BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Keilitis Angularis

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Keilitis Angularis
Keilitis angularis merupakan reaksi inflamasi pada satu atau kedua sisi sudut
mulut, biasanya dimulai dari mucocutaneous junction dan dapat berlanjut ke kulit.
Keilitis angularis umumnya kronis, dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa
baik laki- laki maupun perempuan.10,19 Keilitis angularis mempunyai nama lain
perleche, angular cheilosis, dan angular stomatitis.6
2.1.1 Etiologi Keilitis Angularis
Keilitis angularis dapat disebabkan oleh agen infeksi, faktor mekanikal,
defisiensi nutrisi dan defisiensi imun yang dapat terjadi sendiri ataupun kombinasi
dari beberapa faktor.10 Penyebab yang paling menonjol pada anak-anak adalah
defisiensi nutrisi dan defisiensi imun sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh
agen infeksi atau faktor mekanikal.20
2.1.1.1 Agen Infeksi
Beberapa penelitian melaporkan bahwa Candida albicans, Staphylococci, dan
Sterptococci dapat dikultur dari lesi keilitis angularis. Penelitian Samaranayake dkk
mengenai gambaran klinis, mikrobiologi, dan ultrastruktur dari keilitis angularis di
Cina Selatan, menunjukkan bahwa dari 37 lesi ditemukan 9 lesi yang ditumbuhi
Universitas Sumatera Utara
Candida sp murni, 9 lesi yang ditumbuhi Staphylococcus aureus, 11 lesi ditumbuhi
kombinasi dari keduanya, 3 lesi ditumbuhi beta haemolytic Streptococci, dan 5 lesi
ditumbuhi kombinasi dari semua flora termasuk koliform.21 Cawson R.A. mengamati
bahwa keilitis angularis umumnya terjadi pada pasien yang mengalami denture
stomatitis.19 Candida albicans merupakan agen infeksi yang paling sering diisolasi
dari pasien yang memakai gigi tiruan atau pada pasien diabetes. Keilitis angularis
yang berhubungan dengan candidiasis merupakan manifestasi yang mendasari
defisiensi imun seperti HIV dan diabetes.5,10
2.1.1.2 Faktor Mekanikal
Kebanyakan keilitis angularis dapat dilihat pada orang tua yang menggunakan
gigi tiruan. Bila terjadi kehilangan ketinggian oklusal karena kehilangan gigi atau
pasien dengan gigi tiruan yang tidak pas akan menyebabkan kurangnya dimensi
vertikal, sehinggga membentuk lipatan-lipatan pada sudut mulut. Pada lipatan sudut
mulut tersebut saliva akan berakumulasi sehingga menyebabkan lembab dan
menyediakan habitat yang sempurna untuk agen infeksi. Anak-anak dengan
kebiasaan menjilat bibir dan menghisap jempol dapat menyebabkan terjadinya keilitis
angularis.10
2.1.1.3 Defisiensi Nutrisi
Defisiensi nutrisi merupakan hasil ketidakseimbangan antara asupan dan
keluaran zat gizi, yaitu ketika pasokan gizi tidak memadai untuk memenuhi tuntutan
tubuh, disamping kesalahan dalam memilih bahan makanan untuk disantap.2
Universitas Sumatera Utara
Defisiensi nutrisi seperti defisiensi besi, asam folat, vitamin B (B2, B6, B12) dapat
dikaitkan dengan terjadinya keilitis angularis.5,10,19
2.1.1.4 Defisiensi Imun
Defisiensi imun merupakan gangguan kemampuan sistem pertahanan tubuh
untuk memerangi infeksi disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur.22 Defisiensi imun
pada penderita diabetes, sindrom down, dan HIV dapat menyebabkan keilitis
angularis yang terkait dengan candidiasis.10
2.1.2
Gambaran Klinis Keilitis Angularis
Keilitis angularis dapat terjadi secara bilateral atau unilateral pada sudut mulut
yang mempunyai gejala utama bibir kering, rasa tidak nyaman, adanya sisik, dan
pembentukan fisur (celah) yang diikuti dengan rasa terbakar pada sudut mulut.
Gambaran klinis keilitis angularis berupa eritema dan udema yang berbentuk segitiga
pada kedua komisura atau dapat berupa atropi, eritema, ulser, krusta, dan pelepasan
kulit sampai terjadi eksudasi yang berulang. Reaksi jangka panjang terjadi supurasi
dan jaringan granulasi.10,20
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Gambaran klinis
keilitis angularis23
Menurut Ohman dkk keilitis angularis dapat dibedakan atas beberapa tipe
yaitu:16
a. Tipe 1: lesi ditandai dengan fisur tunggal yang terbatas pada sudut mulut
dan atau sedikit meluas pada kulit sekitarnya.
b. Tipe 2: lesi yang terdiri dari fisur tunggal yang lebih panjang dan dalam dari
tipe 1 dan fisur mengikuti lipatan kulit sudut mulut. Biasanya eritema disekitar fisur.
c. Tipe 3: lesi dengan beberapa fisur yang arahnya menyebar dari sudut mulut
kekulit sekitar.
d. Tipe 4: lesi tanpa fisur dengan eritema luas pada kulit yang berdekatan.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Tipe lesi keilitis
angularis16
2.1.3
Perawatan Keilitis Angularis
Perawatan keilitis angularis adalah dengan mengidentifikasi faktor etiologi.
Pada kasus keilitis angularis yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi, pengobatan
dapat berupa pemberian suplemen vitamin B dan besi.10 Pada beberapa kasus
dianjurkan swab dan smear dari lesi untuk mengultur bakteri dan sensitivitas test dari
obat antibiotik.19 Perawatan infeksi Staphylococcus aureus dilakukan dengan
pemberian fusidic acid selama 1-2 minggu setelah pemeriksaan. Jika infeksi
disebabkan Candida, pasien harus menggunakan obat antijamur secara topikal yang
diaplikasikan empat kali sehari selama hampir empat minggu. Pada kasus infeksi
campuran, kombinasi dari obat antibiotik dan antijamur dapat digunakan.
Universitas Sumatera Utara
Penggunaan 2% miconazole krim diindikasikan untuk infeksi campuran karena
sangat efektif terhadap Candida dan Staphylococcus aureus.7,10
2.2 Defisiensi Nutrisi
Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), defisiensi nutrisi adalah
ketidakseimbangan selular antara suplai makanan dengan kebutuhan tubuh untuk
menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi-fungsi spesifik. Wanita dan anakanak adalah kelompok yang paling sering mengalaminya.24 Defisiensi nutrisi yang
sering terjadi pada pasien keilitis angularis adalah defisiensi vitamin B2 (riboflavin),
B6 (pirodiksin), B12 (kobalamin), zat besi, dan asam folat.10,11,19
2.2.1
Etiologi Defisiensi Nutrisi
Defisiensi nutrisi disebabkan oleh faktor primer dan faktor sekunder. Faktor
primer disebabkan bila susunan makanan seseorang salah dalam kuantitas dan atau
kualitas yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan, kurang baiknya
distribusi pangan, kemiskinan, pengetahuan akan nutrisi yang kurang, kebiasaan
makan yang salah, dan sebagainya. Faktor sekunder meliputi semua faktor yang
menyebabkan zat-zat gizi tidak sampai di sel-sel tubuh setelah makanan dikonsumsi,
misalnya faktor-faktor yang menyebabkan terganggunya pencernaan, seperti gigigeligi yang tidak baik, kelainan struktur saluran cerna dan kekurangan enzim.25
2.2.2 Gambaran Klinis Defisiensi Nutrisi
Gambaran klinis penderita defisiensi nutrisi dapat berupa pengurangan
jaringan subkutan pada daerah lengan atas, kaki, bokong, dan wajah sehingga tubuh
Universitas Sumatera Utara
kelihatan kurus. Perubahan yang terjadi pada kulit adalah kulit menjadi kering dan
kasar karena kehilangan kelembaban. Jika terjadi luka atau trauma terjadi
hyperpigmentasi pada kulit tersebut. Kuku menjadi rapuh dan mudah retak. Rambut
akan kelihatan tipis, sedikit, mudah rontok dan berwarna coklat kemerah-merahan.2
Pada keilitis angularis yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, lesi terjadi
bilateral yang biasanya meluas beberapa mm dari sudut mulut pada mukosa pipi dan
ke lateral pada kulit sirkum oral 1-10 mm. Dasar lesi lembab, adanya fisur yang
tajam, vertikal dari tepi vermillion bibir dan area kulit yang berdekatan. Secara klinis,
epitel pada komisura terlihat mengerut dan sedikit luka. Pada waktu mengerut
menjadi lebih jelas terlihat membentuk satu atau beberapa fisur yang dalam,
berulserasi tetapi cenderung berdarah. Walaupun dapat terbentuk krusta yang
bernanah pada permukaan, fisur ini tidak melibatkan permukaan mukosa pada
komisura di dalam mulut, tetapi berhenti pada mucocutaneus junction.26
Penipisan papila lidah dapat terlihat karena defisiensi besi, lidah yang merah
dan berkilat dapat terlihat karena defisiensi asam folat, atau lidah ungu kemerahan
pada defisiensi vitamin B. Keilitis angularis yang disertai dengan alopesia, diare, dan
ulserasi non-spesifik, biasanya di lidah dan mukosa bukal, dapat diduga karena
defisiensi besi.10
2.2.3 Penilaian Status Gizi
Status gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara
jumlah asupan zat gizi dan jumlah yang dibutuhkan oleh tubuh untuk berbagai fungsi
biologis seperti pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas, pemeliharaan kesehatan,
Universitas Sumatera Utara
dan mengatur proses tubuh.2,25 Pada prinsipnya, penilaian status gizi anak serupa
dengan penilaian pada periode kehidupan lain. Penilaian status gizi merupakan proses
pemeriksaan keadaan gizi seseorang dengan cara mengumpulkan data penting, baik
yang bersifat objektif maupun subjektif, untuk kemudian dibandingkan dengan baku
yang telah tersedia. Data objektif dapat diperoleh dari data pemeriksaan laboratorium
perorangan, serta sumber lain yang dapat diukur.2
Ada berbagai cara yang dilakukan untuk menilai status gizi, salah satunya
adalah pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan istilah antopometri. Tujuan
yang hendak dicapai dalam pengukuran antopometris adalah besaran komposisi tubuh
yang dapat dijadikan isyarat dini perubahan status gizi. Pengukuran antopometris
yang penting dilakukan adalah penimbangan berat dan pengukuran tinggi badan,
lingkar lengan, dan lipatan kulit triseps.2
Lingkar lengan bagian atas merupakan ukuran dari jaringan subkutan dan otot
rangka. Lingkar lengan diukur dengan pita pengukur LLA. Lengan yang diukur
adalah lengan kiri. Pita pengukur LLA harus ditekan sedemikian rupa menempel pada
kulit, namun tidak sampai mengerutkan kulit, dan tidak pula longgar.2
Gambar 3. Pita pengukur LLA
Nilai pada kolom baku dan 90% baku merupakan parameter LLA yang
menunjukkan status gizi baik. Nilai pada kolom 80% baku, 70% baku, 60% baku
Universitas Sumatera Utara
menunjukkan status kekurangan gizi. Kolom 80% baku merupakan kekurangan
nutrisi ringan. Kolom 70% baku merupakan kekurangan nutrisi sedang dan kolom
60% baku merupakan kekurangan nutrisi berat. Pada setiap tingkatan satus gizi
tersebut dibedakan ukuran untuk anak laki-laki dan perempuan.2
Tabel 1. UKURAN LINGKAR LENGAN ANAK USIA 6-17 TAHUN
Usia
Baku
(thn)
♂
♀
6
17,3 17,3
7
17,8 17,8
8
18,4 18,4
9
19,0 19,1
10
19,7 19,9
11
20,4 20,7
12
21,2 21,5
13
22,2 22,4
14
23,2 23,2
15
25,0 24,4
16
26,0 24,7
17
26,8 24,9
(Dikutip dari: “ The
Jelliffe, WHO 1966)2
Lingkaran lengan (cm)
90% Baku
80% Baku
70% Baku
60% Baku
♂
♀
♂
♀
♂
♀
♂
♀
15,6 15,5 13,8 13,8 12,1 12,1 10,4 10,4
16,0 16,0 14,2 14,2 12,5 12,5 10,7 10,7
16,5 16,5 14,7 14,7 12,9 12,9 11,0 11,1
17,1 17,1 15,2 15,3 13,3 13,4 11,4 11,5
17,7 17,7 15,8 15,9 13,8 13,9 11,8 11,9
18,4 18,4 16,3 16,7 14,3 14,5 12,2 12,4
19,1 19,1 16,9 17,2 14,8 15,0 12,7 13,9
20,0 20,0 17,7 17,9 15,5 15,7 13,3 13,4
20,9 20,9 18,6 18,5 26,3 16,2 13,9 13,9
22,5 22,5 20,0 19,5 17,5 17,1 15,0 14,6
23,4 23,4 20,8 19,7 18,2 17,3 15,6 14,8
24,1 24,1 21,4 19,9 18,8 17,4 16,1 15,5
assessment of the nutritional status of the community” oleh
Universitas Sumatera Utara
2.3 Peranan Bakteri terhadap Terjadinya Keilitis Angularis pada Anak
Defisiensi Nutrisi
Bakteri merupakan mikroorganisme yang paling banyak ditemukan di rongga
mulut. Faktor yang berpengaruh dalam pertumbuhan mikroorganisme adalah
temperatur, pH, potensial oksidasi reduksi, ketersediaan nutrisi, struktur anatomi
rongga mulut, aliran saliva dan substansi antimikroba. Masing-masing faktor
berperan dalam menyeleksi mikroorganisme rongga mulut dan membantu
mempertahankan keseimbangan populasi bakteri di rongga mulut.12
Bakteri sering dikaitkan dengan etiologi dari penyakit mulut. Penyakit mulut
terlihat setelah terjadi ketidakseimbangan antara mikrobiota asli, yang menyebabkan
bakteri menjadi patogen.12 Ada sebuah teori dari etiologi keilitis angularis bahwa
keilitis angularis menggambarkan defisiensi nutrisi dengan infeksi bakteri atau
jamur.6
Seperti di banyak penyakit atau masalah kesehatan, bukan hanya tentang
jumlah makanan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, tetapi juga jenis makanan yang
tepat. Satu penjelasan yang nyata yaitu bahwa vitamin dan mineral penting untuk
mempertahankan sistem imun, bila tidak mencukupi, sistem imun akan menjadi
lemah. Terutama pada anak- anak karena sering tidak menjaga nutrisi yang baik
sehingga menyebabkan defisiensi nutrisi.27
Imunodefisiensi (keadaan sistem imun yang turun) merupakan kondisi
menurunnya jumlah, fungsi dan hubungan timbal balik yang melibatkan sel darah
putih dan produknya. Ketika sistem imun menurun akan mengakibatkan infeksi
Universitas Sumatera Utara
mudah untuk berkembang.27 Pada rongga mulut, mikroorganisme yang pada awalnya
normal ditemukan dapat berubah menjadi patogen akibat menurunnya fungsi faktorfaktor yang terlibat sebagai pertahanan di rongga mulut . Faktor-faktor tersebut dapat
dikategorikan menjadi komponen jaringan, komponen seluler dan humoral. Pada
komponen jaringan, rongga mulut dilindungi oleh barier mukosa dan saliva yang
mengandung senyawa yang berperan dalam mekanisme pertahanan rongga mulut.
Pada komponen seluler dan humoral, rongga mulut dilindungi oleh antibodi dalam
saliva, cairan celah gusi dan komponen pertahanan pada mukosa.28
2.3.1 Staphylococcus Aureus
Staphylococcus merupakan sel gram positif berbentuk bulat, biasanya tersusun
dalam bentuk kluster yang tidak teratur seperti anggur. Staphylococcus aureus
berkolonisasi pada nares anterior, tetapi dapat juga ditemui pada bagian tubuh yang
lain termasuk kulit, rongga mulut dan saluran pencernaan.29,30
Staphylococcus aureus merupakan bakteri gram positif dengan diameter 0,71,2 mikron, tidak bergerak, tidak berspora dan mampu membentuk kapsul, berbentuk
kokus dan tersusun seperti buah anggur. Pada kuman yang telah difagositosis dan
pada biakan tua, bakteri dapat muncul menjadi gram negatif.29,30
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Hasil pewarnaan gram
Staphylococcus aureus31
Staphylococcus aureus tumbuh dengan baik dalam kaldu biasa pada suhu
37oC. Pertumbuhan terbaik adalah pada suasana aerob tetapi dapat juga dalam udara
yang hanya mengandung hidrogen karena bakteri ini juga bersifat anaerob fakultatif.
Batas-batas suhu untuk pertumbuhan bakteri ini adalah 6-44oC (optimum 370C) dan
batas untuk pH adalah 4,2-9,3 (optimum 7).29
Mannitol salt agar merupakan media selektif yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi Staphylococcus aureus. Media ini terdiri dari mannitol, NaCl (7,5%)
dan phenol red dalam nutrient agar. NaCl dalam media ini dapat menghambat
pertumbuhan bakteri lain. Staphylococcus aureus tumbuh baik pada media ini dengan
menghasilkan warna kuning disekitar koloni sebagai hasil fermentasi mannitol.29
2.3.2 Streptococcus
Streptococcus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang mempunyai
karakteristik dapat membentuk pasangan atau rantai selama pertumbuhannya.
Streptococcus merupakan golongan bakteri yang heterogen, tidak ada satu sistem pun
yang cukup baik untuk mengklasifikasikannya. Pengelompokan Streptococcus
menjadi beberapa kategori utama berdasarkan karakteristik koloni pertumbuhan, pola
hemolisis pada media agar darah (hemolisis α, hemolisis β, dan hemolisis γ),
komposisi antigen pada substansi dinding sel dan reaksi biokimia.29
Sebagian besar bakteri ini bersifat fakultatif anaerob, tidak bergerak, katalase
negatif dan memiliki diameter 0,7-0,9 µm.27 Bakteri ini tumbuh baik pada media
Universitas Sumatera Utara
Blood agar, meskipun penggunaan media yang diperkaya dengan glukosa dan serum
mungkin diperlukan. Berdasarkan proses yang terjadi pada Blood agar dan lisisnya
sel darah merah, Streptococcus dibagi menjadi Streptococcus α hemolytic, β
hemolytic, dan γ hemolytic.29,32
Streptococcus α hemolytic pada media kultur menunjukkan zona sempit
hemolisis sebagian dan perubahan warna hijau di sekitar koloni. Perubahan warna
hijau memberikan nama viridans pada bakteri ini (viridans: hijau). Streptococcus
salivarius merupakan spesies yang termasuk di dalam grup ini. Streptococcus β
hemolytic pada media kultur menunjukkan zona bening dari hemolisis yang sempurna
di sekitar koloni. Streptococcus γ hemolytic pada media kultur tidak menghasilkan
hemolisis atau perubahan warna. Streptococcus facealis merupakan spesies yang
termasuk di dalam grup ini.29,32
Gambar 5. Bakteri Streptococcus pada
media Blood agar33
Universitas Sumatera Utara
KERANGKA TEORI
Defisiensi
nutrisi
Agen infeksi
Defisiensi besi,
asam folat,
vitamin B
Staphylococcus
aureus dan
Streptococcus
Keutuhan
jaringan epitel
↓↓
Faktor
mekanikal
Orang tua:
- Pemakaian
gigi tiruan
tidak pas
- kehilangan
gigi
Defisiensi
imun
Anak-anak:
- Menjilat
sudut bibir
- Menghisap
jari
Diabetes
melitus, HIV
Sistem
pertahan tubuh
↓↓
Universitas Sumatera Utara