Diagnosis dan Tatalaksana Morbili Diagnosis and Management of

MarizDR | A12YearsOldGirlwithMeasles
DiagnosisdanTatalaksanaMorbili
DonnaRozaliaMariz
FakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Morbili atau rubeola merupakan salah satu penyebab kematian pada anak-anak. Pada tahun 2013, tingkat kematian akibat
morbili mencapai 145.700. Penyakit ini disebabkan oleh virus campak golongan paaramyxovirus yang berada dalam secret
nasofaringdandidalamdarah.Karakteristikmorbilitergantungstadiumyangmemilikigejalasepertidemam,batuk,pilek,dan
konjungtivitispadastadiumprodromalyangdiikutidenganruammakulopapular(stadiumerupsi)danhilangnyaruam(stadium
konvalesen).Seoranganakperempuan12tahundatangkeRumahSakitUmumDaerahDr.H.AbdulMoeloek(RSUDAM)dengan
keluhanbintikmerahdiseluruhtubuhsejak3hariyanglalu.Padapemeriksaanfisikdidapatkankesadarankomposmentis,suhu
o
tubuh 39,4 C, terdapat injeksi konjungtiva dan lakrimasi pada kedua mata, hiperemi mukosa mulut dan ruam makulopapular
generalisata. Pemeriksaan laboratorium menunjukan batas normal. Pasien didiagnosis morbili dan diterapi dengan terapi
simtomatiksertavitaminAdosis1x200.000InternationalUnit(IU)peroral.
Katakunci:Bercakkoplik,campak,morbili,ruammakulopapular,vitaminA.
DiagnosisandManagementofMorbili
Abstract
Morbiliorrubeolaisonecauseofdeathinchildren.In2013,themortalityrateduetomeaslesreached145700.Thediseaseis
caused by the measles virus paramyxovirus groups that are in nasopharyngeal secretions and in the blood. Morbili
characteristicsdependingonthestagewhohavesymptomssuchasfever,cough,coryzaandconjunctivitisatprodromalstage,
followedbyamaculopapularrash(eruptionstage)andthelossofrash(convalescentstage).Agirl12yearsoldcametoDr.H.
AbdulMoeloekHospitalwithredspotsalloverthebodysincethreedaysago.Onphysicalexaminationtheconsciousnesswas
o
compos mentis, body temperature was 39,4 C, there is conjunctival injection and lacrimation in both eyes, hyperemia oral
mucosa and generalized maculopapular rash. Laboratory tests show normal limits. Diagnosis of these patients is morbili and
symptomatictherapyandvitaminA1x200.000InternationalUnit(IU).
Keywords:Koplikspot,measles,maculopapularrash,vitaminA.
Korespondensi: Donna Rozalia Mariz S.Ked, alamat Jl. Endro Suratmin No 237 sukarame, HP 081369202200, e-mail
[email protected]
Pendahuluan
Campak atau morbili atau rubeola
merupakan infeksi yang umum terjadi pada
anak dan menyebar melalui droplet. Morbili
merupakansalahsatupenyebabkematianpada
anak-anak meskipun telah ditemukan vaksin
terhadap virus campak. Penyakit ini
dikarakteristikan dengan gejala prodromal
seperti demam, batuk, pilek, dan konjungtivitis
yangdiikutidenganruammakulopapular.1-3
Selamatahun2000-2013vaksinasimorbili
telah mencegah 15,6 juta kematian, dengan
penurunan jumlah kematian sebesar 75% dari
544.400padatahun2000menjadi145.700pada
tahun 2013.4 Sebelum era vaksinasi, lebih dari
90%anakdibawah15tahunpernahmengalami
morbili.1 Tahun 2011, Indonesia memiliki
cakupan vaksinasi campak sebesar 93,4% dan
terdapat kasus campak sebesar 21.893 kasus
dengansembilankasusmeninggal.5
Morbili disebabkan oleh virus campak
yang termasuk golongan paramyxovirus yang
beradadidalamsecretnasofaringdandidalam
darah.Faktorresikoyangmendukungterjadinya
infeksi virus morbili adalah imunodefisiensi ,
malnutrisi, status vaksinasi dan defisiensi
vitaminA.6-8
Morbili memiliki gejala klinis khas yaitu
terdiri dari 3 stadium yang masing-masing
memilikicirikhusus:6-8
1. Stadium prodormal berlangsung kirakira 4-5 hari dengan gejala demam,
malaise, batuk, fotofobia, konjungtivitis
dankoriza.
2. Stadium erupsi yang berlangsung 4-7
harisetelahstadiumprodormalditandai
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|79
MarizDR | A12YearsOldGirlwithMeasles
dengan timbulnya bercak koplik dan
ruam mulai muncul dari belakang
telinga menyebar ke wajah, badan,
lengandankaki.
3. Stadium konvalensi atau stadium akhir
ditandai dengan erupsi yang mulai
menghilang.
Kematianyangterjadipadamorbiliterkait
dengan komplikasi yang terjadi. Sekitar 30%
komplikasi dengan jumlah yang lebih banyak
terjadi pada anak usia di bawah lima tahun.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain
pneumonia,infeksitelinga,diaredanensefalitis.
Denganpemberianvaksinasicampakpadaanak
dapat mengurangi jumlah kematian. Vaksin
campakdianjurkanuntukdiberikanmelaluidua
dosis karena sekitar 15% anak gagal
mendapatkanimunitaspadadosispertama.9,10
Kasus
Pasien anak perempuan usia 12 tahun
datang ke RSUDAM dengan keluhan muncul
bintik-bintikmerahdiseluruhtubuhsejak3hari
yang lalu. Awalnya bintik- bintik merah muncul
pada wajah dan menyebar ke leher, dada dan
seluruh tubuh. Bintik-bintik merah terkadang
disertai dengan rasa gatal. Ibu pasien
mengatakan pada mulut anaknya timbul
bercak-bercak putih disertai mata merah dan
berair.
Sejak7hariSebelumMasukRumahSakit
(SMRS), pasien mengalami demam. Demam
terus menerus dan meningkat namun tidak
disertai menggigil maupun kejang. Demam
disertaibatukberdahak,dahakkentalberwarna
putih dan tidak berbau. Pasien juga
mengeluhkan pilek dengan sekret encer tanpa
disertai sesak napas. Secara bersamaan dengan
timbulnya bintik- bintik merah, pasien juga
mulai mengalami Buang Air Besar (BAB) cair
disertai ampas berwarna kuning kecoklatan
tidak berlendir ataupun berdarah dengan
frekuensi3-4xdalamsehari.Sebelumnyapasien
telah meminum obat penurun panas namun
demam timbul kembali. Karena tidak ada
perubahan ibu pasien membawa anaknya ke
RSUDAM.
Pasien tidak pernah memiliki keluhan
yang sama. Riwayat selama kehamilan,
persalinandantumbuhkembanganaktersebut
normal namun riwayat imunisasi tidak lengkap.
Pasien hanya mendapatkan imunisasi Bacillus
Calmette Guerin (BCG) 1 kali saat usia 1 bulan
dan polio 1 kali saat usia 1 bulan dikarenakan
saat imunisasi pertama pasien mengalami
demam.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran compos mentis. Tanda vital
didapatkan nadi 88x/menit, pernafasan
20x/menit, suhu 39,4oC. Berat badan 26
kilogramdanstatusgizikurangdenganpersentil
Berat Badan/Umur (BB/U) adalah 61%, Tinggi
Badan/Umur (TB/U) adalah 85% dan TB/BB
adalah 71%. Pada status generalis didapatkan
ruam makulopapular generalisata di seluruh
tubuh, mata lakrimasi dengan disertai injeksi
konjungtiva dan mukosa mulut tampak
hiperemis.Bercakkopliktidakditemukan.Tidak
didapatkanpembesarankelenjargetahbening.
Pada
pemeriksaan
penunjang
laboratorium didapatkan hemoglobin adalah
13,8 g/dl, hematokrit sebesar 40%, leukosit
6.000/ul dan jumlah trombosit adalah
213.000/ul.
Pasien ini didiagnosis dengan morbili.
Terapi yang diberikan berupa cairan hipotonik
Natrium Dekstrose 5% (N4D5) 25 tetes/menit,
antibiotik golongan cephalosporin berupa
ceftriakson2x1gIntravena(IV),vitaminA1x
200.000 IU per oral, zinc 1 x 20 mg per oral
selama10hari,oralitdanparactemoltablet4x
500mg.Prognosispadapasieniniadalahdubia
adbonamkarenakeadaanumumpasiendalam
keadaan baik serta tidak didapatkan gejala dan
tandaterjadinyakomplikasi.
Pembahasan
Studi kasus dilakukan pada anak
perempuan usia 12 tahun. Pada anamnesa,
pasien datang ke RSUDAM dengan keluhan
timbul bintik- bintik merah mulai pada wajah
dan menyebar ke leher, dada dan seluruh
tubuh.Ibupasienmengatakandimulutanaknya
timbul bercak-bercak putih sebelum timbul
bintik merah di seluruh tubuh. Selain itu, mata
dan bibir anaknya tampak berwarna merah
sekali dan sangat berair. Sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien mengalami demam.
Demam terus menerus meningkat namun tidak
menggigil maupun kejang. Selain itu pasien
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|80
MarizDR | A12YearsOldGirlwithMeasles
mengalamigejalabatukberdahak,dahakkental
berwarnaputihtanpabaudisertaipilekdengan
lendirencertanpadisertaisesaknapas.
Gejaladantandatersebutadalahgejala
yang timbul pada saat pasien berada dalam
masa prodromal yang umumnya timbul antara
4-5 hari dan ditandai dengan demam 38,4 –
40,6ºC, timbul gejala koriza yaitu batuk pilek,
konjungtivitis,danbercakkoplikberwarnaputih
disekitar mulut. Demam sangat tinggi di saat
ruam merata dan menurun dengan cepat
setelah 2-3 hari timbulnya erupsi. Sedangkan,
bercak Koplik timbul 2 hari sebelum dan
sesudah erupsi kulit, terletak pada mukosa
bukal posterior berhadapan dengan geraham
bawah,berupapapulwarnaputihatauabu-abu
kebiruan di atas dasar bergranulasi atau
eritematosa.11
Timbulnya gejala batuk pilek serta
konjungtiva hiperemis terjadi karena virus
penyebab morbili masuk kembali ke pembuluh
darah serta proses ini kemudian menyebabkan
terjadinya peradangan epitel saluran nafas
sehingga sebagai reaksi dari sistem imun tubuh
makamunculmanifestasidemamyangtinggi.6
Secara bersamaan dengan timbulnya
bintik- bintik merah pasien juga mulai
mengalami BAB cair disertai ampas berwarna
kuning kecoklatan tidak berlendir ataupun
berdarah dengan frekuensi +3x dalam sehari.
Fokusinfeksivirusmorbilijugadapatditemukan
pada usus dan kandung kemih sehingga akan
timbulmanifestasiklinissepertiBABcair.6
Pada stadium erupsi ditandai dengan
timbulnya ruam makulopapular yang mulai
muncul dari belakang telinga dan kepala,
kemudian menyebar ke seluruh tubuh yang
terjadi biasanya pada hari ketiga dan bertahan
selama 5-6 hari. Pada pasien ini 3 hari SMRS
memasukistadiumerupsiyangditandaidengan
bintik-bintik merah yang muncul mulai dari
belakang telinga, ke wajah dan menyebar ke
leher,dada,tubuh,lengandankaki.Tidakjarang
pada stadium ini disertai diare, muntah dan
peningkatan suhu tubuh yang dapat mencapai
hingga40-40,5oC.6,8,12
Stadium erupsi akan diikuti stadium
konvalesen dimana ruam akan berkurang
meninggalkan bekas bercak-bercak yang
berwarnalebihtuacoklatkehitamanyanglama
kelamaan akan hilang sendiri. Pada pasien ini
stadium konvalsen terjadi hari ke 4 setalah
masuk rumah sakit. Ruam yang menghilang
akan meninggalkan jejak hiperpigmentasi dan
mengelupas yang merupakan patognomonis
darimorbili.6,8,11
Dari anamnesa juga didapatkan bahwa
pasien tidak menjalani imunisasi dengan
lengkap, dimana pasien hanya melakukan
imunisasiBCG1xdanpolio1xsecarabersamaan
saat pasien usia 1 bulan, kemudian tidak
melanjutkan imunisasi yang lain karena pasca
imunisasi pasien mengalami demam. Di
Indonesia, pemberian vaksin campak dilakukan
dalam dua dosis yaitu pada usia 9 bulan dan
usia 24 bulan atau usia 15 bulan dengan
kombinasi Measles, Mumps, Rubella (MMR).13
Pemberianboostervaksinterkaitdenganwaktu
paruh dari vaksin campak itu sendiri yaitu
antara 4-6 bulan dan 2-4 tahun pasca vaksinasi
pertama dan 2-14 tahun pasca vaksinasi
kedua.14
Pemberian
vaksinasi
dapat
menurunkan
angka
kematian
melalui
penurunan jumlah komplikasi yang terjadi.15,16
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|81
MarizDR | A12YearsOldGirlwithMeasles
13
Gambar1:JadwalImunisasi Pasieninimemilikistatusgizikurangyang
menjadisalahsatufaktorrisiko.Kekuranganzat
gizi merupakan penyebab tidak langsung
kematian pada anak usia 1–4 tahun di
Indonesia, karena terdapat hubungan antara
status gizi kurang dengan penyakit infeksi.
Kekurangan gizi yang berperan dalam sistem
kekebalan tubuh seperti protein dan zat besi,
menyebabkananakbalitalebihrentanterhadap
penyakit infeksi, sedangkan penyakit infeksi itu
sendiri mempertinggi kebutuhan akan zat gizi
tersebut.PenelitianBambangHeriyantodiJawa
Barat menunjukkan bahwa serokonversi
terhadapimunisasicampakdidaerahgiziburuk
lebih rendah dari daerah yang bergizi baik17-19
Gambar2.ruameritemmakulopapular
Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia
(IDAI), anak harus diberikan cukup cairan dan
kalori, sedangkan pengobatan bersifat
simtomatik, dengan pemberian antipiretik,
antitusif, ekspektoran dan antikonvulsan bila
diperlukan.6
11
Pasien morbili diupayakan untuk
memperbaiki
keadaan
umum
dengan
pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat.
Pada kasus ini cairan yang dibutuhkan adalah
cairan maintenance yang fungsinya adalah
untukmenggantikanairyanghilanglewaturine,
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|82
MarizDR | A12YearsOldGirlwithMeasles
tinja,paru,dankulit.Karenacairanyangkeluar
sedikit sekali mengandung elektrolit, maka
cairanpenggantiterbaikadalahcairanhipotonik
seperti N4D5.6 Pada pasien ini jenis pemberian
cairan hipotonik sudah tepat dengan jumlah
tetesan25tetes/menit.6
Pemberian antibiotik dapat dilakukan jika
ada indikasi infeksi sekunder. Selain itu
pemberian antibiotik sebagai profilaksis dari
infeksi sekunder tidak bermanfaat dan tidak
dianjurkan. Pemberian antibiotik golongan
cephalosporin berupa ceftriaxone dapat
digunakan pada infeksi saluran nafas dan
dengan dosis 50-75mg/kgBB/x sehari atau
dibagi mejadi 2 dosis.14 Dosis yang dapat
diberikanpadapasieniniadalah1300–1950mg
sehingga pemberian antibiotik pada pasien ini
dirasakurangtepatkarenapadapasieninitidak
didapatkantanda-tandainfeksi.
Pengobatan
simtomatik
seperti
pemberianantipiretikberupaparacetamolpada
pasien ini dikarenakan pasien mengeluhkan
demam.Dosisparacetamolpadaanakyaitu1015mg/kgBB/dosis.14 Dosis anjuran pada pasien
ini adalah 260 – 390mg/satu kali pemberian
namun pada pasien ini diberikan 500mg
sehinggadosisyangdiberikankurangtepatdan
melebihidaridosisyangditentukan.14
Terapi Vitamin A terbukti menurunkan
angkamorbiditasdanmortalitassehinggaWorld
Health Organization (WHO) menganjurkan
pemberian vitamin A kepada semua anak
dengan campak, dimana elemen nutrisi utama
yangmenyebabkankegawatanmorbilibukanlah
protein dan kalori melainkan vitamin A. Ketika
terjadi defisiensi vitamin A pada kasus morbili
maka akan menyebabkan kebutaan dan
kematian. Oleh karena itu vitamin A diberikan
dalamdosisyangtinggi.6,21
American Academy of Pediatrics (AAP)
merekomendasikan pemberian dosis tunggal
vitaminAdengandosis200.000IUuntukanak
usia>12bulandan100.000IUuntukusia<12
bulan.22 Delapan penelitian meliputi 2.574
pasien morbili menemukan bahwa vitamin A
megadosis 200.000 IU per hari selama dua hari
dapat menurunkan jumlah kematian akibat
morbilipadaanakusiadibawahduatahun.23,24
Pada pasien ini diberikan vitamin A 200.000 IU
di hari pertama perawatan. Pemberian vitamin
A pada anak dengan morbili adalah 100.000 IU
per oral satu kali dan apabila terdapat
malnutrisimakadilanjutkan1500IUtiaphari.
Morbili tanpa komplikasi umumnya akan
sembuh sendiri dalam waktu sepuluh hari.
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi
ensefalitis, trombositopenia, otitis media,
pneumonia,miokarditisdansubacutesclerosing
panencephalitis.12 Prognosis baik apabila pada
anak dengan keadaan umum yang baik, tetapi
menjadi buruk pada anak dengan keadaan
menderita penyakit kronis atau bila ada
komplikasi.25 Pada pasien ini tidak didapatkan
gejaladantandaterjadinyakomplikasisehingga
memilikiprognosisbaik.
Simpulan
Pada kasus ini penegakan diagnosis
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang sudah sesuai.
Penatalaksanaan pada pasien ini juga sudah
sesuaidenganpedomanIDAI.Selainitukeluarga
pasien juga diberikan edukasi untuk
menghindari komplikasi dan mencegah
seranganmorbilikembaliterjadi.
DaftarPustaka
1. Furuse Y, Suzuki A, Oshitani H. Origin of
measles virus: divergence from rinderpest
virusbetweenthe11thand12thcenturies.
VirologyJournal.2010;7:52-5.
2. WHO/UNICEF: WHO/UNICEF Joint Annual
Measles and Rubella Report 2011. 2011.
Diunduh
http://www.measlesrubellainitiative.org/wp
-content/uploads/2013/06/MRI-2011Annual-Report.pdf
3. Mursinah, Jekti RP, Subangkit. Pengaruh
Usia dan Waktu Pengambilan Sampel pada
SurveilansCampakBerbasisKasus(CBMS)di
Pula Sumatra dan DKI Jakarta Tahun 2009.
Suplemen
Media
Penelitian
dan
PengembanganKesehatan.2010(XX):S25-9.
4. WHO. Measles. 2015. Diakses dari
http://www.who.int/mediacentre/factsheet
s/fs286/en/
5. Dinas kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan:
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
Makassar;2012.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|83
MarizDR | A12YearsOldGirlwithMeasles
6. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS,
Satari HI. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri
Tropis. Edisi Kedua. Ikatan Dokter Anak
Indonesia.Jakarta;2010.
7. Hardi. Faktor Risiko Kejadian Campak Pada
Balita Di Desa Semangut Kecamatan Bunut
Hulu Kabupaten Kapuas Hulu Propinsi
Kalimantan Barat Tahun 2008. Universitas
DiponegoroSemarang:Skripsi;2008.
8. RobertM,RichardE,HalB,BonitaF.Nelson
Textbook of Pediatrics. 18thedition. USA:
Elsevier;2007.p.1331-1332.
9. Center for Disease Control and Prevention
(CDC).ComplicationsofMeasles:August31,
2009.
Available
at
(http//www.cdc.gov/measles/about/
complications.sp.html)
10. Mushtaq A, Naz S, Bari A, Masood T.
Measles in Children: Still a Problem Today.
Pakistan Journal of Medical and Health
Science.2012;6(3):755-8.
11. Rahayu T, Tumbelaka AR. Gambaran Klinis
Penyakit Eksantema Akut pada Anak. Sari
Pediatri.2002;4(3):104-113.
12. Thappa DM. Clinical Pediatric Dermatology.
USA:Elsevier;2012.
13. IDAI. Jadwal Imunisasi IDAI 2014. Tersedia
pada
http://idai.or.id/publicarticles/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasiidai-2014.html
14. Naniche D. Human immunology of measles
virus infection. Current Topics in
Microbiology
and
Immunology.
2009;330:151-171.
15. Aaby P,Martins CL,Garly ML,Rodrigues
A,Benn CS,Whittle H. The optimal age of
measles immunisation in low-income
countries: a secondary analysis of the
assumptions underlying the current policy.
2012;2(4).Pii:e000761.
16. WHO: Progress in global measles control
and mortality reduction, 2000–2007. Wkly
EpidemiolRec.2008;83:441–448.
17. Pudjiadi S. Ilmu Gizi Klinis pada Anak.
UniversitasIndonesia:Jakarta.2001.
18. Bambang H. Kejadian Luar Biasa Campak di
Kabupaten Bogor, Jawa Barat. Balitbangkes
RI,Jakarta.2006.
19. Salim A, Basuki H, Syahrul F. Indikator
PrediksiKejadianLuarBiasa(KLB)Campakdi
20.
21.
22.
23.
24.
25.
ProvinsiJawaBarat.TheIndonesianJournal
ofPublicHealth.2007;4(3):112-116.
Center of Disease Control and Prevention.
PhotosofMeaslesandPeoplewithMeasles.
Tersedia
pada
http://www.cdc.gov/measles/about/photos
.html
Sabella C. Measles: not just a childhood
rash.Cleveland Clinic Journal of Medicine.
2010;77(3):207-213.
Kimberlin DW, Long SS, Brady MT, Jackson
MA. Red book 2015: Report of the
Committee on Infectious Diseases.30th
Edition. Elk Grove Village, IL:American
AcademyofPediatrics;2015.
Yang HM, Mao M, Wan C. Vitamin A for
treating measles in children (Review). The
Cochrane Collaboration. West Sussex: John
Wiley&Sons,Ltd;2011.
Yang HM, Mao M, Wan C. Vitamin A for
treating measles in children. Cochrane
DatabaseSystRev.2005;(4):CD001479.
Onyiriuka AN. Clinical profile of children
presenting with measles in a Nigerian
secondaryhealth-careinstitution.Journalof
Infectious Diseases and Immunity.
2011;3(6)112-11
JMedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|84