Form Adopsi Animal Defenders www.animaldefenders.or.id

Form Adopsi Animal Defenders
www.animaldefenders.or.id
Prosedur permohonan adopsi:
 Isi form adopsi dengan lengkap
 Kirim form adopsi yang telah diisi ke email [email protected]
 Tunggu email balasan dari AD Rehome Project selambat-lambatnya 7 hari setelah form
diterima (jika permohonan adopsi disetujui, tim Ad Rehome Project akan membalas email
dengan mengirimkan undangan wawancara adopter)
 Jika selama lebih dari 7 hari email form adopsi belum dibalas, artinya permohonan adopsi
Anda belum dapat disetujui oleh tim adopsi AD Rehome Project
DATA CALON ADOPTER
NAMA LENGKAP
: …………………………………………………………………...
ALAMAT
: …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
NO. TELP
: …………………………………………………………………...
NO. HP
: …………………………………………………………………...
EMAIL
: …………………………………………………………………...
INSTAGRAM / TWITTER : …………………………………………………………………...
UMUR
: …………………………………………………………………...
PROFESI
: …………………………………………………………………...
HEWAN YANG INGIN DIADOPSI
JENIS HEWAN:
: Anjing / Kucing
NAMA HEWAN
: …………………………………………………………………...
JENIS KELAMIN
: Jantan / Betina
ALASAN ADOPSI
: …………………………………………………………………...
PEMELIHARAAN HEWAN
1. Siapa saja penghuni rumah yang akan ditempati hewan yang akan adopsi?
………………………………………………………………………………………………
2. Siapa saja yang akan membantu memelihara dan menjaga hewan yang akan diadopsi?
………………………………………………………………………………………………
1|@adrehomeproject
3. Apakah ada yang akan membantu Anda, jika Anda berpergian atau berhalangan sementara
dalam merawat hewan peliharaan Anda?
………………………………………………………………………………………………
4. Nama orang yang turut membantu Anda
: (1) …………………………….
(2) ……………………………
Hubungannya dengan Anda (kakak/adik/paman/dsb) : (1) …………………………….
(2) ……………………………
No. Telp yang bisa dihubungi
: (1) …………………………….
(2) …………………………….
5. Bagaimana jika Anda berpisah/putus hubungan dengan orang yang turut membantu anda
tersebut? Jelaskan dengan singkat upaya Anda dalam hal ini:
………………………………………………………………………………………………
6. Apa yang akan Anda lakukan bila tiba-tiba perilaku hewan Anda berubah (agresif atau
membutuhkan proses adaptasi lebih lama dari yang Anda perkirakan)?
………………………………………………………………………………………………
7. Apa yang akan Anda lakukan dengan hewan peliharaan Anda jika Anda pindah ke luar
kota/luar negeri?
………………………………………………………………………………………………
8. Jelaskan tentang kemampuan Anda secara finansial dalam hal:

Bagaimana jika hewan peliharan Anda sakit dan membutuhkan pengobatan yang
memakan biaya cukup besar?
………………………………………………………………………………………

Apakah Anda mampu dan bersedia menitipkan hewan peliharaan anda di penitipan
hewan jika Anda harus pergi sementara tanpa membawa serta hewan peliharaan
Anda?
………………………………………………………………………………………
2|@adrehomeproject
9. Sebutkan nama dan alamat dokter hewan langganan Anda untuk pengobatan dan perawatan
hewan peliharaan Anda:
Nama Vet/Klinik : ………………………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………………………...
No. Telp
: ………………………………………………………………………...
10. Layanan kesehatan apa yang pernah/sering Anda lakukan di dokter hewan tersebut?
Sebutkan dengan jelas :
………………………………………………………………………………………………
11. Apakah Anda bersedia memenuhi kebutuhan vaksinasi lengkap yang dilakukan rutin per
tahun?
o Bersedia
o Tidak bersedia
12. Apakah Anda bersedia memenuhi ketentuan untuk pro-steril?
o Bersedia (alasan: …………………………………………………………………)
o Tidak bersedia (alasan: ………………………....………………………………..)
TEMPAT TINGGAL
1. Bentuk tempat tinggal yang akan dijadikan tempat tinggal hewan yang akan diadopsi:
o Rumah pribadi
o Kontrakan
o Kost
o Apartemen
o Lainnya (jelaskan: …………………………………………………………………)
2. Status tempat tinggal:
o Milik sendiri
o Orangtua/Saudara/Kerabat
3|@adrehomeproject
3. Apakah seluruh penghuni rumah setuju dengan keputusan Anda untuk mengadopsi hewan
tersebut?
o Setuju
o Tidak setuju
o Lainnya (jelaskan: ………………………………………………………………….)
4. Jika
Anda
tinggal
di
kontrakan/kost/apartemen/tempat
sewa
lainnya,
apakah
pengelola/pemilik tempat mengizinkan Anda (dengan peraturan tertulis) untuk membawa
hewan peliharaan?
………………………………………………………………………………………………
5. Apakah ada penghuni tempat tinggal yang alergi terhadap bulu hewan?
o Ada
o Tidak
6. Berapa luas tempat tinggal Anda?
………………………………………………………………………………………………
7. Apakah tempat tinggal Anda memiliki halaman untuk tempat bermain hewan peliharaan
Anda?
o Ada
o Tidak
8. Apakah rumah Anda memiliki pagar yang kuat dan aman bagi hewan peliharaan?
o Ada
o Tidak
9. Apakah Anda berencana untuk mengikat atau memasukkan hewan peliharaan Anda ke
dalam kandang?
o Ya
o Tidak
o Hanya dalam waktu tertentu (kapan dan jelaskan alasannya):
………………………………………………………………………………………
4|@adrehomeproject
10. Jika hewan peliharaan akan diikat/dikandangkan sebagian besar waktunya, jelaskan
bagaimana cara Anda memberi waktu bagi hewan peliharaan yang akan diadopsi agar bisa
bergerak bebas di tempat tinggal Anda:
………………………………………………………………………………………………
11. Apakah lingkungan sekitar bisa dipergunakan untuk mengajak jalan-jalan hewan peliharaan
Anda?
………………………………………………………………………………………………
12. Apakah lingkungan Anda aman untuk kehadiran anjing/kucing (dari tetangga dan suasana
lingkungan khususnya)?
………………………………………………………………………………………………
13. Dimanakah hewan Anda akan ditempatkan pada malam hari?
o Indoor
o Outdoor
o Lainnya (jelaskan: …………………………………………………………………)
14. Jelaskan secara singkat tentang kondisi/desain rumah Anda:
Halaman
: Ada / Tidak
Teras
: Ada / Tidak
Garasi
: Ada / Tidak
Kebun belakang
: Ada / Tidak
Enclosure khusus hewan peliharaan
: Ada / Tidak
HISTORI PEMELIHARAAN HEWAN (yang pernah dan sedang dimiliki)
1. Hewan apakah yang sedang Anda pelihara saat ini?
………………………………………………………………………………………………
5|@adrehomeproject
Jika pernah memiliki anjing dan kucing sebelumnya:

Jenis
:
Anjing / Kucing

Steril
:
Ya / Tidak

Sebab tidak memelihara lagi hewan tersebut:
o Dihibahkan ke orang lain karena: …………………………………………....
o Wafat karena: ………………………………………………………………...
o Lainnya (jelaskan): …………………………………………………………...
2. Apa yang Anda lakukan jika hewan peliharaan Anda membutuhkan pengawasan lebih
(misalnya masalah perilaku)?
………………………………………………………………………………………………
Dengan ini Saya nyatakan bahwa Saya telah membaca semua ketentuan dan syarat
permohonan adopsi dari Animal Defenders, dan menyatakan kesediaan Saya untuk
mengadopsi hewan dari Animal Defenders. Seluruh informasi yang saya berikan di atas
merupakan informasi yang sebenar-benarnya dan saya setujui dengan kesadaran penuh.
Depok, ....................................
DIVISI ADOPSI
(...............................................)
6|@adrehomeproject
PENGADOPSI
(...............................................)