Tugas_Randi - E-learning Bedah FK UNS
advertisement
BAB I PENDAHULUAN Luka bakar adalah cedera yang serius dan melemahkan. Luka bakar merupakan salah satu dari 10 penyebab kematian paling umum dari kecelakaan pada anak-anak dan orang dewasa dan pada tahun 2005 terhitung 5.678 kematian orang dewasa dan anak di Amerika Serikat. Setiap tahun, rata-rata 11.000 anakanak dan orang dewasa dirawat di rumah sakit karena luka bakar. Usia adalah faktor prognostik dengan angka kematian lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Pada anak-anak, angka kematian karena luka bakar meningkat sampai umur 4 tahun. Pada orang dewasa, angka kematian meningkat setelah usia 60 tahun.1 Luka bakar parah dikaitkan dengan perubahan metabolik yang menetap sampai 2 tahun setelah terjadi luka bakar. Segera setelah cedera, pasien memasuki periode gangguan metabolisme dan penurunan perfusi jaringan, juga disebut sebagai fase “ebb/surut”. Tak lama setelah itu, pasien memasuki fase hipermetabolik dan sirkulasi hiperdinamik, yang dikenal sebagai fase “flow/mengalir”. Tahap hipermetabolik dikoordinasikan melalui mediator yang memulai perubahan metabolik yang dapat, pada gilirannya, memperpanjang pemulihan atau menyebabkan kematian. Manajemen respon ini dapat merupakan usaha menantang bagi dokter bedah, yang dihadapkan dengan keputusan untuk menerapkan banyak strategi yang dapat mencakup lingkungan termoregulasi, eksisi bedah dan grafting, latihan, analgesia, hormon anabolik, dan antagonis katekolamin. Keberhasilan upaya global ini, bagaimanapun, bergantung pada dimulainya dan pemeliharaan dukungan nutrisi yang cukup cepat.2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Luka Bakar Berat (Burn Crisis) Luka bakar berat menjadi masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Meskipun terdapat kabar baik: yang pertama adalah bahwa sebagian besar dari luka bakar merupakan luka yang “sepele” sehingga pasien dapat diperlakukan sebagai pasien rawat jalan, dengan sedikit kurang dari 10% dari para pasien yang membutuhkan perawatan di rumah sakit, dan hanya beberapa yang memerlukan perawatan intensif (ICU); yang kedua adalah bahwa perawatan luka bakar telah meningkat pesat selama 3 dekade terakhir, menghasilkan penurunan dari mortalitas dan gejala sisa. Luka bakar utama, yaitu yang mempengaruhi lebih dari 20% dari total permukaan luka bakar (TBSA total burn surface area) dengan atau tanpa cedera inhalasi, merupakan suatu kondisi tertentu bila dibandingkan dengan patologi perawatan intensif umum. Sakit kritis pasien terbakar ditandai dengan stres oksidatif yang kuat, respon inflamasi yang intens, dan respon hipermetabolik dan katabolik yang berkepanjangan, yang semuanya sebanding dengan tingkat keparahan cedera (kedalaman dan luasnya). Terapi nutrisi merupakan bagian integral dari perawatan, mulai start resusitasi awal.3 Literatur tentang gizi luka bakar telah meningkat selama 3 dekade terakhir, sementara beberapa uji coba penting telah diselesaikan selama 2013. Pedoman American Burn Association (ABA) yang diterbitkan untuk pengelolaan luka bakar pada tahun 2001, berdasarkan pencarian Medline yang meliputi tahun 1966 sampai 1998. Banyak aspek manajemen telah berkembang sejak tanggal tersebut, dan terutama menyangkut kebutuhan energi, berbicara masyarakat Perancis termasuk revisi terapi nutrisi pada luka bakar utama dalam pedoman gizi global mereka di masa mendatang.3 2.2 Pengaruh terhadap Tractus Digestivus Saluran pencernaan sangat berisiko selama fase resusitasi awal luka bakar karena stres utama yang dihasilkan dari luka bakar dan dari pengobatan yang diperlukan untuk mempertahankan hidup. Sebagai akibat dari kebocoran kapiler besar menyebabkan syok hipovolemik, sejumlah besar kristaloid diperlukan selama 24-48 jam pertama untuk menjaga tekanan darah. Resusitasi cairan menyebabkan edema umum, termasuk di dalam usus, berkontribusi terhadap pengembangan ileus paralitik dalam kasus saluran pencernaan tidak digunakan sejak dini. Permeabilitas usus juga meningkat secara signifikan tak lama setelah cedera dibandingkan dengan kondisi ICU lain. Enteral makanan sangat awal, yaitu dimulai dalam 6-12 jam pertama setelah cedera dengan rute lambung dikaitkan dengan banyak keuntungan klinis dan biologis, seperti pelemahan dari kadar hormon stres, respon hipermetabolik, hasil dalam peningkatan produksi immunoglobulin, pengurangan ulkus stres, sekaligus mengurangi risiko kekurangan gizi dan defisit energi.3 Rute lambung harus dicoba pertama kali, menjaga opsi akses postpyloric atau bahkan perkutan gastrostomi endoskopi (PEG) sebagai cadangan dalam kasus disfungsi pilorus pada pasien luka bakar yang paling parah. Pilihan solusi makan tidak berbeda dari pasien sakit kritis lainnya dengan preferensi polimer, energi tinggi, solusi nitrogen tinggi. Serat dianjurkan dari awal karena pasien ini terkena risiko tinggi sembelit karena pergerakan cairan penting dan obat penenang dosis tinggi dan opioid sering diperlukan untuk analgesia. Nutrisi parenteral (PN) merupakan alternatif yang ditunjukkan hanya dalam kasus kegagalan makanan enteral, atau kontraindikasi dengan yang terakhir. PN menyiratkan pemantauan lebih ketat dari glikemia dan kepatuhan terhadap kebutuhan energi pasien untuk menghindari overfeeding. Efek buruk dikaitkan dengan PN diamati di pada akhir tahun 1980-an dalam konteks “hiperalimentasi” yang disampaikan tanpa kontrol glukosa ketat. Masalah akses ini tidak juga berlaku untuk anak-anak di antaranya penempatan tabung postpyloric bahkan lebih mudah, terjadi hampir secara otomatis dengan upaya penempatan lambung.3 2.3 Hiperkatabolisme Luka bakar yang parah menyebabkan gangguan metabolisme utama termasuk pengeluaran energi meningkat, pennigkatan siklus substrat energi, dan kehilangan protein; Gangguan ini akan menyebabkan keadaan gizi buruk yang menyertai efek merusak pada penyembuhan luka, dan sistem kekebalan tubuh, dan kelangsungan hidup jika dukungan nutrisi gagal untuk memasok jumlah nutrisi dan energi yang cukup. Perawatan gizi sebagian besar diakui sebagai bagian penting dari pengobatan untuk pasien sekitar 20 tahun yang lalu.4 Bersama dengan kemajuan yang dicapai dalam pengendalian infeksi, perawatan gizi modem menyebabkan penurunan dramatis dalam mortalitas dan morbiditas pada 1970-an. Sayangnya, angka kematian dari septic shock (atau sindrom respons inflamasi sistemik) tidak menurun dalam 15 tahun terakhir dan kehilangan massa otot tetap merupakan masalah klinis yang penting pada pasien luka bakar yang seringkali mencegah mobilisasi normal dan pemulihan fungsi otot.4 Luka bakar menghasilkan kelainan metabolik yang mendalam konsekuen terhadap kombinasi pelepasan mediator inflamasi dan pengembangan “stres-diinduksi” lingkungan hormonal yang tidak normal. Peningkatan proinflamasi sitokin tumor necrosis factor (TNF), interleukin-6 (IL-6), dan IL-8 dan peningkatan hasil kegiatan oksidan dalam peningkatan degradasi protein. Peningkatan hormon endogen katabolik, terutama kortisol, dan katekolamin dan penurunan aktivitas endogen normal dari agen anabolik (hormon pertumbuhan manusia dan testosteron) bergabung untuk menghasilkan kehilangan protein yang besar.5 Kisaran peningkatan metabolik bervariasi dengan tingkat luka bakar. Luka bakar yang dihitung sebagai persen dari luas permukaan tubuh dengan derajat luka bakar kedua dan ketiga. Cedera menghirup asap atau cidera lain seperti infeksi lebih lanjut menonjolkan peningkatan tingkat metabolisme.5 Meskipun keadaan puncak hipermetabolik mungkin tidak jelas selama beberapa hari, hipermetabolisme terlihat jelas segera setelah cedera tetapi tidak terdapat manifestasi klinis sampai pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan meningkat, yang memungkinkan peningkatan aktivitas metabolik.5 Seluruh spektrum kelainan dapat dilihat setelah luka bakar, infeksi, dan peradangan karena derajat manifestasi dari “respon stres.” Hal ini diprakarsai oleh faktor dari luka atau infeksi (afferent arc) dan diabadikan oleh rilis sistemik hormon stres (efferen arc). Besarnya peradangan sistemik tergantung tidak hanya pada tingkat dan ketekunan dari awal luka bakar tapi pada respon individu trerhadap luka bakar. Tingkat respon ini tidak hanya tergantung pada ukuran luka bakar, umur, dan komposisi tubuh tetapi juga respon genetik pasien terhdap luka. Jika tidak dikontrol, respon pelindung menjadi autodestructive.5 Peningkatan aktivitas metabolik lokal dan pekerjaan seluler diperlukan di lokasi luka bakar. Jaringan yang rusak harus diserap kembali oleh tubuh dan jaringan kemudian diperbaiki. Luka bakar mengkonsumsi sejumlah besar energi selama proses penyembuhan dengan populasi sel inflamasi yang besar dan produksi fibroblast kolagen dan matriks.5 Masalah utama adalah kenyataan bahwa setelah peradangan sistemik dimulai dapat dan sering terjadi self-perpetuate. Proses self-perpetuate ini menyebabkan dua dilema kritis. Yang pertama adalah bahwa siklus yang akan merusak fokus harus dihilangkan dan respon inflamasi harus mereda. Kedua, setelah faktor mediator besar diaktifkan dari tubuh makrofag dan neutrofil, bahkan dapat mengaktifkan siaran mediator besar dan menyebabkan kerusakan sel.5 Mengontrol tingkat cedera yang berkelanjutan memerlukan respon host dan pada saat yang sama mendukung metabolisme dan protein perlu untuk menghindari kerusakan lebih lanjut. Setelah terjadi luka bakar, respon metabolik dan katabolik memanjang dalam derajat dan waktu, dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan dari seharusnya selama beberapa hari atau minggu.5 Mediator utama dari respon hipermetabolik pasca terbakar adalah katekolamin, kortikosteroid, dan sitokin inflamasi. Pasien luka bakar menunjukkan elevasi 10 sampai 20 kali lipat pada tingkat katekolamin dan kortikosteroid, yang bisa berlangsung hingga 12 bulan paca terbakar dan ekspresi jauh berubah dari protein akut dan konstitutif bertahan hingga 2 bulan pasca cidera.2 Tubuh yang terbakar merespon dengan peningkatan katekolamin endogen, kortisol, dan glukokortikoid lain untuk secara fisiologis mendukung perjuangan tubuh dan menghindari stres luka bakar (yaitu, “melawan atau lari”). Epinefrin dan norepinefrin meningkat 10 kali lipat setelah 30-40% dari total luas permukaan tubuh yang terbakar. Katekolamin ini memprovokasi respon hipermetabolik yang terlihat pada pasien yang terbakar. Pelepasan katekolamin ini menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, pergeseran glukagon dari hati, meningkatkan hemoglobin dan plasma protein, mengurangi waktu koagulasi, meningkatkan lipolisis dan thermogenesis, dan melemaskan otot polos saluran pencernaan. Respon metabolik ini tampaknya terjadi pada jenis kelamin tertentu, dengan anak-anak perempuan memiliki sedikit respon chatecholamine dari pada anak laki-laki.1 Hormon-hormon katabolik menggagalkan aksi insulin dan menentukan peningkatyan keadaan lipolisis, proteolisis, glukoneogenesis, dan konsumsi energi (Gambar 1). Glukosa dan insulin kadar plasma meningkat dan tetap meningkat secara signifikan di seluruh tinggal di rumah sakit. Di satu sisi, ketersediaan glukosa meningkat secara moderat menguntungkan untuk memasok kebutuhan energi tinggi, membantu jaringan otot dengan efek “protein-sparing” yang melemahkan katabolisme oleh mengurangi glukoneogenesis dan oksidasi asam amino. Sebaliknya, kadar glukosa yang terlalu tinggi dapat menyebabkan pasien sakit kritis terhadap hasil morbiditas dan mortalitas yang lebih buruk dengan meningkatkan risiko kegagalan cangkok kulit dan infeksi luka. Kehadiran sejumlah besar mediator inflamasi menambah beberapa faktor yang membuat manajemen nutrisi pada pasien terbakar adalah tugas yang rumit.2 Gambar 1. Respon metabolik postburn. Luka bakar yang parah menyebabkan respon hipermetabolik yang mendalam yang dimediasi oleh chatecholamine, kortisol, dan glukagon. Hormon stres menyebabkan derangements fisiologis dan metabolik yang signifikan dalam setiap sistem organ. Dicetak ulang dengan izin dari Annals Surgery. 2008;248:387-401; Figure 1, Nutrition in Burns Keadaan hipermetabolik terjadi dengan efek peradangan sentral langsung pada hipotalamus dan sebagian dirangsang oleh hilangnya panas yang menguap dari luka bakar. Tanggapan hipermetabolik ini berlangsung selama setidaknya 9-12 bulan setelah luka bakar. Metabolisme glukosa terganggu pada pasien luka bakar, dengan glukoneogenesis dipercepat, oksidasi glukosa, dan pembersihan plasma glukosa. Metabolisme lemak terganggu dengan peningkatan lipolisis setelah luka bakar. Metabolisme asam amino pada pasien terbakar ditandai dengan peningkatan oksidasi, sintesis urea, dan pemecahan protein. Sebagian besar gangguan metabolisme luka bakar mungkin karena sitokin inflamasi yang merangsang hipotalamus. Hipotalamus meningkatkan setpoint termoregulasi dan meningkatkan produksi hormon stres (katekolamin, kortisol, dan glukagon) yang menyebabkan lipolisis dan proteolisis. Peningkatan hasil produksi glukosa dalam degradasi otot rangka, memproduksi substrat asam amino untuk hepatic gluconeogenesis. Perawatan farmakologis menggunakan hormon pertumbuhan, insulin, testosteron, dan propranolol telah dipelajari untuk melawan keadaan hipermetabolik.1 Jaringan yang terbakar menghasilkan peningkatan produksi oksigen radikal bebas yang akan menyumbangkan oksigen ke makromolekul lain seperti protein, karbohidrat, lipid, dan asam nukleat. Antioksidan pertahanan tubuh cepat habis dan penambahan oksigen ini dari radikal bebas akan merusak struktur dan fungsi molekul ini.1 Anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa untuk luka bakar karena faktor anatomi dan fisiologis. Anak-anak telah membatasi cadangan energi dibandingkan dengan orang dewasa. Dengan meningkatnya norepinefrin, yang merupakan neurotransmitter utama dari sistem saraf simpatik, sistem neurologis berkembang dari anak-anak dapat menghasilkan inkoordinasi atau kontrol impuls yang rendah. Kombinasi keinginan anak-anak untuk mengeksplorasi, mereka bertubuh kecil, dan koordinasi yang buruk membuat mereka lebih rentan terhadap luka bakar. Juga, anak-anak memiliki luas permukaan tubuh proporsional lebih besar daripada orang dewasa dan, karena itu, memiliki tingkat metabolisme basal dan volume menit yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Karena anak-anak memiliki dermis lebih tipis dan luas permukaan tubuh proporsional lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, anak-anak lebih bamyak kehilangan panas dari tubuh mereka dan memiliki risiko lebih tinggi menjadi hipotermia. Ketika luka bakar yang besar terjadi, tubuh anak bergeser dari pertumbuhan ke kelangsungan hidup seluler. Respon katabolik yang bertahan (yaitu, peningkatan pengeluaran energi, takikardia, dan penurunan otot dan massa tulang) mulai terjadi. Bahkan setelah keluar rumah sakit dan penutupan luka, kerusakan otot telah diamati sampai 9 bulan setelah luka bakar yang parah. Untuk mengurangi kerusakan otot, penggunaan oxandrolone, steroid anabolik, telah digunakan untuk meningkatkan komposisi tubuh dan kekuatan pada anak-anak luka bakar parah.1 Anak yang terbakar, dibandingkan dengan yng tidak terbakar, memiliki peningkatan yang signifikan dan terus-menerus dalam pengeluaran energi istirahat yang sebenarnya (REE = resting energy expenditure) sampai 24 bulan pasca cidera. REE mereka meningkat secara curiviliner dalam kaitannya dengan total luas permukaan tubuh (TBSA) yang terbakar. Dengan demikian, pasien anak dengan luka bakar ≤ 10% TBSA menunjukkan persen prediksi REE tertutup sampai biasa, dan mereka dengan luka bakar ≥40% TBSA dapat mengalami persen prediksi REE satu dan satu-setengah dari normal dalam 2 minggu pertama pasca terbakar. Telah dicatat bahwa pada suhu kamar netral 30°C, tingkat metabolisme pasien ini mendekati 150% prediksi REE dan dapat menurunkan ke 135% setelah luka telah sepenuhnya disembuhkan. Tidak sampai 2 tahun pasca terbakar pasien mendekati tingkat metabolisme dari 110% -120% perkiraan REE, berdasarkan persamaan Harris-Benedict.2 Fisiologi normal dari penuaan membuat orang dewasa lebih rentan terhadap pemulihan yang buruk dari luka bakar dibandingkan dengan anak. Telah dilaporkan bahwa penuaan memperlambat respon sistem kekebalan tubuh untuk cedera, penundaan sintesis kolagen, memperlambat kontraksi luka, dan penurunan kekuatan tarik jaringan yang telah disembuhkan.1 Gambar 1 menampilkan respon stres terhadap luka bakar.1 Gambar. 1. Respon stres terhadap luka bakar. Sejumlah hormon anabolik telah digunakan secara efektif untuk membatalkan katabolisme pada pasien setelah cedera parah ketika diberikan selama tinggal di rumah sakit. Ini termasuk insulin, hormon pertumbuhan, insulin like growth factor-I, oxandrolone, dan testosterone. Dari jumlah tersebut, oxandrolone tampaknya menjadi kandidat terbaik untuk digunakan dalam meningkatkan sintesis protein selama rawat inap setelah cedera parah untuk beberapa alasan: 1) Hal ini lebih murah dari pada hormon pertumbuhan dan faktor pertumbuhan seperti insulin, sehingga memberikan manfaat fiskal. 2) Hal ini diberikan secara oral dan, dengan demikian, lebih baik ditoleransi oleh agen yang membutuhkan akses intravena (insulin, insulin-like growth factor) atau suntikan (hormon pertumbuhan, testosteron). 3) profil efek sampingnya adalah telah dijelaskan dengan baik, dan memiliki potensi virilisasi jauh lebih sedikit daripada testosteron.6 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh BART (Burn Applied Research Team) menunjukkan bahwa pengobatan dengan oxandrolone pada pasien dengan luka bakar menurunkan lama tinggal di rumah sakit sebesar 28% tanpa peningkatan komplikasi yang signifikan. Untuk alasan ini, disarankan bahwa pengobatan oxandrolone harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan luka bakar lebih dari 20% dari permukaan tubuh yang diharapkan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lama. Perhatian harus diberikan untuk meningkatkan potensi komplikasi kulit dan peningkatan enzim hepar transaminase.6 2.4 Nutrisi pada Luka Bakar Disarankan bahwa pemberian makanan harus dimulai segera setelah resusitasi cairan selesai untuk menghindari disfungsi pencernaan. Makanan enteral dini dalam waktu 24 jam perawatan telah terbukti menurunkan respon hiperkatabolik, sehingga mengurangi pelepasan katekolamin, glukagon, dan penurunan berat badan, meningkatkan asupan kalori, merangsang sekresi insulin, meningkatkan retensi protein, dan memperpendek waktu tinggal di rumah sakit.1 Nilai kalori nutrisi enteral tampaknya dikaitkan dengan kematian pasien, tingkat komplikasi, dan durasi pengobatan. Hasil pengobatan pasien yang menerima lebih atau 30 kkal/(kg 24 jam) adalah jauh lebih baik daripada mereka yang menerima kurang dari 30 kkal/(kg hari). Karena hubungan kausal mungkin tidak langsung, studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah intervensi aktif untuk meningkatkan gizi bisa meningkatkan hasil.7 Ada banyak formula enteral yang disiapkan secara komersial yang tersedia yang mengandung nitrogen tingkat tinggi, serat, asam amino, lemak, dan karbohidrat. Formula khusus untuk pasien dengan masalah hati, ginjal, paru, dan jantung juga telah dikembangkan. Namun, banyak dari formula ini mungkin suboptimal untuk pasien terbakar. Kita harus mempertimbangkan kebutuhan gizi khusus untuk setiap pasien.1 Makanan enteral telah meningkatkan hasil. Pemebrian makanan berperan sebagai profilaksis efektif terhadap gastropati stress dan perdarahan gastrointestinal. Pemberian makanan nasal jejunal tube mungkin dapat membantu dalam pengiriman nutrisi enteral untuk pasien terbakar yang terlalu sakit mengambil apapun melalui mulut. Penempatan tabung enteral selama operasi juga telah dipraktekkan dalam upaya untuk meminimalkan lamanya waktu pasien terbakar tanpa dukungan nutrisi.1 Ada bukti bahwa rute enteral untuk pengiriman nutrisi jauh lebih unggul dengan rute parenteral. Alasan yang jelas dan multifaktorial. Total nutrisi parenteral (TPN) telah terbukti tidak efektif dalam mencegah respon katabolik setelah luka bakar. Total nutrisi parenteral meningkatkan respon stres, meningkatkan endotoksin translokasi dan mengarah ke penurunan imunitas mukosa. Total nutrisi parenteral telah terbukti meningkatkan ekspresi TNF- mRNA dalam jaringan organ dengan peningkatan sistemik produksi TNF-, dan mengakibatkan penurunan tingkat kelangsungan hidup setelah cedera termal.8 Segera psca terbakar total nutrisi enteral dapat memberikan dukungan nutrisi yang lebih baik dari nutrisi parenteral total melalui pemeliharaan integritas mukosa usus dan pencegahan peningkatan sekresi hormon katabolik. Total nutrisi enteral memberikan regulasi yang lebih baik dari respon sitokin inflamasi dan dapat sedikit berkontribusi untuk imunosupresi setelah operasi besar daripada nutrisi parenteral. Selanjutnya, total nutrisi enteral dapat menurunkan permeabilitas usus, melestarikan penghalang mukosa usus dan memiliki efek menguntungkan pada pengurangan infeksi enterogenik.8 Bertentangan dengan praktek klinis biasa nutrisi parenteral tambahan selama hari-hari postburn pertama, makanan enteral langsung berkalori tinggi selama fase postburn memiliki efek positif pada perfusi splanknik.8 Meskipun, nutrisi parenteral suplemen meningkatkan asupan gizi dan memperbaiki parameter gizi seperti protein pengikat retinol dan prealbumin lebih cepat, memiliki efek tidak relevan secara klinis pada hasil pada pasien ICU pada tahap awal dukungan nutrisi. Lebih khususnya, pada pasien yang terbakar nutrisi parenteral tambahan mengarah ke peningkatan yang signifikan dalam angka kematian.8 2.5 Parenteral Hyperalimentation Kadang-kadang pasien dengan luka bakar tidak bisa mentolerir setiap makanan enteral. Secara umum, pasien yang memiliki diare berat atau intoleransi serius tabung pengisi atau masalah pencernaan sebelumnya dan tidak dapat memiliki kalori enteral yang cukup adalah kandidat untuk nutrisi parenteral. Nutrisi parenteral ini harus melalui rute pusat karena dukungan perifer tidak akan memberikan kalori yang cukup untuk mencegah katabolisme dari luka bakar. Standard sentral total nutrisi parenteral biasanya terdiri dari 25% dekstrosa, 5% asam amino kristal, dan elektrolit pemeliharaan. Infus 250 mL 20% lipid emulsi tiga kali seminggu akan memenuhi kebutuhan asam lemak esensial. Komposisi total nutrisi parenteral yang disarankan untuk pasien anak dan dewasa disajikan pada Tabel 1. Beberapa vendor seperti Ameridose, Braun Medis, Baxter Healthcare, Hospira, dan PharMEDium membuat solusi total nutrisi parenteral premixed.1 Tabel 1. Komposisi total nutrisi parenteral yang disarankan untuk pasien anak dan dewasa Pemberian makan lambung dibandingkan duodenal Ada peningkatan dugaan risiko ventilator-associated pneumonia dengan pemberian makan melalui tabung. Hal ini telah mendorong pengembangan prosedur untuk intubasi duodenum dan pemberian makanan pneumonia sebagai profilaksis primer terkait preventventilator. Saat ini, tidak ada perbedaan yang jelas dalam kejadian ventilator-associated pneumonia di dalam duodenal dibandingkan dengan nutrisi enteral lambung yang dapat dibuktikan.8 Namun, pemberian makan melalui lambung pada hari pertama postburn dikenal memiliki tingkat kegagalan 18% karena regurgitasi. Selanjutnya, dengan menggunakan pendekatan duodenum bahkan makan awal tinggi kalori sangat baik ditoleransi dengan tingkat keberhasilan hampir 100%. Oleh karena itu, pemberian makanan melalui duodenum tampaknya lebih unggul diobandingkan pemberian makan melalui lambung setidaknya dalam rezim makan segera setelah masuk.8 2.6 Overfeeding Meskipun enteral diet tinggi karbohidrat meningkatkan keseimbangan protein otot rangka, pada pasien terebakar yang masih hidup, pengiriman kalori melampaui 1.2 x Resting Energy Expenditure yang dihasilkan dalam peningkatan massa lemak tanpa perubahan massa tubuh tanpa lemak. Selain itu, diet tinggi karbohidrat sering menyebabkan hiperglikemia, yang telah terbukti menjadi pengaruh negatif pada hasil septik dan pasien sakit kritis. Selain itu, nutrisi enteral tinggi kalori dapat menimbulkan kerusakan keseimbangan oksigen splanchnic pada septik pasien dengan luka bakar.8 Penggunaan rumus Harris dan Benedict atau Curreri untuk prediksi Resting Energy Expenditure belum divalidasi pada pasien dengan luka bakar lebih dari 40% luas permukaan tubuh. Oleh karena itu, untuk mencegah dampak negatif pada hasil pasien ini pengukuran Resting Energy Expenditure dan CO2-gap lambung, sebagai parameter untuk keseimbangan oksigen splanchnic, dianjurkan. Resting Energy Expenditure tampaknya sangat variabel pada pasien dan penurunan pengeluaran energi tampaknya menjadi pertanda kematian pada pasien luka bakar parah.8 2.7 Pemberian Makan Awal Berdasarkan literatur, total nutrisi enteral adalah metode pemebrian makan lebih baik untuk pasien luka bakar parah. Total nutrisi enteral harus dimulai sedini mungkin tanpa nutrisi parenteral tambahan dan dapat meningkat sangat pesat. Menggunakan pendekatan duodenum, terutama pada fase postburn awal, tampaknya lebih unggul dari pada pemberian makan melalui lambung ketika pasien diberi makan ke dalam usus kecil mentolerir intake kalori dan protein lebih tinggi.8 Rutinitas klinis perlahan meningkatkan jumlah nutrisi enteral pada fase postburn awal dengan nutrisi parenteral tambahan lebih rendah ke pendekatan total nutrisi enteral kalori tinggi awal. Namun, pemberian total nutrisi enteral tinggi kalori dalam fase septic akhir harus diulas secara kritis karena kemungkinan gangguan keseimbangan oksigen splanchnic. Oleh karena itu, pengukuran CO2-gap tampaknya menjadi alat yang berguna dalam menentukan ketidakseimbangan oksigen nutrisi pada usus pasien demham sakit kritis dan harus dianggap sebagai metode pemantauan selama nutrisi usus kecil.8 2.8 Pemantauan Kecukupan Pemberian Jenis-jenis sediaan nutrisi untuk luka bakar Pasien luka bakar utama pertama kali adalah sakit kritis. Secara default rekomendasi ICU umum berlaku. Banyak penelitian manusia yang berkualitas tinggi, yaitu acak dan plasebo terkontrol dengan jumlah pasien yang wajar, diterbitkan selama periode tersebut, menyelidiki isu-isu spesifik luka bakar utama, memungkinkan Peringkat GRADE yang wajar (Tabel 2). Tabel 2. Ringkasan Pernyataan Topik Indikasi Grade Terapi nutrisi harus diawali lebih awal Keseuaian B Kuat C Kuat D Lemah dalam 12 jam setalah cidera, terlebih dahulu dengan rute eternal Rute Kami merekomendasikan untuk memberikan prioritas rute eternal, penggunaan parenteral jarang diindikasikan Energi yang Kami merekomendasikan mempertimbangkan diperlukan dan kalorimeer tidak langsung sebagai stndard persamaan emas untuk mengukur enegri yang dperlukan. prediktif Jika tidak tersedia atau tidak sesuai, kami merekomendasikan menggunakan persamaan Toronto untuk pasien luka bakar dewasa. Untuk pasien luka bakar anak-anak kami menyarankan untuk menggunakan formula Schoffield Protein Protein yang diperlukan, adalah lebih tinggi D Kuat C Lemah D Kuat D Kuat C Lemah C Kuat B Kuat dari kategori pasien yang lain, dan harus diatur sekitar 15-20 g/kg pada pasien dewasa dan 1,5-3 g/kg pada pasien anak-anak Kontrol Kami sangat menyarankan untuk mempertim glukosa dan bangkan suplementasi glutamin atau glycemia ornithine alpha ketoglutarate tetapi bukan arginine Kami sangat menyarankan untuk membatasi pemberian karbohidrat ditentukan untuj nutrisi dan tujuan dilusi obat 60% otal energi imtake, dan tidak melebihi 5 mg/kg/min pada pasien dewasa dan anak-anak Kami sangat menyarankan untuk menjaga level glukosa di bawah 8 mmol/l dan lebih 4.5 mmol/l menggunakan infusi insulin intravena berkelanjutan Lipid Kami menyarankan untuk memonitor total lemak, dan untuk menjaga energi dari lemak < 35% total energi intake Micronutrien Kami sangat menyarankan terkait dengan pasien dewasa dan anak-anak untuk substitusi zinc, copper, dan selenium, serta vitamin B, C, D, dan E Modulasi Kami sangat merekomendasikan metabolik menggunakan strategi non-nutrisional untuk melemahkan hypermetabolisme dan hypercatabolism di dalam pasien dewasa dan anak-anak suhi ruang hangat, bedah eksisi lebih awal, non-selective betablockers, dan oxandrolone Tidak seperti pasien dewasa, kami B Lemah merekomendasikan untuk menggunakan rhGH bagi pasien anakanak dengan luka bakar TBSA > 60%. Kebutuhan energi Pasien dengan luka bakar parah mengembangkan respon hipermetabolik penting dan berkepanjangan, sebanding dengan tingkat keparahan cedera: respon ini disebabkan oleh respons stres endokrin yang penting, respon inflamasi (multiple mediator), secra klasik faktor usia dan jenis kelamin, dan luas luka dan waktu penyembuhan luka. Kebutuhan energi setelah luka bakar utama meningkat secara signifikan di atas pengeluaran energi istirahat (REE = Resting Energy Expenditure) basal, namun peningkatan tersebut adalah variabel dari waktu ke waktu, dan terlalu sebanding dengan luas permukaan tubuh yang terbakar (TBSA). Pada akhir 1970-an, ketika perawatan luka bakar berkembang, pengamatan klinis penurunan berat badan dan pengukuran metabolisme mengarah pada pengembangan konsep “hiperalimentasi” yang sering mengakibatkan overfeeding besar, seperti pengiriman 5000 kcal/hari dianggap normal dengan persamaan Curreri. Namun berat awal basis ditambah TBSA basis tidak dianggap perubahan dari waktu ke waktu: beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan REE paling menonjol selama mingguminggu pertama, menurun secara progresif setelahnya. Kemajuan dalam perawatan luka bakar telah mengurangi besarnya respon hipermetabolik, sehingga target makan lebih moderat.3 Di sisi lain, kebutuhan gizi dihitung dari persamaan basis berat ICU tetap (25-30 kkal/kg/hari) menghasilkan underfeeding. Selanjutnya faktor stres digunakan untuk memodulasi persamaan Harris & Benediktus telah terbukti sangat tidak tepat, atau benar-benar salah. Overfeeding penyebab morbiditas seperti infiltrasi lemak hati dan peningkatan morbiditas infeksi. Pada anak-anak persamaan Hildreth dan Galveston mendatangkan risiko overfeeding yang sama.3 Untuk alasan di atas, kalorimetri tidak langsung adalah standar emas untuk penentuan kebutuhan energi baik pada pasien dewasa dan anak-anak. Praktis, pengukuran dilakukan di dalam keadaan diberi makan, dan hasil analisis dibulatkan ke 100 nilai atas, tanpa melebihi þ10% dari nilai yang terukur. Dalam ketiadaan alat ini, persamaan Toronto (Tabel 3), yang didasarkan pada analisis regresi dari nomor penting dari studi kalorimetrik, adalah alternatif yang telah divalidasi dengan baik.3 Tabel 3. Angka kebutuhan energi berdasarkan Persamaan Toronto dan Schoffield Pada anak-anak, dan dalam ketiadaan kalorimetri, persamaan Schofield muncul sebagai alternatif yang masuk akal, sambil mengingat mungkin meremehkan persyaratan, dan bahwa hasil perhitungan harus dibulatkan ke atas. Untuk dokter yang menggunakan persamaan yang lebih tua, hasil persamaan Schoffield mungkin tampak sangat rendah: perasaan ini dilemahkan oleh pengetahuan bahwa anak-anak telah secara masif overfed sampai 1980-an dengan komplikasi terkait parah. Kelemahan utama dari persamaan Schofield adalah menjadi persamaan tetap, tidak mengintegrasikan perubahan dari waktu ke waktu.3 Pasien dengan luka bakar utama tampak sensitif terhadap overfeeding ketka pasien sakit kritis lainnya. Karena volume penting dekstrosa larutan 5% disampaikan selama minggu pertama untuk mengobati hipernatremia, dan/atau penggunaan propofol penenang lemak terlarut di banyak pusat itu sangat penting untuk menyertakan sumber-sumber non-gizi karbohidrat dan lipid dalam jumlah total energi.3 Kebutuhan energi Anak-anak memiliki kebutuhan energi yang lebih besar daripada orang dewasa per satuan berat karena pertumbuhan yang dinamis dan aktivitas fisik. Kebutuhan energi basal yang lebih tinggi pada anak-anak meningkat karena luka bakar. Pada anak-anak dan orang dewasa, tingkat metabolisme subjek terbakar ini sering dua kali lipat dan tuntutan kalori lebih dari 5000 kal/hari yang tidak biasa. Ukuran area luka bakar menentukan peningkatan kebutuhan energi. Peningkatan metabolisme merupakan respon terhadap kehilangan panas karena penguapan besar dari luka. Namun, ukuran luka bakar itu sendiri mungkin memberikan kontribusi bagian kecil untuk tingkat metabolisme yang tinggi. Seperti dijelaskan sebelumnya, penyebab utama hipermetabolisme tampaknya memproduksi hormon stres. Metabolisme seorang pasien terbakar melambat selama penyembuhan luka dan pemulihan, meskipun hipermetabolisme dapat terulang kembali dengan pertumbuhan pada anak-anak atau selama masa infeksi dan penyakit.1 Pasien usia lanjut dengan kondisi penyakit kronis juga memiliki penyembuhan luka lambat dibandingkan dengan kelompok yang lebih muda.1 Persamaan matematika dan rumus telah dikembangkan untuk memperkirakan kebutuhan energi pada orang dewasa dengan luka bakar dan anak-anak. Semua formula cenderung melebih-lebihkan pengeluaran energi jika dibandingkan dengan pengukuran tingkat metabolisme oleh kalorimeter tidak langsung. Rumus dan persamaan yang berbeda untuk menghitung kebutuhan indikasi energi untuk kepentingan dan variabilitas dalam pendekatan ini. Kebanyakan persamaan menggunakan berat badan, usia, jenis kelamin, dan membakar ukuran sebagai penentu utama dari kebutuhan kalori. Hal ini tidak mengherankan bahwa formula ini menghasilkan perkiraan kalori yang tidak akurat, mengingat variabilitas antara individu dalam menanggapi operasi, rasa sakit, dan rawat inap. Pada pasien anak, ada berbagai macam pertumbuhan dan aktivitas fisik yang tidak bertanggung jawab. Meskipun ada lebih banuak kesalahan yang tidak menyediakan cukup kalori, penggunaan terlalu banyak kalori telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat metabolisme, hiperglikemia, disfungsi hati, dan peningkatan produksi karbon dioksida.1 Tabel 4 menunjukkan energi yang dihitung berdasarkan usia untuk anak-anak dan orang dewasa dengan luka bakar. Misalnya, seorang pria 70 kg usia 65 tahun dengan luka bakar 30% dari total luas permukaan tubuh akan membutuhkan 4050 cal/hari.1 Tabel 4. Perhitungan energi untuk subjek luka bakar kilokalori * Usia Kategori tahun Perawatan/kg + Persen kalor luka bakar/hari Bayi 0–1 98 – 108 + 15 x % TBSA Anak-anak 1–3 102 + 25 x % TBSA 4–6 90 + 40 x % TBSA 7 – 10 70 + 40 x % TBSA 11 – 14 55 + 40 x % TBSA 15 – 18 45 + 40 x % TBSA 19 – 24 40 + 40 x % TBSA 21 – 50 37 + 40 x % TBSA 51 – 60 30 + 40 x % TBSA > 60 30 + 40 x % TBSA 11 – 14 47 + 40 x % TBSA 15 – 18 40 + 40 x % TBSA 19 – 24 38 + 40 x % TBSA 21 – 50 36 + 40 x % TBSA 51 – 60 30 + 40 x % TBSA > 60 30 + 65 x % TBSA Laki-laki Perempuan % TBSA, persentasi total area permukaan tubuh * Dari Food and Nutrition Board, Curreri et al. dan Mayes and Gottschlich Mengukur pengeluaran energi dengan kalorimeter tidak langsung portable dianggap sebagai metode yang paling dapat diandalkan untuk menilai pengeluaran energi pada pasien terbakar. Pengukuran kalorimetri tidak langsung membedakan konsentrasi oksigen dan karbon dioksida antara gas inspirasi dan ekspiriasi dan menentukan pengeluaran energi beristirahat dan hasil pernapasan. Secara umum, tujuan kalori pasien harus dihitung pada 120130% dari pengujkuran pengeluaran energi istirahat. Pernapasan yang dihitung menunjukkan kontribusi relatif dari protein, lemak, dan karbohidrat yang teroksidasi dalam makanan. Karena pasien memiliki variabilitas tingkat metabolisme mereka selama fase pemulihan, dianjurkan bahwa kalorimetri langsung dievaluasi dua kali seminggu untuk penyesuaian dukungan nutrisi yang tepat.1 Terlepas dari estimasi awal kebutuhan kalori, konsumsi energi harian sebenarnya akan tergantung pada kondisi umum pasien sebelum dan sesudah luka bakar, adanya komplikasi, dan dukungan nutrisi. Sepsis, infeksi luka, operasi, nyeri, dan beberapa trauma akan meningkatkan kebutuhan kalori pasien terbakar. Kecukupn nutrisi enteral telah dikaitkan dengan peningkatan kematian pasien, tingkat komplikasi, dan durasi pengobatan. Pasien terbakar dewasa yang menerima lebih dari 30 kkal/kg/hari mengalami sedikit kematian (5,3% vs 32,6%), sedikit pneumonia dan sepsis, dan hari-hari perawatan yang lebih sedikit dari 12,6 hari dibandingkan dengan pasien yang menerima kurang dari 30 kkal/kg/hari.1 Untuk pasien terbakar yang underweight, berat badan akan menjadi penting, tetapi ini biasanya tidak mungkin sampai proses penyembuhan selesai. Untuk penderita obesitas, pemeliharaan berat badan dianjurkan. Namun, pasien obesitas berisiko lebih tinggi dari infeksi luka dan gangguan graft yang dapat menyebabkan penurunan berat badan. Untuk pasien anak, berat badan adalah penting. Berat anak-anak harus diplot dan diikuti pada kurva pertumbuhan standar untuk usia dan gender tertentu.1 Penilaian status gizi Penilaian status gizi pasien terbakar merupkan suatu hal yang penting. Namun, pada pasien yang terbakar, ada masalah interpretasi status gizi yang mungkin membingungkan: 1) gangguan kekebalan karena operasi dan infeksi; 2) efek yang merugikan dari luka dan transfusi plasma atau albumin pada protein serum; 3) perubahan dalam tingkat breakdown protein otot, yang dapat mempengaruhi hubungan antara ekskresi kreatinin dan massa tubuh tanpa lemak; dan 4) perubahan fisik yang cepat dalam volume ekstraseluler yang dapat menurunkan berat badan.1 Penilaian gizi dimulai dengan menentukan status metabolik pasien dan kemudian menentukan sejauh mana luka bakar yang terjadi. Kedua faktor menetapkan waktu dukungan dan jumlah kalori yang dibutuhkan. Penilaian harian kalori dan asupan protein penting seperti pemeriksaan klinis pemberian makanan, output urin dan tinja, dan penampilan klinis.1 Berat badan adalah indikator yang paling mudah dan mungkin indikator terbaik dari status gizi pasien. Berat badan sebelum dan sesudah luka bakar akan menjadi penting untuk diketahui. Bukti penurunan berat badan yang signifikan dapat menunjukkan malnutrisi awal. Secara umum, penurunan berat badan lebih dari 10% dari berat badan normal lebih dari 6 bulan atau penurunan 5% dalam 30 hari adalah penanda untuk kekurangan gizi. Untuk anak-anak, plotting kurva pertumbuhan mingguan ini penting karena tidak ada kenaikan berat badan yang mungkin menjadi tanda kalori tidak mencukupi. temuan Pengecilan otot, kelemahan, penyembuhan luka yang tertunda, dan depresi mental ditemukan pada pemeriksaan fisik, tetapi sering kali temuan fisik mungkin tidak muncul pda tahap awal kekurangan gizi.1 Penanda biokimia pilihan untuk malnutrisi protein adalah prealbumin (transthyretin, tiroksin mengikat prealbumin). Hal ini kurang dipengaruhi oleh penyakit hati dari protein serum lainnya. Hal ini dihasilkan terutama di hati tetapi juga di choroids plexus, sel-sel islet pankreas, dan mukosa gastrointestinal. Ini bukan prekursor dari albumin. Prealbumin memiliki salah satu rasio tertinggi penting untuk asam amino non-esensial dari protein apapun dalam tubuh, membuatnya menjadi penanda yang berbeda untuk sintesis protein. Tingkat prealbumin lebih sensitif karena waktu hidup yang hanya beberapa hari. Sebuah nilai 15 mg/dL mencerminkan kekurangan gizi awal dan kebutuhan untuk dukungan nutrisi. Interpretasi temuan prealbumin plasma memerlukan pertimbangan cermat dalam pandangan faktor yang dapat mempengaruhi sintesis protein, seperti respon inflamasi, gangguan hati tertentu, penyakit ginjal, seng, dan status besi.1 Protein dan Asam Amino Spesifik Persyaratan protein telah dianggap sekitar 1,5-2 g/kg/hari sejak awal 1980an. Intake Protein di atas 2,2 g/kg/hari tidak memiliki efek menguntungkan lebih lanjut pada sintesis protein. Intake protein hingga 3 g/kg/hari telah dilaporkan pada anak-anak tanpa keuntungan nyata.3 Glutamine adalah asam amino menjadi kondisional penting untuk pasien luka bakar. Ini adalah substrat favorit untuk limfosit dan enterosit. Beberapa penelitian monocentric kecil tentang suplemen glutamin pada pasien luka bakar telah dilakukan namun memberikan banyak variasi dalam hal dosis, rute dan durasi pemberian obat, populasi penelitian atau tujuan. Hasil yang diamati mengenai dampak pada komplikasi infeksi, lama tinggal di rumahsakit dan kematian. Sebuah penelitin luka bakar besar di Amerika seharusnya memberikan jawaban. Saat ini, oleh karena itu sulit untuk merekomendasikan dosis yang tepat, rute, atau durasi administrasi. Dosis dilaporkan untuk pasien kritis lainnya mungkin harus dipertimbangkan: 0,3 g/kg/d selama 5-10 hari. Pada anak-anak terbakar, administrasi selama kurang dari 3 hari telah terbukti tidak berpengaruh.3 Ornithine alpha-ketoglutarate, hanya tersedia di Prancis untuk pemberian enteral, adalah prekursor glutamin dan karena itu alternatif. Administrasi selama fase akut dari perawatan luka bakar tampaknya meningkatkan pnyembuhan luka. Asupan harian sebanyak 30 g dibagi dalam 2 atau 3 bolus telah terbukti efisien dalam meningkatkan keseimbangan nitrogen.3 Saat ini, tidak ada bukti dalam literatur untuk merekomendasikan suplementasi arginine pada pasien luka bakar.3 L-Arginine adalah asam amino esensial. Hal ini memainkan peran penting dalam proses biosintesis NO, creatine dan poliamida dalam sel endotel. Aminogram plasma menunjukkan penurunan yang signifikan dalam arginin setelah terbakar, trauma atau operasi. NO merupakan zat vaso-aktif yang penting, sedangkan Larginine adalah substrat eksklusif untuk sintesis NO. L-Arginine baru-baru ini telah digunakan dalam pengobatan syok tetapi dengan efek diperdebatkan. Hal ini menunjukkan bahwa kerusakan L-arginine diperparah pasca-shock, mengurangi reaktivitas vaskular selama shock, dan menghambat efek anti-shock ACTH. Hua T.-C. menemukan bahwa tanpa resusitasi cairan setengah jam setelah syok hemoragik, L-arginine memperpendek waktu kelangsungan hidup hewan yang shock, tetapi inhibitor NOS memanjang saat itu. Di sisi lain, itu juga menunjukkan bahwa L-arginin memiliki efek terapi pada shock – yaitu, peningkatan output jantung dan meningkatkan suplai darah ke organ vital setelah syok, dan memfasilitasi koreksi syok dengan mempromosikan sintesis NO di sel endotel dan meningkatkan pasokan darah. Suplementasi L-arginine membantu untuk meningkatkan fungsi vasomotor, yang terganggu akibat penipisan endogen Larginine setelah syok hemoragik. Feng et al. menemukan bahwa pemberian Larginine pada tahap resusitasi awal syok traumatis secara signifikan memanjang waktu kelangsungan hidup tikus.9 Yan et al. menemukan bahwa pemberian L-arginine pada tahap resusitasi awal pasien luka bakar serius, penggunaan L-arginine melalui suplementasi Larginine enteral efektif menghambat kenaikan tingkat NO yang berlebihan, meningkatkan suplai darah ke jaringan, meningkatkan transportasi oksigen dan metabolisme, mengurangi terjadinya dan kerusakan shock resesif yang pada dasarnya secara dosis-tergantung dalam kisaran 200-400 mg/hari kg.9 Tujuan dukungan nutrisi saat ini adalah untuk mengoptimalkan sintesis protein. Kebutuhan protein pasien terbakar meningkat karena kerugian melalui urin dan luka, peningkatan penggunaan glukoneogenesis, dan penyembuhan luka. Katabolisme protein tidak dapat dibalik dengan peningkatan ketersediaan asam amino saja, karena cacat dalam transportasi asam amino.1 Cacat ini telah terbalik oleh agen-agen anabolik seperti hormon pertumbuhan, steroid, dan insulin-like growth factor-1. Pemberian makanan tinggi protein telah berhasil pada pasien terbakar. Namun, “immunoenhancing diet” yang tersedia secara komersial mengandung suplemen tinggi protein dengan asam lemak, rantai cabang asam amino, dan nukleotida telah menunjukkan tidak ada keuntungan yang jelas lebih dari diet tinggi protein standar. Pemberian 20-25% dari total kalori protein telah disarankan. Kebutuhan protein pada anak-anak yang terbakar umumnya menjadi lebih tinggi dari diet yang direkomendasikan. Pemebrian makanan harian 2.5- 4.0 g/kg protein telah disarankan untuk rasio kalori non- protein: nitrogen 80: 1. Kemampuan pasien terbakar untuk mentolerir protein tergantung pada fungsi ginjal dan keseimbangan cairan yang mungkin penting pada pasien anak.1 Tabel 5 menyajikan ringkasan dari sumber energi untuk anak-anak dan orang dewasa. Tabel 5. Sumber Energi Karbohidrat Lemak Protein Anak-anak 60-70% total energi 20-25% 2.5-4.0 g.kg-1.d-1 Dewasa 60-70% total energi 15-20% 10-20 g.kg-1.d-1 Dari 20 asam amino, 8 adalah esensial untuk orang dewasa yang sehat, 9 dipertimbangkan pada bayi, dan beberapa yang lain adalah secara kondisional penting dengan adanya stresor seperti luka bakar.1 Tabel 6 memberikan daftar asam amino esensial dan asam amino esensial secara kondisional. Adalah penting bahwa pasien terbakar menerima asam amino esensial, terutama selama fase pemulihan.1 Tabel 6. Asam Amino untuk Luka Bakar Asam Amino Esensial Asam Amino Esensial Kondisional Threonine Histidine Leucine Cystine/cystiene Isoleucine Arginine Valine Glutamine Lysine Methionine Phenylalanine Tryptophan Setelah terjadi luka bakar, ada perubahan signifikan dalam metabolisme asam amino dan asam amino plasma. Banyak fungsi reparatif dan imunologi mungkin tergantung pada ketersediaan asam amino tertentu. Asam amino arginin kondisional penting dapat meningkatkan imunitas yang diperantarai sel dan penyembuhan luka. Cabang-rantai asam amino leusin, isoleusin, dan valin dapat membantu dalam luka bakar karena mereka terlibat dalam sintesis protein. Namun, suplementasi rantai cabang asam amino tampaknya memiliki efek menguntungkan pada pasien terbakar. Salah satu produk akhir dari metabolisme rantai cabang asam amino adalah glutamine. Dalam sebuah studi double-blind acak, suplementasi glutamin pada orang dewasa yang terbakar meningkatkan tingkat glutamin, meningkatkan sintesis protein, meningkatkan penyembuhan luka, dan memperpendek waktu tinggal di rumah sakit. Untuk semua pasien yang menerima diet protein tinggi, nitrogen urea serum, kreatinin serum, dan hidrasi harus dipantau untuk menghindari azotemia prerenal dan dehidrasi.1 Protein nabati tidak memiliki profil asam amino inklusif dan dianggap memiliki nilai biologis yang rendah dibandingkan dengan protein hewani. Kecuali untuk kedelai, sebagian besar protein nabati membutuhkan sumber tambahan protein nabati lainnya untuk memaksimalkan efektivitas dan profil asam amino. Penelitian dalam menggunakan protein terutama sayuran pada subjek terbakar belum dilakukan.1 Luka bakar sering menghasilkan konsentrasi serum albumin rendah. Suplementasi albumin telah direkomendasikan untuk pasien dengan tingkat serum albumin rendah dari 2,5 g/dL. Namun, dalam salah satu penelitian terhadap orang dewasa yang sakit kritis, tidak ada perbedaan dalam mortalitas atau manfaat klinis dari albumin tambahan. Juga, pada anak-anak terbakar yang memiliki hipoalbuminemia berat, suplemen albumin tidak membaikkan fungsi paru, fungsi pencernaan, penyembuhan luka, atau kematian dibandingkan dengan anak-anak tanpa suplementasi albumin. Suplementasi albumin tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien terbakar.1 Karbohidrat dan kontrol glikemik Sejumlah studi terbaru menyelidiki persyaratan karbohidrat pada luka bakar terbatas. Sebuah beberapa studi isotop canggih dilakukan pada pasien luka bakar dewasa dan pasien luka bakar lanjut usia dan petunjuk dan ulasan terbaru merekomendasikan untuk memberikan 55-60% dari energi sebagai karbohidrat tanpa melebihi 5 mg/kg/menit baik pada orang dewasa dan anak-anak: nomor ini sesuai dengan 7 g/kg/hari pada pasien dewasa standar.3 Mengenai kontrol glukosa dan terapi insulin intensif (ITT), bukti-bukti terbaru dan kata-kata perhatian dari kategori lain dari pasien sakit kritis mungkin menerapkan: terapi insulin intensif untuk menurunkan risiko hipoglikemia, yang kemungkinan akan sangat meningkat pada pasien luka bakar sebagai persyaratan gizi tinggi dan sering digunakan selama periode waktu yang lebih singkat (dengan tingkat elevasi pompa hingga 150 ml/h) karena gangguan makan sering terkait dengan berbagai intervensi di bawah anestesi yang mereka butuhkan.3 Namun demikian, kontrol yang wajar dengan target glukosa antara 5 dan 8 mmol/l dikaitkan dengan manfaat klinis yang signifikan seperti yang ditunjukkan oleh penelitian luka kabar retrospective dan prospective. Manfaat yang diamati meliputi graft yang lebih baik, sedikit komplikasi menular, dan penurunan angka kematian. Cut off yang tepat untuk keuntungan belum ditetapkan, memberikan dokter dengan rekomendasi ICU umum, glukosa 6-8 mmol/l (100-150 mg/dl).3 Strategi kontrol glukosa baru juga telah diselidiki dalam luka bakar tetapi masih belum direkomendasikan sebagai praktek klinis umum. Metformine mengurangi glukosa darah dengan beberapa mekanisme yang mungkin menjadi alternatif untuk insulin dalam beberapa kasus, tetapi risiko asidosis laktat harus dipertimbangkan. Exenatide, sebuah incretin baru yang menghambat sekresi glukagon, mungkin mengurangi kebutuhan insulin eksogen seperti yang ditunjukkan pada penelitian pediatrik luka bakar.3 Karbohidrat merupakan sumber yang baik untuk protein sparing terutama untuk retensi nitrogen pada pasien terbakar. Namun, meskipun karbohidrat direkomendasikan sebagai sumber energi utama untuk pasien terbakar, tampaknya ada beban glukosa maksimum 7 mg/kg/min yang mana glukosa tidak teroksidasi melainkan diubah menjadi lemak. Lipogenesis ini menyebabkan peningkatan produksi konsumsi oksigen dan karbon dioksida. Selain penyimpanan lemak yang berlebihan, asupan karbohidrat yang tinggi dapat menambah hiperglikemia dan menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan masalah pernapasan. Masalah pernapasan pada luka bakar dapat diobati dengan formula enteral khusus yang mengandung karbohidrat lebih sedikit dan jumlah yang lebih besar dari lemak sehingga hasil pernafasan berkurang. Pasien terbakar pada formula khusus ini telah meningkatkan oksigenasi dan kepatuhan paru.1 Pemberian insulin eksogen telah digunakan untuk menurunkan hiperglikemia dan meningkatkan katabolisme protein setelah luka bakar. Dalam uji coba klinis secara acak pada anak-anak yang terbakar, infus insulin terus menerus menjaga glukosa serum pada 100-140 mg/dL dan menurunkan respon fase akut hati dari C3 complement, 1-macroglobulin, dan haptoglobin. Disarankan bahwa setidaknya 60% dari kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat tanpa melebihi 400 g/d atau 1.600 kkal/d. Hubungan optimal kilokalori non-protein terhadap nitrogen adalah 150: 1.1 Lipid Sejumlah kecil lemak diperlukan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial: hanya sedikit penelitian yang tersedia mengenai persyaratan lipid pada luka bakar. Dua penelitin yang tersedia menunjukkan bahwa pasien luka bakar tampaknya sangat sensitif terhadap total beban lipid. Dampak negatif pada lama rawat inap di rumah sakit dan risiko infeksi telah dilaporkan dengan jumlah intake lipid mencapai 35% dari kebutuhan energi dibandingkan dengan 15%. Ketika persiapan industri saat memberikan 30-52% dari total energi sebagai lemak, pembatasan asupan lemak membutuhkan peracikan rumah sakit rumah sakit. Karena sensitivitas jelas ini, juga dianjurkan untuk memantau asupan lemak nongizi, seperti disampaikan dengan propofol penenang, yang bisa mencapai 15-30 g/hari pada orang dewasa.3 Tempat asam lemak omega-3 atau mono atau polyunsaturated asam lemak lainnya masih harus didefinisikan: di daerah ini juga, ada penelitian yang sedang berjalan.3 Lipid merupakan sumber kalori yang baik pada 9 kkal/g. Lipid penting dalam diet, terutama untuk anak-anak, karena peran lipid dalam mielinisasi dan perkembangan otak dan sebagai pembawa vitamin larut dalam lemak. Selain itu, asam linoleat asam lemak esensial memberikan komponen penting untuk membran sel dan untuk sintesis prostaglandin. Persyaratan minimum untuk asam linoleat dianggap sekitar 2-3% dari total kalori.1 Asam lemak esensial lainnya adalah poluunsaturated fatty acid linolenic acid. Asam lemak ini penting untuk respon kekebalan tubuh dan toleransi tabungmakan. Asam lemak juga menurunkan produksi prostaglandin E2 dan leukotrien yang memiliki sifat imunosupresif.1 Namun, asupan tinggi lipid makanan dapat menunda proses penyembuhan selama pemulihan luka bakar. Tingginya kadar lipid dapat menyebabkan respon kekebalan terganggu dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Komplikasi lain dari asupan tinggi lemak termasuk lipemia, fatty liver, gangguan ventilasi, dan diare. Dalam sebuah studi acak dari 43 pasien terbakar remaja dan dewasa, penggunaan diet rendah lemak (15% total kalori dari lemak) enteral atau parenteral mengakibatkan sedikit pneumonia, memperbaiki fungsi pernafasan, pemulihan lebih cepat dari status gizi, dan lama perawatan dibandingkan dengan diet tinggi lemak (35% kalori dari lemak). Meskipun lemak merupakan sumber energi yang baik, pendekatan yang masuk akal adalah mulai dengan membatasi lipid untuk 1215% dari kalori non-protein, memberikan perhatian untuk indikator fungsi kekebalan tubuh, toleransi makanan, fungsi pernapasan, dan serum trigliserida sebelum jumlah yang lebih besar digunakan.1 Persyaratan mikronutrien Pasien dengan luka bakar utama telah meningkatkan persyaratan mikronutrien (yaitu jejak elemen dan vitamin) karena respon hipermetabolik mereka, untuk kebutuhan penyembuhan luka mereka dan untuk kerugian eksudatif kulit penting yang mencirikan luka bakar dengan luka terbuka. Stres oksidatif yang intens dikaitkan dengan luka bakar yang dalam kombinasi dengan respon inflamasi yang intens berkontribusi terhadap kelelahan dari pertahanan antioksidan endogen yang sangat tergantung pada mikronutrien. Penyerahan intake mikronutrien standar selalu menghasilkan sindrom defisiensi klinis yang terlihat secara klinis pada akhir bulan pertama dengan penyembuhan luka dan komplikasi infeksi: defisit biologis sudah terdeteksi pada akhir minggu pertama.3 Solusi pemberian makanan enteral industri atau multivitamin parenteral dan elemen solusi tidak cukup untuk menutupi kebutuhan peningkatan besar pasien luka bakar. Substitusi kerugian dan kebutuhan nutrisi meningkat tidak dapat ditutup melalui rute enteral (karena antagonisme penyerapan dan persaingan antara elemen yang disampaikan dalam dosis supra-gizi).3 Mengenai kebutuhan vitamin, studi klinis terutama telah menyelidiki vitamin B, C, E dan D. Asupan thiamin tambahan menormalkan metabolisme laktat dan piruvat. Manfaat klinis telah terbukti dengan pengurangan stres oksidatif, dan meningkatkan penyembuhan luka menggunakan dosis vitamin C dan E 1,5-3 kali lebih tinggi dari asupan harian yang direkomendasikan pada anak-anak dan orang dewasa. Hasilnya tidak jelas dengan vitamin D, yang merupakan kekurangan dan memberikan kontribusi untuk pengembangan osteoporosis pada pasien dengan luka bakar utama. Intake standar yang jelas tidak cukup: 400 IU/hari vitamin D2 tidak meningkatkan kepadatan tulang.3 Kebutuhan nutrisi vitamin C telah terbukti tetap tinggi selama seluruh fase akut (0,5-1 g/hari). Baru-baru ini Vitamin C telah diberikan pada dosis awal yang sangat tinggi (0,66 mg/kg/jam selama 24 jam) sejak awal 2000-an dalam studi manusia dan hewan. Perawatan ini muncul untuk menstabilkan endotelium, sehingga mengurangi kebocoran kapiler dan persyaratan resusitasi cairan sekitar 30%. Intervensi ini tidak berarti gizi konvensional tetapi terapi tambahan untuk resusitasi, dan membutuhkan validasi (NCT01587261).3 Di antara elemen, tiga telah terbukti sangat penting dalam imunitas dan penyembuhan luka dari korban luka bakar orang dewasa dan anak. Tembaga (Cu), selenium (Se) dan seng (Zn) hilang dalam jumlah besar dengan kerugian eksudatif, kerugian bertahan selama luka bakar tidak tertutup. Durasi untuk kebutuhan substitusi ditinggikan karena itu ditentukan oleh permukaan terbakar: 7-8 hari untuk luka bakar 20-40%, 2 minggu dengan luka bakar 40-60% dan 30 hari untuk luka bakar> 60% TBSA. Substitusi awal dikaitkan dengan pengurangan peroksidasi lipid, meningkatkan pertahanan antioksidan, meningkatkan kekebalan dengan insiden lebih rendah dari komplikasi infeksi, meningkatkan penyembuhan luka dan memperpendek waktu di ICU. Persaingan antara Cu dan Zn untuk penyerapan usus (metallothionein transporter) membuat pemberian dosis substitusi enteral tidak efisien.3 Pertimbangan yang sama berlaku untuk anak-anak menggunakan dosis substitusi yang dihitung pada prorate berat badan mereka atau permukaan tubuh.3 Kebutuhan vitamin meningkat untuk pasien terbakar untuk merangsang penyembuhan luka, tetapi persyaratan belum ditetapkan. Vitamin C terlibat dalam sintesis kolagen dan fungsi kekebalan tubuh dan mungkin diperlukan dalam jumlah yang meningkat untuk penyembuhan luka. Vitamin A juga merupakan nutrisi penting untuk fungsi kekebalan tubuh dan epitelisasi. Menyediakan 5000 IU vitamin A per 1.000 kal nutrisi enteral adalah direkomendasikan.1 Vitamin D dibutuhkan untuk pasien terbakar. Luka bakar menyebabkan penurunan metabolisme vitamin D dengan kadar vitamin D 25-hidroxy rendah yang dihasilkan dan pembentukan tulang berkurang pada orang dewasa dan anak-anak. Karena banyak pasien terbakar berada pada risiko fraktur setelah keluar dri rumah sakit, adalah penting bahwa dibakar pasien menerima jumlah kalsium dan vitamin D yang cukup. Persyaratan yang tepat untuk kalsium dan vitamin D dalam subjek terbakar belum ditentukan, tetapi anak-anak non-terbakar yang lebih muda dari 10 tahun membutuhkan 500-800 mg kalsium setiap hari dan remaja membutuhkan 1.200 mg, sedangkan orang dewasa membutuhkan 1000 mg kalsium setiap hari. Kebutuhan vitamin D adalah 200-400 IU setiap hari untuk anak-anak non-terbakar dan orang dewasa untuk mempertahankan serum vitamin D 25-hidroxy pad tingkat 30-60 ng/mL.1 Kekurangan seng dan tembaga telah diakui pada pasien terbakar. Agaknya, kekurangan ini karena kerusakan jaringan dan peningkatan ekskresi urin. Namun, eksudat luka telah dicatat untuk menjadi sumber utama kerugian pada dua mineral tersebut. Meski telah menerima seng tambahan dan suplemen tembaga selama perawatan di rumah sakit, kadar darah anak-anak untuk nutrisi ini terus menjadi rendah. Suplementasi dengan 30-220 mg seng sulfat untuk anak-anak telah direkomendasikan. Telah direkomendasikan bahwa anak-anak harus mengambil 0,08 mg/kg tembaga sulfat dan orang dewasa 4,5 mg.1 Luka bakar menyebabkan peningkatan produksi spesies oksigen reaktif dan menurunkan sistem antioksidan yang mungkin penting dalam penyembuhan luka dan risiko kematian. Terapi antioksidan dalam terapi luka bakar (asam askorbat, glutathione, karotenoid, vitamin A dan E) telah terbukti menurunkan angka kematian yang dimediasi luka bakar, menipiskan perubahan energetika seluler, melindungi sirkulasi mikrovaskular, dan mengurangi lipid jaringan peroksidasi. Disarankan bahwa antioksidan seperti vitamin A dan C dilengkapi untuk pasien terbakar (Tabel 7).1 Tabel 7. Rekomendasi Vitamin dan Mineral Harian * Anak-anak Non- Dewasa Terbakar terbakar Non- Terbakar terbakar Vitamin C mg 50-75 500 60 1000 Vitamin A IU 700-900 5000 800-1000 10.000 Vitamin D IU 200 - 200 - Zinc mg 9-11 30-110 12 220 Tembaga mg 1-2.5 0.08/kg 1.5-3 4.5 Manajemen non-gizi hipermetabolisme Selain nutrisi enteral dini, beberapa strategi non-gizi dianjurkan untuk melemahkan respon hipermetabolik untuk cedera bakar: pemeliharaan suhu lingkungan di 28-30 OC, eksisi awal dan cakupan dari luka bakar yang dalam dan administrasi agen merangsang sintesis protein (non-selective beta-blocker, oxandrolone). Kontrol nyeri dan institusi awal program terapi latihan adalah langkah-langkah tambahan penting untuk resusitasi metabolik seperti pada pasien ICU.3 Manfaat non-selektive beta-blocker terbaik ditunjukkan pada anak-anak, mereka tampaknya kurang penting pada orang dewasa. Penggunaan propranolol pada dosis dititrasi untuk mengurangi denyut jantung basal sebesar 20% tercatat menurunkan sitokin atau hormon stres yang dilepaskan dan untuk mengurangi hipermetabolisme dan hiperkatabolisme.3 Penurunan angka kematian dan lama tinggal telah dibuktikan setelah pemberian oxandrolone (10 mg/12 jam). Selain itu, efek menguntungkan dijelaskan pada penurunan berat badan, katabolisme protein dan waktu penyembuhan, serta pada metabolisme tulang, baik selama periode akut dan rehabilitasi. Efek serupa diamati pada anak-anak (0,1 mg/kg/12 jam). Penggunaan oxandrolone memerlukan pemantauan fungsi hati secara ketat.3 Propranolol dan oxandrolone adalah dua farmakoterapi terbaik yang hemat biaya untuk hipermetabolisme luka bakar. Peran terapi gabungan saat ini sedang uji coba (NCT00675714). Disarankan untuk memulai penggunaan setelah fase resusitasi: pada akhir minggu pertama untuk propranolol, dan sedikit kemudian untuk oxandrolone. Dari catatan penggunaan awal (yaitu pada minggu pertama) dari kedua obat sendiri atau dalam kombinasi sedang diselidiki. Durasi pengobatan saat ini tidak didefinisikan tetapi bisa sesuai dengan lama rawat inap, kecuali selama acara septik. Menurut data, penmggunaan berkepanjangan selama fase rehabilitasi mungkin perlu dipertimbangkan.3 Penggunaan rekombinan hormon pertumbuhan manusia (rhGH) tidak dianjurkan pada orang dewasa yang terbakar. Tidak seperti pada populasi perawatan intensif umum, tidak berdampak buruk pada kematian yang diamati pada pasien luka bakar. Namun, efek rhGH tidak lebih baik dari oxandrolone, mengungkapkan hiperglikemia yang merugikan. Pada anak-anak tebakar, pengobatan rhGH tampaknya menjadi strategi yang efektif dan aman, mungkin terkait dengan defisiensi GH terbukti terkait dengan gangguan pertumbuhan (stunting). Dalam populasi ini, pengobatan rhGH (0,05-0,2 mg/kg/d) telah ditunjukkan untuk meningkatkan lokasi penyembuhan dan untuk mengurangi hipermetabolisme dan defisit pertumbuhan. Durasi ideal pengobatan masih harus ditentukan: sampai sekarang pengobatan sampai satu tahun telah diuji dan terbukti aman.3 DAFTAR PUSTAKA 1. Chan MM, Chan GM. Nutritional Therapy For Burns In Children And Adults. 2009:261-9 2. Rodriguez NA, Jeschke MG, Williams FN. Nutrition in Burns: Galveston Contributions. 2011:704-14 3. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional Therapy in Major Burns. 2013:497-502. 4. Garrel DR, Razi M, Lariviere F. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Improved Clinical Status and Length of Care With Low-Fat Nutrition Support in Burn Patients. 1995:482-91 5. Demling RH, Seigne P. World Journal of Surgery. Metabolic Management of Patients with Severe Burns. 2000:673-80. 6. Wolf SE, Edelman LS, Kemalyan N, et al. Effects of Oxandrolone on Outcome Measures in the Severely Burned: A Multicenter Prospective Randomized Double-Blind Trial. 2006;27:131-9 7. Rimdeika R, Gudaviciene D, Adamonis K, et al. The Effectiveness of Caloric Value of Enter 1 Nutrition in Patients with Major Burns. 2006;32:83-6 8. Andel H, Kamolz LP, Horauf K, Zimpfer M. Nutrition and Anabolic Agents in Burned Patients. 2003;29:592-5 9. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M, et al. Effects of Early Enteral Arginine Supplementation on Resuscitation of Severe Burn Patients. 2007;33:179-84 10. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of Nosocomial Pneumonia After Major Burns by Trace Element Supplementation: Aggregation of Two Randomised Trials. 2006:1-8
