SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI

1
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
Nama Penyakit (Kompetensi)
Diabetes Mellitus tipe 1 (4A)
Diabetes Mellitus tipe 2 (4A)
Diabetes melitus tipe lain (3A)
Hipoglikemia Ringan (4A)
Etio/
Pathogenesis/
Pathophysiology
Bervariasi, mulai dari dominan resistensi
Destruksi sel Beta, umumnya menjurus ke
insulin disertai defisiensi relatif sampai yang
defisiensi
insulin
absolut
(Autoimun;
dominan defek sekresi insulin disertai
Idiopatik)
resistensi insulin
Pelepasan abnormal insulin, pengangkatan
pancreas, antibody insulin, infeksi berat,
gangguan hormonal, interaksi obat
- Hipoglikemia
ditandai
dengan
menurunnya kadar glukosa darah < 60
mg/dL
- Hipoglikemia paling sering disebabkan
oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin
Keluhan
Poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan
Poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan
Poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya, lemah badan, infeksi berulang,
sebabnya, lemah badan, riwayat keluarga
sebabnya, riwayat penyakit pancreas
luka lama sembuh
- Gejala
adrenergik
(berdebardebar,banyak keringat, gemetar, dan
rasa lapar)
- Gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah,
kesadaran menurun sampai koma)
Pemeriksaan Fisik
IMT normal hingga underweight
IMT normal hingga obesitas II
IMT normal hingga underweight
-
Pemeriksaan Penunjang
-
-
-
Hiperglikemia
A1C
Dislipidemia
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
GDS dan re-evaluasi setelah pemberian
gula
Terapi
1. Edukasi  promosi perilaku sehat
2. Terapi gizi medis  Komposisi makanan
3. Latihan jasmani  teratur, 3-4x
seminggu (30’)
4. Intervensi farmakologis*
1. Edukasi  promosi perilaku sehat
2. Terapi gizi medis  Komposisi makanan
3. Latihan jasmani  teratur, 3-4x
seminggu (30’)
4. Intervensi farmakologis*
1. Edukasi  promosi perilaku sehat
2. Terapi gizi medis  Komposisi makanan
3. Latihan jasmani  teratur, 3-4x
seminggu (30’)
4. Intervensi farmakologis*
Bagi pasien dengan kesadaran yang masih
baik, diberikan makanan yang mengandung
karbohidrat
atau
minuman
yang
mengandung gula berkalori atau glukosa
15-20 gram melalui intra vena. Perlu
dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah
15 menit setelah pemberian glukosa.
Komplikasi
Makroangiopati
 Pembuluh darah jantung, tepi dan otak
Mikroangiopati:
 Retinopati diabetic
Nefropati diabetik
Makroangiopati
 Pembuluh darah jantung, tepi dan otak
Mikroangiopati:
 Retinopati diabetic
Nefropati diabetik
Makroangiopati
 Pembuluh darah jantung, tepi dan otak
Mikroangiopati:
 Retinopati diabetic
Nefropati diabetik
Makroangiopati
 Pembuluh darah jantung, tepi dan otak
Mikroangiopati:
 Retinopati diabetic
Nefropati diabetik
Hiperglikemia
A1C
Dislipidemia
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Hiperglikemia
A1C
Dislipidemia
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Takikardia
Penurunan kesadaran
Kejang
Kerusakan otak (irreversible)
2
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
Nama Penyakit
(Kompetensi)
Ketoasidosis diabetikum nonketotik
(3B)
Hiperglikemi hiperosmolar (3B)
Etio/
Pathogenesis/
Pathophysiology
Peningkatan kadar glukosa darah yang
tinggi (300-600 mg/dL). Osmolaritas
plasma meningkat (300-320 mOs/mL)
dan terjadi peningkatan anion gap
Peningkatan glukosa darah sangat tinggi (6001200 mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis,
osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380
mOs/mL), plasma keton (+/-), anion gap normal
atau sedikit meningkat
Keluhan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Terapi
Komplikasi
Hipoglikemia berat (3B)
Dislipidemia (4A) & Obesitas (4A)
Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya
Asupan berlebih dan/atau
kadar glukosa darah < 60 mg/dL
Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh pembakaran energy
penggunaan sulfonilurea dan insulin
Sesak, lemas, demam, muntah, nyeri Sesak, lemas, demam, muntah, nyeri
perut
perut
Gejala adrenergik (berdebar-debar,banyak
keringat, gemetar, dan rasa lapar)
Gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah,
kesadaran menurun sampai koma)
Pria ≥ 40 th, wanita ≥ 50 th
Gemuk, Nafsu makan >>, Lemas
Tidak berolahraga (fisik)
Merokok
Penurunan kesadaran
Respirasi kussmaul
Dehidrasi
Syok hipovolemik
Dehidrasi
Syok hipovolemik
Takikardia
Penurunan kesadaran
Kejang
Kerusakan otak (irreversible)
IMT obesitas
Hypertension
Cardiomegali
Glukosa darah 300-600 mg/dL
pH < 7, 35
HCO3 ↓
Anion gap ↑
Glukosa darah 600-1200 mg/dL
pH < 7, 35
HCO3 ↓
Anion gap ↑
GDS dan re-evaluasi setelah pemberian
gula
EKG  LVH
Thorax RÖ  Cardiomegali, edema pulmo
LDL > 100 mg/dL
HDL ♂ < 40 mg/dL, ♀ < 50 mg/dL
TGA > 150 ml/dL
Atasi dehidrasi dengan IVFD NaCl 0,9% atau
0,45% jika osmolalitas serum tinggi
1-2 jam pertama sebanyak 1000 ml
1 jam berikutnya sebanyak 500 ml
Jika pH darah < 7,00, hipotensi, atau keadaan
pasien sakit berat, berikan bikarbonat: satu
ampul meylon (50 mEq/l) masukkan ke
dalam 100 ml NaCl 0,45% IV sampai pH
darah mencapai 7,00
Selanjutnya 1 ampul Meylon 1000 ml NaCl
0,45% diberikan perlahan-lahan sampai pH
mencapai 7,2 atau lebih
Kemudian kecepatan tetesan diturunkan.
Berikan insulin reguler atau Actrapid atau
Humulin netral (insulin jernih).
Dosis awal 20 Unit atau 0,3 U/kg BB. IV
atau IM (tidak boleh jika pasien hipotensi).
Berikan [50 U + NaCl 0,9%] dengan tetesan
12 – 14 tetes per menit
Pantau KGD setiap jam: jika KGD mencapai 250
mg.dl stop infus insulin (umumnya pasien
mulai sadar)
Pantau pH atau kadar bikarbonat serum,
dan kadar K + setiap 2 jam.
Coma
kurang
Hitung Osmolalitas Serum dan Anion Gap
Edukasi  promosi hidup sehat
dengan rumus:
Terapi gizi medis  Komposisi
OSM [2 x Na (mEq/l)] + [KGD
makanan
(mg/dl)/18] + [BUN(mg/dl)/2,8]
Latihan jasmani  teratur, 3-4x
Anion Gap = [(Na+K) + (Cl+HCO 3) – 17]
seminggu (30’)
mEq/l.
Pemberian glucagon lalu dilakukan Semua pasien diberikan terapi statin
Atasi dehidrasi dengan IVFD NaCl 0,9% pemeriksaan ulang glukosa darah 15
untuk menurunkan LDL sebesar
atau 0,45% jika osmolalitas serum tinggi
menit setelahnya
30-40%
1-2 jam pertama sebanyak 1000 ml
Setelah target LDL terpenuhi, jika
1 jam berikutnya sebanyak 500 ml
trigliserida ≥150 mg/dL (1,7
mmol/L) atau HDL ≤40 mg/dL
(1,15 mmol/L) dapat diberikan
niasin atau fibrat
Coma
Coma
CVD
DM
3
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
Nama Penyakit (Kompetensi)
Hipertiroid (3A)
Hipotiroid (2)
Tirotoksikosis (3B)
Hipoparatiroid (3A)
Etio/
Pathogenesis/
Pathophysiology
Tiroktosikosis yang disebabkan oleh hiperaktif
kelenjar tiroid
Grave’s disease
Multinodular toksik
Karsinoma tiroid
Resistensi hormone tiroid
Produksi hormone tiroid oleh kelenjar tiroid <<<
Hipo/agenesis kelenjar tiroid
Destruksi kelenjar tiroid (misal: radiasi)
Dishormonogenesis
Tumor/infiltrasi tumor hipofisis/hipothalamus
Sindrom sheehan
Hipermetabolik yang disebabkan meningkatnya
kadar T3 dan T4 bebas dengan atau tanpa
disertai dengan hipertiroidisme
Gejala dari produksi hormone paratiroid yang
inadekuat
Kerusakan/pengangkatan kelenjar paratiroid
Agenesis kelenjar paratiroid (kongenital)
Resistensi hormone paratiroid
Keluhan
Gondok
♀ Oligo/amenorrhea ♂ Impotensi
↓ BB, ↑ nafsu makan, ↑ Keringat
Anoreksia
Gelisah
Insomnia
Gangguan perkembangan tulang dan CNS
Retaldasi mental
Wajah kasar
Lidah membesar
Suara memberat
Gangguan mental
Gondok
♀ Oligo/amenorrhea ♂ Impotensi
↓ BB, ↑ nafsu makan, ↑ Keringat
Anoreksia
Gelisah
Insomnia
Kejang
Kesemutan
Kram/kaku pada ekstermitas
Depresi
Pemeriksaan Fisik
Eksofthalmus
Takikardia
Tremor
↑ peristaltik
Dispneu
Apatis generalisata
Pendek
Edema mukopolisakarida
↓ motilitas usus
Efusi perikardium
Eksofthalmus
Takikardia
Tremor
↑ peristaltik
Dispneu
Hypertonia otot disertai tremor
Delirium
Bronkospasme
Spasme kapofalangeal
Disfagia, fotopobia, ansietas, aritmia jantung
Pemeriksaan Penunjang
Primer:
↓ TSH
↑ T4 Normal
↑ Iodine uptake
Sekunder:
↑ TSH
↓ TRH
↑ FT4, FT3
Tersier:
↑ TSH
↑ TRH
↑ FT4, FT3
Anti tiroid
Propiltiourasil
Metimazol
Karbimazol
Iodine
Kalium iodine
Solusi lugol
Natrium ipodat
Asam lopanoat
Β-adrenergik-antagonis
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortioid
Terapi
TSH ↑ pada hipotiroid primer
T4 ↓
RÖ tulang
USG Tiroid
Skrining psikiatri
Pengganti hormone:
L-tiroksin 112 µg/d (100-125 mg/d)
L-triodotiroin 25-50 µg
Fisioterapi
Memantau tumbuh-kembang
Terapi neurologik
Primer:
↓ TSH
↑ T4 Normal
↑ Iodine uptake
Sekunder:
↑ TSH
↓ TRH
↑ FT4, FT3
Tersier:
↑ TSH
↑ TRH
↑ FT4, FT3
Anti tiroid
Propiltiourasil
Metimazol
Karbimazol
Iodine
Kalium iodine
Solusi lugol
Natrium ipodat
Asam lopanoat
Β-adrenergik-antagonis
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortioid
Trousseau (+)
Chvostek (+)
Hipokalsemia
Fosfat anorganik serum >>
Alkali fosfatase normal/<<<
RÖ: kalsifikasi bilateral ganglion basalis
tengkorak, kadang terdapat kalsifikasi di
serebelum dan pleksus koroid
EKG: QT-interval lebih panjang
(Ca2+ < 1,9 mmol/L) Bolus Ca glukonat 10% 1020 ml iv dengan pemantauan ekg diikuti
infus bila diperlukan
Ca oral dan vitamin D, iv magnisum sulfat bila
dibutuhkan
Penyakit kronik: metabolit vitamin D (kalsitrol/-αkalsidol) dan Ca oral
4
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
Nama Penyakit (Kompetensi)
Hiperurisemia (4A)
Etio/
Pathogenesis/
Pathophysiology
Produksi asam urat >>>
Defisiensi genetic enzim hipoxantin guanine dan
xantin oksidase
Eksresi <<<
Keluhan
Kadang asimtomatik
Serangan akut (terutama pada MTP digiti 1):
nyeri, bengkak, hangat
Cushing's disease (3B)
Hyperplasia adrenal
Hiperplasia makronodular
Dysplasia mikronodular adrenal
Neoplasma adrenal dan eksogen (iatrogenic)
Peningkatan kadar glukokotikoid darah
Rambut jarang
Jerawat, wajah kemerahan
Bulu pada tubuh dan wajah ↑
Infeksi
Krisis adrenal (3B)
Destruktif progresif pada korteks adrenal
Autoimun
Infeksi (TB, HIV, sifilis)
Keganasan (metastase)
Anoreksia
Kehilangan rambut
Mual-muntah
Diare
Pemeriksaan Fisik
Subfebris
Hiperemis MTP digiti I
Edema MTP digiti I
Trunk obesity
Moon face
Hypertension
Hiperpigmentasi
Purple striae
Hipertensi ortostatik
Hipertonus
Hiperpigmentasi
Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Penunjang
Hiperusemia
Kristal Monosodium urat (+/-)
RÖ: Oligoartritis sendi besar
Hiperglikemia
Kotisol plasma normal < 5 µg/dL (10,14 µmol/L)
Kadar kotisol bebas < 25 µg/24 jam
Kortisol plasma < 5 µg/dL
Hipoglikemia
Eosinophilia
Hyperkalemia
Hiponatremia
Terapi
Akut:
Indometasin 100 mg/d
Naproksen 750 mg/d
Kolkisin 8 mg/d
Kronik:
Probenezid 500 mg
Sulfinpirazon 100 mg
Allopurinol 300 mg
IVFD D 5%
Deksametasone 10 mg iv
Hidrokotisone bolus 100 mg iv
Pasien stabil: tapping off hidrokotison per 6 jam
hingga dosis oral
Kortisol 15 mg (pagi), hidrokortione 10 mg (sore)
Aldosterone  fludrokortison 50-200 mcg/d
dengan dosis titrasi sesuai kadar kalim
dan TD
Komplikasi
Peradangan akut MTP I
Artritis rematoid
Nefropati dengan/tanpa batu
Androgen >>>
Gangguan elektrolit
Renal damage
Aritmia jantung
5
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
Resume Keuntungan dan Kerugian Berbagai Kombinasi Obat Oral Hipoglikemia*
Metformin
(MET)
DDP4-I
Agonis GLP-1
(inkretin/mimetic)
Colesevelam1
Alfa glukosa
inhibitor (AGI)
Insulin
Pramlintide1
Cara kerja utama
Menekan
produksi glukosa
hati & menambah
sensitifitas
terhadap insulin
Meningkatkan
sekresi insulin,
menghambat
sekresi glukagon
Meningkatkan
sekresi insulin,
menghambat
sekresi glukagon
Meningkatkan
sekresi insulin
Menambah
sensitifitas
terhadap insulin
-
Menghambat
absorpsi
glukosa
Menekan
produksi glukosa
hati, stimulasi
pemanfaatan
glukosa
-
Sediaan
Tab 500 mg (max
3000 mg/d) pc
Tab 25 mg, 50 mg, 100
mg (max 100 mg/d)
Tab 2,5 mg, 5 mg, 10
mg (max 15 mg/d) ac
Tab 1 mg; 120 mg (max
6 mg; 360 mg/d) ac
Tab 15 mg, 30 mg
(max 45 mg/d)
-
Tab 50 mg, 100 mg (max
300 mg/d) suapan-1
Pen, vial, cartridge 3 ml,
10 ml (1-4x/d) sc, im
-
Penurunan
glukosa
darah postorandial
Ringan
Sedang (perlu
ditandai)
Sedang
Sedang
Ringan
Ringan
Sedang
Sedang sampai
marked
Sedang (perlu
ditandai)
Penurunan
glukosa
darah postorandial
Ringan
Ringan
Sedang
Ringan
Sedang
Ringan
Netral
Sedang (perlu
ditandai)
Ringan
Penyakit hati yang non
alkoholik
Ringan
Netral
Ringan
Netral
Netral
Sedang
Netral
Netral
Netral
Netral
Netral
Netral
Netral
Sedang
Ringan
Netral
Netral
Netral
Sedang
sampai berat
Netral
Gejala gastrointestinal
Sedang
Netral
Sedang
Netral
Netral
Netral
Sedang
Sedang
Netral
Sedang
Berisiko pada pasien
dengan insufisiensi renal
Berat
Kurangi dosis
Sedang
Sedang
Netral
Ringan
Netral
Netral
Netral
Netral
Kontraindikasi pada liver failure
atau dapat menyebabkan
asidosis laktat
Berat
Netral
Netral
Sedang
Sedang
Sedang
Netral
Netral
Netral jika
tanpa TZD
Netral
Digunakan
pada CHF
Netral
Netral
Netral
Netral
Ringan/sedang
(kontaindikasi
pada CHF kls 3, 4)
Netral
Netral
Netral
Netral
Untung
Netral
Untung
Ringan
RIngan
Sedang
Netral
Netral
Ringan sampai
sedang
Untung
Fraktur
Netral
Netral
Netral
Netral
Netral
Sedang
Netral
Netral
Netral
Netral
Interaksi obat
Netral
Netral
Netral
Netral
Sedang
Sedang
Netral
Netral
Netral
Netral
Jenis Obat
Sulfonilurea
(SU)
Glinid**
Thiazolidindion
Meningkatkan
sekresi insulin
Inj 10 mcg (max 20
mcg/d) sc
Sedang
Sedang
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
Hipoglikemia
Gagal jantung/edema
Peningkatan
badan
berat
**glinid (repaglinid dan nateglinid); 1 belum beredar di Indonesia
Diunduh dari AACE Desember 2009 (sumber Konsensus DM tipe 2 di Indonesia 2011)
6
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
7
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
8
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
9
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
10
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI