DIARE SEBAGAI GANGGUAN BUATAN 1

DIARE SEBAGAI GANGGUAN BUATAN
Yekti Mumpuni*
Didi Aryono Budiyono**
*
Dokter umum, Peserta PPDS I Ilmu Kedokteran Jiwa Departemen/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
**
Psikiater (Konsultan), Staf pengajar Departemen/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Universitas
Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
1. Pendahuluan
Gangguan buatan secara umum merupakan gangguan yang tanda atau gejala
penyakitnya secara sengaja dibuat atau dipalsukan oleh individu yang mengalami. Pasien
dengan gangguan buatan menstimulasi, menginduksi, atau membesar besarkan suatu kondisi
penyakit, tidak jarang melakukan tindakan yang menyebabkan nyeri, perubahan bentuk,
bahkan luka yang mengancam nyawa, yang dilakukan pada diri sendiri ataupun orang orang
yang berada dalam pengasuhannya. Tujuan dari gangguan buatan ini untuk mendapatkan
perhatian dan dukungan emosional dengan cara memainkan peran sebagai orang sakit. Dalam
sebuah studi dilaporkan insiden gangguan buatan diperkirakan 0,6% sampai 1,3% dari semua
penderita yang masuk ke rumah sakit.
Diare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam
konsistensi cair dengan frekwensi yang meningkat. Disebut diare kronis jika durasi lebih dari
4 minggu. Di USA prevalensinya berkisar antara 2% - 7%. Diare kronis lebih rumit baik
diagnosis maupun terapinya. Bahkan dilaporkan sekitar 20% diare kronik tetap tidak dapat
diketahui penyebabnya walaupun telah dilakukan pemeriksaan intensif selama 2 hingga 6
tahun.
Gangguan buatan “diare” adalah gangguan yang sengaja ditimbulkan sendiri oleh
penderita. Kunci diagnosisnya adalah adanya kecurigaan dari hasil tes laboratorium terhadap
feces dan urine penderita. Karena gangguan buatan diare ini jarang dan tes yang digunakan
untuk mengevaluasi diare kronis cukup invasif dan mahal, maka perlu diadakan serangkaian
studi dasar untuk mengevaluasi diare tersebut. Diare buatan biasanya disebabkan pemakaian
pencahar, atau panambahan urine atau air pada spesimen feses secara sengaja dan merupakan
penyebab umum diare kronis dinegara barat, dengan angka kejadian mencapai 15%.
Seringkali penderita diare buatan bekerja di sistem perawatan kesehatan dan pada umumnya
adalah perempuan, namun dalam beberapa studi terbaru dikatakan bahwa 40% dari penderita
tersebut adalah laki-laki
2. Tujuan Penulisan
Memberikan gambaran mengenai gangguan buatan terutama yang berhubungan dengan
keluhan diare kronis yang sering dijumpai di masyarakat dan juga untuk meningkatkan kerja
sama bagian psikiatri dengan bagian yang lain.
3. Metode
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi dari berbagai literatur
4. Diskusi
Gangguan Buatan
Diagnosis gangguan buatan dengan predominan tanda dan gejala fisik ditegakkan jika
ada bukti nyata bahwa penderita sengaja memproduksi atau menimbulkan tanda dan gejala
fisik. Gejala buatan dengan predominan gejala fisik dapat (1) dibuat, misalnya memberikan
riwayat palsu mengenai kanker; (2) dipalsukan, misalnya dengan memalsukan gejala nyeri
atau kejang; (3) diinduksi, secara aktif membuat gejala melalui penyuntikan atau memakan
obat obatan tertentu; (4) diperburuk, seperti memanipulasi luka sehingga tidak segera sembuh
(Agiananda F& Kusumaningrum P, 2010).
Subtipe dari gangguan buatan adalah sindrom Munchausen. Sindrom Munchausen
menggambarkan bentuk gangguan buatan yang kronis dan lebih parah. Pada sindrom
Munchausen, pasien memanipulasi tubuh mereka dengan cara menginduksi penyakit fisik atau
cedera dalam upaya mendapatkan perawatan medis. Ketika penipuan penderita terungkap,
mereka memainkan peran di rumah sakit lain dikota yang sama atau kota yang lain
(mengembara). Sindrom Munchausen juga memiliki ciri adanya pseudologia fantastica, yaitu
mengatakan kebohongan besar mengenai riwayat pendidikannya, riwayat masa lalu, riwayat
sosial, riwayat sakitnya dan sebagainya(Feldman MD et al, 2001).
Etiologi dan pathogenesis gangguan buatan yaitu:
1. Faktor Biologi
Beberapa penelitian menduga bahwa disfungsi otak memberikan kontribusi
terhadap munculnya gangguan buatan (Sadock&Sadock, 2007).
2. Faktor Psikososial
Faktor kepribadian seperti antisosial, histrionik atau borderline banyak dimiliki
oleh penderita gangguan buatan dan juga adanya riwayat gangguan emosional pada
masa kanak(Steel RM, 2009).
Ada berbagai penyebab gangguan buatan. Sejumlah proses psikodinamik telah
diusulkan, yaitu:

Gangguan buatan dikatakan sebagai upaya untuk mencapai kontrol dan
penguasaan dengan cara dihasilkannya produksi gejala

Masokisme

Displacement dari kemarahan terhadap caregiver melalui gejala yang
ditimbulkan

Sebuah pertahanan terhadap rasa kehilangan

atau sebagai pengganti untuk "objek hilang," pada kasus-kasus gangguan
buatan biasanya dari tahap yang relatif awal dari kehidupan (Maldonado,
2002)
Bila dilakukan pencarian barang barang dikamar penderita, maka akan ditemukan
bukti misalnya adanya obat obatan
atau jarum suntik, yang membuktikan bahwa
penderita menginduksi sendiri penyakit yang dideritanya.(Maldonado, 2002)
Diagnosis banding gangguan buatan adalah:
1. Gangguan Somatoform
Berdasarkan DSM IV-TR, gambaran umum dari gangguan somatoform adalah
adanya berbagai keluhan fisik yang tidak dapat dijelaskan dengan pemeriksaan fisik
dan gejala yang timbul bukan suatu ketergantungan obat obatan atau gangguan
mental lainnya. Berbeda dengan gangguan buatan, kondisi ini muncul karena
mekanisme alam bawah sadar dan tidak dapat dikendalikan. (Maldonado, 2002)
2. Malingering
Malingering merupakan tindakan dengan cara membuat gejala baik fisik maupun
psikis secara berlebihan yang dimotivasi oleh dorongan external. Seringkali
malingering sulit dibedakan dengan gangguan buatan. Karena mekanisme
pembentukan gejala kedua gangguan tersebut disadari, dan klinisi melihat keduanya
sebagai tindakan pemalsuan dengan hasil laboratorium yang tidak sesuai dengan
gejala yang ada. Perbedaan utama antara gangguan buatan dan malingering
bergantung pada motivasi dalam menghasilkan gejala. Orang yang memalsukan
gejala, bertujuan untuk mendapatkan keuntungan sekunder yang nyata, sedangkan
pada kasus gangguan buatan tujuan utama dari produksi gejala berada pada peran
sakit (Maldonado JR, 2002).
Gangguan buatan sulit disembuhkan, dan tidak ada pengobatan khusus yang efektif.
Kebanyakan penderita dengan gangguan buatan akan menolak perawatan psikiatris (Kay J,
2008) .
Langkah pertama pengobatan gangguan buatan adalah mengenali gejala, atau paling tidak
menaruh kecurigaan terhadap gejala yang ada. Bila ada kecurigaan adanya gangguan buatan,
maka harus melibatkan bagian psikiatri. Langkah penting yang harus dilakukan adalah
melihat secara teliti rekam medis penderita dan kemudian meningkatkan komunikasi antar
bagian yang terlibat. Meskipun masih merupakan suatu kecurigaan atau sudah merupakan
sebuah diagnosis pasti, pendekatan terhadap penderita harus diubah menjadi pendekatan
psikis terhadap masalah yang sedang dihadapi penderita saat ini dan harus menghindari
munculnya masalah baru. (Maldonado, 2002)
Tatalaksana kasus gangguan buatan dahulu menggunakan pendekatan secara konfrontasi.
Saat dokter menemukan adanya penipuan maka dokter tersebut akan langsung
mengkonfrontasi pasiennya bahkan kadang dengan cara yang kasar. Cara yang demikian
kurang bisa mengubah perilaku penderita, mungkin penderita justru akan memperparah
penyakitnya, dan akan mendatangi dokter yang lain untuk mempertahankan peran sakitnya.
(Feldman MD et al, 2001)
Pendekatan klinis kemudian berkembang menjadi suatu pendekatan di mana penderita
dihadapi dengan cara yang tidak agresif dan tidak dihakimi. Tetapi sikap ini memungkinkan
penderita untuk mempertahankan peran sakitnya. Agar bentuk pendekatan nonkonfrontasi ini
berhasil, maka harus diberikan sebuah jalan keluar yang rasional kepada penderita agar
penderita bisa “pulih” dari penyakitnya. Misalnya dengan cara mengajarkan pasien untuk
melakukan hipnosis sendiri dengan mengatakan bahwa hipnosis akan membantu mengurangi
“sakit” yang dirasakan penderita saat ini. Cara ini sebenarnya lebih bermanfaat untuk
penderita dalam mengurangi perilaku “factitious” nya tanpa penderita merasa malu. Tujuan
utama dalam pengobatan harus disederhanakan lagi, dan setiap keberhasilan yang sekecil
apapun harus diberikan penghargaan dan tetap memberikan semangat kepada penderita.
Langkah yang sama juga dianjurkan kepada keluarga, saudara dan teman dekatnya(Feldman
MD et al, 2001)
Diare Kronik Sebagai Gangguan Buatan
Faktor penting yang perlu diperhatikan dalam membuat diagnosis ini yaitu:
1. Adanya kecurigaan dan didapatkannya tes urine dan feces dengan mudah. Pasien bisanya
memiliki hasil pemeriksaan terdahulu sehubungan dengan keluhannya yang mungkin
sebelumnya telah dilihat oleh banyak dokter. Evaluasi dini akan mencegah pemeriksaan yang
lebih invasif.
2. Petunjuk adanya penggunaan pencahar secara diam diam merupakan bukti berkurangnya
cairan dan berubahnya profil biokimia.(Roberson EN&Wald A, 2011)
Karakteristik Diare buatan yaitu:
1. Diare Osmotik
Diare Osmotik ditandai dengan perbedaan osmotik. Senyawa magnesium yang ada pada
obat obat yang dijual bebas seringkali merupakan penyebab yang umum terjadi pada diare
buatan. Kadar magnesium
biasanya
lebih
dari
100mmol/L.
Sebagai
catatan,
magnesium lebih mudah larut pada pH asam sehingga konsentrasi magnesium menjadi
tinggi dalam sampel tinja yang belum disimpan dengan benar atau dianalisis secara tepat
waktu.
2. Non gap Diarrhea
Osmolalitas feses akan normal pada diare akibat obat pencahar dengan perbedaan
osmolar rendah dan natrium tinggi. Antrakuinon dan bisacodyl biasanya digunakan sebagai
obat pencahar yang menyebabkan diare non-gap. Pencahar antrakuinon digunakan oleh
sekitar 50% pasien dengan diare buatan. Semua sediaan obat antrakuinon yang dijual bebas
saat ini mengandung senna. Metabolit dari antrakuinon terutama terdiri dari rhein, dapat
dideteksi dalam urin sampai kira-kira 32 jam setelah konsumsi.
Pencahar lainnya terutama yang mengandung
bisacodyl dan natrium picosulfate.
Bisacodyl dapat ditemukan dalam urin hingga 52 jam setelah konsumsi. Perhatian khusus
dalam evaluasi diare buatan adalah laporan tingkat positif palsu yang tinggi dengan uji
kromatografi. Tes semacam ini harus ditafsirkan dengan hati-hati sebelum menghadapi
pasien dengan penyalahgunaan pencahar secara diam-diam.
3. Dilutional Diarrhea
Osmolalitas feses tidak pernah lebih rendah dari plasma, osmolalitas rendah hanya
dapat dihasilkan dengan menambahkan larutan hipotonik ke spesimen feses. Dalam situasi
ini, harus dipastikan oleh penguji di laboratorium bahwa tidak ada penambahan air ke
dalam feses. Bahan yang paling sering digunakan oleh pasien adalah memasukkan urin
dan air kedalam feses. Osmolalitas feses yang sangat tinggi (lebih besar dari 600 mmol /
kg) dapat menjadi petunjuk bahwa feses diencerkan dengan hipertonik solusi. Osmolalitas
kurang dari 600mmol / kg sering menunjukkan penyimpanan lama dan telah terjadi
kerusakan karbohidrat.(Roberson EN&Wald A, 2011)
5. Kesimpulan
Gangguan buatan adalah gangguan yang tanda atau gejala penyakitnya secara sengaja
dibuat atau dipalsukan oleh individu yang mengalami. Gangguan buatan “diare” terjadi pada
pasien yang diduga memiliki riwayat penyakit psikiatrik dan dengan atau tanpa riwayat
penyakit diare sebelumnya. Penyebabnya dapat berupa infeksi intestinal atau penggunaan
yang salah terhadap pencahar. Pasien ini umumnya wanita dengan diare kronik berat.
Diagnosis gangguan buatan “diare” diketahui dengan cara pemeriksaan urin dan feses, serta
adanya kecurigaan penggunaan pencahar. Penderita biasanya memiliki riwayat pernah
mengalami peristiwa yang traumatik dan sering dirawat inap dirumah sakit saat masih kanak
kanak. Berbeda dengan malingering dan gangguan somatoform, gangguan buatan memiliki
motivasi yang berasal dari alam bawah sadar untuk mendapatkan perhatian dengan cara yang
disadarinya. Penatalaksanaan dengan cara non konfrontasi atau konfrontasi suportif, agar
pasien tidak merasa malu dengan apa yang telah dilakukannya serta bersedia menerima terapi
psikiatri.
DAFTAR PUSTAKA
AGA.1996. American Gastroenterological Association Medical Position Statement:
Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhe.
Gastroenterology.vol 116 no 6.
Agiananda F&Kusumaningrum.2010. Buku Ajar Psikiatri: Gangguan Buatan. FKUI.
Jakarta
Andrew. 2011. Conversion Disorder vs Factitious Disorder vs Malingering,
http://shortwhitecoats.com/2011/conversion-vs-factitious-disorder-vsmalingering. diunduh pada tanggal 25 September 2013
Bosch AF. 2003. A Patient with a Diagnosis “Factitious Disorder”a Phenomenological
Investigation, Department of Psycology. Faculty of Humanities University of
Petroria
Eisendrath SJ. 1994. Topics in Primary Care Medicine: Factitious Physical Disorders.
West Journal Medicine 160: p 177-179
Eisendrath SJ. 1996. When Munchausen Becomes Malingering: Factitious Disorders That
Penetrate the Legal System, Bulletin American Academic of Psychiatry Law.
Vol. 24, No. 4
Foldman MD et al. 2001. Somatoform and Factitious Disorder: Factitious Disorder.
American Psychiatric Publishing inc. London
First&Tasman. 2004. DSM-IV-TR Mental Disorders: Diagnosis, Etiology and Treatment.
John Wiley&Sons. England
Jaghab K et al. 2006. Munchausen’s Syndrome and Other Factitious Disorders in Children
Case Series and Literature Review. Department of Psychiatry. Nassau University
Medical Center. New York
Katz SL et al. 2001. Case Report Factitious Diarrhea: A Case of Watery Deception,
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 33:607–609. Lippincott
Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia
Kay J. 2008. Psychiatry Board Review Manual: Factitious Disorder. the American Board
of Psychiatry and Neurology. vol 11 part 1
Kenedi CA et al. 2011. Laboratory Diagnosis of Factitious Disorder: a Systematic review
of tools Useful in the Diagnosis of Munchausen’s Syndrome, The New Zealand
Medical Journal. vol 124
Krahn L et al. 2003. Patients Who Strive to be ill: Factitious Disorder with Physical
Symptoms. The American Journal Psychiatry 160: 1163-1168
Maldonado Jr. 2002. When Patients Deceive Doctors: A Review Of Factitious Disorders.
American Journal Of Forensic Psychiatry. Volume 23, Issue 2
Roberson EN&Wald A. 2011. Clinical Gastroenterology: Diarrhea Diagnostic and
Therapeutic Advances: Factitious Diarrhea. Springer Science and Business
Media. Chicago
Sadock&Sadock.
2007.
Kaplan&Sadock’s
Synopsis
of
Psychiatry:
Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, New
York
Savino AC&Fordman JS. 2006. Factitious disease: clinical lessons from case studies at
Baylor University Medical Center. Baylor University Medical Center Proceedings
Volume 19, Number 3
Steel RM. 2009. Factitious disorder (Munchausen’s syndrome). Journal Royal College of
Physicians of Edinburgh 39. p 343-347
Sutadi SM. 2003. Diare Kronik. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Sumatra Utara. Medan
Sweetser S. 2012. Evaluating the Patient With Diarrhea: A Case-Based Approach, the
Division of Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic. Rochester,
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp
Wiryani NGP&Wibawa IDN. 2007. Tinjauan Pustaka: Pendekatan Diagnostik dan Terapi
Diare Kronis. Jurnal Penyakit Dalam vol 8. Bagian/SMF Penyakit Dalam FK
Unud, Denpasar
Wurtz R. 1998. Psychiatric Disease Presenting as Infectious Diseases. Department of
Medicine Northwestern University School of Medicine. Chicago