Sistem Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Diagnosis

6a
SISTEM PEMBIAYAAN PELAYANAN
KESEHATAN BERDASARKAN
DIAGNOSIS
Disusun oleh
dr. Mayang Anggraini Naga
MIK
FIKES – U – IEU
Revisi 2012
1
DESKRIPSI
• Sudah sejak tahun 2007-2008 Kem-Kes. R.I.
memulai pegontrolan biaya pelayanan rawat
pasien Jamkesmas berdasarkan PPS dengan
dasar biaya per kasus sesuai INA-DRG  sejak
2011  CBGs.
• Memasuki abad ke 20-21 ini di bidang perumahsakitan Indonesia gencar memasarkan konsep
pengembangan sistem QA dan Manajemen
Risiko.
2
DESKRIPSI (Lanjutan-1)
• Sudah tiba saatnya bidang manajemen
informasi kesehatan menitikberatkan
pentingnya:
- pengevaluasian kualitas data rekam mediskesehatan berikut
- efisiensi prosedur dan
- sistem departemen rekam medis-informasi
kesehatan.
3
Pendahulan (Lanjutan-2)
• Memperhatikan dan mengikuti rentetan riwayat
perkembangan iptek bidang asuhan medis dan
pelayanan kesehatan, sudah saatnya bidang
manajemen informasi kesehatan, harus memperoleh pengakuan para tenaga profesional
kesehatan khususnya para dokter dan manajer
pelayanan terkait pentingnya rekam mediskesehatan yang:
komplit, akurat dan tepat waktu.
4
SAP
5
KOMPETENSI
6
TUNTUTAN PERATURAN DRGs
• Peraturan pemanfaatan DRGs sebagai sistem
penentu besaran tagihan biaya rawat pelayanan
kesehatan, memerlukan:
- seleksi ketepatan diagnosis utama (principal
diagnosis
- dokumentasi komplit serta kode akurat
tindakan bedah (OK),
- rekam tepat kondisi komplikasi dan comorbid
- usia, kelamin dan
- status pasien saat dipulangkan.
7
TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-1)
• Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila data
rekam medis-kesehatan pasien terkait tidak
lengkap.
• Alir dana yang memadai bergantung pada
keharusan para dokter menyelesaikan rekam
medis saat pasien dipulangkan.
• Hitungan biaya pembayaran kembali biaya
rawat bergantung pada dokumentasi akurat oleh
tenaga medis dokter dan penentuan kode
diagnosis yang benar oleh tenaga rekam medis.
• Survival ekonomik rumah sakit akan sangat
terpengaruh oleh kesuksesan di atas.
8
TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-2)
• Saat ini rumah sakit yang terlibat dalam trial
operasional pengaplikasian INA-DRGs
mengeluh finansial banyak dirugikan.
Data yang diambil dari abstracts yang dilengkapi
oleh departemen penagihan kurang memenuhi
kebutuhan. Diperlukan para administrator rumah
sakit mengetahui kualitas data apa, yang
bagaimana, yang harus tersedia, tepat, tidak
kurang atau berlebih yang bisa mempengaruhi
perhitungan biaya tagihan  Clinical Pathways
9
TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-3)
• Dalam upaya keberhasilan pengaplikasian
DRGs diperlukan jawaban terhadap:
-
Bagaimana biaya pengeluaran untuk
menyusunan sistem laju DRGs
Bagaimana DRGs bisa diaplikasikan oleh
para dokter di pelayanan rawat
Kemungkinan menerapkan tatanan laju
DRGs yang national
Insentif bagi sistem pembayaran yang tuntas
Bagaimana pengaruh re-admisi pasien ?
10
TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-4)
- Apakah sistem mungkin diterapkan di rumah
sakit nonpemerintah, pasien swasta?
- Apa mungkin diberlakukan bagi rumah sakit
pendidikan?
- Perlu dicarikan metodologi untuk
menghindarkan overlap pembayaran.
- Kualitas data hanya penting sebagai tambahan
bagi adanya perubahan yang di-implementasikan
11
Kekurangan yang umum ditemui:
1. Data yang terkoleksi tidak selalu lengkap
2. Rekaman proses yang melibatkan para dokter
belum cukup
3. Prosedure invasif diperintahkan, tanpa rational
atau kurang ditunjang alasan yang terdata di
rekam medis
4. Laporan operasi direkam kemudian, lambat
setelah tindakan terlaksana
5. Progres note kritikal kosong
12
Hubungan Diagnsosis
dengan
Biaya Asuhan Kesehatan
Buku:
Short Introduction to Casemix
(Kathy Eager & Don Hindle)
13
Task where patient classifications can help
• Menemukan bahwa laju re-admisi terlalu tinggi
• Menemukan bahwa pemanfaatan pemeriksaan
test patologis terlalu berlebih atau sangat kurang
• Menjumpai dan mematok masalah outcome
yang kurang memenuhi sarat dari perawatan
rehabilitasi.
• Menentukan keuntungan struktur rincian tagihan
pelayanan asuransi kesehatan
14
Lanjutan-1:
• Menentukan bagaimana alokasi SD di antara
rumah sakit pemerintah
• Mennetukan alokasi dana di antara departemen
asuhan di satu rumah sakit
• Merencanakan jumlah tempat tidur dan staf
pada satu rumah sakit baru
• Menginvestigasi apakah nurse-staffing mix perlu
diubah.
15
Lanjutan-2:
• Semua pasien adalah unique, adalah keharusan
dan tidak dapat dipungkiri bahwa mereka
sebagai individu berhak menerima asuhan
terbaik.
• Walau demikian, ada juga gunanya bila kita
memanfaatkan atau mengenal pengklasifikasian
pasien bahwa antara kelompok pasien ada yang
mempunyai banyak kesamaan (similarity)
16
Lanjutan-3:
• Selama ini kita kenal bahwa para profesional
kesehatan mengklasifikasi pasien berserta
episode asuhannya.
Klas umumnya dibagi, di antaranya:
- surgical,
- non-surgical
- psikiatri,
- high-depenency,
- post operasi, dst.
Dengan alasan untuk tujuan memudahkan
manajemen pasiennya.
17
Lanjutan-4:
• Kita harus mengakui bahwa: klasifikasi pasien
akan sangat bermanfaat untuk membantu kita
menemukan adanya:
- outcome yang beda
- kualitas yang berbeda
- besarnya biaya asuhan yang berbeda.
Meningkatkan efektivitas asuhan.
Yang perlu dijawab: Mengapa berbeda?
18
INDONESIA
• Case-mix bermanfaat untuk meningkatkan
klasifikasi episode asuhan pasien untuk lebih
dapat digunakan.
• Indonesia:
Yang telah diharuskan di gunakan di pelayanan
rumah sakit pemerintah adalah sistem INADRG. Yang konon adalah adaptasi yang
digunakan di Malaysia.
Yang perlu dipertanyakan: Apa bisa berhasil?
19
Klasifikasi Case-Mix
•
Perbedaan klasifikasi case-mix dengan
klasifikasi lain ada 3 yang utama:
1. Arti klinis (pasien dalam satu kelas harus
memiliki kesamaan klinis)
2. Homogenitas SD (pasien dalam kelas yang
sama harus terbiaya oleh perlakuan/
pengobatan yang sama)
3. Jumlah kelas yang tepat (tidak boleh terlalu
sedikit atau terbanyak)
20
1. Arti Klinis yang Sama
• Tidak benar bahwa di dalam satu kelas terdiri
hanya oleh kelompok episode asuhan yang
hanya ada kesamaan biayanya.
Pengelompokan harus secara klinis masuk akal.
(oleh karenanya penyusunan sistem harus
melibatkan para klinikus yang mahir dalam
hal tersebut)  episode dalam satu kelas harus
terwakili oleh:
- masalah yang sama di sandang pasien,
- metode terapi dan outcome yang sama.
21
Contoh:
• Kelas yang terdiri dari kelompok LOS > 20 hari
dengan menyerapan SD yang sama  secara
relatif tidak mempunyai arti klinis, meningat
bahwa ada beragam alasan dan masalah pasien
yang perlu perawatan sampai > 20 (long-stay)
hari (strauma berat, perlu rehabilitasi medis,
masalah sosial yang bisa memperlambat
discharge, dsb.)
• Hal sama juga tidak informatif, bila hanya
menyebut biaya pasien rawat inap melahirkan
>Rp. 2 juta.
22
Contoh (Lanjutan)
• Masalah menjadi lain, apabila disebut:
pasien dengan normal delivery Rp. ...
pasien dengan partus spntan tanpa
komplikasi
medis Rp. ...
pasien dengan pertolongan Hysterectomy
maka harus dirinci: diagnosis apa yang
perlu histerctomy, hysterctomy yang jenis apa yang
akan dijalankan, metode perawatan yang
bagaimana yang harus diberikan kepada pasien?
 ini semua akan menentukan biaya yang harus
ditanggung pembiaya.
Besaran biaya akan ditentukan oleh DIAGNOSIS klinis
nya.  menentukan peringkat implikasi SD-nya.
23
2. SD yang diserap homogen
• Kelas yang memilik episode kesamaan
penyerapan SD.
Contoh: ada 4 episode perawatan:
Tujuan: membagi episode menjadi 2 kelas
 lebih baik membagi kelas: surgical dan
medical, dari pada kelas sesuia usia.
Alasan: kelas usia lanjut dengan biaya 1.5 juta
dan 1juta kurang homogen di banding dengan
kelas surgical, karena sangat beda penyerapan
SD-nya.
24
2. SD yang diserap homogen (Lanjutan)
• Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga:
diagnosis
fungsional ability
tipe admisi
 perlu metode statistis untuk mennetukan.
 untuk inilah diperlukan Komputer support sistem.
• Apapun alasannya, intinya adalah: menentukan rules
cara membagi episode dalam kelas yang sama sesuai
menyerapan sumber daya yang sama.
25
3. Jumlah Optimal dalam Satu Kelas
• Sulit untuk mennetuan berapa jumlah kelas
episode pasien rawat yang harus disediakan,
• Apabila kelas terlalu banyak, akan ada sebagian
jumlah observasi yang terlau kecil untuk
bisa diambil sebagai kesimpulan.
• Dengan demikian akan sulit untuk menentukan
apakah memang satu rumah sakit berbeda
dengan rumah sakit lain, atau hasil analisis
hanya akan menemukan nilai normal dalam
sampel yang kecil.
26
• Dengan kata lain: kelas jangan juga terlalu
sedikit. Apabila jumlah besar kasus sejenis
ditempatkan di kelas yang sama, perbedaan
yang benar dari dokter, perawat, rumah sakir
dsb. Akan kabur dan arti klinisnya hilang.
• Untuk ini perlu kesepakatan  dibagi dalam 3
tingkat kelas.
(lihat tabel: Figure 4: Illustrated of issue of
number of classes)
27
SOME COMMON (and inprecise) ASSERTIONS
ABOUT CASEMIX
The assertions,
Casemix is:
And why they are quite right:
Using DGRs
DRGs are only one of many casemix
classifications
They just happen to be the best-known
Paying hospital,
not reimbursing
costs
Casemix classifiactions can help in
funding formulas, but they do not
dictate the funding method. Casemix
can be used in many different ways
28
An invention of
American bureaucrats
They didn’t build the ideas.
They have tended, however, to
to be more eager users than
most clinicians
A method of cutting
Costs
Costs can be cut or increased
with or without casemix.
Casemix just helps ensure that
the cuts or increases will be
sensible.
29
A method of reducing
quality of care
Casemix does not cause
better or worst quality. It can,
however, help quality
problems to be found.
A tool to control docters
Casemix is neutral. It can
help doctors as much as
payers
30
A tool to measure costs
It not only help us to understand costs.
It also helps us make more
sense of quality and outcome
data
A way to fund hospitals
Casemix is useful in many
ways, not only in funding.
And it is useful both inside
and outside hospitals.
31
A MORE PRECISE STATEMENT
ABOUT CASEMIX
Casemix is
part of a scientific approach to
producing good information
about health care
It focuses on
building useful classification of
patients care episodes
and
making good use of patient care
classifications to manage health
care.
32
ILLUSTRATED of part of the
AUSTRALIAN DRG CLASSIFICATION
Was the admission for a
digestive system problem?
Principle diagnosis indicating patient had a
gastrointestinal, stomach
bowel, rectum, anal, or
peritoneal problem?
No
Yes
Was significant procedure
done?
(1) Case goes to other
major diagnostic
category (other body
system problem)
33
No
Yes
Was the main procedure
during the episode for
hernia?
(2) Case goes to one of the
digestive system medical
DGRs
For example, repair of
umbilical hernia, repair
of gastrochisis, or hernia
repair.
34
No
(3) Case goes to other
digestive system procedure DRG
Yes
Was patient aged 10
or over?
No
Yes
An-DRG 315: Hernia
procedures excluding
inguinal or femoral, 9
or under
Was hernia procedure
inguinal or femoral?
35
Yes
AN-DRG 314: inguinal
or femoral procedures,
aged 10 or over
No
AN-DRG 313: Hernia
procedures, excluding
inguinal or femoral,
10 or over
36