepada Leonita Anniwati, dr., Sp.PK(K) selaku Dosen Pembimbing II yang banyak memberikan masukan dan bimbingan serta kesabaran dalam penyusunan penelitian ini. Terimakasih penulis sampaikan kepada Ummi Maimunah, dr, Sp.PD, K-GEH, FINASIM selaku penguji penelitian ini. Terimakasih kepada Dr. Pudji Lestari, dr., M.Kes selaku PJM Penelitian. Terima kasih kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, Prof. Dr. Soetojo, dr., Sp.U (K) atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Terima kasih kepada Olivia Awwalin Sunarto atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mendampingi selama penelitian ini berlangsung sejak penentuan judul hingga penelitian ini telah disidangkan serta memberikan dukungan baik fisik maupun mental. v KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Terima kasih kepada Staf Bagian Penelitian dan Pengembangan (LitBang) RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang telah membantu dalam perizinan dan etik untuk penelitian. Kepada Bapak Totok yang telah membantu pengumpulan data rekam medik serta seluruh pihak yang ikut membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung. Penulis berharap semoga penelitian ini dapat bermanfaat untuk masyarakat dan ilmu pengetahuan. Surabaya, 12 Juli 2016 Gharin Anindito vi KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RINGKASAN Sindroma hepatorenal adalah suatu keadaan dimana terjadinya gangguan fungsi ginjal pada pasien sirosis hepatis tahap lanjut. Sindroma ini mempunyai gambaran klinis terjadinya penurunan GFR tanpa adanya kelainan yang lain pada ginjal. Hal yang mendasar penyebab SHR ini adalah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah ginjal dan vasodilatasi perifer, tidak disertai protein uria dan kelainan histologi ginjal (Sayoeti, 2012). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran klinis pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap medik di RSUD dr.Soetomo periode 2012 - 2015. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif. Populasi menggunakan pasien yang rawat inap di IRNA Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2012-2015. Sample menggunakan pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal yang di rawat di Instalasi Rawat Inap Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2012-2015. Besar sample menggunakan total sampling seluruh pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal yang rawat inap di Instalasi Rawat Inap Medik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Data mengenai pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal didapatkan dari rekam medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Selama periode 1 Januari 2012 – 31 Desember 2015, didapatkan 23 kasus penderita sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal. Peneliti membagi 4 tahap dalam teknik pengambilan data, yaitu tahap perizinan, pelaksanaan, analisis data, dan pembuatan laporan penelitian. vii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Variabel penelitian ini adalah jenis kelamin, usia, keluhan utama, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan serologi, hasil pemeriksaan fungsi ginjal dan angka mortalitas.Analisa data dengan menghitung jumlah kasus dan distribusinya berdasarkan jenis kelamin, usia, keluhan utama, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan serologi, hasil pemeriksaan fungsi ginjal dan angka mortalitas dalam periode empat tahun yaitu dimulai dari 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2015. Data dihimpun dengan penghitungan frekuensi absolut dan relatif. Penelitian ini didapatkan lebih banyak pasien berjenis kelamin laki-laki yaitu sejumlah 19 pasien (83%). Usia terbanyak pada kelompok usia 46-61 tahun sejumlah 12 pasien (52%). Keluhan utama pada pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal terbanyak adalah asites yang dialami oleh 18 pasien (78.26%). Hasil laboratorium pasien yang mengalami peningkatan yaitu SGOT dengan nilai rata-rata sebesar 194.4 U/L, SGPT dengan nilai rata-rata 64.6 U/L, bilirubin direct dengan nilai 6 mg/dl, dan bilirubin total sebesar 7.6 mg/dl. Sebagian besar albumin mengalami penurunan dengan nilai rata-rata sebesar 2.47 g/dl. PPT pasein rata-rata mengalami pemanjangan dengan nilai 9.73 detik. APTT mengalami pemanjangan dengan nilai 11.03 detik. Pemeriksaan serologi HBsAg dan HCV penderita sirosishepatis dengan sindroma hepatorenal didapatkan sebanyak 11 data. Sebanyak 10 penderita positif HBsAg, 1 penderita positif HCV dan HBsAg. Sebagian besar terdapat kenaikan nilai BUN dengan nilai rata-rata 43.57 mg/dl, serum kreatinin dengan nilai rata-rata 2.5 mg/dl, dan kalium dengan nilai rata-rata 4.97 mmol/l. Sedangkan pada natrium sebagian besar penderita mengalami penurunan dengan nilai rata-rata 133.67 mmol/l. Angka kematian didapatkan sebesar 11 penderita dengan rata-rata lama perawatan selama 3.36 hari dan penyebab kematian terbesar adalah sepsis viii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA ABSTRAK Gambaran Klinis Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal yang Dirawat di Instalasi Rawat Inap Medik di RSUD Dr. Soetomo Gharin Anindito, 011211132096. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia. Introduksi : Sindroma hepatorenal adalah suatu keadaan dimana terjadinya gangguan fungsi ginjal pada pasien sirosis hepatis tahap lanjut. Penyebab SHR ini adalah terjadinya vasokonstriksi ginjal dan vasodilatasi perifer, tidak disertai proteinuria dan kelainan histologi ginjal. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui distribusi gambaran klinis pasien seperti angka kejadian, jenis kelamin, usia, dan keluhan utama, selain itu juga data laboratoris, dan angka mortalitas. Metode : Studi ini telah dianalisis dengan metode deskriptif dengan menggunakan data dari rekam medis pada pasien yang memenuhi kriteria inklusi di Dr. Soetomo rumah sakit umum selama periode 4 Januari 2012- 31 Desember 2015. Peneliti menggunakan berbagai variabel seperti gambaran klinis pasien seperti angka kejadian, jenis kelamin, usia, dan keluhan utama, selain itu juga data laboratoris, dan angka mortalitas. Hasil : Penelitian ini didapatkan 23 data pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal. Jenis kelamin di dominasi oleh laki-laki sebanyak 19 pasien. Usia di dominasi oleh kelompok usia 46-61 tahun sebanyak 12 pasien (52%). Keluhan utama terbanyak adalah asites yang dialami oleh 18 pasien. Hasil laboratorium yang mengalami peningkatan yaitu SGOT, SGPT, bilirubin direct, dan bilirubin total. Sebagian besar pasien mengalami penurunan nilai albumin. PPT dan APTT mengalami pemanjangan. Pemeriksaan fungsi ginjal yang mengalami kenaikan yaitu ix KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BUN, serum kreatinin, dan kalium. Sedangkan yang mengalami penurunan yaitu natrium.Umumnya pasien memiliki tingkat mortalitas yang tinggi dan sebagian besar penyebab kematiannya adalah sepsis. Kesimpulan : Pada umumnya pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 1 Januari 2012- 31 Desember 2015 didominasi oleh jenis kelamin laki-laki, usia didominasi oleh kelompok usia 46-61 tahun, gambaran klinis terbanyak adalah asites. Pemeriksaan laboratorium sebagian besar mengalami peningkatan kecuali albumin. Nilai PPT dan APPT mengalami pemanjangan. Pemeriksaan fungsi ginjal mengalami peningkatan kecuali natrium dan angka mortalitas pasien pada umumnya tinggi. Kata Kunci : Gambaran klinis – Angka kejadian – Jenis kelamin – Usia – Keluhan utama – Hemoglobin – Leukosit – Thrombosit – SGOT/SGPT – Albumin – Bilirubin – Derajat keparahan hepatitis – HbsAg – Anti HCV – Angka mortalitas x KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DAFTAR ISI Sampul Luar...........................................................................................................i Sampul Dalam..........................................................................................................ii Lembar Persetujuan................................................................................................iii Penetapan Panitia Penguji.......................................................................................iv Ucapan Terimakasih.................................................................................................v Ringkasan...............................................................................................................vi Abstract...................................................................................................................ix DAFTAR ISI.......................................................................................................xi DAFTAR TABEL..............................................................................................xvii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................xviii BAB I.......................................................................................................................1 1.1 LATAR BELAKANG PENELITIAN........................................................1 1.2 RUMUSAN MASALAH............................................................................3 1.3 TUJUAN PENELITIAN............................................................................3 1.3.1 TUJUAN UMUM............................................................................3 1.3.2 TUJUAN KHUSUS.........................................................................4 1.4 MANFAAT PENELITIAN........................................................................4 xi KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB II.....................................................................................................................6 2.1 PENGERTIAN SIROSIS HEPATIS.......................................................6 2.2 EPIDEMIOLOGI.....................................................................................7 2.3 ETIOLOGI...............................................................................................8 2.4 PATOFISIOLOGI...................................................................................9 2.5 KLASIFIKASI.......................................................................................10 2.6 GEJALA KLINIS..................................................................................12 2.7 KOMPLIKASI.......................................................................................13 2.8 DIAGNOSIS..........................................................................................14 2.9 PENATALAKSANAAN.......................................................................15 2.10 PENGERTIAN SIROSIS SINDROMA HEPATORENAL..................16 2.11 EPIDEMIOLOGI...................................................................................17 2.12 ETIOLOGI.............................................................................................17 2.13 PATOFISIOLOGI.................................................................................18 2.14 KLASIFIKASI.......................................................................................20 2.15 PENATALAKSANAAN.......................................................................21 2.16 PENCEGAHAN....................................................................................23 2.17 DIAGNOSIS...............................................................................23 BAB III..................................................................................................................27 3.1 KERANGKA TEORI SIROSIS HEPATIS............................................27 xii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 3.2 PENJELASAN.......................................................................................28 BAB IV..................................................................................................................30 4.1 JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN.........................................30 4.2 4.3 4.1.1 JENIS PENELITIAN....................................................................30 4.1.2 DESAIN PENELITIAN...............................................................30 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN.........................................30 4.2.1 POPULASI...................................................................................30 4.2.2 SAMPEL.......................................................................................30 PEMILIHAN SAMPEL.........................................................................31 4.3.1 KRITERIA INKLUSI...................................................................31 4.3.2 BESAR SAMPEL.........................................................................31 4.3.3 KRITERIA EKSKLUSI...............................................................31 4.4 INSTRUMEN PENELITIAN................................................................31 4.5 VARIABLE PENELITIAN...................................................................32 4.6 TEKNIK PENGUMPULAN DATA.....................................................38 4.7 BAHAN PENELITIAN.........................................................................38 4.8 INSTRUMEN PENELITIAN................................................................39 4.9 ALUR PENELITIAN............................................................................39 4.10 ETIKA PENELITIAN...........................................................................39 4.10.1 ANONIMITY...............................................................................40 4.10.2 CONFIDENTIALITY..................................................................40 xiii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.11 PENGOLAHAN DATA PENELITIAN................................................40 4.11.1 PENGOLAHAN DATA..............................................................40 4.11.1.1 CODING DATA........................................................40 4.11.1.2 ENTRY DATA...........................................................40 4.11.1.3 CLEANING DATA.....................................................40 4.11.2 TEKNIK ANALISIS DATA........................................................40 4.12 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN..............................................40 4.12.1 TEMPAT PENELITIAN..............................................................40 4.12.2 WAKTU DAN JADWAL PENELITIAN....................................40 4.13 RINCIAN BIAYA.................................................................................41 BAB V....................................................................................................................43 5.1 Gambaran Umum Hasil Penelitian............................................................43 5.2 Deskripsi Data Penelitian...........................................................................43 5.2.1 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal berdasarkan Jenis Kelamin........................................43 5.2.2 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Usia.......................................................44 5.2.3 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Gambaran Klinis...................................45 5.2.4 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Penunjang..............45 xiv KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 5.2.5 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Serologi..................47 5.2.6 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fungsi ginjal..........47 5.2.7 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Angka Mortalitas..................................49 BAB VI..................................................................................................................51 6.1 Gambaran Umum Hasil Penelitian.............................................................51 6.2 Deskripsi Data Penelitian...........................................................................51 6.2.1 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal berdasarkan Jenis Kelamin dan Usia.........................51 6.2.2 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Gambaran Klinis...................................52 6.2.3 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium.........53 6.2.4 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Serologi..................56 6.2.5 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fungsi ginjal..........56 6.2.6 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Angka Mortalitas..................................58 xv KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB VII.................................................................................................................60 7.1 KESIMPULAN..........................................................................................60 7.2 SARAN......................................................................................................61 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................68 LAMPIRAN DATA PASIEN........................................………………………..73 LAMPIRAN SURAT ETIK................................................................................79 xvi KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Klasifikasi sirosis hepatis...............................................................11 Tabel 2.2 Pengobatan spesifik Sirosis Hati berdasarkan Etiologi..................15 Tabel 2.3 Faktor-faktor vasoaktif secara potensial berperan dalam pengaturan perfusi ke ginjal pada penderita sindroma hepatorenal.....................................................................................19 Tabel 4.1 Jadwal Penelitian............................................................................39 Tabel 5.1 Karakteristik Data Penelitian Berdasarkan Gambaran klinis.........42 Table 5.2 Hasil pemeriksaan laboratorium....................................................44 Tabel 5.3 Karakteristik Data Penelitian Pemeriksaan hepatitis.....................45 Table 5.4 Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal...................................................46 Tabel 5.5 Karakteristik Data Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan Fungsi Ginjal..................................................................................47 xvii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Faktor pencetus sindroma hepatorenal...........................................18 Diagram 5.1 Karakteristik Data Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin.............41 Diagram 5.2 Data Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan Serum Kreatinin.........46 xviii KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG PENELITIAN Sirosis hati merupakan penyakit kronis hati yang ditandai dengan fibrosis, disorganisasi dari lobus dan arsitektur vaskular, dan regenerasi nodul hepatosit sehingga sel-sel akan hati kehilangan fungsinya. Sirosis hepatis dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut. Penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis Istilah Sirosis diberikan petama kali oleh Laennec tahun 1819, yang berasal dari kata kirrhos yang berarti kuning oranye (orange yellow), karena terjadinya perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk (Sherlock, 2011). Penyebab sirosis hepatis bermacam macam antara lain penggunaan akohol secara berlebihan dalam jangka waktu yang lama, hepatitis B dan C, obat-obatan tertentu, terlalu sering terkena paparan racun seperti arsenic, kerusakan saluran empedu (primary biliary cirrhosis), penumpukan lemak dalam hati (nonalcoholic fatty liver disease), penyakit hati yang disebabkan sistem kekebalan tubuh (autoimmune hepatitis). Penyebabnya sirosis hepatis sebagian besar adalah infeksi hepatitis B dan Hepatitis C. Sebanyak 30 % sirosis hati disebabkan oleh hepatitis B dan 27 % disebabkan oleh hepatitis C. 1 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Sekitar 400 juta orang di dunia telah terinfeksi virus hepatitis B, dan 30% pasien dengan hepatitis B kronik akan berkembang menjadi sirosis hati, dan jika tanpa perawatan sekitar 15 % pasien sirosis hati akan meninggal dalam lima tahun (WHO, 2002). Pasien dengan sirosis hati kompensata memiliki harapan hidup 10 tahun sekitar 45 sampai 50%. Kompensasi jangka panjang bisa dipertahankan sekitar 40-45% dari kasus. Pasien terkompensasi akan terjadi komplikasi berat sekitar 55-60%. (Hadi,2002). Sirosis hati dapat menyebabkan beberapa komplikasi berat, diantaranya adalah sindroma hepatorenal. Sindroma hepatorenal adalah suatu keadaan dimana terjadinya gangguan fungsi ginjal pada pasien sirosis hepatis tahap lanjut. Sindroma ini mempunyai gambaran klinis terjadinya penurunan GFR tanpa adanya kelainan yang lain pada ginjal. Hal yang mendasar penyebab SHR ini adalah terjadinya vasokonstriksi ginjal dan vasodilatasi perifer, tidak disertai protein uria dan kelainan histologi ginjal. Diagnosis SHR ditegakkan pada pasien sirosis hepatis dengan gangguan fungsi ginjal dengan menyingkirkan penyebab lain kelainan ginjal. Tatalaksana dengan menggunakan vasokonstriktor perifer yang dikombinasi dan albumin intravena dapat memperbaiki fungsi ginjal, akan tetapi transplantasi hati tetap merupakan terapi definitif untuk memperpanjang harapan hidup. Prognosis pasien dengan SHR ini buruk, harapan hidup pada bulan pertama hanya 50% dan 6 bulan kemudian hanya 20% (Sayoeti, 2012). 2 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal melibatkan gangguan fungsi 3 komponen utama yaitu gangguan fungsi hati, gangguan sirkulasi, dan gangguan fungsi ginjal (Gerbes & Gulberg, 2006). Gangguan fungsi 3 komponen tersebut kemungkinan merupakan penyebab tingginya angka mortalitas pada pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal. Rendahnya angka harapan hidup pada pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal ini menjadi dasar dilakukan penelitian tentang gambaran klinis pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap medik di RSUD dr.Soetomo periode 2012 - 2015 untuk mempelajari lebih lanjut tentang penyakit tersebut agar dapat lebih bisa mempersiapkan tindakan apa yang tepat diberikan untuk menangani sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal. 1.2 RUMUSAN MASALAH Bagaimana gambaran klinis pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap medik di RSUD dr.Soetomo periode 2012 - 2015. 1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 TUJUAN UMUM Mengetahui gambaran klinis pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap medik penyakit dalam di RSUD dr.Soetomo periode 2012 - 2015. 3 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 1.3.2 1. TUJUAN KHUSUS Mengetahui usia dan jenis kelamin pasien sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal pada instalasi rawat inap RSUD Dr Soetomo pada periode 2012 - 2015. 2. Mengetahui Gejala Klinis pasien sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal pada instalasi rawat inap RSUD Dr Soetomo pada periode 2012 - 2015. 3. Mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium pasien sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal pada instalasi rawat inap RSUD Dr Soetomo pada periode 2012 - 2015. 4. Mengetahui hasil pemeriksaan serologi pasien sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal pada instalasi rawat inap RSUD Dr Soetomo pada periode 2012 - 2015. 5. Mengetahui hasil pemeriksaan fungsi ginjal pasien sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal pada instalasi rawat inap RSUD Dr Soetomo pada periode 2012 - 2015.. 6. Mengetahui angka mortalitas penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal pada instalasi rawat inap RSUD Dr Soetomo pada periode 2012 - 2015. 1.4 MANFAAT PENELITIAN 1. Manfaat Terhadap Pelayanan Kesehatan: 4 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Sebagai bahan masukan bagi pihak RSUD dr. Soetomo tentang gambaran klinis penderita sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal dalam meningkatkan pelayanan kesehatan. 2. Manfaat Terhadap Pengembangan Ilmu: Sebagai informasi untuk petugas kesehatan mengenai gambaran klinis pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal sehingga dapat meningkatkan pengetahuan tentang bagaimana penanggulangan dan pengobatan penderita kearah yang lebih baik. Menambah wawasan dan pengetahuan bagi penulis tentang sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal dan gambaran klinisnya. 5 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PENGERTIAN SIROSIS HEPATIS Sirosis hati adalah suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan yang mengalami fibrosis sehingga sel-sel hati akan kehilangan fungsinya. Istilah Sirosis diberikan petama kali oleh Laennec tahun 1819, yang berasal dari kata kirrhos yang berarti kuning jingga (orange yellow), karena terjadinya perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk. Secara lengkap sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur serta terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6:1 dengan umur terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun (Sutadi, 2003). Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis. Penyakit ini ditandai dengan adanya pengerasan hati yang akan menyebabkan penurunan fungsi hati, perubahan bentuk hati, serta terjadinya penekanan pada pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal (Sherlock,2011). 6 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Secara klinis atau fungsional sirosis hepatis dibagi menjadi sirosis hepatis kompensata dan sirosis hepatis dekompensata, disertai dengan tanda tanda kegagalan hepatoseluler dan hipertensi porta (Nurdjana, 2014). 2.2 EPIDEMIOLOGI Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita usia 45 – 46 tahun. Sirosis hepatis menempati urutan ketujuh penyebab kematian. Umur rata – rata penderita terbanyak golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar umur 40 – 49 tahun (Nurdjana, 2014). Sirosis Hepatis yang merupakan suatu tahap akhir dari hepatitis kronik termasuk masalah kesehatan yang sering dijumpai di seluruh dunia termasuk Indonesia dengan insidens yang cukup tinggi. Saat ini diperkirakan lebih dari 2 milyar penduduk dunia telah terpapar infeksi virus hepatitis B dan diperkirakan 5 persen penduduk dunia menderita hepatitis B kronik yang merupakan penyebab terjadinya sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler. Begitu pula diperkirakan sebanyak 170 juta penduduk dunia terpapar dengan infeksi virus hepatitis C, dimana sebagian besar penderita yang terinfeksi virus tersebut akan menjurus menjadi kronik dan 50 persen akan menjadi Sirosis Hepatis (Djaya, 2004). Tahun 2004, sirosis hati merupakan urutan ke 12 dari 15 penyebab kematian terutama di Amerika Serikat dengan Proportionate Mortality Rate (PMR) 1,1% dan Cause Specific Death Rate (CSDR) 9,2 per 100.000 penduduk (WHO, 2004). 7 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Skotlandia pada tahun 2002 angka kematian akibat sirosis hati berdasarkan jenis kelamin pada laki-laki yaitu 45,2 per 100.000 penduduk dan pada perempuan 19,9 per 100.000 penduduk. Penelitian oleh Jang di Korea menyatakan bahwa sirosis hati adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas di Korea dan menduduki urutan ke-8 penyebab kematian tahun 2007. Secara umum diperkirakan angka insiden sirosis hepatis di rumah sakit seluruh Indonesia berkisar antara 0,6-14,5% dimana lebih banyak ditemukan pada kaum laki-laki dibandingkan dengan perempuan, yaitu sekitar 1,6 : 1 dengan umur ratarata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun (Maryani,2003). 2.3 ETIOLOGI Etiologi sirosis hepatis bermacam-macam, kadang lebih dari satu sebab ada pada satu penderita. Negara barat alkoholisme kronik bersama hepatitis C merupakan penyebab yang paling sering dijumpai (Nurdjana, 2014). Penyebab lain sirosis hepatis diantaranya virus hepatitis (B,C,dan D), alkohol, kelainan metabolik, hemakhomatosis, penyakit Wilson, defisiensi Alphalantitripsin, galaktosemia, tirosinemia, kolestasis, sumbatan saluran vena hepatika, sindroma Budd-Chiari, payah jantung, gangguan imunitas, toksin dan obatobatan, operasi pintas usus pada obesitas, kriptogenik dan malnutrisi (Sherlock, 2011). 8 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2.4 PATOFISIOLOGI Sirosis hepatis terjadi akibat adanya cedera kronik-reversibel pada parenkim hati disertai adanya jaringan ikat timbul difus, pembentukan nodul degeneratif ukuran mikronodul sampe makronodul. Hal ini sebagai akibat adanya nekrosis hepatosit, kolapsnya jaringan penunjang retikulin, disertai dengan deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vascular berakibat pembentukan vascular intrahepatik antar pembuluh darah hati aferen dan eferen dan regenerasi nodular parenkim hati dan sisanya (Nurdjana,2014). Terjadinya fibrosis hati disebabkan adanya aktifitas dari sel stellate hati. Aktifitas ini dipicu dengan adanya faktor-faktor inflamasi yang dihasilkan oleh hepatosit dan sel kupffer. Sel stellate merupakan sel penghasil utama matrix ekstraseluler setelah terjadi cedera pada hepar. Pembentukan ECM disebabkan oleh adanya pembentukan jaringan mirip fibroblast yang dihasilkan sel stellate dan dipengaruhi oleh beberapa sitokin (Sherlock, 2011). Deposit ECM di space of disease akan menyebabkan perubahan bentuk dan merangsang kapilarisasi pembuluh darah. Kapilarisasi sinusoid kemudian mengubah pertukaran normal aliran vena porta dengan hepatosit, sehingga material yang seharusnya di metabolisme oleh hepatosit akan langsung masuk kealiran darah sistemik dan menghambat material yang diproduksi hati masuk ke darah. Proses ini akan menimbulkan hipertensi porta dan penurunan fungsi hepatoseluler (Sherlock, 2011). 9 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2.5 KLASIFIKASI Menurut laporan GALAMBOS (1975) pada pertemuan internasional bulan Oktober 1074 di Akapulko, Meksiko (International Association for the Study of the Liver), telah disepakati klasifikasi dari sirosis hepatis dalam dua golongan, yaitu (Melia, 2009): 1. Klasifikasi menurut morfologi : a. Sirosis mikronoduler Yang termasuk dalam klasifikasi ini adalah : ireguler, septal, uniform monolobuler, nutrisional dan laennec. Gambaran mikroskopis terlihat septa yang tipis. b. Sirosis makronoduler Yang termasuk dalam klasifikasi ini adalah : postnekrotik, ireguler, postkolaps. Biasanya septa lebar dan tebal. c. Kombinasi antara mikro dan makronoduler Sirosis hepatis jenis ini sering ditemukan. d. Sirosis septal (multilobuler) yang tak lengkap (in komplit). Fibrous septa sering prominent dan parenkim mungkin mempunyai gambaran asini yang normal. 2. Klasifikasi menurut etiologinya: a. Cirrhosis of genetic disorders b. Chemical cirrhosis c. Sirosis alkoholik d. Sirosis infeksius 10 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA e. Sirosis biliaris f. Sirosis kardiak g. Sirosis metabolik h. Sirosis kriptogenik Sirosis diklasifikasikan dengan berbagai cara berdasarkan atas morfologi, makroskopik, mikroskopik, etiologi serta kondisi klinisnya. Beberapa klasifikasi dapat di lihat pada tabel. Tabel 2.1. Klasifikasi sirosis hepatis Klasifikasi Penyebab tersering Klasifikasi morfologi makroskopik - Mikronoduler - Makronoduler ALD (Alcoholic Liver Disease) , HHC (Hereditary Hemo Chromatosis) - Campuran VH (Viral Hepatitis), ALH ( Semua etiologi yang lain Klasifikasi histologik - Sirosis bilier (periporta) PBC, EHBA (Extrahepatic Biliary Atresia), SBC, PSC (Primary Sclerosing Cholangitis) - Sirosis paska nekrotik VH (Viral Hepatitis), AIH 11 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA (Auto Immune Hepatitis) - Sirosis kardiak VO (Vaso-Occlusive), BC (Budd Chiary) - Sirosis porta ALD (Alcoholic Liver Disease), MLD (Metabolic Liver Disease) Klasifikasi berdasarkan kondisi klinik - Terkompensasi - Dekompensasi - Aktif - Tak aktif sumber : (Jurnalis, 2014) ALD (alcoholic liver disease), HHC (hereditary hemo chromatosis), VH (viral hepatitis), AIH (auto immune hepatitis), PBC (primary sclerosing cholangitis), EHBA (extra hepatic biliary atresia), VO (vaso-occlusive), BC (budd chiary), MLD (metabolic liver disease), CC (cryptogenic cirrhosis), DIH (drug-induced hepatitis). 2.6 GEJALA KLINIS Perjalanan pernyakit sirosis hati lamban, asimtomatis dan sering kali tidak dicurigai sampai adanya komplikasi hati. Banyak penderita ini yang tidak terdiagnosis sebagai sirosis hepatis sebelumnya dan sering ditemukan 12 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA waktu autopsi. Diagnosis sirosis hepatis asimptomatis biasanya dibuat secara insidental ketika tes pemeriksaan fungsi hati atau penemuan radiologi, sehingga kemudian penderita melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan biopsi hati (Nurdjana, 2014). Gambaran klinik dan gambaran laboratorium biasanya cukup untuk mengetahui adanya kerusakan hepar. Walaupun biopsi jarum perkutan pada hati tidak biasa dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis sirosis hepatis, tetapi dapat membantu membedakan pasien sirosis hepatis dengan pasien penyakit hati lain dan menyingkirkan diagnosis bentuk lain dari kerusakan hati seperti hepatitis virus. Biopsi juga dapat menjadi alat untuk mengevaluasi pasien sirosis dengan gambaran klinik sirosis alkoholik, namun menyangkal telah mengkonsumsi alkohol. Pasien sirosis dengan kolestasis, USG dapat menyingkirkan diagnosa adanya obstruksi biliaris (Doubatty,2009). 2.7 KOMPLIKASI Komplikasi sirosis hepatis yang utama adalah hipertensi portal, asites, peritonitis bakterial spontan, pendarahan varises esofagus, sindroma hepatorenal dan kanker hati (Nurdjana, 2014). Komplikasi sirosis dapat terjadi secara fungsional, anatomi ataupun neoplastik. Kelainan fungsi hepato-selular disebabkan gangguan kemampuan sintesis, detoksifikasi ataupun kelaian sistemik yang sering melibatkan organ ginjal dan endokrin. Kelainan anatomis terjadi karena pada sirosis terjadi perubahan bentuk parenkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan menyebabkan terjadinya hipertensi portal, dengan perubahan alur pembuluh 13 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA darah balik yang menuju viseral baik intra maupun ekstra hepatal. Sirosis yang dibiarkan dapat berlanjut dengan proses degeneratif yang neoplastik dan dapat menjadi karsinoma hepato-selular. Komplikasi dari sirosis dapat berupa kelainan ginjal berupa sindroma hepatorenal, nekrosis tubular akut. Juga dapat terjadi ensefalopati porto-sistemik, perdarahan varises, peritonitis bakterialis spontan (Jurnalis, 2014). 2.8 DIAGNOSIS Diagnosis sirosis hati ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sulit menegakkan diagnosis sirosis hati. Stadium dekompensasi kadang tidak sulit menegakkan diagnosis dengan adanya asites, edema pretibial, splenomegali, vena kolateral, dan eritema palmaris. Pemeriksaan laboratorium darah tepi sering didapatkan anemia normositik normokrom, leukepenia dan trombositopenia. Waktu protrombin sering memanjang. Tes fungsi hati dapat normal terutama pada penderita yang masih tergolong kompensata-inaktif. Stadium dekompensata ditemui kelainan fungsi hati. Kadar alkali fosfatase sering meningkat terutama pada sirosis billier. Pemeriksaan elektroforesis protein pada sirosis didapatkan kadar albumin rendah dengan peningkatan kadar gama globulin (Behrman,2004). Ultrasonografi merupakan pemeriksaan noninvasif, aman dan mempunyai ketepatan yang tinggi. Gambaran USG pada sirosis hepatis tergantung pada berat ringannya penyakit. Keterbatasan USG adalah sangat tergantung pada subjektifitas pemeriksa dan pada sirosis pada tahap awal sulit 14 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA didiagnosis. Pemeriksaan serial USG dapat menilai perkembangan penyakit dan mendeteksi dini karsinoma hepato-selular. Pemeriksaan scanning sering pula dipakai untuk melihat situasi pembesaran hepar dan kondisi parenkimnya. Diagnosis pasti sirosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan hati yang di dapat dari biopsi (Jurnalis, 2014). 2.9 PENATALAKSANAAN Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa (Sherlock,2011): 1) Simptomatis 2) Supportif, yaitu : (1) Istirahat yang cukup , kurangi aktifitas fisik. (2) Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang. misalnya diet kalori kaya protein, miskin garam (300-500mg/hari). (3) Pembatasan cairan (1liter/hari) terutama bila ada hipernatremia, bila dengan usaha tersebut tidak berhasil, gunakan obat diuretik. 3) Pengobatan yang spesifik disesuaikan dengan penyebab yang menimbulkan sirosis. Pengobatan sirosis hati juga dapat dilakukan dengan cara pengobatan yang spesifik. Hal ini disesuaikan dengan etiologi atau penyebab Sirosis Hati. Salah satunya pada penderita Sirosis Hati akibat 15 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Hepatitis B kronik dapat dilakukan pemberian antivirus Hepatitis B. Untuk pengobatan spesifik dari Sirosis Hati dapat dilihat pada tabel. Tabel 2.2 Pengobatan spesifik Sirosis Hati berdasarkan Etiologi Etiologi Terapi Virus Hepatitis (B dan C) Antivirus Alkohol Penghentian atau pengurangan konsumsi alkohol Non Alcoholic Steatohepatitis Penurunan Berat Badan (NASH) Sindroma Metabolik: Hemachromatosis Phlebotomy Wilson’s disease Copper Chelator (pengurangan Tembaga) Defisiensi alpha-1- Transplantasi antitrypsin Mengurangi konsumsi produk susu Galaktosemia Mengurangi konsumsi tyrosin Tyrosinemia Autoimun Hepatitis Immunosupresi Toksin, Obat-obatan Identifikasi jenis toksin atau obat penyebab sirosis hati kemudian dilanjutkan dengan pemberhentian konsumsi dari toksin atau obat tersebut Sumber: (Sherlock, 2011) 16 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2.10 PENGERTIAN SINDROMA HEPATORENAL Definisi Sindroma Hepato Renal yang diusulkan oleh International Ascites Club adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas system vasoactive endogen. Ginjal terdapat vasokonstriksi yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah, dimana sirkulasi diluar ginjal terdapat vasodilatasi arteriol yang luas menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi. Meskipun sindroma hepatorenal lebih umum terdapat pada penderita dengan sirosis lanjut, hal ini dapat juga timbul pada penderita penyakit hati kronik atau penyakit hati akut lain seperti hepatitis alkoholik atau kegagalan hati akut (Sutadi, 2003). 2.11 EPIDEMIOLOGI Sirosis hepatis merupakan penyabab utama SHR yang terjadi pada stadium dekompensata, tetapi juga pernah dilaporkan pada gagal hati akut. Insiden SHR pada penyakit gagal hati akut 20%-30%. Angka kematian sekitar 70% tanpa transplantasi hati. Hanya sedikit penelitian yang dipublikasi mengenai prevalensi SHR pada anak, meskipun hal ini masih merupakan kematian yang signifikan pada periode paska transplantasi hati (Pratama, 2009). 17 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2.12 ETIOLOGI Banyak faktor pencetus SHR, 70% sampai 100% pasien SHR mempunyai lebih dari 1 faktor. Faktor tersebut antara lain adalah: infeksi bakteri, large-volume paracentesis, dan perdarahan gastrointestinal. Pasien sirosis dengan perdarahan gastrointestinal lebih sering terjadi. Faktorfaktor pencetus pada SHR ini diperlihatkan pada (gambar 2.1). Gambar 2.1 Faktor pencetus sindroma hepatorenal 2.13 PATOFISIOLOGI Hal yang sama ditemukan pada SHR adalah vasokonstriksi ginjal yang reversibel dan hipotensi sistemik. Keberadaan vasokonstriksi ginjal yang nyata pada penderita SHR telah ditunjukkan dengan beberapa metode eksplorasi termasuk arteriografi ginjal, klirens paraaminohipuric acid dan yang terbaru ultrasonografi Doppler. Penyebab utama dari vasokonstriksi 18 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA ginjal ini belum diketahui secara pasti, tapi kemungkinan melibatkan banyak faktor antara lain perubahan sistem hemodinamik, meningginya tekanan vena porta, peningkatan vasokonstriktor dan penurunan vasodilator yang berperan dalam sirkulasi di ginjal. Teori hipoperfusi ginjal menggambarkan manifestasi dari kekurangan pengisian sirkulasi arteri terhadap adanya vasodilatasi pembuluh darah splanik. Pengurangan pengisian arteri ini akan menstimulasi baroreseptor mengaktifkan vasokonstriktor seperti renin angiotensin dan sistem saraf simpatis (Sutadi, 2003). Tabel 2.3 Faktor-faktor vasoaktif secara potensial berperan dalam pengaturan perfusi ke ginjal pada penderita sindroma hepatorenal. Vasokonstriktor : Angiotensin II Norepinephrine Neuropeptide Y Endotheline Adenosine Cysteinyl leukotrines F2-isoprostanes Vasodilators : Prostaglandins Nitric oxide Natriuretic peptides Kallikrein – kinin system 19 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Sumber : (Sutadi, 2003) 2.14 KLASIFIKASI Gagal hati atau gangguan hati berat dapat berkembang menjadi dua bentuk SHR, dikenal dengan SHR tipe 1 dan tipe 2. Pembagian ini berdasarkan perjalanan penyakit dan faktor pencetusnya. Tipe 3 dan tipe 4 pernah disebutkan, tetapi belum cukup studi yang mendukung pembagian ini (Rajekar, 2011): 1. Tipe 1 Pada SHR tipe 1 serum kreatinin naik dua kali lipat atau lebih dari 2,5 mg/ dL dalam 2 minggu. Tanda khas tipe ini adalah perkembangan penyakit yang cepat dan risiko kematian tinggi, rata-rata kelangsungan hidup hanya 1-2 minggu. SHR tipe ini dapat dicetuskan oleh infeksi bakteri, seperti spontaneous bacterial peritonitis (SBP), variceal hemorrhage, infeksi besar, acute alcoholic hepatitis, atau acute hepatic injury yang berhubungan dengan sirosis. Acute hepatic decompensation dapat terjadi karena hepatitis virus akut, drug-induced liver injury (acetaminophen, idiopathic drug-induced hepatitis). 2. Tipe 2 Pada SHR tipe 2, gagal ginjal ditunjukkan dengan peningkatan kadar serum kreatinin selama beberapa minggu atau bulan bersamaan dengan penurunan glomerular filtration rate (GFR) tanpa faktor pencetus. Rerata ketahanan hidup pada SHR 20 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA tipe 2 ini kurang lebih 6 bulan, secara bermakna lebih lama dibandingkan dengan SHR tipe 1. SHR tipe 2 dapat berkembang menjadi SHR tipe 1 karena faktor pencetus atau tanpa faktor pencetus yang jelas. Mekanisme perkembangan ini sampai sekarang masih belum jelas. 2.15 PENATALAKSANAAN Walaupun tidak ada studi prospektif, terapi SHR sebelum dilakukan transplantasi hati, misalnya pemberian vasokonstriktor, dapat memperbaiki hasil sebelum dilakukan transplantasi. Penurunan serum kreatinin setelah terapi seharusnya tidak mengubah keputusan untuk melakukan transplantasi hati, karena prognosis SHR tipe 1 masih buruk (Pratama,2011). Pemberian kombinasi Terlipressin (1 mg/4-6 jam secara bolus intravena) dengan albumin harus dipertimbangkan sebagai lini pertama pada terapi SHR tipe 1. Tujuan terapi ini adalah memperbaiki fungsi ginjal untuk menurunkan kadar kreatinin serum kurang dari 113μmol/L (1,5 mg/dL), hal ini disebut dengan respons penuh. Jika kadar kreatinin serum tidak turun minimal 25% dalam 3 hari, dosis terlipressin dinaikkan bertahap sampai maksimal 2 mg/4 jam. Untuk pasien dengan respons sebagian (kadar kreatinin serum tidak turun < 113μmol/L) atau pada pasien tanpa penurunan kadar kreatinin serum, terapi harus dihentikan dalam waktu 14 hari (level A1). Alternatif potensial terlipressin antara lain norepinephrine atau midodrine ditambah octreotide, keduanya berhubungan dengan albumin, 21 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA tetapi data terbatas pada pasien SHR tipe 1 (level B1). Untuk terapi nonfarmakologis SHR tipe 1 seperti TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt atau transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting) dapat memperbaiki fungsi renal, namun data penggunaan TIPS pada SHR tipe 1 tidak cukup untuk mendukung penggunaannya sebagai terapi pasien SHR tipe 1. Terapi pengganti ginjal (misalnya: hemodialisis atau transplantasi ginjal) berguna pada pasien yang tidak merespons pemberian vasokonstriktor dan memenuhi kriteria untuk support renal (Lata, 2012). Pemberian terlipressin ditambah albumin efektif pada 60-70% pasien SHR tipe 2, tetapi data mengenai dampak dan hasil klinis dari terapi ini masih belum cukup (level B1). Transplantasi hati adalah terapi terbaik, baik untuk SHR tipe 1 maupun SHR tipe 2. SHR seharusnya diberi terapi sejak sebelum dilakukan transplantasi hati, karena dapat memperbaiki hasil setelah dilakukan transplantasi hati (level A1). Pasien SHR yang telah merespons terapi vasopressor sebaiknya diterapi dengan transplantasi hati, sedangkan pasien SHR yang tidak merespons terapi vasopressor dan membutuhkan renal support secara umum juga harus diterapi dengan transplantasi hati saja, karena sebagian besar pasien akan mengalami pemulihan fungsi renal setelah transplantasi hati. Beberapa subgrup pasien membutuhkan renal support jangka panjang (>12 minggu), misalnya hemodialisis, dan pada kelompok ini harus dipertimbangkan dilakukan transplantasi hati-ginjal (level B2). Pasien spontaneous bacterial peritonitis 22 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA (SBP) sebaiknya diberi terapi albumin intravena karena menurunkan insiden SHR dan memperbaiki ketahanan hidup (level A1). Ada beberapa data bahwa pentoxifylline menurunkan insiden SHR pada pasien hepatitis alkoholik berat dan norfl oxacin menurunkan insiden SHR pada sirosis tahap lanjut (level B2) (Rajekar, 2011). 2.16 PENCEGAHAN Pemberian infus albumin telah ditunjukkan dalam studi acak untuk mencegah SHR dan memperbaiki ketahanan hidup dalam keadaan SBP. Pentoxifylline dalam studi acak lebih superior dibandingkan plasebo sebagai pencegahan sindroma hepatorenal pada pasien sirosis, ascites, dan klirens kreatinin antara 41 dan 80 mL/menit. Banyak pasien tersebut yang mengalami ascites refrakter. Pengobatan ini juga mencegah sindroma hepatorenal dan memperbaiki ketahanan hidup pasien hepatitis alkoholik berat (Pratama, 2009). 2.17 DIAGNOSIS Pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnostik SHR tidak ada. Menurut Internasional ascites Club (1996) SHR merupakan sindrom gagal ginjal akibat penyakit hati lanjut serta tidak ada penyebablain yang menyebabkan kerusakan ginjal seperti penggunaan diuretik yang berlebihan, obat - obatan yang nefrotoksik, dehidrasi, infeksi, atau kelainan struktur ginjal ( glomerulonefritis, nekrosis tubular). 23 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Update mengenai kriteria diagnostik hanya sedikit mengalami perubahan yaitu peran infeksi dan ekspansi plasma untuk diagnostik SHR. Perbedaan keduanya hanya mengenai progresifitas SHR ( tipe 1 dan II). Penting untuk membedakan antara pasien SHR dengan pasien gagal ginjal akibat penyebab lain. Hal ini sangat penting dalam pengelolaan pasien SHR (Gerbes & Gulberg, 2006). Langkah pertama dalam menegakkan diagnosis SHR ditandai dengan menurunnya GFR, akan tetapi hal ini tidaklah mudah pada sirosis lanjut karena urea yang dihasilkan di dalam sel hati berkurang akibat adanya insuffisiensi sel hati sehingga sering terjadi false negative. Kriteria diagnosis SHR pada anak sama seperti pada dewasa berdasarkan kriteria internasional asites club. Konsensus Internasional ascites Club membuat diagnosis SHR pada peningkatan kreatinin sekitar 1,5 mg/dl serta kreatinin kliren kurang dari 40 ml/menit. Kriteria untuk diagnostik SHR yang dibuat oleh Internasional ascites Club 1996 dibagi menjadi beberapa kriteria. Kriteria mayor yaitu penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi portal. GFR rendah, keratin serum >1,5 mg/dl atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt, tidak ada syok, infeksi bakteri sedang berlangsung, kehilangan cairan dan mendapat obat nefrotoksik, tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma ekspander 1,5 l dan diuretic (penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatan kreatinin klirens menjadi > 40 ml/mnt), proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai obstruktif uropati atau penyakit parenkim ginjal 24 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA secara ultrasonografi normal. Kriteria tambahan untuk diagnosis sindroma hepatorenal yaitu volume urin < 500 ml / hari, natrium urin < 10 mEq/liter, osmolalitas urin > osmolalitas plasma, eritrosit urin < 50 /lpb, dan natrium serum <130 mEq / liter (Schepke, 2007). Kriteria SHR yang menggunakan kliren kreatinin dengan mengingat adanya false positive, serta untuk membedakan gagal ginjal akibat SHR dengan penyebab yang lain berdasarkan ( volume urin, konsentrasi natrium dan asmalolitas urin plasma) ini juga tidak khas untuk membedakan dengan gagal ginjal akibat yang lainnya, maka dari itu berdasarkan data tadi telah berubah kriteria diagnostik yang baru (Schepke, 2007). Kriteria diagnostik terbaru SHR yaitu sirosis dengan asites, kreatinin serum > 133 µmol/L (1.5 mg/dL), tidak ada perbaikan serum kreatinin ( penurunan ≤ 133 µmol/L) paling sedikit 2 hari setelah pemberian diuretik atau albumin; dosis albumin direkomendasikan 1 gr/kg bb maksimum 100 gr/hari, tidak ada syok, tidak menggunakan obatobatan yang nefrotoksik, tidak ada penyakit parenkim ginjal yang diindikasikan dengan proteinuria > 500 mg/hari, mikrohematuria (> 50 sel darah merah / lapang pandang ) dan atau tidak ada kelainan pada USG ginjal (Schepke, 2007). Sehubungan dengan tidak adanya pemeriksaan yang spesifik untuk mendiagnosis SHR, maka diagnosis SHR harus selalu menyingkirkan penyebab kelainan ginjal yang lain seperti; kehilangan cairan melalai 25 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA gastrointestinal (muntah,diare) atau kehilangan cairan melalui ginjal (overdiuresis karena overtreatment diuretik) yang dapat dinilai melalui pemeriksaan fisik. Penyebab lain yang harus disingkirkan adalah terjadinya syok sebelum gagal ginjal yang dapat menyebabkan renal tubular acidosis, penggunaan obat-obatan yang nefrotoksik, protein uria karena kerusakan parenkim ginjal serta adanya abnormalitas ginjal yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan USG (Arroyo et al., 2007). 26 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB III KERANGKA KONSEPTUAL FAKTOR PENYEBAB Gejala Klinis SIROSIS HATI Komplikasi Lain lain Sindroma Hepatorenal Tindakan Medis SEMBUH Meninggal Dunia 27 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Gambar 3.1 Kerangka Teori Sirosis Hati 3.2 PENJELASAN Penyebab sirosis hati sendiri sampai sekarang belum jelas, tetapi banyak faktor resiko yang mendukung terjadinya sirosis hati, antara lain faktor predisposing yaitu faktor yang tidak dapat diubah contohnya adalah jenis kelamin, dan umur. Faktor enabling yaitu faktor yang dapat diubah atau dicegah antara lain alkohol, malnutrisi, dan obesitas. Faktor reinforcing adalah faktor yang mempengaruhi progresifitas penyakit yaitu antara lain adalah hepatitis B dan C, wilson disease, hemachromatosis, dan diabetes melitus. Penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis. penyakit ini ditandai dengan adanya pengerasan hati yang akan menyebabkan penurunan fungsi hati, perubahan bentuk hati, melena dan hematemesis, adanya ikterus, terjadi asites dan edema, hipertensi porta dan lain sebagainya. Sirosis hepatis memiliki beberapa komplikasi yang salah satunya adalah sindroma hepatorenal. Sindroma hepatorenal adalah menurunnya fungsi ginjal yang diinduksi oleh penyakit pada hati. Kematian penderita yang wafat dengan penyakit hati disebabkan oleh peristiwa medis berupa gagal ginjal. Ketika hati meradang, ginjal akan merespon dengan menurunkan aktivitasnya dengan menahan ekskresi sodium dan air, menurunkan aliran darah renal dan glomerular filtration rate hingga terjadi disfungsi. Pengobatan sirosis hepatis pada prinsipnya berupa terapi umum dan terapi komplikasi. Setelah dilakukan tindakan medis yang sesuai dengan prosedur penanganan sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal, akan terlihat hasil akhir 28 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA dari tindakan medis tersebut. Pasien bisa sembuh total atau bahkan pasien meninggal karena komplikasi yang dideritanya. Peneliti ingin mengetahui dan memeriksa gambaran klinis dari pasien sirosis hepatis dengan pada instalasi rawat inap penyakit dalam di Rumah Sakit Dr. Soetomo. 29 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN 4.1.1 JENIS PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif. 4.1.2 DESAIN PENELITIAN Penelitian ini bersifat deskriptif kuantitatif. Penelitian deskriptif digunakan untuk mengumpulkan, merangkum, serta menginterpretasikan data-data yang diperoleh. Selanjutnya diolah kembali sehingga dengan demikian diharapkan dapat menghasilkan gambaran yang jelas, terarah, dan menyeluruh dari masalah yang menjadi objek penelitian. 4.2 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN 4.2.1 POPULASI Populasi menggunakan pasien yang di rawat di instalasi rawat inap medik di RSUD dr.Soetomo untuk periode 2012 - 2015. 4.2.2 SAMPEL Sampel menggunakan total sampel pasien Sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal yang di rawat di instalasi rawat inap penyakit dalam di RSUD dr.Soetomo untuk periode 2012 - 2015. 30 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.3 PEMILIHAN SAMPEL 4.3.1 KRITERIA INKLUSI Pasien Sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap penyakit dalam di RSUD dr.Soetomo Surabaya untuk periode 2012 - 2015. 4.3.2 BESAR SAMPEL Besar sampel menggunakan total sampling seluruh pasien Sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap penyakit dalam di RSUD dr.Soetomo Surabaya untuk periode 2012 - 2015. 4.3.3 KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang memiliki data medis tidak lengkap dan tidak sesuai dengan judul penelitian. 4.4 INSTRUMEN PENELITIAN 1) Rekam medik pasien Sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap medik di RSUD dr.Soetomo Surabaya untuk periode 2012 - 2015. 2) Blangko penelitian yang digunakan untuk mencatat identitas dan profil klinik penderita. 3) Alat tulis. 4) Surat izin melakukan penelitian. 31 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.4 VARIABLE PENELITIAN jenis kelamin, usia, dan keluhan utama, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan serologi, hasil pemeriksaan fungsi ginjal dan angka mortalitas. Jenis Kelamin Usia Gejala Klinis Hasil laboratorium Hemoglobin Hemoglobin adalah protein yang kaya akan zat besi. Ia memiliki afinitas (daya gabung) terhadap oksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di dalam sel darah merah. Melalui fungsi ini maka oksigen di bawa dari paru-paru ke jaringan-jaringan. Nama Hemoglobin merupakan gabungan dari heme dan globin. Heme adalah gugus prostetik yang terdiri dari atom besi, sedang globin adalah protein yang dipecah menjadi asam amino. Hemoglobin terdapat dalam sel-sel darah merah dan merupakan pigmen pemberi warna merah sekaligus pembawa oksigen dari paru-paru ke seluruh sel-sel tubuh. Setiap orang harus memiliki sekitar 15 gram hemoglobin per 100 ml darah dan jumlah darah sekitar lima juta sel darah merah per millimeter darah. 32 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Kekurangan hemoglobin menyebabkan terjadinya anemia kelebihan hemoglobin akan menyebabkan terjadinya kekentalan darah jika kadarnya sekitar 18-19 gr/ml yang dapat mengakibatkan stroke. Salah satu faktor yang mempengaruhi kadar hemoglobin adalah kadar besi dalam tubuh. Besi berperan dalam sintesis hemoglobin dalam sel darah merah dan mioglobin dalam sel otot. Kandungan ± 0,004% berat tubuh (60-70%) terdapat dalam hemoglobin yang disimpan sebagai feritin di dalam hati. Leukosit Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peran utama Leukosit atau sel darah putih. Batas normal jumlah Leukosit berkisar 4000 – 10000/m3. Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh dari serangan mikroorganisme. Terhadap respon infeksi pada lefer yang diakibatkan oleh virus hepatitis b, neutrofil meninggalkan kelompok marginal dan memasuki daerah infeksi. Sumsum tulang akan melepaskan sumber cadangannya dan menimbulkan peningkatan granulopoiesis. Karena permintaan yang meningkat ini, bentuk neutrofil imatur, yaitu neutrofil batang yang memasuki sirkulasi meningkat. Bila infeksi liver akibat virus hepatitis B mereda, maka neutrofil berkurang dan monosit meningkat. Resolusi yang progresif, monosit berkurang dan terjadi limfositosis ringan serta eosinofilia. Reaksi leukomoid menyatakan keadaan jumlah 33 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Leukosit yang meningkat disertai peningkatan bentuk imatur yang mencapai 100.000/mm3. Ini akibat respons terhadap infeksi, toksik dan peradangan liver yang disebabkan virus hepatitis B. Trombosit Trombosit adalah sel darah tak berinti yang berasal dari sitoplasma megakariosit. Jumlah normal pada tubuh manusia adalah 200.000-400.000/Mel darah. Sel ini memegang peranan penting pada hemostasis karena trombosit membentuk sumbat hemostatik untuk menutup luka. Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera vaskular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi. SGOT/SGPT SGOT (serum glutamic-oxaloacetic transaminase) atau disebut juga AST (aspartate transferase) dapat ditemukan di jantung, hati, otot rangka, otak, ginjal, dan sel darah merah. Peningkatan SGOT dapat meningkat pada penyakit hati, infark miokard, pankreatitis akut, anemia hemolitik, penyakit ginjal akut, penyakit otot, dan cedera. SGOT/AST serum umumnya diperiksa secara fotometri atau spektrofotometri, semiotomatis menggunakan fotometer atau 34 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA spektrofotometer, atau secara otomatis menggunakan chemistry analyzer. Nilai rujukan untuk SGO T/AST adalah Laki - laki : 0 50 U/L Perempuan : 0 - 35 U/L. SGPT (serum glutamic-pyruvic transaminase) atau disebut juga dengan ALT (alanine transferase) terutama ditemukan di hati, dan sedikit di ginjal, jantung, dan otot rangka. SGPT efektif untuk mendiagnois destruksi hepatoseluler. Enzim ini dalam jumlah yang kecil dijumpai pada otot jantung, ginjal dan otot rangka. Nilai rujukan untuk SGPT/ALT adalah laki - laki : 0 - 50 U/L Perempuan : 0 - 35 U/L. Albumin Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak dalam tubuh manusia, yaitu sekitar 55-60% dan total kadar protein serum normal adalah 3,8 - 5,0 g/dl. Molekul albumin terdapat 17 ikatan disulfida yang menghubungkan asam amino yang mengandung sulfur. Molekul albumin berbentuk elips sehingga dengan bentuk molekul seperti itu tidak akan meningkatkan viskositas plasma dan larut sempurna. Berdasarkan fungsi dan fisiologis, secara umum albumin di dalam tubuh mempertahankan tekanan onkotik plasma, peranan albumin terhadap tekanan onkotik plasma rnencapai 80% yaitu 25 mmHg. Sintesis albumin hanya terjadi di hepar. Pada orang sehat kecepatan sintesis albumin 35 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA adalah 194 mg/kg/hari (12-25 gram/hari). Keadaan normal hanya 20-30% hepatosit yang memproduksi albumin. Billirubin Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. Saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Bilirubin ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan 36 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Nilai normal billirubin adalah pada laki – laki bilirubin total : 0.2 – 1 (mg %) dengan perincian bilirubin direk : 0 – 0.2 (mg %) dan bilirubin indirek : 0.2 – 0.8 (mg %). Sedangkan pada wanita bilirubin total : 0.2 – 1 (mg %) dengan perincian bilirubin direk : 0 – 0.2 (mg %) dan bilirubin indirek : 0.2 – 0.8 (mg %). Hasil Pemeriksaan Serologi Hepatitis adalah peradangan pada hati karena toxin, seperti kimia atau obat ataupun agen penyebab infeksi. Hepatitis yang berlangsung kurang dari 6 bulan disebut "hepatitis akut", hepatitis yang berlangsung lebih dari 6 bulan disebut hepatitis kronis. Hepatitis biasanya terjadi karena virus, terutama salah satu dari kelima virus hepatitis, yaitu A, B, C, D atau E. Hepatitis juga bisa terjadi karena infeksi virus lainnya, seperti mononukleosis infeksiosa, demam kuning dan infeksi sitomegalovirus. Penyebab hepatitis non-virus yang utama adalah alkohol dan obat-obatan. Child-pugh score digunakan untuk menilai prognosis dari penyakit hati kronis, terutama sirosis. Awalnya digunakan untuk memprediksi kematian selama operasi, sekarang digunakan untuk menentukan prognosis, serta keadaan yang membutuhkan pengobatan dan perlunya transplantasi hati. 37 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA HBsAg Diagnosis hepatitis B dilakukan melalui pemeriksaan darah. Yang perlu diperhatikan adalah pendeteksian HBsAg (hepatitis B surface antigen). HBsAg adalah lapisan luar virus hepatitis B yang memicu reaksi dari sistem kekebalan tubuh. HBsAg positif menandakan bahwa infeksi virus hepatitis telah aktif, akut atau kronik. Adanya HBsAg dalam darah diikuti dengan penurunan titer HBsAg. Anti HCV Hepatitis C adalah penyakit menular yang mempengaruhi hati yang disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV). Infeksi ini sering tanpa gejala, tetapi infeksi kronis dapat menyebabkan parut pada hati dan akhirnya ke sirosis, yang umumnya terlihat setelah. bertahun-tahun. Pemeriksaan Anti-HCV merupakan pemeriksaan darah untuk mendeteksi keberadaan antibodi terhadap virus Hepatitis C (HCV). Bila hasil Anti-HCV positif (reaktif), hal tersebut menunjukan tidak terbentuknya sistem imunitas. Hasil pemeriksaan fungsi ginjal BUN Serum kreatinin Kalium Natrium 38 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Angka mortalitas Angka mortalitas penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal seperti cara keluar rumah sakit, jumlah kematian, lama perawatan, penyebab kematian. 4.6 TEKNIK PENGUMPULAN DATA Data diambil oleh peneliti dari rekam medik pasien sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dirawat di instalasi rawat inap medik di RSUD dr.Soetomo Surabaya untuk periode 2012 - 2015 menggunakan formulir isian pada waktu jam kerja. 4.7 BAHAN PENELITIAN Bahan penelitian adalah data rekam medis dari pasien yang pernah dirawat di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Soetomo. 4.8 INSTRUMEN PENELITIAN Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini yang tercantum pada rekam medik unit rawat jalan pada pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal tahun 2012 - 2015. 39 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.9 ALUR PENELITIAN Pengajuan proposal Persiapan administrasi dan perijinan Pengumpulan DMK pasien Seleksi Rekam Medik yang memenuhi kriteria inklusi Analisis data Hasil 40 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.10 ETIKA PENELITIAN Sesuai syarat untuk melakukan penelitian di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, maka penelitian ini membutuhkan uji etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pengambilan data setelah mendapat ijin dan dinyatakan layak etik dari RS, dengan tetap memperhatikan : 4.11.1 ANONIMITY (TANPA NAMA) Untuk menjaga kerahasiaan identitas subjek, peneliti tidak akan mencantumkan nama subjek pada lembar pengumpulan data, tetapi hanya mencantumkan kode yang terdapat dalam Dokumen Medik Kesehatan (DMK). 4.10.2 CONFIDENTIALITY (KERAHASIAAN) Informasi yang telah terkumpul dari data yang telah diteliti dijamin kerahasiaannya oleh peneliti. Yang tergolong identitas pribadi pasien tidak untuk dipublikasikan. 4.11 PENGOLAHAN DATA PENELITIAN 4.12.1 PENGOLAHAN DATA 4.12.1.1 CODING DATA Pemberian kode terhadap masing-masing pasien untuk mempermudah entry dan menganalisis data. 41 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.12.1.2 ENTRY DATA Tahapan memasukkan data secara komputerisasi setelah dibuat struktur data entry yang terdiri dari nomor, nama variabel, tipe variabel, width decimal, variable labels, value labels, dan missing values. 4.12.1.3 CLEANING DATA Pengecekan kembali data yang sudah dimasukkan ke program komputer dengan tujuan mengetahui kemungkinan adanya kesalahan selama analisis sehingga dapat segera dilakukan perbaikan. 4.12.2 TEKNIK ANALISIS DATA Dalam penelitian ini, Analisis data secara deskriptif menggunakan nilai jumlah proporsi angka kejadian Sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal dalam 4 tahun mulai dari 2012 - 2015 dengan nilai absolut. Sedangkan untuk Usia penderita Sirosis hati dengan penyulit sindroma hepatorenal menggunakan Mean, Modus, dan Standar Deviasi. Komplikasi sirosis hati dapat diketahui dengan nilai sirosis hati (+/-). 4.12 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN 4.13.1 TEMPAT PENELITIAN Penelitian ini dilakukan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD dr. Soetomo Surabaya dan bagian Rekam Medik RSUD dr. Soetomo Surabaya. 42 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 4.13.2 WAKTU DAN JADWAL PENELITIAN Waktu pelaksanaan penelitian ini adalah antara bulan Juli 2015 sampai Mei 2016 dengan rincian jadwal sebagai berikut : Tabel 4.1 Jadwal Penelitian Jadwal Bulan Juli-Agustus 2015 Persiapan dan Pembuatan Proposal Penelitian September 2015-Oktober 2015 Perizinan Penelitian November 2015-Maret 2016 Pelaksanaan Penelitian April 2016-Mei 2016 Analisis Data Mei 2016 Pembuatan Laporan Penelitian 4.13 RINCIAN BIAYA Perizinan Rumah Sakit : Rp 500.000,- Biaya Cetak dan jilid Proposal : Rp 170.000,- Biaya Tak Terduga : Rp 250.000,- : Rp. 920.000,- TOTAL + 43 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Gambaran Umum Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan pada periode Juli 2015 – Juni 2016. Dimulai dengan mengurus perijinan hingga pengumpulan data. Data mengenai pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal didapatkan dari rekam medik pasien Instalasi Rawat Inap Penyakit dalam Rumah Sakit Dr. Soetomo pada periode Januari 2012 – Desember 2015 didapatkan 23 pasien. Data yang berhasil dihimpun melalui penelitian ini meliputi data tentang distribusi angka kejadian, usia, jenis kelamin, gambaran klinis, hasil pemeriksaan penunjang dan angka mortalitas. 5.2 Deskripsi Data Penelitian 5.2.1 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal berdasarkan Jenis Kelamin Hasil dari penelitian ini didapatkan jumlah pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal di Instalasi Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo sebanyak 23 orang. Berdasarkan jenis kelamin, didapatkan lebih banyak pasien berjenis kelamin laki-laki yaitu sejumlah 19 pasien dan wanita sejumlah 4 pasien. 44 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Jenis Kelamin (n = 23) 17% Laki laki 83% Diagram 5.1 Perempuan Karakteristik Data Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin 5.2.2 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Usia Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan usia yang bervariasi dengan rentang usia paling muda adalah 31 tahun dan usia paling tua adalah 72 tahun dengan rata-rata total usia pasien 51.63 tahun. 5.2.3 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Gejala Klinis Berdasarkan data penelitian yang ada didapatkan beberapa gambaran klinis yang ada pada pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal. Tabel 5.1 Karakteristik Data Penelitian Berdasarkan Gejala Klinis No 1 2 3 4 Gambaran Klinis BAB Hitam Mual Muntah Darah Sesak Jumlah (n=23) 11 10 9 6 Presentase (%) 47.82 43.47 39.13 26.08 45 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Nyeri Perut Ikterus Asites Varises Esovagus Anemia Degenerasi Maligna Hiponatremia Koma Hipoglikemi Gagal Hati Akut Sepsis Enselopati Hepatik 18 Syok Hipovolemik 5.2.4 Spontanius Bakteria Peritonitis Hiperkalemi Distribusi Pasien Sirosis Hepatis 3 2 18 1 8 2 1 1 1 10 13 8 6 13.04 8.69 78.26 4.34 34.78 8.69 4.34 4.34 4.34 43.47 56.52 34.78 26.08 1 4.34 dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan hemoglobin, trombosit, leukosit, SGOT, SGPT, Albumin, Billirubin Direct, Billirubin total, PPT dan APTT pada penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal mengalami beberapa perubahan dari nilai normal. Hasil pemeriksaan hemoglobin rata-rata nilai pasien sebesar 9,3 menandakan penurunan hemoglobin. Hasil pemeriksaan SGOT memiliki rata-rata nilai sebesar 194.4 U/L menandakan kenaikan SGOT dan pada pemeriksaan SGPT didapatkan nilai rata-rata sebesar 64.6 U/L menandakan kenaikan SGPT. Hasil rata-rata pemeriksaan albumin sebesar 2.47 g/dl menandakan penderita mengalami penuruan nilai. Hasil rata-rata pemeriksaan billirubin 46 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA direct sebesar 6 mg/dl menandakan penderita mengalami kenaikan nilai dan hasil rata-rata pemeriksaan billirubin total sebesar 7.6 mg/dl menandakan pasien mengalami kenaikan nilai. Pada pemeriksaan PPT rata-rata nilai pasien sebesar 21.58 detik dengan kontrol PPT sebesar 11.79 detik menandakan pemanjangan nilai sedangkan hasil rata-rata pemeriksaan APTT sebesar 37.12 detik dengan rata-rata kontrol sebesar 11.03 detik menandakan pasien mengalami pemanjangan nilai. Table 5.2 Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Laboraturium 5.2.5 Rata-rata Hemoglobin SGOT SGPT Albumin Billirubin Direct Billirubin Total Trombosit Leukosit 9.305 194.4 64.6 2.47 6 7.6 197 17.5 PPT APTT 21.58 37.12 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis Nilai Rujukan 11,0 - 18,0 g/dl <38 U/L <41 U/L 3,4 - 5 g/dl <0,2 mg/dl 0,3 - 1,0 mg/dl 150-450 x10*3/uL 4.5-10.5 x10*3/uL < 2 detik (c = 11.79) < 7 detik (c = 26.08) dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan HBsAg dan HCV penderita sirosishepatis dengan sindroma hepatorenal didapatkan sebesar 11 data sebanyak 10 penderita positif HBsAg, 1 penderita positif HCV dan HBsAg. 47 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Karakteristik Data Penelitian Pemeriksaan hepatitis Tabel 5.3 No Pemeriksaan Hepatitis 1 HBsAg 2 HCV 3 HBsAg + HCV 5.2.6 Distribusi Pasien Positif 11 0 1 Sirosis Negatif 5 3 0 Hepatis Jumlah Data 16 4 1 dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fungsi ginjal Hasil pemeriksaan pada penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal didapatkan beberapa hasil tes fungsi ginjal seperti BUN, Serum Kreatinin, Kalium dan Natrium. Didapatkan hasil yaitu kenaikan nilai BUN, Serum kreatinin dan Kalium. Sedangkan pada Natrium sebagian besar penderita mengalami penurunan. Nilai rata-rata dari hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukan penurunan fungsi ginjal pada penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal adalah 43.57 mg/dl untuk nilai BUN dengan nilai tertinggi sebesar 142.7 mg/dl dan nilai terendah sebesar 4.4 mg/dl. Hasil rata-rata 2.5 mg/dl untuk nilai serum kreatinin dengan nilai tertinggi 5.1mg/dl dan nilai terendah 0.61 mg/dl. Hasil rata-rata 4.97 mmol/l untuk nilai kalium dengan nilai tertinggi 7.6 mmol/l dan nilai terendah 2.7 mmol/l. Hasil ratarata 133.67 mmol/l untuk nilai natrium dengan nilai tertinggi 154 mmol/l dan nilai terendah 155 mmol/l. 48 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Table 5.4 Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal Nilai Nilai Pemeriksaan Lab.Ginjal Rata rata Nilai rujukan Maks Min 10 - 20 mg/dl BUN 142.7 4.4 43.57 Serum Kreatinin 5.1 0.61 2.5 0,5 - 1,2 mg/dl Kalium 7.6 2.7 4.97 3,8 - 5,0 mmol/l Natrium 154 115 133.67 136 -144 mmol/l Sebanyak 6 pasien mengalami beberapa kali perubahan nilai serum kreatinin pada setiap hasil pemeriksaan laboratoriumnya. Hasil dinamika serum kreatinin pasien tersebut sebanyak 5 data mengalami kenaikan nilai serum kreatinin dan sebanyak 1 data mengalami penurunan nilai pada hasil pemeriksaan serum kreatinin. Nilai Pemeriksaan Serum Kreatinin 6 5 4 3 2 1 0 Data 1 Data 2 Data 3 Data 4 Data 5 Data 6 1 Diagram 5.2 5.2.7 2 3 4 5 Data Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan Serum Kreatinin Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Angka Mortalitas Dari data penelitian yang didapatkan, untuk angka mortalitas pada penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma 49 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA hepatorenal didapatkan beberapa status akhir pasien. Angka kematian didapatkan sebesar 11 penderita dengan rata-rata lama perawatan selama 3.36 hari, status akhir pulang paksa sebanyak 9 penderita dengan rata-rata lama perawatan selama 6.4 hari dan status akhir dipulangkan sebanyak 3 orang dengan rata-rata lama perawatan selama 6 hari. Tabel 5.5 Karakteristik Data Berdasarkan Angka Mortalitas No Cara Keluar Rumah Sakit Jumlah Rata-Rata Lama Perawatan 1 3.36 Hari Meninggal 11 2 6.4 Hari Pulang Paksa 9 3 6 hari Dipulangkan 3 Jumlah 15.76 Hari 23 50 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Gambaran Umum Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan pada periode Juli 2015 – Juni 2016. Dimulai dengan mengurus perijinan hingga pengumpulan data. Penelitian ini merupakan data sekunder yaitu data mengenai pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal yang dapatkan dari rekam medik pasien Instalasi Rawat Inap Penyakit dalam Rumah Sakit Dr. Soetomo pada periode Januari 2012 – Desember 2015 didapatkan 23 pasien. Data yang berhasil dihimpun melalui penelitian ini meliputi data tentang distribusi angka kejadian, usia, jenis kelamin, gambaran klinis, hasil pemeriksaan penunjang dan angka mortalitas. 6.2 Deskripsi Data Penelitian 6.2.1 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal berdasarkan Jenis Kelamin dan Usia Distribusi pasien pada penelitian ini didapatkan lebih banyak pasien berjenis kelamin laki-laki yaitu sejumlah 19 pasien (83%) dan wanita sejumlah 4 pasien (17%). Hal ini sesuai dengan penelitian di Konkuk University Hospital pada tahun 2006-2010 yang menyatakan bahwa pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal di dominasi oleh kelompok jenis kelamin 51 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA laki-laki yang berjumlah 478 pasien (74,3%), sedangkan pasien yang berjenis kelamin perempuan berjumlah 165 pasien (25,7%) (Choi, 2014). Hasil penelitian lain didapatkan bahwa pasien sirosis hepatis dengan hepatorenal sindrom terbanyak berjenis kelamin laki-laki dengan presentase 76.3% dengan SHR type 1 dan 70% dengan SHR tipe 2 (Salerno, 2011). Distribusi pasien berdasarkan usia pada penelitian ini didapatkan usia yang bervariasi dengan rentang usia paling muda adalah 31 tahun dan usia paling tua adalah 72 tahun dengan usia rata-rata 51.63 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian di Konkuk University Hospital yang mendapatkan pasien usia terbanyak dengan usia rata-rata 57,4 tahun (Choi, 2014). Pada penelitian di Glypress-ine; Laboratoire Ferring SAS, Gentilly, France dari 99 pasien ditemukan usia rata-rata terbanyak yaitu usia 56 tahun (Moreau, 2002). 6.2.2 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Gejala Klinis Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan pasien dengan asites sebanyak 18 pasien. Pasien dengan keluhan berak hitam sebanyak 11 pasien. Pasien mual sebanyak 10 pasien. Pasien dengan enselopati hepatik sebanyak 13 pasien. Pasien dengan 52 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA sepsis sebanyak 10 pasien. Pasien dengan spontanius bakteria peritonitis dan anemia sebanyak 8 pasien. Pasien dengan hepatitis sebanyak 4 pasien. Pasien dengan infeksi saluran kemih sebanyak 3 pasien. Pasien dengan gejala klinis ikterus dan degenerasi maligna sebanyak 2 pasien. Pasien dengan gejala klinis gagal hati akut 1 pasian, dengan hiponatremia 1 pasien, dengan koma hipoglikemi 1 pasien, dengan varises esofagus 1 pasien, dengan syok hipovolemik 1 pasien. Pasien dengan keluhan muntah darah sebanyak 9 pasien. Pasien dengan keluhan sesak sebanyak 6 pasien dan pasien dengan keluhan nyeri perut sebanyak 3 pasien. Gambaran khas dari hepatorenal sindrom yaitu oliguria, hiponatremia, dan kadar Na yang rendah dalam urine (Kusumobroto, 2015). Hasil penelitian lain menyatakan bahwa seluruh pasien sirosis hepatis dengan penyulit hepatorenal sindrom datang dengan asites, dimana didapatkan 99 pasien (100%) dari 99 data pasien yang diambil (Moreau, 2002). 6.2.3 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil laboratorium pada penelitian ini menunjukan Hasil pemeriksaan hemoglobin rata-rata nilai pasien sebesar 9,3 g/dl menandakan penurunan hemoglobin. Penelitian di Rumah Sakit 53 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Sanglah Denpasar didapatkan rata-rata hemoglobin pasien sirosis sebesar 9.53 g/dL (Budiyasa, 2011). Hasil pemeriksaan SGOT memiliki rata-rata nilai sebesar 194.4 menandakan kenaikan SGOT. Hasil pemeriksaan SGPT didapatkan nilai rata-rata sebesar 64.6 menandakan kenaikan SGPT. Hasil penelitian di Beth Israel Deaconess Medical Center Hospital, Boston, Massachusetts melaporkan bahwa rasio rata-rata AST (SGOT)/ALT (SGPT) pasien sirosis hepatis mengalami peningkatan yang lebih tinggi dari pada pasien non sirosis hepatis (Sheth, 1998). Hasil rata-rata pemeriksaan albumin sebesar 2.47 gram/dL menandakan penderita mengalami penurunan nilai. Hasil penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado mendapatkan nilai albumin rata-rata pada pasien sirosis hepatis yaitu 2,741 gr/dL (Poluan et al, 2015) Hasil laporan penelitian di Rumah Sakit Sanglah Denpasar, dimana didapatkan pasien di dominasi dengan albumin di < 2.8 mg/dL sebanyak 56 pasien (91.8%) dengan rerata 2.21 mg/dL (Budiyasa, 2011). Hasil rata-rata pemeriksaan billirubin direct sebesar 6 mg/dL menandakan penderita mengalami kenaikan nilai. Hasil 54 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA rata-rata pemeriksaan billirubin total sebesar 7.6 mg/dL menandakan pasien mengalami kenaikan nilai. Hasil penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado menemukan adanya kenaikan nilai bilirubin pada pasien sirosis hepatis, dengan nilai rata-rata 5,01 mg/dL. Nilai bilirubin terendah yaitu 0,2 mg/dL dan nilai bilirubin tertinggi yaitu 33,9 mg/dL (Poluan, 2015). Hasil yang didapat pada penelitian ini pemeriksaan PPT rata-rata nilai pasien sebesar 9.73 menandakan pemanjangan nilai. Hal ini sesuai dengan penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou yang menemukan pasien sirosis hepatis didominasi oleh pasien dengan PPT yang memanjang, dari 15 pasien, 13 pasien (86,7%) mengalami pemanjangan waktu protrombin. Pada 2 pasien (13,3%) normal, pada 7 pasien (46,7%) terdapat pemanjangan waktu protrombin dalam rentang 1-4 detik, 2 pasien (13,3%) dalam rentang 5-6 detik, dan 4 pasien (26,7%) dalam rentang > 6 detik (Saragih, 2016). Hasil pemeriksaan APTT sebesar 11.03 menandakan pasien mengalami pemanjangan nilai. Hal ini berbeda dengan penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou yang di dominasi oleh dengan pasien sirosis yang tidak mengalami pemanjangan nilai APTT dengan jumlah pasien 8 orang (53,3%) dan pasien yang mengalami pemanjangan APTT sebanyak 7 pasien (46,7%) (Saragih, 2016). 55 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 6.2.4 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Serologi Hasil pemeriksaan HBsAg dan HCV penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal pada penelitian ini didapatkan sebesar 11 data sebanyak 10 penderita (43.47%) positif HBsAg, 1 penderita (4.34%) positif HCV dan HBsAg sedangkan 13 pasien (56.52%) tidak melakukan pemeriksaan. Hasil laporan penelitian di RSU Dr. Saiful Anwar Malang pasien sirosis di dominasi oleh pasien yang positif Hepatitis B sebanyak 15 pasien (41,7%). Sedangkan pasien yang positif Hepatitis B dan Hepatitis C sebanyak 1 pasien (2,8%), pasien positif Hepatitis C sebanyak 8 pasien (22,2%), dan yang bukan karena virus hepatitis sebanyak 12 pasien (33,3%) (Suyoso, 2015). 6.2.5 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fungsi ginjal Berdasarkan hasil yang didapatkan pada penelitian ini BUN, Serum kreatinin dan Kalium mengalami kenaikan nilai. Sedangkan pada Natrium sebagian besar penderita mengalami penurunan. Nilai rata-rata dari hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukan penurunan fungsi ginjal pada penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal adalah 43.57 mg/dl untuk nilai BUN. 56 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Penelitian di The 3 Major Hospitals Of Padova, Italy yang mendapatkan pasien sirosis hepatis dengan asites dengan infeksi sebanyak 104 pasien mempunyai nilai rata-rata BUN sebesar 36.1 ± 3.4 mg/dL, sedangkan pasien sirosis hepatis dengan asites tanpa infeksi sebanyak 129 pasien mempunyai nilai BUN rata-rata sebesar 18.6 ± 0.9 mg/dL. Pasien sirosis hepatis dengan gagal ginjal sebanyak 35 pasien mempunyai nilai rata-rata BUN sebesar 66.9 ± 7.6 mg/dL, sedangkan pasien sirosis hepatis tanpa gagal ginjal sebanyak 69 pasien mempunyai nilai rata-rata BUN sebesar 20.6 ± 1.4 mg/dL (Fasolato, 2006). Serum kreatinin pada penelitian ini mengalami peningkatan dengan nilai serum kreatinin rata-rata sebesar 2.5 mg/dL yang dialami oleh 20 pasien. Sebanyak 6 pasien mengalami beberapa kali perubahan nilai serum kreatinin pada setiap hasil pemeriksaan laboratoriumnya. Hasil dinamika serum kreatinin pasien tersebut sebanyak 5 data mengalami kenaikan nilai serum kreatinin. Hasil penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado mendapatkan nilai kreatinin rata-rata pada pasien sirosis hepatis yaitu 1,237 mg/dL dengan nilai kreatinin terendah sebesar 0,4 mg/dL dan tertinggi sebesar 3,2 mg/dL (Poluan, 2015). Nilai natrium pada penelitian ini rata-rata 133.67 mmol/l yang menunjukan adanya penurunan. Hal ini sesuai dengan penelitian lain yaitu dari 997 pasien sirosis didominasi dengan 57 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA pasien yang mempunyai kadar sodium (natrium) <135 mEq/L sebanyak 486 pasien (49,4%). Pasien dengan kadar sodium (natrium) ≤ 130 mEq/L sebanyak 211 pasien (21,6%), sebanyak 5,7% pasien dengan kadar sodium ≤ 125 mEq/L dan sebanyak 1,2% pasien dengan kadar sodium ≤ 120 mEq/L (Gines & Guevara, 2008). 6.2.6 Distribusi Pasien Sirosis Hepatis dengan Sindroma Hepatorenal Berdasarkan Angka Mortalitas Data penelitian yang didapatkan, untuk angka mortalitas pada penderita sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal didapatkan beberapa status akhir pasien. Angka kematian didapatkan sebesar 11 penderita dengan rata-rata lama perawatan selama 3.36 hari, status akhir pulang paksa sebanyak 9 penderita dengan rata-rata lama perawatan selama 6.4 hari dan status akhir dipulangkan sebanyak 3 orang dengan rata-rata lama perawatan selama 6 hari. Hal ini berbeda dengan penelitian di University Hospital Of Ghent yang mendapatkan 15 pasien (83%) meninggal pada hari ke 45 dan median angka kematiannya 24 hari (Colle et al, 2002). Penelitian ini di dapatkan angka mortalitas pasien tinggi dimana di dapatkan 11 pasien dari 23 pasien mengalami kematian. Dengan angka bertahan hidup pasien rata-rata selama 3.36 hari 58 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA dan penyebab kematian terbanyak adalah sepsis yang terjadi pada 9 pasien dan sebanyak 2 pasien yang meninggal karena SHR. 59 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA BAB VII PENUTUP 7.1 KESIMPULAN Pada tahun 2012 - 2015 didapatkan sebanyak 23 pasien Sirosis Hepatis dengan penyulit Sindroma Hepatorenal yang dirawat di RSUD dr.Soetomo Surabaya. Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh dapat disimpulkan tentang Gambaran Klinis Pasien Sirosis Hepatis dengan penyulit Sindroma Hepatorenal di RSUD dr.Soetomo Surabaya periode Januari 2012 sampai dengan Desember 2015 berdasarkan angka kejadian, usia, jenis kelamin, hasil laboraturium, keluhan utama, dan angka mortalitas yaitu sebagai berikut: 1. Pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal sebagian besar berjenis kelamin laki - laki. Usia pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal paling muda adalah 31 tahun dan usia paling tua adalah 72 tahun dengan rata-rata usia total 51.63 tahun. 2. Pada pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal tahun 2012 sampai tahun 2015 sebagian besar memiliki gejala klinis asites. Setiap pasien memiliki lebih dari satu gejala klinis. 3. Hasil laboratorium pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal memiliki beberapa mengalami peningkatan seperti SGOT, 60 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SGPT, dan Billirubin. PPT dan APTT mengalami pemanjangan. Hemoglobin dan Albumin mengalami penurunan. 4. Pada pemeriksaan serologi didapatkan pasien yang menderita hepatitis B sebanyak 11 pasien dan 1 pasien positif hepatitis C dan hepatitis B. 5. Pada pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan meningkatnya nilai BUN, serum kreatinin dan kalium pada pasien sirosis hepatis dengan sindroma hepatorenal. Sedangkan nilai natrium pasien menurun. 6. Angka mortalitas pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal dari data yang sudah didapatkan sebesar 48 % dengan penyebab kematian terbesar adalah sepsis. 7. Pada pasien sirosis hepatis dengan penyulit sindroma hepatorenal memiliki rata-rata usia 51.63 tahun, sebagian besar pasien berjenis kelamin laki-laki, keluhan utama pada umumnya berupa asites, hasil laboratorium pasien sebagian besar mengalami peningkatan kecuali Albumin dan Hemoglobin, PPT dan APTT pada umumnya mengalami pemanjangan, hasil pemeriksaan serologi sebagian besar positif hepatitis B, pemeriksaan fungsi ginjal mengalami peningkatan kecuali pada natrium, dan angka mortalitas pasien pada umumnya tinggi. 7.2 SARAN 1. Perlunya perbaikan sistem penyimpanan rekam medik pasien secara lengkap agar jumlah sampel yang tersedia dapat semuanya diperiksa 61 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA untuk digunakan dalam penelitian sehingga memudahkan peneliti untuk mendapatkan data secara lengkap, jelas dan tepat. 2. Sebaiknya dilakukan komputerisasi data secara valid untuk memudahkan penelitian-penelitian selanjutnya dalam mengakses data yang dibutuhkan. 3. Pemeriksaan laboratorium seperti tes urin lengkap dan produksi urin seharusnya dapat ditegakkan lebih lengkap. 4. Pengurusan etik dan perizinan penelitian harap dipersingkat waktunya agar memudahkan peneliti dalam melakukan penelitian. 62 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA DAFTAR PUSTAKA Arroyo, V. 2007. Pathogenesis and Treatment of Hepatorenal Syndrome. Seminars in Liver Disease, 28(1): 81-95. Bacon, B.R. 2012. Cirrhosis and Its Complications. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles Of Internal Medicine Vol. 2 (18th ed). New York: McGraw-Hill; p. 2592-2602. Behrman RE dan Vaughn VC. 2004. The liver and billiary system. Dalam: Nelson WE, penyunting. Text book of pediatrics, edisi ke-17 Boursier, J. 2009. Comparison and improvement of MELD and Child-Pugh score accuracies for prediction of 6-mont mortality in chirrhosis patient. Diakses dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19197195 [ 30 Juli 2015] Budiyasa, D. G. A. 2011. Correlation Between Serum Albumin Level and Degree Of Esophageal Varices In Patients With Liver Cirrhosis. The Indonesian Journal Of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy.[Online], 12(1): 23-27 Diakses dari : http://inajghe.com/journal/index.php/jghe/article/view/299 [diakses pada 26 Juni 2016]. Carale,Jesus.2014.Portal Hipertension. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/182098-overview [ 30 juli 2015] Carlisle, R. et al.,1979. The Relationship Between Conventional Liver Tests, Quantitative Function Tests, and Histopathology In Cirrhosis. Digestive Diseases and Sciences. [Online], 24(5): 358-362 Diakses dari: http://link.springer.com/article/10.1007/BF01297121 [diakses pada 26 Juni 2016]. Choi, Y.J. et al. 2014. Prevalence Of Renal Dysfunction In Patients With Cirrhosis According To ADQI-IAC Working Party Proposal. Clinical and Molecular Hepatology. Journal. [Online], 20(2): 185-191 Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4099334/pdf/cmh-20185.pdf [diakses pada 23 Juni 2016]. Colle, I. et al. 2002. Clinical Course, Predictive Factors and Prognosis In Patients With Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome Treated With Terlipressin: A Retrospective Analysis. Journal Of Gastroenterology and Hepatology.[Online], 17(8): 882-888 Diakses dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12164964 [diakses pada 25 Juni 2016]. 63 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Contos MJ, Choudhury J, Mills AS, Sanyal AJ. 2006. The histologic spectrum of nonalcoholic fatty liver disease. Diakses dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15331059 [18 Juli 2015]. Doubatty, Arissona Christina.2009. Comparison Of Validity between Mayo EndStage Liver Disease Score and Child-Pugh Score in Predict the 12 Weeks Survival in Cirrhosis Patient.Diakses dari : http://eprints.undip.ac.id/19215/ [27 Juli 2015] Epstein, M. 1994. Hepatorenal Syndrome: Emerging Perspectives Of Pathophysiology And Therapy. J Am Soc Nephrol, 4: 1735-1753. Fasolata, S. et al. 2006. Renal Failure and Bacterial Infections in Patient with Cirrhosis: Epidemiology and Clinical Features. Hepatology. [Online], 45(1): 223-229 Diakses dari: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.21443/pdf [diakses pada 26 Juni 2016]. Fatmah. 2006. Respon Imunitas Rendah Pada Tubuh Manusia Usia Lanjut. Makara, Kesehatan: [online], 10(1): 47-53 Diakses dari: http://journal.ui.ac.id/index.php/health/article/viewFile/169/165 [diakses pada 26 Juni 2016]. Gerbes, A., Gulberg, V. 2006. Progress In Treatment Of Massive Ascites And Hepatorenal Syndrome. World J Gastroentero, 28(12): 516-519. Gines, A. et al. 1993. Incidence, Predictive Factors, and Prognosis of The Hepatorenal Syndrome In Cirrhosis With Ascites.Gastroenterology, 105: 229-236. Gines, P, Guevara, M. 2008. Hyponatremia In Cirrhosis: Pathogenesis, Clinical Significance, and Management. Hepatology,[Online], 48(3): 1002-1010 Diakses dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18671303 [diakses pada 26 Juni 2016]. Hadi, S.2002. Hepatologi. Bandung: Penerbit Mandar Maju. p.3-34 Hadi, S.2002. Gastroenterologi. Bandung: Penerbit Alumni. p.86-107 Hecker R, Sherlock S. 1956. Electrolyte and Circulatory Changes In Terminal Liver Failure. Lancet, 2: 1221-1225. Islamuddin. 2011. Hubungan Peningkatan Kadar D-Dimer dengan Perdarahan Varises Esofagus Pada Sirosis Hati Stadium Dekompensata [Thesis]. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 64 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Jurnalis , dkk. 2014. Sirosis Hepatis Dengan Hipertensi Porta dan Pecahnya Varises Esoefagus. Majalah Kedokteran Andalas, 31 (2). ISSN 0126 – 2092. Khan, H., Iman, N. 2009. Hypoalbuminemia: A Marker Of Esophageal Varices In Chronic Liver Disease Due to Hepatitis B and C. Rawal Med J, 34: 98101. Kusumobroto, H. O. et al., 2015.Sirosis Hati: Pranoto, A. (ed), 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press Halaman 292. Maryani, Sri. 2003. Sirosis Hepatitis.Diakses dari: http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf [18 Juli 2015] Mammen, E. F. 2002. Thrombohemorrhagic Defects In Liver and Renal Disease. In: Bick, R. L., William, L., editors. Disorder Of Thrombosis and Hemostasis: Clinical and Laboratory. Philadelphia: Lippincot William & Willkins; p. 165-170. Moreau, R. et al. 2002. Terlipressin In Patients With Cirrhosis And Type 1 Hepatorenal Syndrome: A Retrospective Multicenter Study. Gastroenterology. Journal. [Online], 122(4): 923-930 Diakses dari : http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(02)26450-1/pdf [diakses pada 23 Juni 2016]. Noer, M. S. 2006. Evaluasi Fungsi Ginjal Secara Laboratorik (Laboratoric Evaluation on Renal Function). Surabaya: Lab-SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. Nurdjana, Siti.2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Sirosis Hati. Indonesia: Penerbit: Interna Publishing. Edisi 6. P.1978 Ng C, Chan M, Tai M, Lam C. 2007. Hepatorenal syndrome. USA: Penerbit Clin Biochem Rev.2007. p.11 Nyblom, H. et al.,2006. The AST/ALT Ratio As An Indicator Of Cirrhosis In Patients With PBC. Liver International. [Online], 26(7): 840-845 Diakses dari : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.14783231.2006.01304.x/abstract?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCus tomisedMessage [diakses pada 26 Juni 2016]. Perz, J. F. 2006. The Contributions Of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus Infections to Cirrhosis and Primary Liver Cancer Worldwide. Journal of Hepatology. [Online], 45(4): 529-538 Diakses dari : http://www.journal- 65 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA of-hepatology.eu/article/S0168-8278(06)00297-2/fulltext [diakses pada 25 Juni 2016]. Poluan, P. M. et al., 2015. Hubungan Derajat Keparahan Sirosis Hati dan Dinilai Laju Glomerulus Pada Sirosis Hati. Jurnal e-Clinic (eCl).[Online], 3(1): 497-502 Diakses dari : http://download.portalgaruda.org/article.php?article=315872&val=1001&t itle=HUBUNGAN%20DERAJAT%20KEPARAHAN%20SIROSIS%20H ATI%20DAN%20NILAI%20LAJU%20GLOMERULUS%20PADA%20 SIROSIS%20HATI [diakses pada 26 Juni 2016]. Pratama, H. 2003. Sindroma Hepatorenal. Diakses dari: http://www.kalbemed.com/Portals/6/08_224CMESindroma%20Hepatorenal.pdf [30 Juli 2015] Rodes, J. et al.1975. Clinical Types and Drug-Therapy Of Renal Impairment In Cirrhosis. Postgrad Med J, 51: 492-497. Sacher, R.A., dan R. A. McPherson. 2000. Widmann’s Clinical Interpretation of Laboratory Tests. 11th Edition. Pennsylvania: F. A. Company. Diterjemahkan oleh Pendit, B. U dan D. Wulandari. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 11. Jakarta: EGC. Diakses dari : http://analisjurnal.blogspot.co.id/2015/10/pemeriksaan-enzim-sgot-danenzim-sgpt.html [26 juni 2016] Salerno, F. et al. 2007. Diagnosis, Prevention And Treatment Of Hepatorenal Syndrome In Cirrhosis.Gut, 56: 1310-1318. Salerno, F. M. et al., 2011. Diagnosis, Treatment and Survival Of Patient With Hepatorenal Syndrome: A Survey On Daily Medical Practice. Journal Of Hepatology, 55(6): 1241-1248. Saragih, G. G. et al.,2016. Gambaran Gangguan Hemostasis Pada Penderita Sirosis Hati yang Dirawat di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Periode Agustus 2013 - Agustus 2015.Jurnal e-Clinic (eCl). [Online], 4(1): 128133 Diakses dari: http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/viewFile/10945/10534 [diakses pada 26 Juni 2016]. Schepke M. 2007. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol Dial Transplant, 22(8): 82-88. S, Melia (2009). Perbandingan Validitas Maddreya™S Discriminant function Dan Skor CHILD-PUGH Dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatis. Diakses dari: http://eprints.undip.ac.id/19254/ [1 Agustus 2015] 66 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA Sherlock, S., 2011. Diseases of the Liver and Biliary System. USA: Penerbit Willey Blackwell. Edisi 12. P.103-120 Sheth, S. G. et al. 1998. AST/ALT Ratio Predicts Cirrhosis In Patients With Chronic Hepatitis C Virus Infection. American Journal Of Gastroenterology. [Online], 93: 44-48 Diakses dari : http://www.nature.com/ajg/journal/v93/n1/abs/ajg199812a.html [diakses pada 26 Juni 2016]. SM Sutadi,2003. Sindroma Hepatorenal. Diakses dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3390/1/penydalamsrimaryani6.pdf [8 Agustus 2015] Suyoso et al.,2015. Hepatic Encephalopathy In Liver Cirrhosis: Precipitating Factors and Outcomes at Dr. Saiful Anwar Hospital Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya.[Online], 28(4): 340-344 Diakses dari : http://download.portalgaruda.org/article.php?article=346577&val=4387&t itle=Ensefalopati%20Hepatik%20pada%20Sirosis%20Hati:%20Faktor%2 0Presipitasi%20dan%20Luaran%20Perawatan%20di%20RSUD%20dr.%2 0Saiful%20Anwar%20Malang [diakses pada 26 Juni 2016]. Verbalis, J. G. et al.2007. Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. American Journal Medicine.120: 1-21. WHO,2011. Age-standardized death rates of liver cirrhosis. Diakses dari: http://www.who.int/gho/alcohol/harms_consequences/deaths_liver_cirrhosi s/en/ [18 Juli 2015] Widyastuti, E. U. 2002. Hubungan Antara Kadar Albumin dan Pada Penderita Sirosis Hepatis Pertama Kali yang Terdiagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, Fakultas Kedokteran. Surakarta: Universitas Muhammadiyah. Wolf,D.C. 2014. Cirrhosis. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/185856-overview [18 Juli 2015] Yano, Y. at all. Hepatitis B virus infection in Indonesia. World J Gastroenterol 2015; 21(38): 10714-10720 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v21/i38/10714.htmDOI: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v21.i38.10714 YD jurnalis, Y Sayoeti.2012. Jurnal Kesehatan Andalas : Sindroma Hepatorenal Pada Anak. diakses dari: http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/view/88 [8 agustus 2015] 67 KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA KARYA TULIS ILMIAH GAMBARAN KLINIS PASIEN ... GHARIN ANINDITO
