File - surabaya animal care Community

ADOPTION FORM
Kepada Yth. Calon Adopter,
Terima kasih atas kesediaan untuk membantu menyelamatkan dan memberikan kehidupan
yang lebih baik bagi hewan yang ada di Surabaya Animal Care Community (selanjutnya
disebut “SACC”).
Semua informasi yang anda berikan di form adopsi ini kami jamin kerahasiaannya dan hanya
akan digunakan untuk kepentingan adopsi.
Yang bertandatangan di bawah ini adalah calon adopter dengan data diri sebagai berikut :
DATA DIRI CALON ADOPTER :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan
Usia
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
Pekerjaan
No Telp Rumah & HP
E-mail
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengadopsi salah satu hewan yang ada di
Surabaya Animal Care Community (SACC) dengan data sebagai berikut :
DATA DIRI HEWAN YANG AKAN DIADOPSI
Jenis Hewan
Nama Hewan
Jenis Kelamin
Ciri Khusus/ Warna
Usia
ALASAN ADOPSI
Mengapa tertarik memilih hewan ini (jelaskan) :
Tujuan adopsi :
a) as a companion animal/ ditarik sebagai anggota dalam keluarga ;
b) untuk menjaga rumah/ toko ; dan
c) lain-lain (sebutkan) :
Mempunyai hewan peliharaan di rumah adalah komitmen seumur hidup. Sebelum Anda yakin
untuk mengadopsi, harus dipertimbangkan kemungkinan perubahan hidup yang dapat
mempengaruhi kesejahteraan hewan peliharaan anda seperti pernikahan, mempunyai anak,
pindah rumah/ atau kantor, adanya anak kecil, orang yang sudah tua, mengalami sakit parah
dan/ atau terdapat orang yang sakit parah dalam 1 (satu) rumah dan/ atau kondisi-kondisi lain
yang tidak memungkinkan Anda untuk merawat hewan tersebut.
PERAWATAN HEWAN
1. Apakah sebelumnya sudah pernah mempunyai hewan peliharaan ? Ya/Tidak
2. Apakah di tempat tinggal Anda saat ini terdapat hewan peliharaan ? Jika ada, tolong
uraikan masing-masing (nama, jenis, usia, jenis kelamin & karakter secara umum)
3. Tahukan Anda tentang ketentuan pemberian vaksinasi bagi anjing berdasarkan usia ?
4. Tahukah Anda apa sajakah penyakit-penyakit yang dapat diderita oleh anjing ?
5. Dimanakah calon hewan peliharaan akan ditempatkan ?
6. Siapa yang akan merawat hewan tersebut di rumah ?
7. Makanan dan perawatan apa yang akan Anda berikan ?
KETERANGAN ADOPTER
1. Status tempat tinggal Anda saat ini ?
2. Apakah seluruh anggota keluarga setuju Anda mengadopsi hewan ini ?
3. Apa yang akan dilakukan dengan hewan peliharaan jika Anda sedang bepergian ?
4. Apakah Anda bersedia memberikan vaksin untuk hewan peliharaan Anda ?
5. Apakah Anda bersedia melakukan sterilisasi/ kastrasi terhadap hewan peliharaan Anda
?
6. Pada saat hewan peliharaan jatuh sakit dan memerlukan biaya perawatan yang tidak
sedikit, apakah Anda tetap bersedia untuk mengupayakan pengobatan terhadap hewan
tersebut (melalui prosedur medis)?
7. Sebagaimana diketahui, SACC adalah organisasi/ komunitas yang bersifat nirlaba (nonprofit) sehingga diharapkan Calon Adopter bersedia untuk turut meringankan biaya
vaksinasi dan sterilisasi yang telah dilakukan terhadap calon hewan peliharaan dengan
memberikan sumbangan minimal sebesar Rp.150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah),
yang mana donasi tersebut akan digunakan untuk memberikan perawatan bagi hewanhewan terlantar selanjutnya. Dengan jumlah …….
KETENTUAN DAN PERSYARATAN ADOPSI
1. Adopter harus memastikan mendapat ijin dari seluruh anggota keluarga yang tinggal
serumah agar tidak terjadi pengembalian/ pembuangan hewan yang telah diadopsi.
2. Adopter harus mempunyai komitmen seumur hidup untuk menyayangi hewan yang
telah diadopsi.
3. Adopter harus bertanggung jawab atas hewan yang diadopsi dengan cara
memperhatikan makanan dan kesehatannya.
4. Adopter harus berjanji tidak akan membuang ke jalanan jika ada masalah apapun,
sebaiknya menghubungi Surabaya Animal Care Community (SACC) kembali.
5. Adopter wajib memberikan laporan perkembangan hewan yang diadopsi minimal 2
(dua) bulan sekali melalui telpon, facebook, e-mail, BBM atau foto)
6. Pihak Surabaya Animal Care Community (SACC) berhak mengadakan kunjungan rutin
sewaktu-waktu untuk meninjau kondisi hewan yang telah diadopsi.
7. Bila pada saat peninjauan Pihak Surabaya Animal Care Community (SACC)
menemukan hewan dalam keadaan yang tidak selayaknya, seperti tidak terawat, sakit
parah yang tindaklanjuti, menderita luka serius akibat perbuatan manusia atau sengaja
dijadikan indukan/ pejantan, maka Pihak Surabaya Animal Care Community (SACC)
berhak mengambil kembali dan meminta kompensasi biaya bila hewan tersebut perlu
perawatan dan berhak mempublikasikan penemuan ini kepada umum sebagai bentuk
tuntutan pertanggungjawaban bagi pengadopsi.
Dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk mengadopsi hewan tersebut di atas dan
menyetujui semua ketentuan dan persyaratan yang berlaku.
Saya juga telah memberi data sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya.
Surabaya,
Calon Adopter,
Pihak SACC,
(……………….)
(…………………….)
Lampiran : foto copy KTP yang berlaku.