POMR dan Desain Formulir Rekam Medis
advertisement
•secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi •merupakan dokumen yang digunakan merekan terjadinya transaksi (pelayanan) •peristiwa yang terjadi dalam organisasi direkam (didokumentasikan) di atas secarik kertas yang disebut formulir •merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi ke dalam catatan •data yang bersangkutan dengan transaksi (pelayanan) direkam pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan pengolahan selanjunya merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk menangkap data yang akan dioleh dalam pengolahan data elektronik manfaat : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ tidak pernah kehabisan tidak pernah ketinggalan jaman ketidak efisiensinan formulir dapat dihindari Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah pengisian jauh lebih cepat penangkapan data dilakukan sekali tidak ada data yang mengambang pengolahan formulir lebih mudah 3 alat yang penting untuk menjalankan organisasi untuk menetapkan tanggungjawab timbulnya kegiatan (pelayanan) untuk merekam data transaksi (pelayanan) untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam betuk tulisan alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain di dalam organisasi yang sama atau ke organisasi lain. 4 setiap transaksi terjadi karena adanya otorisasi dari pejabat yang berwenang untuk melaksanakan transaksi tsb pelaksanaanya harus dipertanggungjawabkan dalam bentuk tertulis dengan menggunakan formulir setiap orang yang bertanggungjawab atas terjadinya transaksi membubuhkan tandatangan atau paraf, sebagai pertanggungjawaban 5 setiap data penting yang timbul akibat adanya transaksi direkam/dicatat ke dalam formulir waktu terjadinya transaksi, nomor, identitas, jenis transaksi, kuantitas, 6 dengan mencatat/menulis semua perintah pelaksanaan maka akan mengurangi kemungkinan kesalahan sebagai bukti bahwa transaksi telah dilaksanakan 7 informasi pokok yang telah dilakukan akibat adanya transaksi dapat dibaca oleh orang lain yang membutuhkan dengan formulir yang telah diisi dapat digunakan untuk memberitahu kepada orang lain yang diperlukan 8 formulir yang dibuat dan disimpan dalam organisasi formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar organisasi formulir yang diterima dari pihak luar organisasi 9 formulir dibuat untuk meminta dilakukannnya suatu tindakan formulir dibuat untuk mencatat tindakan yang telah dilaksanakan 10 “Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya”. (Huffman EK, 1992) 11 Pendekatan yang digunakan oleh dokter dan perawat dalam melayani pasien yang terdiri dari 4 elemen: 1.Subjective - gejala yang dikeluhkan 2.Objective - hasil pengamatan dan pemeriksaan 3.Assessmen – interpretasi atau kesan keadaan saat ini 4.Plan - rencana kerja 12 Subjective ◦ Keluhan – keluhan yang dikemukakan pasien sebagai gejala penyakit yang diderita saat ini dan masa lalu Objective ◦ Pengamatan dan pemeriksaan yang dilakukan dokter atau perawat dengan menggunakan ukuran tertentu berdasar ilmu pengetahuannya untuk menetapakan diagnosis dan masalah pasien yang dijumpai secara obyektif 13 Assessmen ◦ Interpretasi atau kesan keadaan saat ini berdasarkan hasil pengamatan dan pemeriksaan yang selanjutnya dinyatakan diagnosis dan prognosis penyakit atau gangguan yang diderita pasien Plan ◦ Rencana kerja untuk mengatasi masalah pasien 14 DATA DASAR (S,O) •Anamnesis •Pemeriksaan fisik •Pem Penunjang RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI •Masalah baru •Perbaikan •Sembuh •meninggal (A) analisis MASALAH PENYEBAB (A) MASALAH •Aktif •Inaktif RENCANA PEMECAHAN MASALAH/ (P) PENGELOLAAN AWAL •Diagnosis •Tindakan •Terapi •Asuhan keperawatan •Edukasi PELAKSANAAN PENGELOLAAN •Berdasarkan prioritas sesuai standar EVALUASI PENGELOLAAN dan PERKEMBANGAN 15 Subyektif – yang dikemukakan pasien ◦ Identitas, keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi, kehamilan, persalinan dll. Obyektif – yang ditemukan oleh pemeriksa berdasarkan pengamatan, pemeriksaan, pengukuran ◦ Hasil BB, TB, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, lab, rontgen, 16 Dari keluhan utama pasien, harus digali untuk ditemukan sebab masalah Kumpulan dari beberapa variabel/gejala (symptom) yang membentuk gambaran klinis secara spesifik, kumpulan symptom dinamakan syndrome Masalah dapat pula ditemukan adanya penyimpangan standar/nilai normal 17 SOMR = Source Oriented Medical Record Pedokumentasian pelayanan medis berdasar pada sumber data bagian atau departemen yang merawat pasien. ◦ Rekam medis rawat jalan, gawat darurat, rawat inap cenderung disimpan secara desentralisasi menurut unit pelayanan ◦ Laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji transaksi -transaksi pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang bersangkutan. 18 Kelebihan: ◦ Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh Kekurangan: ◦ Penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutmnya tak dapat disediakan dg cepat pada waktu tertentu karena data terbagi di beberapa unit pelayanan 19 Problem Oriented Medical Record ◦ “is a scientific method of record keeping using a client- centered problem-solving approach paralling the phases of the nursing/medical process” Cara pendokementasian hasil pelayanan kepada pasien ke dalam rekam medis dengan pendekatan sistem sehingga dapat merefleksikan pemikiran yang logis bagi dokter dan perawat yang merawat atau melayani pasien ◦ Dengan mencatat peristiwa – peristiwa yang dialami pasien tentang keluhan dan penyakit yang diderita, dokter dan perawat dapat mengikuti masalah klinis dan mengorganisasikannya guna dilakukan tindakan untuk pemecahan masalah 20 Menyediakan informasi yang logis dan sistematis tentang problem yang dihadapi pasien Menyediakan informasi rencana pemecahan masalah, pengobatan, tindakan dan perkembangan hasilnya Mencegah pelayanan yang terkotak-kotak dengan : ◦ ◦ ◦ ◦ Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya Pendekatan pada semua tim kesehatan Pelayanan yang terkoordinasikan Pembinaan hubungan tim kerja Meningkatkan akuntabilitas dan mutu pelayanan Memudahkan dilakukannya penelitian klinis 21 1. 2. 3. 4. Meningkatkan mutu asuhan pasien Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan tenaga medis dan perawat Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang dilakukan dokter dan perawat Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya perubahan teknologi 22 1. 2. 3. 4. Dapat ditemukan masalah pasien secara menyeluruh dan sistematis di dalam formulir rekam medis Dapat menjelaskan rencana tindakan dan hasil perkembangannya dari waktu ke waktu Data dan informasi tersusun rapi sehingga memudahkan dilakukan quality assurance Mempermudah proses pendidikan dan penelitian klinis 23 Perancangan formulirnya memerlukan pemahaman tentang pengetahuan klinis dan proses pelayanan klinis yang memadai Keterlibatan multi disiplin ilmu dan profesional dalam melayani pasien memerlukan 1. 2. • • 3. Latihan tambahan utk menggunakan formulir ybs. Komitmen bagi para profesi dan staf klnis Pada pelayanan klinis akut sulit atau jarang dapat dipunakan 24 Data base = data dasar Problem list = daftar masalah Initial plan = rencana awal Progress note = catatan perkembangan 1. 2. 3. 4. • Lihat contoh formulir asuhan keperawatan terlampir 25 Identitas pribadi dan sosial pasien Keluhan utama Penyakit saat ini Riwayat penyakit terdahulu Review sistema - sistema tubuh ◦ Pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan dst Hasil pemeriksaan fisik Hasil pemeriksaan penunjang Diagnosis utama, komplikasi, comorbid Pengobatan dan tindakan Perkembangan pasien 26 Observasi keadaan pasien Riwayat admission Wawancara (anamnesa) Pengkajian catatan – catatan terdahulu Pemeriksaan dan pengukuran untuk memperoleh kepastian masalah yang dihadapi pasien 27 Terletak di halaman depan agar memudahkan pemeriksa untuk mengkaji lebih lanjut Berisi data tentang ◦ Gejala – gejala yang dikeluhkan dan yang ditemukan ◦ Penemuan normal dan abnormal dari tubuh dan keadaan pasien ◦ Penetapan diagnosis secara spesifik ◦ Tambahan dan perubahan masalah pasien dan waktu munculnya masalah baru serta selesainya masalah yang lalu 28 Masalah – masalah yang sudah teratasi ditandai dengan SELESAI dan waktunya, tak boleh dihapus dari daftar masalah Setiap masalah diberi judul dan nomor masalah Dapat berfungsi sebagai daftar isi rekam medis 29 Berisi renana tindakan yang akan dilakukan setelah mempelajari keadaan pasien berdasarkan daftar masalah Rencana - rencana yang spesifik untuk setiap masalah di garis bawahi yang terbagi 3 kelompok 1. Informasi lebih lanjut tentang diagnosis dan penatalaksanaannya 2. Terapi yang diberikan 3. Anjuran, nasihat sbg pendidikan kepada pasien Setiap rencana diberi nomor sesuai dengan masalah yang diatasinya 30 Berisi ◦ Catatan perkembangan untuk semua masalah yang dihadapi pasien ◦ Ringkasan pulang (discharg resume) ◦ Catatan rujukan Setiap catatan diawali nomor dan judul masalah 31 Semua data diorganisasikan ke dalam formulir rekam medis sehingga tersusun kronologi penyakit pasien 32 33 sedapat mungkin manfaatkan tembusan atau copy formulir hindari duplikasi dalam pengumpulan data buatlah rancangan sederhana dan seringkas mungkin masukkanlah unsur internal check dalam merancang fromulir cantumkan nama dan alamat organisasi pada formulir yang akan digunakan untuk komunikasi dengan pihak luar 34 cantumkan nama formulir untuk memudahkan identifikasi beri nomor untuk identifikasi formulir rancanglah formulir tertentu sedemikian rupa sehingga penulis hanya membubuhkan tanda V , atau X, atau menjawab ya atau tidak, untuk menghemat waktu pengisian bila ada pembagian zona bagilah menurut blok-blok daerah yang logis yang berisi data yang terkait 35 Jika suatu kejadian harus dicatat jika informasi tertentu harus dicatat jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam tempat yang sama, untuk memudahkan pengecakan yang cepat mengenai kelengkapan infromasinya jika dibutuhkan untuk menetapkan tanggungjawab terjadinya transaksi 36 siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi yang dicatat dalam fromulir? menentukan berapa lembar formulir tersebut harus dibuat adakah formulir yang sekarang digunakan berisi infromasi yang sama? memungkinkan penyatuan beberapa formulir 37 apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam formulir telah disusun menurut urutan yang logis? mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan akan mengurangi waktu pengisian apakah fromulir tsb akan memerlukan penulisan dengan tangan atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya? menentukan lebar spasi dan penggunaan garis atau spasi saja apakah fromulir tsb akan disimpan di dalam suatu arsip? menentukan mutu kertas, ukuran kertas dan perforasi bila diperlukan 38 perlu dilakukan survai guna mengumpulkan informasi : ◦ yang bersangkutan dengan formulir itu sendiri (isi, jumlah lembar tembusan dan jenis yang digunakan) ◦ yang bersangkutan dengan kegiatan penyediaan, pengisisn dan pencatatan formulir tsb 39 mengenal tujuan sistem fungsi-fungsi yang terkait serta syarat-syarat terselenggaranya sistem dapat menjelaskan mengapa formulir itu dibuat 40 Merupakan refleksi dari perancangan sistem Disertai kebijakan pengontrolan formulir yang memadai Dapat dilakukan penghematan : ◦ Jumlah tenaga yang mengisi formulir ◦ Frekuensi kesalahan dalam melengkapi isi formulir ◦ Semua keterangan/data dapat tersajikan ◦ Apakah ada data/informasi yang tidak penting yang perlu dihilangkan ◦ Pencetakan dan kertas yang digunakan. 41 Ukuran formulir, Pokok keterangan dan susunan Spasi Penggunaan huruf Garis dan margin 42 a) b) c) d) e) Judul atau nama formulir dan Nomor formulir, Instruksi atau perintah singkat Pendahuluan, informasi singkat Badan formulir, Penutup atau kesimpulan. 43 a) Cara perlakuan terhadap formulir tsb. b) Ujud dan bentuk formulir yang dikehendaki. c) Metode pengarsipan/penyimpanan. d) Perkiraan lamanya formulir digunakan. e) Banyaknya lembaran yang harus dibuat pada satu ketika. f) Metode pengisian (tulis tangan, ketik dll). 44 Untuk membedakan macam-macam formulir yang digunakan Untuk mengedalikan penggunaan dan pengadaan formulir Nama formulir ditempatkan ditengah atas No. formulir ditempatkan di kiri atas atau di kanan bawah Penggunaan harus ◦ konsisten dan dicatat dalam register formulir ◦ diinformasikan keseluruh bagian/fungsi yang terkait ◦ demikian pula penggunaan simbul-simbul pada formulir. 45 Bila akan menambahkan instruksi atau informasi tentang pencatatan pada formulir hendaknya dibuat seringkas mungkin. Namun bila tidak mungkin diringkas sebaiknya tidak dimuat di dalam formulir tetapi dibuat lembaran khusus petunjuk atau informasi pengisian formulir. 46 Data dan informasi yang mendahului badan formulir Berisikan data dan informasi pokok yang berkaitan dengan badan/isi pokok formulir Lembar berikutnya data pendahuluan pokok saja yang dicatat, tidak semua pendahuluan harus dicatat Pada lembar tertentu pendahuluan tidak selalu harus ada di setiap lembar formulir 47 Memuat data dan informasi pokok dari tujuan formulir tersebut dibuat. Gunakanlah pedoman pada prinsip dasar perancangan formulir Berilah ruangan yang cukup untuk mencatat transaksi dan peristiwa Untuk merancangnya sebaiknya dibicarakan bersama dengan pengguna formulir agar cara pengisian dan pencatatanya tidak keliru 48 Sistematika penyusunan data pada formulir harus logis, sistematis dan konsisten sehingga mudah dibaca dan difahami Untuk memudahkan pemahaman pengguna formulir, data disusun secara berkelompok Bila sebagai surat yang dikirim, sediakan ruangan pada formulir untuk menulis nama dan alamat yang akan dikirimi demikian rupa sehingga bila di lipat atau dimasukkan ke dalam amplop berlubang (window envelops) nama dan lamat itu terbaca 49 Meskipun tidak setiap formulir harus ada penutup dan kesimpulan, pada formulir tertentu diperlukan, misalnya diganosa, jenis operasi, tanda tangan dan nama terang yang bertanggungjawab. 50 Diisi dengan tulisan tangan ◦ ruang antara garis-garis horisontal 3 –5 baris setiap 1 inci atau 0.75 cm setiap dua garis. Diisi dengan mesin tulis, ◦ garis-garis horisontal tidak perlu dibuat ◦ penyediaan ruangnya tergantung huruf mesin tulis yang akan digunakan, untuk ukuran “elite” sediakan 12 spasi setiap inci dan 10 spasi untuk huruf “pica”. Lebar minimal tepi atas formulir yang dicetak ditentukan oleh keperluan ruang untuk bertautnya mesin cetak, biasanya sekitar 3/16 inci. Tepi kiri minimal 5/8 inci dan batas bawah ¼ inci. 51 Pengkajian Diagnosis Rencana perawatan Tindakan perawatan Evaluasi perawatan Rekam medis asuhan keperawatan pendukung : ◦ Operan ◦ Rencana Pulang ◦ Resume ◦ UGD 52 ◦ Skeletal & mobilitas Data umum ◦ Istirahat & tidur Pertumubuhan dan ◦ Kebersihan diri perkembangan anak ◦ Menjaga lingkungan ◦ Komunikasi Kesehatan reproduksi ◦ Pengetahuan & minat thd & kehamilan kes. Data menurut sistem◦ Seksualitas & reproduksi ◦ ◦ ◦ ◦ Kardiorespiratori Nutrisi Eliminasi Integritas kulit ◦ ◦ ◦ ◦ Sistem nilai kepercayaan Persepsi diri Koping & pertahanan Harapan yang ingin diperoleh ◦ Hasil pem. Penunjang 53 • • • • • • Diagnosis medis • Berfokus pada faktor yang • bersifat pengobatan Berorientasi kepada keadaan • pathologis Cenderung tetap sejak sakit • sampai sembuh • Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dapat dilakukan oleh perawat • Dx medis melengkapi dx keperawatan Diagnosis keperawatan Berfokus pada respons pasien terhadap penyakit, tindakan medis dan faktor lain Berorientasi kepada kebutuhan individu Berubah sesuai dengan perubahan respon pasien Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi Dx keperawatan melengkapi dx medis 54 Menetapkan urutan masalah (diagnosis) Merumuskan tujuan yang hendak dicapai Menentukan rencana tindakan keperawatan 55 Sesuai dg renpra Terpenuhinya kebutuhan biopsiko-sosio-cultural-spiritual Evaluasi formatif Evaluasi sumatif Rencana tindak lanjut 56
