1 BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Sistem rekam medis di

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sistem rekam medis di rumah sakit adalah satu sistem administrasi
dokumen tempat mencatat segala transaksi pelayanan medis yang diberikan
oleh dokter, perawat ataupun teknisi. Rekam medis dikelola berdasarkan
struktur yang standar, dengan ketentuan system pelaksanaan dievaluasi untuk
menghasilkan informasi dan memiliki standar kerahasiaan yang harus dijaga.
Dokumen rekam medis pada prinsipnya disimpan baik di rumah sakit
sehingga mudah dicari ulang untuk setiap keperluan informasi pelayanan
terhadap pasien (Depkes RI, 2008)
Kelengkapan pencatatan rekam medis pasien rawat inap berdasarkan
Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat: (1) identitas pasien; (2) tanggal dan waktu; (3) hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; (4) hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (5) diagnosis; (6) rencana
piñatalaksanaan; (7) pengobatan dan/atau tindakan; (8) persetujuan tindakan
bila diperlukan; (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; (10)
ringkasan pulang (discharge summary); (11) nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan; (12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
dan (13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pengadaan suatu formulir rekam medis di rumah sakit diatur
berdasarkan surat edaran Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK
00.06.15.01160 tanggal 21 Maret 1995 mengenai petunjuk teknis pengadaan
formulir rekam medis dasar dan pemusnahan dokumen rekam medis rumah
sakit. Dengan adanya peraturan tersebut maka setiap penyelenggaran formulir
rekam medis harus sesuai dengan standar Departemen Kesehatan.
2
Oleh
karena
itu,
perlu
dilakukan
praktik
lapangan
guna
mengimplementasikan teori yang telah diterima dan menambah wawasan
serta pengetahuan mahasiswa.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui penerapan quality assurance dan desain formulir dalam
pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta.
2. Tujuan Khusus
a.
Mengetahui kelengkapan identifikasi pasien di RSJD Surakarta.
b.
Mengetahui kelengkapan pelaporan yang penting di RSJD Surakarta.
c.
Mengetahui kelengkapan otentikasi di RSJD Surakarta.
d.
Mengetahui pendokumentasian yang benar di RSJD Surakarta.
e.
Mengetahui angka Incomplete medical record (IMR) di RSJD
Surakarta.
f.
Mengetahui angka delinquent medical record (DMR) di RSJD
Surakarta.
g.
Mengetahui desain formulir dalam aspek fisik di RSJD Surakarta.
h.
Mengetahui desain formulir dalam aspek anatomi di RSJD Surakarta.
i.
Mengetahui desain formulir dalam aspek isi di RSJD Surakarta.
j.
Mengetahui desain fomulir dalam aspek hukum di RSJD Surakarta.
C. Manfaat Kegiatan
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukkan dalam penetapan kebijakan Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta.
2. Bagi Akademi
Sebagai referensi kepustakaan tentang sistem rekam medis di Rumah Sakit
Jiwa Daerah Surakarta.
3
3. Bagi Mahasiswa
a
Menambah pengetahuan serta wawasan dalam pelaksanaan rekam
medis.
b
Mengaplikasikan teori dengan melaksanakan Praktek Lapangan (PL).
D. Ruang Lingkup
Unit yang digunakan dalam Praktik Lapangan meliputi :
1. Tempat pendaftaran pasien.
2. Instalasi rekam medik.
3. Filling.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Definisi Rekam Medis
Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008, rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam
medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama
masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan dosis dan pengobatan serta
merekam hasilnya.
2. Kegunaan Rekam Medis
Seiring majunya teknologi informasi , kegunaan rekam medis dapat
dilihat dalam dua kelompok besar. Pertama, yang paling berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien. Namun, tidak berhubungan langsung
secara spesifik (sekunder).
Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam lima
kepentingan yaitu:
a. pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil dan konsekunsi biayanya.
b. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
5
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan,
dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana
komunikasi antar tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani
dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat
penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu
rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu, rekam
medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data atau
informasi tentang pemberian pelayanan yang diberikan.
c. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala
aktifitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan
dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik,
serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
d. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktifitas yang berkaitan dengan penggunaan sumbersumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit,
menganalisa kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan
informasi diantara klinik yang berbeda.
e. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan
besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi.
Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk
kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan pembuatan kebijakan.
B. Menjaga Mutu
Menjaga mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sisematis, objektif, dan terpadu dalam menetapkan
masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan berdasarkan
6
standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara
penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai
hasil yang dicapai dan menyusun saran-saran tindak lanjut untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan.
1. Tujuan
Tujuan program menjaga mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok
yang jika disederhanakan dapat diuraikan sebagai berikut:
a. Tujuan antara
Tujuan antara yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu adalah
diketahuinya mutu pelayanan.
b. Tujuan akhir
Tujuan akhir yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu adalah
makin meningkatnya mutu pelayanan.
2. Sasaran
Sasaran program menjaga mutu adalah pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan. Pada setiap pelayanan kesehatan terdapat empat unsur
yang bersifat pokok, yaitu:
a. Unsur masukan
Unsur
masukan
adalah
semua
hal
yang
diperlukan
untuk
terselenggaranya pelayanan kesehatan. Unsur masukan ini antara lain
tenaga (man), dana (money), dan sarana (material)
b. Unsur lingkungan
Unsur lingkungan adalah keadaan sekitar yang mempengaruhi
pelayanan kesehatan. Untuk suatu institusi kesehatan, keadaan sekitar
yang terpenting adalah kebijakan (policy), organisasi (organization) dan
manajemen (management).
c. Unsur proses
Unsur proses adalah semua tindakan yang dilakukan pada pelayanan
kesehatan.
d. Unsur keluaran
7
Unsur keluaran adalah yang menunjuk pada penampilan pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan (perfomance). Apabila pelayanan tidak
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (standard of perfomance)
maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan bukan
pelayanan yang bermutu.
3. Bentuk program menjaga mutu
Ditinjau dari kedudukan organisasi pelaksana menjaga mutu, bentuk
program menjaga mutu dibedakan menjadi dua macam, yaitu:
a. Program menjaga mutu internal
Pada program menjaga mutu internal (Internal Quality Assurance)
kegiatan menjaga mutu diselenggarakan oleh institusi kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan tersebut
dapat berupa perseorangan ataupun bersama-sama dalam suatu
organisasi.
b. Program menjaga mutu eksternal
Pada program menjaga mutu eksternal (External Quality Assurance)
kegiatan program menjaga mutu tidak diselenggarakan oleh institusi
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan, melainkan oleh suatu
organisasi khusus yang berada diluar institusi kesehatan.
(Azrul A, 1996)
C. Analisis Kuantitatif Rekam Medis
Analisis kuantitatif dilakukan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana
pelayanan kesehatan. Menelaah rekam medis dengan analisis kuantitatif
dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan
data/informasi pada (Hatta, 2011):
1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entri dan atau tampilan
layar (pada RKE).
8
2. Semua laporan dan bentuk entri data atau tampilan layar, termasuk
keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor pasien,
kelamin, dokter yang merawat dan lainnya).
3. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau
pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang
berwenang.
4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.
5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan
laporan konsultan.
6. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah
ditandatangani setra diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan
sarana pelayanan kesehatan.
7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
8. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta
prosedur utama dan tambahan.
10.
Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas juga ditelaah
kelengkapan semua laporan anestesi saat pra dan intra serta paska
operasi,
semua
laporan
operasi,
laporan
patologi
dan
catatan
perkembangan paska operasi, semua laporan ruang pemulihan (recovery
room) dan catatan perkembangan.
11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki
laporan awal dan akhir proses autopsi.
D. Komponen Analisis Kuantitatif Rekam Medis
1. Identifikasi Pasien
Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup
informasi tentang:
a.
Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu
nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma,
baru nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah
9
nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas
pasien dari pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil
nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b.
Nomor rekam medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c.
Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah,
kota yang dihuni saat ini dank ode pos bila deketahui)
d.
Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat
kelahiran.
e.
Jenis kelamin (laki-laki atau perempuan)
f.
Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai)
g.
Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi.
h.
Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/gawat darurat.
i.
Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota).
2. Kelengkapan Bukti Rekaman
Adanya data atau info kunjungan yang memuat alasan, keluhan
pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG,
EKG, EMG dll, diagnosis/ kondisi, rujukan (kalau ada), Informed
Consent.
3. Otentikasi (Tanda Bukti Keabsahan)
a.
Tanda tangan, cap atau stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi
dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi.
b.
Harus ada title atau gelar professional (dokter, perawat).
c.
Bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa, maka ada tanda tangan
sipenulis ditambah countersign oleh supervisor “telah direview dan
dilaksanakan atas intruksi dari……..atau telah diperiksa oleh…….).
4. Tata Cara Mencatat
Mc Cain (2002), seperti yang dikutip Hatta (2011), menyusun pedoman
pendokumentasian yang dapat dijadikan standar atau ciri praktik
10
informasi kesehatan dalam upaya menjaga rekam medis, yaitu sebagai
berikut:
a.
Semua
masukan/entri
dalam
rekam
medis
harus
memiliki
pengesahan dari tenaga kesehatan yang menulisnya. Cantumkan
nama dan jabatannya (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain) serta
tanggal pembuatannya.
b.
Tidak boleh melakukan penghapusan atau penyetipan.
c.
Semua masukan dalam rekam medis format kertas menggunakan
tinta (bukan pensil). Perlu pertimbangkan hasil salinan dari kertas
berwarna atau scanning karena bisa tidak jelas terlihat atau terbaca
(samar atau kabur).
d.
Bila ada jarak penulisan yang renggang pada catatan perkembangan
dan catatan perawatan harus diberi tanda coretan (garis panjang
ataupun huruf X besar) sehingga tidak dapat diisi pihak lain.
e.
Kesalahan penulisan pada rekaman kertas harus diberi tanda garis
lurus sepanjang tulisan yang salah. Dengan jalan ini tulisan salah
tetap terbaca. Koreksi harus diberi tanggal dan paraf oleh yang
mencoret. Selanjutnya bila data/informasi harus diperbaiki maka
cantumkan data/informasi yang benar didekat keterangan yang salah.
f.
Laporan asli harus selalu terdapat dalam rekam medis. Laporan
kumulatif dari laboratotium atau komputerisasi catatan perawatan
dapat diganti dengan hasil laporan kumulatif terakhir. Fax dan
salinan dari instruksi saat masuk, riwayat medis dan pemeriksaan
fisik dapat digunakan sebagai bentuk asli rekaman. Selanjutntnya
diikuti dengan aturan tentang tanda tangan.
g.
Adanya bagian kosong (titik-titik) merupakan tanda harus diisi,
terutama tentang izin (consent).
h.
Rekam medis yang tidak lengkap menjadi bahan kasus dan harus
dibahas dalam komite medis. Ketua medis bertanggung jawab untuk
melaporkan banyaknya kasus seperti ini.
11
i.
Demi menjaga kerahasian yang bermasalah (terkena NAPZA, HIV
positif, TBC dan lain-lain): disampul rekam medisnya tidak perlu
diberi tanda identifikasi khusus seperti kode sandi, tempelan
berwarna yang justru dapat menimbulkan keingintahuan orang untuk
membukanya.
E. Pengawasan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
1. Incomplete Medical Record (IMR)
Incomplete Medical Record (IMR) adalah jumlah dokumen rekam medis
yang belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan.
Pemberi pelayanan kesehatan diberitahu untuk melengkapi rekam medis
dengan batas waktu pelengkapan yang telah ditentukan oleh aturan staf
medis yaitu 2 × 24 jam.
Jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap
IMR = Jumlah pasien pulang selama periode perlengkapan rekam medis tersebut x 100 %
2. Delinquent medical record (DMR)
Delinquent medical record (DMR) adalah dokumen rekam medis
dikatakan lengkap setelah lewat masa pelengkapan dari masing-masing
unit pelayanan. batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis 7x48jam.
Jumlah berkas rekam medis bandel Jumlah rata-rata pasien pulang selama
periode pelengkapan rekam medis tersebut.
Jumlah berkas rekam medis yang bandel
DMR = Jumlah pasien pulang selama periode perlengkapan rekam medis tersebut x 100 %
(Shofari B, 2002)
F. Desain Formulir Rekam Medis
1. Pengertian Formulir
12
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi
atau media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dari suatu proses
pelayanan ke dalam catatan formulir pada suatu organisasi.
2. Bentuk dan peranan formulir
a. Bentuk formulir
Formulir terbagi menjadi 2 (dua) yaitu formulir dalam bentuk
paper atau kertas, dan formulir dalam bentuk elektronik. Formulir
elektronik merupakan layar entri data yang ditayangkan melalui
komputer dalam menangkap data yang akan diolah dalam bentuk data
elektronik.
b. Peranan Formulir
Secara umum formulir mempunyai manfaat sebagai alat
pencatat dan penangkap data transaksi yang pertama dan mempunyai
peranan sebagai berikut :
1) Merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi.
2) Untuk menetapkan tanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan
3) Untuk merekam setiap data transaksi.
4) Mengurangi kemungkinan kesalahan serta sebagai bukti bahwa
transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
5) Merupakan alat komunikasi untuk menyampaikan informasi pokok
antar petugas kesehatan di dalam unit kerja yang sama ke unit kerja
lain.
(Shofari, B. 1999)
3. Pedoman dalam analisis formulir
a. Tujuan formulir tercantum.
b. Tedapat aspek 5 W dan 1 H
What (apa pengertian dari formulir)
Where (dimana formulir digunakan)
Why (mengapa formulir digunakan)
13
When (kapan formulir digunakan)
Who (siapa yang menggunakan formulir)
How (bagaimana formulir digunakan)
c. Apakah ukuran formulir sudah jelas.
d. Apakah bahannya sesuai dengan fungsi formulir.
e. Apakah 5 komponennya sudah cukup yaitu meliputi :
1) What (Apa pengertian dari formulir).
2) Where (Dimana formulir digunakan).
3) Why (Mengapa formulir digunakan).
4) When (Kapan formulir digunakan).
5) Who (Siapa yang menggunakan formulir).
f. Apakah formulir tersebut sudah sesuai dengan tempat penyimpanan.
g. Apakah heading sudah jelas menunjukan maknanya.
h. Apakah introduction sudah jelas.
i. Apakah spasi, horizontal dan vertikal sudah sesuai dengan
pengisiannya.
j. Apakah penggunaan kata dan kalimat sudah jelas.
k. Apkah susunan pilihannya sudah konsisten.
l. Apakah pengelompokan dan urutannya sudah jelas.
m. Apakah penggunaan garis atau kotak bayangan dan warna sudah
optimal.
n. Apakah area kosong dan area yang tidak perlu sudah dihilangkan.
o. Apakah margins kiri sudah cukup untuk perforasi minimal 1 cm.
p. Apakah jenis karbon paper sudah sesuai.
q. Apakah posisi lubang ( isian atau pilihan ) dan kemasan sudah sesuai
dengan cara pengisian dan penyimpannya.
4. Aspek Desain Formulir
Adapun aspek desain formulir meliputi:
a. Aspek fisik
Dalam aspek fisik terdapat lima sifat fisik dari kertas yang perlu
dipertimbangkan yaitu :
14
1) Weigth yaitu berat kertas
2) Grade yaitu kualitas kertas
3) Finish yaitu zat kimia elektrostatik yang terdapat pada mesin foto
copy dan peralatan elektrik untuk mencegah kertas saling melekat
dan memudahkan masuk ke dalam mesin.
4) Color adalah warna pada kertas warna tersebut menunjukkan bahwa
warna kertas biasanya berwarna putih dan menggunakan tinta
berwarna hitam. Hal tersebut bertujuan agar hasil pencatatan dari
formulir tersebut atau data yang diperoleh lebih jelas sehingga
mudah dibaca.
5) Grain yaitu serat pembuat kertas.
b. Aspek anatomi
Aspek anatomi suatu formulir meliputi:
1) Kepala formulir (heading) pada bagian kepala formulir atau
heading terdiri dari judul, sub judul, identitas rumah sakit, identitas
formulir, nomor edisi dan nomor halaman.
2) Pendahuluan (introduction) adalah bagian pendahuluan yang
menjelaskan tentang tujuan pengisian formulir dan rencana
pengolahan data.
3) Perintah (intruction) bagian yang mencakup posisi atau letak
formulir kelengkapan isi dan penjelasan, routing (petunjuk
pengisian) dan tindasan. Instruction tidak boleh diletakkan pada
bagian ruang entri data sebab formulir akan terkesan tidak rapi dan
mempersulit pengisian formulir.
4) Badan formulir (body) bagian formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya, pada bagian ini terbagi menjadi:
a) Pengelompokan dan urutan formulir
b) Garis, kotak bayangan serta warna formulir
c) Peralatan
d) Margin dengan syarat sebagai berikut :
15
(1) Margin atas dengan batas minimum disediakan 2/16”
(0.3cm).
(2) Margin bawah dengan batas minimum disediakan 3/6”
(1.2cm)
(3) Margin kiri/kanan dengan batas minimum disediakan rata
kanan kiri (kedua sisi kanan atau kiri) 3/10”(0.7cm).
(4) Perforasi stock kartu minimal 1/8”(0.3cm) pada kedua sisi.
e) Spasi yang digunakan adalah spasi data yang ditentukan dari
data yang akan dientri antara lain :
(1) Spasi diperlukan untuk memberikan keleluasaan ruang entri
data yang diperlukan dalam keperluan pengisian data.
(2) Jika spasi horizontal disediakan 1/12”(0.2cm) untuk huruf
elite dan 1/10” untuk huruf pica.
(3) Jika spasi vertikal disediakan 1/16”(0.2cm) untuk huruf
elite maupun pica.
(4) Untuk spasi dengan tulisan tangan disediakan 1/10”(0.2cm)
s.d 1/12”(0.2cm) untuk spasi horizontal.
(5) Sediakan 1/4”(0.6cm) s.d 1/3”(0.8cm) untuk spasi vertikal.
(6) Sediakan 1/3”(0.8cm) untuk garis kotak dan bisa digunakan
dalam tulisan tangan maupun ketik.
f) Huruf yang digunakan dalam perancangan formulir harus sama
maksimal menggunakan 2 (dua) jenis huruf.
g) Cara pengisian disesuaikan secara manual atau secara
elektronik.
5) Bagian penutup formulir (close) pada bagian ini beberapa hal yang
perlu diperhatikan adalah tempat, tanggal waktu, tanda tangan
maupun catatan tambahan pada bagian akhir formulir.
c. Aspek isi
Bagian dari aspek isi dari sebuah formulir adalah:
1) Pembagian (item)
Pembagian item-item pada formulir Rekam Medis.
16
2) Pengelompokkan (grouping)
Pengelompokan data item menurut kelompok pada suatu formulir.
3) Urutan (sequent)
Urutan pengelompokan dan item-item pada formulir Rekam Medis.
4) Cara pengisian
Cara pengisian formulir sesuai dengan petunjuk pengisian baik
berupa uraian dan pilihan
5) Kejelasan kata (caption)
Menjelaskan dari maksud suatu data pada formulir.
6) Istilah medis (Terminologi)
Penggunaan istilah, singkatan, simbol yang terdapat pada formulir.
( Huffman, EK. 1994 ).
G.
Ringkasan Riwayat Pulang (Resume Pulang)
Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume atau
discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan
pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga
kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang terdapat didalamnya adalah
mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi tubuh terhadap
pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut pengobatan setelah
pulang perawatan.
Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang adalah untuk:
1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan
tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan
konsultan yang membutuhkan.
2. Memberikan informasi utnuk menunjang kegiatan komite telaah staf
medis.
3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
17
4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.
H.
Hukum Kesehatan
Hukum kesehatan yaitu undang-undang dan peraturan yang secara
resmi mengikat yang dikukuhkan oleh pemerintah untuk mengatur
pergaulan hidup masyarakat dalam hal kesehatan (DepDikNas, RI. 2008).
Beberapa pasal dari peraturan perundang-undangan dan pendapat dari
teoritisi pakar serta praktisi yang berhubungan dengan ilmu kedokteran dan
kehakiman, yaitu antara lain:
1. Pasal 295 HIR
Yang diakui sebagai alat ukur yang sah, hanya:
a. Keterangan saksi (penyaksian).
b. Surat-surat.
c. Pengakuan.
d. Tanda (penunjukan)
2. Pasal 184 ayat KUHP menyebutkan alat bukti yang sah meliputi:
a. Keterangan saksi (penyaksian).
b. Keterangan ahli.
c. Surat.
d. Petunjuk.
e. Keterangan terdakwa.
3. Undang-undang Mahkamah Agung Pasal 78 ayat 1 dan 2, alat bukti yang
sah adalah:
a. Pengetahuan Hakim.
b. Keterangan terdakwa.
c. Keterangan Saksi.
d. Keterangan Orang Ahli.
e. Surat-surat.
18
19
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Kegiatan
1. Analisis Kuantitatif Rekam Medis
Analisis kelengkapan dokumen rekam medis pada pasien dengan
tindakan ECT yang meliputi kelengkapan identifikasi pasien, pelaporan
yang penting, otentikasi dan pendokumentasian yang benar. Analisis
kelengkapan dilakukan pada sebagian formulir, yaitu:
a. Ringkasan masuk dan keluar (RM 1)
b. Identitas pasien dan penanggungjawab (RM 03)
c. Persetujuan tindakan medis (RM 04)
d. Ringkasan riwayat pulang (RM 06)
e. Pemeriksaan dan terapi IGD (RM 14)
f. Surat keterangan (RM 24)
g. Catatan keperawatan (RM 56)
h. Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa (RM 57)
i. Pengkajian keperawatan IRD/IRJ (RM 128)
Berikut ini adalah data hasil review analisis kuantitatif Dokumen
Rekam Medis yang meliputi kelengkapan Identifkasi pasien, Pelaporan
yang penting, Otentikasi, dan Pendokumentasian yang benar :
20
a. Kelengkapan Identifikasi Pasien
1) Kelengkapan identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis)
Tabel 3.1
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Identifikasi (Nomor Rekam Medis)
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Jumlah
%
Tidak Lengkap
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
30
100
-
-
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab 29
96,7
1
3,3
3
Persetujuan Tindakan Medis
26
86,7
4
13,3
4
Ringkasan Riwayat Pulang
30
100
-
-
5
Pemeriksaan dan Terapi IGD
27
90
3
10
6
Catatan Keperawatan
29
96,7
1
3,3
7
Pengkajian Kesehatan Jiwa
30
100
-
-
8
Pengkajian Keperawatan IGD/IRJ
28
93,3
2
6,7
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan identifikasi
pasien berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada formulir
ringkasan masuk dan keluar (RM 1), ringkasan riwayat pulang (RM
06) dan pengkajian kesehatan jiwa (RM 57) yaitu sebesar 30
dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat pada
formulir persetujuan tindakan medis (RM 04) yaitu sebesar 26
dokumen rekam medis (86,7%).
21
2) Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama)
Tabel 3.2
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Identifikasi (Nama)
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Jumlah
%
Tidak Lengkap
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
30
100
-
-
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
16
53,3
14
46,7
3
Persetujuan Tindakan Medis
29
96,7
1
3,3
4
Ringkasan Riwayat Pulang
28
93,3
2
6,7
5
Pemeriksaan dan Terapi IGD
27
90
3
10
6
Catatan Keperawatan
28
93,3
2
6,7
7
Pengkajian Kesehatan Jiwa
29
96,7
1
3,3
8
Pengkajian Keperawatan IGD/IRJ
29
96,7
1
3,3
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan identifikasi
pasien berdasarkan nama terdapat pada formulir ringkasan masuk
dan keluar (RM 1) yaitu sebesar 30 dokumen rekam medis (100%).
Persentase terendah terdapat pada formulir identitas pasien dan
penanggung jawab yaitu sebesar 16 dokumen rekam medis (53,3%).
22
3) Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur)
Tabel 3.3
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Identifikasi (Umur)
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Jumlah
%
Tidak Lengkap
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
30
100
-
-
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
27
90
3
10
3
Persetujuan Tindakan Medis
25
83,3
5
16,7
4
Pemeriksaan dan Terapi IGD
28
93,3
2
6,7
5
Pengkajian Kesehatan Jiwa
28
93,3
2
6,7
6
Pengkajian Keperawatan IGD/IRJ
28
93,3
2
6,7
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan identifikasi
pasien berdasarkan umur terdapat pada formulir ringkasan masuk
dan keluar (RM 1) yaitu sebesar 30 dokumen rekam medis (100%).
Persentase terendah terdapat pada formulir persetujuan tindakan
medis (RM 04) yaitu sebesar 25 dokumen rekam medis (83,3%).
23
4) Kelengkapan Identifikasi Pasien (Jenis Kelamin)
Tabel 3.4
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Identifikasi (Jenis Kelamin)
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Jumlah
%
Tidak Lengkap
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
30
100
-
-
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
27
90
3
10
3
Persetujuan Tindakan Medis
23
76,7
7
23,3
4
Pemeriksaan dan Terapi IGD
23
76,7
7
23,3
5
Pengkajian Kesehatan Jiwa
16
53,3
14
46,7
6
Pengkajian Keperawatan IGD/IRJ
24
80
6
20
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan identifikasi
pasien berdasarkan jenis kelamin terdapat pada formulir ringkasan
masuk dan keluar (RM 1) yaitu sebesar 30 dokumen rekam medis
(100%). Persentase terendah terdapat pada formulir pengkajian
kesehatan jiwa (RM 128) yaitu sebesar 16 dokumen rekam medis
(53,3%).
24
b. Kelengkapan Pelaporan yang Penting
Tabel 3.5
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Pelaporan yang Penting
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Jumlah
%
Tidak Lengkap
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
30
100
-
-
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
30
100
-
-
3
Persetujuan Tindakan Medis
28
93,3
2
6,7
4
Ringkasan Riwayat Pulang
30
100
-
-
5
Pemeriksaan dan Terapi IGD
22
73,3
8
26,7
6
Surat Keterangan
30
100
-
-
7
Surat Pengantar Perawatan di RSJ
22
73,3
8
26,7
8
Serah Terima Pasien
29
96,7
1
3,3
9
Catatan Keperawatan
30
100
-
-
10
Pengkajian Kesehatan Jiwa
30
100
-
-
11
Pengkajian Keperawatan IGD/IRJ
29
96,7
1
3,3
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan pelaporan
yang penting terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar (RM
1), identitas pasien dan penanggungjawab, ringkasan riwayat pulang
(RM 06), surat keterangan (RM 24), catatan keperawatan (RM 56) dan
pengkajian kesehatan jiwa (RM 57) yaitu sebesar 30 dokumen rekam
medis (100%). Persentase terendah terdapat pada formulir pemeriksaan
dan terapi IGD (RM 14) dan surat pengantar perawatan di RSJ (RM 24)
yaitu sebesar 22 dokumen rekam medis (73,3%).
25
c. Kelengkapan Otentikasi
1) Kelengkapan Otentikasi (Nama Dokter)
Tabel 3.6
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Otentikasi (Nama Dokter)
No.
Lengkap
Jenis Formulir
Tidak Lengkap
Jumlah
%
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
26
86,7
4
13,3
2
Persetujuan Tindakan Medis
27
90
3
10
3
Ringkasan Riwayat Pulang
30
100
-
-
4
Surat Keterangan
30
100
-
-
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan otentikasi
berdasarkan nama dokter terdapat pada formulir ringkasan riwayat
pulang (RM 06) dan surat keterangan (RM 24) yaitu sebesar 30
dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat pada
formulir ringkasan masuk dan keluar yaitu sebesar 26 dokumen
rekam medis (86,7%).
2) Kelengkapan Otentikasi (Tanda tangan Dokter)
Tabel 3.7
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Otentikasi (Tanda tangan Dokter)
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Jumlah
%
Tidak Lengkap
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
28
93,3
2
6,7
2
Persetujuan Tindakan Medis
28
93,3
2
6,7
3
Ringkasan Riwayat Pulang
30
100
-
-
4
Surat Keterangan
30
100
-
-
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
26
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan otentikasi
berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada formulir ringkasan
riwayat pulang (RM 06) dan surat keterangan (RM 24) yaitu sebesar
30 dokumen rekam medis (100%). Persentase terendah terdapat pada
formulir ringkasan masuk dan keluar dan persetujuan tindakan medis
(RM 04) yaitu sebesar 28 dokumen rekam medis (93,3%).
3) Kelengkapan Otentikasi (NIP Dokter)
Tabel 3.8
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Otentikasi (NIP Dokter)
No.
Jenis Formulir
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
%
Jumlah
%
1
Ringkasan Riwayat Pulang
25
83,3
5
16,7
2
Surat Keterangan
26
86,7
4
13,3
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah persentase tertinggi tingkat kelengkapan otentikasi
berdasarkan NIP dokter terdapat pada formulir surat keterangan (RM
24) yaitu sebesar 26 dokumen rekam medis (86,7%). Persentase
terendah terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar (RM 1)
yaitu sebesar 25 dokumen rekam medis (83,3%).
27
d. Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar
1) Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar (Tulisan Jelas dan
Terbaca)
Tabel 3.9
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Pendokumentasian yang Benar (Tulisan jelas dan terbaca)
No.
Benar
Jenis Formulir
Jumlah
Tidak Benar
%
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
26
86,7
4
13,3
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
20
66,7
10
33,3
3
Persetujuan Tindakan Medis
27
90
3
10
4
Ringkasan Riwayat Pulang
29
96,7
1
3,3
5
Surat Keterangan
28
93,3
2
6,7
6
Pengkajian Kesehatan Jiwa
28
93,3
2
6,7
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah
persentase
tertinggi
tingkat
kelengkapan
pendokumentasian yang benar berdasarkan tulisan jelas dan terbaca
terdapat pada formulir ringkasan riwayat pulang yaitu sebesar 29
dokumen rekam medis (96,7%). Persentase terendah terdapat pada
formulir identitas pasien dan penanggungjawab yaitu sebesar 20
dokumen rekam medis (66,7%).
28
2) Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan kesalahan)
Tabel 3.10
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Pendokumentasian yang Benar (pembetulan kesalahan)
No.
Benar
Jenis Formulir
Jumlah
Tidak Benar
%
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
24
80
6
20
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
28
93,3
2
6,7
3
Persetujuan Tindakan Medis
22
73,3
8
26,7
4
Ringkasan Riwayat Pulang
24
80
6
20
5
Surat Keterangan
25
83,3
5
16,7
6
Pengkajian Kesehatan Jiwa
25
83,3
5
16,7
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah
persentase
tertinggi
tingkat
kelengkapan
pendokumentasian yang benar berdasarkan pembetulan kesalahan
terdapat pada formulir identitas pasien dan penanggungjawab yaitu
sebesar 28 dokumen rekam medis (93,3%). Persentase terendah
terdapat pada formulir persetujuan tindakan medis yaitu sebesar 22
dokumen rekam medis (73,3%).
29
3) Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar (Tanda pada kolom
yang tidak diisi)
Tabel 3.11
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tindakan ECT
Berdasarkan Pendokumentasian yang Benar (Tanda pada kolom
yang tidak diisi)
No.
Benar
Jenis Formulir
Jumlah
Tidak Benar
%
Jumlah
%
1
Ringkasan Masuk dan Keluar
22
73,3
8
26,7
2
Identitas Pasien&Penanggungjawab
25
83,3
5
16,7
3
Persetujuan Tindakan Medis
19
63,3
11
36,7
4
Ringkasan Riwayat Pulang
26
86,7
4
13,3
5
Surat Keterangan
27
90
3
10
6
Pengkajian Kesehatan Jiwa
16
53,3
14
46,7
Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pasien Tindakan ECT
Jumlah
persentase
tertinggi
tingkat
kelengkapan
pendokumentasian yang benar berdasarkan pemberian tanda pada
kolom yang tidak diisi pada formulir surat keterangan yaitu sebesar
27 dokumen rekam medis (90%). Persentase terendah terdapat pada
formulir pengkajian kesehatan jiwa yaitu sebesar 16 dokumen rekam
medis (53,3%).
2. Pengawasan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta tidak terdapat penghitungan IMR
dan DMR karena pelangkapan dokumen rekam medis langsung dilakukan
oleh petugas assembling. Termasuk pelengkapan aksis, diagnosis,
tandatangan dokter dan perawat dimintakan oleh petugas assembling
kepada dokter. Hal ini dikarenakan ruang dokter dekat dengan instalasi
rekam medis.
30
Tabel 3.12
Jumlah pasien rawat inap berdasarkan usia tahun 2011
No.
Kelompok Usia
Bulan
5 – 14
15 – 24
25 – 44
45 - 64
65 keatas
Jumlah
1
Januari
2
37
133
30
4
206
2
Februari
2
38
93
26
2
161
3
Maret
1
43
139
45
3
231
4
April
-
28
127
20
6
181
5
Mei
3
70
89
29
5
196
6
Juni
-
33
137
36
1
207
7
Juli
1
55
142
34
6
229
8
Agustus
2
56
133
37
4
233
9
September
-
35
139
64
4
243
10
Oktober
1
48
173
39
3
265
11
November
-
31
147
35
4
218
12
Desember
1
41
112
43
4
202
Total
2572
Rata-rata pasien rawat inap/hari
7
Tabel 3.13
Ketidaklengkapan catatan medis tahun 2011
………
3. Desain Formulir resume pulang RSJD Surakarta
a. Desain Formulir resume pulang berdasarkan Aspek Fisik adalah sebagai
berikut:
1) Bentuk dari formulir resume pulang adalah persegi panjang.
2) Bahan yang digunakan pada formulir resume pulang adalah HVS A4
dengan berat 70 gram.
31
3) Ukuran formulir resume pulang dengan panjang 29.5cm x lebar
21.5cm.
4) Warna yang digunakan pada formulir resume pulang warna putih
dengan tinta warna hitam.
b. Desain Formulir resume pulang Berdasarkan Aspek Anatomi adalah
sebagai berikut:
1) Kepala formulir (Heading)
Kepala formulir atau Heading formulir resume pulang Rumah Sakit
Jiwa Daerah Surakarta terdiri dari judul formulir RINGKASAN
RIWAYAT PULANG. Nama instansi tertera pada baris kedua
setelah
judul
formulir
RUMAH
SAKIT
JIWA
DAERAH
SURAKARTA.
2) Pendahuluan (Introduction)
Pada formulir resume pulang RSJD Surakarta tidak terdapat
pendahuluan (introduction).
3) Perintah (Instruction)
Pada formulir resume pulang RSJD Surakarta tidak terdapat perintah
(instruction) pengisian formulir.
4) Badan formulir (Body)
Merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja formulir
yang sesungguhnya. Badan formulir meliputi :
a) Batas Tepi (Margin)
Margin atas
: 2cm
Margin bawah
: 1.5cm
Margin kanan
: 2.2cm
Margin kiri
: 3.1cm
b) Spasi (Spacing)
Spasi yang digunakan pada formulir resume pulang 2 spasi.
c) Garis (Rule)
Garis atau Rule yang digunakan pada formulir resume pulang
hanya satu jenis garis putus-putus (Dotted) yang terletak pada
32
item nomor, jumlah visite dokter, tanggal, nama perawat, dan
nama dokter.
d) Jenis huruf (Type style)
Formulir resume pulang menggunakan satu jenis huruf yaitu
Times New Roman dan bold style dengan masing-masing ukuran
huruf yaitu:
(1) Ukuran huruf 12 point (pt) yaitu meliputi tanggal masuk,
dokter yang merawat, tanggal pemulangan, nomor, nama
pasien, nama keluarga, diagnosis sementara (waktu masuk),
gejala-gejala utama pasien, diagnosis akhir
(2) Ukuran huruf 14 point (pt) terdapat pada item data identitas
organisasi yaitu Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta.
(3) Ukuran huruf 16 point (pt) terdapat pada item nama formulir
yaitu ringkasan riwayat pulang.
5. Penutup (Close)
Pada item penutup formulir resume pulang telah terdapat item data
tempat dan tanggal pasien pulang, nama serta NIP perawat, dan
nama serta NIP dokter.
c. Desain Formulir resume pulang Berdasarkan Aspek Isi adalah sebagai
berikut:
1) Butir Item/ Data
a) Ringkasan riwayat keluar
 Tanggal masuk
 Dokter yang merawat
 Tanggal pemulangan
b) Identitas pasien
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Nama keluarga
c) Kelompok diagnosis awal
 Diagnosis sementara (waktu masuk)
33
 Gejala-gejala utama pasien
d) Kelompok diagnosis akhir (Kode PPDGJ)
 Aksis I
 Aksis II
 Aksis III
 Aksis IV
e) Lain-lain
 Diagnosa banding
 Terapi
 Prognosa
 Keadaan waktu keluar
Sembuh
Perbaikan
Meninggal
Tidak sembuh
 Cara waktu keluar
Atas persetujuan
Pindah RS lain
Pulang paksa
Lari
Meninggal
Lain-lain
 Jumlah visite dokter
f) Penutup
 Tempat dan tanggal pasien pulang
 Nama terang perawat
 Tanda tangan perawat
 NIP perawat
 Nama terang dokter
34
 Tanda tangan dokter
 NIP dokter
2) Pengelompokkan Data (Grouping)
a) Kelompok ringkasan riwayat keluar
 Tanggal masuk
 Dokter yang merawat
 Tanggal pemulangan
b) Kelompok identitas pasien
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Nama keluarga
c) Kelompok diagnosis awal
 Diagnosis sementara (waktu masuk)
 Gejala-gejala utama pasien
d) Kelompok diagnosis akhir (Kode PPDGJ)
 Aksis I
 Aksis II
 Aksis III
 Aksis IV
e) Lain-lain
 Diagnosa banding
 Terapi
 Prognosa
 Keadaan waktu keluar
Sembuh
Perbaikan
Meninggal
Tidak sembuh
Lain-lain
 Cara waktu keluar
35
Atas persetujuan
Pindah RS lain
Pulang paksa
Lari
Meninggal
Lain-lain
 Jumlah visite dokter
f) Kelompok penutup
 Tempat dan tanggal pasien pulang
 Nama terang perawat
 Tanda tangan perawat
 NIP perawat
 Nama terang dokter
 Tanda tangan dokter
 NIP dokter
3) Urutan (Sequence)
Urutan pengelompokan data pada formulir resume pulang lengkap
dan sistematis.
4) Cara pengisian
Cara pengisian formulir resume pulang Rumah Sakit Jiwa Daerah
Surakarta dilakukan secara manual atau dengan tulisan tangan oleh
perawat atau dokter. Kemudian ditandatangani oleh dokter dan
perawat.
B. PEMBAHASAN