Document

TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar terbentang dari atas sampai
kelengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum.
a. Bagian Pankreas :

Caput Pancreatis

Collum Pancreatis

Corpus Pancreatis

Cauda Pancreatis
b. Hubungan :

Anterior : Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon
transversum, bursa omentalis, dan gaster

Posterior : Dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena
cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major
sinistra, glandula supra renalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.
c. Vaskularisasi
Arteriae

A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
1

A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior , cabangA.lienalis
Venae
Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.
d. Aliran Limfatik
Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen
akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores
e. Inervasi
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis
(vagus).
f. Ductus pancreaticus

Ductus Pancreaticus Mayor ( Wirsungi)

Ductus Pancreaticus Minor ( Santorini)

Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus
B. Histologi
Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut
dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
2

Eksokrin, terdiri dari sel asinar

Endokrin, terdiri dari sel-sel
1. Sel α penghasil hormon glukagon
2. Sel β penghasil hormon insulin
3. Sel delta, penghasil hormon somatostasin
4. Sel F, penghasil hormon polipeptida pankreas
C. Fisiologi pankreas

Sebagai eksokrin : menghasilkan getah pankreas yang mengandun genzim-enzim
pencernaan seperti enzim amilase pankreas, enzim-enzim proteolitik, dan lain-lain.

Sebagai endokrin : menghasilkan hormon insulin, glukagon,somatostatin, dan polipeptida
pankreas
D. Hipoglikemia
Definisi
Kadar glukosa darah di bawah normal. Glukosa darah normal berkisar antara 70-110
mg/dL. Namun, hipoglikemia baru menunjukkan gejala jika glukosa darah di bawah 55
mg/dL. Keadaan hipoglikemia yang berat dan berlangsung lama mengakibatkan keadaan
yang fatal. Ditandai dengan keadaan pusing, penurunan kesadaran, hingga kejang.
Epidemiologi
Dalam The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) yang dilaksanakan pada
pasien diabetes tipe I, kejadian hipoglikemia berat tercatat pada 60 pasien per tahun pada
kelompok yang mendapat terapi insulin intensif dibanding dengan 20 pasien per tahun pada
pasien yang mendapat terapi konvensiaonal. Pada hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan
karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang lebih berat.
Faktor Predisposisi Hipoglikemia
Berbagai faktor yang merupakan predisposisi atau mempresipitasi dari keadaan hipoglikemia
adalah :
1. Kadar insulin berlebihan

Dosis berlebihan

Peningkatan bioavaibilitas insulin
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
3
2. Peningkatan sensitivitas insulin

Defisiensi hormon kontra-regulator : penyakit Addison, hipopituarisme

Penurunan berat badan

Latihan jasmani, postpartum, variasi siklus menstruasi
3. Asupan karbohidrat kurang

Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang

Anoreksia nervosa

Muntah, gastroparesis

Menyusui
4. Lain-lain

Absorpsi yang cepat

Alkohol, obat (salisilat, sulfonamid, penyekat beta non selektif, pentamidin)
Etiologi
a. Hipoglikemia Puasa (Post-absorbsi)
Hipoglikemia yang terjadi setelah absorbsi selesai, atau sekitar 2 jam atau lebih
setelah makan.

Obat-obatan : terutama insulin, sulfonilurea, etanol, kadang-kadang quinin,
pentamidin, jarang salisilat, sulfonamid, dll

Penyakit kritis : gagal hati, ginjal, atau jantung, sepsis, inanis (keadaan yang ditandai
oleh kelemahan jelas, penurunan BB berlebihan, dan penurunan metabolisme akibat
ketidakcukupan makanan yang berkepanjangan)

Defisiensi hormon : kortisol, growth hormone, atau keduanya, glukagon dan
epinefrin (pada diabetes-defisiensi insulin)

Tumor non-sel β

Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, gangguan lain sel β, perangsang sekresi
insulin (sulfonilurea, dll), autoimun (autoantibodi terhadap insulin atau reseptor
insulin), sekresi insulin ektopik

Gangguan pada bayi atau anak-anak : intoleransi transien pada puasa,
hiperinsulinisme kongenital, defisiensi enzim keturunan
b. Hipoglikemia reaktif (postprandial)
Hipoglikemia yang terjadi setelah makan
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
4

Postgastrektomi

Sindrom noninsulinoma pankreatogenus hipoglikemia

Penyebab lain hiperinsulinisme endogen

Intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia

Idiopatik
Respon Fisologis terhadap Hipoglikemia
Glukosa merupakan bahan metabolisme obligat untuk otak pada keadaan fisiologi.
Otak tidak dapat sintesis glukosa ataupun menyimpan glukosa lebih dari beberapa menit
sehingga otak membutuhkan glukosa yang terus menerus dan berlanjut dari sirkulasi arteri.
Jika glukosa plasma arteri turun dibawah batas fisiologis, transport glukosa darah ke otak
mengalami gangguan sehingga tidak dapat memenuhi metabolisme energi dan fungsinya.
Sehingga dengan adanya mekanisme kontra regulator dapat
menjaga dan memperbaiki
keadaan hipoglikemia secara cepat.
Glukoneogenesis dibutuhkan untuk menjaga kebutuhan glukosa melalui prekusor dari
otot dan jaringan lemak ke hati dan ginjal. Otot menghasilkan lactate, pyruvate, alanine,
glutamine, dan asam amino lainnya. Trigliserida pada jaringan lemak akan dipecah menjadi
asam lemak dan gliserol, ini merupakan prekusor glukogenik. Asam lemak merupakan energi
oksida alternatif untuk jaringan selain dari otak.
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
5
Respon Fisiologis Hipoglikemia (Harrison Principles of Interna Medicine)
Physiology of glucose counterregulation—the mechanisms that normally prevent or rapidly correct
hypoglycemia. In insulin-deficient diabetes, the key counterregulatory responses—suppression of insulin and
increases of glucagon—are lost, and the stimulation of sympathoadrenal outflow is attenuated.
Keseimbangan glukosa sistemik keadaan dimana konsentrasi glukosa plasma dalam
keadaan normal dipengaruhi oleh hubungan dari hormon, signal neuron, dan efek substrat
endogen yang akan meregulasi produksi glukosa dan penggunaan glukosa oleh jaringan
selain dari otak. Dalam regulasi faktor yang paling berperan adalah insulin. Jika level plasma
menurun dibawah fisiologis pada keadaan puasa maka sekresi insulin pankreas mengalami
penurunan, kemudian terjadi peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati.
Penurunan level insulin juga menurunkan penggunaan glukosa pada jaringan periperal,
menginduksi lipolisis dan proteolisis, dengan demikian terjadi pelepasan prekusor
glukoneogenik. Penurunan sekresi insulin merupakan pertahanan pertama dalam merespon
keadaan hipoglikemia.
Mekanisme kontraregulator dimana glukagon dan epinefrin merupakan dua hormon
yang disekresikan pada kejadian hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja dihati.
Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis, epinefrin
selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis dihati juga menyebabkan lipolisis di
jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam
amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku (precusor) glukoneogenesis hati.
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
6
Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis diginjal, yang pada keadaan tertentu
merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang berat, walaupun
kecil hati juga menunjukan kemampuan otoregulasi.
Kortisol dan growth hormon berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung
lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan otot) serta
meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth hormon (panhipopituitarisme) dan kortisol
(penyakit Addison) pada individu kemungkianan menimbulkan hipoglikemia yang umumnya
bersifat ringan.
Sel β pankreas terhadap hipoglikemia adalah dengan menghambat sekresi insulin dan
turunnya kadar insulin didalam sel β berperan dalam sekresi glukagon oleh sel α. Respon
fisiologi utamaterhadap hipoglikemia terjadi sesudah neuron di VMH yang sensitif terhadap
glukosa teraktivasi dan kemudian mengaktifkan sistem saraf otonomikdan melepaskan
hormon-hormon kontraregulator.
Respon Fisiologis Hipoglikemia
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
7
Gejala dan Tanda
Pada hipoglikemia akut menunjukan gejala dan tanda hipoglikemia ditandai dengan Triad
Whipple, yakni:
1. Keluhan yang menunjukan adanya kadar glukosa plasma yang rendah
2. Kadar glukosa darah yang rendah < 3 mmol/L (55 mg/dL)
3. Kepulihan gejala setelah kelainan biokimiawi dikoreksi
Pada pasien diabetes dan insulinoma dapat kehilangan kemampuannya untuk
menunjukan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah kriteria klinis
pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia dapat dibagi menjadi hipoglikemia
ringan, sedang, dan berat.
a. Ringan :

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari
yang nyata
b. Sedang

Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas seharihari yang nyata
c. Berat

Sering (tidak selalu) tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien
tidak mampu mengatasi sendiri
1.
Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi
parenteral
2.
Membutuhkan terapi parenteral (glukagon intramuskular atau
glukosa intravena)
3.
Disertai dengan koma dan kejang
Hipoglikemia juga terbagi menjadi hipoglikemia akut dan hipoglikemia subakut dan
kronik. Hipoglikemia akut adalah penurunan cepat glukosa plasma hingga mencapai kadar
rendah. Hipoglikemia akut bisa terjadi pada penderita diabetes ataupun tidak. Pada penderita
diabetes, hipoglikemia disebabkan penyerapan insulin eksogen berlebihan. Sedangkan, pada
non-diabetes, hipoglikemia disebabkan hipersekresi insulin reaktif. Gejala hipoglikemia akut
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
8
yakni perasaan cemas, gemetar, perasaan tidak wajar/canggung. Selain itu, biasanya disertai
palpitasi, takikardia, berkeringat, perasaan lapar.
Hipoglikemia subakut dan kronik adalah penurunan glukosa plasma secara relatif
lambat. Hipoglikemia ini merupakan akibat dari hiperinsulinemia (biasanya akibat
insulinoma) ataupun gangguan metabolik fungsi hati (misalnya hipoglikemia alkohol).
Gejalanya yaitu perasaan kacau progresif, tingkah laku tidak wajar, rasa lelah, dan
mengantuk. Dapat timbul kejang atau koma bila pasien tidak makan.
Keluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada pasien diabetes
Otonomik
Neuroglikopenik
Malaise
Berkeringat
Bingung
Mual
Jantung berdebar
Mengantuk
Sakit kepala
Tremor
Sulit berbicara
Lapar
Inkoordinasi
Perilaku yang berbeda
Gangguan visual
Parestesi
Pertahanan DM dengan Hipoglikemia
Defektif kontra-regulasi glukosa
Dalam keadaan defisiensi insulin endogen, level insulin tidak mengalami penurunan
seperti glukosa plasma yang menurun sehingga respon awal terhadap hipoglikemia tidak
bekerja. Penurunan insulin pada intrasel merupakan signal untuk menstimulus sekresi
glukagon, level glukagon tidak mengalami peningkatan seperti glukosa plasma yang
mengalami penurunan, respon kedua terhadap hipoglikemia tidak bekerja. Terakhir
peningkatan level dari epinefrin merupakan respon ketiga terhadap hipoglikemia, respon
terhadap
hipoglikemia
mulai
berkurang.
Ambang
batas
glikemik
untuk
respon
simpatoadrenal (adrenomedul epinefrin dan simpatik neural norepinefrin) berpindah ke
konsentrasi plasma yang rendah.
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
9
Respon hipoglikemia yang menurun
Respon simpatoadrenal terhadap hipoglikemia mengalami penurunan, kehilangan
respon peringatan adrenergik dan kolinergik dimana sebelumnya terjadi hipoglikemia yang
berkembang dan tidak mengkonsumsi karbohidrat..
Kegagalan autonomik dihubungkan dengan hipoglikemia
Terjadi
defektif
terhadap
sistem
kontra-regulasi
dan
penurunan
respon
simpatoadrenal. Berdasarkan patofisiologi, resiko untuk diabetes terjadi karena :

Insulin tidak mengalami penurunan dan level glukagon tidak mengalami
peningkatan pada level glukosa yang menurun

Riwayat hipoglikemia berat atau penurunan respon simpatoadrenal karena
hipoglikemia berulang

Level HbA1C yang rendah atau target glikemik yang rendah, meningkatkan
resiko hipoglikemia berulang
Hipoglikemia karena Diabetes-Defisien Insulin (Harrison Principles of Interna Medicine)
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
10
Diagnosis
Diagnosis Hipoglikemia Harrison (Principles of Interna Medicine)
Hipoglikemia karena penggunaan obat
Definisi
Kadar glukosa darah di bawah harga normal (70 – 110 mg/dl ) yang disebabkan
karena penggunaan obat anti diabetic oral.
Selain itu akibat kelebihan sekresi hormon insulin, merupakan pencetus timbulnya
hipoglikemi.
Faktor resiko
1. Dosis yang digunakan terlalu besar.
2. Pemakaian yang tidak teratur .
3. Tidak ada pengecekan dari dokter selama pengobatan.
Efek yang ditimbulkan
 Terganggunya fungsi otak
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
11
Glukosa
Otak
Asupan glukosa sirkulasi
Disfungsi sistem saraf pusat,
gangguan kognisi, dan koma
Glukosa merupakan bahan metabolik dasar dari otak. Apabila terjadi gangguan
asupan glukosa dalam sirkulasi dapat menyebabkan disfungsi sistem saraf pusat, gangguan
kognisi, bahkan sampai koma.
Patofisiologi ( Obat  Hipoglikemi )
Obat Sulfonilurea
Dari granul sel β pankreas
Membuka kanal Ca
Insulin keluar >>>
Ambilan glukosa meningkat >>>
Glukosa darah turun
Hipoglikemi
Obat sulfonilurea dapat merangsang sekresi insulin dari granul – granul sel β
pankreas, melalui ATP-sensitive K channel sehingga kanal Ca depolarisasi yang
mengakibatkan insulinnya keluar. Namun apabila faktor resiko penggunaan obat ( dosis
berlebih, pemakaian tidak teratur, dan tidak ada control dari dokter ) dapat menyebabkan
ambilan glukosa juga berlebih, sehingga gula darah menjadi turun dan menyebabkan
hipoglikemi.
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
12
Hipoglikemia Alcohol
Pengertian
Adanya dugaan gangguan terhadap glukoneogenesis hepatik yang menyebabkan
hipoglikemia
Etiologi
Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa
menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor (koma)
Gejala dan tanda
•
Kegagalan pernafasan
•
Kejang
•
Mual
•
Takikardi
•
Kecemasan
•
Kebingungan
•
Gula darah tinggi
Patofisiologi
Alkohol mengandung banyak karbohidrat dan kalori. Dan pengaturan glukosa darah
menjadi sulit apabila mengkonsumsi alkohol. Alkohol juga akan menghambat hati
melepaskan glukosa ke darah sehingga kadar glukosa darah turun.
Insulinoma
Anatomi pankreas
Eksokrin : pengeluaran enzim pencernaan
Endokrin : terdiri atas pulau (islet) Langerhans
Insulinoma merupakan salah satu sindrom klinis yang berkaitan dengan tumor sel
islet.
Insulinoma adalah tumor pankreas yang
menghasilkan insulin dalam
jumlah yang
berlebihan.
Tumor biasanya kecil (kurangdari 2cm) dan lebih dari 90% dari semua insulinoma jinak.
Sekitar 10% ganas (jika metastasis dikenali). Keadaan ini jarang ditemukan dibanding dengan
tumor pankreas eksokrin.
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
13
Tumor sel B tidak akan mengurangi sekresi walaupun dalam keadaan hipoglikemia.
Apabila terdapat kadar insulin serum 10 nU/mL atau lebih dengan kadar glukosa plasma pada
saat yang sama dibawah 45 mg/dL dapat menjadi indikasi adanya tumor sel B.
Diagnosis dengan menggunakan :
A. Assay insulin
B. Uji supresi
C. Uji stimulasi
D. Pengukuran proinsulin
E. Pemeriksaan lokalisasi tumor
Gejala-gejala yang ditunjukkan :

Sakit kepala

Bingung

Kelemahan otot

Pingsan

Lemah

Tremor

Palpitasi

Berkeringat
Terapi
Glukosa oral
Terapi 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet,
jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan
nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat
menghambat absorpsi glukosa. Bila pasien kesulitan dalam menelan dan keadaan tidak terlalu
gawat, pemberian madu atau gel glukosa bisa lewat mukosa mulut
Glukosa intramuskular
Glukagon 1 mg secara intramuskular dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam
10 menit. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon diikuti dengan pemberian glukosa oral
20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam bentuk tepung untuk
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
14
mempertahankan pemulihan. Pemberian glukagon diberikan pada pasien akibat insulin,
sedangkan jika diakibatkan oleh sulfonilurea jangan diberikan glukagon dikarenakan
pemberian glukagon akan meningkatkan sekresi insulin dan menghambat menghambat enzim
yang berguna untuk glikogenesis.
Glukosa intravena
Pemberian glukosa dengan konsentrasi 50 % terlalu toksik untuk jaringan
dan 75-100 ml glukosa 20 % atau 150-200 ml glukosa 10 % dianggap lebih aman.
Ekstravasasi glukosa 50 % dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan
amputasi
Menurut rumus 3-2-1 :
Pasien diberikan terapi bolus glukosa 40% (dekstose 40%) IV dilakukan karena
terjadinya syok hipoglikemik, diberikan D40% IV agar keadaan glukosa dalam darah lebih
cepat meningkat. Selama pemantauan pasien mengalami peningkatan kadar gula darah.
Kemudian diberikan infus glukosa maintance 10% per 6 jam atau 1-2 ml/menit (20-40
tetes/menit) untuk mempertahankan glukosa serum. Glukosa serum diukur setiap 2 jam
setelah terapi dimulai sampai pengukuran berada diatas 40mg/dL, karena proses glikolisis
terjadi selama ± 2 jam setelah pemberian glukosa. Selanjutnya, kadar harus diperiksa setiap
4-6 jam dan pengobatan secara bertahap dikurangi dan akhirnya dihentikan bila kadar
glukosa serum telah berada pada kisaran normal.
Injeksi glukosa 40% Intra vena 25 ml (encerkan 2x dengan aqua injeksi) juga infus
glukosa 10% atau Dekstrose 10%. Bila belum sadar dapat diulang 25 cc glukosa 40% setiap
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
15
30 menit. Dapat diulang sampai 6x sampai penderita sadar. 1 flakon D40% 24 meq dapat
menaikkan kadar gula darah 25-50 mg/dl. Periksa Gula Darah Sewaktu 30 menit setelah Intra
vena terakhir. Jika GDS lebih dari 200 mg/dL, lebih dari 100 mg/dL dalam 3 kali
pemeriksaan berturut-turut dipertimbangkan dengan mengganti infus dektrosa 5% atau NaCl
0,9%.
Bila pasien belum sadar dengan nilai GDS lebih dari 200 mg/dL, diberikan
hidrokortison 100 mg/4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2
mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Selanjutnya dicari penyebab lain
dari penurunan kesadaran (kemungkinan edema cerebri).
Infus D40%

Mengandung 40 gram dektrosa (1360 kalori/liter)
Infus D10%

Larutan hipertonik dengan pH 4,3

Mengandung 10 gram dekstrosa (340 kalori/liter)
Infus D5%

Tergolong larutan isotonik pH 5,0

Mengandung 5 gram dektrosa (170 kalori/liter)
Komplikasi
Otak memerlukan glukosa paling tidak 6 gram setiap jamnya, jangan sampai
hipoglikemia memberikan kerusakan otak yang ireversibel sehingga menimbulkan koma
hingga kematian
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
16
DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo AW, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia
Jilid III edisi IV. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. LippincotWilliams & Wilkins
Inc: USA
Guyton, A.C. 1976. Text book of Medical Physiology. B Saunders Company:Philadelphia. London
Harrison's Principles of Internal Medicine_ 16th Edn
Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem edisi 2.Jakarta: EGC
http://www.drugs.com/monograph/dextrose.html
http://www.nmschoolhealthmanual.org/forms/sectionIV/04_Guidelines_Hypoglycemia.pdf
http://ners.unair.ac.id/materikuliah/MP-HPOHIPERGLIKEMIA.pdf
Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P
17