pendahuluan

PENDAHULUAN
Fototerapi pada penyakit kulit merupakan penyinaran terutama menggunakan radiasi
ultraviolet (UV), untuk kepentingan pengobatan dan dapat menjadi salah satu modalitas terapi
pada berbagai kelainan kulit, misalnya psoriasis, dermatitis atopik, vitiligo, urtikaria solaris,
pruritus, pitiriasis rosea, alopesia areata, akne vulgaris. 1
Pada fototerapi dengan UVB, tahap pertama adalah mencari nilai Dosis Eritema Minimal
(DEM) pada penyinaran dengan UVB guna menentukan dosis awal terapi. 1,2 DEM adalah dosis
radiasi untuk menghasilkan just perceptible erythema (JPE)3 atau jumlah energi minimal yang
dibutuhkan untuk menghasilkan respons pink erythema yang jelas dengan batas tegas, yang
dievaluasi pada 18-24 jam kemudian. 4,5 Penilaian DEM dapat dilakukan dengan 2 cara,
memperkirakannya berdasarkan tipe kulit, dan melakukan uji coba penyinaran dengan UVB. 6
Di Indonesia sampai saat ini belum diketahui nilai DEM kulit individu normal, padahal nilai
tersebut diperlukan sehubungan dengan penggunaan UVB sebagai fototerapi. Penelitian ini
bertujuan mencari nilai DEM dengan penyinaran narrowband UVB pada individu normal bangsa
Indonesia tipe kulit IV dan V, dengan tujuan khusus mencari DEM region infraskapula dan
membandingkan DEM regio infraskapula dan regio gluteal serta mencari hubungan antara
masing-masing tipe kulit dengan DEM regio infraskapula dan regio gluteal tersebut.
DEM harus selalu ditentukan pada daerah punggung atau beberapa lokasi pada badan, 1
oleh karenanya pada penelitian ini akan dinilai DEM infraskapula dan lokasi lain pada badan yaitu
regio gluteal. Penilaian DEM dilakukan pada individu normal dengan tipe kulit IV dan V, akrena
merupakan tipe kulit yang terbanyak pad aorang Indonesia.7
SUBYEK DAN METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan survey klinis dengan rancangan studi potong lintang, dilakukan
di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta Pusat
pada awal Maret 2002 – akhir Juli 2002. Subyek penelitian adalah para karyawan Rumah Sakit
Tarakan yang memenuhi kriteria penerimaan. Pada penelitian ini digunakan jumlah sampel
minimal untuk suatu penelitian statistik yakni sejumlah 30 orang subyek terdiri atas tipe kulit IV
dan V dengan jumlah perbandingan yang hampir sama.
Kriteria penerimaan adalah individu normal, laki-laki dan perempuan pegawai Rumah
Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta pusat, berusia 20-55 tahun dengan tipe kulit IV dan V, dan
bersedia mengikuti penelitian dengan pernyataan tertulis (informed consent), sedangkan kriteria
penolakan adalah sedang menderita penyakit kulit yang responsif terhadap fototerapi, sedang
mendapat pengobatan yang diduga sebagai photosensitizer, di antaranya tetrasiklin, doksisiklin,
fenotiazin, sedang mendapat pengobatan kortikosteroid dan atau antiinflamasi lainnya dalam 2
minggu terakhir, pernah mengalami reaksi fotosensitivitas yang diketahui dari anamnesis, dan ibu
hamil. Cara pemilihan sampel adalah dengan purposive convenience sampling.
Variabel yang diteliti adalah DEM sebagai variable tergantung, sedangkan variabel bebas
adalah tipe kulit IV, V dan narrowband UVB dengan dosis 800, 900, 1000, 1100, 1200, 1300
m⌡/cm2. Pemilihan pasien dilakukan sesuai kriteria penelitian. Subyek penelitian mengisi
persetujuan tindakan medis dan diberi penjelasan mengenai aturan penelitian. Dilakukan
anamnesis untuk mendapatkan data dasar dan untuk menentukan tipe kulit, pemeriksaan fisis
untuk menyingkirkan penyakit kulit yang mungkin ada.
Pada kunjungan pertama ditentukan lokasi yang akan dinilai yaitu daerah yang tidak
terlindung sinar matahari yaitu regio infraskapula, dan yang terlindung sinar matahari yaitu regio
gluteal. Daerah lain harus ditutup oleh kain pelindung jenis poliester dan berwarna gelap. 8
Subyek menggunakan alat pelindung mata selama penyinaran. Penyinaran narrowband UVB
pada regio infraskapula dan gluteal menggunakan lempeng karet elastis berukuran 20x10 cm
masing-masing pada regio infraskapula dan regio gluteal yang dilubangi bagian tengahnya 2 x 2
cm, yang selanjutnya disebut lempeng DEM, dan difiksasi. Menentukan / memberi batas dengan
spidol tahan air lokasi penyinaran yaitu regio gluteal : I – IV dan regio infraskapula: I – IV. Dosis
sinar UVB yang digunakan: I = 800 m⌡, II = 900 m⌡, III = 1000 m⌡, IV = 1100 m⌡, V = 1200 m⌡
dan VI = 1300 m⌡. Subyek masuk ke dalam tabung penyinaran dan dilakukan penyinaran pada
masing-masing lokasi I – IV selama waktu yang ditentukan oleh alat penyinaran tersebut. Sumber
sinar Narrowband UVB (311-313nm) adalah TL-01, merek Daavlin, milik Bagian Kulit dan
Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan – Jakarta Pusat. Setelah penyinaran, dipastikan
kembali bahwa lempeng DEM tidak berubah posisi. Subyek diminta untuk tidak terkena sinar
matahari pada lokasi infraskapula dan gluteal selama 24 jam kemudian dan menggunakan
pakaian berwarna gelap. Subyek diminta kembali datang setelah 18-24 jam.
Pada kunjungan II (18-24 jam setelah penyinaran), yang terjadi dengan penyinaran dosis
terendah dicari warna merah jambu yang sangat minimal dengan batas tegas. Dosis yang
digunakan pada lokasi tersebut ditentukan sebagai DEM.
HASIL PENELITIAN
Pada 30 subyek penelitian, 14 orang di antaranya mempunyai tipe kulit IV (46,72%) 6 di
antaranya wanita, sisanya laki-laki sebanyak 8 orang. Tipe kulit V sebanyak 16 orang (53,3%)
wanita 6 orang dan laki-laki 10 orang. Tampaknya bahwa jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki
sebanyak 18 orang (60%) dan wanita 12 orang (40%).
Karakteristik kelompok umur, yang berusia 20-25 tahun sebanyak 15 orang (50%), 8
orang dengan tipe kulit IV dan 7 orang dengan tipe kulit V, pada kelompok umur 25-34 tahun
berjumlah 9 orang (30%), tipe kulit IV 2 orang dan tipe kulit V 7 orang, dan 35-55 tahun sebanyak
6 orang (20%) yaitu 4 orang dengan tipe kulit IV, 2 orang dengan tipe kulit V. Dari tabel 1 di
bawah ini tampak bahwa tipe kulit IV dan V setara.
Table 1. Sebaran karakteristik sosio derografik subyek penelitian (n=30)
Tipe Kulit
Karakteristik
IV
V
Jenis Kelamin
Laki-laki
8
10
Wanita
6
6
Kelompok Umur
< 25 tahun
8
7
25 – 34 tahun
2
7
35 + tahun
4
2
Tingkat Pendidikan
SD
1
3
SLP
5
7
SLA
8
6
Suku Bangsa
Jawa
9
9
Betawi
2
5
Lain-lain
3
2
Status Perkawinan
Menikah
6
9
Bujangan
8
7
Jumlah
Persen
18
12
60,0
40,0
15
9
6
50,0
30,0
20,0
4
12
14
13,3
40,0
46,7
18
7
5
60,0
23,3
16,7
15
15
50,0
50,0
Pada table 2 ditampilkan nilai rata-rata dan standar deviasi DEM.
Table 2 Nilai rata-rata dan SD dosis eritema minimal (n=30)
Variabel
DEM infra scapula
Tipe kulit IV
V
DEM gluteal
Tipe kulit IV
V
Uji paired t-test = 1,313
Median
1100
1100
Mean
1066,7
971,4
1150,0
1093,3
1014,3
1162,5
SD
139,8
Low
1016,7
95% CI
Height
1116,7
131,1
1046,4
1140,2
p > 0,05
Median DEM regio infraskapula = 1100 m⌡/cm2, demikian pula dengan DEM region gluteal =
1100 m⌡/cm2. Sedangkan nilai meant DEM regio infraskapula 1066,7 m⌡/cm 2 ± 139,8, meant
DEM regio gluteal 1093,3 dengan SD ± 131,1. Nilai rata-rata DEM tipe kulit IV regio infraskapula
971,4 m⌡/cm2. Nilai rata-rata DeM tipe kulit IV region gluteal 1014,3 m⌡/cm 2, sedangkan untuk
tipe kulit V 1162,5 m⌡/cm 2. Dengan batas kepercayaan 95% nilai rata-arta DEM regio
infraskapula berkisar anatar 1016,7 sampai 1116,7. Sedangkan rata-rata DEM untuk region
gluteal dengan batas kepercayaan 95% berkisar antara 1046,4 sampai 1140,2.
Hubungan antara tipe kulit dengan DEM infraskapula ditampilkan pada table 3.
Tabel 3. Hubungan antara tipe kulit dengan DEM infraskapula (n=30)
Variabel
N
Tipe IV
14
Tipe V
16
Uji kemaknaan: independent test
Mean
971,4
1150,0
p = 0,000
SD
132,6
81,7
P
0,000
Faktor tipe kulit berpengaruh secara bermakna terhadap nilai DEM infraskapula. Tipe kulit V
menunjukkan nilai DEM yang secara bermakna lebih tinggi dibandingkan tipe kulit IV (p<0,05).
Pada table 4 diuraikan mengenai hubungan antara tipe kulit dengan DEM gluteal.
Tabel 4 Hubungan antara tipe kulit dengan DEM gluteal (n=30)
Variabel
N
Tipe IV
14
Tipe V
16
Uji kemaknaan: independent test
Mean
1014,3
1162,5
p = 0,001
SD
140,6
71,9
P
0,001
Faktor tipe kulit berpengaruh secara bermakna terhadap nilai DEM gluteal. Tipe kulit V
menunjukkan nilai DEM yang secara bermakna lebih tinggi dibandingkan tipe kulit IV (p<0,05)
PEMBAHASAN
Pada satu penelitian yang dilaporkan oleh Daavlin Company (USA) tahun 1997,
dinyatakan bahwa penentuan DEM dengan menggunakan alat narrowband UVB pada kulit tanpa
lesi di daerah bokong, dosis uji DEM yang dipilih bergantung pada tipe kulit. Pada standar
Daavlin kira-kira berkisar antara 200-600 m⌡/cm2 untuk tipe kulit IV dan 250-700 m⌡/cm 2 untuk
tipe kulit V.9
Pada protokol penatalaksanaan fototerapi yang ditulis oleh Zanolli (2000), dari Inggris,
dikatakan rentang DEM yang menggunakan narrowband UVB pada kulit tanpa lesi di daerah
pinggul dan bokong untuk tipe kulit IV sampai dengan VI adalah 800 m⌡/cm 2 sampai dengan
1800 m⌡/cm2.10
Walters dkk. (1999) dari Inggris melaporkan bahwa pada kulit tanpa lesi di punggung dan
bokong dengan narrowband UVB tipe kulit IV dan V DEM yang digunakan adalah 130-1200
m⌡/cm2,11 sedangkan Coven dkk. (1997) dari Inggris memperoleh rentang hasil DEM narrowband
UVB antara 150 -1200 m⌡/cm2 untuk tipe kulit IV dan V pada kulit tanpa lesi di daerah bokong.12
Pada penelitian ini rentang DEM regio infraskapula yang didapat pada tipe kulit IV dan V
adalah 800-1300 m⌡/cm 2, dengan nilai rata-rata 1066,7 cm 2. Demikian pula DEM regio gluteal
tipe kulit IV dan V berkisar 800-1300 m⌡/cm2 dengan nilai rata-rata 1093,3 m⌡/cm 2. Nilai DEM
yang diperoleh pada penelitian ini lebih tinggi dibandingkan nilai DEM yang diperoleh pada
penelitian sebelumnya di luar negeri. Adanya perbedaan ini kemungkinan disebabkan oleh
kerentanan individual yang bervariasi dan atau pengaruh pajanan radiasi sebelumnya. 1Ada
kecenderungan bahwa DEM regio gluteal lebih tinggi dibandingkan DEM regio infraskapula,
namun berdasarkan uji paired t-test tidak terdapat perbedaaan bermakna antara mean DEM
infraskapula dan gluteal (p>0,05).
Baron dan Stern (1999) menyatakan bahwa antara tipe kulit dan DEM memiliki hubungan
yang signifikan meskipun demikian rentang DEM pada satu tipe kulit tidak jarang tumpang tindih
dengan DEM tipe kulit lainnya.13
Hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Stern, Momtaz (1984), DEM tipe kulit I-IV
pada 78 orang pasien psoriasis ditentukan pada punggung bawah dan bokong.10 Didapatkan
peningkatan secara monotonik pada nilai DEM dengan meningkatnya tipe kulit. Nilai rata-rata
DEM pada individu tipe kulit IV 67% lebih tinggi dibandingkan DEM individu tipe kulit II. Pada
individu dengan tipe kulit III, nilai rata-rata DEM secara signifikan lebih rendah dari pasien
dengan tipe kulit IV. Di antara masing-masing tipe kulit itu sendiri terdapat variasi DEM.14,15
Nilai DEM region intraskapula dan region gluteal dengan penyinaran narrowband UVB
pada individu normal tipe kulit IV dan V yang telah didapatkan pada penelitian ini menurut penulis
dapat disarankan untuk dipergunakan dalam menentukan dosis awal fototerapi pada kulit pasien
yang responsif terhadap fototerapi, misalnya psoriasis, dermatitis atopik luas dan lain-lain.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Morison WL, Fitzpatrick TB. Phototherapy and photochemotherapy of skin disease. Edisi ke-2. New
York: Raven Press, 1991. h: 10-26.
Krutmann J. Therapeutic Photomedicine; Phototherapy. Dalam: Fitzpatrick T, Eissen A, Wolff K,
Freeberg, editor. Dermatology in general medicine. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill Inc; 1999. h:
2871-9.
Gregor JM, Hawk JLM. Acute effect of ultraviolet radiation on the skin. Dalam: Fitzpatrick T, Eissen
A, Wolff K, Freeberg, editor. Dermatology in general medicine. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill
Inc; 1999. h: 1555-61.
Taylor CR, Stern RS, Leyden JJ, Gilchrest BA. Photoaging/photodamage and photoprotection. J
Am Acad Dermatol 1990; 22: 1-15.
Quinn AG, Diffey BL, Craig PS, Farr PM. Definition of the minimal erythemal dose used for
diagnostic phototesting. Br J Dermatol 2000; 141: 56.
Taylor CR, Stern RS. Magnitude and duration of UVB induced tolerance. Arch Dermatol 1991; 127:
673-7.
Stern S, Momtaz K. Skin typing for assessment of skin cancer risk and acute response to UVB and
oral Methoxsalen Photochemotherapy. Arch Dermatol 1984; 120: 869-73.
Behrens-Williams SC, Krauss D, Reuther T, Kerscher MJ. Do we alter ultraviolet sensitivity in vivo
with stratum corneum rehydration? A pilot study and review of the literature. Br J Dermatol 2002;
146: 280-4.
Daavlin spectra 300 series with UV 2001 control system. Service manual. Bryan, Ohio 43506 USA.
Zanolli MD, Feldman SR, Clark AR, Fleishcher AB. Phototherapy: treatment protocols for psoriasis
and other phototherapy responsive dermatoses. The Parthenon Publishing Group. UK; 2000. h:
151.
Walters IB, Burack LH, Coven TR, dkk. Suerythemogenic narrowband UVB is markedly more
effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vilgaris. J Am Acad Dermatol 1999; 40:
893-900.
Coven TR, Burack LH, Gilleaudeau P, dkk. Narrowband UVB produces superior clinical and
histopathological resolution of moderate to severe psoriasis in patients compared with broadband
UVB. Arch Dermatol 1997; 133: 1514-22.
Baron DE, Stern RS. Correlating skin type and minimum erythema dose. Arch Dermatol 1999; 135:
1097-9.
Taylor SC. Skin of color: Biology, structure, function and implications for dermatologic disease.
Dalam: Bernhard JD, ed. Understanding skin of color. J Am Acad Dermatol 2002; 46: S41-62.
Fitzpatrick TB. The validity and practically of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol
1988; 124: 869-71.