formulir pendaftaran - Rumah Gemilang Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA
RUMAH GEMILANG INDONESIA – LAZ ALAZHAR
DATA DIRI
NAMA LENGKAP
:
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
ANAK KE
:
ALAMAT SEKARANG
:
KELURAHAN/DESA
:
KECAMATAN
:
KOTA/KABUPATEN
:
PROPINSI
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
NAMA SEKOLAH
:
CITA-CITA
:
HOBI
:
NO. TELEPON/HP
:
PENYAKIT YG PERNAH DIDERITA :
Jl.
1.
2.
3.
RT
/
NO
DATA ORANG TUA / WALI
NAMA AYAH
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
PEKERJAAN
:
NAMA IBU
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
PEKERJAAN
:
NO. TELEPON/HP
:
PENDAPATAN ORANG TUA
:
ALAMAT
:
KELURAHAN/DESA
:
KECAMATAN
:
KOTA/KABUPATEN
:
PROPINSI
:
AYAH
IBU
:
RT
Jl.
/
NO
LAIN-LAIN
Pertama kali mengetahui Rumah Gemilang Indonesia (RGI) dari :
Brosur
Lain-lain :
Spanduk
Pengurus DKM Masjid
Pengurus RT/RW
Kerabat / Saudara
KELAS KETERAMPILAN YANG DIIKUTI :
PILIHAN PERTAMA :
TATABUSANA
TEKNIK KOMPUTER & JARINGAN
DESAIN GRAFIS
APLIKASI PERKANTORAN
FOTOGRAFI & VIDEOGRAFI
OTOMOTIF
PILIHAN KEDUA :
TATABUSANA
TEKNIK KOMPUTER & JARINGAN
DESAIN GRAFIS
APLIKASI PERKANTORAN
FOTOGRAFI & VIDEOGRAFI
OTOMOTIF
Motivasi yang mendorong anda mengikuti pelatihan keterampilan di RGI adalah :
Alasan memilih pendidikan keterampilan di RGI karena :
Kemauan Diri Sendiri
Dorongan Orang Tua/Keluarga
Dorongan Orang Lain
........................, ............................ 2017
Mengetahui,
Orang tua/Wali
Calon Peserta RGI
(....................................)
(....................................)