POMR dan Desain Formulir Rekam Medis

•secarik
kertas yang memiliki ruang untuk diisi
•merupakan dokumen yang digunakan merekan terjadinya
transaksi (pelayanan)
•peristiwa yang terjadi dalam organisasi direkam
(didokumentasikan) di atas secarik kertas yang disebut
formulir
•merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi
dalam organisasi ke dalam catatan
•data yang bersangkutan dengan transaksi (pelayanan) direkam
pertama kalinya sebagai dasar pencatatan dan pengolahan
selanjunya


merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar
komputer yang digunakan untuk menangkap data yang
akan dioleh dalam pengolahan data elektronik
manfaat :
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
tidak pernah kehabisan
tidak pernah ketinggalan jaman
ketidak efisiensinan formulir dapat dihindari
Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah
pengisian jauh lebih cepat
penangkapan data dilakukan sekali
tidak ada data yang mengambang
pengolahan formulir lebih mudah
3





alat yang penting untuk menjalankan organisasi
untuk menetapkan tanggungjawab timbulnya
kegiatan (pelayanan)
untuk merekam data transaksi (pelayanan)
untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan
cara menyatakan semua kejadian dalam betuk
tulisan
alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok
dari orang satu ke orang lain di dalam organisasi
yang sama atau ke organisasi lain.
4



setiap transaksi terjadi karena adanya otorisasi
dari pejabat yang berwenang untuk
melaksanakan transaksi tsb
pelaksanaanya harus dipertanggungjawabkan
dalam bentuk tertulis dengan menggunakan
formulir
setiap orang yang bertanggungjawab atas
terjadinya transaksi membubuhkan
tandatangan atau paraf, sebagai
pertanggungjawaban
5


setiap data penting yang timbul akibat adanya
transaksi direkam/dicatat ke dalam formulir
waktu terjadinya transaksi, nomor, identitas, jenis
transaksi, kuantitas,
6


dengan mencatat/menulis semua perintah
pelaksanaan maka akan mengurangi kemungkinan
kesalahan
sebagai bukti bahwa transaksi telah dilaksanakan
7


informasi pokok yang telah dilakukan akibat
adanya transaksi dapat dibaca oleh orang lain
yang membutuhkan
dengan formulir yang telah diisi dapat digunakan
untuk memberitahu kepada orang lain yang
diperlukan
8



formulir yang dibuat dan disimpan dalam
organisasi
formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar
organisasi
formulir yang diterima dari pihak luar organisasi
9


formulir dibuat untuk meminta dilakukannnya
suatu tindakan
formulir dibuat untuk mencatat tindakan yang
telah dilaksanakan
10
“Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa.
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan
yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang memuat pengetahuan mengenai
pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta
memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis & pengobatan serta
merekam hasilnya”. (Huffman EK, 1992)
11

Pendekatan yang digunakan oleh dokter dan
perawat dalam melayani pasien yang terdiri dari 4
elemen:
1.Subjective - gejala yang dikeluhkan
2.Objective - hasil pengamatan dan pemeriksaan
3.Assessmen – interpretasi atau kesan keadaan saat ini
4.Plan - rencana kerja
12

Subjective
◦ Keluhan – keluhan yang dikemukakan pasien sebagai
gejala penyakit yang diderita saat ini dan masa lalu

Objective
◦ Pengamatan dan pemeriksaan yang dilakukan dokter
atau perawat dengan menggunakan ukuran tertentu
berdasar ilmu pengetahuannya untuk menetapakan
diagnosis dan masalah pasien yang dijumpai secara
obyektif
13

Assessmen
◦ Interpretasi atau kesan keadaan saat ini berdasarkan
hasil pengamatan dan pemeriksaan yang selanjutnya
dinyatakan diagnosis dan prognosis penyakit atau
gangguan yang diderita pasien

Plan
◦ Rencana kerja untuk mengatasi masalah pasien
14
DATA DASAR
(S,O)
•Anamnesis
•Pemeriksaan
fisik
•Pem Penunjang
RENCANA
TINDAK LANJUT
HASIL EVALUASI
•Masalah baru
•Perbaikan
•Sembuh
•meninggal
(A)
analisis
MASALAH
PENYEBAB (A)
MASALAH
•Aktif
•Inaktif
RENCANA
PEMECAHAN MASALAH/ (P)
PENGELOLAAN AWAL
•Diagnosis
•Tindakan
•Terapi
•Asuhan keperawatan
•Edukasi
PELAKSANAAN
PENGELOLAAN
•Berdasarkan prioritas
sesuai standar
EVALUASI PENGELOLAAN dan
PERKEMBANGAN
15

Subyektif – yang dikemukakan pasien
◦ Identitas, keluhan, riwayat penyakit, riwayat alergi,
kehamilan, persalinan dll.

Obyektif – yang ditemukan oleh pemeriksa
berdasarkan pengamatan, pemeriksaan,
pengukuran
◦ Hasil BB, TB, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, lab,
rontgen,
16



Dari keluhan utama pasien, harus digali untuk
ditemukan sebab masalah
Kumpulan dari beberapa variabel/gejala
(symptom) yang membentuk gambaran klinis
secara spesifik, kumpulan symptom dinamakan
syndrome
Masalah dapat pula ditemukan adanya
penyimpangan standar/nilai normal
17


SOMR = Source Oriented Medical Record
Pedokumentasian pelayanan medis berdasar pada
sumber data bagian atau departemen yang
merawat pasien.
◦ Rekam medis rawat jalan, gawat darurat, rawat inap 
cenderung disimpan secara desentralisasi menurut unit
pelayanan
◦ Laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan
dengan mengkaji transaksi -transaksi pelayanan yang
telah dilakukan di bagian yang bersangkutan.
18

Kelebihan:
◦ Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh

Kekurangan:
◦ Penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan
berikutmnya tak dapat disediakan dg cepat pada waktu
tertentu karena data terbagi di beberapa unit pelayanan
19

Problem Oriented Medical Record
◦ “is a scientific method of record keeping using a client-
centered problem-solving approach paralling the phases of
the nursing/medical process”

Cara pendokementasian hasil pelayanan kepada
pasien ke dalam rekam medis dengan pendekatan
sistem sehingga dapat merefleksikan pemikiran yang
logis bagi dokter dan perawat yang merawat atau
melayani pasien
◦ Dengan mencatat peristiwa – peristiwa yang dialami pasien
tentang keluhan dan penyakit yang diderita, dokter dan
perawat dapat mengikuti masalah klinis dan
mengorganisasikannya guna dilakukan tindakan untuk
pemecahan masalah
20





Menyediakan informasi yang logis dan sistematis
tentang problem yang dihadapi pasien
Menyediakan informasi rencana pemecahan
masalah, pengobatan, tindakan dan perkembangan
hasilnya
Mencegah pelayanan yang terkotak-kotak dengan :
◦
◦
◦
◦
Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya
Pendekatan pada semua tim kesehatan
Pelayanan yang terkoordinasikan
Pembinaan hubungan tim kerja
Meningkatkan akuntabilitas dan mutu pelayanan
Memudahkan dilakukannya penelitian klinis
21
1.
2.
3.
4.
Meningkatkan mutu asuhan pasien
Meningkatkan pengetahuan dan pendidikan
tenaga medis dan perawat
Memudahkan evaluasi pelayanan klinis yang
dilakukan dokter dan perawat
Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya
perubahan teknologi
22
1.
2.
3.
4.
Dapat ditemukan masalah pasien secara
menyeluruh dan sistematis di dalam formulir
rekam medis
Dapat menjelaskan rencana tindakan dan hasil
perkembangannya dari waktu ke waktu
Data dan informasi tersusun rapi sehingga
memudahkan dilakukan quality assurance
Mempermudah proses pendidikan dan penelitian
klinis
23
Perancangan formulirnya memerlukan
pemahaman tentang pengetahuan klinis dan
proses pelayanan klinis yang memadai
Keterlibatan multi disiplin ilmu dan profesional
dalam melayani pasien memerlukan
1.
2.
•
•
3.
Latihan tambahan utk menggunakan formulir ybs.
Komitmen bagi para profesi dan staf klnis
Pada pelayanan klinis akut sulit atau jarang
dapat dipunakan
24
Data base = data dasar
Problem list = daftar masalah
Initial plan = rencana awal
Progress note = catatan perkembangan
1.
2.
3.
4.
•
Lihat contoh formulir asuhan keperawatan
terlampir
25










Identitas pribadi dan sosial pasien
Keluhan utama
Penyakit saat ini
Riwayat penyakit terdahulu
Review sistema - sistema tubuh
◦ Pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan dst
Hasil pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan penunjang
Diagnosis utama, komplikasi, comorbid
Pengobatan dan tindakan
Perkembangan pasien
26





Observasi keadaan pasien
Riwayat admission
Wawancara (anamnesa)
Pengkajian catatan – catatan terdahulu
Pemeriksaan dan pengukuran untuk memperoleh
kepastian masalah yang dihadapi pasien
27


Terletak di halaman depan agar memudahkan
pemeriksa untuk mengkaji lebih lanjut
Berisi data tentang
◦ Gejala – gejala yang dikeluhkan dan yang ditemukan
◦ Penemuan normal dan abnormal dari tubuh dan
keadaan pasien
◦ Penetapan diagnosis secara spesifik
◦ Tambahan dan perubahan masalah pasien dan waktu
munculnya masalah baru serta selesainya masalah yang
lalu
28



Masalah – masalah yang sudah teratasi ditandai
dengan SELESAI dan waktunya, tak boleh
dihapus dari daftar masalah
Setiap masalah diberi judul dan nomor masalah
Dapat berfungsi sebagai daftar isi rekam medis
29


Berisi renana tindakan yang akan dilakukan
setelah mempelajari keadaan pasien
berdasarkan daftar masalah
Rencana - rencana yang spesifik untuk setiap
masalah di garis bawahi yang terbagi 3
kelompok
1. Informasi lebih lanjut tentang diagnosis dan
penatalaksanaannya
2. Terapi yang diberikan
3. Anjuran, nasihat sbg pendidikan kepada pasien

Setiap rencana diberi nomor sesuai dengan
masalah yang diatasinya
30

Berisi
◦ Catatan perkembangan untuk semua masalah yang
dihadapi pasien
◦ Ringkasan pulang (discharg resume)
◦ Catatan rujukan

Setiap catatan diawali nomor dan judul masalah
31

Semua data diorganisasikan ke dalam formulir
rekam medis sehingga tersusun kronologi penyakit
pasien
32
33





sedapat mungkin manfaatkan tembusan atau
copy formulir
hindari duplikasi dalam pengumpulan data
buatlah rancangan sederhana dan seringkas
mungkin
masukkanlah unsur internal check dalam
merancang fromulir
cantumkan nama dan alamat organisasi pada
formulir yang akan digunakan untuk
komunikasi dengan pihak luar
34




cantumkan nama formulir untuk
memudahkan identifikasi
beri nomor untuk identifikasi formulir
rancanglah formulir tertentu sedemikian
rupa sehingga penulis hanya
membubuhkan tanda V , atau X, atau
menjawab ya atau tidak, untuk
menghemat waktu pengisian
bila ada pembagian zona bagilah
menurut blok-blok daerah yang logis
yang berisi data yang terkait
35




Jika suatu kejadian harus dicatat
jika informasi tertentu harus dicatat
jika berbagai informasi yang saling berhubungan
perlu disatukan dalam tempat yang sama, untuk
memudahkan pengecakan yang cepat mengenai
kelengkapan infromasinya
jika dibutuhkan untuk menetapkan tanggungjawab
terjadinya transaksi
36


siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi
yang dicatat dalam fromulir? menentukan berapa lembar
formulir tersebut harus dibuat
adakah formulir yang sekarang digunakan berisi
infromasi yang sama?
memungkinkan
penyatuan beberapa formulir
37



apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di
dalam formulir telah disusun menurut urutan yang
logis?
mengurangi kemungkinan terjadinya
kesalahan dalam pengisian formulir dan akan
mengurangi waktu pengisian
apakah fromulir tsb akan memerlukan penulisan
dengan tangan atau pemrosesan dengan mesin atau
kedua-duanya?
menentukan lebar spasi
dan penggunaan garis atau spasi saja
apakah fromulir tsb akan disimpan di dalam suatu
arsip?
menentukan mutu kertas, ukuran
kertas dan perforasi bila diperlukan
38

perlu dilakukan survai guna mengumpulkan
informasi :
◦ yang bersangkutan dengan formulir itu sendiri (isi,
jumlah lembar tembusan dan jenis yang digunakan)
◦ yang bersangkutan dengan kegiatan penyediaan,
pengisisn dan pencatatan formulir tsb
39




mengenal tujuan sistem
fungsi-fungsi yang terkait serta
syarat-syarat terselenggaranya sistem
dapat menjelaskan mengapa formulir itu dibuat
40



Merupakan refleksi dari perancangan sistem
Disertai kebijakan pengontrolan formulir
yang memadai
Dapat dilakukan penghematan :
◦ Jumlah tenaga yang mengisi formulir
◦ Frekuensi kesalahan dalam melengkapi isi
formulir
◦ Semua keterangan/data dapat tersajikan
◦ Apakah ada data/informasi yang tidak
penting yang perlu dihilangkan
◦ Pencetakan dan kertas yang digunakan.
41





Ukuran formulir,
Pokok keterangan dan susunan
Spasi
Penggunaan huruf
Garis dan margin
42





a)
b)
c)
d)
e)
Judul atau nama formulir dan Nomor formulir,
Instruksi atau perintah singkat
Pendahuluan, informasi singkat
Badan formulir,
Penutup atau kesimpulan.
43






a) Cara perlakuan terhadap formulir tsb.
b) Ujud dan bentuk formulir yang dikehendaki.
c) Metode pengarsipan/penyimpanan.
d) Perkiraan lamanya formulir digunakan.
e) Banyaknya lembaran yang harus dibuat pada satu
ketika.
f) Metode pengisian (tulis tangan, ketik dll).
44





Untuk membedakan macam-macam formulir yang
digunakan
Untuk mengedalikan penggunaan dan pengadaan
formulir
Nama formulir ditempatkan ditengah atas
No. formulir ditempatkan di kiri atas atau di kanan
bawah
Penggunaan harus
◦ konsisten dan dicatat dalam register formulir
◦ diinformasikan keseluruh bagian/fungsi yang terkait
◦ demikian pula penggunaan simbul-simbul pada formulir.
45

Bila akan menambahkan instruksi atau informasi
tentang pencatatan pada formulir hendaknya
dibuat seringkas mungkin. Namun bila tidak
mungkin diringkas sebaiknya tidak dimuat di
dalam formulir tetapi dibuat lembaran khusus
petunjuk atau informasi pengisian formulir.
46




Data dan informasi yang mendahului badan formulir
Berisikan data dan informasi pokok yang berkaitan
dengan badan/isi pokok formulir
Lembar berikutnya data pendahuluan pokok saja
yang dicatat, tidak semua pendahuluan harus
dicatat
Pada lembar tertentu pendahuluan tidak selalu
harus ada di setiap lembar formulir
47




Memuat data dan informasi pokok dari tujuan
formulir tersebut dibuat.
Gunakanlah pedoman pada prinsip dasar
perancangan formulir
Berilah ruangan yang cukup untuk mencatat
transaksi dan peristiwa
Untuk merancangnya sebaiknya dibicarakan bersama
dengan pengguna formulir agar cara pengisian dan
pencatatanya tidak keliru
48



Sistematika penyusunan data pada formulir harus
logis, sistematis dan konsisten sehingga mudah
dibaca dan difahami
Untuk memudahkan pemahaman pengguna formulir,
data disusun secara berkelompok
Bila sebagai surat yang dikirim, sediakan ruangan
pada formulir untuk menulis nama dan alamat yang
akan dikirimi demikian rupa sehingga bila di lipat atau
dimasukkan ke dalam amplop berlubang (window
envelops) nama dan lamat itu terbaca
49

Meskipun tidak setiap formulir harus ada penutup
dan kesimpulan, pada formulir tertentu diperlukan,
misalnya diganosa, jenis operasi, tanda tangan
dan nama terang yang bertanggungjawab.
50




Diisi dengan tulisan tangan
◦ ruang antara garis-garis horisontal 3 –5 baris setiap
1 inci atau 0.75 cm setiap dua garis.
Diisi dengan mesin tulis,
◦ garis-garis horisontal tidak perlu dibuat
◦ penyediaan ruangnya tergantung huruf mesin tulis
yang akan digunakan, untuk ukuran “elite” sediakan
12 spasi setiap inci dan 10 spasi untuk huruf “pica”.
Lebar minimal tepi atas formulir yang dicetak
ditentukan oleh keperluan ruang untuk bertautnya
mesin cetak, biasanya sekitar 3/16 inci.
Tepi kiri minimal 5/8 inci dan batas bawah ¼ inci.
51
 Pengkajian
 Diagnosis
 Rencana
perawatan
 Tindakan
perawatan
 Evaluasi
perawatan
 Rekam
medis
asuhan
keperawatan
pendukung :
◦ Operan
◦ Rencana Pulang
◦ Resume
◦ UGD
52




◦ Skeletal & mobilitas
Data umum
◦ Istirahat & tidur
Pertumubuhan dan ◦ Kebersihan diri
perkembangan anak ◦ Menjaga lingkungan
◦ Komunikasi
Kesehatan reproduksi
◦ Pengetahuan & minat thd
& kehamilan
kes.
Data menurut sistem◦ Seksualitas & reproduksi
◦
◦
◦
◦
Kardiorespiratori
Nutrisi
Eliminasi
Integritas kulit
◦
◦
◦
◦
Sistem nilai kepercayaan
Persepsi diri
Koping & pertahanan
Harapan yang ingin
diperoleh
◦ Hasil pem. Penunjang
53
•
•
•
•
•
•
Diagnosis medis
•
Berfokus pada faktor yang •
bersifat pengobatan
Berorientasi kepada keadaan
•
pathologis
Cenderung tetap sejak sakit •
sampai sembuh
•
Mengarah pada tindakan
medis yang sebagian dapat
dilakukan oleh perawat
•
Dx medis melengkapi dx
keperawatan
Diagnosis
keperawatan
Berfokus pada respons pasien
terhadap penyakit, tindakan
medis dan faktor lain
Berorientasi kepada kebutuhan
individu
Berubah sesuai dengan
perubahan respon pasien
Mengarah kepada fungsi
mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan dan evaluasi
Dx keperawatan melengkapi dx
medis
54



Menetapkan urutan
masalah (diagnosis)
Merumuskan tujuan yang
hendak dicapai
Menentukan rencana
tindakan keperawatan
55





Sesuai dg renpra
Terpenuhinya kebutuhan biopsiko-sosio-cultural-spiritual
Evaluasi formatif
Evaluasi sumatif
Rencana tindak lanjut
56