karakteristik masyarakat desa/kelurahan
advertisement
PEWAWANCARA: _______________
RAHASIA
└─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
PEMERIKSA : ____________________ └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (KAMADES)
BUKU I
SEKSI : LK, LSPM, K, A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP, CP
KODE WILCAH / KODE BUKU
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
B K 1
└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘
WAWANCARA BUKU I
WAWANCARA I
TANGGAL:
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
JAM MULAI:
JAM BERAKHIR:
WAWANCARA II
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
/ BULAN / TAHUN
WAWANCARA III
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
HASIL WAWANCARA
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai Î FP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘Î FP5
BK1_COV
3/3/2008 11:01:00 AM
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3”
PADA FP3
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
Kode Bahasa :
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
└─┴─┘ Lainnya............................................... 05. Bugis
06. Cina
CK.2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada)
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
└─┴─┘ Lainnya............................................... 10. Banjar
11. Bima
12. Makassar
CK.1. Wawancara dilakukan semuanya/
sebagian besar dalam bahasa apa?
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ____________
BOOK I - 1
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Bag Sel. Lainnya
19. Betawi
20. Lampung
96. TIDAK ADA
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi ........... 1
Tidak
3
b. Diperiksa............... 1
3
c. Diverifikasi............. 1
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
LK01.
Propinsi ___________________________________________________
└─┴─┘
LK15.
Nama Pewawancara : _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota
└─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa : __________________________________________
└─┴─┴─┘
LK03.
Kecamatan ________________________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas Lokal : _____________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari ______________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan : _________________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah : 1. Perkotaan
_____________________________________
2. Perdesaan
PENGAWASAN:
KODE
└─┘
ALAMAT KANTOR DESA/KELURAHAN
LK07b.
LK08.
Lokasi pusat wilcah:
a. Alamat lengkap
0
a. Lintang
└─┘
b. Bujur
└─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
0
└─┴─┘,└─┴─┴─┘'
└─┴─┘,└─┴─┴─┘'
: _________________________________________________
: _________________________________________________
b. Keterangan lokasi
: _________________________________________________
__________________________________________________
c. Kode Pos
LK09.
Nomor Telp:
:└─┴─┴─┴─┴─┘
A.
└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. kode
B. HP:
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik_____________
Y. TIDAK TAHU
BK1_LK
b. nomor
W. TIDAK BERLAKU
BUKU I - 2
KOMFAS 2007
SEKSI LSPM: LEMBAR SAMPLING PARTISIPASI MASYARAKAT
SAMPLING ADAT
SAMPLING INFORMAN
TABEL DI BAWAH DIISI DENGAN NAMA DAN ALAMAT RESPONDEN POTENSIAL YANG DITANYAKAN
PADA STAFF/KEPALA DESA/KELURAHAN. RESPONDENT POTENSIAL ADALAH ORANG YANG
MENGETAHUI TENTANG PROGRAM PEMERINTAH DI MASYARAKAT TETAPI TIDAK TERLIBAT
LANGSUNG DALAM PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN.
RESPONDEN POTENSIAL: KEPALA SEKOLAH/GURU SENIOR, TENAGA KESEHATAN, TOKOH AGAMA,
TOKOH PEMUDA, TOKOH PARTAI LOKAL, PENGUSAHA LOKAL.
TIGA TIPE RESPONDEN TELAH DIPILIH SECARA RANDOM DAN DIBERIKAN ANGKA 1, 2 DAN 3. UNTUK
TIAP TIPE RESPONDEN TERPILIH, TANYAKAN 2 (DUA) NAMA:
A11. Daftar Responden Potensial
TIPE RESPONDEN
1. Kepala Sekolah/Guru Senior
Nama
Alamat
TERPILIH
1.
2.
Suku terbanyak kedua
3,
Suku terbanyak ketiga
└─┴─┴─┘ %
_______________________
└─┴─┴─┘ %
_______________________
└─┴─┴─┘ %
PEWAWANCARA PERIKSA A12:
JIKA BARIS 1 ≥ 50% MAKA AKAN ADA SATU WAWANCARA BUKU ADAT DI DESA/KELURAHAN INI
JIKA BARIS 1 < 50% MAKA AKAN ADA DUA WAWANCARA BUKU ADAT DI DESA/KELURAHAN INI
ISI TABEL DI BAWAH INI DENGAN NAMA DAN ALAMAT RESPONDEN POTENSIAL BUKU INFORMAN
YANG DITANYAKAN KEPADA STAFF/KEPALA DESA/KELURAHAN
RESPONDEN POTENSIAL BUKU ADAT ADALAH SESEORANG YANG MENGETAHUI HUKUM ADAT DARI
SALAH SATU DARI TIGA ETNIS TERBESAR DALAM MASYARAKAT.
2.
2. Tenaga Kesehatan
%
A12. Bagaimana komposisi suku di desa/kelurahan ini?
_______________________
Suku terbanyak :
1.
1.
RESPONDEN POTENSIAL UNTUK INFORMAN ADAT: TOKOH ADAT, TOKOH AGAMA, KEPALA DESA,
TETUA/SESEPUH DESA.
2.
A13. Daftar Pilihan Responden Adat
3. Tokoh Agama
1.
Nama Responden Potensial
4. Aktivis Pemuda
2.
Adat 1:
1.
1.
2.
5. Aktivis Partai Lokal
Alamat
2.
1.
Adat 2:
2.
6. Pengusaha lokal
ADAT
1.
1.
2.
2.
BK1_LSPM
BUKU I - 3
KOMFAS 2000
Keterangan
SEKSI IR: IDENTITAS RESPONDEN
IR1.
1.
1a.
2.
2a.
3.
3a.
Nama responden
Jabatan/kedudukan di
desa/kel ini:
Umur :
Sejak kapan menduduki
jabatan tersebut:
PEWAWANCARA PERIKSA:
JENIS KELAMIN
RESPONDEN
Pendidikan terakhir yang
pernah diikuti
4.
Tingkat/kelas tertinggi yang
pernah diselesaikan
5.
Sejak kapan I/B/S tinggal di
desa / kelurahan ini
6.
Bagaimana […] bisa
menduduki jabatan tersebut?
7.
Seksi yang dijawab oleh
responden
RESPONDEN A
A. KEPALA DESA
IR2.
_____________________
01
06
02
07
03 04 05
95 .................
RESPONDEN B
B. SEKRETARIS DESA
IR3.
_____________________
01
06
02
07
C
_____________________
03 04 05
95.................
01
06
02
07
RESPONDEN
D
RESPONDEN
F.
IR6.
D.
IR5.
_____________________
03 04 05
95 .................
01
06
02
07
E
____________________
03 04 05
95 .................
01
06
02
07
03 04 05
95 .................
RESPONDEN
G.
IR7.
F
_____________________
01
06
02
07
03 04 05
95.................
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
LAKI-LAKI .................. 1
PEREMPUAN ............ 3
└─┴─┘
.................................................
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
LAKI-LAKI.................. 1
PEREMPUAN............ 3
LAKI-LAKI ..................1
PEREMPUAN ............3
LAKI-LAKI .................. 1
PEREMPUAN ............ 3
LAKI-LAKI .................. 1
PEREMPUAN ............ 3
LAKI-LAKI.................. 1
PEREMPUAN ............ 3
└─┴─┘
.................................................
└─┴─┘
................................................
└─┴─┘
.................................................
└─┴─┘
.................................................
└─┴─┘
................................................
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya ...........................
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya............................
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya............................
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya ...........................
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya ...........................
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya ...........................
A, B, C, D, E, F, G, I, J,
PMKD, SW, PAP, PPS,
GD, TR, FP
A, B, C, D, E, F, G, I, J,
PMKD, SW, PAP, PPS,
GD, TR, FP
A, B, C, D, E, F, G, I, J,
PMKD, SW, PAP, PPS,
GD, TR, FP
A, B, C, D, E, F, G, I, J,
PMKD, SW, PAP, PPS,
GD, TR, FP
A, B, C, D, E, F, G, I, J,
PMKD, SW, PAP, PPS,
GD, TR, FP
A, B, C, D, E, F, G, I, J,
PMKD, SW, PAP, PPS,
GD, TR, FP
Kode Jabatan/Kedudukan (1a)
Kode untuk Penddidkan Terakhir (3a)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
95.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
60.
61.
62.
63.
BK1_IR
RESPONDEN
C.
IR4.
Kepala Desa / Lurah
Sekretaris Desa
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan Desa
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan Umum
Lainnya
Tidak/Belum Sekolah
SD
SMP (SLP/SLTP) Umum
SMP (SLPSLTP) Kejuruan
SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum
SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan
Akademi D1, D2, D3
Universitas S1
Universitas S2
Universitas S3
11.
12.
13.
14.
15.
17.
72.
73.
74.
90.
98.
95.
Kejar Paket A
Kejar Paket B
Universitas Terbuka
Pondok Pesantren
Kejar Paket C
SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental)
Madrasah Ibtidaiyah
Madrasah Tsanawiyah
Madrasah Aliyah
Taman Kanak-Kanak
TIDAK TAHU
Lainnya
BUKU I - 4
Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (4) :
00.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
96.
98.
Belum menyelesaikan kelas 1
1
2
3
4
5
6
Tamat
Tidak sekolah
TIDAK TAHU
KOMFAS 2000
SEKSI A: TRANSPORTASI
Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai lokasi fasilitas di desa/kelurahan ini.
CATATAN PEWAWANCARA : DALAM MENGUKUR JARAK, DIASUMSIKAN BAHWA KANTOR KEPALA DESA/KANTOR LURAH SEBAGAI TITIK PUSAT PENGUKURAN.
(ATYPE)
A.
A1.
B.
C.
D.
F.
G.
H.
A0.
Apakah lokasi [...] di :
A1.
Jarak dari kantor kepala desa ke
[...]?
Halte/terminal/stasiun(kendaraan
bermotor roda 4 ke atas) atau dermaga
terdekat
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Pangkalan kendaraan bermotor roda 3 ke
bawah atau kendaraan tidak bermotor
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Pasar terdekat
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Telepon umum/wartel/kantor telepon
terdekat
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kantor pos/Kantor pengiriman barang
terdekat
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Pusat Kota Kecamatan
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Luar desa ................ 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Luar desa .................. 3
Dalam desa .............. 1 Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Pusat Ibukota Kabupaten / Kota
Pusat Ibukota Propinsi
A6
Kilometer
Kilometer
Kilometer
Kilometer
Kilometer
Kilometer
Kilometer
Kilometer
A2.
Jenis transportasi yang umum digunakan
masyarakat menuju […] ?
BUKU I - 5
A4.
Besarnya ongkos sekali
jalan?
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
95 ..........................................................
└─┴─┘ jam
└─┴─┘ menit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
A2 :
01. Kereta api
02. Kendaraan motor beroda 4 atau lebih
03. Kendaraan motor beroda 3
04. Kendaraan motor beroda 2
BK1_A
A3.
Lama perjalanan
sekali jalan?
05. Dokar/cidomo
06. Becak
07. Sepeda/ojek sepeda
08. Kapal motor
09. Perahu bermotor / ces, ketingting
10. Perahu tak bermotor
11. Jalan kaki
95. Lainnya
KOMFAS 2000
SEKSI A: TRANSPORTASI
A6.
A6a.
A6b.
A7.
A7a.
A8.
Apakah ada pelayanan kendaraan
umum bermotor roda tiga atau roda
empat atau perahu/kapal bermotor di
dalam kelurahan/desa?
Pada tahun berapa pelayanan
kendaraan umum bermotor yang
pertama tersebut mulai beroperasi?
Tidak ........................................... 3 Î A7
Ya ............................................... 1
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................... 1 Î A8
TIDAK TAHU .........................................8
Sudah berapa tahun kendaraan umum
tersebut beroperasi?
└─┴─┘ Tahun ............................... 1 Î A8
Pada tahun berapa pelayanan
kendaraan umum yang terdekat dari
kelurahan/desa ini mulai beroperasi?
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................... 1 Î A8
Sudah berapa tahun kendaraan umum
yang terdekat dari kelurahan/desa ini
beroperasi?
└─┴─┘ Tahun.....................................1
Apa jenis jalan utama di desa/
kelurahan ini ?
TIDAK TAHU .........................................8 Î A8
TIDAK TAHU .........................................8
TIDAK TAHU .........................................8
Jalan aspal atau semen ..................
Jalan diperkeras: (dengan batu,
kerikil dll). ......................................
Jalan tanah ...................................
Sungai .. .......................................
Danau... ........................................
Rawa... .........................................
Laut..............................................
Lainnya .........................................
01
02
03
05
06
07
08
95
A8a.
Apakah jalan utama di desa/kelurahan
tersebut
dapat
dilalui
kendaraan
bermotor?
Ya .........................................................1
Tidak .................................................... 3
A9.
Dalam setahun terakhir ini, berapa
bulan jalan utama ke kelurahan/ desa ini
dapat dilalui kendaraan bermotor?
└─┴─┘ bulan .....................................1
TIDAK TAHU ........................................8
BK1_A
BUKU I - 6
KOMFAS 2007
SEKSI B : KETERSEDIAAN LISTRIK
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang listrik di desa /kelurahan ini.
B1.
B1a.
Apakah di desa/kelurahan ini tersedia listrik ?
Tidak ........................................................................... 3 Î SEKSI C
Ya ............................................................................... 1
Berapa persen rumah tangga di desa / kelurahan ini yang memakai listrik ?
└─┴─┴─┘
B2.
(BTYPE)
1.
PLN
2.
Pemerintah/Instansi setempat
3.
4.
5.
6.
Perusahaan swasta/Koperasi
Generator perorangan
Swadaya masyarakat
Sumber lainnya .....................................
Apakah […]
menyediakan listrik di
desa / kelurahan ini?
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
B7
1. Ya Î
persen .................................................. 1
TIDAK TAHU .............................................................. 8
B3.
B4.
Tahun berapa di desa/kelurahan
ini mulai ada listrik dari […]?
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
B6:
00. Tidak pernah
01. Setiap hari, paling sedikit satu kali per hari
02. Setiap minggu, paling sedikit satu kali dalam seminggu
03. Setiap dua minggu, paling sedikit satu kali dalam dua minggu
BK1_B
Sudah berapa tahun di
desa/kelurahan ini mulai ada listrik
dari […]?
BUKU I - 7
B5.
Berapa jam tersedianya listrik
dari sumber […] setiap hari?
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Jam
└─┴─┘ Jam
B6.
Dalam satu tahun terakhir, seberapa
sering listrik dari […] mati?
00
01
02
04
05
95 ...................
00
01
02
04
05
95 ...................
00
01
02
04
05
95 ...................
00
01
02
04
05
95 ...................
00
01
02
04
05
95 ...................
00
01
02
04
05
95 ...................
04. Setiap bulan, paling sedikit satu kali dalam sebulan
05. Setiap musim hujan.
95. Lainnya
KOMFAS 2007
03
03
03
03
03
03
SEKSI B : KETERSEDIAAN LISTRIK
B7.
Dari sumber listrik di atas, mohon disebutkan satu sumber listrik yang paling umum dipakai !
Generator Perorangan ........................................ 04 Î B8
PLN ..................................................................... 01
Pemerintah setempat/Instansi Pemerintah ....... 02
Perusahaan Swasta/koperasi ............................. 03
Swadaya Masyarakat .......................................... 05
Lainnya ................................................................ 95
B7a.
Pada umumnya berapa pemakaian listrik masyarakat untuk perumahan di desa/kelurahan ini ?
450 watt ............................................................... 1
900 watt .............................................................. 2
1300 watt .............................................................. 3
2200 watt .............................................................. 4
Lainnya ............................................................... 5
Dibandingkan dengan tahun 2000, bagaimanakan kondisi listrik di desa/kelurahan ini ?
Lebih tersedia ...................................................... 1
Sedikit lebih tersedia ............................................ 2
Sama saja ............................................................ 3
Sedikit kurang tersedia ......................................... 4
Kurang tersedia .................................................... 5
Dibandingkan dengan tahun 2000, seberapa sering listrik mati di desa/kelurahan ini sekarang?
Lebih sering ......................................................... 1
Sama saja ............................................................ 2
Lebih jarang .......................................................... 3
TIDAK BERLAKU ................................................. 6
Dibandingkan tahun 2000, apakah terdapat perubahan harga listrik?
TIDAK TAHU ........................................................8 Î SEKSI C
Tidak ....................................................................3 Î SEKSI C
Ya ........................................................................1
B8.
B8a.
B9.
B10.
Berapa persenkan perubahannya?
└─┴─┴─┘% ...................................................... 1
– └─┴─┴─┘ % .................................................. 2
TIDAK TAHU ....................................................... 8
BK1_B
BUKU I - 8
KOMFAS 2007
SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sumber air dan sanitasi di desa/kelurahan ini.
C0.
SUMBER AIR
C1.
C2.
Apakah penduduk desa/ kelurahan ini
memperoleh sumber air dari […]?
Dari sumber air yang telah disebutkan, manakah yang
paling umum dipakai untuk minum dan memasak?
C4.
Dari sumber air yang telah disebutkan, manakah yang
paling umum dipakai untuk mandi dan cuci?
1a.
Air PAM langsung ke rumah
1. Ya
3. Tidak
1a
1a
1b.
Air PAM Hidran Umum
1. Ya
3. Tidak
1b
1b
1c.
Air PAM membeli
1. Ya
3. Tidak
1c
1c
2.
Sumur pompa (listrik/tangan)
1. Ya
3. Tidak
2
2
3.
Sumur/perigi
1. Ya
3. Tidak
3
3
4.
Mata air
1. Ya
3. Tidak
4
4
5.
Air hujan
1. Ya
3. Tidak
5
5
6.
Air sungai/kali
1. Ya
3. Tidak
6
6
7.
Air danau
1. Ya
3. Tidak
7
7
9.
Air mineral / aqua
1. Ya
3. Tidak
9
10.
Air membeli (bukan PAM)
1. Ya
3. Tidak
10
8a.
Air minum & masak lainnya
1. Ya
3. Tidak
8a
8b.
Air mandi & cuci lainnya
1. Ya
3. Tidak
C5.
PEWAWANCARA PERIKSA : ADA JAWABAN 1 PADA BARIS 1a SAMPAI 1b PADA KOLOM
C1 ?
BK1_C
BUKU I - 9
8b
Ya ...........................................1 ÎC6
Tidak .............................................. 3 ÎC10
KOMFAS 2007
SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI
C6.
C61.
Pada tahun berapa air leding/PAM
mulai ada di desa/kelurahan ini?
└─┴─┴─┴─┘ .................................................. 1 ÎC6a
Sudah berapa tahun air leding/PAM ada
di desa ini?
└─┴─┘Tahun.................................................. 1 ÎC6a
C6a.
Apa sumber air yang paling umum
dipakai oleh PAM/leding yang mengalir
di desa / kelurahan ini ?
C6b.
Siapa saja yang dilibatkan dalam
penyediaan air untuk warga
masyarakat? (JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU)
C7.
Dalam satu tahun terakhir, apakah
pernah ada pemutusan air/air mati dari
air leding ?
C8.
Berapa sering ?
BK1_C
C8a.
Bagaimanakah masalah pemutusan/air
mati tersebut dibandingkan 12 bulan
lalu?
Lebih sering .................................................. 1
Sedikit lebih sering ....................................... 2
Sama saja ..................................................... 3
Sedikit lebih jarang ....................................... 4
Lebih jarang .................................................. 5
C10.
Apakah setiap musim kering / kemarau,
kebutuhan air minum dan masak di
desa/kelurahan ini tercukupi?
Ya .............................................................. 1
Tidak. ......................................................... 3
Bagaimanakah waktu untuk
memperoleh air minum dibandingkan
12 bulan lalu?
Lebih lama ..................................................... 1
Sedikit lebih lama ......................................... 2
Sama saja ..................................................... 3
Sedikit lebih singkat ...................................... 4
Lebih singkat ................................................ 5
TIDAK TAHU ................................................. 8
TIDAK TAHU ................................................. 8
Mata air ........................................................
Danau ...........................................................
Hujan ............................................................
Sungai / kali ..................................................
Air tanah .......................................................
TIDAK TAHU ................................................
Lainnya ..........................................................
01
02
03
04
05
98
95
C10a.
Pemerintah ................................................... A
LSM Lokal ..................................................... B
LSM Asing .................................................... C
Perusahaan Swasta ..................................... D
Swadaya masyarakat ................................... E
Lainnya ......................................................... V
Tidak pernah .............................................. 3 ÎC10
Pernah
................................................. 1
Setiap hari, paling sedikit
satu kali per hari ........................................
Setiap minggu, paling sedikit
satu kali per minggu ..................................
Setiap dua minggu, paling sedikit
satu kali per-2 minggu ...............................
Setiap bulan, paling sedikit
satu kali per-bulan .....................................
Setiap musim kering .....................................
Lainnya .........................................................
01
02
03
04
05
95
BUKU I - 10
KOMFAS 2007
SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI
C13.
Apakah ada sistem saluran air
limbah/got di desa/kelurahan ini ?
C14.
Pada tahun berapa pertama kali ada
sistem saluran air limbah di
desa/kelurahan ini?
C14a.
Sudah berapa lama di desa/kelurahan
ini ada saluran air limbah?
C15.
Apakah seluruh rumah tangga di desa /
kelurahan ini memanfaatkan sistem
saluran air limbah/got ?
C16.
Kemana saja rumah tangga di desa /
kelurahan ini membuang air limbah
rumah tangga ? (JAWABAN BISA
LEBIH DARI SATU)
BK1_C
Tidak ............................................................. 3 ÎC16
Ya ................................................................. 1
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................................... 1 ÎC15
TIDAK TAHU ................................................. 8
└─┴─┴─┘ Tahun ........................................... 1
TIDAK TAHU ................................................. 8
Ya ................................................................. 1 ÎC16a
Tidak ............................................................. 3
Di selokan/got yang mengalir ....................... A
Di selokan/got yang tidak mengalir ............... B
Lubang pembuangan air ............................... C
Dibuang ke sungai ........................................ D
Dibuang begitu saja di samping/
belakang rumah ........................................ E
Kolam / balong / empang / danau.................. F
Kubangan ...................................................... G
Sawah / ladang ............................................. H
Laut / pantai................................................... I
Lainnya .......................................................... V
BUKU I - 11
KOMFAS 2007
SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI
C16a.
JENIS TEMPAT PEMBUANGAN AIR BESAR
C17.
C18.
Di mana saja penduduk desa/kelurahan ini membuang air
besar?
Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling
umum dipakai?
01.
Jamban sendiri dengan septik tank
1. Ya
3. Tidak
1
02.
Jamban sendiri tanpa septik tank
1. Ya
3. Tidak
2
03.
Jamban bersama
1. Ya
3. Tidak
3
04.
Jamban umum (MCK= Mandi, Cuci, Kakus)
1. Ya
3. Tidak
4
05.
Di sungai / kali / parit / selokan
1. Ya
3. Tidak
5
06.
Di kebun / sawah
1. Ya
3. Tidak
6
07.
Selokan
1. Ya
3. Tidak
7
08.
Kolam / balong / empang
1. Ya
3. Tidak
8
09.
Kandang ternak
1. Ya
3. Tidak
9
10.
Laut / danau
1. Ya
3. Tidak
10
95.
Lainnya ...........................................................................................................................
1. Ya
3. Tidak
11
C18a.
MACAM TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
C19.
C19a.
Bagaimana penduduk desa / kelurahan ini mengelola
sampah ?
Apa cara utama pengelolaan sampah di desa / kelurahan ini ?
01.
Diangkut petugas
1. Ya
3. Tidak
1
Î C20a
02.
Dibakar
1. Ya
3. Tidak
2
Î D0
03.
Dibuang ke sungai / kali / selokan
1. Ya
3. Tidak
3
Î D0
04.
Dibuang di pekarangan rumah/di kebun, dibiarkan
1. Ya
3. Tidak
4
Î D0
05.
Dibuang ke lubang dan ditimbun
1. Ya
3. Tidak
5
Î D0
06.
Hutan / gunung
1. Ya
3. Tidak
6
Î D0
07.
Laut / danau / pantai
1. Ya
3. Tidak
7
Î D0
08.
Sawah / ladang
1. Ya
3. Tidak
8
Î D0
95.
Lainnya ..........................................................................................................................
1. Ya
3. Tidak
9
Î D0
BK1_C
BUKU I - 12
KOMFAS 2007
SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI
C20a.
Mulai tahun berapa sampah diangkut petugas?
└─┴─┴─┴─┘ ............................................................................... 1 ÎC20c
TIDAK TAHU.............................................................................. 8
C20b.
Sudah berapa tahun sampah diangkut petugas?
└─┴─┘Tahun .............................................................................. 1
TIDAK TAHU.............................................................................. 8
C20c.
Siapa yang mengelola sistem pengangkutan sampah?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
BK1_C
Pemerintah ................................................................................ A
Swasta ...................................................................................... B
Swadaya Masyarakat ................................................................ C
Lainnya ......................................................................... V
BUKU I - 13
KOMFAS 2007
SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai pertanian dan industri di desa /kelurahan ini.
D0.
Apakah di desa/kelurahan ini ada usaha tani ?
Tidak...................................................... 3Î D11
Ya .......................................................... 1
(D3TYPE)
D3.
D3a.
D4.
D2. Apa tanaman utama yang ada di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir, mohon disebutkan hanya
tiga yang utama?
Apakah ada panen
[...] dalam 12 bulan
terakhir?
CATATAN
PEWAWANCARA :
APAKAH […] TERMASUK
TANAMAN TAHUNAN ?
Berapa kali panen [...] di
desa/kelurahan ini dalam
12 bulan terakhir?
1. └─┴─┘ ...............................................
Ya .............. 1
Tidak.......... 3
Ya............... 1Î D5
Tidak .......... 3
2. └─┴─┘ ...............................................
Ya .............. 1
Tidak.......... 3
3. └─┴─┘ ...............................................
Ya .............. 1
Tidak.......... 3
BK1_D
D6.
JIKA ADA PADI PADA D.2: Apakah varietas padi yang utama ditanam di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir?
└─┴─┴─┘ Kali
1. Dijual
3. Dikonsumsi sendiri
1. Padi varietas: 01 02 03 04 05 06 07 08 09
3. Bukan padi
5. Padi varietas lainnya ..............................................
Ya............... 1Î D5
Tidak .......... 3
└─┴─┴─┘ Kali
1. Dijual
3. Dikonsumsi sendiri
1. Padi varietas: 01 02 03 04 05 06 07 08 09
3. Bukan padi
5. Padi varietas lainnya ..............................................
Ya............... 1Î D5
Tidak .......... 3
└─┴─┴─┘ Kali
1. Dijual
3. Dikonsumsi sendiri
1. Padi varietas: 01 02 03 04 05 06 07 08 09
3. Bukan padi
5. Padi varietas lainnya ..............................................
Kode D6
KODE D3TYPE (D2)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
D5.
Pada umumnya, apakah
hasil [...] untuk dijual
(termasuk barter) atau di
konsumsi sendiri?
Singkong
Ubi jalar
Kacang tanah
Kacang mete dan kacang lainnya
Kacang kedelai
Jagung
Lombok/cabe
Bawang merah
Kelapa
Pisang
Rempah-rempah
Kopi
13.
14.
15.
16.
22.
23.
90.
96.
95.
Tebu
Tembakau
Karet
Kayu
Sayur-sayuran lain
Buah-buahan lain
Padi
TIDAK ADA TANAMAN/ LAIN
Lainnya
BUKU I - 14
01. Cianjur kepala
02. Cianjur slip
03. Setra
04. Saigon Bandung
05. Muncil
06. IR64
07. IR42
08. Ketan putih
09. Ketan hitam
KOMFAS 2007
SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI
Apakah di desa/kelurahan ini ada sawah yang
beririgasi ?
D7.
MACAM IRIGASI
(D1TYPE)
1.
2.
3.
Teknis
Setengah teknis
Sederhana
3a. Sumur/pompa
D8.
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
4.
5.
Tadah hujan
Pasang surut
BK1_D
D8a.
3. Tidak
Ð
D10a
yang
memiliki
D10b.
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering saluran irigasi
dibersihkan (dari lumpur, pasir, tanah, sampah)?
1. Ya
1. Ya
└─┴─┴─┘ persen
1. Paling sedikit sekali dalam sebulan
2. Paling sedikit sekali dalam 6 bulan
3. Paling sedikit sekali dalam setahun
6. Tidak pernah
D11.
Tidak ................................................................... 3 Î D12f
Ya ........................................................................ 1
└─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1
TIDAK TAHU ..................................... 8
Apakah ada usaha komersial
bidang peternakan, perikanan,
atau pertambakan di
desa/kelurahan ini ?
D12
Mohon disebutkan unggas,
ternak, ikan atau hewan
lainnya yang
diusahakan/dipelihara tersebut !
A.
B.
C.
D.
CATAT HANYA EMPAT YANG
UTAMA PADA GARIS TAK
TERPUTUS, LALU LINGKARI
KODE ANGKA MENURUT
KETERANGAN KODE D12
YANG ADA DI BAWAH KOTAK.
KODE D12 : 1. Unggas
D12a.
PEWAWANCARA PERIKSA:
APAKAH 1 DILINGKARI DALAM
D12?
TIDAK ................................................................. 3 Î D12f
YA ...................................................................... 1
D12b.
Apakah ada unggas yang mati
karena flu burung dalam 12 bulan
terakhir?
Tidak ................................................................... 3 Î D12d
Ya ........................................................................ 1
D12c.
Berapa persenkah unggas yang
mati karena flu burung tersebut?
└─┴─┴─┘ persen
D12d.
Apakah ada unggas yang
dimusnahkan karena flu burung
dalam 12 bulan terakhir?
Tidak ................................................................... 3 Î D12f
Ya ........................................................................ 1
D12e.
Berapa persenkah unggas yang
dimusnahkan karena flu burung
tersebut?
└─┴─┴─┘ persen
D12f.
Apakah ada orang yang
meninggal dunia karena flu
burung dalam 12 bulan terakhir?
Ya
└─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1
TIDAK TAHU ..................................... 8
└─┴─┴─┘,└─┘ Hektar
................ 1
TIDAK TAHU ..................................... 8
└─┴─┴─┘,└─┘ Hektar
D9a.
Apakah ada sawah [...] di
desa/kelurahan ini ?
3. Tidak
Ð
Berapa persen warga petani
sumur/pompa di lahan usaha tani?
Berapa hektar lahan sawah di desa/kelurahan ini
yang menggunakan cara/sistem irigasi [...] ?
................ 1
TIDAK TAHU ..................................... 8
D8a
MACAM SAWAH
(D1TYPE)
D10a.
D9.
Apakah ada irigasi […] di
desa/kelurahan ini ?
3. Tidak
Ð
Tidak ........................................................ 3 ÎD8a
Ya ............................................................. 1
Berapa hektar luas sawah [...] di desa/kelurahan
ini?
└─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1
TIDAK TAHU .................................... 8
└─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1
TIDAK TAHU .................................... 8
D13.
BUKU I - 15
Apakah ada program
penyuluhan atau bantuan yang
berkaitan dengan usaha tani
[dari D2] ataupun dengan usaha
ternak/tambak [dari D11] ?
_________________, termasuk :
_________________, termasuk :
_________________, termasuk :
_________________, termasuk :
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4...................
4...................
4...................
4...................
2. Ternak
3. Ikan/binatang air
4. Lainnya........................................
└─┴─┴─┘
orang .................................. 1
Tidak.................................................................... 3
Tidak ................................................................... 3 Î D19x
Ya ........................................................................ 1
KOMFAS 2007
SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI
D18a.
D2TYPE)
D14a. Mohon disebutkan program penyuluhan atau bantuan yang
berkaitan dengan usaha tani ataupun usaha ternak/tambak
seperti di bawah ini yang pernah dilaksanakan di desa/kelurahan
ini sejak tahun 2002.
1. Kredit/pinjaman uang
Pada bulan dan tahun berapa program [...] mulai
dilaksanakan ?
D18b.
Pada bulan dan tahun berapa program
[…] berakhir ?
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. TIDAK ADA PROGRAM Ð
8. TIDAK TAHU
2. Bibit/benih varietas baru
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. TIDAK ADA PROGRAM Ð
8. TIDAK TAHU
3. Pupuk
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. TIDAK ADA PROGRAM Ð
8. TIDAK TAHU
4. Pestisida/herbisida/insektisida
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. TIDAK ADA PROGRAM Ð
8. TIDAK TAHU
5. Informasi/nasehat
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
6. TIDAK ADA PROGRAM Ð
8. TIDAK TAHU
D17.
Tanaman/hewan apa yang tercakup dalam program
[...] ?
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan Tahun
3. Masih berlangsung
8. TIDAK TAHU
A
J
S
AA
B
K
T
AB
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
R
U
W
Y
V ............................................................
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan Tahun
3. Masih berlangsung
8. TIDAK TAHU
A
J
S
AA
B
K
T
AB
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
R
U
W
Y
V ............................................................
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan Tahun
3. Masih berlangsung
8. TIDAK TAHU
A
J
S
AA
B
K
T
AB
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
R
U
W
Y
V ............................................................
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan Tahun
3. Masih berlangsung
8. TIDAK TAHU
A
J
S
AA
B
K
T
AB
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
R
U
W
Y
V ............................................................
1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan Tahun
3. Masih berlangsung
8. TIDAK TAHU
A
J
S
AA
B
K
T
AB
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
R
U
W
Y
V ............................................................
KODE D17
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
BK1_D
BUKU I - 16
Singkong
Ubi jalar
Kacang tanah
Kacang mete dan kacang lainnya
Kacang kedelai
Jagung
Lombok/cabe
Bawang merah
Kelapa
Pisang
Rempah-rempah
Kopi
Tebu
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
T.
U.
W.
Y.
AA.
AB.
V.
Tembakau
Karet
Kayu
Ayam
Ikan
Babi
Kambing
Ternak sapi/lembu
TIDAK ADA TANAMAN/ TERNAK LAIN
Padi
Sayur-sayuran lainnya
Buah-buahan lainnya
Lainnya
KOMFAS 2007
SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI
Sekarang kami ingin menanyakan tentang upah buruh tani dan pola bagi hasil di desa ini.
D19x. TANAMAN D2 BARIS 1
CROP1
Berapa upah rata-rata per hari buruh tani di desa/kelurahan
ini, menurut jenis pekerjaan dan jenis pekerjanya?
a. Memanen oleh laki-laki dewasa
b. Memanen oleh perempuan dewasa
c. Memanen oleh anak-anak
_______________________________
PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA
D2 BARIS 1=“TIDAK ADA”Î D28a
D19.
D19A.
D22x. TANAMAN D2 BARIS 2
CROP2
D22.
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
D22A.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
D19B.
1.
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
D22B.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
D22C.
D20.
Berapa rupiah upah borongan pekerjaan untuk tiap hektar?
D21.
Apakah budidaya [...] lazim dibagi hasilkan di
desa/kelurahan ini?
D21a.
Berapa pola bagi hasil budidaya [...] yang umum berlaku di
desa/kelurahan ini? (ISI DENGAN PERBANDINGAN
BAGIAN PENGGARAP DENGAN PEMODAL/PEMILIK
TANAH, MISALNYA ¼ DAN ¾)
D21b.
3. Tidak
Ð
D21a
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
1. per └─┴─┘ hektar
2. per └─┴─┴─┴─┘ meter persegi
3. Tidak Î D22x (CROP2)
└─┘
penggarap
BK1_D
D23.
D24.
D24a.
1. Ya
a. └─┘
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
D25A.
1.
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
D25B.
D25C.
└─┘
pemilik
BUKU I - 17
D24b.
1. Ya
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
1. per └─┴─┘ hektar
2. per └─┴─┴─┴─┘ meter persegi
3. Tidak Î D25x (CROP3)
a. └─┘
└─┘
penggarap
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
D26.
D27.
D27a.
1. Ya
b. └─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
3. Tidak
Ð
D24a
1.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
1. Ya
_______________________________
PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA
D2 BARIS 3 = “TIDAK ADA” Î D28a
D25.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
Apakah pekerjaan memanen tersebut lazim diborongkan di
desa/ kelurahan ini?
CROP3
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
D19C.
_______________________________
PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA
D2 BARIS 2= “TIDAK ADA” Î D28a
D25x. TANAMAN D2 BARIS 3
3. Tidak
Ð
D27a
1. Ya
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
1. per └─┴─┘ hektar
2. per └─┴─┴─┴─┘ meter persegi
3. Tidak Î D28a
1. Ya
b. └─┘
└─┘
pemilik
D27b.
b. └─┘
a. └─┘
└─┘
└─┘
penggarap
pemilik
KOMFAS 2007
SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI
D28a.
Apakah ada pabrik di desa/kelurahan ini atau tetangga desa/kelurahan ini ?
(TERMASUK INDUSTRI RUMAH TANGGA)
D30a.
Sejak tahun berapa
pabrik [...] mulai
beroperasi ?.
D30b.
Sudah berapa
tahun pabrik [...]
beroperasi?.
D31a.
Berapa upah rata-rata buruh
(harian) laki-laki dewasa per
hari di pabrik [...]?
D31b.
Berapa upah rata-rata buruh
(harian) perempuan dewasa
per hari di pabrik [...]?
D31c.
Berapa upah rata-rata
buruh (harian) anak-anak
per hari di pabrik [...]?
1. ______________________________________________
1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a
KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘ Tahun
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
2. ______________________________________________
1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a
1.└─┴─┘ Tahun
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
3. ______________________________________________
1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a
KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘ Tahun
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
4. ______________________________________________
1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a
1.└─┴─┘ Tahun
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
5. ______________________________________________
1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a
1.└─┴─┘ Tahun
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
D29a.
(D4TYPE)
Apa macam produk yang dihasilkan oleh
pabrik/industri rumah tangga tersebut?
(SEBUTKAN HANYA LIMA YANG UTAMA,
JIKA KOSONG CORET DIAGONAL)
Tidak ................................................................................... 3 ÎD35
Ya ........................................................................................ 1
KODE D29a
15
Makanan dan Minuman
16
Pengolahan Tembakau
17
Tekstil
18
Pakaian Jadi
19
Kulit dan Barang dari
Kulit dan Alas Kaki
BK1_D
20
Kayu, Barang-Barang dari Kayu (tidak termasuk
furnitur), dan Barang-Barang Anyaman
26
Barang Galian Bukan Logam
32
Radio, Televisi, dan Peralatan Komuni-kasi,
serta Perlengkapannya
21
Kertas dan Barang dari Kertas
27
Logam Dasar
33
Peralatan Kedokteran, Alat-Alat Ukur,
Peralatan Navigasi, Peralatan Optik, Jam dan
Lonceng
22
Penerbitan, Percetakan dan Reproduksi Media
Rekaman
28
Barang-Barang dari Logam, kecuali Mesin
dan Peralatannya
34
Kendaraan Bermotor
23
Batu Bara, Pengilangan Minyak Bumi dan
Pengolahan Gas Bumi, Barang-Barang dari Hasil
Pengilangan Minyak Bumi, dan Bahan Nuklir
29
Mesin dan Perlengkapannya
35
Alat Angkutan, selain Kendaraan Bermotor
Roda empat atau Lebih
24
Kimia dan Barang-Barang dari Bahan Kimia
30
Alat-alat kantor, akuntansi dan komputasi
36
Furnitur dan Pengolahan Lainnya
25
Karet dan Barang dari Karet dan Barang dari
Plastik
31
Mesin Listrik lainnya dan Perleng-kapannya
37
Daur ulang
BUKU I - 18
D31e.
Dalam 5 tahun terakhir, apakah
ada perubahan jumlah tenaga
kerja di pabrik ini?
1
2
3
4
5
8
1
2
3
4
5
8
1
2
3
4
5
8
1
2
3
4
5
8
1
2
3
4
5
8
KODE untuk D31e:
1. Banyak yang di-PHK/ dirumahkan
sementara
2. Beberapa yang di-PHK / dirumahkan
sementara
3. Tidak berubah
4. Menambah sedikit tenaga kerja
5. Menambah banyak tenaga kerja
8. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI
D35.
D36.
Apakah ada proyek pekerjaan umum
di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
Berapakah upah per hari buruh laki-laki
dewasa yang bekerja di proyek
pembangunan infrastruktur dan fasilitas
tersebut?
Tidak .......................................................... 3 ÎSEKSI E
Ya ............................................................... 1
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah/hari ............... 1
TIDAK TAHU .............................................. 8
(CATATAN: JIKA LEBIH DARI SATU,
PILIH SATU PROYEK YANG
MELIBATKAN PALING BANYAK
ORANG
D37.
Berapakah upah per hari buruh
perempuan dewasa yang bekerja di
proyek pembangunan infrastruktur dan
fasilitas tersebut?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah/hari ............... 1
TIDAK BERLAKU ....................................... 6
TIDAK TAHU .............................................. 8
D38.
Berapa jumlah orang yang bekerja
dalam proyek tersebut?
└─┴─┴─┘ orang ......................................... 1
TIDAK TAHU ............................................. 8
D39.
Berapa rata-rata hari kerja orang yang
terlibat dalam proyek tersebut?
└─┴─┘ hari .............................................. 1
└─┴─┘ minggu ........................................ 2
└─┴─┘ bulan ........................................... 3
TIDAK TAHU .............................................. 8
BK1_D
BUKU I - 19
KOMFAS 2007
SEKSI E : SEJARAH DAN IKLIM
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai sejarah dan peristiwa penting yang terjadi di desa/kelurahan ini.
E1a.
Apakah desa / kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, atau propinsi ini pernah berganti
nama/status sejak tahun 2000?
E2a.
Berapa kali desa / kelurahan ini berganti nama/status sejak tahun 2000 ?
E1TYPE
E2. Pada bulan dan tahun
berapa terjadinya
perubahan nama tersebut?
Tidak .......................................................................... 3 ÎE6
Ya ............................................................................... 1
└─┴─┘
kali (ISI BARIS E.2 SAMPAI E.5 SEBANYAK JUMLAH PERGANTIAN NAMA)
E3.
E4.
Apa nama desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten dan propinsi yang lama dan yang baru sejak tahun 2000?
A. Nama Lama
1. └─┴─┘
Bulan
/ └─┴─┴─┴─┘
/
Tahun
a.1.Desa 3.Kelurahan
b.1. Kecamatan
c.1. Kota 3.Kabupaten
_______________________________
_______________________________
_______________________________
d.1. Propinsi
2. └─┴─┘
Bulan
/ └─┴─┴─┴─┘
/
Tahun
a.1.Desa 3.Kelurahan
b.1. Kecamatan
c.1. Kota 3.Kabupaten
Bulan
/ └─┴─┴─┴─┘
/
Tahun
a.1.Desa 3.Kelurahan
b.1. Kecamatan
c.1. Kota 3.Kabupaten
d.1. Propinsi
B. Nama Baru
a.1.Desa 3.Kelurahan
b.1. Kecamatan
c.1. Kota 3.Kabupaten
_______________________________
_______________________________
_______________________________
1
2
3
4
5.....................................
_______________________________
_______________________________
_______________________________
1
2
3
4
5.....................................
_______________________________
_______________________________
_______________________________
1
2
3
4
5.....................................
Apakah luas desa / kelurahan
menjadi : meluas, menyempit
atau tetap waktu terjadi perubahan nama pada tahun […] ?
1.
Meluas
2.
Menyempit
3. Tetap / tidak berubah
d.1. Propinsi
_______________________________
_______________________________
_______________________________
d.1. Propinsi
3. └─┴─┘
Apa alasan utama perubahan
nama desa / kelurahan ini
pada tahun […]?
E5.
a.1.Desa 3.Kelurahan
b.1. Kecamatan
c.1. Kota 3.Kabupaten
1.
Meluas
2.
Menyempit
3. Tetap / tidak berubah
d.1. Propinsi
_______________________________
_______________________________
_______________________________
a.1.Desa 3.Kelurahan
b.1. Kecamatan
c.1. Kota 3.Kabupaten
1.
Meluas
2.
Menyempit
3. Tetap / tidak berubah
d.1. Propinsi
KODE UNTUK E4:
1. Lahirnya desa / kelurahan ini
4. Pemekaran kecamatan/kab/kota/ propinsi
2. Pemekaran desa / kelurahan
5. Lainnya
3. Penggabungan desa / kelurahan
BK1_E
BUKU I - 20
KOMFAS 2007
SEKSI E : SEJARAH DAN IKLIM
BK1_E
E6.
Apakah di desa / kelurahan ini pernah
berubah luas, tanpa mengalami
perubahan nama sejak tahun 2000?
E7.
Pada tahun berapa terjadi penyempitan / perluasan luas desa / kelurahan ?
Tidak................................................ 3 Î E8
Ya .................................................... 1
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Perluasan
3. Penyempitan
2. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Perluasan
3. Penyempitan
3. Tahun └─┴─┴─┴─┘
1. Perluasan
3. Penyempitan
E8.
Pada tahun 2007 musim hujan
berlangsung pada bulan-bulan apa
saja ?
A. Januari
B. Februari
C. Maret
D. April
E. Mei
F. Juni
G. Juli
H. Agustus
I. September
J. Oktober
K. November
L. Desember
E9.
Secara normal/biasanya musim hujan
berlangsung pada bulan-bulan apa
saja ?
A. Januari
B. Februari
C. Maret
D. April
E. Mei
F. Juni
G. Juli
H. Agustus
I. September
J. Oktober
K. Nopember
L. Desember
BUKU I - 21
KOMFAS 2007
SEKSI E : SEJARAH DAN IKLIM
(E10EVT)
E10.
W.
A.
B.
Mohon disebutkan peristiwa penting yang terjadi di desa/kelurahan ini sejak tahun 2000 dan kejadiannya. {YANG DIMAKSUD
PERISTIWA PENTING ANTARA LAIN: MASUKNYA LISTRIK, PEMBUATAN INFRASTRUKTUR, DAN LAIN-LAIN}. [TULIS NAMA
KEJADIAN, LINGKARI KODE KEJADIAN, JIKA TIDAK ADA/KOSONG, CORET SAJA].
D.
________________________________________________________________________________________________
1.
Dibukanya jalan baru
4. Berdirinya sekolah
2.
Proyek pembangunan
jalan
5. Masuknya listrik
8. Internet (pembukaan
warung internet pertama
kali)
6. Masuknya saluran telepon
3.
Berdirinya fasilitas
kesehatan
9. Pembangunan Irigasi
7. Pertama kali telepon genggam bisa
digunakan di desa/kelurahan ini
10. Pembangunan pasar
BK1_E
11. Infrastruktur fisik lainnya
95. Lainnya....................................
1. < 25 %
└─┴─┴─┴─┘
2. 25-75 %
3. > 75 %
________________________________________________________________________________________________
Dibukanya jalan baru
2.
Proyek pembangunan
jalan
3.
Berdirinya fasilitas
kesehatan
4. Berdirinya sekolah
5. Masuknya listrik
8. Internet (pembukaan
warung internet pertama
kali)
6. Masuknya saluran telepon
9. Pembangunan Irigasi
7. Pertama kali telepon genggam bisa
digunakan di desa/kelurahan ini
10. Pembangunan pasar
11. Infrastruktur fisik lainnya
95. Lainnya....................................
1. < 25 %
└─┴─┴─┴─┘
2. 25-75 %
3. > 75 %
________________________________________________________________________________________________
1.
Dibukanya jalan baru
4. Berdirinya sekolah
2.
Proyek pembangunan
jalan
5. Masuknya listrik
8. Internet (pembukaan
warung internet pertama
kali)
6. Masuknya saluran telepon
3.
Berdirinya fasilitas
kesehatan
9. Pembangunan Irigasi
7. Pertama kali telepon genggam bisa
digunakan di desa/kelurahan ini
10. Pembangunan pasar
11. Infrastruktur fisik lainnya
95. Lainnya....................................
1. < 25 %
└─┴─┴─┴─┘
2. 25-75 %
3. > 75 %
________________________________________________________________________________________________
1.
E.
E11.
Berapa persen penduduk desa/
kelurahan ini yang terkena akibatnya/
dapat memanfaatkannya?
TIDAK ADA PROGRAM PENTINGÎ SEKSI F
1.
C.
E10a.
Tahun berapa
terjadinya […]?
Dibukanya jalan baru
2.
Proyek pembangunan
jalan
3.
Berdirinya fasilitas
kesehatan
4. Berdirinya sekolah
5. Masuknya listrik
8. Internet (pembukaan
warung internet pertama
kali)
6. Masuknya saluran telepon
9. Pembangunan Irigasi
7. Pertama kali telepon genggam bisa
digunakan di desa/kelurahan ini
10. Pembangunan pasar
11. Infrastruktur fisik lainnya
95. Lainnya....................................
1. < 25 %
└─┴─┴─┴─┘
2. 25-75 %
3. > 75 %
________________________________________________________________________________________________
1.
Dibukanya jalan baru
4. Berdirinya sekolah
2.
Proyek pembangunan
jalan
5. Masuknya listrik
8. Internet (pembukaan
warung internet pertama
kali)
6. Masuknya saluran telepon
3.
Berdirinya fasilitas
kesehatan
9. Pembangunan Irigasi
7. Pertama kali telepon genggam bisa
digunakan di desa/kelurahan ini
10. Pembangunan pasar
BUKU I - 22
1. < 25 %
11. Infrastruktur fisik lainnya
95. Lainnya....................................
└─┴─┴─┴─┘
2. 25-75 %
3. > 75 %
KOMFAS 2007
SEKSI F : BENCANA ALAM
Berikut kami akan menanyakan mengenai bencana alam yang terjadi di desa/kelurahan ini dalam lima tahun terakhir.
(F TYPE)
F01.
F02.
Apakah terdapat bencana alam
[…] di desa/kelurahan dalam 5
tahun terakhir?
Berapa kali terjadi […] di
desa/kelurahan ini?
F03.
Kapankah […] terberat terjadi
(BULAN/TAHUN) ?
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
A.
Banjir
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
B.
Gempa bumi
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
C.
Tanah longsor
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
D.
Gunung meletus
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
E.
Tsunami
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
F.
Kekeringan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
G.
Kebakaran hutan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Kebakaran besar lainnya
3. Tidak
Ð
F04x
1. Ya Î
H.
BK1_E
BUKU I - 23
KOMFAS 2007
SEKSI F : BENCANA ALAM
Kami akan menanyakan mengenai kerusakan infrastruktur dan fasilitas di desa/kelurahan ini akibat bencana alam.
F04x. PEWAWANCARA PERIKSA F1 A-H SALAH SATU
JAWABAN F1 A-H = 1?
JENIS INFRASTRUKTUR
TIDAK ........................................3 Î F09
YA ..............................................1 Î F04
F04.
Apakah terdapat kerusakan […] sebagai
akibat dari bencana alam?
F05.
Apakah sudah terdapat
perbaikan untuk kerusakan
[…] tersebut?
a. Jalan
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
b. Jembatan
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
c. Dermaga
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
d. Bandara
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
e. Rel/Stasiun Kereta Api
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
f. Sekolah
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
F06.
Siapakah yang memperbaiki?
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
F07.
Dibandingkan dengan kondisi
sebelum bencana, bagaimana
kondisi […] sekarang?
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama Saja
3. Lebih buruk
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama Saja
3. Lebih buruk
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama Saja
3. Lebih buruk
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama Saja
3. Lebih buruk
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama Saja
3. Lebih buruk
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama Saja
3. Lebih buruk
F08.
Menurut Ibu/Bapak/Saudara,
bagaimanakah perbaikan […]
tersebut?
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kurang memuaskan
4. Tidak memuaskan
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kurang memuaskan
4. Tidak memuaskan
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kurang memuaskan
4. Tidak memuaskan
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kurang memuaskan
4. Tidak memuaskan
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kurang memuaskan
4. Tidak memuaskan
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kurang memuaskan
4. Tidak memuaskan
KODE F06:
A.
B.
C.
D.
E.
BK1_E
BUKU I - 24
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah
Organisasi Keagamaan
Organisasi Politik
LSM Lokal lainnya
F.
G.
H.
I.
Perorangan
Perusahaan
Pemerintah asing/LSM asing/donor
Swadaya Masyarakat
KOMFAS 2007
SEKSI F : BENCANA ALAM
JENIS INFRASTRUKTUR
g. Puskesmas/Pustu/ rumah
sakit
F04.
Apakah terdapat kerusakan […] sebagai
akibat dari bencana alam?
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
F05.
Apakah sudah terdapat
perbaikan untuk kerusakan […]
tersebut?
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
h. Perumahan
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
i. Kantor Desa
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
j. Tempat ibadah
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
k. Kompleks perdagangan
(pasar, kios, toko, dan lainlain)
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
l. Fasilitas umum lain (bank,
kantor polisi, kantor pos
dan lain-lain)
3. Tidak
Ð
6. TB
Ð
1. Ya Î
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
F06.
Siapakah yang memperbaiki?
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
A
B
C
G
H
I
F07
Dibandingkan dengan kondisi
sebelum bencana, bagaimana
kondisi […] sekarang?
F08.
Menurut Ibu/Bapak/Saudara,
bagaimanakah perbaikan […]
tersebut?
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama saja
3. Lebih buruk
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kuranmemuaskan
4. Tidak memuaskan
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama saja
3. Lebih buruk
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kuranmemuaskan
4. Tidak memuaskan
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama saja
3. Lebih buruk
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kuranmemuaskan
4. Tidak memuaskan
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama saja
3. Lebih buruk
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kuranmemuaskan
4. Tidak memuaskan
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama saja
3. Lebih buruk
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kuranmemuaskan
4. Tidak memuaskan
D
E
F
1. Lebih baik
2. Sama saja
3. Lebih buruk
1. Memuaskan
2. Agak memuaskan
3. Kuranmemuaskan
4. Tidak memuaskan
KODE F06:
A.
B.
C.
D.
E.
BK1_E
BUKU I - 25
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah
Organisasi Keagamaan
Organisasi Politik
LSM Lokal lainnya
F.
G.
H.
I.
Perorangan
Perusahaan
Pemerintah asing/LSM asing/donor
Swadaya Masyarakat
KOMFAS 2007
SEKSI F : BENCANA ALAM
F09.
F10.
Apakah di desa/kelurahan ini telah
ada penjelasan mengenai persiapan
dan penanggulangan bencana?
Tidak .................................................... 3 Î F11
Siapakah yang memberi penjelasan
mengenai persiapan dan
penanggulangan bencana tersebut?
Pemerintah Daerah (Kabupaten/Kota) ..
Pemerintah Desa...................................
Tokoh masyarakat.................................
LSM.......................................................
Mahasiswa/Perguruan Tinggi ................
Ormas ..................................................
Parpol ....................................................
TNI/Polri ________________________
(JAWABAN BISA LEBIH DARI
SATU)
F11.
F12.
Apakah di desa/kelurahan ini telah
ada persiapan dan penanggulangan
bencana?
Apakah yang sudah disiapkan di
desa/kelurahan ini untuk
mengantisipasi adanya bencana
alam?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI
SATU)
F13.
BK1_E
Berapa besarnya anggaran desa
yang dialokasikan untuk persiapan
dan penanggulangan bencana?
E15a.
Enam bulan yang lalu, apakah
Ibu/Bapak/Saudara melihat asap
kebakaran hutan?
Tidak ............................................... 3 Î SEKSI G
Ya ................................................... 1
E16a.
Kapan Ibu/Bapak/Sdr. pertama kali
melihat asap kebakaran hutan itu?
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘.................1
TIDAK TAHU ........................................ 8 Î F11
Ya ........................................................ 1
A
B
C
D
E
F
G
H
Bulan /
Tahun
TIDAK TAHU ..................................8
E17a.
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘.................1
Bulan /
Tahun
TIDAK TAHU ..................................8
Tidak .................................................... 3Î E15a
E26.
Ya ......................................................... 1
Gudang makanan ................................. A
Sukarelawan ......................................... B
Tenda ................................................... C
Sirene/sistem peringatan dini ............... D
Rute evakuasi........................................ E
Pusat informasi/Pos Komando .............. F
Petugas Posko ...................................... G
Pos Pelayanan Medis............................ H
Dana...................................................... I
Bunker ................................................... J
TIDAK ADA PERSIAPAN
(TIDAK DAPAT DIGABUNG
DENGAN JAWABAN LAIN)...................W
1.
Kapan Ibu/Bapak/Sdr. terakhir kali
melihat asap kebakaran hutan?
E26a.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
BUKU I - 26
Kira-kira berapa jauh jarak pandang
(orang masih bisa melihat dengan
jelas) pada enam bulan terakhir?
Kira-kira berapa lama asap
kebakaran tersebut berlangsung
sampai benar-benar berhenti?
E27.
Ketika asap sangat tebal (keadaan
paling buruk), bagaimana
pengaruhnya terhadap kegiatan
sehari-hari masyarakat di desa ini
dalam enam bulan terakhir?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI
SATU)
E28.
Apakah masyarakat di
desa/kelurahan ini menggunakan
masker (penutup mulut dan hidung)
pada saat asap sangat tebal
(keadaan paling buruk) diluar rumah
dalam enam bulan terakhir?
1-5 meter ........................................
6-9 meter ........................................
10-24 meter ....................................
≥ 24 meter .......................................
1
2
3
4
└─┴─┘ 1.hari 2. minggu 3. bulan
Tidak dapat bekerja ............................................... A
Mengurangi kegiatan di luar rumah ....................... B
Anak-anak tidak dapat pergi ke sekolah ................ C
Anak-anak tidak dapat bermain di luar .................. D
Pelayanan umum/usaha tutup ............................... E
Lainnya .................................................................. V
Tidak ada dampak (TIDAK DAPAT DIGABUNG
DENGAN JAWABAN LAIN)................................... W
Ya ................................................... 1
Tidak ............................................... 3
KOMFAS 2007
SEKSI G : TABUNGAN DAN KREDIT
Sekarang kami ingin menanyakan mengenai kebiasaan menabung dan meminjam masyarakat di desa/kelurahan ini.
GTYPE
1. BRI (Bank Rakyat Indonesia)
2. BPR (Bank Perkreditan
Rakyat)
G3a.
Apakah ada […] di dalam
atau di luar desa/kelurahan
yang dapat digunakan oleh
masyarakat
desa/kelurahan ini?
G3b.
Berapa kilometer, jarak
[…] tersebut dari sini?
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
8. TIDAK TAHUÐ
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
8. TIDAK TAHUÐ
3. LKD (Lembaga Kredit Desa)
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
8. TIDAK TAHUÐ
4. KUD (Koperasi Unit Desa)
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
8. TIDAK TAHUÐ
5. Koperasi Formal lainnya
(SATU YANG UTAMA)
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
8. TIDAK TAHUÐ
6. Bank Swasta/Bank BUMN
(SATU YANG UTAMA)
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
8. TIDAK TAHUÐ
7. Baitul Maal Wat Tamwil (BMT)
1. Dalam desa Î G3c
3. Luar desa
6. Tidak AdaÐ
8. TIDAK TAHUÐ
G6.
BK1_G
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘,└─┴─┘Km
3. Sangat jauh
8. TIDAK TAHU
G3c.
Jasa keuangan apa saja yang disediakan […]?
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
A. Tabungan
B. Rekening giro
C. Deposito
D. Surat berharga
E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya)
F. Kredit Pemilikan Kendaraan
G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan)
I. Asuransi
J. Kredit mikro
Y. TIDAK TAHU
Apakah di desa/kelurahan ini tersedia kredit dari lembaga bukan keuangan lain seperti :
Ya
A. Kelompok tabungan dan pinjaman informal ................................. 1
C. Dana bergulir (dari PPK, P2KP, dll) ............................................. 1
BUKU I - 27
Tidak
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI I : KEBERADAAN FASILITAS PENDIDIKAN
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai keberadaan Sekolah Dasar, Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas.
A. SD
I13.
I14.
I14a.
Berbicara mengenai […] yang tersedia untuk penduduk
desa/kelurahan ini, berapa jumlah […] yang dapat digunakan
oleh penduduk desa/kelurahan ini?
Apa nama […] tersebut?
CATATAN PEWAWANCARA:
TUNJUKKAN APAKAH SEKOLAH TERSEBUT
TERLETAK DI DALAM ATAU DI LUAR DESA/KEL.
KODE I14a:
1. JIKA TERLETAK DI DALAM DESA/KELURAHAN
3. JIKA TERLETAK DI LUAR DESA/KELURAHAN
B. SMP
6. TIDAK ADA Î I13 KOL SMP
6. TIDAK ADA Î I13 KOL SMA
6. TIDAK ADA Î J10a
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
I14.
I14a.
1. ______________________________ └─┘
I14.
I14a.
1. ______________________________ └─┘
I14.
I14a.
1. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
2. ______________________________ └─┘
2. ______________________________ └─┘
2. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
3. ______________________________ └─┘
3. ______________________________ └─┘
3. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
4. ______________________________ └─┘
4. ______________________________ └─┘
4. ______________________________ └─┘
SETELAH RESPONDEN MENYEBUT SEMUA ___________________________________
FASILITAS PENDIDIKAN, PERIKSA DI DKF, 5. ______________________________ └─┘
JIKA NAMA YANG DISEBUT RESPONDEN
___________________________________
TIDAK ADA DI DKF, TULISKAN DI DKF DAN
TANYAKAN SEMUA PERTANYAAN YANG ADA 6. ______________________________ └─┘
DI DKF.
___________________________________
____________________________________
____________________________________
5. _____________________________ └─┘
5. _____________________________ └─┘
____________________________________
____________________________________
6. ______________________________ └─┘
6. ______________________________ └─┘
____________________________________
____________________________________
7. ______________________________ └─┘
7. ______________________________ └─┘
7. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
8._______________________________ └─┘
8. ______________________________ └─┘
8. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
9._______________________________ └─┘
9. ______________________________ └─┘
9. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
10.______________________________ └─┘
10. _____________________________ └─┘
10. _____________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
____________________________________
ÎI 13 KOLOM SMP
BK1_I
C. SMA
BUKU I - 28
ÎI 13 KOLOM SMA
ÎJ10a
KOMFAS 2007
PADA SAAT WAWANCARA,
TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN
FASILITAS (DKF) DISINI DAN MULAI
WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL
FASPEND, PREPRINTED FASPEND,
DAN SUPLEMEN FASPEND
BK1_DKF
BUKU I - 29
KOMFAS 2007
SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai sejarah keberadaan Fasilitas Kesehatan.
J10a.
J10a1.
J10a2.
Apakah ada Bidan Desa yang ditempatkan
di desa/kelurahan ini?
Ya.......................................................1 ÎJ10b
Tidak ..................................................3
Pernahkah di desa/kelurahan ini ada
Bidan Desa?
Tidak ..................................................3 ÎJ11
Ya.......................................................1
Kapan Bidan Desa meninggalkan desa
ini?
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ ...................1
J19.
J19a.
Berapa jumlah Bidan Desa yang ada di
kelurahan ini?
J19b.
J10d.
Pada tahun berapa Bidan Desa (yang
pertama) mulai praktek di desa/kelurahan
ini?
Sudah berapa tahun Bidan Desa (yang
pertama) praktek di desa/kelurahan ini?
Pada tahun berapa Polindes mulai ada di
desa/kelurahan ini?
Tahun └─┴─┴─┴─┘............................... 1ÎJ19c
Sudah berapa tahun Polindes mulai ada di
desa/kelurahan ini?
J19c.
└─┴─┘ orang....................................1
Berapa jumlah tempat tidur Polindes
tersebut?
Tunjangan apa saja yang diterima oleh
Bidan Desa (yang pertama) dari
masyarakat desa/kelurahan atau Kantor
Desa/kelurahan ini?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
J10h.
BK1_J
Darimana Bidan Desa (yang pertama)
berasal?
└─┴─┘ tempat tidur ............................. 1
TIDAK TAHU ......................................... 8
Tahun └─┴─┴─┴─┘............................1ÎJ10e
TIDAK TAHU ......................................8
J11.
└─┴─┘
tahun ....................................1
Berapa jumlah seluruh Posyandu di
desa/kelurahan ini?
A.
B.
C.
D.
E.
V.
└─┴─┘ ................................................... 1
TIDAK TAHU........................................... 8
TIDAK TAHU ......................................8
J10e.
└─┴─┘ tahun ....................................... 1
TIDAK TAHU ......................................... 8
TIDAK TAHU ......................................8
J10c.
Tidak ...................................................... 3ÎJ11
Ya........................................................... 1
TIDAK TAHU ......................................... 8
Bulan /
Tahun
TIDAK TAHU......................................... 8
ÎJ10c
J10b.
Apakah di desa/ kelurahan ini ada
Polindes (Pondok Bersalin Desa)?
TIDAK ADA
Rumah/perumahan
Makanan/bahan makanan
Tempat Praktek
Gaji/uang
Lainnya ........................................................
Ds/Kel: 1. _____________________________
3. Sama dengan tempat pencacahan
8. TIDAK TAHU
Kec:
1. _____________________________
3. Sama dengan tempat pencacahan
8. TIDAK TAHU
Kab:
1. _____________________________
3. Sama dengan tempat pencacahan
8. TIDAK TAHU
Prop : 1. _____________________________
3. Sama dengan tempat pencacahan
8. TIDAK TAHU
BUKU I - 30
J13.
J13a.
Berapa kali petugas Puskesmas datang
ke Posyandu di desa/kelurahan ini,
dalam setahun terakhir?
└─┴─┴─┘ kali ...................................... 1
Dibandingkan dengan tahun
sebelumnya, apakah kunjungan petugas
Puskesmas setahun terakhir mengalami
perubahan?
Ya, lebih banyak...................................... 1
Ya, lebih sedikit ....................................... 2
Tidak berubah ......................................... 3
TIDAK TAHU........................................... 8
TIDAK TAHU........................................... 8
KOMFAS 2007
SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN
J21a.
J21b.
Apakah ada Posyandu Lansia di
desa/kelurahan ini?
Berapa jumlah Posyandu Lansia yang
ada di desa/kelurahan ini?
Tidak ..........................................................3ÎJ22a
J22c.
Ya................................................................ 1
J22d.
└─┴─┘ buah ..............................................1
TIDAK TAHU...............................................8
J21c.
J21d.
Pada tahun berapakah Posyandu
Lansia (yang pertama) mulai
dilaksanakan di desa ini?
Sudah berapa tahun Posyandu Lansia
dilaksanakan di desa ini?
J20.
Tahun └─┴─┴─┴─┘.....................................1ÎJ22a
TIDAK TAHU...............................................8
J24.
└─┴─┘ tahun .............................................1
TIDAK TAHU...............................................8
J22a.
Apakah ada Bidan Delima di
desa/kelurahan ini?
Tidak .........................................................3ÎJ20
Ya ...............................................................1
J22b.
Berapa jumlah Bidan Delima yang ada
di desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ orang ............................................1
BK1_J
Pada tahun berapa Bidan Delima (yang
pertama) mulai praktek di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┴─┴─┘ ...........................................1ÎJ20
Sudah berapa tahun Bidan Delima
(yang pertama) praktek di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ tahun .......................................1
Apakah di desa/kelurahan ini ada Pos
Obat Desa?
Ya..........................................................1
Sejak tahun 2000, apakah di
desa/kelurahan ini pernah diadakan
imunisasi/vaksinasi massal untuk
penduduk?
Ya..........................................................1
TIDAK TAHU .......................................8
TIDAK TAHU ......................................8
Tidak .....................................................3
Tidak .....................................................3
TIDAK TAHU .............................................8
BUKU I - 31
KOMFAS 2007
SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN
Aa. Posyandu
Ab. Posyandu Lansia
A. Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu
(JTYPE)
J26.
J27.
J27a.
Berbicara mengenai […]
yang tersedia untuk
penduduk desa/kelurahan
ini, berapa jumlah […] yang
dapat digunakan oleh
penduduk desa/kelurahan
ini?
Apa nama […] tersebut?
CATATAN
PEWAWANCARA:
TUNJUKKAN APAKAH
FASILITAS TERSEBUT
TERLETAK DI DALAM
ATAU DI LUAR
DESA/KELURAHAN.
KODE J27a:
1. JIKA TERLETAK DI
DALAM DESA/KEL
3. JIKA TERLETAK DI
LUAR DESA/KEL
SETELAH RESPONDEN
MENYEBUT SEMUA,
PERIKSA DI DKF, JIKA
NAMA YANG DISEBUT
RESPONDEN TIDAK
ADA DI DKF, TULISKAN
DI DKF DAN TANYAKAN
SEMUA PERTANYAAN
YANG ADA DI DKF
BK1_J
B. Praktek kesehatan
swasta, seperti: dokter,
klinik, balai pengobatan,
klinik bersalin, perawat,
bidan, mantri, dan
paramedis lainnya
C. Praktek kesehatan
tradisional, seperti:
dukun bayi, dukun,
sinshe, orang pintar,
dan lain-lain
D. Rumah Sakit, baik
pemerintah maupun
swasta
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
J27.
J27a J27.
J27a
1. __________________ └─┘ 1. __________________ └─┘
J27.
J27a
1.__________________ └─┘
J27.
J27a
1. _________________ └─┘
J27.
J27a
1. _________________ └─┘
J27.
J27a
1. __________________ └─┘
______________________
______________________
2. __________________ └─┘ 2. __________________ └─┘
______________________
______________________
3. __________________ └─┘ 3. __________________ └─┘
______________________
______________________
4. __________________ └─┘ 4. __________________ └─┘
______________________
2.__________________ └─┘
______________________
3.__________________ └─┘
______________________
2. _________________ └─┘
______________________
3. _________________ └─┘
_______________________
2. _________________ └─┘
_______________________
3. _________________ └─┘
______________________
2. __________________ └─┘
______________________
3. __________________ └─┘
______________________
4.__________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
______________________
4. _________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
_______________________
4. _________________ └─┘
_______________________
5. _________________ └─┘
______________________
4. __________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
______________________
6.__________________ └─┘
______________________
7.__________________ └─┘
______________________
6. _________________ └─┘
______________________
7. _________________ └─┘
_______________________
6. _________________ └─┘
_______________________
7. _________________ └─┘
______________________
6. __________________ └─┘
______________________
7. __________________ └─┘
______________________
8.__________________ └─┘
______________________
9.__________________ └─┘
______________________
8. _________________ └─┘
______________________
9. _________________ └─┘
_______________________
8. _________________ └─┘
_______________________
9. _________________ └─┘
______________________
8. __________________ └─┘
______________________
9. __________________ └─┘
______________________
10._________________ └─┘
______________________
ÎJ26 KOLOM B.
______________________
10. ________________ └─┘
______________________
ÎJ26 KOLOM C.
_______________________
10. ________________ └─┘
_______________________
ÎJ26 KOLOM D.
______________________
10. _________________ └─┘
______________________
Î SEKSI PMKD.
______________________
______________________
5. _________________ └─┘ 5. _________________ └─┘
______________________
______________________
6. __________________ └─┘ 6. __________________ └─┘
______________________
______________________
7. __________________ └─┘ 7. __________________ └─┘
______________________
______________________
8. __________________ └─┘ 8. __________________ └─┘
______________________
______________________
9. __________________ └─┘ 9. __________________ └─┘
______________________
______________________
10. _________________ └─┘ 10. _________________ └─┘
______________________
ÎJ26 KOLOM Ab.
______________________
ÎJ26 KOLOM A.
BOOK I - 32
KOMFAS 2007
PADA SAAT WAWANCARA,
TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN
FASILITAS (DKF) DISINI DAN MULAI
WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL
FASKES, PREPRINTED FASKES DAN
SUPLEMEN FASKES
BK1_DKF
BOOK I - 33
KOMFAS 2007
SEKSI PMKD : PENDATAAN PARTISIPASI MASYARAKAT
Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai Kegiatan Masyarakat di desa/kelurahan ini.
(PMKDTYPE)
PROGRAM-PROGRAM ATAU
KEGIATAN MASYARAKAT (PALING
TINGGI TINGKAT
DESA/KELURAHAN)
1. Koperasi Desa/Kelurahan
PMKD2.
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan
[…] ?
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
2. Karang Taruna
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
4. Perpustakaan Desa/Kelurahan
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
5. Ronda/Siskamling
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
6. Kerja bakti rutin
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
8a. Program yang berkaitan dengan
P2KP/PPK/PNPM
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
9. Program Perbaikan Kampung
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
12a. Sistem Pengelolaan Air (mandi
dan cuci plus minum dan masak)
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
BK1_PMKD
BUKU I - 34
PMKD3a.
Kapan […] mulai dilaksanakan
di desa/kelurahan ini?
PMKD3b.
Kapan […] berhenti dilaksanakan di
desa/kelurahan ini ?
PMKD4a.
Berapa kira-kira penduduk
desa/kelurahan ini yang menjadi
anggota/menggunakan […]?
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. < 25 %
KOMFAS 2007
SEKSI PMKD : PENDATAAN PARTISIPASI MASYARAKAT
(PMKDTYPE)
PROGRAM-PROGRAM ATAU
KEGIATAN MASYARAKAT (PALING
TINGGI TINGKAT DESA/KEL)
14. Sistem Pengelolaan Sampah
Padat
PMKD2.
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan
[…] ?
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
15. Pembangunan Prasarana
Pendukung Desa Tertinggal
(misalnya P3DT)
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
18. Kegiatan keagamaan
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
19. Apotik Hidup
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
PMKD3a.
Kapan […] mulai dilaksanakan
di desa/kelurahan ini?
PMKD3b.
Kapan […] berhenti dilaksanakan di
desa/kelurahan ini ?
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
20. Bina Keluarga Balita
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
22. Bina Keluarga Manula (Program
Lansia)
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
3. Belum pernah dilaksanakan Î SW01
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
BK1_PMKD
BUKU I - 35
2. 25-75 %
3. > 75 %
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
25. Simpan Pinjam desa/kelurahan
1. < 25 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
24. Dasa Wisma
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
23. Dana Sehat
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
21. Bina Keluarga Remaja
PMKD4a.
Berapa kira-kira penduduk
desa/kelurahan ini yang menjadi
anggota/menggunakan […]?
3. > 75 %
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
3. > 75 %
KOMFAS 2007
SEKSI SW: KESEJAHTERAAN
Sekarang saya ingin menanyakan mengenai jenjang kehidupan penduduk di desa/kelurahan ini.
SW01.
SW02.
Apabila Ibu/Bapak/Sdr membayangkan enam jenjang, dimana jenjang pertama adalah
jenjang desa/kelurahan yang paling miskin penduduknya dan jenjang enam adalah
desa/kelurahan yang paling kaya penduduknya.
Kira-kira keadaan penduduk desa/kelurahan ini sekarang berada pada jenjang yang
ke berapa ?
Pada jenjang ke berapa keadaan penduduk desa/kelurahan ini lima tahun yang lalu?
Paling Miskin
1
Paling Kaya
2
3
4
5
6
8. TIDAK TAHU
Paling Miskin
1
Paling Kaya
2
3
4
5
6
8. TIDAK TAHU
SW03.
Mengingat keadaan penduduk desa/kelurahan ini sekarang, pada jenjang ke berapa
kira-kira keadaan penduduk desa/kelurahan ini lima tahun yang akan datang?
Paling Miskin
1
Paling Kaya
2
3
4
5
6
8. TIDAK TAHU
SW04.
Apakah masyarakat di desa/kelurahan ini masih terkena dampak krisis?
Ya .............................................................................1
Tidak ........................................................................3
SW05.
Apakah masyarakat di desa/kelurahan ini masih akan terkena dampak krisis dalam
lima tahun ke depan?
Ya ............................................................................1
Tidak ........................................................................3
BK1_SW
BUKU I - 36
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan. Kami akan memulai dengan pertanyaan tentang identifikasi rumah tangga yang
memenuhi syarat untuk menerima Program Pengentasan Kemiskinan. Kami juga akan bertanya mengenai Kartu Sehat, Askeskin, OPK, Raskin, PKPS-BBM-SLT, BTB/PKH.
PAP01.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara
(desa/kelurahan ini) mempunyai sistem
untuk mengidentifikasi keluarga yang
pantas menerima program pengentasan
kemiskinan?
Tidak ada Program
Pengentasan Kemiskinan................ 6 Î SEKSI PPS
Tidak .............................................. 3 Î PAP06
Ya ................................................... 1
PAP02.
Kriteria apa yang dipakai untuk
mengidentifikasi keluarga yang pantas
untuk menerima program pengentasan
kemiskinan?
LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI
A. Tidak memiliki tanah
B. Kualitas tempat tinggal rendah
C. Tidak ada toilet/toilet bersama
D. Tidak ada listrik
E. Menggunakan kayu untuk memasak
F. Makan kurang dari 2 kali sehari
G. Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu
H. Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan
I. Kepala rumah tangga berpendidikan SD
J. Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan
K. Anak putus sekolah
L. Keluarga pra sejahtera
M. Keluarga Sejahtera 1 (KS-1)
N. Kesehatan buruk
O. Duda/janda
P. Tidak punya pekerjaan tetap
Q. Tidak punya harta
R. 14 kriteria miskin BPS
V. Lainnya ....................................................
Y. TIDAK TAHU
PAP03.
BK1_PAP
Di antara warga ini, siapakah yang
memilih keluarga yang pantas
dikategorikan sebagai keluarga miskin?
LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI
A. Kepala desa
B. Perangkat desa/kelurahan
C. PLKB
D. Bidan di Desa/kelurahan
E. Petugas Puskesmas
F. Tokoh masyarakat
G. Aktivis
H. PKK
I. LSM
J. LKMD/BPD
K. Ketua RT/RW
V. Lainnya ....................................................
Y. TIDAK TAHU
BUKU I - 37
PAP04.
Di antara warga ini, siapakah yang lebih
pantas untuk dilibatkan dalam pendataan
dan penentuan keluarga miskin yang akan
memperoleh bantuan?
LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI
A. Kepala desa
B. Perangkat desa/kelurahan
C. PLKB
D. Bidan di Desa/kelurahan
E. Petugas Puskesmas
F. Tokoh masyarakat
G. Aktivis
H. PKK
I. LSM
J. LKMD/BPD
K. Ketua RT/RW
V. Lainnya ....................................................
Y. TIDAK TAHU
PAP05.
Berapa sering daftar rumah tangga yang
dikategorikan sebagai GAKIN
diperbaharui?
1.└─┴─┘ kali per
PAP06.
Jika sebuah rumah tangga dirasa pantas
menerima program kemiskinan, namun
tidak tercantum dalam daftar GAKIN,
apakah ada mekanisme bagi rumah
tangga tersebut untuk mengajukan
permohonan?
1. bulan
2. tahun
3. Setiap kali ada program baru
8. TIDAK TAHU
1.
2.
3.
4.
6.
8.
Melapor ke kepala lingkungan RT/RW
Melapor ke desa
Melapor ke kecamatan
Bervariasi tergantung pada jenis program
Tidak ada mekanismenya
TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
JENIS PROGRAM
1.
Kartu Sehat
PAP14.
Sebelum program […] dilaksanakan, apakah ada sosialisasi
mengenai program tersebut kepada masyarakat di
desa/kelurahan ini?
3. Tidak
Askeskin
3. Tidak
A
B
C
D
E
V ..........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
1. Ya
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
1. Ya
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
1. Ya
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
A
B
C
D
E
V .........................................
A
B
C
D
E
V............................................................
Ð
3.
Raskin
3. Tidak
Ð
4.
Operasi Pasar Beras
3. Tidak
Ð
5.
6.
7.
Operasi Pasar untuk Minyak Tanah,
Gula, atau Minyak Goreng
PKPS BBM – SLT (Sumbangan
Langsung Tunai)
Program Keluarga Harapan
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
8.
9.
PPK (Program Pengembangan
Kecamatan) – PNPM
P2KP (Program Pengentasan
Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
Kode untuk PAP15:
A. Kepala desa/Kelurahan / Perangkat
B. Camat/Pegawai Kecamatan
C. Pegawai Kab/Kota
BK1_PAP
PAP16.
Apakah sarana yang digunakan untuk sosiallisasi
tersebut?
1. Ya
Ð
2.
PAP15.
Siapa yang memberi sosialisasi tentang
program […] ?
D. Konsultan
E. Tokoh Masyarakat/ Tokoh Agama
F. Pemerintah Pusat
V. Lainnya
BUKU I - 38
Kode untuk PAP16.
A. Brosur/Papan pengumuman/Poster
B. Pertemuan desa/Kegiatan desa
C. Kegiatan keagamaan
D. Kunjungan dari rumah ke
rumah
E. Media massa
V. Lainnya
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
JENIS PROGRAM
PAP7.
Apakah ada
program […]
di desa ini
sejak 2000?
Kapan program […]
pertama kali
diselenggarakan di
desa/kelurahan ini?
(PAP1TYPE)
PAP7a.
PAP7b.
Siapa
penyelenggara/
penjual pada
[…]?
PAP7c.
PAP7d.
PAP8.
PAP9.
PAP10.
Apakah
program […]
masih
berlangsung?
Kapan program […]
berhenti
diselenggarakan?
Berapa persen
masyarakat yang
menjadi
penerima/peserta
dalam program ini?
I/B/S menyebutkan bahwa
ada kriteria [PAP02] untuk
menentukan rumah tangga
miskin. Apakah kriteria yang
sama digunakan untuk
mengidentifikasi rumah
tangga penerima program
[…]?
8. TIDAKTAHU Î PAP14
1. YaÎ PAP14
3. TIDAK
Kartu Sehat
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘%
1.
2.
Askeskin
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘%
8. TIDAK TAHU
8.
1.
3.
TIDAKTAHU Î PAP14
YaÎ PAP14
TIDAK
Raskin
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘%
3.
8.
1.
3.
TIDAKTAHU Î PAP14
YaÎ PAP14
TIDAK
8.
1.
3.
TIDAKTAHU Î PAP14
YaÎ PAP14
TIDAK
8.
1.
3.
TIDAKTAHU Î PAP14
YaÎ PAP14
TIDAK
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
5.
Operasi Pasar Minyak
Tanah, Gula, atau Minyak
Goreng
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
6.
PKPS BBM – SLT
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
7.
Program Keluarga
Harapan (PKH)
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
PPK (Program
Pengembangan
Kecamatan) - PNPM
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
P2KP (Program
Pengentasan Kemiskinan
di Perkotaan) - PNPM
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
Kode PAP7b.
A. Pemerintah pusat
B. Pemerintah daerah
C. Bukan pemerintah
Y. TIDAKTAHU
BK1_PAP
Kode Untuk PAP10:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Tidak memiliki tanah
Kualitas tempat tinggal rendah
Tidak ada toilet/toilet bersama
Tidak ada listrik
Menggunakan kayu untuk memasak
Makan kurang dari 2 kali sehari
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
Di antara warga
ini, siapakah
yang memilih
keluarga yang
pantas
menerima
program […]?
A
G
M
Y
A
G
M
Y
A
G
M
Y
B C D E F
H
I J
K L
N O P Q R
V ............................
B C D E F
H
I J
K L
N O P Q R
V .............................
B C D E F
H
I J
K L
N O P Q R
V .............................
A
E
I
Y
A
E
I
Y
A
E
I
Y
B C D
F G H
J
K L
V ..............
B C D
F G H
J
K L
V ..............
B C D
F G H
J
K L
V ..............
A
G
M
Y
A
G
M
Y
B C D E F
H
I J
K L
N O P Q R
V .............................
B C D E F
H
I J
K L
N O P Q R
V .............................
A
E
I
Y
A
E
I
Y
B C D
F G H
J
K L
V ..............
B C D
F G H
J
K L
V ..............
8. TIDAK TAHU
Operasi Pasar Beras
9.
8. TIDAK TAHU
Apakah kriteria yang
digunakan untuk
menentukan rumah
tangga yang berhak
menerima program
[…]?
1. └─┴─┴─┘%
4.
8.
8. TIDAK TAHU
PAP11.
A
A
B
B
C
C
Y
1. └─┴─┴─┘%
8. TIDAK TAHU
Y
Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu
Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan
Kepala rumah tangga berpendidikan SD
Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan
Anak putus sekolah
Keluarga pra sejahtera
Keluarga Sejahtera 1 (KS1)
N.
O.
P.
Q.
R.
Y.
V.
Kesehatan buruk
Duda/janda
Tidak memiliki pekerjaan tetap
Tidak memiliki aset
14 Kriteria BPS
TIDAK TAHU
Lainnya
BUKU I - 39
1. └─┴─┴─┘%
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘%
8. TIDAK TAHU
Kode Untuk PAP11:
A. Kepala desa
B. Perangkat desa/kelurahan
C. PLKB
D. Bidan desa
E. Petugas Puskesmas
F.
G.
H.
I.
Tokoh masyarakat
Aktivis
PKK
LSM
J.
K.
L.
Y.
V.
LKMD
Ketua RT/RW
Konsultan
TIDAK TAHU
Lainnya
KOMFAS 2007
SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
PAP17.
PAP18.
PAP19.
Program apakah yang paling banyak
menerima protes dari warga
masyarakat?
Program apakah yang paling diterima
oleh masyarakat?
Menurut Ibu/Bapak/Saudara, mengapa
program tersebut paling diterima oleh
warga masyarakat?
Kartu sehat ..................................... 01
Askeskin ......................................... 02
Raskin............................................. 03
Operasi Pasar Beras....................... 04
Operasi Pasar Lainnya ................... 05
PKPS BBM – SLT .......................... 06
Keluarga Harapan........................... 07
PPK................................................. 08
P2KP .......................................... 09
PAP22.
PAP23.
Kartu sehat ..................................... 01
Askeskin ......................................... 02
Raskin............................................. 03
Operasi Pasar Beras....................... 04
Operasi Pasar Lainnya ................... 05
PKPS BBM – SLT .......................... 06
Keluarga Harapan........................... 07
PPK................................................. 08
P2KP............................................... 09
PAP24.
PAP25.
A.
B.
C.
D.
Membantu orang miskin
Sedikit kebocoran dalam pelaksanaan program
Program tidak meciptakan ketergantungan
Mudah bagi masyarakat untuk memantau jalannya
program
E. Bukan sebuah halangan bagi perangkat desa
F. Program berkelanjutan
G. Paling adil
V. Lainnya ..........................................................
KARTU SEHAT
PAP21.
Apakah ada program kartu sehat di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
Dari jenis fasilitas yang mana
pemegang kartu sehat dapat menerima
pelayanan ?
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah
mendengar kasus di mana seorang
pasien ditolak ketika menggunakan
kartu sehat?
└─┴─┘ bulan .............................. 1
Tidak terbatas ................................. 6
TIDAK TAHU................................... 8
1. Ya
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
A. Puskesmas
B. Puskesmas Pembantu
C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
ASKESKIN
Tidak .............................................. 3 Î PAP24
Ya ........................................................ 1
A. Puskesmas
B. Puskesmas Pembantu
C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah
Apakah ada program ASKESKIN di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
Dari fasilitas manakah seseorang yang
mempunyai Askeskin bisa memperoleh
pelayanan?
LINGKARI SEMUA JAWABAN
PAP26.
PAP27.
PAP20.
Berapa lama kartu sehat tersebut
berlaku?
Berapa lama Askeskin tersebut
berlaku?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah
mendengar kasus di mana seorang
pasien ditolak ketika menggunakan
Askeskin?
Tidak .............................................. 3 Î PAP28
Ya ....................................................... 1
A. Puskesmas
B. Puskesmas Pembantu
C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
└─┴─┘ bulan .............................. 1
Tidak terbatas ................................. 6
TIDAK TAHU................................... 8
1. Ya
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
A. Puskesmas
B. Puskesmas Pembantu
C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
F. Rumah sakit swasta
BK1_PAP
BUKU I - 40
KOMFAS 2007
SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
RASKIN
PAP28.
PAP29.
PAP30.
PAP31.
Apakah ada program Raskin di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 12 bulan terakhir berapa kali
beras RASKIN dibagikan/dijual di
desa/kelurahan ini?
Dalam 12 bulan terakhir berapa ton
jumlah beras yang didatangkan ke
desa ini untuk keperluan RASKIN?
Secara rata-rata, dalam 12 bulan
terakhir berapa persen rumah tangga
di desa/kelurahan ini yang
menerima/membeli beras RASKIN?
Tidak .............................................. 3 Î PAP44
Ya .............................................. 1
PAP40.
└─┴─┘ kali ................................. 1
Bagaimana penentuan jumlah beras
RASKIN yang dapat diterima/dibeli
oleh rumah tangga?
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
TIDAK TAHU................................... 8
TIDAK TAHU................................... 8
└─┴─┴─┘ persen
PAP34.
PAP35.
PAP36.
Rumah tangga mana yang
menerima bagian […] beras
RASKIN?
........................ 1
TIDAK TAHU................................... 8
A.
PAP37.
PAP38.
PAP39.
BK1_PAP
Kapan terakhir kali beras RASKIN
dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini
dalam 12 bulan terakhir?
TIDAK ADA ..................................... 6 Î PAP44
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ......................... 1
Berapa ton beras RASKIN yang
didatangkan di desa/kelurahan ini pada
saat itu?
└─┴─┘,└─┘ ton ........................ 1
Berapa persen rumah tangga di
desa/kelurahan ini yang
menerima/membeli RASKIN?
└─┴─┴─┘ persen ........................ 1
Bulan / Tahun
TIDAK TAHU................................... 8
└─┴─┘ kg ................................... 1
Berapa harga per kilogram beras
RASKIN (termasuk biaya lain) yang
dibayarkan oleh rumah tangga?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ............ 1
Berapa harga pasar beras per kg pada
saat itu?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ............ 1
Apakah semua rumah tangga yang
menerima/membeli beras RASKIN
menerima dalam jumlah yang sama?
B.
TIDAK TAHU................................... 8
Berapa rata-rata jumlah beras yang
diterima oleh seluruh rumah tangga
penerima RASKIN?
PAP41.
PAP2TYPE
└─┴─┴─┘,└─┘ ton .................... 1
Paling banyak
Sekarang kami ingin menanyakan tentang pembagian/penjualan beras RASKIN terakhir yang
dilakukan dalam 12 bulan terakhir.
PAP32.
A. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga
B. Berdasarkan tingkat kemiskinan rumah tangga
C. Berdasarkan jumlah anak
V. Lainnya .............................................................
PAP44.
TIDAK TAHU......................................... 8
TIDAK TAHU................................... 8
TIDAK TAHU................................... 8
PAP45.
Ya ................................................. 1 Î PAP44
Tidak ............................................... 3
BUKU I - 41
Paling sedikit
01. Termiskin
02. Miskin
03. Keluarga besar
04. Mereka yang dapat membeli
05. Perangkat Desa/Kelurahan
95. Lainnya ...............................
01. Termiskin
02. Miskin
03. Keluarga besar
04. Mereka yang dapat membeli
05. Perangkat Desa/Kelurahan
95. Lainnya ...............................
Menurut perkiraan I/B/S berapa persen
rumah tangga di desa/kelurahan ini
yang berhak menerima/membeli beras
RASKIN pada tahun:
a. 2007 ……………………..
b. 2006 ……………………..
c. 2005 ……………………..
Menurut perkiraan I/B/S berapa persen
rumah tangga di desa/kelurahan ini
yang menerima/membeli beras
RASKIN pada tahun:
a. 2007 ……………………….
b. 2006………………………..
c. 2005……………………….
PAP42.
Jumlah kg beras
└─┴─┘ kg
└─┴─┘ kg
1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU
6.TB
1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU
6.TB
1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU
6.TB
1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU
6.TB
1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU
6.TB
1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
6.TB
SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
OPERASI PASAR BERAS
Sekarang kami ingin menanyakan kepada I/B/S tentang operasi pasar beras yang telah dilaksanakan di
desa/kelurahan dalam 12 bulan terakhir ini.
PAP46.
Apakah Operasi Pasar Beras
dilaksanakan dalam 12 bulan ini?
Tidak ............................................... 3 Î PAP56
Ya ................................................... 1
PAP47.
Dalam 12 bulan terakhir berapa kali
Operasi Pasar Beras diselenggarakan di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ kali ................................... 1
Dalam 12 bulan terakhir berapa ton beras
yang didatangkan ke desa ini untuk
keperluan Operasi Pasar?
└─┴─┘,└─┘ ton ......................... 1
Secara rata-rata, dalam 12 bulan terakhir
berapa persen rumah tangga di
desa/kelurahan ini yang membeli beras
pada Operasi Pasar?
└─┴─┴─┘ persen ......................... 1
PAP50.
Kapan terakhir kali Operasi Pasar beras
diselenggarakan di desa/kelurahan ini
dalam 12 bulan terakhir?
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .........................1
Bulan / Tahun
TIDAK TAHU .................................. 8
PAP50a.
Siapa penyelenggara / Penjual ?
Pemerintah pusat .............................A
Pemerintah Daerah...........................B
Bukan pemerintah ............................C
TIDAK TAHU ....................................Y
PAP51.
Berapa ton beras yang didatangkan di
desa/kelurahan ini pada Operasi Pasar
saat itu?
└─┴─┘,└─┘ ton ......................... 1
Berapa persen rumah tangga di
desa/kelurahan ini yang membei beras
pada Operasi Pasar saat itu?
└─┴─┴─┘ persen ......................... 1
Berapa berat maksimum beras yang
dapat dibeli dari Operasi Pasar pada saat
itu?
└─┴─┘ kg .................................... 1
PAP48.
PAP49.
PAP52.
PAP53.
TIDAK TAHU ................................... 8
TIDAK TAHU ................................... 8
TIDAK TAHU ................................... 8
TIDAK TAHU ....................................8
TIDAK TAHU ....................................8
Tidak ada maksimum....................... 6
TIDAK TAHU ....................................8
PAP54.
PAP55.
BK1_PAP
Berapa harga per kg beras yang harus
dibayarkan pada Operasi Pasar pada
saat itu?
TIDAK TAHU ................................... 8
Berapa harga pasar per kg beras pada
saat itu?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ..........1
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ......... 1
TIDAK TAHU ....................................8
BUKU I - 42
KOMFAS 2007
SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
Sekarang kami ingin menanyakan tentang Program PKPS BBM-SLT.
Sekarang kami akan menanyakan tentang Tentang Program Keluarga Harapan (PKH).
PAP56.
PAP57.
Apakah PKPS BBM-SLT di desa ini
diselenggarakan sejak 2005?
Siapa yang melakukan pendataan
rumah tangga miskin yang menjadi
calon penerima program PKPS BBMSLT?
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
3. Tidak Î PAP63
1. Ya
A.
B.
C.
D.
E.
V.
2007
1. Ya, └─┴─┘ kali
3. Tidak
2006
1. Ya, └─┴─┘kali
3. Tidak
2005
1. Ya, └─┴─┘ kali
3. Tidak
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
PAP59.
Berapa persen rumah tangga di desa
ini yang menerima bantuan PKPS
BBM-SLT pada saat itu?
└─┴─┴─┘persen
PAP60.
Berapa jumlah yang diterima setiap
rumah tangga penerima bantuan
PKPS BBM – SLT pada saat terakhir
menerima?
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Tidak ................................................ 3 Î SEKSI PPS
Ya .................................................... 1
PAP64.
Siapa yang akan melakukan pendataan
rumah tangga miskin yang menjadi
calon penerima program Keluarga
Harapan?
Perangkat desa/kelurahan..................................... A
Kader PKK/Posyandu............................................ B
Petugas PUSKESMAS /PLKB /Bidan.................... C
Tokoh masyarakat ................................................. D
Petugas BPS/mitra BPS/Mantri Statistik................ E
Lainnya.................................................................. V
PAP65.
Apakah I/B/S mengerti prosedur yang
harus dipenuhi oleh rumah tangga
untuk dapat memperoleh bantuan dari
program Keluarga Harapan?
Ya .................................................. 1
Tidak ................................................ 3
Bulan / Tahun
PAP61.
Jika ada warga yang tidak dapat
mengambil bantuan pada waktu yang
telah ditentukan, apakah mereka dapat
mengambil bantuan tersebut di waktu
lain?
Tidak ................................................................... 3
Ya, tidak dengan tambahan biaya ....................... 1
Ya, dengan tambahan biaya ................................ 2
Ya, tapi tidak tahu ada tambahan
biaya atau tidak .............................................. 4
PAP62.
Apakah orang lain dapat mengambil
bantuan selama orang tersebut dapat
menunjukkan kartu BLT ?
Tidak ................................................................... 3
Ya, tidak dengan tambahan biaya ....................... 1
Ya, dengan tambahan biaya ................................ 2
Ya, tapi tidak tahu ada tambahan
biaya atau tidak .............................................. 4
BK1_PAP
Apakah Program Keluarga Harapan
sudah dimulai di desa ini?
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
Perangkat desa/kelurahan
Kader PKK/Posyandu
Petugas PUSKESMAS/PLKB /Bidan
Tokoh masyarakat
Petugas BPS /Mitra BPS/Mantri Statistik
Lainnya...........................................................
Kapan terakhir kali rumah tangga di
desa/kelurahan ini menerima bantuan
PKPS BBM – SLT ?
PAP58.
PAP63.
BUKU I - 43
KOMFAS 2007
SEKSI PPS : PERSEPSI TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
Kami ingin menanyakan penilaian I/B/S mengenai pelayanan publik yang disediakan bagi warga Desa/Kelurahan ini.
PPS1.
PPS3.
PPS4.
BK1_PPS
Saat ini, bagaimanakah fasilitas dan infrastruktur [...] yang tersedia di
desa/kelurahan ini?
a. Sanitasi/sistem air limbah
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Jalan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Drainase/pengatur banjir
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d. Irigasi
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Penerangan umum
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f. Air bersih
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]?
a. Sanitasi/sistem air limbah
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Jalan
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Drainase/pengatur banjir
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d. Irigasi
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Penerangan umum
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f. Air bersih
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
Bagaimanakah kualitas pelayanan[...] di desa/kelurahan ini?
a. Transportasi
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Pelayanan pendidikan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Pelayanan kesehatan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f.
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
g. KTP
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
h. SIM
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
i.
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
.Akta kelahiran
Pelayanan Polisi (selain SIM)
BUKU I - 44
KOMFAS 2007
SEKSI PPS : PERSEPSI TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
PPS10.
BK1_PPS
Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]?
a. Transportasi
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Pelayanan pendidikan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Pelayanan kesehatan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Ijin Usaha
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f.
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
g. KTP
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
h. SIM
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
i.
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
Akta kelahiran
Pelayanan Polisi (selain SIM)
BUKU I - 45
KOMFAS 2007
SEKSI GD: PEMERINTAHAN DAN DESENTRALISASI
Sekarang kami ingin menanyakan pendapat I/B/S mengenai Otonomi Daerah.
GD2.
Apakah desa/kelurahan dilibatkan dalam pembangunan fasilitas dan
infrastruktur oleh pemerintah kabupaten/kota?
Tidak ............................................................................................................. 3 Î GD4
Ya ................................................................................................................. 1
TIDAK TAHU ................................................................................................. 8
GD3.
Dalam hal apakah desa/kelurahan dilibatkan?
A. Perencanaan
B. Pembangunan
C. Pengawasan
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
D. Pemeliharaan
V. Lainnya ............................
Y. TIDAK TAHU
GD4.
Jika di desa/kelurahan ini memerlukan infrastruktur baru atau jika ingin
memperbaiki kembali infrastruktur yang sudah ada, bagaimana
desa/kelurahan ini dapat meminta bantuan dari pemerintah?
Mengajukan permintaan melalui Kantor Kecamatan ................................... 01
Mengajukan permintaan melalui Kantor Bupati/Walikota ............................ 02
Mengajukan permintaan melalui Kantor Gubernur ...................................... 03
Tidak ada mekanismenya............................................................................. 06
Lainnya ......................................................................................................... 95
GD5.
Siapakah yang menentukan anggaran pada tahun yang sedang
berjalan?
Desa/Kelurahan............................................................................................. A
Pemerintah Kabupaten/Kota.......................................................................... B
Bupati/Walikota.............................................................................................. C
DPRD .......................................................................................................... D
Lainnya .......................................................................................................... V
GD6.
Apakah desa/Kelurahan mempunyai wewenang untuk melakukan realokasi antar kategori pengeluaran tanpa harus memperoleh persetujuan
dari pemerintah kabupaten/kota atau pihak lain terlebih dahulu?
Ya ................................................................................................................. 1
Tidak.............................................................................................................. 3
GD7.
Dibandingkan dengan tahun 2000, menurut I/B/S apakah sistem
anggaran desa/kelurahan lebih baik, sama, atau lebih buruk?
Sangat lebih baik ........................................................................................... 1Î TR01
Lebih baik ...................................................................................................... 2Î TR01
Sama .......................................................................................................... 3Î TR01
TIDAK BERLAKU .......................................................................................... 6Î TR01
Lebih buruk.................................................................................................... 4
Sangat lebih buruk......................................................................................... 5
GD8
Mengapa I/B/S menganggap sistem anggaran desa/kelurahan saat ini
lebih buruk?
Lebih banyak ketidakpastian ......................................................................... A
Dana lebih lambat turun ................................................................................ B
Dana tidak mencukupi ................................................................................... C
Masalah/penundaan dalam pengembalian pengeluaran ............................... D
Alokasi antar pos pengeluaran tidak fleksibel................................................ E
Lainnya .......................................................................................................... V
BK1_GD
BUKU I - 46
KOMFAS 2007
SEKSI TR: KEPERCAYAAN
KONFLIK
Sekarang kami ingin menanyakan mengenai berbagai macam konflik yang mungkin pernah terjadi di desa/kelurahan ini.
TR01.
Jenis konflik
a.
Konflik tanah/bangunan antara
warga dengan pemerintah
b.
Konflik tanah/bangunan antar
warga
c.
TR02.
Apakah […] terjadi di desa/kelurahan
ini sejak 2000?
TR03.
Apakah terjadi tindak
kekerasan dalam [...]?
TR04.
Sejak 2000, apakah terjadi
peningkatan/penurunan konflik […]
tersebut?
Siapa yang biasanya terlibat dalam usaha penyelesaian konflik?
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
Y
A
K
B
C
D
E
F
G
H
V ......................................................................
I
J
1
2
3
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
Y
A
K
B
C
D
E
F
G
H
V ......................................................................
I
J
1
2
3
Konflik karena
penyalahgunaan
kekuasan/kewenangan
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
Y
A
K
B
C
D
E
F
G
H
V ......................................................................
I
J
1
2
3
d.
Konflik yang berhubungan
dengan pemilihan perangkat
desa atau pemilihan umum
atau pilkada
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
Y
A
K
B
C
D
E
F
G
H
V ......................................................................
I
J
1
2
3
e.
Konflik antar etnis
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
Y
A
K
B
C
D
E
F
G
H
V ......................................................................
I
J
1
2
3
f.
Konflik antar aliran atau
agama
3. Tidak
Ð
TR05
8. TT
Ð
TR05
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
Y
A
K
B
C
D
E
F
G
H
V ......................................................................
I
J
1
2
3
TR03 :
A. Pakar hukum
B. Tokoh desa/Tokoh agama/Tokoh adat
C. Perangkat desa
D. LSM
E. Polisi
F. Anggota keluarga/Teman
BK1_TR
BUKU I - 47
G.
H.
I.
J.
K.
Y.
V.
Pengacara
Pegawai kecamatan
Pegawai Pemda
Kantor Kejaksaan
Pengadilan
Tidak tahu
Lainnya
TR04 :
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
KOMFAS 2007
SEKSI TR: KEPERCAYAAN
KRIMINALITAS
Sekarang kami ingin menanyakan mengenai berbagai macam kriminalitas yang mungkin pernah terjadi
di desa/kelurahan ini.
KEPERCAYAAN
Sekarang kami ingin menanyakan tentang rasa saling percaya di antara warga desa/kelurahan ini
TR05.
Menurut Ibu/Bapak/Saudara,
bagaimanakah keamanan di
desa/kelurahan ini?
Sangat aman .................................. 1
Aman .............................................. 2
Tidak aman ..................................... 3
Sangat tidak aman ......................... 4
TR14.
Warga masyarakat di desa/kelurahan ini
saling peduli/menjaga satu sama lain
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR06.
Dibandingkan tahun 2000,
bagaimanakah kondisi keamanan di
desa/kelurahan ini?
Jauh lebih aman .............................. 1
Lebih aman ..................................... 2
Sama saja ....................................... 3
Kurang aman .................................. 4
Sangat kurang aman ...................... 5
TR15.
Kebanyakan warga masyarakat di
desa/kelurahan ini akan membantu jika
dibutuhkan
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR16.
Di desa/kelurahan ini, seseorang harus
waspada agar tidak dimanfaatkan oleh
orang lain
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR17.
Di desa/kelurahan ini, warga dari etnis yang
sama akan lebih saling mempercayai
dibanding dengan etnis lain
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR18.
Di desa/kelurahan ini, warga dari agama
yang sama akan lebih saling mempercayai
dibanding dengan agama lain
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR19.
Warga desa/kelurahan ini bisa
meninggalkan anaknya dengan
tetangganya untuk beberapa jam jika tidak
dapat membawa serta anak mereka.
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR20.
Warga desa/kelurahan ini bisa menitipkan
rumahnya ke tetangga mereka jika pergi
beberapa hari.
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR21.
Jika ada warga yang kehilangan dompet/tas
berisi uang Rp 200.000 dan kartu identitas.
Seberapa besar kemungkinan dompet/tas
beserta uang tersebut dikembalikan, jika
penemunya adalah polisi?
Sangat mungkin ..............................
Mungkin ..........................................
Tidak mungkin ................................
Sangat tidak mungkin .....................
1
2
3
4
TR07.
Di sebagian besar tempat di
desa/kelurahan ini, apakah aman untuk
bepergian seorang diri di malam hari?
Sangat aman .................................. 1
Aman .............................................. 2
Tidak aman ..................................... 3
Sangat tidak aman ......................... 4
TR08.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah terjadi
kasus pencurian harta rumah tangga di
desa/kelurahan ini?
Ya .................................................... 1
Tidak ............................................... 3
TR09.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah terjadi
kasus pencurian hasil tani/ternak di
desa/kelurahan ini?
Ya .................................................... 1
Tidak ............................................... 3
TR10.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah di
desa/kelurahan ini terjadi kasus
perampokan?
Ya .................................................... 1
Tidak ............................................... 3
TR11.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah di
desa/kelurahan ini terjadi kasus
kekerasan fisik seksual?
Ya .................................................... 1
Tidak ............................................... 3
TR12.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah di
desa/kelurahan ini terjadi kasus
kekerasan fisik dalam rumah tangga?
Ya .................................................... 1
Tidak ............................................... 3
TR13.
Dalam 12 bulan terakhir,apakah di
desa/kelurahan ini terjadi kasus
kekerasan lainnya, termasuk konflik
sipil?
Ya .................................................... 1
Tidak ............................................... 3
BK1_TR
BUKU I - 48
KOMFAS 2007
SEKSI FP : FORMULIR PENGECEKAN
TOTAL KUESIONER YANG DICANTUMKAN DI SEKSI FP HARUS SAMA DENGAN JUMLAH KUESIONER KOMFAS LENGKAP WILCAH YANG BERSANGKUTAN
KHUSUS DIISI OLEH PEWAWANCARA/PENGAWAS LOKAL/SUPERVISOR
NAMA PEWAWANCARA/PENGAWAS LOKAL/SUPERVISOR ___________________________________________________________________ └─┴─┴─┘
JENIS KUESIONER YANG LENGKAP
TARGET
REALISASI
1. Buku I Kamades
1
└─┘
2. Buku II Kamades
1
└─┘
3. Buku PKK
1
└─┘
1 atau 2
└─┘
5. Informan Persepsi Pelayanan Publik
2
└─┘
6. Puskesmas/Puskesmas Pembantu
3
└─┘
7. Praktek Swasta
5
└─┘
8. Praktek Tradisional
2
└─┘
9. Posyandu
2
└─┘
10. Posyandu Lansia
2
└─┘
11. SD
3
└─┘
12. SMP
3
└─┘
13. SMA
2
└─┘
14. DKF/SAR
1
└─┘
4. Adat dan Tradisi Komunitas
a. Kesehatan Preprinted
└─┴─┘ halaman
b. Kesehatan Tambahan
└─┴─┘ halaman
c. Pendidikan Preprinted
└─┴─┘ halaman
d. Pendidikan Tambahan
└─┴─┘ halaman
TOTAL PREPRINTED DAN TAMBAHAN
BK1_FP
KETERANGAN
└─┴─┘ halaman
BUKU I - 49
KOMFAS 2007
SEKSI FP : FORMULIR PENGECEKAN
BK1_FP
BUKU I - 50
KOMFAS 2007
SEKSI FP : FORMULIR PENGECEKAN
15. Buku Sampling
└─┘
1
SD - 2
SD - 1
SD - 2
a. Puskesmas
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
b. Praktek Swasta
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
c. Praktek Tradisional
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
d. Posyandu
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
e. Posyandu Lansia
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
f.
SD
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
g. SLTP
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
h. SLTA
1 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
8 halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
SD - 1
TOTAL SD-1 DAN SD-2
16. HARGA PASAR
1
└─┘
17. HARGA WARUNG/TOKO
2
└─┘
18. HARGA INFORMAN
1
└─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
TOTAL KUESIONER
BK1_FP
BUKU I - 51
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang
datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA:
BK1_CP
BUKU I - 52
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA: _____________________ └─┴─┴─┘
RAHASIA
IDW: └─┴─┴─┘
PEMERIKSA: ____________________________└─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (KAMADES)
BUKU II
SEKSI: LK, OL, KA, PL, ST, PR, LU, KD, CP
KODE WILCAH
NAMA DESA/KELURAHAN: ________________________________________
KUNJUNGAN
TANGGAL
WAWANCARA I
WAWANCARA II
WAWANCARA III
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
TGL / BULAN / TAHUN
TGL / BULAN / TAHUN
JAM MULAI
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM /MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM
BERAKHIR
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM /MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM /MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
HASIL
WAWANCARA
FP3. KODE HASIL WAWANCARA BUKU II
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
BK2_COVER
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3
1. Responden tidak di tempat (bepergian)
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
B
K
2
└─┴─┴─┘ / └─┴─┴─┘
CK1. Wawancara dilakukan semuanya
(sebagian besar) dalam bahasa apa?
└─┴─┘.............................................
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
└─┴─┘.............................................
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________
BUKU II - 1
JENIS BUKU
KODE BAHASA:
12. Makassar
00. Indonesia
13. Nias
01. Jawa
14. Palembang
02. Sunda
15. Sumbawa
03. Bali
16. Toraja
04. Batak
17. Lahat
05. Bugis
18. Sumatera Selatan
06. Cina
lainnya
07. Madura
19. Betawi
08. Sasak
20. Lampung
09. Minang
96. TIDAK ADA
10. Banjar
95. Lainnya
11. Bima
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi ............ 1
b. Diperiksa................ 1
c. Diverifikasi.............. 1
Tidak
3
3
3
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI LK: LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
SUMBER DATA:
KODE
(USAHAKAN SELALU MEMAKAI SUMBER DATA TERBARU DAN TULIS TAHUNNYA)
LK01.
LK02.
LK03.
LK04.
LK05.
Propinsi _______________________________________________
Kabupaten/Kota
_________________________________
Kecamatan ____________________________________________
Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________
Daerah:
1. Perkotaan
2. Perdesaan
PENGAWASAN
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┘
KODE
LK15.
Nama Pewawancara: ____________________________________
└─┴─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa: _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas: _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan:______________________________
└─┴─┴─┘
BK2_LK
01.
_______________________________________________________________________________
02.
_______________________________________________________________________________
03.
_______________________________________________________________________________
04.
_______________________________________________________________________________
05.
_______________________________________________________________________________
06.
_______________________________________________________________________________
07.
_______________________________________________________________________________
08.
_______________________________________________________________________________
09.
_______________________________________________________________________________
10.
_______________________________________________________________________________
BUKU II - 2
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI OL: OBSERVASI LANGSUNG
CATATAN PEWAWANCARA: OBSERVASI LANGSUNG DILAKUKAN PADA WILAYAH
DAN JARAK TERDEKAT ANTARA WILCAH DAN KANTOR DESA/KELURAHAN
TERHADAP KEBERSIHAN DESA/ KELURAHAN
APAKAH UDARA DI DESA/
KELURAHAN SECARA UMUM
TERPOLUSI (APAPUN SEBABNYA)?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL02.
APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT
TUMPUKAN SAMPAH YANG TERBUKA
DI SEPANJANG JALAN UMUM?
OL03.
OL04.
OL01.
ORGANISASI SOSIAL DI DESA/KELURAHAN INI
OL22.
APAKAH DI DESA/KELURAHAN INI
TERLIHAT ADA POSKAMLING?
YA .................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL23.
APAKAH DI DESA/KELURAHAN INI
TERLIHAT TANDA / PAPAN NAMA
PETUNJUK FASILITAS UMUM?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT
TUMPUKAN KOTORAN TERNAK YANG
TERBUKA DI DESA/ KELURAHAN INI?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL24.
APAKAH DESA/KELURAHAN INI
MEMPUNYAI BALAI DESA ATAU
BALAI PERTEMUAN?
YA .................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT
SALURAN AIR YANG TIDAK TERAWAT
ATAU ALIRAN SUNGAI/
SELOKAN/PARIT YANG TERHAMBAT
DI DESA/ KELURAHAN INI?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL25.
APAKAH DI DESA/KELURAHAN INI
TERLIHAT ADANYA PAPAN 10
PROGRAM POKOK PKK?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL26.
APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT
GENANGAN AIR (APAPUN JENISNYA
ASAL BUKAN RAWA, DANAU DAN
SEJENISNYA ) DI DESA/KELURAHAN
INI?
YA .................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
DI DAERAH PERTOKOAN DI DESA/
KELURAHAN INI APAKAH ADA TOKO
ATAU BANGUNAN YANG DIRUSAK
ATAU DIBAKAR?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
TIDAK ADA DAERAH PERTOKOAN............. 6
OL27.
OL06.
APAKAH SECARA UMUM DI DESA/
KELURAHAN INI TERLIHAT HEWAN
TERNAK (BUKAN UNGGAS)
BERKELIARAN DI DAERAH
PEMUKIMAN PENDUDUK?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
DI DAERAH PERTOKOAN DI DESA/
KELURAHAN INI APAKAH ADA TOKO
YANG TUTUP ATAU TIDAK LAGI
MENJALANKAN USAHANYA?
YA ................................................................. 1
TIDAK ............................................................ 3
TIDAK ADA DAERAH PERTOKOAN............. 6
OL07.
APAKAH SECARA UMUM DI DESA/
KELURAHAN INI HALAMAN RUMAH
DISAPU DENGAN BERSIH?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL08.
APAKAH SECARA UMUM RUMPUT DI
TEMPAT UMUM DI DESA/ KELURAHAN
INI KELIHATAN DIRAWAT?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL09.
APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT
BANYAK LALAT (DI DEKAT PENJUAL
MAKANAN)?
YA ................................................................. 1
TIDAK ........................................................... 3
OL05.
BK2_OL
BUKU II - 3
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI KA: KEADAAN ALAM
KEADAAN ALAM DAN TATA GUNA TANAH
S01.
Berapa Luas Wilayah Desa/Kelurahan ini
└─┴─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Hektar ...............................................1
TIDAK TAHU.............................................................................................8
S01a.
Dalam 5 tahun terakhir, apakah terdapat hutan di Desa/Kelurahan ini?
TIDAK .......................................................................................................3ÎS01b
YA ............................................................................................................1
S02a.
Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen dari Desa/Kelurahan ini yang merupakan area hutan?
└─┴─┘% ................................................................................................1
TIDAK TAHU.............................................................................................8
TUJUAN PEMBUKAAN
HUTAN
(KA3TYPE)
A.
B.
C.
D.
E.
V.
S03a.
Dalam 5 tahun terakhir, apakah ada
pembukaan hutan untuk tujuan […]?
S04a.
Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen hutan
yang dibuka untuk tujuan […]?
Ya ................................................. 1
Tidak ............................................. 3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Ya ................................................. 1
Tidak ............................................. 3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Perkebunan
Ya ................................................. 1
Tidak ............................................. 3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Jalan/infrastruktur
Ya ................................................. 1
Tidak ............................................. 3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Ya ................................................. 1
Tidak ............................................. 3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Ya ................................................. 1
Tidak ............................................. 3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Perumahan
Pertanian
Pabrik
Lainnya .............................
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
S05a.
S06a.
Dari siapa ijin pembukaan hutan untuk
tujuan […] diperoleh?
A
B
C
D
E
F
W
V .....................
A
B
C
D
E
F
W
V .....................
A
B
C
D
E
F
W
V .....................
A
B
C
D
E
F
W
V .....................
A
B
C
D
E
F
W
V .....................
A
B
C
D
E
F
W
V .....................
Sejak tahun 2000, apakah ada
peningkatan atau penurunan pembukaan
hutan untuk tujuan […]?
Meningkat .......................... 1
Tidak ada perubahan ......... 2
Menurun............................. 3
Meningkat .......................... 1
Tidak ada perubahan ......... 2
Menurun............................. 3
Meningkat .......................... 1
Tidak ada perubahan ......... 2
Menurun............................. 3
Meningkat .......................... 1
Tidak ada perubahan ......... 2
Menurun............................. 3
Meningkat .......................... 1
Tidak ada perubahan ......... 2
Menurun............................. 3
Meningkat .......................... 1
Tidak ada perubahan ......... 2
Menurun............................. 3
KODE UNTUK S05a:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
W.
V.
BK2_KA
BUKU II - 4
Pemerintah Pusat
Pemerintah Propinsi
Pemerintah Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan
Tokoh masyarakat
Tidak memerlukan ijin
Lainnya
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI KA: KEADAAN ALAM
S01b.
Dalam 5 tahun terakhir, apakah terdapat tanah/lahan pertanian di Desa/Kelurahan ini?
TIDAK .......................................................................................................3ÎS08
YA ............................................................................................................1
S02b.
Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen dari Desa/Kelurahan ini yang merupakan area tanah/lahan pertanian?
└─┴─┘% ................................................................................................1
TIDAK TAHU ............................................................................................8
TUJUAN PEMBUKAAN
TANAH/LAHAN PERTANIAN
(KA4TYPE)
A.
D.
E.
V.
Perumahan
Jalan/infrastruktur
Pabrik
Lainnya..............................
S03b.
Dalam 5 tahun terakhir, apakah ada
pembukaan tanah/lahan pertanian untuk
tujuan […]?
S04b.
Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen
tanah/lahan pertanian yang dibuka untuk
tujuan […]?
Ya .................................................1
Tidak..............................................3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Ya .................................................1
Tidak..............................................3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Ya .................................................1
Tidak..............................................3Ð
└─┴─┘% ......................................1
Ya .................................................1
Tidak..............................................3Ð
└─┴─┘% ......................................1
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
TIDAK TAHU ..................................8
S05b.
S06b.
Dari siapa ijin pembukaan tanah/lahan
pertanian untuk tujuan […] diperoleh?
Sejak tahun 2000, apakah ada
peningkatan atau penurunan pembukaan
tanah/lahan pertanian untuk tujuan […]?
A
B
C
E
F
W
Meningkat ............................. 1
Tidak ada perubahan ............ 2
V ..................... Menurun ................................ 3
A
B
C
D
E
F
W
Meningkat ............................. 1
Tidak ada perubahan ............ 2
V ..................... Menurun ................................ 3
A
B
C
D
E
F
W
Meningkat ............................. 1
Tidak ada perubahan ............ 2
V ..................... Menurun ................................ 3
A
B
C
D
E
F
W
D
Meningkat ............................. 1
Tidak ada perubahan ............ 2
V ..................... Menurun ................................ 3
KODE UNTUK S05b:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
W.
V.
BK2_KA
BUKU II - 5
Pemerintah Pusat
Pemerintah Propinsi
Pemerintah Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan
Tokoh masyarakat
Tidak memerlukan ijin
Lainnya
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI PL: PENCEMARAN LINGKUNGAN
PENCEMARAN LINGKUNGAN
S08.
(KA1TYPE)
1.
S09.
Selama setahun terakhir apakah ada
pencemaran […] di Desa/Kelurahan
ini?
Air
Ada.............................. 1
Tidak ada .................... 3 Ð
2.
Tanah
Ada.............................. 1
Tidak ada .................... 3 Ð
3.
Udara
Ada.............................. 1
Tidak ada .................... 3 Ð
4.
Suara / getaran
Ada.............................. 1
Tidak ada .................... 3 Ð
S14a
BK2_PL
Darimana sumber
pencemaran […]
tersebut?
A. Rumah tangga
B. Pabrik
C. Alat transportasi
D. Tempat usaha
V. Lainnya ........................
A. Rumah tangga
B. Pabrik
C. Alat transportasi
D. Tempat usaha
V. Lainnya ........................
A. Rumah tangga
B. Pabrik
C. Alat transportasi
D. Tempat usaha
V. Lainnya ........................
S10a.
Apa jenis pencemar pada
pencemaran […] tersebut?
A. Padat
B. Cair
C. Gas
A. Padat
B. Cair
C. Gas
A. Padat
B. Cair
C. Gas
A. Rumah tangga
B. Pabrik
C. Alat transportasi
D. Tempat usaha
V. Lainnya ........................
S11.
Sumber pencemaran […] tersebut ada di
dalam atau di luar Desa/Kelurahan ini?
1. Dalam desa
2. Luar desa
3. Dalam dan luar desa
Apakah ada pengaduan pencemaran
[…] ke Kantor Kepala Desa/Kelurahan
ini?
Ada ........................... 1
Tidak ada................... 3
1. Dalam desa
2. Luar desa
3. Dalam dan luar desa
Ada ........................... 1
Tidak ada................... 3
1. Dalam desa
2. Luar desa
3. Dalam dan luar desa
Ada ........................... 1
Tidak ada................... 3
1. Dalam desa
2. Luar desa
3. Dalam dan luar desa
BUKU II - 6
S12.
Ada ........................... 1
Tidak ada................... 3
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI ST: SERTIFIKASI TANAH
SERTIFIKASI TANAH
S14a.
JENIS SERTIFIKAT/SURAT TANAH
(S1TYPE)
Apakah ada tanah di Desa/Kelurahan
ini dengan status […]:
01.
Sertifikat Hak Milik (SHM)
1. Ya
3. Tidak
02.
Sertifikat Hak Guna Usaha (HGU)
1. Ya
3. Tidak
03.
Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB)
1. Ya
3. Tidak
04.
Tanah Kas Desa
1. Ya
3. Tidak
04a.
Tanah Bengkok
1. Ya
3. Tidak
04b.
Tanah Titisara
1. Ya
3. Tidak
04c.
Tanah Pangonan/Penggembalaan
1. Ya
3. Tidak
05.
Sertifikat melalui PRONA
1. Ya
3. Tidak
06.
Belum bersertifikat
1. Ya
3. Tidak
07.
Letter C
1. Ya
3. Tidak
08.
Patok D
1. Ya
3. Tidak
BK2_ST
BUKU II - 7
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI PR: PERUMAHAN
PERUMAHAN
S16.
S19.
S23.
S26.
S26a.
S28.
S30.
S31.
Apakah ada masyarakat di
Desa/Kelurahan ini yang bertempat
tinggal di sepanjang bantaran
sungai/kali?
Ada ...................................1
Apakah ada permukiman kumuh
di Desa/Kelurahan ini?
Ada ...................................1
Apakah ada masyarakat di
Desa/Kelurahan ini yang bertempat
tinggal di bawah jaringan listrik
tegangan tinggi?
Ada ...................................1
Apakah dalam 5 tahun terakhir di
Desa/Kelurahan ini ada
pembangunan rumah baru oleh
masyarakat?
Ada ...................................1
Apakah dalam 5 tahun terakhir di
Desa/Kelurahan ini ada
pembangunan rumah baru oleh
masyarakat karena dampak
bencana alam?
Ada ...................................1
Apakah dalam 5 tahun terakhir di
Desa/Kelurahan ini ada
pembangunan rumah baru oleh
pengembang (developer)?
Ada ...................................1
Berapa jumlah RT dan RW (atau
nama lain dalam bahasa daerah) di
Desa/Kelurahan ini?
a. └─┴─┴─┘ RT
Berapa jumlah penduduk total,
penduduk laki-laki dan penduduk
perempuan di Desa/Kelurahan ini?
S37b.
JUMLAH KELUARGA MISKIN DI
DESA/KELURAHAN INI
BERDASARKAN APA?
Tidak ada ...........................3
Tidak ada ...........................3
S37c.
Berapa jumlah rumah tangga di
Desa/Kelurahan ini?
DOKUMEN ............................ 1ÎS37d
TAKSIRAN ............................ 3
Berapa jumlah keluarga miskin di
Desa/Kelurahan ini?
a.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kepala Keluarga (KK)
b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Jiwa
Tidak ada ...........................3
ÎS39
S37d.
Tidak ada ...........................3
Dari mana sumber data keluarga
miskin di Desa/Kelurahan ini?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI
SATU)
Tidak ada ...........................3
S37e.
PEWAWANCARA PERIKSA S37d:
JUMLAH BARIS TERISI SESUAI
DENGAN JUMLAH YANG
DILINGKARI DI S37d
A.
B.
C.
D.
E.
V.
BKKBN
BPS
Departemen Kesehatan
Desa/Kelurahan
Pemerintah Daerah
Sumber lainnya ..............................................
└─┴─┘
Î JIKA LEBIH DARI “2”, MAKA CATAT
HANYA DARI 2 SUMBER SAJA YANG PALING
SERING DIGUNAKAN OLEH DESA/
KELURAHAN INI
Tidak ada ...........................3
b. └─┴─┴─┘ RW
a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Total
SUMBER DATA
S37f.
(S37TYPE)
Berapa jumlah keluarga miskin di Desa/Kelurahan ini
berdasarkan sumber data dari […]?
1.
A
B
C
D
E
V ......................
2.
A
B
C
D
E
V ......................
b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Laki-laki
c. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Perempuan
S32.
CATATAN PEWAWANCARA:
1. Dokumen: └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rumah Tangga
a.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kepala Keluarga (KK)
b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Jiwa
a.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kepala Keluarga (KK)
b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Jiwa
3. Taksiran: └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rumah Tangga
8. TIDAK TAHU
BK2_PR
BUKU II - 8
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI LU: LAPANGAN USAHA
LAPANGAN USAHA
LAPANGAN USAHA
(S38TYPE)
S39.
S40.
Apakah [...] menjadi sumber penghasilan
(lapangan usaha) penduduk Desa/Kelurahan ini?
Apa tiga sumber penghasilan (lapangan usaha) utama
penduduk Desa/Kelurahan ini?
(HANYA TIGA JAWABAN)
01.
Pertanian (termasuk perkebunan, kehutanan, perburuan, dan perikanan) .......................
1.
Ya
3.
Tidak
02.
Pertambangan dan penggalian .........................................................................................
1.
Ya
3.
Tidak
03.
Industri (pengolahan) ........................................................................................................
1.
Ya
3.
Tidak
04.
Listrik , gas, dan air ...........................................................................................................
1.
Ya
3.
Tidak
05.
Konstruksi (bangunan)
1.
Ya
3.
Tidak
06.
Perdagangan besar, eceran, rumah makan, dan akomodasi............................................
1.
Ya
3.
Tidak
07.
Angkutan, pergudangan, dan komunikasi .........................................................................
1.
Ya
3.
Tidak
08.
Lembaga keuangan, real estate, usaha persewaan, dan jasa perusahaan ......................
1.
Ya
3.
Tidak
09.
Jasa kemasyarakatan, sosial, dan perseorangan .............................................................
1.
Ya
3.
Tidak
95.
Lainnya..............................................................................................................................
1.
Ya
3.
Tidak
BK2_LU
BUKU II - 9
a.
Yang Pertama └─┴─┘
b.
Yang Kedua └─┴─┘
c.
Yang Ketiga └─┴─┘
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI KD: KEUANGAN DESA/KELURAHAN
2007
S45.
Berapa nilai total Anggaran Penerimaan dan
Pengeluaran Keuangan Desa (APPKD)/Pengelolaan
Anggaran Kelurahan (PAK) di Desa/Kelurahan ini
pada Tahun Anggaran [...]?
S46.
Berapakah penerimaan Desa/Kelurahan pada Tahun
Anggaran [...] yang berasal dari:
└─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
a. Sisa anggaran tahun lalu .........................................
a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan ............................
b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
c. Pemberian/Bantuan Pemerintah Pusat ....................
c.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
d. Pemberian/Bantuan Pemerintah Propinsi ................
d.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
e. Pemberian/Bantuan Pemerintah Kota/Kabupaten ...
S48.
2007
S48x.
Dari total Pendapatan Asli Desa/Kelurahan, berapa
rupiah yang didapat oleh Desa/Kelurahan pada
Tahun Anggaran [....]
S49.
Dari dana swadaya yang ada pada Tahun
Anggaran [...], berapa nilai yang diterima dalam kas
dan atau barang?
S50.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
a. Uang ..................................................................
a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b. Barang ...............................................................
b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Berapa nilai pengeluaran rutin dan pembangunan
dalam TA [...]?
e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
a. Pengeluaran Rutin .............................................
a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
f. Sumbangan Pihak ketiga (BUMD/LSM/Pemda
lain,dsb) ..................................................................
f. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b. Pengeluaran Pembangunan ..............................
b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
g. Pinjaman Desa/Kelurahan ......................................
g. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
h. PPK/P2KP ..............................................................
h. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
S54.
Berapakah Pendapatan Asli Desa/Kelurahan pada
Tahun Anggaran [...] yang berasal dari:
Berapa penghasilan perangkat Desa/Kelurahan
dan kepala-kepala urusan pertahun pada tahun
anggaran […]?
a. Kepala Desa/Lurah ............................................
a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
a. Tanah Kas Desa/Kelurahan.....................................
a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b. Sekretaris Desa/Kelurahan ................................
b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b. Pasar/Kios ...............................................................
b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
c. Kepala-Kepala Urusan/Seksi (Kaur/Kasi)...........
c.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
c. Fasilitas Desa/Kelurahan .........................................
c.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
d. Kepala-Kepala Dusun ........................................
d. Obyek rekreasi.........................................................
d.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
d.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
e. Bangunan milik Desa/Kelurahan..............................
e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
e. Badan Permusyawaratan Desa/Kelurahan ........
e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
f. Kekayaan Desa/Kelurahan lainnya...........................
f. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
g. Swadaya dan partisipasi lain ...................................
g. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
h. Gotong royong masyarakat......................................
h. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
i. Iuran berdasarkan mata pencaharian ......................
i. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
j. Biaya/pungutan administrasi .....................................
j. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
k. Pungutan Peralihan Hak Tanah (Hasil bumi) ...........
k. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
l. Hasil usaha Desa/Kelurahan.....................................
l. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
v. Lainnya ....................................................................
v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
BK2_KD
BUKU II - 10
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI KD: KEUANGAN DESA/KELURAHAN
S53.
PEWAWANCARA PERIKSA:
S55.
Berapa luas tanah Kas Desa ini?
S56.
Berapa nilai total yang dihasilkan oleh tanah Kas
Desa dalam satu tahun terakhir?
S57.
Berapa luas masing-masing bengkok untuk:
b. Kepala Urusan Pemerintahan ...................
b. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
c. Kepala Urusan Pembangunan...................
c. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
d. Kepala Urusan Umum ...............................
d. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
e. Kepala Urusan Keuangan .........................
e. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
f. Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat........
f. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
v. Kepala Urusan lainnya...............................
v. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
S59.
Berapa luas total tanah bengkok yang dimiliki oleh
Kepala-Kepala Dusun?
S60.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
a. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
Berapa jumlah dusun di Desa ini?
2007
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
a. Kepala Desa..............................................
S58.
BK2_KD
KELURAHAN...................1ÎS60
DESA ...............................2
Bagaimana alokasi pemanfaatan Dana Inpres
Desa/Dana Pembangunan di Desa/Kelurahan ini
selama tahun [...]?
a. Usaha Ekonomi Desa/Kelurahan....................
a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b. Program Fisik..................................................
b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
c. Program Sosial ...............................................
c. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
d. Program Pelayanan .......................................
d. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
e. PKK.................................................................
e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
v. Lainnya ...........................................................
v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
S61.
Apakah Desa/Kelurahan
ini pernah menerima
Dana PKPS-BBM
Program Infrastruktur?
S62.
Jika ya, kapan?
Tidak/belum pernah................ 3 ÎSEKSI CP
Ya........................................... 1
Tidak
Ya
└─┴─┘ dusun
a. 2005 ........ 3Ð
1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
└─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar
b. 2006 ........ 3Ð
1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
c. 2007......... 3Ð
1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
BUKU II - 11
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA:
BK2_CP
BUKU II - 12
KOMFAS SAKERTI 2007
RAHASIA
PEWAWANCARA: ____________________ └─┴─┴─┘
PEMERIKSA
IDW: └─┴─┴─┘
: _____________________ └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
PKK
SEKSI : LK, KR, I, J, PM, PAP, KSR, CP
KODE WILCAH:
NAMA DESA/KELURAHAN : ______________________________________
└─┴─┴─┘
JENIS BUKU
P K K
└─┴─┴─┘
WAWANCARA BUKU PKK
WAWANCARA I
WAWANCARA II
WAWANCARA III
Kode bahasa:
TANGGAL:
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN /
TAHUN
TGL / BULAN /
TAHUN
TGL / BULAN /
CK1. Wawancara dilakukan semuanya/
sebagian besar dalam bahasa apa?
TAHUN
JAM MULAI:
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┴─┘ Lainnya .................................
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
JAM BERAKHIR:
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘ Lainnya .................................
HASIL WAWANCARA
00. Indonesia
12. Makassar
01. Jawa
13. Nias
02. Sunda
14. Palembang
03. Bali
15. Sumbawa
04. Batak
16. Toraja
05. Bugis
17. Lahat
06. Cina
18. Sumatera Bag. Sel. lainnya
07. Madura
19. Betawi
08. Sasak
20. Lampung
09. Minang
96. TIDAK ADA
10. Banjar
95. Lainnya
11. Bima
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
PKK_COV
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________
BUKU PKK - 1
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi............ 1
b. Diperiksa ............... 1
c. Diverifikasi ............. 1
Tidak
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK: LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
PENGAWASAN:
LK15.
Propinsi _________________________________________
└─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota
└─┴─┘
LK03.
Kecamatan ______________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari ____________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah : 1. Perkotaan
LK16.
Nama Pengawas Lokal : _______________________
└─┴─┴─┘
LK19.
PKK_LK
Nama Pemeriksa : ___________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
2. Perdesaan
Nama Pewawancara : _________________________
└─┴─┴─┘
LK 01.
____________________________
KODE
Nama Koordinator Lapangan : __________________
└─┴─┴─┘
└─┘
BUKU PKK - 2
KOMFAS 2007
SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN
(KRTYPE)
KR01.
Nama Responden
KR02.
Umur
KR03.
Jabatan/Kedudukan di PKK Desa/Kelurahan
KR04.
Lama menduduki jabatan
KR05.
Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
1
Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan
KR07.
Lama Tinggal di Desa/Kelurahan ini
KR01.
Nama Responden
KR02.
Umur
KR03.
Jabatan/Kedudukan di PKK Desa/Kelurahan
KR04.
Lama menduduki jabatan
KR05.
Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
PKK_KR
└─┴─┘Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
2
3
4
5 ....................................
1
2
3
4
04
05
06
Lama Tinggal di Desa/Kelurahan ini
Kode KR05:
01. Tidak sekolah
02. SD
03. SMP (SLP/ SLTP) Umum
04. SMP (SLP/ SLTP) Kejuruan
05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum
06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan
11. Kejar Paket A
12. Kejar Paket B
13. Universitas Terbuka
5 ...................................
1
2
3
4
└─┴─┘tahun
5....................................
└─┴─┘tahun
02
03
60 61 62 63
01
02
03
60 61 62 63
01
02
03
11
12
13 14 15 17 72 73 74 90 98
11
12
13 14 15 17 72 73 74 90 98
11
12
13 14 15 17 72 73 74 90 98
04
05
06
95......................................................................
95 .....................................................................
00
00
1
01
02
03
04
05
06
07
96
98
01
02
03
04
05
06
07
96
04
05
06
60 61 62 63
95 .....................................................................
98
00
01
02
03
04
05
06
07
96
98
└─┴─┘Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
Responden D
___________________________________
Responden E
___________________________________
Responden F
____________________________________
└─┴─┘Tahun
└─┴─┘Tahun
└─┴─┘Tahun
2
3
4
5 ....................................
1
2
3
4
└─┴─┘tahun
Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan
Kode KR03:
1. Ketua PKK
2. Pengurus PKK
3. Kader PKK
4. Mantan pengurus PKK
5. Lainnya
Responden C
____________________________________
01
(KRTYPE)
KR07.
Responden B
___________________________________
└─┴─┘tahun
KR06.
KR06.
Responden A
___________________________________
04
05
06
5 ...................................
1
2
3
4
└─┴─┘tahun
5....................................
└─┴─┘tahun
01
02
03
60 61 62 63
01
02
03
60 61 62 63
01
02
03
11
12
13 14 15 17 72 73 74 90 98
11
12
13 14 15 17 72 73 74 90 98
11
12
13 14 15 17 72 73 74 90 98
04
05
06
95......................................................................
95 .....................................................................
00
00
01
02
03
04
05
06
07
96
98
01
02
└─┴─┘Tahun
14. Pesantren
15. Kejar Paket C
17. Sekolah Penyandang Cacat
60. Akademi D1, D2, D3
61. Universitas S1
62. Universitas S2
63. Universitas S3
72. Madrasah Ibtidaiyah
BUKU PKK - 3
03
04
05
06
07
96
04
06
60 61 62 63
95 .....................................................................
98
00
01
02
03
└─┴─┘Tahun
73. Madrasah Tsanawiyah
74. Madrasah Aliyah
90. Taman Kanak-kanak
98. TIDAK TAHU
95. Lainnya
05
Kode KR06:
Belum menyelesaikan kelas 1 ................
1 .............................................................
2 ............................................................
3 .............................................................
4 .............................................................
5 .............................................................
6 .............................................................
Tamat .....................................................
Tidak sekolah ..........................................
TIDAK TAHU ..........................................
04
05
06
07
96
98
└─┴─┘Tahun
00
01
02
03
04
05
06
07
96
98
KOMFAS 2007
SEKSI I: SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS PENDIDIKAN
Sekarang kami ingin menanyakan tentang sejarah keberadaan fasilitas pendidikan di desa/kelurahan ini.
A. SD
I13.
Berbicara tentang [.......] yang tersedia untuk
penduduk di desa/kelurahan ini, berapa banyak [.....]
yang dapat digunakan oleh masyarakat di desa ini?
B. SMP
TIDAK ADA .......................... 6ÎKOLOM SMP
└─┴─┘
buah...................... 1
I14.
I14a
Apa nama […] tersebut?
CATATAN PEWAWANCARA:
CATAT APAKAH SEKOLAH TERSEBUT
TERLETAK DI DALAM ATAU DI LUAR
DESA/KELURAHAN
KODE I14a:
1. JIKA SEKOLAH ADA DI DALAM
DESA/KELURAHAN
3. JIKA SEKOLAH ADA DI LUAR
DESA/KELURAHAN
SETELAH RESPONDEN MENYEBUTKAN
SEMUA, CEK DENGAN DKF.
JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN TIDAK
BERADA DALAM DKF, CATAT DALAM DKF
DAN TANYAKAN SEMUA PERTANYAAN
DALAM DKF.
PKK_I
TIDAK ADA ..........................6ÎKOLOM SMA
I14.
I14a.
TIDAK ADA ..........................6ÎSEKSI J
buah......................1
└─┴─┘ buah ......................1
TIDAK TAHU........................8
TIDAK TAHU ........................8
└─┴─┘
TIDAK TAHU........................ 8
C. SMA
I14.
I14a.
I14.
I14a.
1. ______________________________ └─┘
1. _______________________________└─┘
1. ________________________________ └─┘
2. ______________________________ └─┘
2. _______________________________└─┘
2. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
3. ______________________________ └─┘
3. _______________________________└─┘
3. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
4. ______________________________ └─┘
4. _______________________________└─┘
4. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
5.
5. ______________________________└─┘
5. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
6. ______________________________ └─┘
6. _______________________________└─┘
6. ______________________________ └─┘
_____________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
7. ______________________________ └─┘
7. _______________________________└─┘
7. ______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
8. ______________________________ └─┘
8. _______________________________└─┘
8._______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
9. ______________________________ └─┘
9. _______________________________└─┘
9._______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
10. _____________________________ └─┘
10. ______________________________└─┘
10.______________________________ └─┘
___________________________________
____________________________________
___________________________________
ÎI 13 KOLOM SMP
ÎI 13 KOLOM SMA
ÎJ10a
BUKU PKK - 4
KOMFAS 2007
PADA SAAT WAWANCARA,
TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN
FASILITAS (DKF) DI SINI DAN MULAI
WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL
FASPEND, PREPRINTED FASPEND,
DAN SUPLEMEN FASPEND
PKK_DKF
BUKU PKK - 5
KOMFAS 2007
Sekarang kami ingin menanyakan tentang sejarah keberadaan fasilitas kesehatan di desa/kelurahan ini.
Apakah ada Bidan Desa yang ditempatkan di
desa/kelurahan ini?
Ya ............................................... 1ÎJ10b
J10a1.
Pernahkah di desa/kelurahan ini ada Bidan Desa?
Tidak........................................... 3 Î J11
Ya ............................................... 1
J10a2.
Kapan Bidan Desa meninggalkan desa ini?
1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
J10a.
Tidak........................................... 3
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
ÎJ10c
J10b.
Berapa jumlah Bidan Desa yang ada di kelurahan ini?
└─┴─┘orang ............................ 1
TIDAK TAHU ............................. 8
J10c.
J10d.
Pada tahun berapa bidan (yang pertama) mulai praktek di
desa/kelurahan ini?
Tahun└─┴─┴─┴─┘ ................. 1 ÎJ10e
Sudah berapa tahun Bidan Desa (yang pertama) praktek
di desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ Tahun .......................... 1
TIDAK TAHU ............................. 8
TIDAK TAHU ............................. 8
TIDAK ADA................................ A
Rumah/perumahan.................... B
Makanan/bahan makanan ......... C
Tempat Praktek ......................... D
Gaji/Uang .................................. F
Lainnya ...................................... V
J10e.
Tunjangan apa saja yang diterima oleh Bidan Desa (yang
pertama) dari masyarakat desa/kelurahan atau Kantor
Desa/kelurahan ini?
J19.
Apakah di desa/ kelurahan ini ada Polindes (Pondok
Bersalin Desa)?
Tidak ......................................... 3 ÎJ11
Ya .............................................. 1
J19a.
Pada tahun berapa Polindes mulai ada di desa/kelurahan
ini?
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ............... 1ÎJ19c
Sudah berapa tahun Polindes mulai ada di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ tahun ........................... 1
J19b.
PKK_DKF
TIDAK TAHU ............................. 8
TIDAK TAHU ............................. 8
BUKU PKK - 6
KOMFAS 2007
SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN
J19c.
Berapa jumlah tempat tidur di Polindes tersebut?
└─┴─┘ tempat tidur ................. 1
TIDAK TAHU .............................. 8
J11.
Berapa jumlah seluruh Posyandu di desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ ..................................... 1
TIDAK TAHU ............................. 8
Dalam satu tahun terakhir, berapa kali petugas
Puskesmas datang ke Posyandu di desa/kelurahan ini?
└─┴─┴─┘kali ............................ 1
J21a.
Apakah ada Posyandu Lansia di desa/kelurahan ini?
Tidak ......................................... 3ÎJ22a
Ya .............................................. 1
J21b.
Berapa jumlah Posyandu Lansia yang ada di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ buah ........................... 1
J13.
TIDAK TAHU .............................. 8
TIDAK TAHU ........................... 8
21c.
21d.
Pada tahun berapakah Posyandu Lansia (yang pertama)
mulai dilaksanakan di desa ini?
Tahun └─┴─┴─┴─┘................... 1ÎJ22a
Sudah berapa tahun Posyandu Lansia dilaksanakan di
desa ini?
└─┴─┘ buah ........................... 1
TIDAK TAHU ........................... 8
TIDAK TAHU ........................... 8
J22a.
Apakah ada Bidan Delima di desa/kelurahan ini?
Tidak ........................................ 3ÎJ20
Ya ............................................. 1
J22b.
Berapa jumlah Bidan Delima yang ada di desa/kelurahan
ini?
└─┴─┘ orang .......................... 1
Pada tahun berapa Bidan Delima (yang pertama) mulai
praktek di desa/kelurahan ini?
Tahun └─┴─┴─┴─┘................... 1ÎJ20
Sudah berapa tahun Bidan Delima (yang pertama)
praktek di desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ tahun .......................... 1
J20.
Apakah di desa/kelurahan ini ada Pos Obat Desa?
Ya .............................................. 1
J24.
Sejak tahun 2000, apakah di desa/kelurahan ini pernah
diadakan imunisasi/vaksinasi massal untuk penduduk?
22c.
22d.
TIDAK TAHU ........................... 8
TIDAK TAHU ........................... 8
TIDAK TAHU .......................... 8
Tidak.......................................... 3
PKK_J
Tidak………………………………3ÎJ26
Ya .............................................. 1
BUKU PKK - 7
KOMFAS 2007
SEKSI J: SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN
J25.
Pada tahun berapa dan apa macam imunisasi /vaksinasi massal yang pernah dilakukan sejak tahun 2000?
TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PKK_J
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
J25a.
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak ada
8. TIDAK TAHU
J25. Macam imunisasi / vaksinasi massal.
[LIHAT KODE J25, LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI , JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
Ð
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
A1
A2
B
C
D
E
F
Kode J.25:
A1. Cacar
A2. Campak
B. BCG
C. Polio
BUKU PKK - 8
D. DPT
E. Tetanus Toxoid
F. Hepatitis B
KOMFAS 2007
SEKSI J: SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN
Aa. Posyandu
Ab. Posyandu Lansia
(JTYPE)
J26.
J27.
J27a.
Berbicara mengenai […]
yang tersedia untuk
penduduk desa/kelurahan
ini, berapa jumlah […]
yang dapat digunakan
oleh penduduk
desa/kelurahan ini?
B. Praktek kesehatan
swasta, seperti: dokter,
klinik, balai
pengobatan, klinik
bersalin, perawat,
bidan, mantri, dan
paramedis lainnya
C. Praktek kesehatan
tradisional, seperti:
dukun bayi, dukun,
sinshe, orang pintar,
dan lain-lain
D. Rumah Sakit, baik
pemerintah maupun
swasta
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
1. └─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
Apa nama […] tersebut?
J27.
J27a
1. __________________ └─┘
J27.
J27a
1. __________________ └─┘
J27.
J27a
1. _________________ └─┘
J27.
J27a
1. _________________ └─┘
J27.
J27a
1. __________________ └─┘
J27.
J27a
1. __________________ └─┘
CATATAN
PEWAWANCARA:
TUNJUKKAN APAKAH
FASILITAS TERSEBUT
TERLETAK DI DALAM
ATAU DI LUAR
DESA/KELURAHAN.
______________________
2. __________________ └─┘
______________________
2. __________________ └─┘
_______________________
2. _________________ └─┘
______________________
2. _________________ └─┘
______________________
2. __________________ └─┘
______________________
2. __________________ └─┘
______________________
______________________
_______________________
______________________
______________________
______________________
3. _________________ └─┘
3. __________________ └─┘
________________ └─┘
______________________
4. _________________ └─┘
3. _________________ └─┘
3. __________________ └─┘
______________________
4. __________________ └─┘
3. ________________ └─┘
_______________________
4. _________________ └─┘
3.
______________________
4. __________________ └─┘
______________________
4. __________________ └─┘
______________________
4. __________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
_______________________
5. _________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
______________________
5. _________________ └─┘
______________________
______________________
_______________________
______________________
______________________
______________________
6. _________________ └─┘
6. __________________ └─┘
6. _____________________ _ 6. ____________________ __ 6. _________________ └─┘
6. __________________ └─┘
______________________
7. __________________ └─┘
______________________
7. __________________ └─┘
_______________________
7. _________________ └─┘
______________________
7. _________________ └─┘
______________________
7. __________________ └─┘
______________________
7. __________________ └─┘
______________________
8. __________________ └─┘
______________________
8. __________________ └─┘
_______________________
8. _________________ └─┘
______________________
8. _________________ └─┘
______________________
8. __________________ └─┘
______________________
8. __________________ └─┘
______________________
9. __________________ └─┘
______________________
9. __________________ └─┘
_______________________
9. _________________ └─┘
______________________
9. _________________ └─┘
______________________
9. __________________ └─┘
______________________
9. __________________ └─┘
______________________
10. _________________ └─┘
______________________
10. _________________ └─┘
_______________________
10. ________________ └─┘
______________________
10. ________________ └─┘
______________________
10. _________________ └─┘
______________________
10. _________________ └─┘
______________________
______________________
_______________________
______________________
______________________
______________________
ÎJ26 KOLOM B.
ÎJ26 KOLOM C.
KODE J27a:
1. JIKA TERLETAK DI
DALAM DESA/KEL
3. JIKA TERLETAK DI
LUAR DESA/KEL
SETELAH RESPONDEN
MENYEBUT SEMUA,
PERIKSA DI DKF, JIKA
NAMA YANG DISEBUT
RESPONDEN TIDAK
ADA DI DKF, TULISKAN
DI DKF DAN TANYAKAN
SEMUA PERTANYAAN
YANG ADA DI DKF
PKK_J
A. Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu
ÎJ26 KOLOM Ab.
ÎJ26 KOLOM A.
BUKU PKK - 9
ÎJ26 KOLOM D.
Î SEKSI PMKD.
KOMFAS 2007
PADA SAAT WAWANCARA,
TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN
FASILITAS (DKF) DI SINI DAN MULAI
WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL
FASKES, PREPRINTED FASKES DAN
SUPLEMEN FASKES
PKK_DKF
BUKU PKK - 10
KOMFAS 2007
SEKSI PM: PARTISIPASI MASYARAKAT
Sekarang kami ingin menanyakan tentang program-program atau kegiatan masyarakat di desa/kelurahan ini.
(PMTYPE)
PROGRAM-PROGRAM ATAU
KEGIATAN MASYARAKAT (PALING
TINGGI TINGKAT DESA)
1. Koperasi Desa/Kelurahan
PM02.
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan
[…] ?
PM03a.
Kapan […] mulai dilaksanakan
di desa/kelurahan ini?
PM03b.
Kapan […] berhenti dilaksanakan di
desa/kelurahan ini ?
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
2. Karang Taruna
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
4. Perpustakaan Desa/Kelurahan
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
5. Ronda/Siskamling
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
6. Kerja bakti rutin
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
8a. Program yang berkaitan dengan
P2KP/PPK/PNPM
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
9. Program Perbaikan Kampung
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
12a. Sistem Pengelolaan Air (mandi
dan cuci plus minum dan masak)
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
14. Sistem Pengelolaan Sampah
Padat
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
8. TIDAK TAHU
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
PKK_PM
8. TIDAK TAHU
BUKU PKK - 11
8. TIDAK TAHU
PM04a.
Berapa kira-kira penduduk
desa/kelurahan ini yang menjadi
anggota/menggunakan […]?
1. < 25 %
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
3. Masih dilaksanakan
8. TIDAK TAHU
2. 25-75 %
3. > 75 %
KOMFAS 2007
SEKSI PM: PARTISIPASI MASYARAKAT
(PMTYPE)
PM02.
Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan
[…] ?
PM03a.
Kapan […] mulai dilaksanakan
di desa/kelurahan ini?
PM03b.
Kapan […] berhenti dilaksanakan di
desa/kelurahan ini ?
15. Pembangunan Prasarana
Pendukung Desa Tertinggal
(misalnya P3DT)
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
8. TIDAK TAHU
18. Kegiatan keagamaan
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
PROGRAM-PROGRAM ATAU
KEGIATAN MASYARAKAT (PALING
TINGGI TINGKAT DESA)
19. Apotik Hidup
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
20. Bina Keluarga Balita
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
21. Bina Keluarga Remaja
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
22. Bina Keluarga Manula (Program
Lansia)
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
23. Dana Sehat
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
24. Dasa Wisma
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
25. Simpan Pinjam desa/kelurahan
3. Belum pernah dilaksanakan Î PAP28
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
PKK_PM
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
1. < 25 %
8. TIDAK TAHU
3. Masih dilaksanakan
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
3. > 75 %
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA
BUKU PKK - 12
1. < 25 %
2. 25-75 %
8. TIDAK TAHU
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
1. Tahun└─┴─┴─┴─┘
3. > 75 %
3. Masih dilaksanakan
2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin
1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin
8. TIDAK TAHU
PM04a.
Berapa kira-kira penduduk
desa/kelurahan ini yang menjadi
anggota/menggunakan […]?
KOMFAS 2007
SEKSI PAP:PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
PAP41.
Sekarang kami ingin mengetahui tentang program Raskin dan “Operasi Pasar Beras”,
RASKIN
PAP28.
PAP29.
(PAP2TYPE)
Apakah ada program Raskin di
Tidak ..................................................... 3 Î PAP41
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir?
Ya ......................................................... 1
Dalam 12 bulan terakhir berapa kali beras
└─┴─┘ kali ......................................... 1
RASKIN dibagikan/dijual di desa/kelurahan
ini?
TIDAK TAHU ......................................... 8
Dalam 12 bulan terakhir berapa ton jumlah
└─┴─┴─┘ ton
Rumah tangga mana yang menerima bagian […]
beras RASKIN?
A.
Paling banyak
PAP42.
Jumlah kg beras
01. Termiskin
02. Miskin
└─┴─┘ kg
03. Keluarga besar
04. Mereka yang dapat membeli
05. Perangkat Desa/Kelurahan
95. Lainnya......................................
PAP30.
beras yang didatangkan ke desa ini untuk
keperluan RASKIN?
PAP31.
Secara rata-rata, dalam 12 bulan terakhir
berapa persen rumah tangga di
desa/kelurahan ini yang menerima/membeli
..................................... 1
B.
PAP36.
└─┴─┴─┘ persen ................................ 1
04. Mereka yang dapat membeli
TIDAK TAHU ......................................... 8
95. Lainnya......................................
05. Perangkat Desa/Kelurahan
OPERASI PASAR BERAS
Kapan terakhir kali beras RASKIN
TIDAK ADA ............................................ 6
dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini dalam
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ................................... 1
Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima
oleh seluruh rumah tangga penerima
PAP37.
PAP38.
PAP39.
└─┴─┘ kg
.......................................... 1
TIDAK TAHU......................................... 8
Berapa harga per kilogram beras RASKIN
└─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.......................... 1
rumah tangga?
Î PAP41
PAP46.
Apakah Operasi Pasar Beras dilaksanakan
dalam 12 bulan ini?
Tidak ....................................................3 Î KSR07a
PAP47.
Dalam 12 bulan terakhir berapa kali Operasi Pasar
└─┴─┘ kali .........................................1
PAP50.
Kapan terakhir kali Operasi Pasar beras
Beras diselenggarakan di desa/kelurahan ini?
diselenggarakan di desa/kelurahan ini dalam 12
bulan terakhir?
PAP50a.
TIDAK TAHU .................................................. 8
Siapa penyelenggara/penjual ?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
itu?
TIDAK TAHU.......................................... 8
Apakah semua rumah tangga yang
Ya ........................................................ 1 Î PAP46
Tidak ..................................................... 3
Bagaimana penentuan jumlah beras
RASKIN yang dapat diterima/dibeli oleh
rumah tangga? (JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU)
PKK_PAP
TIDAK TAHU .........................................8
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ..........................1
Bulan / Tahun
TIDAK TAHU .........................................8
Pemerintah Pusat ...............................A
Pemerintah Daerah ..............................B
TIDAK TAHU ........................................Y
PAP53.
Berapa berat maksimum beras yang dapat
dibeli dari Operasi Pasar pada saat itu?
menerima dalam jumlah yang sama?
PAP40.
Ya .........................................................1
Bukan Pemerintah ................................C
Berapa harga pasar beras per kg pada saat
└─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.......................... 1
menerima/membeli beras RASKIN
Sekarang kami ingin menanyakan tentang pembagian/penjualan Operasi Pasar Beras terakhir yang dilakukan dalam 12
bulan terakhir.
Bulan / Tahun
RASKIN?
(termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh
└─┴─┘ kg
03. Keluarga besar
Sekarang kami ingin menanyakan tentang pembagian/penjualan beras RASKIN terakhir yang
dilakukan dalam 12 bulan terakhir.
12 bulan terakhir?
01. Termiskin
02. Miskin
beras RASKIN?
PAP32.
Paling sedikit
TIDAK TAHU ......................................... 8
└─┴─┘kg ...............................................1
Tidak ada maksimum ...........................6
TIDAK TAHU ........................................8
A. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga
B. Berdasarkan tingkat kemiskinan rumah tangga
C. Berdasarkan jumlah anak
V. Lainnya .............................................................
PAP54.
PAP55.
BUKU PKK - 13
Berapa harga per kg beras yang harus
dibayarkan pada Operasi Pasar pada saat
itu?
Berapa harga pasar per kg beras pada saat
itu?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.........................1
TIDAK TAHU .........................................8
└─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.........................1
TIDAK TAHU ................................... 8
COMFAS 2007
SEKSI KSR:KESEJAHTERAAN
Sekaranng kami ingin menanyakan tentang program Operasi Pasar untuk minyak tanah, gula pasir, dan minyak goreng dalam 12 bulan terakhir.
JENIS
PANGAN/
BARANG
(KSR2TYPE)
J.
D.
K.
Minyak
goreng
Gula pasir
Minyak tanah
PKK_KSR
KSR07a.
Dalam 12 bulan
terakhir apakah ada
program operasi pasar
di desa/kelurahan ini
yang menjual […]
dengan harga dibawah
harga pasar ?
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
KSR08.
Siapa
penyelenggara/
penjual […] ?
A
A
A
B
B
B
C
C
C
KSR09.
Dalam 12 bulan terakhir,
pada bulan apa penjualan
[…] dilakukan?
Y
Y
Y
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
KSR09a.
Berapa […]
seharusnya
yang diperoleh
oleh rumah
tangga?
(jumlah)
KSR11a.
Berapa harga yang
dibayar oleh rumah
tangga untuk pembelian
[…] di operasi pasar?
└─┴─┴─┘ kg
KSR11b.
Unit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. kg
KSR11c.
Berapa harga pasar yang
[…]dibeli oleh rumah
tangga dalam operasi
pasar?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
2. liter
└─┴─┴─┘ kg
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. kg
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. kg
Unit
1. kg
KSR12.
Kelompok mana yang
menerima bantuan […]?
A
B
C
V ....................
A
B
C
V ....................
A
B
C
V ....................
2. liter
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
2. liter
└─┴─┴─┘liter
KSR11d.
1. kg
2. liter
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
2. liter
1. kg
2. liter
KSR08 :
KSR09 :
A.
Pemerintah pusat
A.
Januari
G.
Juli
A.
Tidak mampu
B.
Pemerintah daerah
B.
Februari
H.
Agustus
B.
Semua orang
C.
Bukan pemerintah
C.
Maret
I.
September
C.
RT korban bencana
Y.
TIDAK TAHU
D.
April
J.
Oktober
V.
Lainnya
E.
Mei
K.
November
F.
Juni
L.
Desember
BUKU PKK - 14
KSR12 :
COMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang
datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA:
PKK_CP
BUKU PKK - 15
KOMFAS 2007
PENGAWAS LOKAL: _____________
RAHASIA
└─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (KAMADES)
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS (DKF)
IDW
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
1a. Preprinted Puskesmas └─┴─┘ halaman
4a. Preprinted SD
└─┴─┘ halaman
4b. Suplemen SD
1b. Suplemen Puskesmas
└─┴─┘ halaman
2c. Suplemen Pos. Lansia └─┴─┘ halaman
5a. Preprinted SMP
3a. Preprinted Praktek Swasta └─┴─┘ halaman
6a. Preprinted SMA
3b. Suplemen Praktek Swasta └─┴─┘ halaman
6b. Suplemen SMA
2a. Suplemen Posyandu
5b. Suplemen SMP
JENIS BUKU
D K F
└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PENGENTRI
1. Data dientri, tanpa
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 1
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
Tidak
KOMFAS SAKERTI 2007
└─┴─┘ halaman
└─┴─┘ halaman
7b. Suplemen Rumah Sakit
8a. Suplemen Praktek Tradisional └─┴─┘halaman
7a. Preprinted Rumah Sakit
TOTAL FASILITAS
KESEHATAN
└─┴─┘ halaman
TOTAL FASILITAS
SEKOLAH
└─┴─┘ halaman
kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFE
4. Data dientri, tanpa
dikoreksi ______________
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 2
a. Diobservasi ...................................1
b. Diperiksa.......................................1
c. Diverifikasi.....................................1
3
3
3
KOMFAS SAKERTI 2007
SUPLEMEN UNTUK FASILITAS KESEHATAN
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS
KODE SAKERTI └─┴─┴─┘
JENIS FASILITAS
N
O
M
O
R
X01 & X02
X03
Nama dan Alamat
Fasilitas Kesehatan
SUMBER
INFORMASI
X04a
KODE
FASILITAS
4. NCR
SEKSI PP
3. PKK
2. KEPALA
DESA/
KELURAHAN
a. Nama:
____________________
____________________
1. Ya
1.
3. PKK
└─┴─┴─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
b. Alamat
__________________
__________________
__________________
__________________
a. Nama:
____________________
____________________
PEWAWANCARA
PERIKSA ;
APAKAH
MERUPAKAN
DUPLIKAT ?
└─┘
└─┴─┴─┘Ð
4. PP
1.
3. PKK
└─┴─┴─┘
2. KD
X05 & X06
Desa dan
Kecamatan
X09
Berapa kilometer
jarak dari kantor
kepala desa ke
fasilitas ini?
CATAT KODE
FASILITAS YANG
DUPLIKAT
4. PP
2. KD
X15
3. Sama
8. TT
3. Tidak
1. Ya
a. Desa
1.
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┘
KODE X14b : Puskesmas/Pustu/BP = 01 Klinik= 02
__________
b. Kecamatan
11.
________
13. Sama
98. TT
└─┘
b. Alamat
__________________
__________________
__________________
__________________
a. Desa
1.
└─┴─┴─┘Ð
3. Tidak
__________
3. Sama
8. TT
b. Kecamatan
11.
________
13. Sama
98. TT
1.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
kilometer
X10
Berapa biaya
transportasi dari
kantor kepala
desa/ kelurahan
ke fasilitas ini
sekali jalan?
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
kilometer
X12
Berapa
lama
perjalanan dari
kantor
kepala
desa/kelurahan
ke
fasilitas
ini?
Berapa lama
perjalanan dari
kantor kepala
desa/kelurahan
ke fasilitas ini
jika menggunakan sepeda
motor atau
perahu motor?
Tahun berapa
fasilitas ini
mulai
beroperasi?
Jika tidak tahu,
tanyakan
berapa tahun
fasilitas ini
telah
beroperasi.
LOKASI
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1. Tahun
1.
o
a. └─┘ └─┴─┘
2. Jam
2. Jam
3. Jalan kaki
3. Hari
3. Hari
5. Kendaraan
sendiri
8. TT
8. TT
Rupiah
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1. Menit
1. Menit
2. Jam
2. Jam
3. Jalan kaki
3. Hari
3. Hari
5. Kendaraan
sendiri
8. TT
8. TT
Rupiah
8. TIDAK TAHU
└─┴─┴─┴─┘
3. └─┴─┘tahun
8. TT
¼ x12
X13
└─┴─┴─┴─┘
3. └─┴─┘tahun
8. TT
X16
CATATAN
PEWAWANCARA
STATUS
WAWANCARA
a. KETERANGAN
LOKASI
b. BUJUR
b. JENIS
FASILITAS
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
o
b. └─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
1. Tahun
X14
a. LINTANG
3.
Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek
Tradisional
6. Di luar radius Ð
¼ x12
└─┴─┴─┘
¼ x11a
8. TT
X11a
1. Menit
8. TIDAK TAHU
1.
X11
1. Menit
¼ x11a
8. TT
1. Puskesmas/Puskesmas Pembantu
2. Dokter/Klinik/Klinik Bersalin/Bidan/Perawat/Mantri
3. Praktek Tradisional
4. Posyandu
5. Posyandu Lansia
6. Rumah Sakit
1.
o
a. └─┘ └─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
o
b. └─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
3.
Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek
Tradisional
6. Di luar radius Ð
a.
_____________
_____________
_____________
_____________
1. Ya
3. Tidak
b. └─┴─┘
_______________
a.
_____________
_____________
_____________
_____________
1. Ya
3. Tidak
b. └─┴─┘
_______________
Klinik Bersalin = 03 Dokter = 04 Mantri = 05 Perawat = 06 Bidan Swasta = 07 Bidan Desa = 08 Rumah sakit = 10 Praktek Tradisional = 11 Dukun Bayi = 12 Lainnya= 95
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 3
KOMFAS SAKERTI 2007
SUPLEMEN UNTUK FASILITAS PENDIDIKAN
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS
KODE SAKERTI └─┴─┴─┘
1. Sekolah Dasar (SD/MI)
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTs)
3. Sekolah Menengah Atas (SMA/MA/SMK)
JENIS FASILITAS
X01 & X02
N
O
M
O
R
Nama dan Alamat
Fasilitas Kesehatan
X04a
X03
SUMBER
INFORMASI
KODE
FASILITAS
4. NCR
SEKSI AR
3. PKK
2. KEPALA
DESA/
KELURAHAN
a. Nama:
____________________
____________________
1.
3. PKK
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┘
└─┴─┴─┘Ð
4. AR
1.
3. PKK
└─┴─┴─┘
2. KD
Desa dan
Kecamatan
__________
3. Sama
8. TT
3. Tidak
1. Ya
a. Desa
1.
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┘
└─┴─┴─┘Ð
3. Tidak
SD Swasta = 02
a. Desa
1.
b. Kecamatan
11.
________
13. Sama
98. TT
└─┘
b. Alamat
__________________
__________________
__________________
__________________
KODE X14b : SD Negeri = 01
1. Ya
└─┘
b. Alamat
__________________
__________________
__________________
__________________
a. Nama:
____________________
____________________
X05 & X06
X09
Berapa kilometer
jarak dari kantor
kepala desa ke
fasilitas ini?
CATAT KODE
FASILITAS YANG
DUPLIKAT
4. AR
2. KD
X15
PEWAWANCARA
PERIKSA ;
APAKAH
MERUPAKAN
DUPLIKAT ?
SMP Negeri = 03
__________
3. Sama
8. TT
1.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
kilometer
X10
X11
X11a
X12
Berapa
lama
perjalanan dari
kantor
kepala
desa/kelurahan
ke
fasilitas
ini?
Berapa lama
perjalanan dari
kantor kepala
desa/kelurahan
ke fasilitas ini
jika menggunakan sepeda
motor atau
perahu motor?
Tahun berapa
fasilitas ini
mulai
beroperasi?
Jika tidak tahu,
tanyakan
berapa tahun
fasilitas ini
telah
beroperasi.
LOKASI
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1. Tahun
1. Menit
1. Menit
1.
o
a. └─┘ └─┴─┘
2. Jam
2. Jam
3. Jalan kaki
3. Hari
3. Hari
5. Kendaraan
sendiri
8. TT
8. TT
Berapa biaya
transportasi dari
kantor kepala
desa/ kelurahan
ke fasilitas ini
sekali jalan?
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
¼ x11a
8. TT
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
kilometer
1.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
1. Menit
1. Menit
2. Jam
2. Jam
3. Jalan kaki
3. Hari
3. Hari
5. Kendaraan
sendiri
8. TT
8. TT
Rupiah
¼ x11a
8. TT
b. Kecamatan
11.
________
13. Sama
98. TT
SMP Swasta = 04
└─┴─┴─┴─┘
3. └─┴─┘tahun
8. TT
SMA Swasta = 06
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 4
CATATAN
PEWAWANCARA
STATUS
WAWANCARA
b. JENIS
FASILITAS
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
o
b. └─┘ └─┴─┴─┘
1.
o
a. └─┘ └─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
o
b. └─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
3.
Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek
Tradisional
6. Di luar radius Ð
SMK Negeri = 07
X16
a. KETERANGAN
LOKASI
b. BUJUR
└─┴─┘,└─┴─┴─┘’
1. Tahun
X14
a. LINTANG
3.
Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek
Tradisional
6. Di luar radius Ð
¼ x12
8. TIDAK TAHU
SMA Negeri = 05
3. └─┴─┘tahun
8. TT
¼ x12
8. TIDAK TAHU
1.
└─┴─┴─┴─┘
X13
a.
_____________
_____________
_____________
_____________
1. Ya
3. Tidak
b. └─┴─┘
_______________
a.
_____________
_____________
_____________
_____________
1. Ya
3. Tidak
b. └─┴─┘
_______________
SMK Swasta = 08
Lainnya= 95
KOMFAS SAKERTI 2007
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA :
DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 5
KOMFAS SAKERTI 2007
PEWAWANCARA: _______________
PEMERIKSA: ___________________
RAHASIA
└─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP PROGRAM-PROGRAM PEMERINTAH
DAN PELAYANAN PUBLIK (BUKU INFORMAN)
SEKSI : LK, K, PAP, PPS, GD, TR, CP
COV1: Responden adalah:
1. Guru Senior/Kepala Sekolah 2. Praktisi Kesehatan 3. Aktivis Pemuda
4. Pemuka Agama 5. Aktivis Partai Tingkat Desa 6. Pengusaha Lokal
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
WAWANCARA I
TANGGAL:
JAM BERAKHIR:
WAWANCARA III
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
JAM MULAI:
WAWANCARA II
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
INF_COV
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3.
CK.1. Wawancara dilakukan
semuanya/ sebagian besar
dalam bahasa apa?
└─┴─┘ Lainnya ....................
CK.2. Bahasa lain yang digunakan
(jika ada)
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: _________________
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
BUKU INFORMAN - 1
N
F
Kode Bahasa :
└─┴─┘ Lainnya ....................
HASIL WAWANCARA
FP3 KODE HASIL WAWANCARA
I
└─┴─┴─┘└─┘ └─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
05. Bugis
06. Cina
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
10. Banjar
11. Bima
12. Makassar
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Bag Sel. Lainnya
19. Betawi
20. Lampung
96. TIDAK ADA
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
Tidak
a. Diobservasi................ 1
3
b. Diperiksa ................... 1
3
c. Diverifikasi ................. 1
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
LK01.
Propinsi ___________________________________________________
└─┴─┘
LK15.
Nama Pewawancara : _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota
└─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa : __________________________________________
└─┴─┴─┘
LK03.
Kecamatan ________________________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas Lokal : _____________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari ______________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan : _________________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah : 1. Perkotaan
_____________________________________
2. Perdesaan
PENGAWASAN:
KODE
└─┘
ALAMAT INFORMAN/RESPONDEN
LK23.
LK08.
Nama responden
: _________________________________________________
a. Alamat
: _________________________________________________
: _________________________________________________
b. Keterangan Lokasi : _________________________________________________
__________________________________________________
c. Kode Pos
LK09.
Nomor Telp:
:└─┴─┴─┴─┴─┘
A.
└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. kode
B. HP:
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik_____________
Y. TIDAK TAHU
INF_LK
b. nomor
W. TIDAK BERLAKU
BUKU INFORMAN - 2
KOMFAS 2007
SEKSI K : IDENTITAS RESPONDEN
RESPONDEN A
IR1.
1.
Nama Responden :
2.
Umur :
└─┴─┘
3.
PEWAWANCARA PERIKSA:
1. LAKI-LAKI
4.
PEWAWANCARA PERIKSA COV1:
1. GURU SENIOR/KEPSEK
Kode untuk Penddidkan Terakhir (6)
2. PRAKTISI KESEHATAN
01.
02.
03.
04.
05.
06.
11.
12.
13.
14.
15.
17.
60.
61.
62.
63.
72.
73.
74.
90.
98.
95.
__________________________________________
tahun
3. PEREMPUAN
3. AKTIVIS PEMUDA
4. PEMUKA AGAMA
5. AKTIVIS PARTAI TINGKAT DESA
6. PENGUSAHA LOKAL
5.
Sejak kapan menduduki jabatan tersebut:
6.
Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘
..................................................
INF_K
7.
Tingkat/kelas tertinggi yang pernah
diselesaikan
00
96
01
98
02
03
04
05
06
07
8.
Sejak kapan tinggal di desa ini?
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ .......................................... 1
Bulan / Tahun
Tidak tinggal di Desa / Kelurahan ini ................... 6
BUKU INFORMAN - 3
Tidak/Belum Sekolah
SD
SMP (SLP/SLTP) Umum
SMP (SLPSLTP) Kejuruan
SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum
SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan
Kejar Paket A
Kejar Paket B
Universitas Terbuka
Pondok Pesantren
Kejar Paket C
SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental)
Akademi D1, D2, D3
Universitas S1
Universitas S2
Universitas S3
Madrasah Ibtidaiyah
Madrasah Tsanawiyah
Madrasah Aliyah
Taman Kanak-Kanak
TIDAK TAHU
Lainnya .....................................................
Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan
(7) :
00. Belum menyelesaikan kelas 1
01. 1
02. 2
03. 3
04. 4
05. 5
06. 6
07. Tamat
96. Tidak sekolah
98. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan. Kami akan memulai dengan pertanyaan tentang identifikasi rumah tangga yang
memenuhi syarat untuk menerima Program Pengentasan Kemiskinan. Kami juga akan bertanya mengenai Kartu Sehat, Askeskin, OPK, Raskin, PKPS-BBM-SLT, BTB/PKH.
PAP01.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara
(desa/kelurahan ini) mempunyai sistem
untuk mengidentifikasi keluarga yang
pantas menerima program pengentasan
kemiskinan?
Tidak ada Program
Pengentasan Kemiskinan................ 6 Î SEKSI PPS
Tidak .............................................. 3 Î PAP06
Ya ................................................... 1
PAP02.
Kriteria
apa
yang
dipakai
untuk
mengidentifikasi keluarga yang pantas
untuk menerima program pengentasan
kemiskinan?
LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI
A. Tidak memiliki tanah
B. Kualitas tempat tinggal rendah
C. Tidak ada toilet/toilet bersama
D. Tidak ada listrik
E. Menggunakan kayu untuk memasak
F. Makan kurang dari 2 kali sehari
G. Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu
H. Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan
I. Kepala rumah tangga berpendidikan SD
J. Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan
K. Anak putus sekolah
L. Keluarga pra sejahtera
M. Keluarga Sejahtera 1 (KS-1)
N. Kesehatan buruk
O. Duda/janda
P. Tidak punya pekerjaan tetap
Q. Tidak punya harta
R. 14 kriteria miskin BPS
S. Berpenghasilan rendah
V. Lainnya...............................................
Y. TIDAK TAHU
PAP03.
INF_PAP
Di antara warga ini, siapakah yang
memilih
keluarga
yang
pantas
dikategorikan sebagai keluarga miskin?
PAP04.
Di antara warga ini, siapakah yang lebih
pantas untuk dilibatkan dalam pendataan
dan penentuan keluarga miskin yang akan
memperoleh bantuan?
LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI
A. Kepala desa
B. Perangkat desa/kelurahan
C. PLKB
D. Bidan di Desa/kelurahan
E. Petugas Puskesmas
F. Tokoh masyarakat
G. Aktivis
H. PKK
I. LSM
J. LKMD / BPD
K. Ketua RT/RW
V. Lainnya...........................................
Y. TIDAK TAHU
PAP05.
Berapa sering daftar rumah tangga yang
dikategorikan sebagai keluarga miskin
diperbaharui?
1.└─┴─┘ kali per
PAP06.
Jika sebuah rumah tangga dirasa pantas
menerima program kemiskinan, namun
tidak tercantum dalam daftar keluarga
miskin, apakah ada mekanisme bagi
rumah tangga tersebut untuk mengajukan
permohonan?
1. bulan
2. tahun
3. Setiap kali ada program baru
8. TIDAK TAHU
1.
2.
3.
4.
6.
8.
Melapor ke kepala lingkungan RT/RW
Melapor ke desa
Melapor ke kecamatan
Bervariasi tergantung pada jenis program
Tidak ada mekanismenya
TIDAK TAHU
LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI
A. Kepala desa
B. Perangkat desa/kelurahan
C. PLKB
D. Bidan di Desa/kelurahan
E. Petugas Puskesmas
F. Tokoh masyarakat
G. Aktivis
H. PKK
I. LSM
J. LKMD / BPD
K. Ketua RT/RW
V. Lainnya................................................
Y. TIDAK TAHU
BUKU INFORMAN - 4
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
JENIS PROGRAM
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9
Kartu Sehat
Askeskin
Raskin
Operasi Pasar Beras
Operasi Pasar Lainnya
PKPS BBM – SLT (Sumbangan
Langsung Tunai)
Keluarga Harapan
PPK (Program Pengembangan
Kecamatan)
P2KP
PAP14.
Sebelum program […] dilaksanakan,
apakah ada sosialisasi mengenai
program tersebut kepada
masyarakat di desa/kelurahan ini?
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
Tidak Ð
PAP17a.
Apakah selama ini pernah
ada protes dari
masyarakat terhadap
program [...]?
PAP17b.
Siapakah yang
melakukan protes?
(LINGKARI JAWABAN
YANG SESUAI)
PAP17c.
Mengapa terjadi protes?
(LINGKARI JAWABAN
YANG SESUAI)
PAP17d.
Apakah yang dilakukan
oleh pemerintah ketika
terjadi protes?
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
8. TT
3. Tidak Ð
1. Ya
A
F
B
G
C
D
E
V .................
A
F
B
G
C
H
D
E
V ...........
A
F
B
C
D
E
V.................... W
Kode untuk PAP17b
A. Warga yang tidak menerima bantuan
B. Warga yang menerima bantuan
C. Tokoh masyarakat
D. Aktivis LSM
E. Perangkat desa/kelurahan/RT/RW
F. Seluruh masyarakat
G. Penyelenggara pelayanan
V. Lainnya
INF_PAP
PAP16a.
Apakah menurut I/B/S
sosialisasi tersebut
mengenai sasaran?
Kode untuk PAP17c
A. Proses pendataan dan seleksi penerima program tidak transparan
B. Praktek nepotisme dalam penentuan penerima bantuan
C. Jumlah bantuan yang diterima tidak sesuai
D. Bantuan terlambat
E. Pembagian yang tidak adil
F. Biaya tidak sesuai dengan ketentuan
G .Bantuan diberikan kepada yang tidak pantas menerima
H. Pelaksanaan program tidak transparan
V. Lainnya
BUKU INFORMAN - 5
Kode untuk PAP17d:
A. Klarifikasi masalah
B. Pendataan ulang
C. Memperbaiki manajemen program
D. Menetapkan sanksi
E. Membatalkan penerima yang tidak pantas menerima
F. Memproses secara hukum
V. Lainnya
W.Tidak ada tindakan
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
JENIS PROGRAM
(PAP1TYPE)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PAP7.
Apakah ada
program […]
di desa ini
sejak 2000?
1. Ya
3. Tidak Ð
Kartu Sehat
1. Ya
3. Tidak Ð
Askeskin
1. Ya
3. Tidak Ð
Raskin
Operasi Pasar Beras
1. Ya
3. Tidak Ð
Operasi Pasar Minyak
Tanah, Gula, atau Minyak
Goreng
1. Ya
3. Tidak Ð
PKPS BBM – SLT
1. Ya
3. Tidak Ð
Program Keluarga
Harapan
1. Ya
3. Tidak Ð
PAP7b.
PAP7c.
PAP7d.
PAP9.
PAP10.
PAP11.
Siapa
penyelenggara/p
enjual pada […]?
Apakah
program […]
masih
berlangsung?
Kapan program […]
berhenti
diselenggarakan?
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
I/B/S menyebutkan bahwa ada kriteria
[PAP02] untuk menentukan rumah
tangga miskin. Apakah kriteria yang
sama digunakan untuk mengidentifikasi
rumah tangga penerima program […]?
TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14
Ya .................................... 1 Î PAP14
TIDAK ............................. 3
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
Apakah kriteria yang
digunakan untuk
menentukan rumah tangga
yang berhak menerima
program […]?
A B C D E F
G H I J
K
L
M N O P Q R
V ......................................
A B C D E F
G H I J
K
L
M N O P Q R
V ......................................
A B C D E F
G H I J
K
L
M N O P Q R
V ......................................
Di antara warga ini,
siapakah yang memilih
keluarga yang pantas
menerima program
[…]?
A B C D E
F G H
I
J
K
L
V ...................... Y
A B C D E
F G H
I
J
K
L
V ...................... Y
A B C D E
F G H
I
J
K
L
V ...................... Y
A B C D E F
G H I J
K
L
M N O P Q R
V ......................................
A B C D E F
G H I J
K
L
M N O P Q R
V ......................................
A B C D
F G H
I
K
L
V ......................
A B C D
F G H
I
K
L
V ......................
PAP7a.
Kapan program […]
pertama kali
diselenggarakan di
desa/kelurahan ini?
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
A
B
C
Y
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
A
B
C
Y
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
8. TT
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya ÎPAP9
3. Tidak
PPK (Program
Pengembangan
Kecamatan) - PNPM
1. Ya
3. Tidak Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
8. TT
P2KP (Program
Pengentasan Kemiskinan
di Perkotaan) - PNPM
1. Ya
3. Tidak Ð
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
Kode PAP7b:
A. Pemerintah pusat
B. Pemerintah daerah
C. Bukan pemerintah
Y. TIDAKTAHU
INF_PAP
Kode Untuk PAP10:
A. Tidak memiliki tanah
B. Kualitas tempat tinggal rendah
C. Tidak ada toilet/toilet bersama
D. Tidak ada listrik
E. Menggunakan kayu untuk memasak
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Makan kurang dari 2 kali sehari
Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu
Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan
Kepala rumah tangga berpendidikan SD
Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan
Anak putus sekolah
Keluarga pra sejahtera
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14
Ya .................................... 1 Î PAP14
TIDAK ............................. 3
TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14
Ya .................................... 1 Î PAP14
TIDAK ............................. 3
TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14
Ya .................................... 1 Î PAP14
TIDAK ............................. 3
TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14
Ya .................................... 1 Î PAP14
TIDAK ............................. 3
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
M. Keluarga Sejahterar 1 (KS1)
N. Kesehatan buruk
O. Duda/janda
P. Tidak memiliki pekerjaan tetap
Q. Tidak memiliki harta kekayaan
R. 14 Kriteria BPS
V. Lainnya
BUKU INFORMAN - 6
Kode Untuk PAP11:
A. Kepala desa
B. Perangkat desa/kelurahan
C. PLKB
D. Bidan desa
E. Petugas Puskesmas
F.
G.
H.
I.
J.
Tokoh masyarakat
Aktivis
PKK
LSM
LKMD/BPD
K.
L.
V.
Y.
Ketua RT/RW
Konsultan
Lainnya
TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
E
J
Y
E
J
Y
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
KARTU SEHAT
PAP20.
PAP21.
PAP22.
PAP23.
Apakah ada program kartu sehat di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
Dari jenis fasilitas yang mana
pemegang kartu sehat dapat
menerima pelayananan?
LINGKARI SEMUA JAWABAN
Berapa lama kartu sehat tersebut
berlaku?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah
mendengar kasus di mana seorang
pasien ditolak ketika menggunakan
kartu sehat?
PAP27.
Tidak .......................................... 3 Î PAP24
Ya .............................................. 1
A. Puskesmas
D. Praktek Swasta
B. Puskesmas Pembantu E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
C. Bidan Desa
Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah
mendengar kasus di mana seorang
pasien ditolak ketika menggunakan
Askeskin?
└─┴─┘bulan ............................... 1
Tidak terbatas ............................6
RASKIN
TIDAK TAHU ............................. 8
1. Ya
A. Puskesmas
B. Puskesmas Pembantu
C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
PAP28.
Tidak ..........................................3 Î PAP28
PAP36.
PAP29.
PAP32
Apakah ada program Raskin di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
1. Ya
A. Puskesmas
B. Puskesmas Pembantu
C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
Tidak.......................................... 3 Î PAP46
Ya ............................................. 1
Dalam 12 bulan terakhir berapa kali
beras RASKIN dibagikan/dijual di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ kali
Kapan terakhir kali beras RASKIN
dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini
dalam 12 bulan terakhir?
TIDAK ADA .............................. 6 Î PAP46
............................. 1
TIDAK TAHU ............................. 8
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .................. 1
Bulan / Tahun
ASKESKIN
PAP24.
Apakah ada program ASKESKIN di
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan
terakhir?
PAP25.
Dari fasilitas manakah seseorang yang
mempunyai
Askeskin
bisa
memperoleh pelayanan?
Ya ..............................................1
A. Puskesmas
D. Praktek Swasta
B. Puskesmas Pembantu E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
C. Bidan Desa
LINGKARI SEMUA JAWABAN
PAP26.
Berapa lama Askeskin tersebut
berlaku?
└─┴─┘bulan ...............................1
Berapa rata-rata jumlah beras yang
diterima oleh seluruh rumah tangga
penerima RASKIN pada saat itu?
└─┴─┘ kg ................................. 1
PAP37.
Berapa harga per kilogram beras
RASKIN (termasuk biaya lain) yang
dibayarkan oleh rumah tangga?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg
PAP38.
Berapa harga pasar beras per kg pada
saat itu?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg .......... 1
........ 1
TIDAK TAHU ............................ 8
TIDAK TAHU ............................ 8
Tidak terbatas ............................6
PAP39.
TIDAK TAHU .............................8
PAP40.
INF_PAP
TIDAK TAHU ............................ 8
BUKU INFORMAN - 7
Apakah semua rumah tangga yang
menerima/membeli beras RASKIN
menerima dalam jumlah yang sama?
Bagaimana penentuan jumlah beras
RASKIN yang dapat diterima/dibeli oleh
rumah tangga?
Ya .............................................. 1 Î PAP46
Tidak.......................................... 3
A. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga
B. Berdasarkan tingkat kemiskinan rumah tangga
C. Berdasarkan jumlah anak
V. Lainnya...........................................................
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
PAP41.
PAP2TYPE
A.
B.
Paling banyak
Paling sedikit
Rumah tangga mana yang menerima bagian […] beras
RASKIN?
01. Termiskin
04. Mereka yang dapat membeli
02. Miskin
05. Perangkat Desa/Kelurahan
03. Keluarga besar
95. Lainnya.............................
01. Termiskin
04. Mereka yang dapat membeli
02. Miskin
05. Perangkat Desa/Kelurahan
03. Keluarga besar
95. Lainnya.............................
PAP42.
Jumlah kg beras
└─┴─┘ kg
PAP58.
Sekarang kami ingin menanyakan kepada I/B/S tentang operasi pasar beras yang telah dilaksanakan di
desa/kelurahan dalam 12 bulan terakhir ini.
Apakah Operasi Pasar Beras
PAP46
Tidak.................................................3 Î PAP56
dilaksanakan dalam 12 bulan ini?
Ya .....................................................1
PAP47.
Dalam 12 bulan terakhir berapa kali
Operasi Pasar Beras diselenggarakan di
desa/kelurahan ini?
└─┴─┘ kali ....................................1
TIDAK TAHU ...................................8
PAP50.
Kapan terakhir kali Operasi Pasar beras
diselenggarakan di desa/kelurahan ini
dalam 12 bulan terakhir?
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ........................1
Siapa penyelenggara / penjual ?
PAP53.
Berapa berat maksimum beras yang
dapat dibeli dari Operasi Pasar pada saat
itu?
PAP56.
Bulan / Tahun
TIDAK TAHU ....................................8
Pemerintah pusat ............................A
Pemerintah Daerah .........................B
Bukan pemerintah ...........................C
TIDAK TAHU ...................................Y
└─┴─┘kg...........................................1
Tidak ada maksimum .......................6
TIDAK TAHU ....................................8
PAP54.
Berapa harga per kg beras yang harus
dibayarkan pada Operasi Pasar pada
saat itu?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ..................1
TIDAK TAHU ....................................8
PAP55.
Berapa harga pasar per kg beras pada
saat itu?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ..................1
Kapan terakhir kali rumah tangga di
desa/kelurahan ini menerima bantuan
PKPS BBM – SLT ?
PAP60.
Berapa jumlah yang diterima setiap
rumah tangga penerima bantuan
PKPS BBM – SLT?
PAP61.
Jika ada warga yang tidak dapat
mengambil bantuan pada waktu yang
telah ditentukan, apakah mereka dapat
mengambil bantuan tersebut di waktu
lain?
PAP62.
Apakah orang lain dapat mengambil
bantuan selama orang tersebut dapat
menunjukkan kartu BLT ?
3. Tidak Î PAP63
1. Ya
2007
1. Ya, └─┘ kali
3. Tidak
2006
1. Ya, └─┘ kali
3. Tidak
2005
1. Ya, └─┘ kali
3. Tidak
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Tidak ..........................................................
Ya, tidak dengan tambahan biaya...............
Ya, dengan tambahan biaya .......................
Ya, tapi tidak tahu ada tambahan
biaya atau tidak ...........................................
3
1
2
Tidak ..........................................................
Ya, tidak dengan tambahan biaya...............
Ya, dengan tambahan biaya .......................
Ya, tapi tidak tahu ada tambahan
biaya atau tidak ...........................................
3
1
2
4
4
Program Keluarga Harapan
Sekarang kami akan menanyakan tentang Tentang Program Keluarga Harapan.
PAP63.
Apakah Program Keluarga Harapan
sudah dimulai di desa ini?
TIDAK TAHU ....................................8
PAP65.
INF_PAP
Apakah PKPS BBM- SLT di desa ini
diselenggarakan sejak 2005?
└─┴─┘ kg
OPERASI PASAR BERAS
PAP50a.
PKPS BBM-SLT.
Sekarang kami ingin menanyakan tentang Program PKPS BBM-SLT
BUKU INFORMAN - 8
Apakah I/B/S mengerti prosedur yang
harus dipenuhi oleh rumah tangga
untuk dapat memperoleh bantuan dari
program Keluarga Harapan?
Tidak............................................................. 3 Î PAP66
Ya ................................................................. 1
Ya ................................................................. 1
Tidak............................................................. 3
KOMFAS 2007
SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN
Sekarang ini kami ingin menanyakan tentang berjalannya pelaksanaan program pengentasan kemiskinan di desa/kelurahan ini.
1.
Kartu Sehat
Ya................................................ 1
Tidak ....................................... 3
Tidak ada program ...................... 6 Ð
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
PAP68.
Apakah sepengetahuan I/B/S, ada
korupsi, kolusi, atau nepotisme dalam
pelaksanaan program […..] di
desa/kelurahan i?
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
2.
Askeskin
Ya................................................ 1
Tidak ....................................... 3
Tidak ada program ...................... 6 Ð
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
3.
Raskin
Ya................................................ 1
Tidak ....................................... 3
Tidak ada program ...................... 6 Ð
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
4.
Operasi Pasar Beras
Ya................................................ 1
Tidak ....................................... 3
Tidak ada program ...................... 6 Ð
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
6.
PKPS BBM – SLT (Subsidi
Langsung Tunai)
Ya................................................ 1
Tidak ....................................... 3
Tidak ada program ...................... 6 Ð
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
7.
Keluarga Harapan
Ya................................................ 1
Tidak ....................................... 3
Tidak ada program ...................... 6 Ð
PPS1
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
Ya................................................ 1
Tidak ........................................... 3
JENIS PROGRAM
INF_PAP
PAP66.
Apakah menurut I/B/S pelaksanaan
program […..] di desa/kelurahan ini
dilakukan secara transparan?
PAP67.
Apakah menurut I/B/S pelaksanaan
program […..] di desa/kelurahan ini
dilakukan secara adil?
BUKU INFORMAN - 9
KOMFAS 2007
SEKSI PPS: PRASARANA DAN SARANA
Sekarang kami ingin menanyakan tentang sarana dan prasarana di desa/kelurahan ini.
PPS1.
PPS3.
PPS4.
INF_PPS
Saat ini, bagaimanakah fasilitas dan infrastruktur [...] yang
disediakan oleh pemerintah daerah/pusat di desa/kelurahan
ini?
a. Sanitasi/sistem air limbah
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Jalan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Drainase/pengatur banjir
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d. Irigasi
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Penerangan umum
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f. Air bersih
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]?
a. Sanitasi/sistem air limbah
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Jalan
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Drainase/pengatur banjir
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d. Irigasi
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Penerangan umum
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f. Air bersih
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
Bagaimanakah kualitas pelayanan[...] di desa/kelurahan ini?
a.
Transportasi
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b.
Pelayanan pendidikan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c.
Pelayanan kesehatan
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
d.
Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
e. Ijin Usaha (SIUP)
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
f.
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
g. KTP
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
h. SIM
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
i.
1. Memadai
2. Hampir memadai
3. Tidak memadai
4. Jauh dari memadai
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
Akta kelahiran
Pelayanan Polisi
BUKU INFORMAN - 10
KOMFAS 2007
SEKSI PPS: PRASARANA DAN SARANA
PPS10.
INF_PPS
Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]?
a. Transportasi
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
b. Pelayanan pendidikan
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
c. Pelayanan kesehatan
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
e. Ijin Usaha
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
f. Akta kelahiran
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
g. KTP
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
h. SIM
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
i. Pelayanan Polisi
1. Jauh lebih buruk
2. Lebih buruk
3. Sama saja
4. Lebih baik
5. Jauh lebih baik
8. Tidak tahu
6. TB
BUKU INFORMAN - 11
KOMFAS 2007
SEKSI GD: PEMERINTAHAN DAN DESENTRALISASI
Sekarang, kami ingin menanyakan pendapat I/B/S tentang Otonomi Daerah
INF_GD
GD05.
Menurut penilaian I/B/S, bagaimana tatakelola pemerintahan di desa/kelurahan ini?
Sangat baik .............................................................................................. 1
Baik .......................................................................................................... 2
Buruk........................................................................................................ 3
Sangat buruk............................................................................................ 4
GD06.
Menurut penilaian I/B/S, dibandingkan dengan tahun 2000, bagaimana tatakelola
pemerintahan di desa/kelurahan ini?
Sangat lebih baik...................................................................................... 1
Lebih baik................................................................................................. 2
Lebih buruk .............................................................................................. 3
Sangat lebih buruk ................................................................................... 4
GD07.
Menurut penilaian I/B/S, bagaimana tatakelola pemerintahan di kabupaten ini?
Sangat baik .............................................................................................. 1
Baik .......................................................................................................... 2
Buruk........................................................................................................ 3
Sangat buruk............................................................................................ 4
GD08.
Menurut penilaian I/B/S, dibandingkan dengan tahun 2000, bagaimana tatakelola
pemerintahan di kabupaten ini?
Sangat lebih baik...................................................................................... 1
Lebih baik................................................................................................. 2
Lebih buruk .............................................................................................. 3
Sangat lebih buruk ................................................................................... 4
GD09.
Menurut I/B/S apakah pada saat ini terjadi kasus
korupsi, kolusi, dan nepotisme di [.....]?
Ya
Tidak
Menolak
TT
a. Pemerintah Desa/Kelurahan
1
3
7
8
b. Pemerintah Kecamatan
1
3
7
8
c. Pemerintah Kabupaten/Kota
1
3
7
8
d. DPRD Kabupaten/Kota
1
3
7
8
e. Polisi Resor
1
3
7
8
f. Rumah Sakit / Puskesmas / Pustu
1
3
7
8
g. Sekolah Negeri
1
3
7
8
BUKU INFORMAN - 12
KOMFAS 2007
SEKSI GD: PEMERINTAHAN DAN DESENTRALISASI
GD10.
Sejak tahun 2000, menurut I/B/S apakah pernah terjadi kasus korupsi,
kolusi, dan nepotisme di [.....]
Meningkat
TT
2
3
7
8
b. Pemerintah Kecamatan
1
2
3
7
8
c. Pemerintah Kabupaten /Kota
1
2
3
7
8
d. DPRD Kabupaten/Kota
1
2
3
7
8
e. Kepolisian Resor
1
2
3
7
8
f. Rumah Sakit / Puskesmas / Pustu
1
2
3
7
8
g. Sekolah Negeri
1
2
3
7
8
Kesepakatan semua penduduk desa .......................... 01
Diputuskan oleh petinggi desa ................................... 02
Ditentukan oleh organisasi desa ................................ 03
Pengambilan suara .................................................... 04
Dipilih oleh pemerintah ................................................. 05
Lainnya .......................................................................... 95
GD12.
Siapakah yang menyelesaikan konflik antar keluarga dan antar anggota
masyarakat?
Tokoh masyarakat ..................................................... 01
Tokoh agama ............................................................. 02
Semua penduduk desa .............................................. 03
Perangkat desa .......................................................... 04
Keluarga yang terlibat konflik ..................................... 05
Pengadilan .................................................................... 07
Lainnya ...................................................................... 95
INF_GD
Menolak
1
Apakah jenis pengambilan keputusan yang dilakukan oleh warga desa dalam
pemilihan kepala desa?
Bagaimana seseorang bisa dipilih menjadi pemimpin?
Menurun
a. Pemerintah Desa/Kelurahan
GD11.
GD13.
Sama
Karena pengetahuan atau keahlian............................. A
Karena dipilih ............................................................. B
Karena kekayaan ....................................................... C
Jiwa sosial ................................................................. D
Turun temurun ........................................................... E
Kepribadian/karakter/kepemimpinan............................. F
Lainnya....................................................................... V
BUKU INFORMAN - 13
KOMFAS 2007
SEKSI TR: KEPERCAYAAN
Sekarang kami ingin bertanya mengenai berbagai macam konflik yang mungkin pernah terjadi di desa/kelurahan ini sejak tahun 2000.
TR01.
TR02.
TR03.
TR03a.
JENIS KONFLIK
Apakah […] terjadi di
Apakah terjadi
Siapa yang biasanya
Menurut I/B/S bagaimana penyelesaian konflik
(TRTYPE)
desa/kelurahan ini sejak 2000?
tindak kekerasan terlibat dalam usaha
tersebut ?
dalam [...]?
penyelesaian konflik?
A. Konflik tanah/bangunan
antara warga dengan
pemerintah
B. Konflik tanah/bangunan
antara warga
C. Konflik karena
penyalahgunaan
kekuasan/kewenangan
D. Konflik yang
berhubungan dengan
pemilihan perangkat
desa atau pemilihan
umum
E. Konflik antar etnis
F. Konflik antar agama
Sejak tahun 2000, apakah konflik
[...] meningkat, sama, atau
menurun?
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Y
V..................................
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak Memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
8. TIDAK TAHU
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
8. TIDAK TAHU
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Y
V..................................
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak Memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
8. TIDAK TAHU
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
8. TIDAK TAHU
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Y
V..................................
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak Memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
8. TIDAK TAHU
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
8. TIDAK TAHU
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Y
V..................................
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak Memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
8. TIDAK TAHU
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
8. TIDAK TAHU
3. Tidak
Ð
8. TT
Ð
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Y
V..................................
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak Memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
8. TIDAK TAHU
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
8. TIDAK TAHU
3. Tidak
Ð
TR05
8. TT
Ð
TR05
1. Ya Î
1. Ya
3. Tidak
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Y
V..................................
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak Memuaskan
4. Sangat tidak memuaskan
8. TIDAK TAHU
1. Meningkat
2. Sama saja
3. Menurun
8. TIDAK TAHU
TR03 :
A. Pakar hukum
B. Tokoh desa/Tokoh agama/Tokoh adat
C. Perangkat desa
D. LSM
E. Polisi
F. Anggota keluarga/Teman
INF_TR
TR04.
BUKU INFORMAN - 14
G.
H.
I.
J.
K.
V.
Y.
Pengacara
Pegawai kecamatan
Pegawai Pemda
Kantor Kejaksaan
Pengadilan
Lainnya
Tidak tahu
KOMFAS 2007
SEKSI TR: KEPERCAYAAN
Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya antar warga masyarakat di desa/kelurahan ini .
TR05.
Apakah warga di desa/kelurahan ini
bersedia membantu warga lain di
desa/kelurahan ini jika dibutuhkan
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
TR06.
Warga dii desa/kelurahan ini harus
selalu waspada agar tidak
dimanfaatkan oleh orang lain.
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
Dengan memperhatikan
keanekaragaman suku yang ada,
warga desa/kelurahan ini lebih
mempercayai orang dari suku yang
sama dengan mayoritas warga
desa/kelurahan ini.
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
Warga desa/kelurahan ini bisa
menitipkan anaknya kepada tetangga
jika harus pergi beberapa jam dan tidak
dapat membawa serta anak nya
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
Warga desa/kelurahan ini bisa
menitipkan rumah/tempat tinggalnya
kepada tetangga jika harus pergi
beberapa hari?
Sangat setuju ..................................
Setuju .............................................
Tidak setuju ....................................
Sangat tidak setuju .........................
1
2
3
4
Seberapa aman desa/kelurahan ini
menurut warga masyarakat secara
umum?
Sangat aman ...................................
Aman ...............................................
Tidak aman......................................
Sangat tidak aman ..........................
1
2
3
4
Di sebagian besar wilayah
desa/kelurahan ini, apakah aman bagi
masyarakat untuk berjalan seorang diri
di malam hari?
Sangat aman ...................................
Aman ...............................................
Tidak aman......................................
Sangat tidak aman ..........................
1
2
3
4
TR07.
TR08.
TR09.
TR10.
TR11.
Berikutnya kami ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan
keagamaan masyarakat di desa/kelurahan ini.
TR23.
TR24.
TR25.
TR26.
TR27.
TR28.
TR29.
TR30.
INF_TR
BUKU INFORMAN - 15
Dengan memperhatikan
keanekaragaman aliran kepercayaan
dan agama yang ada saat ini, menurut
Ibu/Bapak/Sdr warga desa/kelurahan
ini lebih mempercayai orang dari
aliran kepercayaan/agama yang
sama dengan masyarakat.
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr,
bagaimana sikap warga
desa/kelurahan ini jika ada penduduk
berbeda aliran kepercayaan/agama
tinggal di desa/kelurahan ini?
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr,
bagaimana sikap warga
desa/kelurahan ini jika ada tetangga
berbeda aliran kepercayaan/agama
tinggal di dekat rumah mereka?
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr,
bagaimana sikap warga jika ada
penduduk berbeda aliran
kepercayaan/agama yang tinggal atau
kos di rumah mereka?
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr,
bagaimana sikap warga
desa/kelurahan ini jika salah satu
saudara (termasuk anak) menikah
dengan pasangan yang berbeda aliran
kepercayaan/agama ?
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr ,
apakah warga desa/kelurahan ini akan
keberatan jika ada pemeluk aliran
kepercayaan/agama lain membangun
rumah ibadat di desa/kelurahan?
Sangat setuju ............................................................1
Setuju ........................................................................2
Tidak setuju ...............................................................3
Sangat tidak setuju ....................................................4
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr,
seberapa penting aliran
kepercayaan/agama yang dianut oleh
seorang kandidat dalam menentukan
pilihan warga desa/kelurahan ini
dalam pemilihan umum atau pilkada?
Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr,
seberapa penting ketaatan beragama
seseorang kandidat dalam
menentukan pilihan warga
desa/kelurahan ini dalam pemilihan
umum atau pilkada?
Sangat lebih mungkin untuk memilihnya...................1
Agak lebih mungkin untuk memilihnya .......................2
Tidak pengaruh ..........................................................3
Agak lebih tidak mungkin untuk memilihnya ..............4
Sangat lebih tidak mungkin untuk memilihnya ...........5
Sangat keberatan.......................................................1
Keberatan ..................................................................2
Tidak keberatan .........................................................3
Sangat tidak keberatan ..............................................4
Sangat keberatan.......................................................1
Keberatan ..................................................................2
Tidak keberatan .........................................................3
Sangat tidak keberatan ..............................................4
Sangat keberatan.......................................................1
Keberatan ..................................................................2
Tidak keberatan .........................................................3
Sangat tidak keberatan ..............................................4
Sangat keberatan.......................................................1
Keberatan ..................................................................2
Tidak keberatan .........................................................3
Sangat tidak keberatan .............................................4
Tidak keberatan sama sekali .....................................1
Tidak keberatan .........................................................2
Kurang bisa menerima ...............................................3
Tidak bisa menerima sama sekali ..............................4
Sangat lebih mungkin untuk memilihnya...................1
Agak lebih mungkin untuk memilihnya .......................2
Tidak pengaruh ..........................................................3
Agak lebih tidak mungkin untuk memilihnya ..............4
Sangat lebih tidak mungkin untuk memilihnya ...........5
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang
datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA:
INF_CP
BUKU INFORMAN - 16
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA: ______________
IDW: └─┴─┴─┘
RAHASIA
└─┴─┴─┘
PEMERIKSA : ___________________
└─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
ADAT DAN TRADISI KOMUNITAS
ADT
└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘└─┘
SEKSI : LK, KD, AP, AC, BK, BW, CK, BL, DG, FG, GO, PB, CP
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
KD00b. SUKU TERBESAR DI DESA/KELURAHAN INI (LIHAT KD00a) :
KD00a. PROSENTASE TIGA SUKU TERBESAR DI DESA INI:
a. ___________________ └──┴──┴──┘%
1. LEBIH DARI 50 %
b ___________________ └──┴──┴──┘%
3. KURANG DARI 50 %
KD00c. Buku adat apakah: ADAT _____________________ a.
c. ___________________ └──┴──┴──┘%
WAWANCARA I
TANGGAL:
JAM MULAI:
JAM BERAKHIR:
HASIL
WAWANCARA:
WAWANCARA III
└─┴─┘/ └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/ └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/ └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
TGL
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
ADT_COV
WAWANCARA II
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2”/“3”PADA FP3.
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
Kode bahasa:
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
└─┴─┘ Lainnya ................................ 05. Bugis
06. Cina
07. Madura
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika
08. Sasak
ada):
09. Minang
10. Banjar
└─┴─┘ Lainnya ................................ 11. Bima
CK1. Wawancara dilakukan semuanya/
sebagian besar dalam bahasa apa ?
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFE
4. Data dientri, tanpa dikoreksi _______________
BUKU ADAT- 1
b.
12. Makassar
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Sel. lainnya
19. Betawi
20. Lampung
96. TIDAK ADA
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi....................... 1
b. Diperiksa........................... 1
c. Diverifikasi ........................ 1
KOMFAS 2007
Tidak
3
3
3
SEKSI LK: LEMBAR KENDALI
PENGAWASAN:
KETERANGAN SAMPLING
LK01.
Propinsi _____________________________________
KODE
LK15.
Kabupaten/Kota_______________________________
└─┴─┴─┘
Kecamatan __________________________________
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari _________________________
LK05.
Daerah : 1. Perkotaan.
2. Perdesaan
Nama Pemeriksa : ___________________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
LK17.
LK03.
Nama Pewawancara : _________________________
└─┴─┘
LK16.
LK02.
└─┴─┴─┘
KODE
Nama Pengawas Lokal : _______________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan: ___________________
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┘
ALAMAT RESPONDEN
LK08.
a. Alamat lengkap
: _________________________________________________
: _________________________________________________
b. Keterangan lokasi
: _________________________________________________
_________________________________________________
c. Kode Pos
LK09.
:└─┴─┴─┴─┴─┘
Nomor Telp. : A.
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. kode
B. HP:
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘milik_______
Y. TIDAK TAHU
ADT_LK
b. nomor
W. TIDAK BERLAKU
BUKU ADAT- 2
KOMFAS 2007
SEKSI KD: UMUM
KD01.
Nama responden
KD02.
Jenis kelamin
KD08.
________________________________
KD09.
Laki-laki................................................... 1
Perempuan ............................................. 3
KD03.
Umur
KD04.
Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
KD05.
Tingkat/kelas tertinggi yang pernah
diselesaikan?
Agama
└──┴──┘ tahun
KD06.
KD06a.
KD07.
ADT_KD
Apa kegiatan terbanyak yang I/B/S lakukan
selama seminggu yang lalu?
Apakah status pekerjaan utama
Ibu/Bapak/Saudara?
KD10.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara lahir di desa
ini?
Sudah berapa lama Ibu/Bapak/Saudara
tinggal di desa ini?
Bahasa apa yang Ibu/Bapak/Saudara
sering pergunakan dalam kehidupan
sehari-hari?
└──┴──┘
.....................................................................
00 01 02 03 04
05 06 07 96 98
Islam ........................................................ 01
Kristen Protestan ..................................... 02
Katolik ...................................................... 03
Hindu ....................................................... 04
Budha ...................................................... 05
Kong Hu Cu ............................................. 07
Lainnya .................................................... 95
Mencari pekerjaan .................................. 02ÎKD08
Bersekolah .............................................. 03ÎKD08
Mengurus rumah tangga ......................... 04ÎKD08
Pensiun/sudah tua .................................. 05ÎKD08
Sakit/cacat .............................................. 07ÎKD08
Liburan/baru lulus/tamat ......................... 09ÎKD08
Lainnya ................................................... 95ÎKD08
Bekerja/berusaha memperoleh/
membantu memperoleh penghasilan..... 01
Berusaha sendiri ...................................... 01
Berusaha sendiri dengan bantuan
ART lain/karyawan tidak tetap ................. 02
Berusaha sendiri dengan
karyawan tetap......................................... 03
Buruh/karyawan pemerintah .................... 04
Buruh/karyawan swasta ........................... 05
Pekerja keluarga tidak dibayar................. 06
Pekerja bebas di pertanian ...................... 07
Pekerja bebas di non-pertanian ............... 08
Kode untuk KD04
01. Tidak/Belum Sekolah
02. SD
03. SMP (SLP/SLTP) Umum
04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan
05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum
06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan
60. Akademi D1, D2, D3
61. Universitas S1
62. Universitas S2
63. Universitas S3
BUKU ADAT- 3
11.
12.
13.
14.
15.
17.
72.
73.
74.
90.
98.
95.
Ya .................................................................1
Tidak.............................................................3
└──┴──┘ Tahun
Indonesia .................................................. W
Jawa ......................................................... A
Sunda ....................................................... B
Bali ........................................................... D
Batak ........................................................ G
Bugis ........................................................ H
Cina .......................................................... I
Madura ..................................................... C
Sasak ....................................................... E
Minang...................................................... F
Banjar ....................................................... J
Bima ......................................................... L
Makassar .................................................. M
Nias .......................................................... N
Palembang ............................................... O
Sumbawa.................................................. P
Toraja ....................................................... Q
Lahat ........................................................ R
Sum. Sel lainnya....................................... S
Betawi....................................................... T
Lampung................................................... U
Lainnya ..................................................... V
Kejar Paket A
Kejar Paket B
Universitas Terbuka
Pondok Pesantren
Kejar Paket C
SLB (sekolah Penyandang Cacat)
Madrasah Ibtidaiyah
Madrasah Tsanawiyah
Madrasah Aliyah
Taman Kanak-Kanak
TIDAK TAHU
Lainnya
Kode untuk KD05
00. Belum menyelesaikan
01. 1
02. 2
03. 3
04. 4
05. 5
06. 6
07. Tamat
96. Tidak sekolah
98. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI KD: UMUM
KD12.
KD13.
Dari suku mana Ibu/Bapak/Saudara
berasal?
Dari mana Ibu/Bapak/Saudara mengetahui
hukum-hukum adat di desa ini?
KD15.
Agama apakah yang paling umum di desa
ini?
KD16.
Bahasa apa yang sering dipergunakan
oleh warga desa ini dalam kehidupan
sehari-hari?
ADT_KD
A
I
Q
D1
B
J
R
E1
C
K
S
F1
D
L
T
G1
E
F
G
H
M
N
O
P
U
A1
B1 C1
V................................
Orang tua .................................................
Pengamatan ............................................
Buku.........................................................
Dari tokoh adat lain..................................
Buku atau naskah tertulis ........................
Lainnya ....................................................
A
B
C
D
E
V
Islam .....................................................
Kristen Protestan ..................................
Katolik ...................................................
Hindu ....................................................
Budha ...................................................
Kong hu Cu...........................................
Lainnya .................................................
01
02
03
04
05
07
95
KD18.
Suku apakah yang terbanyak di desa ini?
KODE KD12, KD18
Jawa ............................................ A
Sunda .......................................... B
Bali............................................... C
Batak............................................ D
Bugis............................................ E
Tionghoa...................................... F
Madura.........................................G
Sasak........................................... H
Minang ...........................................I
Banjar ...........................................J
A
I
Q
D1
B
J
R
E1
Bima-Dompu...................................K
Makassar ........................................ L
Nias ............................................... M
Palembang .................................... N
Sumbawa....................................... O
Toraja .............................................P
Betawi ............................................ Q
Dayak ............................................ R
Melayu ............................................S
Komering ........................................T
C
K
S
F1
D
L
T
G1
E
F
G
H
M
N
O
P
U
A1
B1
C1
V ..................................
Ambon ............................................ U
Manado ........................................ A1
Aceh ............................................. B1
Sumatera Sel. lainnya ..................C1
Banten ..........................................D1
Cirebon......................................... E1
Gorontalo...................................... F1
Kutai ........................................... G1
Lainnya........................................... V
Indonesia .................................................W
Jawa .........................................................A
Sunda .......................................................B
Bali........................................................... D
Batak ....................................................... G
Bugis........................................................ H
Cina ...........................................................I
Madura .................................................... C
Sasak........................................................E
Minang ......................................................F
Banjar ....................................................... J
Bima ......................................................... L
Makassar ................................................. M
Nias ......................................................... N
Palembang............................................... O
Sumbawa..................................................P
Toraja ...................................................... Q
Lahat........................................................ R
Sum. Sel lainnya.......................................S
Betawi .......................................................T
Lampung.................................................. U
Lainnya ................................................. ...V
BUKU ADAT- 4
KOMFAS 2007
SEKSI AP: PERKAWINAN
Sekarang kami akan bertanya mengenai hukum adat dan tradisi yang berhubungan dengan tahap-tahap dalam
kehidupan yaitu perkawinan, kelahiran, tata kehidupan lansia, kematian dan warisan, penggunaan lahan,
pengambilan keputusan dalam rumah tangga dan komunitas, dan organisasi kemasyarakatan.
Sekarang kami akan mulai dari Perkawinan
AP01c. Secara umum, jenis perkawinan apakah
yang diakui di desa ini?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
Kawin adat.......................................................
Kawin sirri........................................................
Kawin agama yang didaftarkan di Kantor
Urusan Agama (KUA)......................................
Kawin yang didaftarkan di Kantor
Catatan Sipil ....................................................
Lainnya............................................................
ADAT TYPE
AP01.
Siapakah yang mempunyai peran paling
penting dalam memilih pasangan untuk
[…]?
AP02.
Berapakah umur minimal seorang […]
untuk menikah?
Apakah seorang […] dapat menikah
dengan seseorang yang berbeda suku?
Apakah seorang […] dapat menikah
dengan seseorang yang berbeda agama?
Apakah keluarga laki-laki memberi sesuatu
kepada mempelai perempuan pada saat
perkawinan?
Apakah keluarga perempuan memberikan
sesuatu kepada mempelai laki-laki pada
saat perkawinan?
Apakah keluarga laki-laki memberikan
sesuatu kepada keluarga mempelai
perempuan pada saat perkawinan?
Apakah keluarga perempuan memberi
sesuatu kepada keluarga mempelai laki-laki
pada saat perkawinan?
Apakah yang biasanya diberikan ?
AP01a.
AP01b.
AP06.
AP10.
AP14.
AP18.
AP04.
AP05.
ADT_AP
Apakah pemberian tersebut menjadi milik
satu orang ataukah menjadi milik bersama?
A
B
Sekarang kami akan menanyakan tentang aspek-aspek dalam perkawinan dan kehidupan setelah perkawinan.
ADAT TYPE
Menurut adat dan tradisi
AP22.
Di manakah upacara dan pesta perkawinan
dilaksanakan?
AP23.
Siapakah yang membiayai pesta
perkawinan
AP24.
Dengan mengesampingkan kendala
ekonomi, di manakah biasanya pasangan
yang baru menikah tersebut tinggal
setelah perkawinan?
Kedua pihak ......................................................... 1 ÎAP24
Keluarga mempelai laki-laki................................ 2
Keluarga mempelai perempuan......................... 3
Balai Adat ............................................................. 4
Lainnya ................................................................. 5
Hanya pihak mempelai perempuan .................. 01
Pihak mempelai perempuan dengan
bantuan pihak mempelai laki-laki ....................... 02
Hanya pihak mempelai laki-laki.......................... 03
Pihak mempelai laki-laki dengan bantuan
pihak mempelai perempuan............................... 04
Biaya dibagi antara pihak mempelai
perempuan dan laki-laki...................................... 05
Lainnya.................................................................. 95
Di mana mereka mau..................................... 00 Î AP27
Rumah mempelai perempuan ....................... 03 Î AP27
Rumah mempelai laki-laki.............................. 04 Î AP27
Rumah baru mempelai................................... 05 Î AP27
Lainnya........................................................... 95 Î AP27
Rumah orang tua mempelai perempuan
atau laki-laki.................................................... 07
Rumah orang tua mempelai perempuan....... 01
Rumah orang tua mempelai laki-laki ............. 02
AP25.
Berapa lama mereka tinggal bersama
orang tua?
C
D
V
Menurut hukum adat dan tradisi
1.
2.
3.
5.
A. Laki-laki
Memilih sendiri
Orang tua
Keluarga lainnya
Lainnya...................
└──┴──┘ Tahun
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1.
2.
3.
5.
B. Perempuan
Memilih sendiri
Orang tua
Keluarga lainnya
Lainnya ...................
└──┴──┘ Tahun
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
Ya ......................................................... 1
Tidak ..................................................... 3
Ya ......................................................... 1
Tidak ..................................................... 3
Ya ......................................................... 1
Tidak ..................................................... 3
Ya ......................................................... 1
Tidak ..................................................... 3
E. Harta benda lainnya
A. Rumah
G. Makanan
B. Tanah/sawah
I. Benda adat / agama
C. Uang
D. Perhiasan
H. Ternak
Bersama ................................................3
Satu orang.............................................1
BUKU ADAT- 5
└─┴─┴─┘ 1. hari 2. bulan 3. tahun ........... A
Sampai mereka mempunyai anak ................. B
Sampai mereka mempunyai rumah............... C
Sampai mereka memperoleh pekerjaan........ D
Lainnya........................................................... V
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI .......... W
AP27.
Apakah suami bisa mempunyai istri lebih
dari satu pada saat yang bersamaan?
Tidak .......................................................................3 Î AC01
Ya ............................................................. 1
AP28.
Apakah perkawinan kedua harus
memperoleh ijin dari istri pertama?
Ya ............................................................. 1
Tidak ......................................................................3
KOMFAS 2007
SEKSI AC: PERCERAIAN
Sekarang kami akan bertanya mengenai perceraian.
Menurut adat dan tradisi
AC01.
AC02.
AC04.
ADT_AC
Dengan dasar apa seorang
suami dapat menceraikan
istrinya?
Dengan dasar apa seorang istri
dapat menceraikan suaminya?
Jika terjadi perceraian, siapakah
yang berhak atas harta yang
ada sebelum perkawinan
terjadi?
Menurut adat dan tradisi
Tidak patuh kepada pasangan .............................................A
Tidak adanya kecocokan .....................................................B
Pasangan tidak setia............................................................C
Tertarik dengan orang lain ...................................................D
Pasangan tidak mampu mengurus rumah tangga ................E
Perbedaan dengan orang tua/ keluarga ...............................F
Masalah anak/keturunan......................................................G
Pasangan mempunyai kebiasaan buruk (judi/mabuk).................H
Masalah ekonomi.................................................................J
Pasangan mempunyai sakit parah ........................................ K
Pasangan tidak menafkahi keluarga ………………………… L
Lainnya................................................................................V
Tidak pernah diperbolehkan …………………………………. W
Tidak patuh kepada pasangan .............................................A
Tidak adanya kecocokan .....................................................B
Pasangan tidak setia............................................................C
Tertarik dengan orang lain ...................................................D
Pasangan tidak mampu mengurus rumah tangga ................E
Perbedaan dengan orang tua/ keluarga ...............................F
Masalah anak/keturunan......................................................G
Pasangan mempunyai kebiasaan buruk (judi/mabuk).................H
Masalah ekonomi.................................................................J
Pasangan mempunyai sakit parah ........................................ K
Pasangan tidak menafkahi keluarga ………………………… L
Lainnya................................................................................V
Tidak pernah diperbolehkan …………………………………. W
Mengambil harta mereka masing-masing ............................. 01
Membaginya secara adil ........................................................ 02
Suami ..................................................................................03
Istri .......................................................................................... 04
Anak ....................................................................................... 05
Membagi berdasar aturan agama.......................................... 07
2/3 untuk suami dan 1/3 untuk istri ........................................ 08
Lainnya ................................................................................... 95
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ................................... 96
BUKU ADAT- 6
AC05.
Jika terjadi perceraian,
siapakah yang berhak atas
harta yang diperoleh setelah
perkawinan?
Mengambil harta mereka masing-masing ...........01
Membaginya secara adil.....................................02
Suami.................................................................03
Istri .....................................................................04
Anak...................................................................05
Membagi berdasar aturan agama .......................07
2/3 untuk suami dan 1/3 untuk istri......................08
Lainnya ..............................................................95
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI.................96
AC05a.
Siapa yang membayar biaya
perceraian?
Suami ..................................................................01
Istri.......................................................................02
Suami istri............................................................03
Keluarga suami....................................................04
Keluarga istri........................................................05
Pihak yang meminta cerai ...................................06
Lainnya ................................................................95
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI………… ....96
AC06.
Dengan siapa anak mereka
yang belum dewasa akan
tinggal setelah perceraian?
Istri .....................................................................01
Suami .................................................................02
Orang tua istri .....................................................03
Orang tua suami .................................................04
Tergantung anaknya...........................................06
Tergantung pada putusan pengadilan .................08
Anak perempuan bersama suami,
anak laki-laki bersama istri ..................................09
Anak perempuan bersama istri,
anak laki-laki bersama suami ..............................10
Lainnya...............................................................95
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI .................96
KOMFAS 2007
SEKSI BK: KELAHIRAN
Sekarang kami akan bertanya tentang aspek-aspek yang berkaitan dengan kelahiran.
BK09.
Menurut adat dan tradisi
BK03.
BK04.
Menjelang masa kelahiran, di manakah
istri akan tinggal?
Selama 40 hari setelah melahirkan, di
manakah istri akan tinggal?
BK05.
Siapakah yang bertanggung jawab terhadap
kebutuhan istri ketika melahirkan dan 40 hari
setelah melahirkan?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
BK06.
Setelah melahirkan, kapankah istri pertama
kali diijinkan keluar rumah?
BK07.
BK08.
BK08a.
ADT_BK
Setelah melahirkan, kapankah istri
pertama kali diijinkan untuk mandi?
Setelah dilahirkan, setelah berapa lamakah
bayi tersebut dapat dibawa keluar rumah?
Berapa lama setelah melahirkan, seorang
istri dapat berhubungan seksual dengan
suami?
Di rumah orang tua istri.............................. 01
Di rumah orang tua suami.......................... 02
Di rumah sendiri......................................... 03
Lainnya...................................................... 95
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 96
Di rumah orang tua istri.............................. 01
Di rumah orang tua suami.......................... 02
Di rumah sendiri......................................... 03
Lainnya...................................................... 95
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 96
Suami .......................................................... A
Orang tua istri.............................................. B
Orang tua suami.......................................... C
Keluarga lain istri ........................................ D
Keluarga lain suami..................................... E
Lainnya........................................................ V
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W
Langsung .................................................... 1
BK10.
BK11.
BK12.
BK13.
Apakah di desa ini perempuan secara
umum di sunat?
Apakah ada kecenderungan menginginkan
jenis kelamin untuk anak pertama?
Apakah ada tekanan dari keluarga untuk
mempunyai anak laki-laki?
Apakah ada tekanan dari keluarga untuk
mempunyai anak perempuan?
Apakah status pekerjaan utama
Ibu/Bapak/Saudara?
BK15.
Siapakah yang menjadi prioritas untuk
memperoleh pendidikan yang lebih tinggi?
BK16.
Siapakah yang menjadi prioritas dalam hal
kesehatan?
└──┴──┘ hari .............................................. 2
Lainnya........................................................ 5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6
Langsung .................................................... 1
└──┴──┘ hari .............................................. 2
Lainnya........................................................ 5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6
Langsung .................................................... 1
└──┴──┘ hari .............................................. 2
Lainnya........................................................ 5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6
Langsung .................................................... 1
└──┴──┘ hari .............................................. 2
Lainnya........................................................ 5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6
BUKU ADAT- 7
Menurut adat dan tradisi
Ya .....................................................................1
Tidak ...............................................................3
Laki-laki.............................................................1
Perempuan .......................................................2
Sama saja.........................................................3
Lainnya .............................................................5
Ya .....................................................................1
Tidak ...............................................................3
Ya .....................................................................1
Tidak ...............................................................3
Tidak ada (menerima keadaan) .......................00
Suami menikah lagi ..........................................01
Istri menikah lagi...............................................02
Tetap berharap agar anak berikutnya
sesuai dengan keinginan mereka ....................03
Berobat .............................................................04
Mengadopsi ......................................................05
Merawat anak saudara .....................................06
Lainnya .............................................................95
Anak laki-laki.....................................................01
Anak perempuan ..............................................02
Anak tertua........................................................03
Anak laki-laki tertua ..........................................04
Anak perempuan tertua ....................................05
Anak termuda ...................................................06
Anak laki-laki termuda ....................................07
Anak perempuan termuda ...............................08
Semua anak diperlakukan sama .....................09
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI..............96
Anak laki-laki.....................................................01
Anak perempuan ..............................................02
Anak tertua........................................................03
Anak laki-laki tertua ..........................................04
Anak perempuan tertua ....................................05
Anak termuda ...................................................06
Anak laki-laki termuda ....................................07
Anak perempuan termuda ...............................08
Semua anak diperlakukan sama .....................09
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI. ............96
KOMFAS 2007
SEKSI BK: KELAHIRAN
ADT_BK
BUKU ADAT- 8
KOMFAS 2007
SEKSI BW: KEMATIAN DAN WARISAN
Sekarang kami akan bertanya mengenai kematian dan warisan.
Menurut adat dan tradisi
BW05.
BW06.
Jika istri meninggal, siapakah yang berhak
memiliki harta bawaannya?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
Jika suami meninggal, siapakah yang
berhak memiliki harta bawaannya?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
BW07.
Jika suami /istri meninggal, siapakah yang
berhak memiliki harta yang mereka
kumpulkan selama perkawinan?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
BW08.
Apakah proporsi warisan yang diterima
oleh anak berbeda berdasarkan jenis
kelamin?
BW09.
Berapa persen yang biasanya
diwariskan untuk anak laki-laki dan
berapa persen yang diwariskan untuk
anak perempuan?
ADT_BW
Menurut adat dan tradisi
BW10a.
Suami......................................................... A
Anak........................................................... B
Keluarga istri .............................................. C
Lainnya ..................................................... V
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W
BW12.
Istri ............................................................ A
Anak........................................................... B
Keluarga suami ......................................... C
Lainnya ..................................................... V
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W
BW13.
Suami/istri .................................................. A
Anak .......................................................... B
Keluarga suami ......................................... C
Keluarga istri ............................................. F
Keluarga pasangan ................................... G
Lainnya ..................................................... V
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W
Jika seorang anak tinggal dan merawat
orang tuanya sampai meninggal, apakah
anak tersebut memperoleh proporsi
warisan yang lebih besar dari anak yang
lain?
Apakah anak yang tinggal dan merawat
orang tuanya akan memperoleh rumah
yang mereka tempati sebagai bagian dari
warisan?
Jika orang tua mempunyai tanah kepada
siapa akan diwariskan?
Ya ........................................................................ 1
Tidak .................................................................... 3
Ya ........................................................................ 1
Tidak .................................................................... 3
Anak laki-laki.............................................................01
Anak perempuan ......................................................02
Anak tertua ...............................................................03
Anak laki-laki tertua ..................................................04
Anak perempuan tertua............................................05
Anak termuda ...........................................................06
Anak laki-laki termuda ............................................07
Anak perempuan termuda .......................................08
Semua anak diperlakukan sama .............................09
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI .....................96
Tidak ......................................................... 3 Î BW10a
Ya ............................................................. 1
Anak laki-laki
└──┴──┴──┘ persen ........ A
Anak perempuan└──┴──┴──┘ persen........ B
BUKU ADAT- 9
KOMFAS 2007
SEKSI CK: PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM RUMAH TANGGA
Sekarang kami akan bertanya mengenai pengambilan keputusan dalam rumah tangga.
ADATTYPE
CK01.
CK01a.
CK03.
CK04.
CK05.
CK06.
ADT_CK
Siapakah yang mengatur
keuangan rumah tangga?
Jika suami dan istri bekerja,
siapakah yang memegang dan
mengelola uang?
Siapakah yang mengatur
pengeluaran untuk barang
mewah atau barang yang bernilai
tinggi?
Siapakah yang mengatur
pengeluaran untuk kesehatan
atau pengobatan yang berbiaya
tinggi?
Siapakah yang mengatur
pengiriman uang untuk
keluarga/saudara?
Siapakah yang menentukan
bentuk tabungan (dalam bentuk
uang, perhiasan, tanah, dan
ternak)?
ADATTYPE
Menurut adat
Suami ..........................................................1
Istri ..............................................................2
Bersama ......................................................3
Keluarga lain ................................................4
Lainnya.........................................................5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6
Masing-masing memegang dan mengelola
pendapatannya.................................................................... 01
Istri memegang dan mengelola pendapatannya................. 02
Suami memegang dan mengelola pendapatnnya ............... 03
Semua pendapatan disatukan, istri
yang mengelola .................................................................. 04
Semua pendapatan disatukan, suami
yang mengelola .................................................................. 05
Semua pendapatan disatukan dan dikelola bersama.......... 06
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI........................................... 96
Suami ..........................................................1
Istri ..............................................................2
Bersama ......................................................3
Keluarga lain ………………………………… 4
Lainnya.........................................................5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6
Suami ..........................................................1
Istri ..............................................................2
Bersama ......................................................3
Keluarga lain ...............................................4
Lainnya.........................................................5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ..........6
Suami ..........................................................1
Istri ..............................................................2
Bersama ......................................................3
Keluarga lain ...............................................4
Lainnya.........................................................5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6
Suami ..........................................................1
Istri ..............................................................2
Bersama ......................................................3
Keluarga lain ...............................................4
Lainnya.........................................................5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6
ADAT- 10
Menurut adat
Suami ..........................................................1
Istri ...............................................................2
Bersama ......................................................3
Keluarga lain ...............................................4
Lainnya .........................................................5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6
CK07.
Siapakah yang menentukan
penjualan harta berharga, seperti
tanah atau ternak?
CK08.
Siapakah yang menentukan
penjualan perhiasan?
CK09.
Siapakah yang menentukan
pendidikan anak (termasuk
pengeluarannya)?
CK10.
Apakah seorang perempuan
diijinkan untuk mempunyai tanah
atau sawah sendiri?
CK11.
Apakah seorang janda diijinkan
untuk mempunyai tanah atau
sawah sendiri?
CK12.
Siapakah yang seharusnya
mencari nafkah untuk
keluarga?
Suami ........................................................... A
Istri ............................................................... B
CK13.
Apakah seorang perempuan
diperbolehkan untuk bekerja di
luar rumah atau mempunyai
usaha?
Ya ................................................................. 1
Tidak ...........................................................................3
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...............6
Suami .......................................................... 1
Istri ............................................................... 2
Bersama ...................................................... 3
Keluarga lain ................................................ 4
Lainnya ......................................................... 5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........... 6
Suami .......................................................... 1
Istri ............................................................... 2
Bersama ...................................................... 3
Keluarga lain ................................................ 4
Lainnya ......................................................... 5
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........... 6
Ya ................................................................. 1
Ya, sebelum menikah.................................................2
Ya, sesudah menikah.................................................4
Tidak ...........................................................................3
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...............6
Ya ................................................................. 1
Tidak ...........................................................................3
TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...............6
KOMFAS 2007
SEKSI BL: TATA KEHIDUPAN LANSIA
Sekarang kami akan menanyakan mengenai aspek kehidupan LANSIA:
Menurut adat
BL01.
BL02.
Apakah orang tua tetap tinggal di
rumah sendiri ketika sudah tua?
Biasanya dengan siapakah
orang tua tinggal?
BL04.
Di manakah biasanya orang tua
tinggal ketika mereka sudah
tua?
BL05.
Siapakah yang lebih disukai orang
tua untuk tinggal bersama di usia
tua?
ADT_BL
Menurut adat
Tidak ............................................................3 Î BL04
Ya ................................................................1
Sendiri............................................................00
Anak perempuan termuda ..............................01
Anak perempuan tertua .................................02
Anak laki-laki termuda ...................................03
Anak laki-laki tertua .......................................04
Saudara ........................................................05
Keluarga yang lain .........................................06
Anak termuda ................................................09
Anak perempuan ...........................................10
Anak laki-laki .................................................11
Cucu ..............................................................12
Terserah orang tua ........................................13
Anak yang paling disayang .............................14
Bergilir di antara anak-anak ...........................15
Anak yang belum menikah .............................16
Anak, tidak tentu ............................................17
Lainnya .........................................................95
Î BL06
BL06.
Di desa ini, apakah anak memiliki kewajiban
untuk merawat orang tua mereka?
BL07.
JiIka seorang anak bertanggung jawab
untuk tinggal bersama orang tua, apakah
anak-anak yang lain memberikan bantuan?
BL08.
Bantuan apakah yang diberikan?
BL09.
Jika seorang lanjut usia tidak mempunyai
anak, bersama siapa mereka akan tinggal?
Tidak ...................................................3 Î BL09
Ya ........................................................1
Tidak ...................................................3 Î BL09
Ya ........................................................1
Uang ....................................................A
Pakaian ...............................................B
Makanan ..............................................C
Tenaga/Perhatian ................................D
Biaya kesehatan ..................................E
Lainnya .................................................. V
Sendiri .................................................01
Saudara laki-laki ..................................02
Saudara perempuan ............................03
Keluarga lain ........................................04
Panti jompo...........................................05
Lainnya.................................................95
Dengan saudara ..........................................2 Î BL06
Dengan keluarga lain ....................................3 Î BL06
Panti jompo atau fasilitas sejenis ........................4 Î BL06
Dengan anak ................................................1
Anak laki-laki ................................................1
Anak perempuan ..........................................3
Sama saja ....................................................5
ADAT- 11
KOMFAS 2007
SEKSI DG: PENGGUNAAN TANAH
Kami akan bertanya tentang hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan tanah, proses pengambilan keputusan dalam masyarakat, gotong royong, dan organisasi masyarakat. Dimulai dengan penggunaan tanah.
A. Menurut adat
DG01.
DG02.
Apakah di desa ini terdapat tanah masyarakat atau tanah bersama
yang dimiliki oleh penduduk desa?
Tidak .................................................................... 3 ÎDG04
Tidak .................................................................... 3 ÎDG04
Ya ........................................................................ 1
Ya ........................................................................ 1
Apakah ada peraturan mengenai tanah bersama tersebut?
Tidak .................................................................... 3 ÎDG04
Tidak .................................................................... 3 ÎDG04
Ya ........................................................................ 1
Ya ........................................................................ 1
Penggunaan tanah ............................................... A
Sewa ................................................................... B
Penjualan/pembelian tanah masyarakat ............... C
Lainnya ................................................................ V
Penggunaan tanah ............................................... A
Sewa .................................................................... B
Penjualan/pembelian tanah masyarakat ............... C
Lainnya ................................................................ V
Ya ........................................................................ 1
Tidak .................................................................... 3
Ya ........................................................................ 1
Tidak .................................................................... 3
Ya ........................................................................ 1
Tidak .................................................................... 3
Ya ........................................................................ 1
Tidak .................................................................... 3
DG03.
Jika ya, apakah peraturan tersebut membatasi:
DG04.
Dapatkah anggota masyarakat memiliki tanah?
DG05.
Dapatkah anggota masyarakat menjual atau membeli tanah?
DG06.
Apakah ada peraturan yang membatasi penjualan tanah [..] di desa
ini?
a. Warisan ....................................................................
b. Tanah masyarakat ..................................................
c. Tanah keluarga ........................................................
DG07.
Bagaimana konflik pertanahan di desa ini diselesaikan?
DG08.
Siapakah yang menyelesaikan konflik pertanahan di desa ini?
ADT_DG
B. Praktek saat ini
1. Ya
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
6. TB
6. TB
6. TB
1. Ya
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
6. TB
6. TB
6. TB
Kesepakatan antara pihak yang berkonflik ......... 01
Kesepakatan antara penduduk .......................... 02
Melalui pengadilan ............................................. 03
Lainnya ............................................................... 95
TIDAK ADA KONFLIK ........................................ 96
Kesepakatan antara pihak yang berkonflik.......... 01
Kesepakatan antara penduduk .......................... 02
Melalui pengadilan ............................................. 03
Lainnya ............................................................... 95
TIDAK ADA KONFLIK .......................................... 96
Tokoh adat ........................................................... A
Tokoh agama ....................................................... B
Semua penduduk desa ........................................ C
Perangkat desa .................................................... D
Keluarga yang terlibat konflik ................................ E
Lainnya ................................................................ V
TIDAK ADA ......................................................... W
Tokoh adat ........................................................... A
Tokoh agama ....................................................... B
Semua penduduk desa ......................................... C
Perangkat desa .................................................... D
Keluarga yang terlibat konflik ................................ E
Lainnya ................................................................ V
TIDAK ADA ......................................................... W
ADAT- 12
KOMFAS 2007
SEKSI FG: GOTONG ROYONG
Sekarang kami akan menanyakan aspek-aspek yang berkaitan dengan kegiatan gotong royong.
A. Menurut adat
FG03a.
FG05.
FG10.
FG11.
Kegiatan apa yang
dilakukan dengan prinsip
gotong royong?
Siapa yang berpartisipasi
dalam kegiatan ini?
Secara adat, adakah cara
warga masyarakat
membantu warga lain yang
hidup dalam kemiskinan?
Bagaimana caranya?
(JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU)
FG12.
Secara adat, adakah cara
warga masyarakat
membantu warga lain yang
menderita kesakitan?
FG13.
Bagaimana caranya?
(JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU
ADT_FG
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
1. Ya
Pembangunan tempat ibadah.................... 1
Pembangunan rumah keluarga besar........ 1
Pembangunan rumah perseorangan ........ 1
Pembangunan fasilitas umum.................... 1
Bersih desa ............................................... 1
Kematian/penguburan................................ 1
Pernikahan................................................. 1
3. Tidak
3
3
3
3
3
3
3
Semua warga..........................................................01
Warga laki-laki .......................................................02
Warga perempuan ..................................................03
Orang dewasa ........................................................04
Pemuda .................................................................05
Lainnya ..................................................................95
Tidak ....................................................................3 Î FG12
Ya .........................................................................1
Mengorganisir warga untuk dapat membantu
tetangga tersebut...................................................A
Membantu warga tersebut sesuai kemampuan ......B
Menghimbau yang memiliki kelebihan untuk
membantu .............................................................C
Menyerahkan hal tesebut kepada desa/RT/RW
untuk mengurusnya ...............................................D
Hal tersebut urusan masing-masing warga............. E
Lainnya .................................................................... V
A. Menurut adat
FG14.
Secara adat, adakah cara
warga masyarakat
membantu warga lain yang
meninggal dunia ?
FG15.
Bagaimana caranya?
(JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU)
FG18.
Secara adat, adakah cara
warga masyarakat menjaga
keamanan lingkungan?
FG19.
Bagaimana caranya?
(JAWABAN BISA LEBIH
DARI SATU)
FG20.
Apakah jenis pengambilan
keputusan yang dilakukan
oleh warga desa dalam
pemilihan kepala desa?
FG21.
Siapakah yang
menyelesaikan konflik antar
keluarga dan antar anggota
masyarakat?
Tidak ....................................................................3 Î FG14
Ya .........................................................................1
Mengumpulkan iuran untuk membantu biaya
pengobatan........................................................A
Menyumbangkan waktu untuk membantu..............B
Menengok untuk menunjukkan simpati ..................C
Meminta desa/RT/RW untuk membantu
biaya pengobatan ................................................ D
Warga ybs mengurus sendiri .................................E
Lainnya .................................................................V
ADAT- 13
Tidak ...........................................................................3Î FG18
Ya ................................................................................1
Warga mengumpulkan uang/barang untuk
membantu pemakaman .................................................. A
Warga menyumbangkan waktu untuk membantu..........B
Warga mengunjungi untuk menunjukkan simpati........... C
Meminta desa/RT/RW untuk membantu biaya............... D
Warga ybs mengurus sendiri.........................................E
Lainnya ........................................................................V
Tidak ...........................................................................3 Î FG20
Ya ................................................................................1
Mengumpulkan iuran keamanan..................................... A
Melakukan ronda bersama secara bergiliran ................. B
Merekrut satpam/petugas keamanan untuk
menjaga lingkungan ..................................................C
Menyerahkan hal tesebut kepada desa/RT/RW
untuk mengurusnya ..................................................... D
Menyerahkan urusan keamanan kepada
masing-masing warga ..............................................E
Lainnya.........................................................................V
Kesepakatan semua penduduk desa ............................01
Diputuskan oleh petinggi desa .....................................02
Ditentukan oleh organisasi desa ..................................03
Pengambilan suara ......................................................04
Dipilih oleh pemerintah ................................................... 05
Lainnya ........................................................................95
Tokoh masyarakat .......................................................01
Tokoh agama ...............................................................02
Semua penduduk desa ................................................03
Perangkat desa ............................................................04
Keluarga yang terlibat konflik .......................................05
Lainnya ........................................................................95
KOMFAS 2007
SEKSI GO: ORGANISASI KEMASYARAKATAN
Kami akan bertanya mengenai aspek-aspek yang berkaitan dengan organisasi masyarakat dan pemerintahan.
ADATTYPE
GO01.
Apakah di desa ini memiliki sistem organisasi sebelum adanya sistem
RT/RW sekarang?
GO02.
Apakah yang menjadi dasar sistem tersebut?
GO03.
Menurut adat bagaimana seseorang bisa dipilih menjadi pemimpin?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
ADT_GO
A. Menurut adat
Tidak tahu ................................................................... 8 Î GO03
Tidak ......................................................................... 3 Î GO03
Ya .............................................................................. 1
Kondisi geografis/letak rumah tangga ......................... 01
Keagamaan ............................................................... 02
Kekerabatan atau hubungan perkawinan ................... 03
Ekonomi/ produksi pertanian ...................................... 04
Lainnya ...................................................................... 95
Karena pengetahuan atau keahlian............................. A
Karena dipilih ............................................................. B
Karena kekayaan ....................................................... C
Jiwa sosial ................................................................. D
Turun temurun ........................................................... E
Kepribadian/karakter/kepemimpinan .............................F
Lainnya....................................................................... V
ADAT- 14
KOMFAS 2007
SEKSI PB: PERUBAHAN TRADISI
Sekarang kami akan bertanya mengenai peran adat dan tradisi dalam kehidupan sehari-hari di desa ini.
PB1.
PB1a.
PB2.
PB4.
ADT_PB
Bagaimanakah peran adat dalam mempengaruhi gaya hidup warga
masyarakat di desa ini?
Jika ada warga yang melanggar adat, biasanya sangsi apa yang
diberikan ke warga yang melanggar adat tersebut?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
Warga takut melanggar adat, adat hampir tidak pernah dilanggar ....................................1
Warga takut melanggar adat, namun sesekali dilanggar ..................................................2
Warga tidak takut melanggar adat, adat sering kali dilanggar...................................................3
Hanya beberapa orang yang mengerti adat dan masih mengingat adat ...........................4
Dinasehati/dibina ...................................................................................................................A
Di denda.................................................................................................................................B
Dikucilkan .............................................................................................................................C
Diusir dari desa/kelurahan.....................................................................................................D
Hukuman fisik ........................................................................................................................E
Tidak ada sangsi ...................................................................................................................W
Menurut pandangan Ibu/Bapak/Saudara, dalam 5 tahun terakhir,
bagaimanakah perubahan adat yang menyangkut […]
1. Perkawinan ......................................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
2. Perceraian .......................................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
3. Kelahiran .........................................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
4. Kematian/warisan ............................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
5. Gender ............................................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
6. Pengambilan keputusan dalam rumah tangga ...............
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
7. Tempat tinggal untuk orang tua ......................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
8. Hak pertanahan ...............................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
9. Pengambilan keputusan dalam masyarakat ..................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
10. Gotong royong ..............................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
11. Organisasi masyarakat .................................................
1. Tidak berubah
2. Beberapa hal berubah
3. Banyak berubah
Menurut Ibu/Bapak/Saudara, dalam 5 tahun terakhir, adakah
perubahan dalam hubungan antarwarga di desa ini?
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
Tidak ada perubahan ............................................................................................... W Î SEKSI CP
Berkuranganya rasa kebersamaan .......................................................................... A1
Berkurangnya rasa toleransi .................................................................................... B1
Mudah marah .......................................................................................................... C1
Mudah dipengaruhi .................................................................................................. D1
Lebih individual ........................................................................................................ E1
Bertambahnya rasa kebersamaan ........................................................................... A2
Bertambahnya rasa toleransi ................................................................................... B2
Lebih sabar .............................................................................................................. C2
Lebih sulit dipengaruhi ............................................................................................. D2
Tidak individual ........................................................................................................ E2
ADAT- 15
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
KETERANGAN
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
CATATAN PEWAWANCARA:
ADT_CP
ADAT- 16
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA: _______________
└─┴─┴─┘
PEMERIKSA : ___________________
└─┴─┴─┘
RAHASIA
IDW: └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
FASILITAS KESEHATAN
PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU
SEKSI : LK, A, B, C, D, E, SDP, AKM, DM, F, G, H, CP
KODE FASILITAS
NAMA FASILITAS : _____________________________________
JENIS BUKU
P U S
└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ / └─┴─┴─┘
WAWANCARA BUKU PUSKESMAS
WAWANCARA I
TANGGAL:
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
JAM MULAI:
JAM BERAKHIR:
HASIL WAWANCARA:
/ BULAN /
TAHUN
WAWANCARA II
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
TAHUN
TGL
/ BULAN /
TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
Apakah fasilitas ini
terdaftar di SD2 dan
terpilih menjadi sampel?
1. Ya
3. Tidak
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
Kode Bahasa :
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
FP2. STATUS SAMPLING
PUSK_COV
/ BULAN /
WAWANCARA III
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2” /“3” PADA
FP3.
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
PUSKESMAS - 1
CK1. Wawancara dilakukan
semuanya/ sebagian besar
dalam bahasa apa ?
└─┴─┘ Lainnya ........................
CK2. Bahasa lain yang digunakan
(jika ada):
└─┴─┘ Lainnya ........................
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
05. Bugis
06. Cina
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
10. Banjar
11. Bima
12. Makassar
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Sel. lainnya
19. Betawi
20. Lampung
96. TIDAK ADA
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi ........................ ….1
b. Diperiksa ............................ ….1
c. Diverifikasi...........................…1
COMFAS 2007
Tidak
3
3
3
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
LK01.
LK02.
LK03.
LK04.
LK05.
LK7a.
Propinsi _______________________________________
└──┴──┘
Kabupaten/Kota ________________________________
└──┴──┘
Kecamatan ____________________________________
└──┴──┴──┘
Desa/Kelurahan/Nagari ___________________________
└──┴──┴──┘
Daerah : 1. Perkotaan
2. Perdesaan
Lokasi fasilitas : a. Lintang
└─┘
└──┘
PENGAWASAN:
Nama Pewawancara _____________________________
LK16.
Nama Pemeriksa ________________________________
LK17.
Nama Pengawas Lokal ___________________________
LK19.
Nama Koordinator Lapangan _______________________
LK20.
Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara
tahun 1993?
Ya............... 1
LK21.
Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara
tahun 1997?
Ya............... 1
LK22.
Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara
tahun 1998?
Ya............. 1
LK23.
Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara
tahun 2000?
Ya............. 1
└─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’
a. Alamat lengkap faslitas : ______________________________________________
: ______________________________________________
b. Keterangan lokasi fasilitas : ___________________________________________ :
c. Kode Pos fasilitas
LK09.
Nomor Telp:
:
└─┴─┴─┴─┴─┘
B. HP:
PUSK_LK
└──┴──┴──┘
└──┴──┴──┘
└──┴──┴──┘
Tidak .......... 3
Tidak .......... 3
Tidak ........ 3
Tidak ........ 3
b. nomor
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ milik __________
Y. TIDAK TAHU
LK12.
└──┴──┴──┘
A. └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. kode
LK11.
KODE
LK15.
0
└─┘ └─┴─┴─┘0 └─┴─┘, └─┴─┴─┘’
b. Bujur
LK08.
KODE
W. TIDAK BERLAKU
Fasiltas ini : 1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
Jumlah Wilayah Kerja fasilitas ini
└──┘
└──┴──┘ desa / kelurahan
PUSKESMAS - 2
KOMFAS 2007
SEKSI A : KEPALA PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
A26.
Dalam penelitian ini kami ingin mendapatkan beberapa informasi tentang fasilitas ini . Sehubungan dengan itu kami minta arahan Bapak /Ibu, kepada siapa sebaiknya kami menanyakan hal-hal tersebut dibawah ini:
SEKSI
HAL YANG DITANYAKAN:
A.
Keterangan tentang kepala fasilitas
_________________________________________________________
B.
Prasarana Puskesmas
_________________________________________________________
C.
Kegiatan Puskesmas
_________________________________________________________
D.
Tenaga Puskesmas
_________________________________________________________
E.
Peralatan Puskesmas
_________________________________________________________
SDP.
Sumber Daya Puskesmas
_________________________________________________________
AKM.
Program Askeskin/JPKMM
_________________________________________________________
Pengambilan Keputusan
_________________________________________________________
F.
Observasi Langsung
_________________________________________________________
G.
Khusus Unit Pelayanan KB
_________________________________________________________
DM.
PUSK_A
Nama Calon responden
PUSKESMAS - 3
KOMFAS 2007
SEKSI A : KEPALA PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
RESPONDEN SEKSI A
YANG MEWAKILI.
Aa0.
Aa.
ADALAH KEPALA PUSKESMAS/PUSTU. JIKA KETIKA KUNJUNGAN DILAKUKAN KEPALA PUSKESMAS/PUSTU TIDAK ADA DI TEMPAT, MAKA RESPONDEN DAPAT DIGANTIKAN OLEH
Responden adalah :
Nama Kepala Fasilitas
1. Kepala Puskesmas/Pustu
2.
Wakil Kepala Puskesmas/Pustu
Dalam memberi pelayanan di dalam
gedung, berapa jam rata-rata per minggu
Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu
memberi pelayanan langsung kepada
pasien di Puskesmas/Pustu ini?
TIDAK ADA ........................................... 6
TIDAK TAHU......................................... 8
A6.
Apakah umumnya pasien di sini langsung
diperiksa oleh dokter ?
Ya .................................................................1 Î A9
Tidak .............................................................3
A7.
Dokter memeriksa pasien apa saja?
[JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU]
Pasien yang dirujuk oleh paramedis/bidan ....
Pasien yang ada pengaturan khusus ............
Pasien dengan kasus-kasus yang sulit .........
Lainnya ..........................................................
A9.
Pada bulan yang lalu, berapa jam rata-rata
per minggu Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu melaksanakan tugas di
luar gedung Puskesmas/Pustu?
A5.
________________________________________________________
1. Kepala Fasilitas 3. Pejabat Kepala Fasilitas
Ab.
A1a.
A1.
A2.
Profesi Kepala Fasilitas
Dokter .................................................. 1 ÎA1
Bukan dokter ....................................... 2
Apakah pendidikan tertinggi yang pernah
Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu.
tamatkan ?
SLTA/SPK.............................................
D1/Bidan ...............................................
D2 .........................................................
D3/Sarjana Muda ..................................
Sarjana lainnya .....................................
Sarjana Kesehatan Masyarakat ............
S2/S3 ....................................................
Lainnya ...............................................
ÎA2
a. Universitas Indonesia .....................
Universitas Gadjah Mada................
Universitas Airlangga ......................
Universitas Diponegoro...................
Universitas Padjadjaran ..................
Universitas negeri lainnya ..............
Universitas Swasta .........................
Lainnya ...........................................
b. Lulus tahun └─┴─┴─┴─┘
Di mana Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu menyelesaikan
pendidikannya?
Kapan Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu mulai bertugas di sini?
Apakah Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu dapat berbicara bahasa
daerah sini?
A4.
Pada bulan yang lalu, berapa jam per
minggu Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu bekerja di dalam
gedung Puskesmas/Pustu?
PUSK_A
01
02
03
04
05
06
07
95
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
A3.
01
02
03
04
05
06
07
95
└─┴─┘
A8.
Rata-rata per minggu berapa pasien yang
diperiksa oleh Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu?
└─┴─┴─┘ pasien per minggu ............ 1
A11.
Berapa jauh praktek swasta tersebut dari
Puskesmas/Pustu?
[BILA PRAKTEK DI PUSKESMAS/PUSTU
ATAU DI HALAMAN
PUSKESMAS/PUSTU, TULIS "0" (NOL)]
TIDAK TAHU......................................... 8
PUSKESMAS - 4
A
B
C
V
6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU
1.
Apakah Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas/Pustu menyelenggarakan
praktik swasta?
jam per minggu ...................... 1
└─┴─┘ jam per minggu ...................... 1
a. Untuk kegiatan administrasi seperti :
rapat-rapat, seminar ............................
b. Untuk kegiatan lapangan seperti :
penyuluhan, Posyandu dll. ...................
A10.
Tahun
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
3. Lainnya ......................................................
a. └─┴─┘ jam per minggu
b. └─┴─┘ jam per minggu
TIDAK ADA ........................................... 6
TIDAK TAHU......................................... 8
Tidak .................................................... 3 Î A25
Ya ........................................................ 1
└─┴─┘,└─┘ kilometer
KOMFAS 2007
SEKSI A : KEPALA PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Pendapat Kepala Puskesmas / Pustu/ Responden :
A25.
Kami ingin mengetahui tiga masalah utama yang IBS pernah hadapi di PUSKESMAS/PUSTU ini
selama 2 tahun terakhir?
Kekurangan dana ......................................................................................................................................A
Kekurangan tenaga medis..........................................................................................................................B
Kekurangan persediaan obat....................................................................................................................C
Kekurangan perlengkapan .........................................................................................................................D
Cakupan daerah terlalu luas ......................................................................................................................E
Kurangnya dukungan aparat/lembaga pemerintahan (desa, daerah, atau pusat) ......................................F
Lainnya ......................................................................................................................................................V
Sekarang kami ingin mengetahui perubahan yang terjadi sejak 2000.
A27bb.
(ATYPE)
a. Persediaan obat-obatan
Sejak tahun 2000, apakah ada
perubahan […]?
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
b. Ketersediaan
Perlengkapan
3. Tidak
c. Ketersediaan Air
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
1. Ya Î
Ð
d. Harga Obat-obatan
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
e. Harga Perlengkapan
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
f. Harga BBM
3. Tidak
Ð
PUSK_A
1. Ya Î
A27ab.
A27bb.
Apakah perubahan […]
mempengaruhi pelayanan seharihari Puskesmas/Pustu?
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
PUSKESMAS - 5
(ATYPE)
g. Harga barang lain
Sejak tahun 2000, apakah ada
perubahan […]?
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
A27ab.
Apakah perubahan […]
mempengaruhi pelayanan seharihari Puskesmas/Pustu?
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
h. Jumlah pasien
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
i. Jumlah staf
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
j. Persediaan alat KB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
k. Kualitas udara
3. Tidak
Ð
SEKSI B
1. Ya Î
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh................ 2
Ya, lebih buruk........................ 3
KOMFAS 2007
SEKSI B : PERKEMBANGAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Sekarang kami ingin menanyakan tentang perkembangan Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini.
RESPONDEN ADALAH PETUGAS PUSKESMAS/PUSTU YANG SUDAH LAMA BEKERJA DI PUSKESMAS INI.
Nama: ________________________________________________________________
B01.
Kapan fasilitas ini pertama kali memberikan pelayanan di tempat ini ?
B02.
Ketika pertama kali di buka, fasilitas ini sebagai apa?
B03.
Khusus untuk yang berasal dari BP/KIA :
Pada tahun berapa fasilitas ini berubah ?
Jabatan : _______________________________________________________________
Tahun :
└─┴─┴─┴─┘
Puskesmas...................................... 3 ÎB04a
Puskesmas Pembantu .................... 2 ÎB04
Balai Pengobatan/KIA .................... 1
a. Dari BP/KIA Î Puskesmas Pembantu
a. Tahun :
1. └─┴─┴─┴─┘
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
b. Dari Puskesmas Pembantu Î Puskesmas
b. Tahun :
1. └─┴─┴─┴─┘
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
c. Dari BP/KIA Î Puskesmas
c. Tahun :
1. └─┴─┴─┴─┘
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
ÎB04a
B04.
Khusus untuk yang berasal dari Puskesmas Pembantu :
Pada tahun berapa fasilitas ini berubah dari Puskesmas Pembantu menjadi Puskesmas ?
[TULIS "0-0" BILA MASIH PUSKESMAS PEMBANTU]
B04a.
Apakah fasilitas ini pernah pindah lokasi ?
B04b.
Kenapa [..] pindah lokasi ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
PUSK_B
Tahun:
└─┴─┴─┴─┘
Tidak .................................................... 3 Î B05
Ya ......................................................... 1
Bangunan terlalu kecil ..........................
Lokasi sulit dijangkau ...........................
Bencana alam (termasuk banjir)............
Penggusuran ........................................
Lainnya .................................................
PUSKESMAS - 6
A
B
C
D
V
KOMFAS 2007
SEKSI B : PERKEMBANGAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Sekarang kami akan menanyakan mengenai perkembangan Puskemas/PUSTU
B05. Pada tahun
[…], apakah
Puskesmas/
Pustu ini
mempunyai
[…] selama
lebih dari 6
bulan?
(BTYPE)
b. 2000
c. 2007
PUSK_B
B06.
B07.
B08a.
B08b.
B09.
B9a.
Laboratorium
Kamar
Obat
Tenaga
Dokter tetap
Tenaga
Dokter Ahli/
Spesialis
Tenaga
DRG
Tenaga
Bidan
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
B10.
Puskesmas
Pembantu
B10a.
B11.
B11a.
Polindes
Posyandu
Posyandu
Lansia
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
B12.
B13.
B14.
B14a.
B14b.
B14c.
Puskesmas
Keliling
Fasilitas
Rawat
inap
Pelayanan
Persalinan
Layanan
Steril pria
Layanan
Steril
wanita
Imunisasi
massal TT
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
6. Tidak
Berlaku
1. Ya
3. Tidak
6. Tidak
Berlaku
PUSKESMAS - 7
KOMFAS 2007
SEKSI B : PERKEMBANGAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Apakah di Puskesmas/Pustu ini ada
listrik ?
Tidak ............................................................. 3 ÎB17
Ya ................................................................. 1
B16.
Mohon disebutkan sumber utama
listrik yang digunakan:
PLN .............................................................01
Pemerintah setempat/inst. Pemerintah .........02
Generator Puskesmas ..................................03
Swadaya masyarakat ...................................04
Perusahaan swasta/koperasi ........................05
Lainnya .........................................................95
B17.
Mohon disebutkan sumber air
utama yang digunakan :
Air mineral/Aqua. ..........................................10Î B18
Air Ledeng/PAM ............................................01Î B18
Sumur/pompa (listrik/tangan dll) ....................02
Sumur timba/perigi ........................................03
Mata air .........................................................04
Air hujan ........................................................05
Air sungai/kali ................................................06
Air danau ......................................................07
Kolam/balong/empang...................................08
Bak penampungan ........................................09
Lainnya..........................................................95
Apakah air yang dipakai pada [..] ini,
dialirkan dengan pipa-kran?
Tidak.............................................................. 3
Ya ................................................................. 1
B15.
B17a.
B18.
B19.
B19a.
B20.
PUSK_B
B20a.
Bagaimana Sistem Pembuangan Air
Limbah [SPAL] di Puskesmas/Pustu
ini?
Selokan/got yang mengalir .............................................. 01
Selokan/got yang tidak mengalir...................................... 02
Lubang permanen ........................................................... 03
Dibuang ke sungai........................................................... 04
Dibuang di samping/belakang rumah/kebun ................... 05
Kolam/balong/empang/danau.......................................... 07
Kubangan ........................................................................ 08
Sawah/ ading................................................................... 09
Laut/pantai....................................................................... 11
Lainnya............................................................................ 95
B20b.
Bagaimana Sistem Pembuangan
Sampah Medis (sampah kesehatan)
di Puskesmas/Pustu ini ?
Dibuang menurut standar medis...................................... 01
Dibakar ............................................................................ 02
Dibuang di sungai/kali/selokan ........................................ 03
Dibuang di pekarangan rumah/kebun, dibiarkan ............. 04
Ditimbun di lubang........................................................... 05
Hutan/gunung .................................................................. 07
Laut/danau/pantai............................................................ 08
Sawah/ladang.................................................................. 09
Lainnya............................................................................ 95
B20c.
Apakah Puskesmas/Pustu ini
mempunyai :
Ya
Tidak
a. Loket/meja pendaftaran..................... 1
3
3
c. Ruang periksa ................................... 1
3
Apakah sumber air tersebut ada di
dalam gedung Puskesmas/Pustu ?
Ya .................................................................. 1 Î B19a
Tidak.............................................................. 3
b. Ruang tunggu pasien ........................ 1
Bila tidak, berapa jauh jaraknya dari
gedung Puskesmas/Pustu?
Kurang dari 10 meter .................................... 1
10-30 meter ................................................. 3
lebih dari 30 meter ....................................... 5
d. Ruang suntik ..................................... 1
3
e. Ruang konsultasi KB/KIA .................. 1
3
Apakah Puskesmas/Pustu ini
mempunyai kamar kecil [toilet]?
Tidak.............................................................. 3 Î B20a
Ya ................................................................. 1
f. Ruang Pelayanan KB ........................ 1
3
g. Ruang persalinan .............................. 1
3
Sebutkan jamban yang di gunakan
di Puskesmas/Pustu ini :
Jamban sendiri dengan tangki septik ........... 01
Jamban sendiri tanpa tangki septik .............. 02
Jamban bersama .......................................... 03
Jamban umum............................................... 04
Tanpa/tidak ada jamban ............................... 96
h. Ruang Rawat Inap ............................ 1
3
i. Kamar Obat....................................... 1
3
j. Laboratorium .................................... 1
3
PUSKESMAS - 8
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan di Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini.
Nama : _________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
C01.
C02.
C03.
Kapan waktu buka Puskesmas ? Pada hari […]
Jam buka
Jam tutup
1.
Senin.....................................................................................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
2.
Selasa...................................................................................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
3.
Rabu .....................................................................................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
4.
Kamis....................................................................................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
5.
Jumat ...................................................................................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
6.
Sabtu ....................................................................................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
Berapa besarnya biaya yang dibayarkan di loket?
C04.
Kunjungan Baru ............................... a.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Kunjungan ulangan.......................... b.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Pelayanan di dalam gedung
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
C10.
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
Satuan Unit
1.
Rawat inap
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per hari
2.
Pengobatan orang dewasa
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
2f.
Pengobatan anak
3. Tidak
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
Ð
2a.
PUSK_C
C09a.
Periksa+Suntik+obat
3. Tidak
Ð
PUSKESMAS - 9
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
3.
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
C10.
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
Satuan Unit
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per jahitan
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
Jahit luka
a. Jahitan pertama
3. Tidak
Ð
b. Jahitan berikutnya
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per jahitan
4.
Ganti perban
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
5.
Insisi abses / membelah bisul
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per tindakan
6.
Sunat
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kali sunat
7.
Pengobatan tuberkulosis [TBC]
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
8.
Check up/kir
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
9.
Periksa gigi
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kali periksa
10.
Periksa hamil
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kali periksa
11.
Pertolongan persalinan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per persalinan
15.
Pemberian pil KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per strip pil KB
a. Microgynon30 [PT Schering]
PUSK_C
C09a.
PUSKESMAS - 10
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
TIDAK PERNAH...... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
b. Marvelon 28
c. Excluton 28
1. Ya Î
f. Pil KB andalan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
C10.
Satuan Unit
Per strip pil KB
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per strip pil KB
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per strip pil KB
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per strip pil KB
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per strip pil KB
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
6. Membawa sendiri
per suntikan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
6. Membawa sendiri
per suntikan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
6. Membawa sendiri
per suntikan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
C10a.
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
IUD Copper T
b. Pengeluaran/pelepasan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
satu kali pemasangan
TIDAK PERNAH...... 6
satu kali
pengeluaran/pelepasan
Pelayanan KB Suntikan
a. Depo-Provera
b. Depo- Progestin
c. Noristerat
PUSK_C
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
a. Pemasangan
18.
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
d. Nordette
v. Lainnya
17.
3. Tidak
Ð
C09a.
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PUSKESMAS - 11
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
d. Cyclofeem
e. Cycogeston
f. KB Andalan
19a.
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
C09a.
C10.
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
Satuan Unit
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
6. Membawa sendiri
per suntikan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
6. Membawa sendiri
per suntikan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
6. Membawa sendiri
per suntikan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
b. Pengeluaran susuk KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
c. Pemasangan Implanon
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
satu kali pemasangan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
satu kali pemasangan
TIDAK PERNAH...... 6
satu kali
pengeluaran/pelepasan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Pengobatan efek samping KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
21a.
Periksa ulang / Kontrol KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
22.
Pengukuran Tekanan Darah
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
23.
Tes kolesterol
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
PUSKESMAS - 12
TIDAK PERNAH...... 6
satu kali
pengeluaran/pelepasan
d. Pengeluaran Implanon
PUSK_C
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
Pelayanan Susuk KB
a. Pemasangan susuk KB
21.
C10a.
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
C10.
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
Satuan Unit
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
24.
Tes gula darah
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
25.
Tes Osteoporosis
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
26.
Tes jantung
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali pengobatan
27.
Antibiotik
a. Amoxycillin
3. Tidak
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ð
b. Cotrimoxazole
c. Ampicillin
d. Procaine Penecillin
e. Benzathine Penecillin
f. Gentamycin/kanamycine
g. Ceftriaxone
h. Ciproflocaxin
i. Norfloxin
PUSK_C
C09a.
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PUSKESMAS - 13
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
28.
29.
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
j. Spectinomycin
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
k. Doxycycline
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
l. Tetracycline
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
m. Erythromycin
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
n. Metronidazole
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
o. Antibiotik mata
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Analgetik
a. Ibuprofen
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Antipiretik
a. Acetosal
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
b. Paracetamol
c. Other antipyretic, NSAID
30.
PUSK_C
Anti jamur:
a. Nystatin
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
C09a.
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
C10.
Satuan Unit
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Tube
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
PUSKESMAS - 14
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
31.
32.
33.
PUSK_C
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
1. Ya Î
Antihelminth:
a. Mebendazole
3. Tidak
Ð
Anti -TBC (untuk jangka pendek):
a. Pyrazinamide
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
b. TB blister pack
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
c. Rifampicin
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
d. Ethambutol
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
e. Isoniazid
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
f. INH
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
g. EH (Etham+Iso)
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
h. Rifater (Rif+Iso+Pyran)
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Anti malaria
a. Chloroquine
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
b. Pyrimethamine
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
C09a.
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
C10.
Satuan Unit
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
PUSKESMAS - 15
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
c. Quinine
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
d. Sulfadoxine
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
34.
Oralit
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
35.
Tablet Zat Besi/ FESO4
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
36.
Vitamin A
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
37.
Obat untuk tekanan darah:
Methyldopa
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
38.
b. Lidocaine
c. Magnesium Sulfate
PUSK_C
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
C10.
Satuan Unit
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per strip/botol obat
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per sachet
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per biji
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
Anestesi
a. Valium
39.
C09a.
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
d. Oxytocin-ergometrine
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Simvastatin
(Obat untuk kolesterol)
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PUSKESMAS - 16
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
TIDAK PERNAH..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
40.
41.
C05.
C06.
JENIS PELAYANAN (C1TYPE)
Apakah ada pelayanan [...] ?
Metformin
(Obat untuk gula darah)
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ?
(Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket)
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
C10.
Satuan Unit
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
C10a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
C10b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu
kehabisan […] ?
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
TIDAK PERNAH...... 6
Vaksin
a. BCG
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
b. DPT
c. Anti polio
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
d. Campak
e. Tetanus Toxoid
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
f. Hepatitis B, untuk bayi
g. Hepatitis B, untuk dewasa
PUSK_C
C09a.
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu ........ 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
PUSKESMAS - 17
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
TIDAK PERNAH...... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Pelayanan di luar gedung
C11.
Secara umum berapa banyak staf
Puskesmas/Pustu (rata-rata) yang pergi
keluar gedung untuk setiap kegiatan
Posyandu, Puskesmas keliling, dll?
C16ba.
1. └─┴─┘ staf
6. Tidak ada kegiatan
Posyandu
6. Tidak Ada Posyandu Î C14a1
C14a.
Berapa jumlah Posyandu yang aktif yang ada
di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ?
└─┴─┘ Posyandu
C15a.
Dalam satu bulan, berapa kali petugas
Puskemas melakukan kunjungan ke
Posyandu ?
C17.
1. └─┴─┘ Posyandu
Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan
jumlah Posyandu yang berada dibawah
pengelolaan Puskesmas/Pustu ini ?
C19b.
kali per bulan.................... 1
└─┴─┘
└─┴─┘ kali per tahun ................... 4
Bertambah banyak ........................
Agak banyak ................................
Tidak berubah ...............................
Agak berkurang ...........................
Berkurang banyak .........................
C14a2.
Berapa jumlah Posyandu Lansia yang ada di
wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ?
Sejak kapan Posyandu Lansia dibentuk?
Berapa jumlah Puskesmas Pembantu yang
ada di wilayah kerja Puskesmas ini ?
1
2
3
4
5
C20a.
C21b.
6. Tidak Ada Posyandu Lansia Î C17
1. └─┴─┘ Posyandu Lansia
Sejak tahun 2000, apakah ada puskesmas
pembantu dibawah pengelolaan Puskesmas
ini yang tutup ?
C15aa.
Berapa jumlah Posyandu Lansia yang aktif
yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu
ini ?
Dalam satu bulan, berapa kali petugas
Puskemas melakukan kunjungan ke
Posyandu Lansia?
TIDAK ADA ................................... 6 Î C22a
Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan
jumlah perjalanan staf Puskesmas/Pustu
untuk tugas puskesmas keliling ?
Bertambah banyak ......................
Agak banyak ................................
Tidak berubah ..............................
Agak berkurang............................
Berkurang banyak ........................
└─┴─┘ kali per bulan.................. 1
└─┴─┘ kali per tahun ................. 4
1
2
3
4
5
UKS /UKGS
C22a.
Tahun └─┴─┴─┴─┘......................... 1
Dalam satu bulan, berapa kali pertugas
Puskesmas/Pustu melakukan kunjungan ke
sekolah-sekolah untuk program UKS/UKGS?
TIDAK ADA ..................................... 3 Î C24
Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan
jumlah kunjungan ke program UKS/UKGS ?
Bertambah banyak ....................... 1
Agak banyak ................................. 2
Tidak berubah ............................... 3
Agak berkurang............................. 4
Berkurang banyak ......................... 5
└─┴─┘ kali per bulan ................. 1
└─┴─┘ kali per tahun ................. 4
└─┴─┘ Posyandu Lansia
C23b.
└─┴─┘ kali per bulan.................... 1
└─┴─┘ kali per tahun ................... 4
Pondok Bersalin Desa [Polindes]
TIDAK TAHU................................... 8
C24.
PUSK_C
└─┴─┘ Pustu tutup ..................... 1
Tidak ada .................................... 3
Dalam satu bulan, berapa kali petugas
Puskesmas/Pustu melakukan kunjungan
untuk tugas Puskesmas keliling?
TIDAK TAHU ................................... 8
C14aa.
Tidak ada .................................... 3 Î C20a
Bukan Puskesmas ...................... 6 Î C20a
Puskesmas Keliling
Posyandu Lansia
C14a1.
1
2
3
4
5
└─┴─┘ Puskesmas Pembantu ... 1
TIDAK TAHU................................... 8
C16b.
Bertambah banyak .....................
Agak banyak .............................
Tidak berubah ............................
Agak berkurang ........................
Berkurang banyak ......................
Puskesmas Pembantu
Berapa jumlah Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas/Pustu ini ?
C14.
Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan
jumlah Posyandu Lansia yang berada di
bawah pengelolaan Puskesmas/Pustu ini ?
PUSKESMAS - 18
Apakah di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini
ada program Pondok Bersalin Desa
(Polindes) ?
Tidak ........................................... 3 Î C27
Ya ................................................ 1
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Berapa jumlah Polindes yang ada di wilayah
kerja Puskesmas/Pustu ini ?
└─┴─┘ Polindes
C25b.
Berapa jumlah Polindes yang masih aktif?
└─┴─┘ Polindes
C25c.
Sejak tahun 2000, apakah ada Polindes di
bawah pengelolaan Puskesmas/Pustu ini,
yang tutup ?
C25.
Bidan Desa
C29a.
C29b.
Pada tahun berapa bidan desa yang pertama
bertugas di wilayah Puskesmas/Pustu ini?
C29c.
Bantuan apa yang biasanya diberikan kepada Bidan
Desa ?
Pos Obat Desa
Apakah di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini
ada Program Pos Obat Desa ?
C28.
Berapa Pos Obat Desa yang ada di wilayah
kerja Puskesmas/Pustu ini ?
└─┴─┘ Pos Obat Desa
Berapa jumlah Pos Obat Desa yang masih
aktif?
└─┴─┘ Pos Obat Desa Aktif
C28a.
C29.
C29ab.
PUSK_C
Tahun berapa mulai ada Pos Obat Desa ?
Sejak tahun 2000, apakah jumlah Pos Obat
Desa yang di bawah pengelolaan
Puskesmas/Pustu ini mengalami perubahan?
Tidak .......................................... 3 Î C29a
Ya ............................................. 1
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
C29db.
Tahun └─┴─┴─┴─┘................... 1
TIDAK TAHU ............................. 8
Bertambah banyak ....................
Agak banyak ............................
Tidak berubah ...........................
Agak berkurang .......................
Berkurang banyak .....................
Tidak ada .................................. 3 Î C30
orang ................................. 1
└─┴─┘ Polindes tutup ................ 1
Tidak ada .................................. 3
C27.
Berapa jumlah bidan desa yang bertugas di wilayah
Puskesmas/Pustu ini ?
Sejak tahun 2000, apakah ada bidan desa di
wilayah Puskesmas/Pustu ini yang keluar dari
pekerjaan sebagai bidan desa ?
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ................... 1
TIDAK TAHU ............................ 8
Menyediakan obat-obatan .........
Perlengkapan kesehatan ...........
Vitamin A ...................................
Tablet zat besi ..........................
Lainnya ......................................
└─┴─┘ Bidan Desa keluar ...... 1
Tidak ada .................................. 3
TIDAK TAHU ............................ 8
1
2
3
4
5
PUSKESMAS - 19
A
B
C
D
V
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Berikut ini kami ingin menanyakan rujukan yang biasanya dilakukan oleh pemberi pelayanan di Puskesmas/Pustu ini
INFORMASI YANG DITANYAKAN.
C30.
C30a.
Apabila ada pasien yang harus dirujuk ke
fasilitas lain, apakah biasanya Bapak/Ibu
mengirimkan ke […]?
Berapa jarak yang harus di tempuh?
faskes ini]
Transportasi apa yang biasanya dipakai oleh
pasien untuk pergi ke fasilitas rujukan ?
C30g.
Jika pasien miskin dirujuk ke [….], apakah
pasien diberi uang transport?
C30h.
Berapa besar nilai uang transport yang
diberikan atau nilai jasa transportasi yang
diberikan?
PUSK_C
Praktek Swasta
Tidak ........................... 3 ÎKOLOM BERIKUT
TIDAK TAHU ............... 8 ÎKOLOM BERIKUT
Ya................................. 1
Tidak ........................... 3 ÎKOLOM BERIKUT
TIDAK TAHU .............. 8 ÎKOLOM BERIKUT
Ya ................................ 1
Tidak ........................... 3 ÎC30c
TIDAK TAHU .............. 8 ÎC30c
Ya ................................ 1
Nama : _______________________
Alamat: _______________________
Lok : _________________________
Ds: __________________________
Kec.: _________________________
Kab.: _________________________
Nama : _______________________
Alamat: _______________________
Lok : _________________________
Ds: __________________________
Kec.: _________________________
Kab.: _________________________
Nama : ________________________
Alamat: _______________________
Lok : __________________________
Ds: __________________________
Kec.: _________________________
Kab.: _________________________
└─┴─┴─┘,└─┘ km
└─┴─┴─┘,└─┘ km
[ dari
C30b.
C30c.
FASILITAS YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN
Puskesmas lainnya
Rumah Sakit
Ketika mengirim pasien yang berada dalam
keadaan gawat untuk dirujuk, apakah ada
petugas kesehatan dari fasilitas ini yang
mendampingi pasien ?
Mobil ambulans .................
Kendaraan umum .............
Kendaraan pasien ............
Lainnya .............................
1
2
3
5
Mobil ambulans.................
Kendaraan umum ............
Kendaraan pasien ............
Lainnya ............................
1
2
3
5
└─┴─┴─┘,└─┘ km
Mobil ambulans ................. 1
Kendaraan umum ............. 2
Kendaraan pasien ............ 3
Lainnya ............................. 5
1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis
2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk
3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang
transport Î KOLOM BERIKUT
1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis
2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk
3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang
transport Î KOLOM BERIKUT
1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis
2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk
3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang
transport Î C30c
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Î KOLOM BERIKUT
Î KOLOM BERIKUT
Î C30c
Tidak ............................................... 3 Î C35
Ya ................................................... 1
Kadang-kadang ............................... 5
PUSKESMAS - 20
C30d.
Siapakah yang mendampingi pasien tersebut?
a.
b.
c.
d.
v.
Bidan ..........................
Mantri .........................
Perawat ......................
Pekarya ......................
Lainnya ........................
Ya
1
1
1
1
1
Tidak
3
3
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
Pemeriksaan Laboratorium
CTYPE
JENIS PEMERIKSAAN
a. Hemoglobin (Hb)
b. Hitung Lekosit
c. Hitung Jenis
d. Hitung Eritrosit
e. Urinalisis
f. Tes Kehamilan
g. Periksa Tinja
h. Pemeriksaan sputum
j. Kolesterol
k. Gula darah
l. Osteoporosis
m. Paru-paru
n. Tes jantung (EKG)
PUSK_C
C35.
C36.
C37.
C38.
Apakah pemeriksaan […] dapat
dilakukan di Puskesmas/Pustu ini ?
Berapa biaya yang dikenakan kepada
pasien ?
Untuk pemeriksaan yg tidak dilakukan
disini, apa dikirim ke luar?
Berapa jarak fasilitas tersebut dari
Puskesmas/Pustu?
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
Tidak .................. 3 Î C37
3. Tidak membayar
Ya....................... 1
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
PUSKESMAS - 21
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,
└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
3.
Ð
Tidak
1.
Ya Î
1.└─┴─┘,└─┴─┘ km
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU
C39.
C40.
C41.
Jumlah pengunjung yang terdaftar di buku registrasi
loket
HARI
a. Senin └─┴─┘ / └─┴─┘
CATATLAH SEMUA KUNJUNGAN PASIEN DI
PUSKESMAS/PUSTU INI, MULAI DARI HARI SENIN SAMPAI
HARI SABTU MINGGU YANG LALU
1. Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘
sampai
Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘
6. Tidak Praktek ÎD01
Tanggal /
Bulan
b. Selasa └─┴─┘ / └─┴─┘
Tanggal /
Bulan
c. Rabu └─┴─┘ / └─┴─┘
Tanggal /
Bulan
d. Kamis └─┴─┘ / └─┴─┘
Tanggal /
Bulan
e. Jum’at └─┴─┘ / └─┴─┘
Tanggal /
Bulan
f. Sabtu └─┴─┘ / └─┴─┘
Tanggal /
PUSK_C
Bulan
1.
└─┴─┴─┘
1.
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
6.Tidak Buka Ð
3. TIDAK ADA Ð
PUSKESMAS - 22
6.Tidak Buka Ð
└─┴─┴─┘
8.TIDAK TAHU
orang
└─┴─┴─┘
8.TIDAK TAHU
orang
└─┴─┴─┘
8.TIDAK TAHU
orang
3. TIDAK ADA
1.
orang
orang
3. TIDAK ADA
1.
6.Tidak Buka Ð
└─┴─┴─┘
8.TIDAK TAHU
3. TIDAK ADA
1.
orang
3. TIDAK ADA Ð
1.
6.Tidak Buka Ð
orang
3. TIDAK ADA
1.
orang
3. TIDAK ADA Ð
1.
6.Tidak Buka Ð
└─┴─┴─┘
3. TIDAK ADA
1.
orang
3. TIDAK ADA Ð
1.
6.Tidak Buka Ð
orang
3. TIDAK ADA Ð
1.
1.
orang
3. TIDAK ADA Ð
C42a.
Jumlah pasien GAKIN
└─┴─┴─┘
3. TIDAK ADA
8.TIDAK TAHU
orang
8.TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI D: TENAGA PUSKESMAS/PUSTU
Nama : ___________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________
Sekarang kami akan menanyakan tentang petugas Puskesmas/Pustu.
D01.
Berapa jumlah seluruh tenaga yang bekerja di fasilitas ini ? [termasuk tenaga pemerintah dan
honorer]
└─┴─┘tenaga
Khusus untuk Pegawai Negeri, mohon dirinci menurut jenisnya
D02.
Jenis Tenaga :
D03.
D04.
Jumlah tenaga purna waktu
Jumlah tenaga paruh waktu
D05.
Apakah ada tenaga honorer?
Tidak .............................................. 3 Î D09
Ya .................................................. 1
a.
Dokter umum
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
b.
Dokter gigi
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
D06.
D07.
D08.
c.
Perawat
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
Jenis Tenaga
Jumlah tenaga purna waktu
Jumlah tenaga paruh waktu
d.
Bidan
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
a.
Perawat
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
e.
Bidan Desa
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
b.
Bidan
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
g.
Paramedis non perawat lainnya
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
c.
Bidan Desa
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
k.
Pediatrik
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
d.
Paramedis lainnya
l.
Ahli Kandungan
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
e.
Pekarya
m.
Ahli Lansia
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
f.
j.
Sarjana Kesehatan Masyarakat
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
Tenaga administrasi
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
f.
Pembantu ahli gizi
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
Lainnya .................................
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
h.
Tenaga kesehatan
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
i.
Tenaga administrasi
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
v.
Lainnya ........................................
└─┴─┘tenaga
└─┴─┘tenaga
Untuk tenaga honorer, mohon dirinci menurut jenisnya:
v.
PEWAWANCARA PERIKSA:
Total tenaga [a sampai d] tetap dan paruh waktu = ( D07 + D08)
└─┴─┘tenaga
PEWAWANCARA PERIKSA:
Total tenaga [a sampai e + g+ k+ l+m] tetap dan paruh waktu = ( D03 + D04)
PUSK_D
└─┴─┘ tenaga
PUSKESMAS - 23
KOMFAS 2007
SEKSI D: TENAGA PUSKESMAS/PUSTU
Khusus untuk tenaga dokter, perawat, dan bidan:
D09.
Nama lengkap
D10.
D15.
D16.
D17.
D11.
D12.
D13.
D14.
Kode pegawai
Jenis kelamin
Sudah berapa
tahun […] bekerja
di fasilitas ini?
Berapa jam per
minggu […] bekerja
di fasilitas ini?
Berapa jam per minggu
[…] melayani pasien?
Apakah […] dapat
berbahasa daerah
setempat?
Apakah […]
membuka praktek
swasta?
Jika ya, berapa jauh tempat
praktek tersebut dari
Puskesmas?
______________
1
5
2
6
3
7
4
a.
______________
1
5
2
6
3
7
4
b.
______________
1
5
2
6
3
7
4
c.
______________
1
5
2
6
3
7
4
d.
______________
1
5
2
6
3
7
4
e.
______________
1
5
2
6
3
7
4
f.
______________
1
5
2
6
3
7
4
g.
______________
1
5
2
6
3
7
4
h.
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Laki-laki ............1
Perempuan.......3
└─┴─┘ tahun
└─┴─┘ jam/minggu
Kode D10 :
1. Dokter umum
2. Dokter gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Bidan Desa
6. Dokter spesialis
7. Paramedis/mantri
PUSK_D
└─┴─┘ jam/minggu
└─┴─┘ jam/minggu
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
Ya .....................1
Ya.............. 1 Î
Tidak ...............3
Tidak ........ 3 Ð
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Kode D14 :
0 = di Puskesmas/di
halaman Puskesmas
1 = kurang dari 1 km
2 = 2 - 5 Km
3 = 6 - 10 Km
4 = Lebih dari 10 km
PUSKESMAS - 24
KOMFAS 2007
SEKSI D: TENAGA PUSKESMAS/PUSTU
D09.
Nama lengkap
a. _________________
b. _________________
c. _________________
d. _________________
e. _________________
f. __________________
g. _________________
h. _________________
D18.
D19.
D20.
Apakah[…] memberikan
pelayanan kehamilan
secara langsung di
Puskesmas/ Pustu ini?
Apakah […] memberikan
pelayanan kesehatan
untuk anak-anak secara
langsung di Puskesmas/
Pustu ini?
Apakah […]
memberikan
pelayanan kesehatan
untuk orang dewasa
secara langsung di
Puskesmas/ Pustu ini?
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Tidak .................. 3
D21.
D22.
D23.
D24.
Apakah […]
memberikanpelayanan
kesehatan untuk lansia
secara langsung di
Puskesmas/ Pustu ini?
PEWAWANCARA
PERIKSA: APAKAH
[…] HADIR HARI INI
Apakah […]
seharusnya datang
hari ini?
Mengapa […] tidak hadir hari ini?
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Ya ...................... 1
Ya ......................1
Ya ......................1
Ya ...................... 1
TIDAK........... 3 Î
Ya ...................... 1
01
02
03
04
Tidak .................. 3
Tidak ..................3
Tidak ..................3
Tidak ................. 3
YA ................ 1 Ð
Tidak ................. 3
05
06
07
08
Kode D24:
01. Sedang tidak bertugas
02. Libur
03. Dinas ke luar
04. Sakit
05. Keluarga sakit
06. Ijin
07. Belum datang
08. Bolos/mangkir
09. Istirahat
PUSK_D
PUSKESMAS - 25
KOMFAS 2007
09
09
09
09
09
09
09
09
SEKSI E: ALAT DAN BAHAN MEDIS
Nama: ____________________________
E01.
JENIS ALAT DAN BAHAN
(E1TYPE)
Jabatan: ___________________________
Mohon keterangan mengenai berbagai alat medis yang ada di [...] ini .
E01.
JENIS ALAT DAN BAHAN
(E1TYPE)
E02.
Jumlah alat […] di
fasilitas ini (termasuk
yang rusak)
E03.
Jumlah alat milik
Puskesmas yang
berfungsi baik ?
E04.
Jumlah alat milik
pribadi yang dipakai
disini ?
└─┴─┘
└─┴─┘
w. EKG
└─┴─┘
└─┴─┘
aa. Mikroskop
└─┴─┘
└─┴─┘
ba. Centrifuge
└─┴─┘
└─┴─┘
ca. Alat penyangga infus
└─┴─┘
└─┴─┘
da. Alat tes kolesterol
└─┴─┘
└─┴─┘
ea. Alat tes kadar gula
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
b. Stetoskop Ibu hamil
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
c. Tensimeter
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
d. Sterilisator/autoclave
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
e. Timbangan dewasa
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
f. Timbangan bayi
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
E05.
g. Pengukur Tinggi Badan
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┘
JENIS ALAT
h. Termometer
└─┴─┘
└─┴─┘
i. Tempat Tidur Periksa
└─┴─┘
└─┴─┘
j. Set alat persalinan normal
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
k. Forceps
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
l. Vaginal Speculum
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
m. Sahli Set
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
o. Sonde Uterus
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
q. Klem lurus & lengkung
└─┴─┘
└─┴─┘
r. Tabung Oksigen
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
s. Incubator
t. Alat Bedah Minor
└─┴─┘
└─┴─┘
u. Alat komunikasi (Radio SSB,
telepon)
└─┴─┘
└─┴─┘
PUSK_E
(E2TYPE)
E04.
Jumlah alat milik
pribadi yang dipakai
disini ?
E06.
E07.
Apakah fasilitas ini
mempunyai […] ?
Apakah persediaannya
cukup?
a. Anti septik :
└─┴─┘
p. Meja Gynekologis
E03.
Jumlah alat milik
Puskesmas yang
berfungsi baik ?
v. Gunting
a. Stetoskop biasa
n. Tenakulum
E02.
Jumlah alat […] di
fasilitas ini (termasuk
yang rusak)
PUSKESMAS - 26
1. Alkohol
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
2. Betadine
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Whitfield cream
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
b. Perban
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
c. Sarung tangan
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
d. Tabung infus dan jarum
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
d1. Jarum sekali pakai
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
d2. Kapas
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
e. Larutan pewarna Giemsa
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
f.
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
g. Larutan Wright
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
h. Test kehamilan (Strip)
3. Tidak Ð
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
Larutan Benedict
i.
Test protein urine (Strip)
3. Tidak Ð
1. Ya
j.
Test glukosa urine (strip)
3. Tidak Ð
1. Ya
m. Alat tes kolesterol
3. Tidak Ð
1. Ya
n. Alat tes kadar gula
3. Tidak Ð
1. Ya
KOMFAS 2007
SEKSI SDP: SUMBER PENDAPATAN PUSKESMAS
Sekarang kami ingin menanyakan tentang anggaran dan sumber-sumber pendapatan.
SDP00.
SDP01a.
SDP01b.
SDP02a.
SDP03a.
SDP04a.
Apakah Tahun anggaran yang lalu yang
sudah selesai berjalan Adalah [...]
Untuk tahun anggaran yang lalu, berapa
usulan anggaran yang diajukan oleh
Puskesmas/Pustu ini kepada Pemerintah
Daerah/Dinas?
Berapa besar anggaran atau total sumber
pendapatan Puskesmas/Pustu ini untuk
tahun anggaran yang lalu?
1. 2007
2. 2006/2007
SDP07a.
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
SDP08.
6. TIDAK MENGUSULKAN
6. Puskesmas Pembantu (Pustu) ÎSDP14
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Pada tahun anggaran yang lalu, berapa
besar anggaran/sumber pendapatan yang
berasal dari:
a.
Pemerintah daerah (Dinas)
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
b.
Pemerintah pusat
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
c.
Pembayaran dari Askeskin/JPKMM
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
d.
Penerimaan dari pasien
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
e.
Bantuan dari lainnya
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Untuk tahun anggaran yang lalu, berapa
target retribusi pelayanan pasien yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah/Dinas?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Berapa besar pencapaian target tersebut
di akhir tahun anggaran yang lalu?
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. TIDAK ADA TARGETÎSDP05a
SDP09.
Pada akhir tahun anggaran 2000, berapa
persen penerimaan dari pasien yang
diberikan langsung ke dinas?
Untuk tahun anggaran yang sedang
berjalan, berapa target retribusi pelayanan
pasien yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah/Dinas?
Berapa jumlah penerimaan dari pasien di
tahun anggaran yang lalu?
SDP06a.
Pada akhir tahun anggaran yang lalu,
berapa persen penerimaan dari pasien
yang diberikan langsung ke dinas?
PUSK_SDP
6. TIDAK ADA TARGET
SDP10.
Siapakah yang menentukan anggaran
pada tahun anggaran yang sedang
berjalan?
Puskesmas...................................... A
Dinas ............................................... B
Bagian Perencanaan Kabupaten..... C
Bupati/Walikota ............................... D
DPRD.............................................. E
Lainnya............................................ V
SDP11.
Apakah Puskesmas ini mempunyai
wewenang untuk melakukan re-alokasi
antar kategori pengeluaran tanpa harus
memperoleh persetujuan dari Dinas atau
pihak lain terlebih dahulu?
6. TIDAK ADA
Ya.................................................... 1
Tidak ............................................... 3
SDP12.
Dibandingkan dengan tahun 2000, menurut
I/B/S apakah sistem anggaran
Puskesmas/Pustu lebih baik, sama, atau
lebih buruk?
Sangat lebih baik............................. 1Î SEKSI AKM
Lebih baik........................................ 2Î SEKSI AKM
Sama............................................... 3Î SEKSI AKM
Lebih buruk ..................................... 4
Sangat lebih buruk .......................... 5
SDP13.
Mengapa I/B/S menganggap sistem
anggaran Puskesmas saat ini lebih buruk?
Lebih banyak ketidakpastian ................................ A
Dana lebih lambat turun ....................................... B
Dana tidak mencukupi......................................... C
Masalah/penundaan dalam pengembalian
pengeluaran ......................................................... D
Alokasi antar pos pengeluaran tidak fleksibel ...... E
Lainnya................................................................. V
ÎSEKSI AKM
SDP14.
Berapa besar penerimaan dari pasien di
Pustu ini pada tahun anggaran yang lalu?
persen
PUSKESMAS - 27
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
└─┴─┴─┘
persen
Pada tahun anggaran yang lalu berapa
besar pengeluaran Puskesmas untuk dana
Revitalisasi Posyandu?
ÎSDP06a
SDP05a.
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
KOMFAS 2007
SEKSI AKM: ASURANSI KESEHATAN MISKIN
Kami ingin mengetahui mengenai program Asuransi Kesehatan Miskin (Askeskin) di fasilitas ini
AKM01.
AKM02.
AKM03.
AKM04.
Apakah Puskesmas/Pustu ini
menyediakan pelayanan kesehatan
untuk pemegang kartu Askeskin?
Sejak kapan Puskesmas/Pustu ini
menyediakan pelayanan ini?
Jika seseorang memerlukan pelayanan
kesehatan tetapi tidak memiliki kartu
Askeskin dan tidak mampu membayar,
adakah cara bagi orang tersebut untuk
mendapatkan pelayanan gratis/
tersubsidi di Puskesmas/Pustu ini?
Bagaimana seseorang yang tidak
mempunyai kartu Askeskin
memperoleh pelayanan kesehatan di
Puskesmas/Pustu ini?
AKM05.
Tidak................... 3 Î SEKSI DM
Berapa biaya tambahan untuk [...] bagi pemegang kartu
Ya ....................... 1
PELAYANAN
Berapa besarnya biaya yang
dibayarkan di loket untuk pasien yang
memiliki ASKESKIN?
TIDAK TAHU ................... 8
Tidak ............................... 3 Î AKM04a
Ya ................................... 1
Menunjukkan SKTM
A.Pemeriksaan umum + obat/suntik
dewasa
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
J .Pemeriksaan umum + suntik/ obat
anak
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
B. Pelayanan prenatal
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Gratis
2. Tidak ada perbedaan harga
6. TIDAK ADA PELAYANAN
C. Persalinan
(Surat Keterangan Tidak mampu)...... 1
Menunjukkan Kartu Sehat.............. …2
G. Imunisasi anak
1.
3.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
H. Pil KB
Gratis
I. Suntik KB
PUSK_AKM
ASKESKIN?
( Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket )
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ..... 1
Lainnya ........................................ ..... 5
AKM04a.
Sekarang kami ingin menanyakan tentang biaya pelayanan untuk pemegang ASKESKIN.
PUSKESMAS - 28
AKM07.
Apakah ada dana lain yang
disediakan untuk pelayanan
kesehatan orang miskin?
Tidak ......................................................................... 3 Î SEKSI DM
Ya ............................................................................. 1
AKM08.
Jika ya, dari mana dana
tersebut?
Pemerintah Pusat ...................................................... A
Pemerintah Daerah ................................................... B
Organisasi Keagamaan ............................................. C
Organisasi Politik....................................................... D
LSM Lokal lainnya ..................................................... E
Perorangan................................................................ F
Perusahaan ............................................................... G
Pemerintah asing/LSM asing/donor........................... H
Lainnya ...................................................................... V
KOMFAS 2007
SEKSI DM: PENGAMBILAN KEPUTUSAN DI PUSKESMAS/PUSTU
DM1.
(DMTYPE)
A
B
C
D
Puskesmas
Dinas Kesehatan
Bagian
Pemerintah
Kabupaten/Kota
Perencanaan
Pusat
(Bappeda
(Dep. Kes)
Kabupaten/Kota)
a. Pengangkatan dan
pemberhentian staff
1
b. Tingkat dan prosedur
penggajian
1
c. Pemberian pelayanan
1
d. Macam obat yang dibeli dan
kapan dibeli
1
e. Macam peralatan kesehatan
yang dibeli dan kapan harus
dibeli
1
f.
1
Harga pelayanan
g. Harga obat
h. Perawatan dan perluasan
bangunan
1
1
DM2.
Tingkat kewenangan mana yang mengambil keputusan
tentang:
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Ya......... 1
Ya......... 1
Ya .........1
Tidak .... 3
Tidak .... 3
Tidak .....3
Setahun yang lalu, apakah Puskesmas
ini pernah mengajukan usulan ke
(DMTYPE)
Dinas atau Pemerintah Pusat tentang
hal-hal sebagai berikut:
A. Dinas Kesehatan
B. Pemerintah Pusat
(Dep. Kes)
a.
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
Macam peralatan kesehatan yang dibeli dan kapan
harus dibeli
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
Harga pelayanan
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
Ya .........................
Pengangkatan dan pemberhentian staff
b.
Tingkat dan prosedur penggajian
c.
Pemberian pelayanan
d.
e.
f.
Macam obat yang dibeli dan kapan dibeli
g.
Harga obat
Ya ..............1
Tidak..........3
Tidak..................... 3
h.
Perawatan dan perluasan bangunan
Ya ..............1
Ya .........................
Tidak..........3
Tidak..................... 3
KODE DM1 KOLOM A:
1. Memberi usulan
2. Mengambil keputusan
3. Hanya menerima keputusan dari atas
PUSK_DM
PUSKESMAS - 29
KOMFAS 2007
SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG
RUANG PENDAFTARAN/RUANG TUNGGU
FT1.
TEMPAT PENDAFTARAN DI
PUSKESMAS/PUSTU INI ADALAH
MEJA PENDAFTARAN ..................................................... 1
LOKET ............................................................................... 2
FT2.
APAKAH DI RUANG PENDAFTARAN INI
TERDAPAT :
YA
a. KARTU REGISTRASI PASIEN ..................................... 1
b. BUKU REGISTRASI ..................................................... 1
c. ALMARI /LACI TEMPAT ARSIP .................................... 1
FT3.
APAKAH RUANG TUNGGU INI
MERUPAKAN RUANG TERTUTUP
[KAMAR]?
FT4.
APAKAH DI RUANG TUNGGU INI
TERDAPAT:
TIDAK ADA RUANG TUNGGU........................................... 6 Î F1
TIDAK ................................................................................ 3 Î FT6
YA ...................................................................................... 1
A.
B.
C.
D.
E.
F.
YA
JENDELA ...................................................................... 1
CUKUP PENERANGAN ............................................... 1
VENTILASI ................................................................... 1
KIPAS ANGIN ............................................................... 1
TEMPAT SAMPAH ....................................................... 1
BANGKU PANJANG/KURSI ........................................ 1
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
LANTAI DI RUANG TUNGGU INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU,
REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH
BER-SERAKAN, DSB.
KOTOR ............................................................................ 1
BERSIH ............................................................................ 3
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
DINDING DI RUANG TUNGGU INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, CORETAN,
LEMBAB, CAT TEMBOK YANG
TERKELUPAS
KOTOR ............................................................................ 1
BERSIH ............................................................................ 3
FT7.
BAGAIMANAKAH KEADAAN/KEBERSIHAN
PLAFON [LANGIT-LANGIT] DI RUANG
TUNGGU INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, LEMBAB, DSB.
KOTOR ............................................................................ 1
BERSIH ............................................................................ 3
RUSAK ............................................................................. 5
FT8.
Bila musim hujan, apakah ruang tunggu ini
mengalami […]
FT5.
FT6.
PUSK_F
TIDAK
3
3
3
Ya
Tidak
a. Kebocoran ..................................................................... 1
b. Tampias ......................................................................... 1
c. Kebanjiran ...................................................................... 1
PUSKESMAS - 30
TIDAK
3
3
3
3
3
3
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG
RUANG PERIKSA
F1.
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
LANTAI DI RUANG PERIKSA INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU,
REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH
BERSERAKAN,DSB.
F2.
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
DINDING DI RUANG PERIKSA INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, CORETAN,
LEMBAB, CAT TEMBOK YANG
TERKELUPAS
F2a.
BAGAIMANAKAH KEADAAN/KEBERSIHAN
PLAFON [LANGIT-LANGIT] DI RUANG
PERIKSA INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, LEMBAB, JEBOL
DSB.
F2b.
F3.
F4.
APAKAH DI RUANG PERIKSA INI
TERDAPAT:
APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG
MEMBATASI RUANG PERIKSA ?
BAGAIMANA KEBERSIHAN TIRAI
TERSEBUT ?
APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK
MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI
RUANG PERIKSA INI ?
F8.
PERIKSA :
APAKAH ADA RUANG KHUSUS UNTUK
SUNTIK ?
F9.
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
LANTAI DI RUANG SUNTIK INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU,
REMAH-REMAH, MAKANAN/SAMPAH
BERSERAKAN, DSB.
F10.
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
DINDING DI RUANG SUNTIK INI ?
WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ......... 1
WASKOM DENGAN AIR BERSIH .................. 3
TIDAK ADA ..................................................... 6
KOTOR ........................................... 1
BERSIH .......................................... 3
KOTOR ........................................... 1
BERSIH .......................................... 3
KOTOR ........................................... 1
BERSIH .......................................... 3
RUSAK ........................................... 5
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, CORETAN,
LEMBAB, DAN CAT TEMBOK YANG
TERKELUPAS
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
JENDELA ..................................
CUKUP PENERANGAN ............
VENTILASI ................................
KIPAS ANGIN ...........................
TEMPAT MENCUCI TANGAN ..
MEJA PERIKSA .......................
TEMPAT SAMPAH ...................
YA
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK
3
3
3
3
3
3
3
F10a.
BAGAIMANAKAH KEADAAN/KEBERSIHAN
PLAFON [LANGIT-LANGIT] DI RUANG
SUNTIK INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, LEMBAB, JEBOL
DSB.
F10b.
APAKAH DI RUANG SUNTIK INI
TERDAPAT;
F10c.
APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG
MEMBATASI RUANG SUNTIK ?
TIDAK ............................................. 3 Î F5
YA.................................................... 1
KOTOR ........................................... 1
BERSIH .......................................... 3
KOTOR = JIKA TAMPAK SUDAH LAMA
TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK
DARAH, ATAU KOTORAN LAIN YANG
MENEMPEL
PUSK_F
F5.
PUSKESMAS - 31
TIDAK ............................................ 3 Î F13
YA .................................................. 1
KOTOR ......................................... 1
BERSIH ......................................... 3
KOTOR .......................................... 1
BERSIH ......................................... 3
KOTOR .......................................... 1
BERSIH ......................................... 3
RUSAK .......................................... 5
A. JENDELA .................................
B. CUKUP PENERANGAN ...........
C. VENTILASI ...............................
D. KIPAS ANGIN ..........................
E. TEMPAT MENCUCI TANGAN .
F. MEJA PERIKSA ......................
G. TEMPAT SAMPAH ...................
YA
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK
3
3
3
3
3
3
3
TIDAK ........................................... 3 Î F11
YA .................................................. 1
KOMFAS 2007
SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG
F10d.
F11.
F13.
F14.
BAGAIMANA KEBERSIHAN TIRAI
TERSEBUT ?
KOTOR = JIKA TAMPAK SUDAH LAMA
TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK
DARAH, ATAU KOTORAN LAIN YANG
MENEMPEL
APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK
MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI
RUANG SUNTIK INI ?
Untuk penyuntikan pasien, jarum apa yang
dipakai ?
Bagaimanakah cara sterilisasi jarum suntik
yang dipakai disini ?
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
KOTOR ...................................................... 1
BERSIH ..................................................... 3
F16.
F17a.
PUSK_F
PERIKSA:
APAKAH ADA RUANG KHUSUS UNTUK
KEGIATAN KIA-KB?
BAGAIMANAKAH
KEADAANKEBERSIHAN LANTAI DI
RUANG KIA-KB INI?
KOTOR= JIKA TAMPAK BANYAK
DEBU, REMAH-REMAH
MAKANAN/SAMPAH BERSERAKAN.
BAGAIMANAKAH KEADAAN /
KEBERSIHAN PLAFON [LANGITLANGIT] DI RUANG KIA-KB INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, LEMBAB,
JEBOL DSB.
APAKAH DI RUANGAN INI TERDAPAT
KIA-KB:
WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ... 1
WASKOM DENGAN AIR BERSIH ............ 3
TIDAK ADA ................................................ 6
Disposable .................................................. 1 Î F15
(JARUM SEKALI PAKAI)
Non disposable .......................................... 2
(JARUM DAPAT DIPAKAI ULANG)
Keduanya ................................................... 3
Dengan sterilisator ..................................... A
Merebus jarum dengan air mendidih........... B
Merendam dengan alkohol ........................ C
Memanaskan jarum dengan api ................ D
Tidak disterilisasi ...................................... W
F18.
F19.
TIDAK ........................................................3 Î F30a
YA ..............................................................1
KOTOR ......................................................1
BERSIH......................................................3
F30.
PUSKESMAS - 32
BAGAIMANA
TERSEBUT ?
KEBERSIHAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
JENDELA ...............................................
CUKUP PENERANGAN ........................
VENTILASI ............................................
KIPAS ANGIN ........................................
TEMPAT MENCUCI TANGAN ...............
MEJA GYNEKOLOGIS ..........................
GRAFIK PWS (PEMANTAUAN
WILAYAH SETEMPAT) .........................
h. GRAFIK KIA (KESEHATAN IBU
DAN ANAK)............................................
i. KONSELING KIT ...................................
j. TEMPAT SAMPAH ................................
YA
1
1
1
1
1
1
TIDAK
3
3
3
3
3
3
1
3
1
1
1
3
3
3
TIDAK ........................................................ 3 Î F20
YA .............................................................. 1
TIRAI
APAKAH JENIS
TEMPAT UNTUK
MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT
DI RUANG KIA-KB INI?
KOTOR ...................................................... 1
BERSIH ...................................................... 3
WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR .... 1
WASKOM DENGAN AIR BERSIH ............. 3
TIDAK ADA ................................................ 6
TEMPAT PENYIMPANAN VAKSIN
F30a.
KOTOR ..................................................... 1
BERSIH ..................................................... 3
RUSAK ...................................................... 5
APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG
MEMBATASI RUANG PERIKSA KIA-KB?
KOTOR = JIKA TAMPAK SUDAH LAMA
TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK
DARAH, ATAU KOTORAN LAIN YANG
MENEMPEL
F20.
RUANG KIA – KB
F15.
F17b.
Apakah Puskesmas/Pustu ini mengadakan
penyimpanan vaksin?
Tidak ........................................................3 ÎF40
Ya.............................................................1
Bagaimanakah penyimpanan vaksin di
Puskesmas/Pustu ini ?
Disimpan di :
Tidak ada tempat
penyimpanan vaksin ................................6 Î F33
Lemari es/Freezer/box pendingin
khusus vaksin ..........................................1
Lemari es biasa .......................................3
KOMFAS 2007
SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG
F31.
F32.
Apakah ada grafik / catatan tentang suhu
freezer ?
RUANG LABORATORIUM
Tidak ....................................................... 3 Î F33
Ada ......................................................... 1
Bila ada, sebutkan tentang pencatatan
terakhir .
Tanggal
a. Kapan pencatatan terakhir
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .................... a
b. Suhu freezer
F33.
Berapa jumlah termos yang dipakai untuk
membawa vaksin ke lapangan ?
F34.
Untuk penyuntikan vaksin, jarum apa yang
dipakai ?
F35.
Bagaimana cara sterilisasi yang dipakai ?
Bulan
F40.
F41.
tahun
F42.
Disposable (JARUM SEKALI PAKAI) ..... 1 Î F35a
Non disposable
(JARUM DAPAT DIPAKAI ULANG) .. 2
Keduanya ................................................ 3
F43.
JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU
F35a.
F35b.
PUSK_F
Apakah sekarang mempunyai persediaan
jarum ?
Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu
tidak mempunyai persediaan jarum ?
Dengan sterilisator ..................................
Merebus jarum dengan air mendidih .......
Merendam dengan alkohol ......................
Memanaskan jarum dengan api ..............
Tidak di steril ...........................................
A
B
C
D
W
Ya ........................................................... 1
Tidak ...................................................... 3
└─┴─┘minggu .......................................... 1
Selalu ada persediaan ............................ 6
TIDAK TAHU ........................................... 8
PUSKESMAS - 33
BAGAIMANAKAH KEADAAN
KEBERSIHAN LANTAI DI RUANG
LABORATORIUM INI ?
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN
/ SAMPAH BERSERAKAN
└─┴─┘,└─┘ Celcius ............................... b
Tidak melakukan imunisasi ..................... 96 Î F40
└─┴─┘ Termos ....................................... 01
Apakah di Puskesmas/Pustu ini ada
ruang laboratorium ?
F44.
F45.
BAGAIMANAKAH KEADAAN
KEBERSIHAN DINDING DI RUANG
LABORATORIUM INI ?
Tidak ............................................................ 3 ÎSEKSI G
Ya ................................................................. 1
KOTOR ........................................................ 1
BERSIH ........................................................ 3
KOTOR ........................................................ 1
KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, CORETAN,
LEMBAB, CAT TEMBOK
TERKELUPAS
BERSIH ........................................................ 3
APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK
MENCUCI TANGAN YANG
TERDAPAT DI RUANG
LABORATORIUM INI ?
WASTAFEL DENGAN AIR YANG MENGALIR ............ 1
APAKAH ADA TEMPAT SAMPAH DI
RUANG LABORATORIUM INI?
YA ................................................................ 1
Apakah ruang laboratorium ini
mempunyai peralatan :
WASKOM DENGAN AIR BERSIH ............................... 3
TIDAK ADA ................................................................. 6
TIDAK ........................................................... 3
Ya
a. Mikroskop....................................... 1
Tidak
3
b. Centrifuge ...................................... 1
3
c. Lampu spiritus ............................... 1
3
d. Slides/gelas sediaan ..................... 1
3
KOMFAS 2007
SEKSI G: KHUSUS UNIT PELAYANAN KB
Seandainya ada calon akseptor yang ingin memakai metode tertentu, tetapi metode tersebut tidak
ada di sini, kemana dirujuk ?
RESPONDEN : PENANGGUNG JAWAB UNIT PELAYANAN KB
G1.
Nama
: _______________________________________________________
Jabatan
: _______________________________________________________
Berapa jumlah staf Puskesmas/Pustu
yang terlibat dalam pelayanan KB ?
└─┴─┘ ..................................................... 1
TIDAK TAHU............................................ 8
G2.
Sebutkan kategori dan jumlah dari tenaga
tersebut :
Jumlah
Dokter ..................................................... └─┴─┘
Pil
96
Ð
01
05
02
06
03
07
04
08
1. └─┴─┘,└─┘km
c.
Suntikan
96
Ð
01
05
02
06
03
07
04
08
1. └─┴─┘,└─┘km
d.
IUD / spiral
96
Ð
01
05
02
06
03
07
04
08
1. └─┴─┘,└─┘km
e.
Norplant/implant/susuk
96
Ð
01
05
02
06
03
07
04
08
1. └─┴─┘,└─┘km
f.
Sterilisasi
96
Ð
01
05
02
06
03
07
04
08
1. └─┴─┘,└─┘km
g.
Kondom Wanita/Femidom
96
Ð
01
05
02
06
03
07
04
08
1. └─┴─┘,└─┘km
Perawat ................................................... └─┴─┘
Paramedis / Mantri ................................... └─┴─┘
Pekarya ................................................... └─┴─┘
G13.
Jarak dari tempat ini
b.
Bidan ...................................................... └─┴─┘
Bidan desa .............................................. └─┴─┘
G12.
Jenis fasilitas
Metode
Lainnya ................................................... └─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
G12:
01. Rumah Sakit Pemerintah
02. Rumah Sakit Swasta
03. Puskesmas
04. Puskesmas Pembantu
05. Klinik Swasta
06. Dokter praktek swasta
07. Bidan/perawat/mantri praktek
08. Apotek
96. TIDAK MERUJUK
PUSK_G
PUSKESMAS - 34
KOMFAS 2007
SEKSI G: KHUSUS UNIT PELAYANAN KB
G14.
Pada tahun berapa pil KB dosis rendah
terdapat di fasilitas ini ?
G15a.
Bila seorang ibu menyusui dan ingin
memakai alat KB, apa saja yang ibu
anjurkan?
G15b.
Bila seorang Ibu menyusui dan ingin
memakai alat KB, apa yang paling ibu
anjurkan ?
G16.
G17.
PUSK_G
Dalam satu tahun terakhir, keluhan
komplikasi/efek samping apa yang
dialami oleh pemakai Pil-KB ?
Dalam satu tahun terakhir, keluhan
komplikasi/efek samping apa dialami
oleh pemakai Suntikan -KB ?
KOMPLIKASI / EFEK SAMPING
└─┴─┴─┴─┘
G18.
Dalam satu tahun terakhir, keluhan
komplikasi / efek samping apa yang
paling banyak dialami oleh pemakai
IUD Copper T ?
G19.
Dalam satu tahun terakhir, keluhan
komplikasi/efek samping apa yang
dialami oleh pemakai Susuk-KB ?
Pil dosis rendah .............................. A
Pil dosis menengah ......................... B
IUD ................................................. C
Suntik KB ........................................ D
Susuk KB/Norplant ......................... E
Sterilisasi ........................................ F
Kondom ......................................... G
Metode Tradisional ......................... H
Pil dosis rendah .............................. 1
Pil dosis menengah ......................... 2
IUD ................................................. 3
Suntik KB ........................................ 4
Susuk KB/Norplant ......................... 5
Sterilisasi ........................................ 6
Kondom ......................................... 7
Metode Tradisional ......................... 8
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Ya
Tidak haid/amenorhea .............. 1
Spotting ..................................... 1
Meno/metroragia ....................... 1
Perubahan siklus haid ............... 1
Tekanan darah meningkat ......... 1
Berat badan bertambah ............ 1
Kloasma (vlek di wajah) ............. 1
ASI berkurang ........................... 1
Rambut rontok ........................... 1
Varises ...................................... 1
Perubahan libido ....................... 1
Keputihan yang patologis .......... 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Ya
Tidak haid/amenorhea .............. 1
Spotting ..................................... 1
Meno/metroragia ....................... 1
Perubahan siklus haid ............... 1
Tekanan darah meningkat ......... 1
Berat badan bertambah ............ 1
Kloasma (vlek di wajah) ............. 1
ASI berkurang ........................... 1
Rambut rontok ........................... 1
Varises ...................................... 1
Perubahan libido ....................... 1
Keputihan yang patologis .......... 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
PUSKESMAS - 35
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Ya
Tidak haid/amenorhea .............. 1
Spotting ..................................... 1
Meno/metroragia ....................... 1
Perubahan siklus haid ............... 1
Infeksi ........................................ 1
Nyeri perut bagian bawah ......... 1
Ekspulsi ..................................... 1
Benang hilang ........................... 1
Kehamilan ektopik ..................... 1
Varises ...................................... 1
Perubahan libido ....................... 1
Keputihan yang patologis .......... 1
Translokasi ................................ 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Ya
Tidak haid/amenorhea .............. 1
Spotting ..................................... 1
Meno/metroragia ....................... 1
Perubahan siklus haid ............... 1
Infeksi ........................................ 1
Abses ........................................ 1
Hematoma ................................ 1
Kapsul implant hilang/bergeser . 1
Ekspulsi kapsul ......................... 1
Varises ...................................... 1
Perubahan libido ....................... 1
Keputihan yang patologis .......... 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Kesehatan Orang Dewasa
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang
H1.
dewasa?
Tidak...................................................3 Î H15
Ya .......................................................1
H2.
Nama Responden : ______________________________________
H3.
Apa kualifikasi I/B/S?
Dokter umum ......................................1
Dokter spesialis ..................................2
Perawat ..............................................3
Bidan ..................................................4
Paramedis/mantri................................5
H4.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
H5.
Sejak selesai melakukan studi apakah I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
└─┴─┴─┴─┘
Tidak...................................................3ÎH9
Ya .......................................................1
Untuk setiap bidang di bawah ini, apakah I/B/S pernah menerima pelatihan, dan kapan?
H6.
H7.
1.
Algoritma diagnosa penyakit orang
dewasa
2.
Mengenai pengendalian penyakit tidak
menular (non-communicable disease)
3.
Mengenai penyakit pernapasan
4.
Mengenai obat antibiotik untuk penyakit
pernapasan
H9.
H8.
Apakah setelah masa
studi I/B/S, I/B/S pernah
menerima pelatihan dalam
hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
Selanjutnya kami ingin mempelajari tentang prosedur pemeriksaan orang dewasa yang menderita batuk dan demam.
Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat
pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan membacakan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan
beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami
tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1.
BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14.
2.
DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3.
SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4.
BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14.
5.
BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG
SESUAI.
H10.
Pak Widyono datang di fasilitas ini dengan keluhan bahwa dia terserang batuk dan demam. Saya ingin
menanyakan yang I/B/S akan lakukan terhadap Pak Widyono ini.
H11. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan
demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya?
PUSK_H
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini?
1
2
3
b.
Apakah mengalami sesak nafas?
1
2
3
c.
Apakah ada darah dalam batuk?
1
2
3
d.
Apa warna dari dahak yang dikeluarkan?
1
2
3
e.
Apakah dada terasa nyeri?
1
2
3
f.
Apa berat badan sempat turun?
1
2
3
g.
Apakah batuknya berlendir (batuk produktif)?
1
2
3
h.
Apakah sempat ada kontak dengan orang lain yang mengalami gangguan
pernafasan/ TB?
1
2
3
i.
Berkeringat di malam hari?
1
2
3
j.
Sudah diobati apa ?
1
2
3
k.
Apakah badan terasa panas/ demam ?
1
2
3
l.
Apakah badan terasa lemas ?
1
2
3
m.
Apakah kepala terasa pusing ?
1
2
3
PUSKESMAS - 36
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H11.
H12.
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan
demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya?
Dijawab
spontan
Dibacakan
n.
Apakah nafsu makan menjadi lemah ?
1
2
3
o.
Apakah ada rasa mual (mau muntah) ?
1
2
3
Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan
dan gaya hidup/kebiasaan Pak Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Apakah pernah menderita TB atau sedang meminum obat TB?
1
2
3
b.
Pernah menerima imunisasi BCG atau pernah mendapat hasil PPD atau
Mantoux positif?
1
2
3
1
2
3
* Keterangan: PPD= purified protein derivative atau Mantoux, tes untuk
TBC
c.
Memiliki sejarah asma atau COPD?
* Keterangan: COPD=chronic obstructive pulmonary disease, penyakit
paru-paru kronis
H13.
d.
Memilik sejarah masalah jantung?
1
2
3
e.
Memiliki sejarah tumor atau bedah perut
1
2
3
f.
Obat yang diminum akhir-akhir ini?
1
2
3
g.
Alergi terhadap obat tertentu?
1
2
3
h.
Punya kebiasaan merokok?
1
2
3
i.
Jumlah rokok/bungkus rokok sehari?
1
2
3
j.
Punya kebiasaan minum alkohol?
1
2
3
k.
Tinggal sendirian atau dengan orang lain?
1
2
3
l.
Jenis pekerjaan?
1
2
3
m.
Riwayat penyakit keturunan
1
2
3
n.
Kondisi sanitasi rumah / ventilasi, bagaimana
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak
Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Melihat penampilan fisik secara umum
1
2
3
b.
Mengambil temperatur
1
2
3
c.
Mendengarkan nafas
1
2
3
d.
Memeriksa iritasi tenggorokan
1
2
3
e.
Memerikasi kerongkongan/node limfe (lymph nodes)
1
2
3
f.
Melihat apakah dada cekung
1
2
3
g.
Palpasi perut
1
2
3
1
2
3
* Keterangan: palpasi: memeriksa dengan meraba dan menekan
h.
Denyut jantung
Keterangan: vital signs: nafas, denyut nadi,
Keterangan: IPPA = Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
H14.
Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Rontgen dada
1
2
3
b.
Tes PPD atau mantoux
1
2
3
c.
Tes sputum/dahak untuk TBC
1
2
3
d.
Tes darah rutin.
1
2
3
e.
Fungsi hati
1
2
3
f.
CD4 cell count /tes darah CD4
1
2
3
g.
Analisa urine
1
2
3
Keterangan: tes darah untuk melihat sistem kekebalan
PUSK_H
PUSKESMAS - 37
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
H15.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang
dewasa penderita diabetes ?
H16.
Nama Responden : ______________________________________
H17.
Apa kualifikasi I/B/S?
Tidak.....................................................3 Î H30
Ya .........................................................1
Dokter umum ........................................1
Dokter spesialis ....................................2
Perawat ................................................3
Bidan ....................................................4
Paramedis/mantri..................................5
H18.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
└─┴─┴─┴─┘
H19.
Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
Ya .........................................................1
Tidak.....................................................3ÎH23
H20.
H21.
H22.
Apakah setelah masa
studi I/B/S, I/B/S pernah
menerima pelatihan
dalam hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
1.
Algoritma diagnosa penyakit orang dewasa
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
2.
Mengenai pengendalian penyakit tidak
menular (non-communicable disease) –
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3.
Mengenai penyakit diabetes
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
4.
Mengenai obat untuk penyakit diabetes.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
H23.
Selanjutnya dalam interview ini kami ingin mempelajari proses pemeriksaan orang dewasa yang menderita
diabetes. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani
pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien,
dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu
bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien
berikut:
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1.
BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29.
2.
DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3.
SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4.
BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29.
5.
BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN
YANG SESUAI.
H24.
Pak Widyono datang di fasilitas ini dan mengatakan bahwa ia ingin "melakukan tes gula darah”. Pak Widyono
baru 6 bulan tinggal di komunitas ini dan belum pernah mengunjungi fasilitas ini. Sekarang kami ingin
menanyakan apa yang I/B/S lakukan dalam pelayanan terhadap Pak Widyono ini.
H25.
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai keadaan fisiknya
saat ini, gula darah nya, dan obat yang diambilnya?
PUSK_H
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini?
1
2
3
b.
Obat apa yang baru-baru ini diminum ?
1
2
3
c.
Apakah sering kencing ?
1
2
3
d.
Apakah sering haus?
1
2
3
e.
Apakah mengalami penurunan berat badan?
1
2
3
f.
Apakah banyak berkeringat ?
1
2
3
g.
Apakah merasa cemas dan dada berdebar?
1
2
3
h.
Apakah cepat merasa kenyang ?
1
2
3
i.
Edema(pembengkakan) atau weight retention?
1
2
3
j.
Apakah sedang menjalani perawatan untuk hipertensi?
1
2
3
PUSKESMAS - 38
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H26.
H27.
H28.
Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan dan gaya
hidup/kebiasaan Pak Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Sejarah hipertensi?
1
2
3
b.
Sejarah kolesterol tinggi?
1
2
3
c.
Pernah atau saat ini mengalami masalah jantung?
1
2
3
d.
Pernah melakukan pemeriksaan mata?
1
2
3
e.
Pernah dirawat karena penyakit ini?
1
2
3
f.
Pernah mengalami koma karena penyakit ini?
1
2
3
g.
Pernah mengalami gagal ginjal?
1
2
3
h.
Punya kebiasaan merokok?
1
2
3
i.
Jumlah rokok/bungkus rokok sehari?
1
2
3
j.
Punya kebiasaan minum alkohol?
1
2
3
k.
Sejarah imunisasi?
1
2
3
l.
Berolahraga rutin?
1
2
3
m.
Pertanyaan mengenai pola/kebiasaan makan?
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Pengukuran tekanan darah di satu lengan
1
2
3
b.
Pengukuran tekanan darah di kedua lengan
1
2
3
c.
Mendengarkan detak jantung
1
2
3
d.
Mendengarkan perut
1
2
3
e.
Memeriksa kaki, pembuluh darah periferi dan pembengkakan kaki
1
2
3
f.
Memeriksa pembuluh darah periferi
1
2
3
g.
Edema (pembengkakan)
1
2
3
h.
Memeriksa prostat
1
2
3
Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Rontgen dada
1
2
3
b.
Tes darah : glukosa, creatinine
1
2
3
c.
Tes sputum / dahak
1
2
3
d.
Hitung Darah Lengkap Complete Blood Count/
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: tes darah untuk menghitung sel darah merah, sel darah putih, dan
platelet darah.
e.
Tes tryglycerides
*Keterangan: tes untuk melihat kelebihan lipid (lemak) didarah
f.
Ultrasound
1
2
3
g.
Fungsi hati
1
2
3
h.
HbA1c
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: tes yang dilakukan untuk melihat banyaknya glukosa yang melekat
pada hemoglrobin
i.
H29.
Enzim hepatis
Apa anjuran untuk pemeriksaan lanjut yang I/B/S tawarkan pada pasien?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Berhenti merokok
1
2
3
b.
Anjuran mengenai nutrisi
1
2
3
c.
Anjuran mengenai olahraga
1
2
3
d.
Memeriksa kaki
1
2
3
e.
Memberi rujukan ke dokter spesialis (mata, kaki, atau jantung)
1
2
3
f.
Memberikan resep anti-hypertensive
1
2
3
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: obat untuk mengontrol tekanan darah-tinggi
g.
Memberikan resep Metformin
*Keterangan: obat untuk diabetes
h.
PUSK_H
Membuat perjanjian untuk selanjutnya
PUSKESMAS - 39
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Kesehatan Anak-anak
H30.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pengobatan untuk anakanak
H31.
Nama Responden : ______________________________________
H32.
Apa kualifikasi I/B/S?
Tidak.....................................................3 Î H45
Ya .........................................................1
Dokter umum ........................................1
Dokter spesialis ....................................2
Perawat ................................................3
Bidan ....................................................4
Paramedis/mantri..................................5
H33.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
H34.
Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
└─┴─┴─┴─┘
Tidak.....................................................3ÎH38
Ya .........................................................1
H35.
H36.
H37.
Apakah setelah masa
studi I/B/S, I/B/S pernah
menerima pelatihan
dalam hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
1.
Immunisasi Anak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
2.
Pengobatan Infeksi Pernafasan Akut
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3.
Pengobatan diare
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
4.
Pengobatan malaria
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
5.
Nutrisi / gizi
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
6.
Transmisi HIV pada kehamilan
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
7.
Pemeriksaan kehamilan
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
H38.
Selanjutnya kami ingin mengetahui bagaimana I/B/S melakukan pelayanan kesehatan kepada anak-anak. Kami ingin
mengetahui segala hal yang I/B/S lakukan, mulai dari saat pasien datang, sampai dengan pasien pulang Saya akan
menjelaskan kasus pasien dan akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang apa saja yang I/B/S lakukan. Kita tidak
dapat kembali dan merubah jawaban jika kita telah selesai setiap seksi.Sekarang saya akan membacakan kasusnya.
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1.
BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44.
2.
DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3.
SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4.
BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44.
5.
BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN
YANG SESUAI.
H39.
Ny Nani mendatangi fasilitas ini dengan anak perempuannya,seorang bayi berumur 8 bulan. Menurut
penjelasannya anaknya telah dua hari menderita diare dan muntah-muntah .
H40.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare
dan muntah-muntah?
PUSK_H
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Kapan mulainya diare?
1
2
3
b.
Berapa sering diare terjadi?
1
2
3
c.
Seperti apa tinja/muntahannya atau bagaimana baunya ?
1
2
3
d.
Apakah ada darah di muntahannya?
1
2
3
e.
Apakah ada darah di tinjanya?
1
2
3
f.
Apakah panas?
1
2
3
g.
Bagaimana tingkat keaktifannya (diam atau aktif)?
1
2
3
h.
Apakah anaknya mau makan atau minum?
1
2
3
i.
Apakah sudah diberi obat ?
1
2
3
PUSKESMAS - 40
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H40.
H41.
H42.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare
dan muntah-muntah?
Dijawab
spontan
Dibacakan
j.
Apakah ada tanda-tanda dehidrasi?
1
2
3
k.
Apakah muntahnya kuat (proyektil)?
1
2
3
l.
Apakah mengalami kejang-kejang?
1
2
3
m.
Apakah makan makanan yang tidak biasanya?
1
2
3
n.
Apakah ada kontak dengan anak sakit?
1
2
3
o.
Bagaimana kencingnya ?
1
2
3
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan tentang sejarah bayi dan
lingkungannya ?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Sejarah tentang penyakit yang sama?
1
2
3
b.
Alergi obat?
1
2
3
c.
Apakah ada masalah medis lain, operasi, atau kena HIV?
1
2
3
d.
Apakah ada komplikasi saat melahirkan atau lahir prematur?
1
2
3
e.
Akses air dan sanitasi?
1
2
3
f.
Sejarah immunisasi?
1
2
3
g.
Diberi ASI atau minuman lain ¿
1
2
3
h.
Waktu kecil apakah normal pembuangan ?
1
2
3
i.
Pernah operasi yang berkaitan dengan usus ¿
1
2
3
k.
Cara makan ?
1
2
3
l.
Cara merawat bayi
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan waktu melakukan pemeriksaan fisik terhadap bayi
tersebut?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Diperiksa penampilannya ?
1
2
3
b.
Diukur temperaturnya ?
1
2
3
c.
Diperiksa ujung kepalanya ?
1
2
3
Keterangan: apakah cekung?
d.
Diperiksa denyut nadinya?
1
2
3
e.
Beratnya?
1
2
3
f.
Diukur tingginya?
1
2
3
g.
Menentukan waktu pengisian kembali kapiler /memeriksa dasar kuku.
1
2
3
h.
Diperiksa matanya
1
2
3
i.
Diperiksa elastisitas kulitnya ?
1
2
3
j.
Diperiksa perutnya untuk mendengarkan suara pencernaannya?
1
2
3
k.
Palpasi perut?
1
2
3
Keterangan: memeriksa perut dengan meraba dan menekan
H43.
l.
Periksa tinja , apakah ada darah atau lendir ¿
1
2
3
m.
Periksa telapak tangan?
1
2
3
n.
Periksa apakah ada edema atau pembengkakan di kaki?
1
2
3
o.
Pernafasan
1
2
3
p.
Tekanan darah
1
2
3
Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan?
Dijawab
spontan
Dibacakan
1
2
3
b. Periksa tinja?
1
2
3
c. Blood smear/dipstick untuk malaria?
1
2
3
a. Check darah rutin/CBC?
*Keterangan CBC= complete blood count
*Keterangan: tes cepat untuk malaria
H44.
Jika anak ini menderita diare ringan atau of viral etiology, tindakan apa
yang I/B/S lakukan? .
Dibacakan
Disarankan minum banyak cairan ?
1
2
b.
Memberikan cairan untuk rehidrasi?
1
2
3
c.
Memberitahu bagaimana membuat cairan untuk rehidrasi di rumah
1
2
3
d.
Merekomendasikan vitamin suplemen?
1
2
3
a.
PUSK_H
Dijawab
spontan
PUSKESMAS - 41
3
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H44.
PUSK_H
Jika anak ini menderita diare ringan atau of viral etiology, tindakan apa
yang I/B/S lakukan? .
Dijawab
spontan
Dibacakan
e.
Merekomendasikan obat untuk panas?
1
2
3
f.
Menyuruh kembali ke tempat praktek jika keadaan memburuk . .
1
2
3
g.
Melanjutkan immunisasi ?
1
2
3
h.
Memberi
1
2
3
i.
Merekomendasikan
1
2
3
j.
Rawat Inap?
1
2
3
k.
Menganjurkan untuk terus diberi ASI
1
2
3
ating?
ating tic? .
PUSKESMAS - 42
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan
H45.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pemeriksaan kehamilan?
Tidak...................................................3 ÎCP
Ya .......................................................1
H46.
Nama responden : _______________________________________
H47.
Apa kualifikasi I/B/S?
Dokter Umum......................................1
Dokter Spesialis..................................2
Dokter Gigi..........................................3
Bidan ..................................................4
Perawat/ ating.....................................5
H48.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
H49.
Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
└─┴─┴─┴─┘
Tidak.....................................................3ÎH53
Ya .........................................................1
H50.
H51.
H52.
Apakah setelah
masa studi I/B/S,
I/B/S pernah
menerima pelatihan
dalam hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
1.
Persalinan yang aman
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
2.
Resiko tinggi kehamilan
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3.
Membantu pada saat menjelang kelahiran.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
4.
HIV dalam kehamilan.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
5.
Kasus obstetric/persalinan darurat
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
6.
Keluarga Berencana.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
7.
Lainnya
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
H53.
Selanjutnya dalam wawancara ini kami ingin mempejari proses pemeriksaan kehamilan. Kami ingin mengetahui semua
yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas
ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan
dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya.
Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut:
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1.
BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H55-H60.
2.
DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3.
SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4.
BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H-55-H60.
5.
BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN
YANG SESUAI.
H54.
Ibu Ani,seorang wanita berusia 26 tahun,tidak mendapatkan menstruasi selama 3 bulan dan datang ke fasilitas
I/B/S untuk melakukan pemeriksaan kehamilan. Ini merupakan kunjungan pertamanya.Mohon sebutkan apa saja
yang I/B/S lakukan selama melakukan pemeriksaan kehamilan.
H55.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani
tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ?
PUSK_H
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Jumlah kehamilan sebelumnya?
1
2
3
b.
Jumlah anak yang hidup?
1
2
3
c.
Jumlah keguguran/aborsi/lahir mati?
1
2
3
d.
Apakah pernah mengalami pendarahan pada saat persalinan sebelumnya?
1
2
3
e.
Bagaimana persalinan anak sebelumnya?
1
2
3
f.
Berat lahir anak yang sebelumnya?
1
2
3
PUSKESMAS - 43
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H55.
H56.
H57.
H58.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani
tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ?
Dijawab
spontan
Dibacakan
g.
Sejarah kelainan atau anomali lcohol ?
1
2
3
h.
Sejarah ginekologis ( papsmear, pemakaian kontrasepsi, infeksi penyakit seksual)
1
2
3
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S akan tanyakan mengenai
kehamilan ibu Ani yang sekarang?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Kapan menstruasi terkahir?
1
2
3
b.
Apakah ada masalah kesehtan lcohol ?
1
2
3
c.
Apakah ada simptom obstetrik (kontraksi, pendarahan,dsb)?
1
2
3
d.
Apakah berat badan turun/naik,mengalami mual, muntah?
1
2
3
e.
Apakah sedang minum obat sekarang ?
1
2
3
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan mengenai sejarah
kesehatan dan perilaku lcoho Ibu Ani?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Apakah ada sejarah darah tinggi?
1
2
3
b.
Apakah ada sejarah diabetis
1
2
3
c.
Apakah pernah menderita penyakit atau infeksi seksual termasuk HIV ?
1
2
3
d.
Tentang alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya?
1
2
3
e.
Suntikan tetanus pada kehamilan sebelumnya?
1
2
3
f.
Apakah pernah sakit jantung
1
2
3
g.
Sejarah penyakit menurun di keluarga?
1
2
3
h.
Apakah pernah menderita malaria?
1
2
3
i.
Apakah merokok atau pernah merokok?
1
2
3
j.
Apakah minum atau pernah minum lcohol ?
1
2
3
k.
Menilai apakah kehamilan ini mempunyai resiko tinggi.
1
2
3
l.
Apakah pernah melakukan operasi atau tidak
1
2
3
m.
Apakah permah menderita penyakit asma
1
2
3
n.
Apakah permah menderita penyakit ginjal
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu Ani?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Tinggi badan ?
1
2
3
b.
Berat Badan ?
1
2
3
c.
Tekanan darah ?
1
2
3
d.
Palpasi perut/mengukur tinggi perut?
1
2
3
e.
Mendengarkan detak jantung bayi ¿
1
2
3
f.
Pemeriksaan pelvis
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: pemeriksaan dalam
g.
Periksa kalau ada edema
*Keterangan: pembengkakan, atau “odim”
H59.
PUSK_H
Dijawab
spontan
Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ?
Dibacakan
a.
Tes kehamilan ?
1
2
3
b.
Pemeriksaan hemoglobin?
1
2
3
c.
Pemeriksaan urin untuk diabetis ?
1
2
3
d.
Pemeriksaan urin untuk protein ?
1
2
3
e.
Ultrasound/(USG)?
1
2
3
PUSKESMAS - 44
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H59.
Dijawab
spontan
Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ?
Dibacakan
f.
Tes keping darah (platelet darah)?
1
2
3
g.
Enzim hati
1
2
3
h.
Chem 7/BUN/creatinine
1
2
3
*Keterangan:
Tes Chem 7 adalah 7 tes kimia untuk memperolah informasi mengenai
metabolisme tubuh.
Tes BUN = blood urea nitrogen mengukur banyak urea nitrogen dalam darah,
memberikan informasi mengenai metabolisme dan fungsi hati.
Tes Creatinine mengukur kadar creatinine di darah, memberikan infromasi
mengenai fungsi ginjal
i.
Skrining HIV
1
2
3
j.
Tes infeksi seksual, sipilis atau gonorea
1
2
3
k.
Antibodi Rubella
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: tes untuk melihat apakah tubuh sudah memiliki antobodi terhadap
virus Rubella
l.
H60.
PUSK_H
Golongan darah atau status resus
Prosedur atau pesan apa yang I/B/S berikan sebelum ibu Ani pulang?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Nasihat tentang nutrisi ?
1
2
3
b.
Diberi suntikan tetanus?
1
2
3
c.
Memberi pil zat besi/folic acid?
1
2
3
d.
Membuat skedul pemeriksaan berkutnya?
1
2
3
e.
Membuat rencana tentang persalinan?
1
2
3
f.
Memberi nasihat tentang tanda-tanda yang membahayakan untuk segera meminta
pertolongan darurat?
1
2
3
g.
Memberikan rekomendasi tentang laktasi/kontrasepsi?
1
2
3
h.
Memberikan konseling/tes tentang HIV?
1
2
3
i.
Mengisi kartu prenatal?
1
2
3
PUSKESMAS - 45
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA
PUSK_CP
PUSKESMAS - 46
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA : _______________
└─┴─┴─┘
PEMERIKSA: ___________________
└─┴─┴─┘
RAHASIA
IDW: └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
FASILITAS KESEHATAN
DOKTER / KLINIK / BIDAN / PARAMEDIS / PERAWAT / BIDAN DESA
SEKSI: LK, PB, A, B, PH, C, BD, E, H, CP
KODE FASILITAS
NAMA FASILITAS: _____________________________________
JENIS BUKU
P
R
A
└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┘
BUKU WAWANCARA PRAKTEK SWASTA
WAWANCARA I
TANGGAL
WAKTU MULAI
WAKTU SELESAI
HASIL WAWANCARA
FP2. STATUS SAMPLING
Apakah Fasilitas ini
terdaftar di SD2/dan
terpilih sebagai sampel?
1. Ya
3. Tidak
PRA_COVER
3/3/2008 11:07:00 AM
WAWANCARA II
WAWANCARA III
KODE BAHASA:
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN ”2” / “3” PADA FP3.
1. Responden tidak di tempat/bepergian
1. Selesai ÎFP5
2. Responden sibuk
2. Selesai sebagian
3. Responden menolak
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
PRAKTEK SWASTA– 1
CK1. Wawancara dilakukan
semuanya/sebagian besar
dalam bahasa?
└─┴─┘ Lainnya ...................
CK2. Bahasa lain yang digunakan
(jika ada):
└─┴─┘ Lainnya ...................
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
05. Bugis
06. Cina
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
10. Banjar
11. Bima
12. Makasar
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Sel lainnya
19. Betawi
20. Lampung
96. TIDAK ADA
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH
PENGAWAS
1. Data dientri, tanpa kesalahan
Ya
2. Data dientri, dan dikoreksi
a. Diobservasi....................1
3. Edit manual tanpa CAFÉ
b. Diperiksa .......................1
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________ c. Diveirfikasi .....................1
Tidak
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
LK01.
LK02.
LK03.
LK04.
LK05.
LK07a.
Nama Pewawancara ____________________________
└──┴──┘
LK16.
Nama Pemeriksa _______________________________
Kecamatan ____________________________________________
└──┴──┴──┘
LK17.
Name Pengawas Lokal __________________________
Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________
└──┴──┴──┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan ______________________
LK20.
Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 1993?
1. Ya
3. Tidak
LK21.
Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 1997?
1. Ya
3. Tidak
LK22.
Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 1998?
1. Ya
3. Tidak
LK23.
Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 2000?
1. Ya
3. Tidak
└──┴──┘
Kabupaten/Kota ________________________________________
Daerah : 1. Perkotaan
2. Perdesaan
0
└─┴─┘,└─┴─┴─┘'
Lokasi Fasilitas : a. Lintang └─┘ └─┴─┘
a. Alamat
0
└─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┴─┘'
: ________________________________________________
b. Keterangan lokasi
: ________________________________________________
c. Kode Pos
:└─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. Kode
B. Handphone
b. nomor
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘,
W. TIDAK BERLAKU
PRA_LK
└─┴─┴─┘
Nomor Telepon/HP
A. Telepon
LK13.
└─┴─┴─┘
└──┘
: ________________________________________________
LK09.
KODE
LK15.
Propinsi _______________________________________________
b. Bujur
LK08.
PENGAWASAN
KODE
Nama Fasilitas : 1.
2.
3
4.
5.
Milik , __________________
Y. TIDAK TAHU
Dokter praktek
Klinik
Bidan
Paramedis/perawat
Bidan Desa
└─┘
PRAKTEK SWASTA – 2
KOMFAS 2007
SEKSI PB : PRAKTEK BERSAMA
Sekarang kami ingin menanyakan mengenai tempat praktek Ibu/Bapak/Sdr.
PB1.
Apakah tempat praktek ini mempunyai beberapa tenaga medis?
Tidak ........................................................... 3 ÎSEKSI A
Ya ............................................................... 1
PB2.
Berapa jumlah tenaga medis yang berpraktek di sini?
└─┴─┘tenaga medis
PB3.
Berapa jumlah tenaga medis […]?:
A. Dokter umum
A.
└─┴─┘orang
B. Dokter spesialis anak
B.
└─┴─┘orang
C. Dokter spesialis kandungan
C.
└─┴─┘orang
D. Dokter spesialis penyakit dalam
D.
└─┴─┘orang
E. Dokter THT
E.
└─┴─┘orang
F. Dokter gigi
F.
└─┴─┘orang
G. Bidan
G.
└─┴─┘orang
H. Perawat
H.
└─┴─┘orang
I. Spesialis lainnya
I.
└─┴─┘orang
J. Paramedis/Mantri
J.
└─┴─┘orang
PB4.
Apakah tenaga-tenaga medis ini menggunakan peralatan bersama?
Ya ............................................................... 1
Tidak ........................................................... 3
PB5.
Bagaimana pengelolaan keuangan dilakukan?
Dikelola bersama ........................................ 1
Dikelola masing-masing.............................. 2
Lainnya ....................................................... 3
PRA_PB
PRAKTEK SWASTA – 3
KOMFAS 2007
SEKSI A : UMUM
Berikut ini kami ingin mengetahui riwayat Ibu/Bapak//Saudara.
A1.
Nama :
_______________________________________________________________
A2a.
Apakah Ibu/Bapak/Sdr seorang dokter?
Ya ......................................................... 1 Î A3
Tidak ..................................................... 3
A2b.
Apakah tingkat pendidikan
yang pernah ditamatkan?
SLTA/SPK.............................................
D1/Bidan ...............................................
D2 .........................................................
D3/Sarjana Muda ..................................
Sarjana lainnya .....................................
Sarjana Kesehatan Masyarakat ............
S2/S3 ....................................................
Lainnya ...............................................
tertinggi
01
02
03
04
05
06
07
95
A2c.
Apakah Ibu merupakan Bidan Delima?
Tidak .................................................... 3Î A3a
Ya ......................................................... 1
A2d.
Berapa lama Ibu harus menjalani
pelatihan tambahan untuk menjadi
bidan delima?
6. Tidak ada pelatihan Î A3a
Berapa biaya pelatihan untuk menjadi
bidan delima ?
Ibu/Bapak/Sdr.lulus
mana ?
dari
universitas
1.
3.
Minggu
Bulan
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
Tidak ada biaya
a. Universitas Indonesia .....................
Universitas Gadjah Mada................
Universitas Airlangga ......................
Universitas Diponegoro...................
Universitas Padjadjaran ..................
Universitas Negeri lainnya ..............
Universitas Swasta .........................
Lainnya ...........................................
b.
PRA_A
8. TIDAK TAHU
A3a.
Tahun berapa Ibu/Bapak/Sdr./klinik ini
praktek pertama kali?
A4.
Sudah berapa lama Ibu/Bapak/ Sdr/
klinik ini berpraktek di tempat ini?
01
02
03
04
05
06
07
95
Tahun └─┴─┴─┴─┘
a. ............................................
└─┴─┘ tahun
b. ...........................................
└─┴─┘ bulan
A5.
Bagaimana status tempat praktek ini?
Rumah sendiri ......................................
Rumah dinas ........................................
Sewa/kontrak bagi hasil .......................
Tempat lain, milik sendiri ......................
Puskesmas/Pustu .................................
Rumah sakit ..........................................
Lainnya ................................................
A6.
Sebelum praktek di tempat ini, apakah
Ibu/Bapak/Sdr pernah praktek di :
Ya
a. tempat lain di desa yang sama.......................1
b. tempat lain di kecamatan yang sama.............1
A7.
Apakah Ibu/Bapak/Sdr. saat ini juga
mempunyai tempat praktek di tempat
lain ?
Tidak ..................................................... 3 Î A9
Ya ......................................................... 1
A8.
Berapa jauh tempat praktek tersebut
dari sini (tempat praktek ini) ? (Bila
lebih dari satu tempat praktek,
sebutkan yang terdekat )
Kurang dari 5 km .................................. 1
Antara 5 - 10 km .................................... 3
Lebih dari 10 km .................................... 5
A9.
Apakah
Ibu/Bapak/Saudara
dapat
berbicara bahasa daerah setempat?
Ya ......................................................... 1
Tidak .................................................... 3
A10.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara berasal dari
propinsi ini?
Ya ......................................................... 1
Tidak .................................................... 3
A10a.
Selain praktek ditempat ini apakah
Ibu/Bapak/Sdr. mempunyai pekerjaan
utama pada pagi hari?
Tidak ..................................................... 3 Î A17
Ya ......................................................... 1
Î A3a
A3.
Umur : └─┴─┘ Tahun
1. Pelatihan └─┴─┘
1.
2.
A2e.
A2.
01
02
03
04
05
06
95
Tidak
3
3
Lulus tahun └─┴─┴─┴─┘
PRAKTEK SWASTA – 4
KOMFAS 2007
SEKSI A : UMUM
A11.
A12.
Di manakah tempat kerja utama
Ibu/Bapak/Saudara ?
Sebutkan nama dan lokasi tempat kerja
utama tersebut :
(Jika alamat sama dengan
LK lingkari 3)
A26.
A27.
PRA_A
Apa status pekerjaan utama tersebut?
Berapa jam per minggu waktu yang
dipakai oleh Ibu/Bapak/Saudara dalam
pekerjaan tersebut?
Puskesmas/pustu .................................
RS Pemerintah .....................................
Kantor/Administrasi Kesehatan ............
Instansi ABRI .......................................
Sarana kesehatan BUMN/BUMD .........
Departemen lain ...................................
Sarana kesehatan swasta ....................
Swasta non medis ................................
Bidan Desa ...........................................
Universitas/Kampus ..............................
Lainnya .................................................
01
02
03
04
05
06
07
08
10
11
95
__________________________
__________________________
__________________________
c. Desa
1. ________________ 3. Sama
d. Kecamatan 1. ________________ 3. Sama
e. Kabupaten 1. ________________ 3. Sama
f. Propinsi
1.___________________ 3. Sama
A17.
Apakah di tempat praktek ini memakai
penerangan listrik ?
Tidak .............................................................. 3 Î A19
Ya ................................................................... 1
A18.
Dari manakah
digunakan ?
PLN ................................................................
Pemerintah setempat/instansi pemerintah ......
Generator puskesmas ....................................
Swadaya masyarakat .....................................
Perusahaan swasta/koperasi .........................
Lainnya ..........................................................
01
02
03
04
05
95
A19.
Sebutkan sumber air utama yang di
gunakan !
Air Mineral/Aqua .............................................
Air ledeng (PAM) ............................................
Sumur/ pompa (listrik/tangan, dll) ...................
Sumur timba /perigi ........................................
Mata air ..........................................................
Air hujan .........................................................
Air sungai/kali .................................................
Air danau ........................................................
Kolam/balong/Empang ...................................
Bak Penampungan .........................................
Lainnya ..........................................................
10Î A23
01
02
03
04
05
06
07
08
09
95
A20.
Apakah sumber air tersebut ada di
dalam gedung ?
A21.
Berapa jauh dari gedung ?
sumber
listrik
yang
a. Institusi
b. Alamat
8. TT
8. TT
8. TT
8. TT
8. TT
Pekerja keluarga tidak dibayar ....................................... 06
Berusaha sendiri ............................................................. 01
Berusaha sendiri dengan bantuan
ART lain/karyawan tidak tetap ........................................ 02
Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ....................... 03
Buruh/karyawan pemerintah ........................................... 04
Buruh/Karyawan swasta ................................................. 05
Pekerja Bebas Pertanian ................................................ 07
Pekerja Bebas Non-Pertanian......................................... 08
└─┴─┘ jam per minggu ..............................
Ya.................................................................... 1Î A23
Tidak .............................................................. 3
Kurang dari 10 meter ..................................... 1
10 - 30 meter .................................................. 2
Lebih dari 30 meter ........................................ 3
1
TIDAK TAHU................................................. 8
PRAKTEK SWASTA – 5
KOMFAS 2007
SEKSI A : UMUM
A23.
(ATYPE)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Persediaan obat-obatan
Ketersediaan
Perlengkapan
Ketersediaan Air
Harga Obat-obatan
Harga perlengkapan
Harga BBM
G. Harga barang lain
H.
I.
J.
K.
Jumlah pasien
Jumlah staf
Persediaan alat KB
Kualitas udara
PRA_A
A24.
Sejak tahun 2000, apakah ada
perubahan dalam/mengalami […]?
Apakah perubahan […]
mempengaruhi pelayanan seharihari Ibu/Bapak/Saudara/ klinik ini?
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
6. TB
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Ð
SEKSI B
SEKSI B
Ya, lebih baik .......................... 1
Tidak ada pengaruh ................ 2
Ya, lebih buruk ………………...3
PRAKTEK SWASTA – 6
COMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang beberapa hal yang berhubungan dengan tempat praktek Ibu/Bapak/ Saudara.
(B1TYPE)
B2a.
B2b.
Kapan waktu buka praktek? Hari:
Jam buka pagi
B3b.
Jam buka sore
Jam tutup sore
a. Senin .........................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
b. Selasa .......................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
c. Rabu .........................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
d. Kamis .......................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
e. Jumat.........................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
f. Sabtu ..........................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
g. Minggu .....................................................................
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┘
B5.
Apakah ada pelayanan [...] ?
JENIS PELAYANAN (B2TYPE)
B6.
Biaya pelayanan ?
[termasuk biaya loket kunjungan baru]
B7.
Satuan Unit
Rawat inap
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per hari
2a.
Pengobatan Dewasa
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
2b.
Pengobatan anak
3. Tidak
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kunjungan
1.
Ð
2.
Periksa saja/Konsultasi
3. Tidak
Ð
3.
Periksa + Suntikan+ Obat
3. Tidak
Ð
4.
Periksa + Suntikan
3. Tidak
Ð
5.
Periksa + Obat
3. Tidak
Ð
PRA_B
Jam tutup pagi
B3a.
PRAKTEK SWASTA – 7
B7a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
B7b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu kehabisan
[…] ?
KOMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
B5.
Apakah ada pelayanan [...] ?
JENIS PELAYANAN (B2TYPE)
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
B7.
Satuan Unit
Jahit luka
a. Jahitan pertama
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
b. Jahitan berikutnya
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
7.
Ganti perban
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
8.
Insisi abses / membelah bisul
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
9.
Sunat
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
11.
Pengobatan tuberkulosis [TBC]
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
10.
Check up/kir
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
26.
Periksa gigi
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kali periksa
12.
Periksa hamil
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per kali periksa
13.
Pertolongan persalinan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per persalinan
17.
Pemberian pil KB .
a. Microgynon30 [PT Schering]
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per strip pil KB
b. Marvelon 28
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
c. Excluton 28
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
6.
PRA_B
B6.
Biaya pelayanan ?
[termasuk biaya loket kunjungan baru]
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
B7b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu kehabisan
[…] ?
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
per jahitan
per jahitan
per kunjungan
per tindakan
per kali sunat
per kunjungan
per kunjungan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per strip pil KB
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per strip pil KB
PRAKTEK SWASTA – 8
B7a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
KOMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
B5.
Apakah ada pelayanan [...] ?
JENIS PELAYANAN (B2TYPE)
d. Nordette
v. Lainnya
19.
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per strip pil KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Per strip pil KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
b. Pengeluaran/pelepasan
b. Depo- Progestin
c. Noristerat
d. Cyclofeem
Per strip pil KB
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
satu kali pemasangan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
1. Ya Î
e. Cyclogeston
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
f. KB Andalan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
satu kali
pengeluaran/pelepasan
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak membayar
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
Pelayanan Susuk KB
a. Pemasangan susuk KB
b. Pengeluaran susuk KB
PRA_B
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
B7b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu kehabisan
[…] ?
Pelayanan KB Suntikan
a. Depo-Provera
21.
3. Tidak membayar
B7a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
IUD Copper T
a. Pemasangan
20.
B7.
Satuan Unit
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
f. Pil KB andalan
B6.
Biaya pelayanan ?
[termasuk biaya loket kunjungan baru]
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
PRAKTEK SWASTA – 9
satu kali pemasangan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
satu kali
pengeluaran/pelepasan
KOMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
B5.
Apakah ada pelayanan [...] ?
JENIS PELAYANAN (B2TYPE)
PRA_B
B6.
Biaya pelayanan ?
[termasuk biaya loket kunjungan baru]
B7.
Satuan Unit
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
satu kali pemasangan
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
satu kali
pengeluaran/pelepasan
c. Pemasangan Implanon
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
d. Pengeluaran Implanon
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
24.
Pengobatan efek samping KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
25.
Periksa ulang / Kontrol KB
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
27.
Pengukuran Tekanan Darah
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
28.
Tes kolesterol
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali periksa
29.
Tes gula darah
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Per kali periksa
30.
Tes Osteoporosis
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
31.
Tes jantung
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
PRAKTEK SWASTA – 10
B7a.
Apakah ada persediaan […] hari ini?
B7b.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu kehabisan
[…] ?
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
Per kali pengobatan
Per kali pengobatan
Per kali periksa
Per kali periksa
Per kali periksa
KOMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
B5.
JENIS PELAYANAN (B2TYPE)
32.
Apakah ada pelayanan [...] ?
Biaya pelayanan ?
[termasuk biaya loket kunjungan baru]
B7.
B7a.
B7b.
Satuan Unit
Apakah ada persediaan […] hari ini?
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa minggu kehabisan
[…] ?
Vaksin:
a. BCG
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
b. DPT
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
c. Anti polio
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
d. Campak
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
e. Tetanus Toxoid
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
f. Hepatitis B, untuk bayi
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
g. Hepatitis B, untuk dewasa
3. Tidak
Ð
PRA_B
B6.
1. Ya Î
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
PRAKTEK SWASTA – 11
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Per kali vaksinasi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Per suntikan
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Per suntikan
Per suntikan
Per suntikan
Per suntikan
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
KOMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang pasien yang tidak dapat ditangani dan dirujuk ke fasilitas lain.
(B3TYPE)
B10.
B11.
B13.
A. Rumah sakit
Bila ada pasien yang harus dirujuk ke fasilitas
lain, apakah Ibu/Bapak/Saudara merujuk ke
[…]?
Berapa jarak yang harus ditempuh dari lokasi
fasilitas praktek Ibu/Bapak/Saudara ke lokasi
fasilitas rujukan […]?
Kira-kira berapa biaya sekali jalan untuk
merujuk pasien ke fasilitas rujukan?
B13a.
Jika pasien miskin dirujuk ke
disediakan transportasi ?
[…], apakah
B13b.
Berapa besar nilai uang transport yang
diberikan atau nilai jasa transportasi yang
diberikan?
1.Ya
Ð
B. Puskesmas
3. Tidak Î
1.Ya
Ð
3. Tidak Î
1.Ya
Ð
3. Tidak Î
1.Nama
8. TT
1.Nama
8. TT
1.Nama
8. TT
1. Alamat
8. TT
1. Alamat
8. TT
1. Alamat
8. TT
1. Lokasi
8. TT
_________________________________
1. Lokasi
8. TT
_________________________________
1. Lokasi
8. TT
_________________________________
Desa: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Desa: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Desa: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Kec: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Kec: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Kec: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Kab: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Kab: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Kab: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Prov: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Prov: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
Prov: 1. ____________________________
3. Sama
8. TT
1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang
transport Î B10 KOLOM BERIKUT
1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans
gratis
2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
8. TIDAK TAHU
3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang
transport Î B10 KOLOM BERIKUT
1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans
gratis
2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
8. TIDAK TAHU
Î KOLOM BERIKUT
PRA_B
C. Laboratorium
Î KOLOM BERIKUT
PRAKTEK SWASTA – 12
8. TIDAK TAHU
3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi
uang transport Î B14
1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans
gratis
2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah
8. TIDAK TAHU
Î B14
COMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
Jumlah pasien yang datang ke tempat praktek:
B14.
CATATLAH SEMUA KUNJUNGAN PASIEN
DI TEMPAT PRAKTEK INI MINGGU YANG
LALU, MULAI DARI HARI MINGGU
SAMPAI HARI SABTU!
a. Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘
sampai
b. Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘
c. Tidak Praktek ÎB16ba
.
B15.
B16.
Hari
Jumlah pasien [...]
(B5TYPE)
Berapakah biaya pelayanan […] untuk keluarga miskin?
A. Pemeriksaan dasar + obat / suntikan
Total
A.
Minggu
B.
Senin
C.
Selasa
D.
Rabu
E.
Kamis
F.
Jumat
G.
Sabtu
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
1. └─┴─┴─┘ 3 Ð
6Ð
8Ð
B. Pelayanan antenatal
└─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1
Sama dengan pasien lainnya........................................ 2
Tidak ada biaya .. ......................................................... 3
Tidak ada pelayanan..................................................... 6
C. Melahirkan
└─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1
Sama dengan pasien lainnya........................................ 2
Tidak ada biaya .. ......................................................... 3
Tidak ada pelayanan..................................................... 6
E. Imunisasi untuk Anak
Apakah Ibu/Bapak/Saudara. memberikan
pelayanan gratis atau dengan subsidi
kepada penduduk miskin ?
└─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah .................................. 1
Sama dengan pasien lainnya...................................... 2
Tidak ada biaya .. ....................................................... 3
Tidak ada pelayanan.....................................................6
KODE B16: 3. TIDAK ADA 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU
B16ba.
B16da.
└─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1
Sama dengan pasien lainnya........................................ 2
Tidak ada biaya .. ......................................................... 3
Tidak ada pelayanan..................................................... 6
Tidak ............................................... 3 Î B16f
Ya ................................................... 1
F. Pil KB
└─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1
Sama dengan pasien lainnya........................................ 2
Tidak ada biaya .. ......................................................... 3
Tidak ada pelayanan..................................................... 6
G. Suntikan KB
└─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1
Sama dengan pasien lainnya........................................ 2
Tidak ada biaya .. ......................................................... 3
Tidak ada pelayanan..................................................... 6
B16f.
PRA_PH
PRAKTEK SWASTA – 13
Dibandingkan tahun 2000, apakah
ada perubahan jumlah pasien per
minggu yang berobat ke fasilitas ini?
Bertambah banyak .........................................................1
Agak bertambah .............................................................2
Tidak ada perubahan .....................................................3
Agak berkurang..............................................................4
Berkurang banyak ..........................................................5
KOMFAS 2007
SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK
Pemeriksaan Laboratorium
B17.
JENIS PEMERIKSAAN
(B4 TYPE)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
I.
j.
k.
l.
PRA_B
Hemoglobin (Hb)
Hitung lekosit
Hitung jenis
Hitung eritrosit
Urinalisis
Test kehamilan
Periksa Tinja
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan Kolesterol
Test gula darah
Pemeriksaan Osteoporosis
Pemeriksaan paru-paru
B18.
B19.
Apakah pemeriksaan […] dapat dilakukan di
tempat praktek ini?
Berapa biaya yang dikenakan kepada pasien?
B20.
Bila diperiksa di luar tempat praktek, berapa jauh jaraknya
dari tempat praktek ini? (Tempat yang dirujuk oleh dokter)
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU.................................................. 8Ð
TIDAK TAHU ............................................8
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
Tidak .................................... 3 Î B20
Ya......................................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
PRAKTEK SWASTA – 14
8Ð
8Ð
8Ð
8Ð
8
TIDAK TAHU ............................................8
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU ............................................8
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU ............................................8
└─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1
TIDAK TAHU ............................................8
KOMFAS 2007
SEKSI PH: PHARMACY
PH00.
Apakah I/B/S menuliskan resep obat untuk pasien ?
Tidak .......................................................................... 3 Î SEKSI BERIKUT
Ya ............................................................................... 1
PH01.
Kemana pasien dirujuk untuk menebus obat ?
PH02.
Sebutkan nama dan alamat lengkap Apotik yang sering dirujuk oleh I/.B/S ?
Apotik ditempat praktek .............................................. 1
Apotik yang dirujuk ...................................................... 2
CATATAN PEWAWANCARA. : TULISKAN NAMA DAN ALAMAT LENGKAP APOTIK,
DAN LAKUKAN WAWANCARA
Nama Apotik : ___________________________________________________________________
Alamat :_________________________________________________________________________
Ketlok : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Kode pos
: └─┴─┴─┴─┴─┘
Nomor Telepon/HP :
A. Telepon
└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. Kode
B. Handphone
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik _____________________
W. TIDAK BERLAKU
PRA_PH
b. nomor
PRAKTEK SWASTA – 15
Y. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
SEKSI PH: PHARMACY
PH03.
(PHTYPE)
JENIS OBAT
27.
Antibiotik
a. Amoxycillin
Apakah ada pelayanan [...] ?
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
b. cotrimozacole
c. Ampicillin
d. Procaine Penicillin
e. Benzatin Penicillin
f. Gentamycin/kanamycine
g. Cefrioxone
h. Ciprofloxiacin
i. Norfloxsasina
j. Streptomisin
PRA_PH
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PH04.
Harga obat
PH05.
PH06.
PH07.
Satuan Unit
Apakah ada persediaan [...]
hari ini ?
Dalam 6 bulan terkahir, berapa
minggu kehabisan [...] ?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
PRAKTEK SWASTA – 16
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI PH: PHARMACY
(PHTYPE)
JENIS OBAT
k. Doxycycline
l. Tetracycline
m. Erythromycin
n. Metronizadole
o. Antibiotik eye oinment
28.
29.
Analgetik
a. Ibuprofen
Antipiretik
a. Acetosal
b. Paracetamol
c. Other antipyretic, NSAID
30.
31.
PRA_PH
Anti jamur:
a. Nystatin
Antihelminth:
a. Mebendazole
PH03.
PH04.
PH05.
Apakah ada pelayanan [...] ?
Harga obat
Satuan Unit
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PH06.
Apakah ada persediaan [...]
hari ini ?
PH07.
Dalam 6 bulan terkahir, berapa
minggu kehabisan [...] ?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
Tube
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
PRAKTEK SWASTA – 17
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI PH: PHARMACY
32.
(PHTYPE)
PH03.
PH04.
PH05.
JENIS OBAT
Apakah ada pelayanan [...] ?
Harga obat
Satuan Unit
Anti -TBC (untuk jangka pendek):
a. Pyrazinamide
b. TB blister pack
c. Rifampicin
d. Ethambutol
e. Isoniaziad
f. INH
g. EH (Etham+Iso)
h. Rifater (Rif+Iso+Pyran)
33.
Anti malaria
a. Chloraquine
b. Pyrimethamine
c. Quinine
d. Sulfadoxine
PRA_PH
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PH06.
Apakah ada persediaan [...]
hari ini ?
PH07.
Dalam 6 bulan terkahir, berapa
minggu kehabisan [...] ?
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
PRAKTEK SWASTA – 18
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
TIDAK PERNAH ..... 6
KOMFAS 2007
SEKSI PH: PHARMACY
PH03.
(PHTYPE)
JENIS OBAT
34.
Oralit
Apakah ada pelayanan [...] ?
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
36
Vitamin A
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
37
Obat untuk tekanan darah:
Methyldopa
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
38.
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
b. Lidocaine
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
c. Magnesium Sulfate
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
d. Oxytocin-ergometrine
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
Simvastatin
(Obat untuk kolesterol)
3. Tidak
1. Ya Î
Ð
40.
Metformin
(Obat untuk gula darah)
3. Tidak
Ð
PRA_PH
Harga obat
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
PH05.
PH06.
PH07.
Satuan Unit
Apakah ada persediaan [...]
hari ini ?
Dalam 6 bulan terkahir, berapa
minggu kehabisan [...] ?
└─┴─┘minggu......... 1
Per sachet
Ya ............................1
Tidak ........................3
Per biji
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak membayar
1. Strip
2. Botol
3. Ampul/Injeksi
Ya ............................1
Tidak ........................3
└─┴─┘minggu......... 1
TIDAK PERNAH ...... 6
Anestesi:
a. Valium
39.
PH04.
1. Ya Î
PRAKTEK SWASTA – 19
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
TIDAK PERNAH ...... 6
KOMFAS 2007
SEKSI C : PERALATAN KESEHATAN
Berikut ini kami ingin mengetahui tentang berbagai alat medis yang ada di praktek ini!
C1.
C2.
C3.
C3A.
JENIS PERALATAN
Apakah mempunyai
alat […]?
Apakah alat […]
berfungsi dengan baik?
Apakah alat […] mencukupi
kebutuhan praktek?
(C1TYPE)
a. Stetoskop biasa
b. Stetoskop Ibu hamil
c. Tensimeter
d. Sterilisator/autoclave
e. Timbangan dewasa
f. Timbangan bayi
g. Pengukur Tinggi Badan
h. Termometer
i. Tempat Tidur
j. Set alat persalinan normal
k. Forceps
l. Vaginal Speculum
m. Sahli Set
n. Scalpel
o. Palu lutut
p. Senter
q. Alat suntik sekali pakai
r. Meja steril
s. Pinset
t. Spatel lidah
u. Sonde Uterus
v. Elektrocardiogram(EKG) machine
aa. Mikroskop
PRA_C
ba. Centrifuge
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
Apakah alat […] berfungsi dengan
baik?
a.
Antiseptik:
1. Alkohol
2. Betadine
3. Whitfield cream
d1.
1. Ya
1. Ya
Apakah tempat praktek ini mempunyai […]?
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
(C2TYPE)
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
JENIS ALAT DAN BAHAN
Inkubator
1. Ya
3. Tidak
C6.
d.
3. Tidak
1. Ya
C5.
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
C4.
1. Ya
1. Ya
1. Ya
ha. Tempat pendingin
Tabung Oksigen
3. Tidak
3. Tidak
ga. Lampu sorot
c.
1. Ya
1. Ya
fa. Meja genikologi
3. Tidak
3. Tidak
1. Ya
ea. Alat tes kadar gula
Perban
1. Ya
1. Ya
da. Alat tes kolesterol
b.
1. Ya
1. Ya
ca. Alat penyangga infus
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
Kapas
e.
Alat Bedah Minor
f.
Tabung infus dan jarum
g.
Sarung tangan
h.
Gunting
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
3. Tidak
Ð
3. Tidak
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
i.
Larutan pewarna Giemsa
j.
Larutan Benedict
3. Tidak
1. Ya
k.
Larutan Wright
3. Tidak
1. Y
l.
Test Kehamilan (Strip)
3. Tidak
1. Ya
m.
Test protein
3. Tidak
1. Ya
n.
Test Glukosa (Strip)
3. Tidak
1. Ya
t.
Kolesterol test kit (Peralatan
teskolesterol)
3. Tidak
Ð
1. Ya
u.
Blood sugar test kit (Peralatan
tes gula darah)
3. Tidak ÎBD00a
1. Ya
PRAKTEK SWASTA – 20
KOMFAS 2007
SEKSI BD : BIDAN DESA
Sekarang kami ingin mengetahui kegiatan Bidan Desa di desa ini
BD00a.
PEWAWANCARA PERIKSA : LK13
APAKAH RESPONDEN ADALAH BIDAN DESA DI DESA INI ?
LK13 = 5 (BIDAN DESA ) ?
BD01a.
Rata-rata dalam satu minggu, berapa jam dari waktu Ibu/Sdri.
pergunakan untuk :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
v.
Memberikan pelayanan antenatal/perawatan bayi ...................
Memberikan pelayanan KB .......................................................
Mengobati pasien untuk keluhan lainnya, di luar pelayanan
antenatal dan perawatan bayi ..................................................
Memperkokoh kesehatan masyarakat melalui Posyandu dan
lain-lain ......................................................................................
Mengorganisasikan program Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) .........................................................................................
Pekerjaan administrasi/mencatat data .......................................
Lainnya.......................................................................................
BD01aa.
Berapa jumlah jam dalam satu minggu Ibu gunakan untuk semua
tugas sebagai bidan desa?
BD01ba
.
Dalam satu minggu terakhir, berapa jumlah pasien Ibu/Sdri […].
TIDAK........... 3 ÎSEKSI E
YA................. 1
Di mana tempat praktek Ibu/sdri ?
a. └─┴─┘ jam
b. └─┴─┘ jam
c. └─┴─┘ jam
BD08.
Apakah Ibu/Sdri. melakukan komunikasi
dengan dukun bayi di desa/kelurahan?
BD09.
Apakah Ibu/Sdri. melakukan konsultasi
dengan dukun bayi di desa/kelurahan ?
BD10.
Apakah Ibu/Sdri. pernah melakukan
kerjasama dengan dukun bayi dalam
menangani persalinan?
d. └─┴─┘ jam
e. └─┴─┘ jam
f. └─┴─┘ jam
v. └─┴─┘ jam
└─┴─┘ jam/minggu
a. Perempuan (15 tahun atau lebih) ..................................................
b. Laki-laki(15 tahun atau lebih).........................................................
c. Anak-anak 5-14 tahun ...................................................................
d. Anak-anak kurang dari 5 tahun......................................................
a. └─┴─┴─┘
b. └─┴─┴─┘
c. └─┴─┴─┘
d. └─┴─┴─┘
BD02a.
Dari perlengkapan medis yang Ibu/Sdri. pergunakan dalam
memberikan pelayanan, kira-kira berapa bagian yang Ibu/Sdri. beli
sendiri ?
└─┴─┴─┘persen
BD03b.
Dari obat-obatan yang Ibu/Sdri. pergunakan dalam memberikan
pelayanan, kira-kira berapa bagian yang Ibu/Sdri. beli sendiri ?
└─┴─┴─┘persen
BD04b.
Dari alat kontrasepsi KB yang Ibu/Sdri. pergunakan dalam
memberikan pelayanan, kira-kira berapa bagian yang Ibu/Bapak/Sdr.
beli sendiri ?
└─┴─┴─┘persen
PRA_BD
BD04a.
PRAKTEK SWASTA – 21
Polindes ........................................................... 01
Gedung Puskesmas ........................................ 02
Kantor kepala Desa.......................................... 03
Gedung tempat masyarakat ............................. 04
Rumah sendiri .................................................. 06
Gedung pemerintah lainnya ............................. 07
Lainnya.............................................................. 95
Tidak ada dukun.............................. 6 Î SEKSI E
Tidak ............................................... 3
Ya.................................................... 1
Ya.................................................... 1
Tidak ............................................... 3
Ya.................................................... 1
Tidak ............................................... 3
KOMFAS 2007
SEKSI E : OBSERVASI LANGSUNG
RUANG PERIKSA
E1.
E2.
E3.
E4.
E5.
RUANG KIA – KB
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
LANTAI DI RUANGAN INI?
(KOTOR= JIKA NAMPAK BANYAK DEBU,
REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH)
BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN
DINDING DI RUANGAN INI?
(KOTOR= JIKA TAMPAK BANYAK
SARANG LABA-LABA, CORETAN,
LEMBAB, CAT TEMBOK TERKELUPAS)
APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG
MEMBATASI RUANG PERIKSA?
E10.
KOTOR ........................................................................ 1
BERSIH ....................................................................... 3
E11.
KOTOR ........................................................................ 1
BERSIH ....................................................................... 3
TIDAK ......................................................................... 3 Î E5
E12.
YA................................................................................. 1
BAGAIMANA KEADAAN KEBERSIHAN TIRAI
TERSEBUT?
(KOTOR=JIKA TAMPAK SUDAH LAMA
TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK
DARAH ATAU KOTORAN LAIN YANG
MENEMPEL)
APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI
TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANGAN
INI?
KOTOR ........................................................................ 1
BERSIH ....................................................................... 3
E13.
E7.
E8.
E14.
WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ................ 1
WASKOM DENGAN AIR BERSIH ......................... 3
E9.
APAKAH ADA TEMPAT SAMPAH DI RUANG
INI?
YA................................................................................. 1
APAKAH ADA MEJA PERIKSA DI RUANG
INI?
YA................................................................................. 1
Untuk penyuntikan pasien, jarum apa
yang dipakai?
Bagaimanakah cara sterilisasi
suntik yang dipakai di sini?
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU.
jarum
KHUSUS
UNTUK
TIDAK .............................................................. 3 Î E18
YA ..................................................................... 1
BAGAIMANAKAH
KEADAAN
KEBERSIHAN
LANTAI DI RUANGAN INI?
(KOTOR= JIKA NAMPAK BANYAK DEBU,
REMAH-REMAH
MAKANAN/
SAMPAH
BERSERAKAN)
BERSIH ................................................................... 3
BAGAIMANAKAH
KEADAAN
KEBERSIHAN
DINDING DI RUANGAN INI?
(KOTOR= JIKA TAMPAK BANYAK SARANG
LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, CAT
TEMBOK TERKELUPAS)
BERSIH ................................................................... 3
APAKAH
ADA
TIRAI/GORDIN
MEMBATASI RUANGAN INI?
YANG
KOTOR .................................................................... 1
KOTOR .................................................................... 1
TIDAK .............................................................. 3 Î E15
YA ..................................................................... 1
TIDAK ADA ................................................................. 5
E6.
CHECK POINT:
APAKAH ADA RUANG
KEGIATAN KIA-KB?
TIDAK .......................................................................... 3
BAGAIMANA KEADAAN KEBERSIHAN TIRAI
TERSEBUT?
(KOTOR=JIKA TAMPAK SUDAH LAMA TIDAK
DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK DARAH ATAU
KOTORAN LAIN YANG MENEMPEL)
E15.
APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI
TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANGAN INI?
WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ............ 1
WASKOM DENGAN AIR BERSIH...................... 3
TIDAK ADA ............................................................. 5
E16.
APAKAH ADA TEMPAT SAMPAH DI RUANG
INI?
YA ............................................................................. 1
APAKAH ADA MEJA GINEKOLOGIS DI RUANG
INI?
YA ............................................................................. 1
Di mana vaksin disimpan?
Lemari es/Freezer/box pendingin
khusus vaksin ..................................... A
Lemari es biasa ...................................... B
Lemari es tanpa listrik.............................. C
Tidak ada tempat
penyimpanan vaksin .......................... D
TIDAK .......................................................................... 3
Tidak memberi pelayanan suntik ......................... 4 Î E10
Disposable (jarum sekali pakai) ........................... 1 Î E10
Non Disposable (jarum bisa dipakai ulang) ... 2
Keduanya ...................................................... 3
Dengan sterilisator ................................................ A
Merebus jarum dengan air mendidih.............. B
Merendam dengan alkohol.......................... C
Memanaskan jarum dengan api .................. D
Tidak disteril ................................................ E
Lainnya........................................................ V
KOTOR .................................................................... 1
BERSIH ................................................................... 3
E17.
E18.
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU))
TIDAK....................................................................... 3
TIDAK....................................................................... 3
Lainnya.................................................... V
PRA_E
PRAKTEK SWASTA – 22
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Kesehatan Orang Dewasa
H1.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang
dewasa?
H2.
Nama Responden : _______________________________________
H3.
Apa kualifikasi I/B/S?
Tidak...................................................3ÎH15
Ya .......................................................1
Dokter umum ......................................1
Dokter spesialis ..................................2
Perawat ..............................................3
Bidan ..................................................4
Paramedis/mantri................................5
H4.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
H5.
Sejak selesai melakukan studi apakah I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
└─┴─┴─┴─┘
Tidak...................................................3ÎH9
Ya .......................................................1
Untuk setiap bidang di bawah ini, apakah I/B/S pernah menerima pelatihan, dan kapan?
H6.
1.
Algoritma diagnosa penyakit orang
dewasa
2.
Mengenai pengendalian penyakit tidak
menular (non-communicable disease)
3.
Mengenai penyakit pernapasan
4.
Mengenai obat antibiotik untuk penyakit
pernapasan
H9.
H7.
H8.
Apakah setelah masa
studi I/B/S, I/B/S pernah
menerima pelatihan dalam
hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
Selanjutnya kami ingin mempelajari tentang prosedur pemeriksaan orang dewasa yang menderita batuk dan demam.
Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat
pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan membacakan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan
beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami
tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1.
BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14.
2.
DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3.
SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4.
BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14.
5.
BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG
SESUAI.
H10.
Pak Widyono datang di fasilitas ini dengan keluhan bahwa dia terserang batuk dan demam. Saya ingin
menanyakan yang I/B/S akan lakukan terhadap Pak Widyono ini.
H11.
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan
demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya?
PRA_H
Dijawab
spontan
a.
Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini?
1
Dibacakan
2
3
b.
Apakah mengalami sesak nafas?
1
2
3
c.
Apakah ada darah dalam batuk?
1
2
3
d.
Apa warna dari dahak yang dikeluarkan?
1
2
3
e.
Apakah dada terasa nyeri?
1
2
3
f.
Apa berat badan sempat turun?
1
2
3
g.
Apakah batuknya berlendir (batuk produktif)?
1
2
3
h.
Apakah sempat ada kontak dengan orang lain yang mengalami
gangguan pernafasan/ TB?
1
2
3
i.
Berkeringat di malam hari?
1
2
3
j.
Sudah diobati apa ?
1
2
3
k.
Apakah badan terasa panas/ demam ?
1
2
3
l.
Apakah badan terasa lemas ?
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 23
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
m.
H11.
H12.
Apakah kepala terasa pusing ?
1
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan
demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya?
Dijawab
spontan
2
3
Dibacakan
n.
Apakah nafsu makan menjadi lemah ?
1
2
3
o.
Apakah ada rasa mual (mau muntah) ?
1
2
3
Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan
dan gaya hidup/kebiasaan Pak Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Apakah pernah menderita TB atau sedang meminum obat TB?
1
2
3
b.
Pernah menerima imunisasi BCG atau pernah mendapat hasil PPD atau
Mantoux positif?
1
2
3
1
2
3
Memilik sejarah masalah jantung?
1
2
3
e.
Memiliki sejarah tumor atau bedah perut
1
2
3
f.
Obat yang diminum akhir-akhir ini?
1
2
3
g.
Alergi terhadap obat tertentu?
1
2
3
h.
Punya kebiasaan merokok?
1
2
3
i.
Jumlah rokok/bungkus rokok sehari?
1
2
3
* Keterangan: PPD= purified protein derivative atau Mantoux, tes untuk
TBC
c.
Memiliki sejarah asma atau COPD?
* Keterangan: COPD=chronic obstructive pulmonary disease, penyakit
paru-paru kronis
d.
H13.
j.
Punya kebiasaan minum alkohol?
1
2
3
k.
Tinggal sendirian atau dengan orang lain?
1
2
3
l.
Jenis pekerjaan?
1
2
3
m.
Riwayat penyakit keturunan
1
2
3
n.
Kondisi sanitasi rumah / ventilasi
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak
Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Melihat penampilan fisik secara umum
1
2
3
b.
Mengambil temperatur
1
2
3
c.
Mendengarkan nafas
1
2
3
d.
Memeriksa iritasi tenggorokan
1
2
3
e.
Memerikasi kerongkongan/node limfe (lymph nodes)
1
2
3
f.
Melihat apakah dada cekung
1
2
3
g.
Palpasi perut
1
2
3
1
2
3
* Keterangan: palpasi: memeriksa dengan meraba dan menekan
h.
Denyut jantung
Keterangan: vital signs: nafas, denyut nadi,
Keterangan: IPPA = Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
H14.
Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Rontgen dada
1
2
3
b.
Tes PPD atau mantoux
1
2
3
c.
Tes sputum/dahak untuk TBC
1
2
3
d.
Tes darah rutin.
1
2
3
e.
Fungsi hati
1
2
3
f.
CD4 cell count /tes darah CD4
1
2
3
1
2
3
Keterangan: tes darah untuk melihat sistem kekebalan
g.
PRA_H
Analisa urine
PRAKTEK SWASTA – 24
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
H15.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang
dewasa penderita diabetes ?
H16.
Nama Responden : _______________________________________
H17.
Apa kualifikasi I/B/S?
Tidak...................................................3 Î H30
Ya .......................................................1
Dokter umum ........................................1
Dokter spesialis ....................................2
Perawat ................................................3
Bidan ....................................................4
Paramedis/mantri..................................5
H18.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
└─┴─┴─┴─┘
H19.
Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
Tidak.....................................................3ÎH23
Ya .........................................................1
H20.
H21.
H22.
Apakah setelah masa
studi I/B/S, I/B/S pernah
menerima pelatihan
dalam hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
1.
Algoritma diagnosa penyakit orang dewasa
2.
Mengenai pengendalian penyakit tidak
menular (non-communicable disease) –
3.
Mengenai penyakit diabetes
4.
Mengenai obat untuk penyakit diabetes.
H23.
Selanjutnya dalam interview ini kami ingin mempelajari proses pemeriksaan orang dewasa yang menderita diabetes.
Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat
pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan
beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami
tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut:
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29.
2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29.
5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG
SESUAI.
H24.
Pak Widyono datang di fasilitas ini dan mengatakan bahwa ia ingin “melakukan tes gula darah”. Pak Widyono
baru 6 bulan tinggal di komunitas ini dan belum pernah mengunjungi fasilitas ini. Sekarang kami ingin
menanyakan apa yang I/B/S lakukan dalam pelayanan terhadap Pak Widyono ini.
H25.
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai keadaan fisiknya
saat ini, gula darah nya, dan obat yang diambilnya?
a.
PRA_H
Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini?
Dijawab
spontan
1
Dibacakan
2
3
b.
Obat apa yang baru-baru ini diminum ?
1
2
3
c.
Apakah sering kencing ?
1
2
3
d.
Apakah sering haus?
1
2
3
e.
Apakah mengalami penurunan berat badan?
1
2
3
f.
Apakah banyak berkeringat ?
1
2
3
g.
Apakah merasa cemas dan dada berdebar?
1
2
3
h.
Apakah cepat merasa kenyang ?
1
2
3
i.
Edema(pembengkakan) atau weight retention?
1
2
3
j.
Apakah sedang menjalani perawatan untuk hipertensi?
1
2
3
k.
Sering kesemutan ?
1
2
3
l.
Luka tidak sembuh-sembuh ?
1
2
3
m.
Sering muncul bisul ?
1
2
3
n.
Riwayat keluarga ?
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 25
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H25.
H26.
H27.
H28.
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai keadaan fisiknya
saat ini, gula darah nya, dan obat yang diambilnya?
Dijawab
spontan
Dibacakan
o.
Merasa lemas ?
1
2
3
q.
Apakah sudah periksa gula darah
1
2
3
Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan dan gaya
hidup/kebiasaan Pak Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Sejarah hipertensi?
1
2
3
b.
Sejarah kolesterol tinggi?
1
2
3
c.
Pernah atau saat ini mengalami masalah jantung?
1
2
3
d.
Pernah melakukan pemeriksaan mata?
1
2
3
e.
Pernah dirawat karena penyakit ini?
1
2
3
f.
Pernah mengalami koma karena penyakit ini?
1
2
3
g.
Pernah mengalami gagal ginjal?
1
2
3
h.
Punya kebiasaan merokok?
1
2
3
i.
Jumlah rokok/bungkus rokok sehari?
1
2
3
j.
Punya kebiasaan minum alkohol?
1
2
3
k.
Sejarah imunisasi?
1
2
3
l.
Berolahraga rutin?
1
2
3
m.
Pertanyaan mengenai pola/kebiasaan makan?
1
2
3
n.
Apakah ada keluarga yang punya penyakit ini?
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak Widyono?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Pengukuran tekanan darah di satu lengan
1
2
3
b.
Pengukuran tekanan darah di kedua lengan
1
2
3
c.
Mendengarkan detak jantung
1
2
3
d.
Mendengarkan perut
1
2
3
e.
Memeriksa kaki, pembuluh darah periferi dan pembengkakan kaki
1
2
3
f.
Memeriksa pembuluh darah periferi
1
2
3
g.
Edema (pembengkakan)
1
2
3
h.
Memeriksa prostat
1
2
3
i.
Nadi
1
2
3
j.
Pernafasan
1
2
3
Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Rontgen dada
1
2
3
b.
Tes darah : glukosa, creatinine
1
2
3
c.
Tes sputum / dahak
1
2
3
d.
Hitung Darah Lengkap Complete Blood Count/
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: tes darah untuk menghitung sel darah merah, sel darah putih, dan
platelet darah.
e.
Tes tryglycerides
*Keterangan: tes untuk melihat kelebihan lipid (lemak) didarah
f.
Ultrasound
1
2
3
g.
Fungsi hati
1
2
3
h.
HbA1c
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: tes yang dilakukan untuk melihat banyaknya glukosa yang melekat
pada hemoglrobin
i.
H29.
Enzim hepatis
Apa anjuran untuk pemeriksaan lanjut yang I/B/S tawarkan pada pasien?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Berhenti merokok
1
2
3
b.
Anjuran mengenai nutrisi
1
2
3
c.
Anjuran mengenai olahraga
1
2
3
d.
Memeriksa kaki
1
2
3
e.
Memberi rujukan ke dokter spesialis (mata, kaki, atau jantung)
1
2
3
f.
Memberikan resep anti-hypertensive
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: obat untuk mengontrol tekanan darah-tinggi
g.
PRA_H
Memberikan resep Metformin
PRAKTEK SWASTA – 26
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
*Keterangan: obat untuk diabetes
h.
PRA_H
Membuat perjanjian untuk selanjutnya
PRAKTEK SWASTA – 27
1
2
3
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Kesehatan Anak-anak
H30.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pengobatan untuk anakanak
H31.
Nama Responden : _______________________________________
H32.
Apa kualifikasi I/B/S?
Tidak...................................................3 Î H45
Ya .......................................................1
Dokter umum ........................................1
Dokter spesialis ....................................2
Perawat ................................................3
Bidan ....................................................4
Paramedis/mantri..................................5
H33.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
H34.
Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
└─┴─┴─┴─┘
Tidak.....................................................3ÎH38
Ya .........................................................1
H35.
H36.
H37.
Apakah setelah masa
studi I/B/S, I/B/S
pernah menerima
pelatihan dalam hal
[…]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
1.
Immunisasi Anak
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
2.
Pengobatan Infeksi Pernafasan Akut
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3.
Pengobatan diare
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
4.
Pengobatan malaria
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
5.
Nutrisi / gizi
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
6.
Transmisi HIV pada kehamilan
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
7.
Pemeriksaan kehamilan
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
H38.
Selanjutnya kami ingin mengetahui bagaimana I/B/S melakukan pelayanan kesehatan kepada anak-anak. Kami ingin
mengetahui segala hal yang I/B/S lakukan, mulai dari saat pasien datang, sampai dengan pasien pulang Saya akan
menjelaskan kasus pasien dan akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang apa saja yang I/B/S lakukan. Kita tidak
dapat kembali dan merubah jawaban jika kita telah selesai setiap seksi.Sekarang saya akan membacakan kasusnya.
PETUNJUK PEWAWANCARA:
1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44.
2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44.
5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG
SESUAI.
H39.
Ny Nani mendatangi fasilitas ini dengan anak perempuannya,seorang bayi berumur 8 bulan. Menurut
penjelasannya anaknya telah dua hari menderita diare dan muntah-muntah .
H40.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare
dan muntah-muntah?
PRA_H
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Kapan mulainya diare?
1
2
3
b.
Berapa sering diare terjadi?
1
2
3
c.
Seperti apa tinja/muntahannya atau bagaimana baunya ?
1
2
3
d.
Apakah ada darah di muntahannya?
1
2
3
e.
Apakah ada darah di tinjanya?
1
2
3
f.
Apakah panas?
1
2
3
g.
Bagaimana tingkat keaktifannya (diam atau aktif)?
1
2
3
h.
Apakah anaknya mau makan atau minum?
1
2
3
i.
Apakah sudah diberi obat ?
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 28
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
j.
H40.
H41.
H42.
Apakah ada tanda-tanda dehidrasi?
1
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare
dan muntah-muntah?
2
Dijawab
spontan
3
Dibacakan
k.
Apakah muntahnya kuat (proyektil)?
1
2
3
l.
Apakah mengalami kejang-kejang?
1
2
3
m.
Apakah makan makanan yang tidak biasanya?
1
2
3
n.
Apakah ada kontak dengan anak sakit?
1
2
3
o.
Bagaimana kencingnya ?
1
2
3
Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan tentang sejarah bayi dan
lingkungannya ?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Sejarah tentang penyakit yang sama?
1
2
3
b.
Alergi obat?
1
2
3
c.
Apakah ada masalah medis lain, operasi, atau kena HIV?
1
2
3
d.
Apakah ada komplikasi saat melahirkan atau lahir prematur?
1
2
3
e.
Akses air dan sanitasi?
1
2
3
f.
Sejarah immunisasi?
1
2
3
g.
Diberi ASI atau minuman lain ?
1
2
3
h.
Waktu kecil apakah normal pembuangan ?
1
2
3
i.
Pernah operasi yang berkaitan dengan usus ?
1
2
3
k.
Cara makan ?
1
2
3
l.
Cara merawat bayi
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan waktu melakukan pemeriksaan fisik terhadap bayi
tersebut?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Diperiksa penampilannya ?
1
2
3
b.
Diukur temperaturnya ?
1
2
3
c.
Diperiksa ujung kepalanya ?
1
2
3
Keterangan: apakah cekung?
d.
Diperiksa denyut nadinya?
1
2
3
e.
Beratnya?
1
2
3
f.
Diukur tingginya?
1
2
3
g.
Menentukan waktu pengisian kembali kapiler /memeriksa dasar kuku.
1
2
3
h.
Diperiksa matanya
1
2
3
i.
Diperiksa elastisitas kulitnya ?
1
2
3
j.
Diperiksa perutnya untuk mendengarkan suara pencernaannya?
1
2
3
k.
Palpasi perut?
1
2
3
Keterangan:m emeriksa perut dengan meraba dan menekan
H43.
l.
Periksa tinja , apakah ada darah atau lendir ?
1
2
3
m.
Periksa telapak tangan?
1
2
3
n.
Periksa apakah ada edema atau pembengkakan di kaki?
1
2
3
o.
Pernafasan
1
2
3
p.
Tekanan darah
1
2
3
Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan?
a.
Check darah rutin/CBC?
Dijawab
spontan
Dibacakan
1
2
3
*Keterangan CBC= complete blood count
b.
Periksa tinja?
1
2
3
c.
Blood smear/dipstick untuk malaria?
1
2
3
*Keterangan: tes cepat untuk malaria
H44.
Jika anak ini menderita diare ringan atau of viral etiology, tindakan apa
yang I/B/S lakukan? .
Dibacakan
Disarankan minum banyak cairan ?
1
2
b.
Memberikan cairan untuk rehidrasi?
1
2
3
c.
Memberitahu bagaimana membuat cairan untuk rehidrasi di rumah
1
2
3
d.
Merekomendasikan vitamin suplemen?
1
2
3
e.
Merekomendasikan obat untuk panas?
1
2
3
f.
Menyuruh kembali ke tempat praktek jika keadaan memburuk . .
1
2
3
g.
Melanjutkan immunisasi ?
1
2
3
h.
Memberi infus?
1
2
3
i.
Merekomendasikan antibiotik? .
1
2
3
a.
PRA_H
Dijawab
spontan
PRAKTEK SWASTA – 29
3
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
PRA_H
j.
Rawat Inap?
1
2
3
k.
Menganjurkan untuk terus diberi ASI
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 30
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan
H45.
Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pemeriksaan kehamilan?
Tidak...................................................3 ÎCP
Ya .......................................................1
H46.
Nama responden : __________________________________
H47.
Apa kualifikasi I/B/S?
Dokter Umum .....................................1
Dokter Spesialis..................................2
Dokter Gigi..........................................3
Bidan ..................................................4
Perawat/mantri ...................................5
H48.
Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S?
H49.
Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti
pelatihan?
└─┴─┴─┴─┘
Tidak.....................................................3ÎH53
Ya .........................................................1
H50.
H51.
H52.
Apakah setelah
masa studi I/B/S,
I/B/S pernah
menerima pelatihan
dalam hal […]?
Dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 5 tahun
terakhir?
1.
Persalinan yang aman
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
2.
Resiko tinggi kehamilan
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
3.
Membantu pada saat menjelang kelahiran.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
4.
HIV dalam kehamilan.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
5.
Kasus obstetric/persalinan darurat
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
6.
Keluarga Berencana.
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
7.
Lainnya
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
H53.
Selanjutnya dalam wawancara ini kami ingin mempejari proses pemeriksaan kehamilan. Kami ingin mengetahui semua
yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas
ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan
berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat
mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut:
PETUNJUK PEWAWANCARA:
3.
BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H55-H60.
4.
DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN .
6.
SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA
AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL
7.
BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H-55-H60.
8.
BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG
SESUAI.
H54.
Ibu Ani,seorang wanita berusia 26 tahun,tidak mendapatkan menstruasi selama 3 bulan dan datang ke fasilitas
I/B/S untuk melakukan pemeriksaan kehamilan. Ini merupakan kunjungan pertamanya.Mohon sebutkan apa saja
yang I/B/S lakukan selama melakukan pemeriksaan kehamilan.
H55.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani
tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ?
PRA_H
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Jumlah kehamilan sebelumnya?
1
2
3
b.
Jumlah anak yang hidup?
1
2
3
c.
Jumlah keguguran/aborsi/lahir mati?
1
2
3
d.
Apakah pernah mengalami pendarahan pada saat persalinan sebelumnya?
1
2
3
e.
Bagaimana persalinan anak sebelumnya?
1
2
3
f.
Berat lahir anak yang sebelumnya?
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 31
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H55.
H56.
H57.
H58.
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani
tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ?
Dijawab
spontan
Dibacakan
g.
Sejarah kelainan atau anomali genetika?
1
2
3
h.
Sejarah ginekologis ( papsmear, pemakaian kontrasepsi, infeksi penyakit seksual)
1
2
3
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S akan tanyakan mengenai
kehamilan ibu Ani yang sekarang?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Kapan menstruasi terakhir?
1
2
3
b.
Apakah ada masalah kesehatan sekarang?
1
2
3
c.
Apakah ada simptom obstetrik (kontraksi, pendarahan,dsb)?
1
2
3
d.
Apakah berat badan turun/naik, mengalami mual, muntah?
1
2
3
e.
Apakah sedang minum obat sekarang?
1
2
3
Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan mengenai sejarah
kesehatan dan perilaku sosial Ibu Ani?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Apakah ada sejarah darah tinggi?
1
2
3
b.
Apakah ada sejarah diabetes?
1
2
3
c.
Apakah pernah menderita penyakit atau infeksi seksual termasuk HIV?
1
2
3
d.
Tentang alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya?
1
2
3
e.
Suntikan tetanus pada kehamilan sebelumnya?
1
2
3
f.
Apakah pernah sakit jantung?
1
2
3
g.
Sejarah penyakit menurun di keluarga?
1
2
3
h.
Apakah pernah menderita malaria?
1
2
3
i.
Apakah merokok atau pernah merokok?
1
2
3
j.
Apakah minum atau pernah minum alkohol?
1
2
3
k.
Menilai apakah kehamilan ini mempunyai resiko tinggi?
1
2
3
l.
Apakah pernah melakukan operasi atau tidak?
1
2
3
m.
Apakah permah menderita penyakit asma?
1
2
3
n.
Apakah permah menderita penyakit ginjal?
1
2
3
Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu Ani?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Tinggi badan ?
1
2
3
b.
Berat Badan ?
1
2
3
c.
Tekanan darah ?
1
2
3
d.
Palpasi perut/mengukur tinggi perut?
1
2
3
e.
Mendengarkan detak jantung bayi ?
1
2
3
f.
Pemeriksaan pelvis
1
2
3
1
2
3
*Keterangan: pemeriksaan dalam
g.
Periksa kalau ada edema
*Keterangan: pembengkakan, atau “odim”
H59.
PRA_H
h.
Mengukur lingkar lengan atas
1
2
3
i.
Raut muka, pucat atau tidak
1
2
3
Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Tes kehamilan?
1
2
3
b.
Pemeriksaan hemoglobin?
1
2
3
c.
Pemeriksaan urin untuk diabetis?
1
2
3
d.
Pemeriksaan urin untuk protein?
1
2
3
e.
Ultrasound/(USG)?
1
2
3
f.
Tes keping darah (platelet darah)?
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 32
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
PRA_H
PRAKTEK SWASTA – 33
KOMFAS 2007
SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS
H59.
Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ?
Dijawab
spontan
Dibacakan
g.
Enzim hati
1
2
3
h.
Chem 7/BUN/creatinine
1
2
3
*Keterangan:
Tes Chem 7 adalah 7 tes kimia untuk memperolah informasi mengenai
metabolisme tubuh.
Tes BUN = blood urea nitrogen mengukur banyak urea nitrogen dalam darah,
memberikan informasi mengenai metabolisme dan fungsi hati.
Tes Creatinine mengukur kadar creatinine di darah, memberikan infromasi
mengenai fungsi ginjal
i.
Skrining HIV
1
2
3
j.
Tes infeksi seksual, sipilis atau gonorea
1
2
3
k.
Antibodi Rubella
1
2
3
*Keterangan: tes untuk melihat apakah tubuh sudah memiliki antobodi terhadap
virus Rubella
H60.
PRA_H
l.
Golongan darah atau status resus
1
2
3
m.
Test gigi
1
2
3
Prosedur atau pesan apa yang I/B/S berikan sebelum ibu Ani pulang?
Dijawab
spontan
Dibacakan
a.
Nasihat tentang nutrisi ?
1
2
3
b.
Diberi suntikan tetanus?
1
2
3
c.
Memberi pil zat besi/folic acid?
1
2
3
d.
Membuat skedul pemeriksaan berkutnya?
1
2
3
e.
Membuat rencana tentang persalinan?
1
2
3
f.
Memberi nasihat tentang tanda-tanda yang membahayakan untuk segera meminta
pertolongan darurat?
1
2
3
g.
Memberikan rekomendasi tentang laktasi/kontrasepsi?
1
2
3
h.
Memberikan konseling/tes tentang HIV?
1
2
3
i.
Mengisi kartu prenatal?
1
2
3
j.
Istirahat
1
2
3
k.
Menjaga kebersihan
1
2
3
PRAKTEK SWASTA – 34
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang
datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA
PRA_CP
PRAKTEK SWASTA – 35
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA : _______________
└─┴─┴─┘
PEMERIKSA : ___________________
└─┴─┴─┘
RAHASIA
IDW: └─┴─┴─┘
SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
FASILITAS KESEHATAN
PRAKTEK TRADISIONAL
SEKSI: LK, A, B, C, CP
KODE FASILITAS
NAMA FASILITAS: _____________________________________
└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ /
JENIS BUKU
T R A
└─┴─┴─┘
BUKU WAWANCARA FASILITAS
WAWANCARA I
TANGGAL:
WAWANCARA III
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
JAM MULAI:
JAM SELESAI:
HASIL WAWANCARA:
FP2. STATUS SAMPLING
Apakah fasilitas ini terdaftar
di SD2 dan terpilih?
1. Ya
3. Tidak
TRA_COV
WAWANCARA II
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2” / “3”
PADA FP3
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
PRAKTEK TRADISIONAL - 1
Kode Bahasa :
CK1. Wawancara dilakukan
semuanya/sebagian besar dalam
bahasa apa?
└─┴─┘ Lainnya .................................
CK2. Bahasa lain yang digunakan:
└─┴─┘ Lainnya .................................
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFE
4. Data dientri, tanpa dikoreksi, _________
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
05. Bugis
06. Cina
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
10. Banjar
11. Bima
12. Makasar
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Sel lainnya
19. Betawi
20. Lampung
96. TIDAK ADA
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi ...................... 1
b. Diperiksa .......................... 1
c. Diverifikasi ........................ 1
Tidak
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK:LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
PENGAWASAN:
KODE
LK01.
Provinsi ___________________________________________________
└─┴─┘
LK15.
Nama pewawancara: ________________________________________
└─┴─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota ____________________________________________
└─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa: ___________________________________________
└─┴─┴─┘
LK03.
Kecamatan ________________________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas Lokal : ______________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan ____________________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan: _________________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah: 1. Kota
2. Desa
└─┘
ALAMAT FASILITAS
LK08.
a. Alamat lengkap
: _________________________________________________
: _________________________________________________
LK08a.
b. Keterangan lokasi
: _________________________________________________
c. Kode pos
:└─┴─┴─┴─┴─┘
Nomor Telepon/HP
A. Telepon
└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. Handphone
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik _______________
W. TIDAK BERLAKU
LK09.
Y. TIDAK TAHU
Jenis kelamin responden:
1. Laki-laki
3. Perempuan
LK13.
TRA_LK
Nama fasilitas:
1.
Bidan tradisional
5.
Lainnya ................................................
└─┘
PRAKTEK TRADISIONAL - 2
KOMFAS 2007
SEKSI A:UMUM
A00.
A00x.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberikan
pelayanan kesehatan berikut ini pada
pengunjung/pasien?
WAWANCARA PERIKSA A00: APAKAH
PELAYANAN KESEHATAN HANYA
JAMPI-JAMPI (e) ATAU ANTI ILMU
HITAM (f) ATAU KONSULTASI (j)
A01.
Berapakah usia Ibu/Bapak/Saudara?
A02.
Berapa lama Ibu/Bapak/Saudara telah
memberikan pelayanan praktek tradisional
di sini?
A03.
Dari siapa Ibu/Bapak/Saudara belajar
untuk memberikan pelayanan praktek
tradisional ini?
A05a.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat
membaca suratkabar dalam bahasa
Indonesia?
A05b.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat
membaca suratkabar dalam bahasa lain?
A06a.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat menulis
surat dalam bahasa Indonesia?
A06b.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat menulis
surat dalam bahasa lain?
TRA_A
Ya
Tidak
a. Akupuntur (accupuncture) ........... 1
3
b. Ortopedi ...................................... 1
3
c. Pijat (pijat refleksi) ...................... 1
3
d. Operasi........................................ 1
3
e. Jampi-jampi ................................. 1
3
f. Anti ilmu hitam ............................ 1
3
g. Ramuan ...................................... 1
3
h. Obat tradisional khusus .............. 1
3
i.
Persalinan .................................. 1
3
j.
Konsultasi.................................... 1
3
k. Totok (accupressure) .................. 1
3
l.
Gurah ......................................... 1
3
m. Sunat ........................................... 1
3
n. Pijat bayi...................................... 1
3
v. Lainnya ....................................... 1
3
HANYA PELAYANAN e, f, j .............. 1 Î CP
ADA PELAYANAN LAIN
SELAIN e, f, j ....................................... 3
A04a.
A04.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah atau
sedang mengikuti sekolah?
Apa tingkat pendidikan tertinggi yang
pernah Ibu/Bapak/Saudara ikuti?
[CATATAN PEWAWANCARA:
APABILA RESPONDEN SEDANG
MENGIKUTI SEKOLAH, CATAT
TINGKAT YANG SEDANG DIJALANI]
└──┴──┘Tahun
A04b.
Apa kelas tertinggi yang ditamatkan?
1
2
3
4
5
A07.
Dalam memberikan pelayanan terhadap
pasien, apakah ada jam-jam tertentu saat
pelayanan diberikan?
(misalnya, tiap hari jam 8.00 -14.00)
A08.
Jika ‘YA’, berapa hari dalam seminggu
Ibu/Bapak/Saudara memberikan
pelayanan terhadap pasien?
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
Sekolah Dasar ............................................... 02
SMP (SLP/SMTP) Umum............................... 03
SMP (SLP/SMTP) Kejuruan ........................... 04
SMU (SLA/SMTA) Umum............................... 05
SMK (SLA/SMTA) Kejuruan ........................... 06
Akademi (D1, D2, D3) .................................... 60
Universitas S1 ................................................ 61
Universitas S2 ................................................ 62
Universitas S3 ................................................ 63
Kejar Paket A ................................................. 11
Kejar Paket B ................................................. 12
Universitas Terbuka ....................................... 13
Pesantren....................................................... 14
Kejar Paket C ................................................. 15
Sekolah penyandang cacat ............................ 17
Madrasah Ibtidaiyah. ...................................... 72
Madrasah Tsanawiyah ................................... .73
Madrasah Aliyah ........................................... 74
Taman kanak-kanak....................................... 90
TIDAK TAHU.................................................. 98
Lainnya........................................................... 95
Tidak menyelesaikan kelas pertama .............. 00
1 .......................... 01
2 .......................... 02
3 .......................... 03
4 .......................... 04
└──┴──┘ Tahun
Orangtua (diwariskan) .............................
Belajar dari orang lain .............................
Teman......................................................
Belajar sendiri ..........................................
Lainnya ....................................................
Tidak .............................................................. 3Î A7
Ya ................................................................... 1
5 ......................
6 ......................
Tamat .............
TIDAK TAHU ...
05
06
07
08
Tidak ............................................................. 3ÎA10
Ya.................................................................. 1
└──┘ hari per minggu
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
PRAKTEK TRADISIONAL - 3
KOMFAS 2007
SEKSI A:UMUM
A09.
Berapa jam dalam sehari Ibu/Bapak/
Saudara berpraktek dan memberikan
pelayanan pada pasien?
└──┴──┘ jam per hari Î A11
A10.
Jika ‘TIDAK’, bagaimana Ibu/Bapak/
Saudara memberikan pelayanan?
Buka 24 jam sehari ..........................................1
Hanya dengan perjanjian .................................2
Lainnya .............................................................5
A11.
Dalam memberikan pelayanan, bahasa apa
yang biasa Ibu/Bapak/Saudara gunakan?
Indonesia ....................................................... W
Jawa .............................................................. A
Sunda ............................................................ B
Bali................................................................. D
Batak ............................................................. G
Bugis.............................................................. H
Cina ............................................................... I
Madura .......................................................... C
Sasak............................................................. E
Minang ........................................................... F
Banjar ............................................................ J
Bima .............................................................. L
Makassar ....................................................... M
Nias ............................................................... N
Palembang..................................................... O
Sumbawa....................................................... P
Toraja ............................................................ Q
Lahat.............................................................. R
Sum. Sel lainnya............................................ S
Betawi ............................................................ T
Lampung........................................................ U
Lainnya .......................................................... V
Islam ............................................................. 01
Protestan ....................................................... 02
Katolik ........................................................... 03
Hindu ............................................................ 04
Budha ........................................................... 05
Kong Hu Cu .................................................. 07
Lainnya ......................................................... 95
A12.
Apakah agama Ibu/Bapak/Saudara?
A13.
Di samping praktek ini, apakah
Ibu/Bapak/Saudara memiliki pekerjaan
lain?
A13a.
Apa yang dihasilkan/dikerjakan tempat
pekerjaan I/B/S?
A13b.
EDITOR: ISI KODE LAPANGAN USAHA
TRA_A
A14.
Apakah status pekerjaan
Ibu/Bapak/Saudara yang utama di samping
praktek ini?
Berusaha sendiri ......................................................01
Berusaha sendiri dengan bantuan ART
lain/karyawan tidak tetap ..........................................02
Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ................03
Buruh/karyawan pemerintah ....................................04
Buruh/karyawan swasta ...........................................05
Pekerja keluarga tidak dibayar .................................06
Pekerja bebas di pertanian.......................................07
Pekerja bebas di non-pertanian................................08
A15.
Berapa jam dalam seminggu Ibu/Bapak/
Saudara melakukan pekerjaan itu?
└──┴──┘ jam per minggu
KODE A13b.
Pertanian, Kehutanan, Perikanan dan Perburuan..................................................................... 01
Pertambangan dan Penggalian ................................................................................................. 02
Manufaktur/Industri Pengolahan ............................................................................................... 03
Listrik, Gas dan Air .................................................................................................................... 04
Bangunan .................................................................................................................................. 05
Perdagangan Besar, Eceran, Rumah Makan dan Hotel ........................................................... 06
Angkutan, Pergudangan dan Komunikasi ................................................................................. 07
Keuangan, Asuransi, Usaha Persewaan, Bangunan, Tanah dan Jasa Perusahaan ................ 08
Jasa Kemasyarakatan ............................................................................................................... 09
Aktivitas lainnya yang tidak dapat dikelompokkan, lainnya, sebutkan ...................................... 95
Tidak ............................................................. 3 Î B01
Ya ................................................................. 1
___________________________________
___________________________________
└──┴──┘
.......................................................................
PRAKTEK TRADISIONAL - 4
KOMFAS 2007
SEKSI B: AKTIVITAS PRAKTEK
(B1TYPE)
Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberi pelayanan pada hari
[…] seminggu terakhir?
TRA_B
a.
Senin
3. Tidak Ð 1. Ya
b.
Selasa
3. Tidak Ð 1. Ya
c.
Rabu
3. Tidak Ð 1. Ya
d.
Kamis
3. Tidak Ð 1. Ya
e.
Jumat
3. Tidak Ð 1. Ya
f.
Sabtu
3. Tidak Ð 1. Ya
g.
Minggu
3. Tidak Ð 1. Ya
B2a.
B2b.
B3a.
B3b.
Jam Buka Pagi
Jam Tutup Pagi
Jam Buka Sore
Jam Tutup Sore
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
└──┴──┘.└──┴──┘
PRAKTEK TRADISIONAL - 5
KOMFAS 2007
SEKSI B : AKTIVITAS PRAKTEK
B05.
Penyakit/masalah apa yang
Ibu/Bapak/Saudara dapat sembuhkan?
[SEBUTKAN SEMUA GEJALA/PENYAKIT
BERIKUT]
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
v.
Sakit perut/diare .......................
Hemorrhoids/ambeien ..............
Impotensi ..................................
Flu/sakit kepala ........................
Rematik ....................................
Ortopedi ....................................
Kanker ......................................
Mandul.......................................
Rasa sakit saat hamil ...............
Persalinan ................................
Penyakit kulit ............................
Susah tidur/stress .....................
Diabetes ...................................
Keluhan mata ...........................
Kelainan jiwa ............................
Kejang/epilepsi/ayan ................
Gagal ginjal ..............................
Masalah jantung .......................
Tekanan darah tinggi ...............
Lainnya......................................
Ya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Berapa banyak pasien yang Ibu/Bapak/
Saudara periksa dalam seminggu terakhir?
└──┴──┴──┘ pasien
B07.
Berapa banyak pasien yang Ibu/Bapak/
Saudara periksa dalam sebulan terakhir?
└──┘. └──┴──┴──┘ pasien
B08.
Pada umumnya, apakah pasien
Ibu/Bapak/Saudara adalah orang dewasa
atau anak-anak?
B09.
Pada umumnya, apakah pasien Ibu/Bapak/
Saudara laki-laki atau perempuan?
B10.
Pada umumnya, berapa lama setiap
pelayanan memakan waktu?
└──┴──┘jam
B15.
Pada umumnya, apakah pasien pernah
diperiksa/diobati di tempat lain sebelum
datang di tempat Ibu/Bapak/Saudara?
Ya ................................................................. 1
Tidak ............................................................. 3
Di mana biasanya pengobatan/pelayanan
dilakukan?
B16a.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara
menggunakan perlengkapan atau
peralatan untuk melayani pasien
Ibu/Bapak/Saudara?
B16b.
Perlengkapan atau peralatan apa yang
Ibu/Bapak/Saudara biasa gunakan?
B16c.
Metode pengobatan non-medis apa yang
Ibu/Bapak/Saudara gunakan?
B17.
B06.
TRA_B
B16.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberikan
tumbuh-tumbuhan sebagai obat
tradisional?
Di rumah Ibu/Bapak/Saudara ....................... A
Tempat khusus untuk praktek......................... B
Di rumah/tempat pasien .............................. C
Di rumah sakit................................................ D
Lainnya............................................................. V
Tidak ............................................................. 3 Æ B16c
Ya ................................................................. 1
Medis ............................................................... 1
Non medis ....................................................... 2
Keduanya ........................................................ 3
Menggunakan binatang sebagai perantara ....
Menggunakan jampi-jampi/jimat ......................
Menggunakan air sebagai perantara...............
Menggunakan tumbuh-tumbuhan ...................
Lainnya.............................................................
TIDAK ADA ......................................................
A
B
C
D
V
W
Tidak.............................................................. 3 Î B19
Ya .................................................................. 1
Dewasa ( ≥ 15 tahun )....................................... 1
Anak-anak ( < 15 tahun) ................................... 3
Keduanya .......................................................... 5
Laki-laki ............................................................. 1
Perempuan........................................................ 3
Keduanya .......................................................... 5
└──┴──┘ menit
PRAKTEK TRADISIONAL - 6
KOMFAS 2007
SEKSI B : AKTIVITAS PRAKTEK
B18a.
Mohon disebutkan kegunaan jenis
tumbuh-tumbuhan tersebut?
B19.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara juga
memberikan obat-obatan modern?
B20.
Jika “Ya” , apakah Ibu/Bapak/Saudara
pernah memberikan obat-obat berikut ini:
(SEBUTKAN SEMUA DI BAWAH INI)
B21.
TRA_B
Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberikan
pelayanan Keluarga Berencana?
Ya
a. Antibiotik ..................................... 1
b. Analgesik .................................... 1
c. Antipiretik .................................... 1
d. Sakit perut/diare .............................1
e. Hemorrhoids/ambeien ...................1
f. Impoten ..........................................1
g. Flu/sakit kepala...............................1
h. Rematik...........................................1
i. Ortopedi ..........................................1
j. Kanker ............................................1
k. Mandul ...........................................1
l. Rasa sakit saat hamil......................1
m. Persalinan ......................................1
n. Penyakit kulit ..................................1
o. Susah tidur/stress ...........................1
p. Diabetes..........................................1
q. Keluhan mata .................................1
r. Kelainan jiwa..................................1
s. Kejang/epilepsi/ayan ......................1
t. Gagal ginjal ....................................1
u. Masalah jantung ............................1
w. Tekanan darah tinggi......................1
x. Kolesterol ........................................1
v. Lainnya ...................................... 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
B22.
a. Antibiotik (pembunuh kuman) ....
b. Analgesik (penghilang sakit) ......
c. Antipiretik (penurun panas) ........
d. Anti –TBC ...................................
e. Oralit ..........................................
v. Lainnya........................................
Tidak
3
3
3
3
3
3
Tidak .............................................................. 3 Î B11
Ya................................................................... 1
PRAKTEK TRADISIONAL - 7
Ya
a. Tumbuhan obat ............................ 1
b. Metode tradisional lainnya ............ 1
c. Modern (pil, suntikan, kondom) ..... 1
Tidak
3
3
3
Sekarang Kami ingin menanyakan tentang biaya yg Ibu/Bapak/Saudara kenakan kepada
pasien.
B11.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara biasanya
mengenakan biaya atas pelayanan yang
diberikan?
Tidak ............................................................ 3 Î B14
Ya ................................................................. 1
B12.
Jika YA, berapa biasanya biaya yang
Ibu/Bapak/Saudara kenakan?
└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘Rp .................. 1ÎB13a
Terserah pasien................................................ 2
B13.
Berapa biaya terendah dan tertinggi yang
pernah diberikan pasien kepada
Ibu/Bapak/Saudara?
A. Terendah Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘
B.Tertinggi Rp.└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘
B13a.
Apakah biaya tersebut sudah termasuk
biaya obat-obatan?
B13b
Berapa biaya obat-obatan yang
Ibu/Bapak/Saudara kenakan kepada
pasien ?
Berapa biaya terendah dan tertinggi yang
pernah diberikan pasien kepada
Ibu/Bapak/Saudara untuk obat-obatan?
B 13c.
Tidak ............................................................. 3 Î B21
Ya................................................................... 1
Ya
1
1
1
1
1
1
Jika “Ya”, pelayanan Keluarga Berancana
apa yang Ibu/Bapak/Saudara berikan?
Ya ................................................................. 1ÎB14
Tidak ............................................................ 3
└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘Rp .................. 1ÎB14
Terserah pasien................................................ 2
A. Terendah Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘
B.Tertinggi
B14.
B14a.
Sebagai tanda terima kasih atas
pelayanan yang Ibu/Bapak/Saudara
berikan, apakah pasien biasa memberikan
hadiah berupa [...]?
Jika I/B/S biasa menerima tanda terima
kasih, berapa nilai tanda terima kasih
yang biasa I/B/S terima?
Rp.└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘
Ya
a.
b.
c.
d.
e.
f.
v.
Uang ......................................... 1
Beras......................................... 1
Hasil panen lainnya ................... 1
Bahan makanan lainnya ............ 1
Ternak ....................................... 1
Rokok ......................................... 1
Lainnya....................................... 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘Rp............... 1
Tidak menerima ...................................... 2
KOMFAS 2007
SEKSI C: DUKUN BERANAK/DUKUN BAYI
C00.
PEWAWANCARA PERIKSA :
APAKAH RESPONDEN SEORANG
DUKUN BERANAK/DUKUN BAYI?
TIDAK .................................... 3 ÎSEKSI CP
YA .......................................... 1
C01.
Apakah Ibu/Saudara pernah menerima
pendidikan/pelatihan sebagai dukun
terlatih?
Tidak ............................................................. 3 Î C05
Ya ................................................................. 1
C02.
Tahun berapa pendidikan/pelatihan
terakhir diperoleh?
Tahun └──┴──┴──┴──┘ ........................1
C03.
C04.
C05.
JIKA LUPA, TANYAKAN BERAPA
TAHUN YANG LALU
Siapa yang menyelenggarakan
pendidikan/pelatihan tersebut?
Untuk berapa hari Ibu/Saudara mengikuti
pendidikan/pelatihan ini?
Di mana biasanya Ibu/Saudara
memberikan pelayanan persalinan?
C06.
Apakah Ibu/Saudara juga memberikan
imunisasi Tetanus Toxoid?
C07.
Berapa biaya yang dikenakan untuk jasa
persalinan?
Bidan ............................................................. A
Puskesmas .................................................. B
Posyandu ...................................................... C
Lainnya ......................................................... V
C08.
Pada umumnya berapa biaya yang
dikenakan untuk pelayanan tradisional bagi
ibu yang baru melahirkan?
C11.
Apakah Ibu/Saudara juga memberikan
pelayanan terhadap bayi yang baru lahir?
Di rumah Ibu/Bapak/Saudara ....................... A
Tempat khusus untuk praktek .........................B
Di rumah/tempat pasien .............................. C
Lainnya .......................................................... V
Ya ................................................................ 1
Tidak ............................................................ 3
Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ .............. 1
Tidak.............................................................. 3 Î C10
Ya ................................................................. 1
Tidak ........................................................... 3 Î C14
Ya ................................................................ 1
Untuk berapa lama Ibu/Saudara
memberikan pelayanan bagi bayi yang
baru lahir?
Berapa biaya yang dikenakan untuk
setiap kunjungan untuk pelayanan bayi
yang baru lahir?
└──┴──┘hari
Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ ............ 1
Terserah pasien .......................................... 2
Tidak dikenakan biaya.................................. 3
C12.
Apakah imunisasi termasuk dalam
pemeriksaan/perawatan/pelayanan bayi?
Tidak ........................................................... 3 Î C14
Ya ................................................................ 1
C13.
Berapa biaya imunisasi?
└──┴──┘hari
Tidak dikenakan biaya ................................... 3
Apakah Ibu/Bapak/Saudara menyediakan
pelayanan tradisional bagi ibu yang baru
melahirkan?
C10a.
└──┴──┘ tahun lalu .......................................3
Terserah pasien............................................. 2
C07a.
C10.
Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ ............ 1
Terserah pasien .......................................... 2
Tidak dikenakan biaya.................................. 3
C14.
Apakah Ibu/ Sdr. Mempunyai peralatan
sebagai berikut?
SEBUTKAN SEMUA DI BAWAH INI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Ya
Stestoskop untuk ibu hamil .........1
Tensimeter ...................................1
Timbangan dewasa ......................1
Timbangan bayi ...........................1
Pengukur tinggi badan .................1
Peralatan persalinan biasa /
Peralatan dukun...........................1
Forceps ........................................1
Vaginal speculum ........................1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ ............ 1
Terserah pasien ........................................... 2
Tidak dikenakan biaya .................................. 3
C09.
TRA_C
Untuk berapa lama setelah persalinan
Ibu/Bapak/Saudara memberikan
pelayanan terhadap ibu yang baru
melahirkan?
└──┴──┘ hari
PRAKTEK TRADISIONAL - 8
KOMFAS 2007
SEKSI CP : CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA
TRA_CP
PRAKTEK TRADISIONAL - 9
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA: _______________
RAHASIA
└─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
PEMERIKSA: ___________________
└─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
H P S
HARGA: PASAR └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘
SEKSI : LK, H, CP
1
COV01. NAMA PASAR
COV02. JENIS PASAR
COV03. ALAMAT
Jenis Pasar : 1. Harian 2. Pasaran
WAWANCARA
1
2
2
3
3. Mingguan
1
1
3
2
3
1
2
3
2
3
4
5
6
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
WAKTU MULAI:
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
WAKTU SELESAI:
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
TANGGAL:
APAKAH BUKA PADA:
HARI
:
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
MINGGU
JAM BUKA
:
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
JAM TUTUP
:
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
HPS_COV
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3.
1. Responden tidak di tempat (bepergian)
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
HARGA PASAR - 1 -
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1.Data dientri, tanpa kesalahan
2.Data dientri, dan dikoreksi
3.Edit manual tanpa CAFE
4.Data dientri, tanpa dikoreksi ________________
FP6. PEMERIKSAAN OLEH KORLAP
Ya
Tidak
a. Diobservasi ............................
1
3
b. Diperiksa ................................
1
3
c. Diverifikasi..............................
1
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
LK01.
Propinsi ___________________________________________________
└─┴─┘
LK15.
Nama Pewawancara : _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota
└─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa : __________________________________________
└─┴─┴─┘
LK03.
Kecamatan ________________________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas Lokal : _____________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan : _________________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah: 1. Perkotaan
_____________________________________
2. Perdesaan
LK08.
Lokasi Pasar
a. Alamat
:
KODE
└─┘
SKETSA LOKASI PASAR
ALAMAT PASAR
LK07c.
PENGAWASAN:
0
a. Lintang
└─┘
b. Bujur
└─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
0
└─┴─┘,└─┴─┴─┘'
└─┴─┘,└─┴─┴─┘'
: _________________________________________________
: _________________________________________________
b. Keterangan lokasi
: _________________________________________________
_________________________________________________
c. Kode Pos
LK09.
No. Telp
:└─┴─┴─┴─┴─┘
:└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. Kode
HPS_LK
b. Nomor
HARGA PASAR - 2 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HPJ3TYPE)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HPS_H
Beras: kualitas
tinggi
Beras: kualitas
sedang
Beras: kualitas
rendah
Jagung pipilan
Ubi jalar
Tepung Tapioka
Daging sapi
(kualitas bagus,
tanpa tulang)
1.
2.
5.
6.
8.
Rojolele
Mentik
Lainnya ......................
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
5.
6.
8.
Cisadane
Lainnya
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
5.
6.
8.
IR64
Lainnya
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
H03.
Berapa banyaknya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
Rupiah
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
Rupiah
Rupiah
Rupiah
HARGA PASAR - 3 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HPJ3TYPE)
8.
9.
Ayam segar
Daging kambing
segar
10. Ikan segar utuh
11. Ikan kering/asin
12. Tepung terigu
13. Minyak goreng
1.
2.
5.
6.
8.
Ayam Ras
Ayam Kampung
Lainnya ......................
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kembung
Tongkol
Mujair
Mas
Lainnya ......................
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
H03.
Berapa banyaknya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Rupiah
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ...................... 02
Rupiah
1. Layur
2.
3.
5.
6.
8.
Teri
Pindang
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
Rupiah
1. Minyak goreng dari sawit
2. Minyak goreng dari kelapa
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual
HPS_H
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
Ð
HARGA PASAR - 4 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
HPS_H
HARGA PASAR - 5 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HPJ3TYPE)
14. Gula pasir
16. Bubur bayi
2. Impor
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kotak ................................ 11
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Kotak ................................ 11
Kaleng……………………... 12
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kaleng .............................. 12
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
Rupiah
1. Garam halus
2.
5.
6.
8.
Garam bata
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
1. SUN
2. PROMINA
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
17. Susu bayi
H03.
Berapa banyaknya dalam
satu unit?
1. Lokal
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
15. Garam
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. SGM
2. Susu Bendera Anak
3. Dancow Anak
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
18. Susu kental manis
HPS_H
1. Susu Bendera Putih
2.
3.
5.
6.
8.
Indomilk
Cap Nona
Lainnya .....................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
HARGA PASAR - 6 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HPJ3TYPE)
19. Susu bubuk
20. Mie Kering
21. Tahu
1.
2.
5.
6.
8.
Dancow
Indomilk
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
2.
3.
5.
6.
8.
Sarimie
Indomi
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
Rupiah
Kotak ................................ 11
Kaleng……………………... 12
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus............................ 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus .......................... 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus ........................... 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus ........................... 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
1. Tahu putih
2. Tahu Kuning
1. Ya
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
23. Rokok kretek filter
H03.
Berapa banyaknya dalam
satu unit?
1. Supermie
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
22. Tempe
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
Rupiah
Kg .......................... 01
Gram ..................... 08
1. GUDANG GARAM
2. JARUM SUPER
3. DJISAMSOE
4. MARLBORO KRETEK
5. Lainnya ......................
Rupiah
Batang .................. 01
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
HPS_H
HARGA PASAR - 7 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HPJ3TYPE)
24. Rokok Putih Filter
2. MARLBORO
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
26. Kangkung
27. Bayam
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Tanpa akar/potong
2. Dengan akar/cabut
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
28. Daun singkong
29. Pisang
HPS_H
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Bungkus .......................... 13
Lainnya ............................ 95
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ambon
2. Susu
5. Lainnya ......................
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Batang ................... 01
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Rupiah
Rupiah
Rupiah
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
30. Pepaya
H03.
Berapa banyaknya dalam
satu unit?
1. KANSAS
3. LUCKY STRIKE
25. Kentang
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
Rupiah
Rupiah
HARGA PASAR - 8 -
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HPJ3TYPE)
31. Air mineral
1.
2.
3.
5.
Aqua
Aquaria
2 Tang
Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
32. Minyak tanah
35. Sabun mandi
batang
HPS_H
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1.
2.
3.
5.
6.
8.
Lux
Lifeboy
Giv
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
Liter .................................. 02 Ð
Botol ................................. 03
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Batang ............................. 04 Ð
Lainnya ............................ 95
H03.
Berapa banyaknya dalam
satu unit?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
Liter........................ 02
Liter........................ 02
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Rupiah
HARGA PASAR - 9 -
KOMFAS 2007
SEKSI H: HARGA BUKAN MAKANAN
HARGA BUKAN MAKANAN
Sekarang kami akan menanyakan mengenai harga bukan makanan sebagai berikut.
ITEM
36.
37.
38.
39.
40.
41.
HPS_H
H03a.
(HTYPE)
Adakah (…..) yang tersedia dijual?
Kain katun
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
Pakaian wanita
Celana panjang laki-laki
Rok kualitas sedang
Sandal jepit dewasa
Buku tulis
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
H01.
H02.
Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)?
Satuan
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per meter
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per pasang
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per buah
HARGA PASAR - 10 -
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
ADAKAH WAWANCARA SERING TERHENTI
OLEH :
CP10.
CP11.
BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN
JAWABAN RESPONDEN?
CP12.
BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN
DAN PERHATIAN RESPONDEN?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
A. TIDAK ADA
B. PELANGGAN
C. KELUARGA
D. LAINNYA, ________________________
1. SANGAT BAIK
2. BAIK
3. CUKUP BAIK
4. TIDAK BAIK
5. SANGAT TIDAK BAIK
1. SANGAT BAIK
2. BAIK
3. CUKUP BAIK
4. TIDAK BAIK
5. SANGAT TIDAK BAIK
CATATAN :
________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HPS_CP
HARGA PASAR - 11 -
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA: _______________
RAHASIA
└─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
PEMERIKSA: ___________________
└─┴─┴─┘
SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAHTANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
HARGA: WARUNG/TOKO
H T W
SEKSI : LK, H, CP └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘
COV01. NAMA WARUNG/TOKO
COV02. NAMA PEMILIK
COV03. NAMA ALAMAT
: _____________________________
1
WAKTU MULAI :
3
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
WAKTU SELESAI :
MENIT
JAM
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
JAM
└─┴─┘/└─┴─┘
MENIT
JAM
: ________________________1. Pemilik →COV06
2. Lainnya
2
WAWANCARA:
TANGGAL :
COV04. RESPONDEN
: _____________________________
: _____________________________
COV05. HUBUNGAN DENGAN
01. Pasangan
02. Orang tua
03. Anak
04. Saudara Laki-Laki/Perempuan
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
MENIT
JAM
05. Keluarga lainnya
06. Pekerja
07. Teman
95. Lainnya
COV06. JENIS KELAMIN:
1. Laki-laki
COV07. UMUR RESPONDEN:
└─┴─┘ tahun
3. Perempuan
MENIT
APAKAH BUKA PADA:
HARI:
JAM BUKA:
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
MINGGU
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
JAM TUTUP:
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
HTW_COV
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
MENIT
JAM
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3.
1. Responden tidak di tempat (bepergian)
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
HARGA WARUNG/TOKO - 1
MENIT
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1.Data dientri, tanpa kesalahan
2.Data dientri, dan dikoreksi
3.Edit manual tanpa CAFE
4.Data dientri, tanpa dikoreksi __________
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
JAM
MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
MENIT
FP6. PEMERIKSAAN OLEH KORLAP
Ya
a. Diobservasi ....................... 1
b. Diperiksa........................... 1
c. Diverifikasi......................... 1
Tidak
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
PENGAWASAN:
KODE
LK01.
Propinsi _________________________________________________
└─┴─┘
LK15.
Nama Pewawancara : ________________________________________
└─┴─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota _____________________________________
└─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa : ___________________________________________
└─┴─┴─┘
LK03.
Kecamatan _______________________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas Lokal : ______________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari _____________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan : _________________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah: 1. Perkotaan
2. Perdesaan
└─┘
ALAMAT WARUNG / TOKO
LK08.
a. Alamat
: _________________________________________________
: _________________________________________________
b. Keterangan lokasi
: _________________________________________________
________________________________________________
c. Kode Pos
LK09.
Nomor Telp:
:└─┴─┴─┴─┴─┘
A.
└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. kode
B. HP:
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik_____________
Y. TIDAK TAHU
HTW_LK
b. nomor
W. TIDAK BERLAKU
HARGA WARUNG/TOKO - 2
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA MAKANAN
H03a.
JENIS MAKANAN/BARANG
(HPJ3TYPE)
2. Beras, kualitas sedang
7. Daging sapi (kualitas
bagus, tanpa tulang)
11. Ikan asin/kering
Adakah […] yang tersedia dijual?
1.
5.
6.
8.
Cisadane
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual
Ð
1.. Ya
6.. Tidak ada persediaan
8.. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
5.. Lainnya ......................
6.. Tidak ada persediaan Ð
8.. Tidak biasa menjual
Ð
5.. Lainnya ......................
6.. Tidak ada persediaan Ð
8.. Tidak biasa menjual
Ð
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ...................... 02
Gram .................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya_______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ..................... 02
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya_______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
1.. Garam halus
2.. Garam bata
5.. Lainnya ......................
6.. Tidak ada persediaan Ð
8.. Tidak biasa menjual
Ð
HTW_H
Berapakah harga […] per
satuan sekarang (H02)?
H04.
1.. Lokal
2.. Impor
15. Garam
H03.
1.. Minyak goreng dari sawit
2.. Minyak goreng dari kelapa
14. Gula pasir
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT
MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA
PER KG ATAU PER LITER, HARUS
DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH
INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN
SATUAN DI H03 DAN H04
1.. Layur
2.. Teri
3.. Pindang
5.. Lainnya ......................
6.. Tidak ada persediaan Ð
8.. Tidak biasa menjual
Ð
13. Minyak goreng
H01.
Rupiah
HARGA WARUNG/TOKO - 3
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA MAKANAN
H03a.
JENIS MAKANAN/BARANG
(HPJ3TYPE)
18. Susu kental manis
19. Susu bubuk
20. Mie kering
Adakah […] yang tersedia dijual?
Indomilk
Cap Nona
Lainnya .....................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual
Ð
1.
2.
5.
6.
8.
Dancow
Indomilk
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual
Ð
Sarimie
Indomi
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual
Ð
Berapakah harga […] per
satuan sekarang (H02)?
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Kaleng............................... 12
Lainnya ______________ 95
Kotak................................. 11
Kaleng……………………... 12
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ...................... 02
Gram .................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ...................... 02
Gram .................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus............................ 13
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Bungkus .......................... 13
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus .......................... 13
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
Rupiah
1. Tahu putih
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual
Ð
1. Ya
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
9. Tidak biasa menjual
Ð
HTW_H
H03.
1. Supermie
2. Tahu Kuning
22. Tempe
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT
MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA
PER KG ATAU PER LITER, HARUS
DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH
INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN
SATUAN DI H03 DAN H04
1. Susu Bendera Putih
2.
3.
5.
6.
8.
2.
3.
5.
6.
8.
21. Tahu
H01.
Rupiah
HARGA WARUNG/TOKO - 4
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA MAKANAN
H03a.
JENIS MAKANAN/BARANG
(HPJ3TYPE)
23. Rokok Kretek Filter
Adakah […] yang tersedia dijual?
H01.
H02.
H03.
Berapakah harga […] per
satuan sekarang (H02)?
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT
MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA
PER KG ATAU PER LITER, HARUS
DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH
INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN
SATUAN DI H03 DAN H04
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
1. GUDANG GARAM
2. JARUM SUPER
3. DJISAMSOE
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
4. MARLBORO KRETEK
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
24. Rokok putih filter
Rupiah
Bungkus ........................... 13
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Batang .................. 01
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus .......................... 13
Lainnya ______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Batang ................... 01
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya_______________ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya_______________ 95
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya_______________ 95
Ð
Ð
1. KANSAS
2. MARLBORO
3. LUCKY STRIKE
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan
8.Tidak biasa menjual
26. Kangkung
30. Pepaya
HTW_H
Ð
Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
29. Pisang
Rupiah
Ð
Ð
1. Ambon
2. Susu
5. Lainnya ......................
Rupiah
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
Rupiah
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
HARGA WARUNG/TOKO - 5
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA MAKANAN
H03a.
JENIS MAKANAN/BARANG
(HPJ3TYPE)
31. Air mineral
32. Minyak tanah
35. Sabun mandi batang
HTW_H
Adakah […] yang tersedia dijual?
1.
2.
3.
5.
6.
8.
Aqua
Aquaria
2 Tang
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual
Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
1.
2.
3.
5.
6.
8.
Ð
Ð
Lux
Lifeboy
Giv
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual
Ð
H01.
H02.
H03.
Berapakah harga […] per
satuan sekarang (H02)?
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT
MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA
PER KG ATAU PER LITER, HARUS
DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH
INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN
SATUAN DI H03 DAN H04
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Liter................................... 02 Ð
Botol……………………….. 03
Lainnya_______________ 95
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya_______________ 95
Rupiah
HARGA WARUNG/TOKO - 6
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Liter ....................... 02
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Liter ....................... 02
Kg ......................... 01
Gram .................... 08
Batang ............................. 04 Ð
Lainnya_______________ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
H04.
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
KOMFAS 2007
SEKSI H: HARGA BUKAN MAKANAN
HARGA BUKAN MAKANAN
Sekarang kami akan menanyakan mengenai harga bukan makanan sebagai berikut.
JENIS MAKANAN/BARANG
(HTYPE)
36.
37.
38.
39.
40.
41.
HTW_H
Kain katun
Pakaian wanita
Celana panjang laki-laki
Rok kualitas sedang
Sandal jepit dewasa
Buku tulis
H03a.
Adakah […] yang tersedia dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)?
H02.
Satuan
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per meter
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per pasang
1. Ya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual
Ð
Ð
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
HARGA WARUNG/TOKO - 7
per buah
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
CP10.
ADAKAH WAWANCARA SERING TERHENTI
OLEH :
CP11.
BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN
JAWABAN RESPONDEN?
CP12.
BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP
KESUNGGUHAN DAN PERHATIAN RESPONDEN?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
A. TIDAK ADA
B. PELANGGAN
C. KELUARGA
D. LAINNYA, ________________________
1. SANGAT BAIK
2. BAIK
3. CUKUP BAIK
4. TIDAK BAIK
5. SANGAT TIDAK BAIK
1. SANGAT BAIK
2. BAIK
3. CUKUP BAIK
4. TIDAK BAIK
5. SANGAT TIDAK BAIK
CATATAN :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HTW_CP
HARGA WARUNG/TOKO - 8
KOMFAS 2007
PEWAWANCARA: _______________
└─┴─┴─┘
PEMERIKSA: ___________________
└─┴─┴─┘
RAHASIA
IDW: └─┴─┴─┘
SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
KOMUNITAS DAN FASILITAS
HARGA: INFORMAN └─┴─┴─┘
H I N
/ └─┴─┴─┘
SEKSI : LK, H, CP
INFORMAN
NAMA
KEDUDUKAN DALAM PKK
A
_______________________________
B
______________________________
C
______________________________
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5
HIN_COV
JENIS KELAMIN
└─┴─┘
1. Laki-laki
3. Perempuan
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
1. Laki-laki
3. Perempuan
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
1. Laki-laki
3. Perempuan
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL /BULAN/ TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
TANGGAL
WAKTU MULAI:
UMUR
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3.
1. Responden tidak ditempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
JAM
JAM
JAM
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1.Data dientri, tanpa kesalahan
2.Data dientri, dan dikoreksi
3.Edit manual tanpa CAFE
4.Data dientri, tanpa dikoreksi _____________
HARGA INFORMAN -1
/
/
/
MENIT
MENIT
MENIT
WAKTU SELESAI:
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM
/ MENIT
FP6. PEMERIKSAAN OLEH KORLAP
Ya
Tidak
a. Diobservasi ................... 1
3
b. Diperiksa....................... 1
3
c. Diverifikasi..................... 1
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK : LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
PENGAWASAN:
KODE
LK01.
Propinsi ___________________________________________________
└─┴─┘
LK15.
Nama Pewawancara : ________________________________________
└─┴─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota
└─┴─┘
LK16.
Nama Pemeriksa : __________________________________________
└─┴─┴─┘
LK03.
Kecamatan ________________________________________________
└─┴─┴─┘
LK17.
Nama Pengawas Lokal : ______________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari _______________________________________
└─┴─┴─┘
LK19.
Nama Koordinator Lapangan : _________________________________
└─┴─┴─┘
LK05.
Daerah: 1. Perkotaan
_____________________________________
2. Perdesaan
└─┘
ALAMAT INFORMAN UTAMA
LK08.
a. Alamat
: _________________________________________________
: _________________________________________________
b. Keterangan lokasi
: _________________________________________________
________________________________________________
LK09.
c. Kode Pos
:└─┴─┴─┴─┴─┘
No. Telp / Hp
:└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. Kode
HIN_LK
b. Nomor
HARGA INFORMAN -2
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HTYPE)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HIN_H
Beras: kualitas
tinggi
Beras: kualitas
sedang
Beras: kualitas
rendah
Jagung pipilan
Ubi jalar
Tepung Tapioka
Daging sapi
(kualitas bagus,
tanpa tulang)
1.
2.
5.
6.
8.
Rojolele
Mentik
Lainnya ......................
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
5.
6.
8.
Cisadane
Lainnya
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
5.
6.
8.
IR64
Lainnya
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
H03.
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
Rupiah
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
Rupiah
Rupiah
Rupiah
HARGA INFORMAN -3
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HTYPE)
8.
9.
Ayam segar
Daging kambing
segar
10. Ikan segar utuh
11. Ikan kering/asin
12. Tepung terigu
13. Minyak goreng
1.
2.
5.
6.
8.
Ayam Ras
Ayam Kampung
Lainnya ......................
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kembung
Tongkol
Mujair
Mas
Lainnya ......................
Tidak ada persediaanÐ
Tidak biasa menjual Ð
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
H03.
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Rupiah
Rupiah
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Kg ..................................... 01 Ð
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ...................... 02
Rupiah
1. Layur
2.
3.
5.
6.
8.
Teri
Pindang
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaanÐ
8. Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
Rupiah
1. Minyak goreng dari sawit
2. Minyak goreng dari kelapa
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
HIN_H
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
HARGA INFORMAN -4
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
HIN_H
HARGA INFORMAN -5
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HTYPE)
14. Gula pasir
16. Bubur bayi
2. Impor
H04.
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kotak ................................ 11
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Kotak ................................ 11
Kaleng……………………... 12
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kaleng .............................. 12
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
Rupiah
1. Garam halus
2.
5.
6.
8.
Garam bata
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
1. SUN
2. PROMINA
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
17. Susu bayi
H03.
1. Lokal
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
15. Garam
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
1. SGM
2. Susu Bendera Anak
3. Dancow Anak
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
18. Susu kental manis
HIN_H
1. Susu Bendera Putih
2.
3.
5.
6.
8.
Indomilk
Cap Nona
Lainnya .....................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
Rupiah
HARGA INFORMAN -6
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
20. Mie Kering
21. Tahu
1.
2.
5.
6.
8.
Dancow
Indomilk
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
2.
3.
5.
6.
8.
Sarimie
Indomi
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
Rupiah
Kotak ................................ 11
Kaleng……………………... 12
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Liter ....................... 02
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus............................ 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus .......................... 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus ........................... 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Bungkus ........................... 13
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
1. Tahu putih
2. Tahu Kuning
1. Ya
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
23. Rokok kretek filter
H04.
1. Supermie
5. Lainnya ......................
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
22. Tempe
H03.
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
(HTYPE)
19. Susu bubuk
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
Rupiah
Kg .......................... 01
Gram ..................... 08
1. GUDANG GARAM
2. JARUM SUPER
3. DJISAMSOE
4. MARLBORO KRETEK
5. Lainnya ......................
Rupiah
Batang .................. 01
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
HIN_H
HARGA INFORMAN -7
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HTYPE)
24. Rokok Putih Filter
2. MARLBORO
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
26. Kangkung
27. Bayam
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Tanpa akar/potong
2. Dengan akar/cabut
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
28. Daun singkong
29. Pisang
HIN_H
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Bungkus .......................... 13
Lainnya ............................ 95
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ambon
2. Susu
5. Lainnya ......................
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Batang ................... 01
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Rupiah
Rupiah
Rupiah
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
30. Pepaya
H03.
1. KANSAS
3. LUCKY STRIKE
25. Kentang
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Kg ..................................... 01 Ð
Lainnya ............................ 95
Rupiah
Rupiah
HARGA INFORMAN -8
KOMFAS 2007
SEKSI H : HARGA
H03a.
JENIS
MAKANAN/BARANG
Adakah […] yang tersedia
dijual?
H01.
Berapakah harga […] per satuan
sekarang (H02)?
(HTYPE)
31. Air mineral
1.
2.
3.
5.
Aqua
Aquaria
2 Tang
Lainnya ......................
33. Nasi rames dengan
telor
35. Sabun mandi
batang
HIN_H
H03.
Berapa jumlahnya dalam
satu unit?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
Rupiah
Liter .................................. 02 Ð
Botol ................................. 03
Lainnya ............................ 95
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Liter .................................. 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per porsi .......................... 02 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
32. Minyak tanah
H02.
SATUAN UNTUK H01
CATATAN PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER
LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN
CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM
JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04
1.
2.
3.
5.
6.
8.
Lux
Lifeboy
Giv
Lainnya ......................
Tidak ada persediaan Ð
Tidak biasa menjual Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rupiah
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Batang ............................. 04 Ð
Lainnya ............................ 95
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
H04.
Dalam satuan apa […]
jumlah tersebut dihitung?
Liter........................ 02
Liter........................ 02
Gram ..................... 08
Kg ......................... 01
Gram ..................... 08
Rupiah
HARGA INFORMAN -9
KOMFAS 2007
SEKSI H: HARGA BUKAN MAKANAN
HARGA BUKAN MAKANAN
Sekarang kami akan menanyakan mengenai harga bukan makanan sebagai berikut.
ITEM
34.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
HIN_H
H03a.
(HTYPE)
Adakah (…..) yang tersedia dijual?
Potong rambut laki-laki
dewasa
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
Kain katun
Pakaian wanita
Celana panjang laki-laki
Rok kualitas sedang
Sandal jepit dewasa
Buku tulis
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
1. Ya
6. Tidak ada persediaan Ð
8. Tidak biasa menjual Ð
H01.
H02.
Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)?
Satuan
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per orang
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per meter
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per potong
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per pasang
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
per buah
HARGA INFORMAN -10
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
CP10.
ADAKAH WAWANCARA SERING TERHENTI OLEH :
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. TIDAK ADA
C. KELUARGA
E. BUKAN KELUARGA
D. LAINNYA.....................................................
CP11.
BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN
JAWABAN RESPONDEN?
1. SANGAT BAIK
2. BAIK
3. CUKUP BAIK
4. TIDAK BAIK
5. SANGAT TIDAK BAIK
CP12.
BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP
KESUNGGUHAN DAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. SANGAT BAIK
2. BAIK
3. CUKUP BAIK
4. TIDAK BAIK
5. SANGAT TIDAK BAIK
CATATAN :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HIN_CP
HARGA INFORMAN -11
KOMFAS 2007
RAHASIA
PEWAWANCARA: _____________________ └─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
PEMERIKSA: _________________________ └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
FASILITAS KESEHATAN
POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
SEKSI: LK, KR, A, B, C, D, SDP, PRP, CP
KODE FASILITAS
NAMA POSYANDU : _____________________________________
KUNJUNGAN
TANGGAL
WAWANCARA I
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
JAM MULAI
JAM
BERAKHIR
/ BULAN / TAHUN
TGL
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
/ BULAN / TAHUN
CK1. Wawancara dilakukan semuanya
(sebagian besar) dalam bahasa apa?
└─┴─┘..................................
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
JAM / MENIT
JAM / MENIT
JAM / MENIT
└─┴─┘..................................
└─┘
└─┘
└─┘
FP2. STATUS SAMPLING
Apakah fasilitas ini terdaftar di SD2 dan
terpilih menjadi sampel?
1. Ya
3. Tidak
3/3/2008 11:08:00 AM
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
WAWANCARA III
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN ”2” / “3” PADA FP3.
1.
2.
3.
4.
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
Selesai ÎFP5
Selesai sebagian
Tidak selesai
Wilcah kembar dengan Wilcah
└─┴─┴─┘ÎFP5
POSYANDU - 1
P
O
S
/ └─┴─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
HASIL
WAWANCARA
POS_COVER
WAWANCARA II
└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘
JENIS BUKU
KODE BAHASA:
00. Indonesia
12. Makassar
01. Jawa
13. Nias
02. Sunda
14. Palembang
03. Bali
15. Sumbawa
04. Batak
16. Toraja
05. Bugis
17. Lahat
06. Cina
18. Sumatera Selatan lainnya
07. Madura
19. Betawi
08. Sasak
20. Lampung
09. Minang
96. TIDAK ADA
10. Banjar
95. Lainnya
11. Bima
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
1. Data dientri, tanpa kesalahan
a. Diobservasi ............1
2. Data dientri, dan dikoreksi
b. Diperiksa ................1
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: __________ c. Diverifikasi ..............1
Tidak
3
3
3
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI LK: LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
PENGAWASAN
LK01.
Propinsi_______________________________________________
└─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota _______________________________________
└─┴─┘
LK03.
Kecamatan ____________________________________________
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________
LK05.
Daerah:
LK08.
a. Alamat Lengkap Fasilitas: _______________________________________________________
1. Perkotaan
2. Perdesaan
LK15.
Nama Pewawancara _____________________________
LK16.
Nama Pemeriksa ________________________________
LK17.
Nama Pengawas Lokal ___________________________
LK19.
Nama Koordinator Lapangan _______________________
LK20.
Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 1993?
Ya ..................................... 1
Tidak ................................. 3
LK21.
Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 1997?
Ya ..................................... 1
Tidak ................................. 3
LK22.
Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 1998?
Ya ..................................... 1
Tidak ................................. 3
LK23.
Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 2000?
Ya ..................................... 1
Tidak ................................. 3
└─┴─┴─┘
└─┘
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Keterangan Lokasi Fasilitas: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
KODE
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
____________________________________________________________________________
c. Kode Pos Fasilitas:
LK09.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Nomor telepon fasilitas:
A. Posyandu
└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik _____________________________
W. TIDAK ADA
LK14.
POS_LK
Y. TIDAK TAHU
a. RT
a. └─┴─┘
b. RW
b. └─┴─┘
POSYANDU - 2
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN
KR01.
Nama responden
KR02.
Usia
RESPONDEN I
RESPONDEN II
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
└─┴─┘
tahun
└─┴─┘
tahun
Jenis kelamin
Laki-laki........................................................................ 1
Perempuan .................................................................. 3
Laki-laki ........................................................................1
Perempuan...................................................................3
KR03.
Jabatan/Kedudukan […] di Posyandu di Desa/Kelurahan ini
Ketua Posyandu........................................................... 1
Kader Posyandu .......................................................... 2
Lainnya ........................................................................ 3
Ketua Posyandu ...........................................................1
Kader Posyandu...........................................................2
Lainnya.........................................................................3
KR04.
Lama menduduki jabatan
KR05.
Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti
KR06.
Tingkat/Kelas tertinggi yang pernah diselesaikan
KR07.
Lama tinggal di Desa/Kelurahan ini
KR02a.
└─┴─┘
└─┴─┘
01 02 03 04 05 06 11 12 13 14
17 60 61 62 63 72 73 74 90 98
95 ...........................................................................
00
01
02
03
04
└─┴─┘
KODE KR05:
01. Tidak/belum sekolah
02. Sekolah Dasar
03. SLTP (SMP/SLP) Umum
04. SLTP (SMP/SLP) Kejuruan
05. SLTA (SMA/SMU/SLA) Umum
06. SLTA (SMA/SMU/SLA) Kejuruan
60. D1, D2, D3
61. Universitas S1
62. Universitas S2
63. Universitas S3
11. Kejar Paket A
POS_KR
tahun
POSYANDU - 3
05
06
07
15
96
01 02 03 04 05 06 11 12 13 14
17 60 61 62 63 72 73 74 90 98
95............................................................................
98
00
01
tahun
12.
13.
14.
15.
17.
72.
73.
74.
90.
98.
95.
tahun
02
03
04
└─┴─┘
Kejar Paket B
Universitas Terbuka
Pesantren
Kejar Paket C
Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental)
Madrasah Ibtidaiyah/ MI
Madrasah Tsanawiyah/ MTs
Madrasah Aliyah (MA)
Taman kanak-kanak
TIDAK TAHU
Lainnya
05
06
07
15
96
98
tahun
KODE KR06:
00. Belum menyelesaikan kelas/tingkat 1
01. 1
02. 2
03. 3
04. 4
05. 5
06. 6
07. Lulus
96 Tidak/belum sekolah
98. TIDAK TAHU
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI A: UMUM
Sekarang kami ingin menanyakan tentang pelayanan dan kegiatan Posyandu ini.
Nama __________________________________________________________________________
A1.
Pada tahun berapa Posyandu ini mulai
melaksanakan kegiatan?
1. └─┴─┴─┴─┘
A2.
Sebelum menjadi Posyandu, apakah
Posyandu ini merupakan Pos
Penimbangan/Pos KB/Karang Balita atau
lainnya?
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
A2a.
Apakah Posyandu ini merangkap sebagai
Posyandu Lansia?
Ya ........................................................ 1ÎA3a
Tidak .................................................... 3
A2b.
Apakah ada Posyandu Lansia di
Desa/Kelurahan ini?
A3a.
Apakah Posyandu ini buka setiap bulan?
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
Ya ........................................................ 1 ÎA4
Tidak .................................................... 3
A3b.
Dalam 1 tahun terakhir berapa kali
Posyandu ini melakukan kegiatan?
└─┴─┘kali
Dalam setiap kegiatan Posyandu, ratarata berapa jumlah tenaga kader yang
aktif?
└─┴─┘kader
A4a.
Apakah setiap kegiatan Posyandu
dihadiri oleh PPKBD?
A4b.
Posyandu ini termasuk kriteria/klasifikasi
yang mana?
Ya ........................................................ 1
Tidak .................................................... 3
Pratama ............................................... 1
Madya .................................................. 2
Purnama .............................................. 3
Mandiri ................................................. 4
Tidak tahu ............................................ 8
A4.
8. TIDAK TAHU
A6.
Sebutkan jam buka dan jam tutup
Posyandu ini:
a. Jam buka ...........................
A7.
Di waktu Posyandu tidak buka, bila ada
yang memerlukan pil KB atau oralit, di
mana mereka dapat memperolehnya?
Puskesmas .......................................... A
Puskesmas Pembantu .......................... B
Rumah sakit.......................................... C
Klinik ..................................................... D
Apotek .................................................. E
Praktek swasta ..................................... F
Rumah kader ........................................ G
Perangkat desa..................................... L
Pertemuan PKK .................................... M
Lainnya ................................................. V
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
POS_A
Jabatan ________________________________________________________________________
A8.
A9.
Bila seorang Ibu ingin memakai alat KB
[…], biasanya ke mana dirujuk?
01. Puskesmas
02. Puskesmas Pembantu
03. Rumah sakit
04. Klinik
05. Praktek swasta
06. KB Manunggal/Safari KB
07. Tidak dirujuk
95. Lainnya ................................
Pada umumnya, ke mana ibu-ibu di
Desa/Kelurahan ini memeriksakan
kehamilannya dalam 12 bulan terakhir?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
A10.
Pada umumnya, di mana ibu-ibu di
Desa/Kelurahan ini melahirkan bayinya
dalam 12 bulan terakhir?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
└─┴─┘.└─┴─┘
b. Jam tutup ........................... └─┴─┘.└─┴─┘
A11.
Dalam 12 bulan terakhir ini, biasanya,
siapakah yang membantu ibu-ibu
melahirkan bayinya?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
POSYANDU - 4
a. IUD ................ └─┴─┘ ____________
b. Susuk.............. └─┴─┘ ____________
c. Sterilisasi......... └─┴─┘ ____________
Rumah sakit pemerintah ................................ A
Rumah sakit swasta....................................... B
Puskesmas .................................................... C
Polindes (Pondok Bersalin Desa) ................. D
Klinik/Dokter praktek swasta.......................... E
Klinik/Bidan swasta ........................................ F
Rumah dukun bayi ......................................... G
Posyandu....................................................... I
Bidan desa..................................................... J
Lainnya .......................................................... V
Rumah sakit pemerintah .............................. A
Rumah sakit swasta....................................... B
Rumah sakit bersalin ..................................... C
Puskesmas .................................................... D
Polindes (Pondok Bersalin Desa) .................. E
Klinik/Dokter praktek swasta......................... F
Klinik/Bidan swasta ........................................ G
Rumah dukun bayi ......................................... H
Rumah sendiri................................................ I
Rumah keluarga. ........................................... J
Lainnya .......................................................... V
Dokter ........................................................... A
Bidan ........................................................... B
Bidan Desa ................................................... C
Perawat ......................................................... D
Bidan tradisional/dukun bayi .......................... E
Tidak ada yang membantu ............................ G
Kader posyandu............................................. I
Lainnya .......................................................... V
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI A: UMUM
A11a.
Pada saat ini, berapa jumlah dukun bayi
yang menolong kelahiran di
Desa/Kelurahan ini?
TIDAK ADA ...........................................6 ÎA12
└─┴─┘ orang ......................................1
TIDAK TAHU .........................................8
A11b.
Pada setahun terakhir, berapa persen
wanita di Desa/Kelurahan ini yang
melahirkan bayi di rumah dukun bayi atau
ditolong oleh dukun bayi?
≥ 75% .................................................1
50 % - 74% ......................................2
25 % - 49 % .....................................3
< 25 % ................................................4
TIDAK TAHU .....................................8
A12.
Sebutkan masalah utama yang dihadapi
oleh Posyandu ini dalam 2 tahun terakhir
ini:
A. Kurangnya dana
B. Kurangnya persediaan obat-obatan
C. Kurangnya peralatan
D. Kurangnya kader yang aktif
E. Kurangnya dukungan dari puskesmas
F. Kurangnya dukungan dari Desa/Kelurahan
G. Tidak punya tempat tetap
H. Kurangnya partisipasi
V. Lanilla ..............................................
W. Tidak ada masalah
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
A13.
Sebutkan masalah utama yang dihadapi
oleh Posyandu di bidang kesehatan Ibu
dan Anak dalam 2 tahun terakhir ini:
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
POS_A
A. Kurangnya dana
B. Kurangnya persediaan obat-obatan
C. Kurangnya peralatan
D. Kurangnya kader yang aktif
E. Kurangnya dukungan dari puskesmas
F. Kurangnya dukungan dari desa/kelurahan
G. Tidak punya tempat tetap
H. Kurangnya partisipasi
I. Kurangnya training KIA untuk kader
V. Lanilla ..............................................
W. Tidak ada masalah
POSYANDU - 5
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI B: PELAYANAN POSYANDU
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang pelayanan yang tersedia di Posyandu ini.
Nama Responden : _____________________________________________________________
B0a.
Berapa iuran/sumbangan untuk sekali kunjungan ke Posyandu?
B0b.
Dibandingkan dengan tahun lalu, bagaimana perubahan besarnya biaya pelayanan?
Jabatan : ______________________________________________________________________
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
Meningkat ............................................................................1
Tidak berubah......................................................................2
Menurun...............................................................................3
B1.
B2.
B3a.
B4.
B5d`.
JENIS PELAYANAN
Apakah di Posyandu ini ada
pelayanan […]?
Apakah Posyandu memberi
pelayanan […] sekarang?
Berapa jumlah pengunjung yang menerima […] ke Posyandu dalam tiga bulan
terakhir?
Biaya pelayanan tambahan untuk […]?
a.1 bulan lalu
A.
B.
C.
D.
E.
E1.
E2.
F.
G.
H.
POS_B
Penimbangan bayi/anak
3. Tidak
Ð
1. Ya
Pemberian Makanan Tambahan
3. Tidak
Ð
1. Ya
Pemberian Oralit
3. Tidak
Ð
1. Ya
Pelayanan imunisasi
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
Periksa kehamilan
Pemberian pil zat besi
Pemberian pil Vitamin A
Pengobatan pasien
Tumbuh Kembang Anak (TKA)
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
b. 2 bulan lalu
c. 3 bulan lalu
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
3. Tidak membayar
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
3. Tidak membayar
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
POSYANDU - 6
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
3. Tidak membayar
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
3. Tidak membayar
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI B: PELAYANAN POSYANDU
B6.
Sebutkan sumber pembiayaan untuk kegiatan Posyandu selama 12 bulan terakhir!
a.
b.
c.
d.
e.
v.
JENIS PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA
B7a.
B7b.
B7c.
B7d.
B7e.
Pil KB
B8a.
B8b.
Apakah di Posyandu ini
ada pelayanan […] dalam
12 bulan terakhir?
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
Penanggulangan efek
samping (per tindakan)
3. Tidak
Ð
1. Ya
Penyuluhan KB
3. Tidak
Ð
1. Ya
Kondom (per satuan)
Suntikan KB
Seksi C
Ya
Sumbangan bulanan rutin penduduk desa ......................................... 1
Anggaran Desa/Kelurahan.................................................................. 1
Sumbangan dari Puskesmas .............................................................. 1
Sumbangan dari Dana Kesehatan Masyarakat .................................. 1
Sumbangan dari donor ....................................................................... 1
Lainnya ............................................................................................... 1
B10a.
B11.
Apakah memberi pelayanan
[…] sekarang?
Berapa biaya pelayanan
tambahan untuk […]?
Ya .................................1
Tidak ............................3 Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Ya .................................1
Tidak ............................3 Ð
B12.
Dibandingkan dengan tahun lalu,
bagaimana perubahan jumlah
pemakai […]?
Faktor apa yang menyebabkan perubahan jumlah
pemakai […]?
Rp.
Meningkat.................................1
Menurun ...................................3
Tidak Berubah..........................2 Ð
A1
A2
F
B1
B2
G
C1
C2
J
D1
D2
K
E1
E2
Y
H1
I1
H2
I2
V ......................
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp.
Meningkat.................................1
Menurun ...................................3
Tidak Berubah..........................2 Ð
A1
A2
F
B1
B2
G
C1
C2
J
D1
D2
K
E1
E2
Y
H1
I1
H2
I2
V ......................
Ya .................................1
Tidak ............................3 Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp.
Meningkat.................................1
Menurun ...................................3
Tidak Berubah..........................2 Ð
A1
A2
F
B1
B2
G
C1
C2
J
D1
D2
K
E1
E2
Y
H1
I1
H2
I2
V ......................
Ya .................................1
Tidak ............................3 Ð
└─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp.
Meningkat.................................1
Menurun ...................................3
Tidak Berubah..........................2 Ð
A1
A2
F
B1
B2
G
C1
C2
J
D1
D2
K
E1
E2
Y
H1
I1
H2
I2
V ......................
Meningkat.................................1
Menurun ...................................3
Tidak Berubah..........................2 Ð
Seksi C
A1
A2
F
B1
B2
G
C1
C2
J
D1
D2
K
E1
E2
Y
H1
I1
H2
I2
V ......................
Ya .................................1
Tidak ............................3 Ð
Seksi C
KODE B12 :
A1. Meningkatnya harga alat kontrasepsi
B1. Menurunnya ketersediaan metode
C1. Menurunnya kemampuan membayar
D1. Pindah ke metode tradisional
E1. Tingginya efek samping
H1. Pindah ke metode lain
I1. Tidak merasa nyaman dengan alat kontrasepsi
POS_B
Tidak
3
3
3
3
3
3
POSYANDU - 7
A2. Menurunnya harga alat kontrasepsi
B2. Meningkatnya ketersediaan metode
C2. Meningkatnya kemampuan membayar
D2. Pindah dari metode tradisional
E2. Rendahnya efek samping
H2. Pindah dari metode lain
I2. Merasa nyaman dengan alat kontrasespi
F. Bebas biaya melalui program JPS/Program pemerintah lain
G. Peningkatan kesadaran/pengetahuan Keluarga Berencana
J. Meningkatnya pasangan usia subur
K. Penyuluhan rutin
Y. TIDAK TAHU
V. Lainnya
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI C: KETENAGAAN POSYANDU
Selanjutanya kami ingin bertanya tentang tenaga/kader yang bekerja di Posyandu ini.
C1.
C2.
Apakah pendidikan tertinggi yang
Ibu/Bapak/Saudara selesaikan?
NAMA
C4a
Sejak kapan […]
bekerja di Posyandu
ini?
C2a
C3.
Apakah […] pernah
mengikuti pelatihan?
Pelatihan Kader Posyandu
C3a
Sejak kapan pelatihan
yang terakhir (TAHUN)
a. _______________________
b. ______________________
c. ______________________
d. ______________________
e. ______________________
f. _______________________
g. ______________________
h. ______________________
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 .......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 ......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 .......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 .......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 .......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 ......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 ......................................................................
01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11
12 13 14 15 17 72 73 74 90 98
95 ......................................................................
KODE C2:
01. Tidak/belum sekolah
02. Sekolah Dasar
03. SMP (SMTP/SLTP) Umum
POS_C
04. SMP (SMTP/SLTP) Kejuruan
05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum
06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
BULAN/TAHUN
60. Akademi D1, D2, D3
61. Universitas S1
62. Universitas S2
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
3. Tidak
Ð
1. Ya
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ hari
8. TIDAK TAHU
63. Universitas S3
11. Kejar Paket A
12. Kejar Paket B
POSYANDU - 8
C3b
Berapa lama?
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
13. Universitas Terbuka
14. Pesantren
15. Kejar Paket C
└─┴─┘ hari
└─┴─┘ hari
└─┴─┘ hari
└─┴─┘ hari
└─┴─┘ hari
└─┴─┘ hari
└─┴─┘ hari
C3c
Materi pelatihan apa saja yang diterima dari
pelatihan tersebut
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA)
B. Penanganan Lansia
C. Pelayanan KB
V. Lainnya......................................................
17. Sekolah untuk Penyandang Cacat
(Fisik/Mental)
72. Madrasah Ibtidaiyah
73. Madrasah Tsanawiyah
74.
95.
90.
98.
Madrasah Aliyah
Lainnya
Taman kanak-kanak
TIDAK TAHU
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI C: KETENAGAAN POSYANDU
Dalam 12 bulan yang lalu, apakah PLKB
atau PKB mengunjungi Posyandu ini?
C4a1.
C4b1.
C4b3.
└─┴─┘ kali ....................................... 1
Dibandingkan
dengan
tahun-tahun
sebelumnya sejak tahun 2000, bagaimana
perubahan kunjungan PLKB/PKB?
Meningkat ....................................... 1
Tidak berubah .................................. 2
Menurun........................................... 3
Tidak .............................................. 3 Î C5
Ya .................................................. 1
Apakah ada program Bina Keluarga Balita
di Posyandu ini?
C4d.
Siapa yang melaksanakan program Bina
Keluarga Balita?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
Kategori Kegiatan
POS_C
Tidak ada PLKB/PKB....................... 6 Î C4c
Ya .................................................. 1
Dalam 12 bulan yang lalu, berapa kali
PLKB/PKB mengunjungi Posyandu ini?
C4c.
a.
Penyuluhan imunisasi
b.
Informasi KB
c.
Tim Medis Keliling (TMK)
d.
Program Sanitasi
e.
Informasi Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
f.
Pelayanan untuk Posyandu Lansia
C4e.
Berapa kali dalam 1 tahun terakhir
program
Bina
Keluarga
Balita
dilaksanakan di Posyandu ini?
└─┴─┘ kali ...................................... 1
Tidak pernah ................................... 6
TIDAK TAHU................................... 8
C5.
Dalam 1 tahun terakhir, berapa kali
Posyandu ini mendapat kunjungan
tenaga dari Puskesmas?
Tidak pernah ................................... 6 Î C6a2
TIDAK TAHU................................... 8 Î C6a2
Tidak .............................................. 3 Î C4c
TIDAK TAHU ................................... 8
└─┴─┘ kali
C6.
Petugas dari BKKBN........................ A
Petugas suka rela/kader ................ B
Bidan Desa .................................... C
Staff Puskesmas ........................... D
Lainnya ............................................ V
C6a2.
.................................. 1
Siapa yang biasanya datang?
1. Ya
a. Perawat....................................... 1
b. Bidan........................................... 1
c. Juru imunisasi ............................. 1
d. Dokter ......................................... 1
e. Lainnya ....................................... 1
Dibandingkan
dengan
tahun-tahun
sebelumnya
sejak
tahun
2000,
bagaimana
perubahan
kunjungan
petugas Puskesmas ke Posyandu ini
dalam 1 tahun terakhir?
Meningkat ....................................... 1
Tidak berubah ................................. 2
Menurun.......................................... 3
3. Tidak
3
3
3
3
3
C7.
C8.
Apakah ada kunjungan lain dari tenaga Puskesmas di luar hari
buka Posyandu, untuk kegiatan […]?
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
3. Tidak
1. Ya
Ð
SEKSI D
Berapa kali jumlah kunjungan selama satu tahun terakhir?
POSYANDU - 9
1. └─┴─┘ kali
6. Tidak pernah
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ kali
6. Tidak pernah
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ kali
6. Tidak pernah
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ kali
6. Tidak pernah
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ kali
6. Tidak pernah
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ kali
6. Tidak pernah
8. TIDAK TAHU
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI D: PERALATAN KESEHATAN
Sekarang kami ingin menanyakan tentang peralatan kesehatan yang ada di Posyandu ini.
D1.
D2.
Apakah sekarang ada […]?
JENIS ALAT
D3.
Berapa jumlahnya?
(Stok yang ada di Posyandu)
D6.
Dalam 6 bulan terakhir berapa minggu Posyandu kehabisan persediaan […]?
a. Timbangan bayi
1. Ya
3. Tidak
b. Pengukur tinggi badan
1. Ya
3. Tidak
c.
Kartu KMS
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘kartu
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
d. Kartu ibu hamil
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘ kartu
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
e. Pil KB
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘strip pil
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
g. Alat peragaan
1. Ya Î D6
3. Tidak Ð
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
h. Oralit
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘ bungkus
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
i.
Tablet zat besi / Sulfas Ferosus
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘ tablet
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
j.
Vitamin A
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘ tablet
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
k.
Paracetamol/Obat Penurun panas yang lain
3. Tidak Î D6
1. Ya
└─┴─┴─┘ tablet/botol
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah kehabisan
8. TIDAK TAHU
l.
Alat permainan anak
1. Ya
3. Tidak
m. Buku Pedoman tentang Bina Keluarga Balita
1. Ya
3. Tidak
n. Timbangan dewasa
1. Ya
3. Tidak
o. Tensi meter
1. Ya
3. Tidak
p. Peralatan Osteoporosis
3. Tidak Ð
1. Ya
└─┴─┴─┘buah
q. Peralatan kolesterol
3. Tidak Ð
1. Ya
└─┴─┴─┘buah
r.
Stetoskop
1. Ya
3. Tidak
s.
Termometer
3. Tidak Î D6
1. Ya
1. └─┴─┘ minggu
6. Tidak pernah mempunyai
8. TIDAK TAHU
POS_D
└─┴─┴─┘buah
POSYANDU - 10
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI SDP : SUMBER DAYA POSYANDU
Sekarang kami ingin menanyakan tentang sumber daya Posyandu.
SDP00
PEWAWANCARA PERIKSA A2a=1:
APAKAH POSYANDU INI JUGA MERUPAKAN POSYANDU LANSIA?
TIDAK ..................................................................................................... 3 Î SDP02
YA ............................................................................................................ 1
SDP00a.
Apakah I/B/S dapat memisahkan nilai sumber daya yang digunakan untuk Posyandu
Lansia dan Balita?
1. JIKA YA , SDP HANYA UNTUK POSYANDU
3. JIKA TIDAK, SDP UNTUK POSYANDU DAN POSYANDU LANSIA
SDP02.
Berapa nilai per bulan dari […] yang diberikan oleh masyarakat untuk Posyandu ini?
a. Uang tunai
a.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
b. Makanan
b.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
c. Waktu yang dihabiskan sukarelawan untuk Posyandu
c.
└─┴─┴─┘
v. Lainnya ....................................................................................................................
v.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
03. jam
05. hari
SDP03a.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah Posyandu ini pernah mendapatkan dana untuk
penanggulangan gizi buruk?
SDP03b.
Berapa kali
└─┴─┘ kali
SDP03c.
Dari mana sumber dana bantuan penanggulangan tersebut?
Puskesmas/Pustu..................................................................................... A
BKKBN/PLKB ........................................................................................... B
Desa/Kelurahan........................................................................................ C
Lainnya..................................................................................................... V
SDP03d.
Berapa nilai dana dari […] yang diiterima oleh Posyandu ini?
SDP03.
POS_SDP
Tidak ........................................................................................................ 3 Î SDP03
Ya............................................................................................................. 1
a. Uang tunai
a.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
b. Makanan
b.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
c. Waktu yang dihabiskan sukarelawan untuk Posyandu
c.
└─┴─┴─┘
v. Lainnya ....................................................................................................................
v.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
Dalam 12 bulan terakhir, apakah Posyandu ini mendapatkan sumber daya dari
sumber lain selain dari masyarakat?
03. jam
05. hari
Tidak ........................................................................................................ 3 Î SEKSI PRP
Ya............................................................................................................. 1
POSYANDU - 11
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI SDP : SUMBER DAYA POSYANDU
SDP04.
Bantuan sumber daya apa yang diperoleh dari pihak lain, dan
siapakah yang memberikan bantuan sumber daya tersebut?
PIHAK YANG MEMBERIKAN BANTUAN
POS_SDP
JENIS SUMBER DAYA
A. Uang tunai
B. Makanan
C. Vitamin
D. Vaksinasi
E. Perlengkapan lain
a. Puskesmas
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
b. Posyandu Lainnya
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
c. BKKBN/PLKB
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
d. Lainnya .............................................................
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
POSYANDU - 12
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI PRP: PROGRAM REVITALISASI POSYANDU
Program Revitalisasi Posyandu
PRP00.
Apakah Ibu/Bapak/Sdri mengetahui tentang Program Revitalisasi
Posyandu?
Tidak ............................................... 3 Î SEKSI CP
Ya.................................................... 1
PRP01a.
Sejak tahun 2000, apakah ada Program Revitalisasi Posyandu, di
Posyandu ini?
Tidak ............................................... 3 Î SEKSI CP
Ya.................................................... 1
PRP01b.
Kapan terakhir kali Posyandu ini menerima dana revitalisasi?
Tahun └─┴─┴─┴─┘
CATATAN PEWAWANCARA: TANYAKAN PRP01c DAN PRP02 PADA BARIS SESUAI DENGAN TAHUN YANG TERCATAT DI PRP01b SAMPAI BARIS TERAKHIR.
LINGKARI “3.” PADA TAHUN-TAHUN DIMANA TIDAK ADA PROGRAM REVITALISASI LINGKARI 3.
Sekarang kami ingin menanyakan tentang Program Revitalisasi Posyandu yang diselenggarakan sejak tahun 2000.
TAHUN
(PRPTYPE)
A.
2007
B.
2006
C.
2005
D.
2004
E.
2003
F.
2002
G. 2001
H.
2000
PRP03a.
POS_PRP
PRP01C.
PRP02.
Apakah di tahun […] ada program revitalisasi posyandu, di
Posyandu ini?
Berapa banyak uang yang diterima Posyandu ini dari program revitalisasi pada tahun […]?
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
8. TIDAK TAHU Ð
3. Tidak Ð
1. Ya
1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHUÐ
Apakah sebagian dari uang tersebut digunakan untuk […]:
Ya
Tidak
a. Memberi pengantar (KIE) kepada tokoh masyarakat/kepala desa/kelurahan ............. 1
3
b. Melatih kader .............................................................................................................. 1
3
c. Membeli alat masak.................................................................................................... 1
3
d. Membeli keperluan lain untuk posyandu ..................................................................... 1
3
e. Memberi uang transport untuk kader-kader ................................................................ 1
3
f. Program Pemberian Makanan Tambahan (PMT)......................................................... 1
3
POSYANDU - 13
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
KETERANGAN
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
CATATAN PEWAWANCARA
POS_CP
POSYANDU - 14
KOMFAS SAKERTI 2007
PEWAWANCARA:
RAHASIA
_______________└─┴─┴─┘
IDW: └─┴─┴─┘
PEMERIKSA: _________________________ └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
FASILITAS KESEHATAN
POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) LANSIA
SEKSI: LK, KR, A, B, D, SDP, CP
KODE FASILITAS
NAMA POSYANDU : _____________________________________
WAWANCARA I
TANGGAL:
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
JAM MULAI:
JAM SELESAI:
HASIL WAWANCARA:
FP2. STATUS SAMPLING
Apakah fasilitas ini terdaftar di
SD2 dan terpilih menjadi sampel?
1. Ya
3. Tidak
PLS_COVER
3/3/2008 11:09:00 AM
/ BULAN / TAHUN
WAWANCARA II
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
/ BULAN / TAHUN
JENIS BUKU
P
L
WAWANCARA III
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL
S
└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ /└─┴─┴─┘
/ BULAN / TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM/MENIT
JAM/MENIT
JAM/MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3”” PADA FP3.
1. Selesai ÎFP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
4. Wilcah kembar dengan Wilcah
└─┴─┴─┘ÎFP5
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
POSYANDU LANSIA - 1
Kode Bahasa:
CK1. Wawancara dilakukan
semuanya/sebagian besar dalam
bahasa?
└─┴─┘ Lainnya .................................
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
└─┴─┘ Lainnya .................................
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFÉ
4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
05. Bugis
06. Cina
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
10. Banjar
11. Bima
12. Makassar
13. Nias
14. Palembang
15. Sumbawa
16. Toraja
17. Lahat
18. Sum. Sel. lainnya
19. Betawi
20. Lampung
95. Lainnya
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi............ 1
b. Diperiksa................ 1
c. Diverifikasi ............. 1
Tidak
3
3
3
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI LK: LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
KODE
LK01.
Propinsi_______________________________________________
└─┴─┘
LK02.
Kabupaten/Kota _______________________________________
└─┴─┘
LK03.
Kecamatan ____________________________________________
PENGAWASAN
└─┴─┴─┘
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________
LK05.
Daerah:
LK08.
a. Alamat Lengkap Fasilitas: _______________________________________________________
1. Perkotaan
2. Perdesaan
LK15.
Nama Pewawancara _____________________________
LK16.
Nama Pemeriksa ________________________________
LK17.
Name Pengawas Lokal ___________________________
LK19.
Nama Koordinator Lapangan _______________________
└─┴─┴─┘
KODE
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┘
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Keterangan Lokasi Fasilitas: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c. Kode Pos Fasilitas:
LK09.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Nomor telepon fasilitas:
A. Posyandu
└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik _____________________________
W. TIDAK ADA
LK14.
PLS_LK
Y. TIDAK TAHU
a. RT
a. └─┴─┘
b. RW
b. └─┴─┘
POSYANDU LANSIA - 2
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN
KR01.
Nama responden
KR02.
Usia
RESPONDEN I
RESPONDEN II
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
└─┴─┘
tahun
└─┴─┘
tahun
Jenis kelamin
Laki-laki........................................................................ 1
Perempuan .................................................................. 3
Laki-laki ........................................................................1
Perempuan...................................................................3
KR03.
Jabatan/Kedudukan […] di Posyandu di Desa/Kelurahan ini
Ketua Posyandu........................................................... 1
Kader Posyandu .......................................................... 2
Lainnya ........................................................................ 5
Ketua Posyandu ...........................................................1
Kader Posyandu...........................................................2
Lainnya.........................................................................5
KR04.
Lama menduduki jabatan
KR05.
Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti
KR06.
Tingkat/Kelas tertinggi yang pernah diselesaikan
KR07.
Lama tinggal di Desa/Kelurahan ini
KR02a.
└─┴─┘
└─┴─┘
01 02 03 04 05 06 11 12 13 14
17 60 61 62 63 72 73 74 90 98
95 ...........................................................................
00
01
02
03
04
└─┴─┘
KODE KR05:
01. Tidak/belum sekolah
02. Sekolah Dasar
03. SLTP (SMP/SLP) Umum
04. SLTP (SMP/SLP) Kejuruan
05. SLTA (SMA/SMU/SLA) Umum
06. SLTA (SMA/SMU/SLA) Kejuruan
60. D1, D2, D3
61. Universitas S1
62. Universitas S2
63. Universitas S3
11. Kejar Paket A
PLS_KR
tahun
05
06
07
15
96
01 02 03 04 05 06 11 12 13 14
17 60 61 62 63 72 73 74 90 98
95............................................................................
98
00
01
tahun
12.
13.
14.
15.
17.
72.
73.
74.
90.
98.
95.
POSYANDU LANSIA - 3
tahun
02
03
04
└─┴─┘
Kejar Paket B
Universitas Terbuka
Pesantren
Kejar Paket C
Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental)
Madrasah Ibtidaiyah/ MI
Madrasah Tsanawiyah/ MTs
Madrasah Aliyah (MA)
Taman kanak-kanak
TIDAK TAHU
Lainnya
05
06
07
15
96
98
tahun
KODE KR06:
00. Belum menyelesaikan kelas/tingkat 1
01. 1
02. 2
03. 3
04. 4
05. 5
06. 6
07. Lulus
96 Tidak/belum sekolah
98. TIDAK TAHU
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI A: UMUM
Sekarang kami ingin menanyakan tentang pelayanan dan kegiatan Posyandu ini.
Jabatan : _____________________________________
Nama Responden : _____________________
A1.
Pada tahun berapa Posyandu Lansia ini
didirikan?
A1a.
Sudah berapa lama Posyandu Lansia ini
melakukan kegiatan didesa ini?
1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ ÎA2a
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘Tahun
8. TIDAK TAHU
A2a.
Apakah Posyandu Lansia ini merupakan
bagian dari Posyandu Balita?
1. Ya
3. Tidak
A2.
Berapa kali per bulan Posyandu Lansia
ini melakukan kegiatan?
1.
2.
└─┴─┘kali
└─┴─┘kali
per bulan
per tahun
8. TIDAK TAHU
A3.
A4.
A6.
A7.
A8.
A9.
Dalam satu tahun terakhir berapa kali
Posyandu
Lansia
ini
melakukan
kegiatan?
1.
└─┴─┘kali
8. TIDAK TAHU
Pada waktu Posyandu Lansia ini
melakukan kegiatan, rata-rata berapa
jumlah kader yang aktif?
└─┴─┘kader
Sebutkan jam buka
Posyandu Lansia ini.
a. Jam Buka ...................... └─┴─┘.└─┴─┘
dan
jam
tutup
b. Jam Tutup ..................... └─┴─┘.└─┴─┘
Rata-rata berapa jumlah Lansia yang
hadir pada setiap kegiatan Posyandu
Lansia ini ?
1.
Berapa umur Lansia yang termuda yang
hadir ?
1.
Berapa umur Lansia yang tertua yang
hadir?
└─┴─┴─┘ orang
8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ tahun
8. TIDAK TAHU
1.
└─┴─┘ tahun
8. TIDAK TAHU
A10.
Berapa besar biaya/ sumbangan yang
harus diberikan ?
1.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
6. Tidak membayar / Gratis
8. TIDAK TAHU
PLS_A
POSYANDU LANSIA - 4
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI B: PELAYANAN POSYANDU LANJUT USIA
Nama Responden : _____________________
Jabatan : ______________________________________
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang pelayanan yang tersedia/kegiatan yang dilakukan di
Posyandu ini
B1.
B2.
Apakah ada pelayanan […]?
JENIS PELAYANAN :
B3.
Siapakah yang memberi pelayanan
untuk lansia ini?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
B4.
Apakah kader/aktivis Posyandu lansia
menerima training untuk melayani
lansia ?
Ya .................................................................... 1
Tidak................................................................ 3
B5.
Berapa
rata-rata
waktu
yang
dicurahkan oleh kader untuk bekerja
di Posyandu Lansia ini per bulan?
└─┴─┴─┘,└─┴─┘
B6.
Selama setahun yang lalu berapa kali
Posyandu Lansia ini dikunjungi oleh
staf Puskesmas?
TIDAK PERNAH .............................................. 6 ÎB8
TIDAK TAHU ................................................... 8 ÎB8
└─┴─┘ Kali..................................................... 1
B7.
Siapa tenaga Puskesmas yang
biasanya datang?
(B1TYPE)
A.
Pengukuran Berat Badan
3. Tidak
1. Ya
B.
Pengukuran Tekanan Darah
3. Tidak
1. Ya
C.
Mendengarkan Denyut Jantung
3. Tidak
1. Ya
D.
Pemeriksaan Mata
3. Tidak
1. Ya
E.
Pemeriksaan Telinga
3. Tidak
1. Ya
F.
Pengobatan penyakit ringan
3. Tidak
1. Ya
G.
Tes Osteoporosis
3. Tidak
1. Ya
H.
Pemberian makanan tambahan
3. Tidak
1. Ya
I.
Penyediaan suplementasi zat besi
3. Tidak
1. Ya
J.
Penyediaan vitamin
3. Tidak
1. Ya
K.
Kegiatan Olah Raga (Senam Lansia)
3. Tidak
1. Ya
L.
Pertemuan antar Lansia (arisan, pengajian dsb)
3. Tidak
1. Ya
M.
Mengkoordinir kegiatan bersama lansia (piknik,dll)
3. Tidak
1. Ya
N.
Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (pola
makan, kebersihan,dll)
3. Tidak
1. Ya
O.
Penyuluhan yang berkaitan dengan penghasilan tambahan
3. Tidak
1. Ya
PLS_B
1. Jam
2. Hari
3. Minggu
a.
b.
c.
d.
e.
f.
B8.
Apakah masalah yang dihadapi oleh
Posyandu Lansia ini?
Dokter
Bidan
Perawat
Bidan Desa
Kader Posyandu
Anggota Masyarakat
Ya
Perawat ................................................... 1
Bidan
............................................. 1
Ahli Nutrisi ............................................. 1
Dokter
............................................. 1
Bidan Desa ............................................. 1
Sarjana Kesehatan Masyarakat............... 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
A. Kurangnya dana
B. Kurangnya persediaan obat-obatan
C. Kurangnya peralatan
D. Kurangnya kader yang aktif
E. Kurangnya dukungan dari puskesmas
F. Kurangnya dukungan dari desa/kelurahan
G. Tidak punya tempat tetap
H. Kurangnya partisipasi
V. Lainnya..............................................
W. Tidak Ada Masalah
POSYANDU LANSIA - 5
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI D: PERALATAN KESEHATAN
Sekarang kami ingin menanyakan tentang peralatan kesehatan yang ada di Posyandu ini.
a.
b.
c.
d
D1.
D2.
D3.
JENIS PERALATAN
(DTYPE)
Apakah di posyandu
Lansia ini ada […]?
Siapakah yang memiliki […]?
Alat Timbangan
Alat Pengukur tinggi badan
Alat Mengukur tekanan darah
Alat pemeriksaan mata
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. Ya Î
1. Ya Î
1. Ya Î
e.
Alat tes Osteoporosis
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
f.
Alat-alat peragaan atau bukubuku
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
PLS_D
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya .......................................
D1.
JENIS PERALATAN
D2.
Apakah di posyandu
Lansia ini ada […]?
D3.
Siapakah yang memiliki […]?
(DTYPE)
g.
Alat-alat untuk senam lansia
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
h
Paracetamol
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
i.
Pil Zat besi/Sulfas Ferosus
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
j
Vitamin
3. Tidak 1. Ya Î
Ð
SEKSI SDP
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
1. Posyandu Lansia
2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas
3. Posyandu Balita
4. Perorangan
5. Lainnya.......................................
POSYANDU LANSIA - 6
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI SDP : SUMBER DAYA POSYANDU LANSIA
Sekarang kami ingin menanyakan tentang sumber daya Posyandu Lansia .
SDP00.
PEWAWANCARA PERIKSA A2a=1
Tidak ......................................... 3 Æ SDP02
(APAKAH POSYANDU LANSIA INI MERUPAKAN BAGIAN DARI POSYANDU BALITA)
SDP00a.
Ya.............................................. 1
Apakah I/B/S dapat memisahkan nilai sumber daya yang digunakan untuk Posyandu Lansia dan
Balita?
1. JIKA YA , SDP HANYA UNTUK POSYANDU
3. JIKA TIDAK, SDP UNTUK POSYANDU DAN POSYANDU LANSIA
SDP02.
Berapa nilai per bulan dari […] yang diberikan oleh masyarakat untuk Posyandu Lansia ini?
a. Uang tunai
a.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
b. Makanan
b.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
c. Waktu yang dihabiskan sukarelawan untuk Posyandu
c.
└─┴─┴─┘
v. Lainnya ...............................................................................................................................
v.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
SDP03.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah Posyandu Lansia ini mendapatkan sumber dana dari sumber lain selain
dari masyarakat?
SDP04.
Bantuan sumber daya apa yang diperoleh dari pihak lain, dan
siapakah yang memberikan bantuan sumber daya tersebut?
PIHAK YANG MEMBERIKAN BANTUAN
PLS_SDP
03. jam 05. hari
Tidak......................................... 3 Î SEKSI CP
Ya............................................. 1
JENIS SUMBER DANA
A. Uang tunai
B. Makanan
C. Vitamin
D. Vaksinasi
E. Perlengkapan lain
a. Puskesmas
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya .......................1 ..................................
Tidak ...................3
b. Posyandu Lainnya
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya .......................1 ..................................
Tidak ...................3
c. BKKBN/PLKB
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya .......................1 ..................................
Tidak ...................3
v. Lainnya .....................................................
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak ................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya ....................... 1
Tidak................... 3
Ya .......................1 ..................................
Tidak ...................3
POSYANDU LANSIA - 7
KOMFAS SAKERTI 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA
PLS_CP
POSYANDU LANSIA - 8
KOMFAS SAKERTI 2007
RAHASIA
PEWAWANCARA: _______________ └─┴─┴─┘
IDW : └─┴─┴─┘
PEMERIKSA : ___________________ └─┴─┴─┘
SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007
SURVAI KOMUNITAS DAN FASILITAS
KUESIONER PENDIDIKAN
SEKSI: LK, K, A, B, SC, C, D, E, F, G, H, CP
KODE FASILITAS
NAMA SEKOLAH: __________________________________
COV 1.
COV 2.
JENIS BUKU
P
D
K
└─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┘
A. Kepala Sekolah B. Wakil Kepala Sekolah
C. Wali Kelas V. Lainnya_____________
1. SD NEGERI
2. SD SWASTA
3. SMP NEGERI
4. SMP SWASTA
5. SMU NEGERI
6. SMU SWASTA 7. SMK NEGERI
8. SMK SWASTA
WAWANCARA BUKU PENDIDIKAN
WAWANCARA I
TANGGAL:
WAWANCARA III
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
TGL / BULAN / TAHUN
TGL / BULAN / TAHUN
TGL / BULAN / TAHUN
JAM MULAI:
JAM BERAKHIR:
HASIL WAWANCARA
FP2. STATUS SAMPLING
Apakah fasilitas ini terdaftar di
SD2 dan terpilih menjadi sampel?
1. Ya
3. Tidak
PDK_COVER
WAWANCARA II
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘
JAM / MENIT
└─┘
└─┘
└─┘
FP3. KODE HASIL WAWANCARA
FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2” /“3”PADA FP3.
1. SelesaiÎ FP5
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
1. Responden tidak di tempat/bepergian
2. Responden sibuk
3. Responden menolak
PENDIDIKAN - 1
CK1. Wawancara dilakukan semuanya/
sebagian besar dalam bahasa apa?
└─┴─┘ Lainnya__________________
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
└─┴─┘ Lainnya__________________
Kode Bahasa :
00. Indonesia
01. Jawa
02. Sunda
03. Bali
04. Batak
05. Bugis
06. Cina
07. Madura
08. Sasak
09. Minang
10. Banjar
11. Bima
FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA
1. Data dientri, tanpa kesalahan
2. Data dientri, dan dikoreksi
3. Edit manual tanpa CAFE
4. Data dientri, tanpa dikoreksi ______________
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Makassar
Nias
Palembang
Sumbawa
Toraja
Lahat
18. Sum. Sel. lainnya
19.
20.
96.
95.
Betawi
Lampung
TIDAK ADA
Lainnya_________
FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya
a. Diobservasi ............1
b. Diperiksa ................1
c. Diverifikasi ..............1
Tidak
3
3
3
KOMFAS 2007
SEKSI LK: LEMBAR KENDALI
KETERANGAN SAMPLING
LK01.
Propinsi fasilitas _____________________________________
LK02.
Kabupaten/Kota fasilitas _______________________________
LK03.
Kecamatan fasilitas ___________________________________
LK04.
Desa/Kelurahan/Nagari fasilitas _________________________
LK05.
Daerah fasilitas: 1. Perkotaan
LK07a.
LK08.
Lokasi fasilitas:
2. Perdesaan
└─┴─┘
LK15.
Nama Pewawancara _________________________
LK16.
Nama Pemeriksa ___________________________
LK17.
Nama Pengawas Lokal ________________________
LK19.
Nama Koordinator Lapangan ___________________
└─┴─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘.└─┴─┴─┘’
b. Bujur
└─┘ └─┴─┴─┘0
└─┴─┘.└─┴─┴─┘’
LK20.
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 1993?
Ya....................1
Tidak ...............3
LK21.
a. Alamat lengkap fasilitas __________________________________________________
b. Keterangan lokasi fasilitas ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 1997?
Ya....................1
Tidak ...............3
LK22.
_______________________________________________________________________
LK09.
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
a. Lintang
c. Kode Pos fasilitas:
KODE
└─┴─┘
0
└─┴─┘
PENGAWASAN
KODE
Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 1998?
Ya....................1
Tidak ...............3
LK23
Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 2000?
Ya....................1
Tidak ...............3
└─┴─┴─┴─┴─┘
Nomor telepon fasilitas:
A. Sekolah └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik _______________
W. TIDAK ADA
LK10.
PDK_LK
Nomor Statistik Sekolah
Y. TIDAK TAHU
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
PENDIDIKAN - 2
KOMFAS 2007
SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN
RESPONDEN A
A. KEPALA SEKOLAH
(KRTYPE)
KR1.
KR1a.
KR2.
KR2a.
KR3.
KR3a.
Nama responden
_____________________
Jabatan/kedudukan
di Sekolah ini:
01
06
Umur :
Sejak kapan menduduki
jabatan tersebut:
02
07
03
08
04 05
95
RESPONDEN B
B. WAKIL KEPALA
SEKOLAH
RESPONDEN C
C. GURU/WALI KELAS
_____________________
01
06
02
07
03
08
_____________________
04 05
95
01
06
02
07
03
08
04 05
95
RESPONDEN D
D. RESPONDEN LAINNYA
_____________________
01
06
02
07
03
08
04 05
95
RESPONDEN E
E. RESPONDEN LAINNYA
RESPONDEN F
F. RESPONDEN LAINNYA
____________________
_____________________
01
06
02
07
03
08
04 05
95
01
06
02
07
03
08
04 05
95
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
PEWAWANCARA
PERIKSA: JENIS KELAMIN
RESPONDEN
LAKI-LAKI .................. 1
PEREMPUAN ............ 3
Pendidikan terakhir yang
pernah diikuti
└─┴─┘
____________________
LAKI-LAKI...................1
PEREMPUAN.............3
LAKI-LAKI ..................1
PEREMPUAN ............3
└─┴─┘
____________________
└─┴─┘
____________________
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
LAKI-LAKI ..................1
PEREMPUAN ............3
LAKI-LAKI .................. 1
PEREMPUAN ............ 3
└─┴─┘
____________________
└─┴─┘
____________________
└─┴─┘
____________________
KR4.
Tingkat/kelas tertinggi yang
pernah diselesaikan
KR5.
Sejak kapan tinggal di desa
/ kelurahan ini
1.
Bulan / Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
Bulan / Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
Bulan / Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
Bulan / Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
Bulan / Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
Bulan / Tahun
6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini
KR6.
Bagaimana […] bisa
menduduki jabatan
tersebut?
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Diangkat oleh
pemerintah/Dinas
3. Diangkat oleh Yayasan
5. Lainnya
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Diangkat oleh
pemerintah/Dinas
3. Diangkat oleh Yayasan
5. Lainnya
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Diangkat oleh
pemerintah/Dinas
3. Diangkat oleh Yayasan
5. Lainnya
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Diangkat oleh
pemerintah/Dinas
3. Diangkat oleh Yayasan
5. Lainnya
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Diangkat oleh
pemerintah/Dinas
3. Diangkat oleh Yayasan
5. Lainnya
1. Terpilih dalam pemilihan
2. Diangkat oleh
pemerintah/Dinas
3. Diangkat oleh Yayasan
5. Lainnya
KR7.
Seksi yang dijawab oleh
responden
A
E
A
E
A
E
A
E
A
E
A
E
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
B
F
SC
G
C
H
D
Kode Jabatan/Kedudukan (KR1a)
01. Kepala Sekolah
02. Waka Urusan Kurikulum
03. Waka Urusan Humas
04. Waka Urusan Kesiswaan
05. Waka Urusan Sarana dan Prasarana
06. Kepala Urusan Administrasi dan
Keuangan/TU
07. Waka Urusan Lainnya
08. Guru/Wali Kelas
95. Lainnya
PDK_KR
1.
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
B
F
SC
G
C
H
1.
D
Kode untuk Penddidkan Terakhir
(KR3a)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
60.
61.
62.
63.
Tidak/Belum Sekolah
SD
SMP (SLP/SLTP) Umum
SMP (SLPSLTP) Kejuruan
SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum
SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan
Akademi D1, D2, D3
Universitas S1
Universitas S2
Universitas S3
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
B
F
SC
G
C
H
D
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
LAKI-LAKI ..................1
PEREMPUAN ............3
1.
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
B
F
11. Kejar Paket A
12. Kejar Paket B
13. Universitas Terbuka
14. Pondok Pesantren
15. Kejar Paket C
17. SLB (sekolah Penyandang Cacat)
72. Madrasah Ibtidaiyah
73. Madrasah Tsanawiyah
74. Madrasah Aliyah
90. Taman Kanak-Kanak
98. TIDAK TAHU
95. Lainnya, Sebutkan _____________
PENDIDIKAN - 3
SC
G
C
H
D
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
1.
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
B
F
SC
G
C
H
D
00 01 02 03 04
05 06 07 98 96
1.
Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan
(KR4) :
00. Belum menyelesaikan kelas 1
01. 1
02. 2
03. 3
04. 4
05. 5
06. 6
07. Tamat
96. Tidak sekolah
98. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
B
F
SC
G
C
H
D
SEKSI A : KEPALA SEKOLAH
Jika responden bukan kepala sekolah, jawaban pertanyaan-pertanyaan berikut adalah keterangan
mengenai kepala sekolah
A1.
a.
Nama Kepala Sekolah : _____________________________________________
b.
Jika Responden adalah Kepala Sekolah
1. Ya Î A3
A6a.
Sebutkan tingkat/kelas tertinggi yang
Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah
selesaikan?
3. Tidak
A2.
a. Nama Responden
: ___________________________________________________
A7.
b. Jabatan Responden : ___________________________________________________
A3.
Kapan Ibu/Bapak/Sdr Kepala Sekolah lahir?
(JIKA LUPA, TANYAKAN UMUR SAAT INI)
└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ..........
└─┴─┘ Tahun............................................
1
A8.
3
TIDAK TAHU ................................................. 8
A4.
Jenis Kelamin.
A5.
Kapan Ibu/Bapak/Sdr resmi diangkat menjadi
kepala sekolah ini?
A6.
Apakah pendidikan tertinggi yang
Ibu/Bapak/Sdr Kepala Sekolah ikuti?
PDK_A
Mohon sebutkan tahun lulus/ tamat dari
pendidikan tertinggi yang
Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah
tamatkan?
Siapakah yang mengangkat
Ibu/Bapak/Saudara sebagai Kepala
Sekolah di sekolah ini?
Laki-laki ......................................................... 1
Perempuan ................................................... 3
Bulan └─┴─┘ Tahun└─┴─┴─┴─┘
SD .................................................................
SMP (SLP/SLTP) Umum...............................
SMP (SLP/SLTP) Kejuruan ...........................
SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum ......................
SMU (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan ..................
Kejar Paket A ................................................
Kejar Paket B ................................................
Universitas Terbuka ......................................
Pesantren ......................................................
Kejar paket C.................................................
Sekolah untuk anak cacat fisik/mental ..........
Akademi (D1, D2, D3) ...................................
Universitas S1 ...............................................
Universitas S2 ...............................................
Universitas S3 ...............................................
Madrasah Ibtidaiyah ......................................
Madrasah Tsanawiyah ..................................
Madrasah Aliyah............................................
SMP Keguruan .............................................
SMU Keguruan .............................................
Pendidikan Guru SLP (PGSLP).....................
D1, D2, D3, Diploma Keguruan ....................
Sarjana Keguruan .........................................
Lainnya..........................................................
TIDAK TAHU .................................................
02
03
04
05
06
11
12
13
14
15
17
60
61
62
63
72
73
74
81
82
83
84
85
95
98
PENDIDIKAN - 4
A8a.
A8b.
Belum menyelesaikan tingkat/kelas 1 .......
1.................................................................
2.................................................................
3.................................................................
4.................................................................
5 ................................................................
6.................................................................
Tamat ........................................................
TIDAK TAHU .............................................
Berapa kira-kira gaji pokok per bulan
yang Ibu/Bapak/Saudara peroleh dari
pekerjaan sebagai Kepala Sekolah di
sekolah ini?
Selain gaji tersebut, apakah I/B/S juga
memperoleh tunjangan sebagai berikut:
B. Pangan.........................................
C. Perumahan ..................................
D. Transport......................................
E. Tunjangan kesehatan...................
G. Tunjangan struktural ....................
H. Tunjangan profesi ........................
I. Tunjangan keluarga.......................
J. Insentif ..........................................
V. Lainnya......................................
00
01
02
03
04
05
06
07
98
└─┴─┴─┴─┘
Dinas pendidikan .......................................
Departemen Agama...................................
Walikota / Bupati........................................
Yayasan.....................................................
Lainnya ......................................................
09
03
11
07
95
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ....
1
TIDAK TAHU ............................................. 8
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
A9.
Selain sebagai Kepala Sekolah di sini,
apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah
menjadi Kepala Sekolah di tempat lain?
Tidak ......................................................... 3 ÎA11
Ya ............................................................. 1
A10.
Berapa lama pengalaman Ibu/Bapak/
Saudara sebagai Kepala Sekolah di
sekolah lain tersebut?
└─┴─┘
Tahun ........................................ 1
TIDAK TAHU ............................................ 8
KOMFAS 2007
SEKSI A : KEPALA SEKOLAH
A11.
Selain sebagai Kepala Sekolah di
sekolah ini, apakah Ibu/Bapak/Saudara
Kepala Sekolah mempunyai pekerjaan
lain?
Tidak ............................................................. 3 ÎA13c
Ya ................................................................. 1
Berapa jam per minggu waktu yang
dipakai oleh Ibu/Bapak/Saudara Kepala
Sekolah dalam pekerjaan tersebut?
└─┴─┘ jam per minggu............................... 1
A12d.
Apa status pekerjaan lain tersebut?
Pekerja keluarga tidak dibayar ......................06 Î A13c
Berusaha sendiri............................................01
Berusaha sendiri dengan bantuan
ART lain/karyawan tidak tetap .......................02
Berusaha sendiri dengan karyawan tetap......03
Buruh/karyawan pemerintah ..........................04
Buruh/Karyawan swasta ................................05
Pekerja Bebas Pertanian ...............................07
Pekerja Bebas Non-Pertanian .......................08
A12e.
Berapa kira-kira gaji/penghasilan bersih
per bulan yang Ibu/Bapak/Saudara
peroleh dari pekerjaan lain?
A12.
A13c.
(ATYPE)
TIDAK TAHU ................................................. 8
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ........ 1
TIDAK TAHU ................................................. 8
a
Manajemen
Dalam 5 tahun
terakhir, apakah
Ibu/Bapak/Saudara
pernah mengikuti
pelatihan atau
penataran yang
berkaitan dengan
tugas Kepala
Sekolah?
3. Tidak
Ð
1.Ya Î
A13d.
Kapan terakhir kali
mengikuti
pelatihan/penataran
[…] tersebut?
Keterampilan
mengajar
3. Tidak
Ð
1.Ya Î
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
c
Materi
pelajaran
yang relevan
3. Tidak
Ð
1.Ya Î
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan / Tahun
PDK_A
PENDIDIKAN - 5
A13f.
Berapa jam per
minggu
Ibu/Bapak/Sdr
mengikuti pelatihan
[…]?
PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN
MENGIKUTI LEBIH
DARI SATU
PELATIHAN ATAU
PENATARAN
DALAM 5 TAHUN
TERAKHIR,
CATATLAH
PELATIHAN ATAU
PENATARAN YANG
TERAKHIR DIIKUTI)
Bulan / Tahun
b
A13e.
Berapa lama
Ibu/Bapak/Saudara
mengikuti pelatihan
atau penataran […]
tersebut?
(ICATATAN
1. └─┴─┘
3. hari
4. minggu
5. bulan
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘
3. hari
4. minggu
5. bulan
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘
3. hari
4. minggu
5. bulan
8. TIDAK TAHU
KOMFAS 2007
1. └─┴─┘ jam
per minggu
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ jam
per minggu
8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ jam
per minggu
8. TIDAK TAHU
SEKSI A : KEPALA SEKOLAH
A15.
Selama tahun ajaran 2006/2007, apakah
Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah melakukan
kegiatan sbb:
a. Guru Pengganti........................................
b. Mengontrol persiapan mengajar guru ......
c. Melakukan pengamatan proses
mengajar di kelas .....................................
d. Membimbing guru memahami
substansi mata pelajaran ........................
e. Memimpin pertemuan guru ......................
f. Membahas kurikulum guru.......................
g. Mengadakan pertemuan dengan
orang tua murid ........................................
h. Melakukan studi perbandingan ................
i. Menghadiri seminar dan rapat ................
j. Mendiskusikan perencanaan program
sekolah dengan Dinas Pendidikan/Kanwil
Depag atau Yayasan................................
k. Mengajar ..................................................
1. Ya
3. Tidak
6. TB
8. TIDAK TAHU
a.
b.
1
1
3
3
6
6
8
8
c.
1
3
6
8
d.
e.
f.
1
1
1
3
3
3
6
6
6
8
8
8
g.
h.
i.
1
1
1
3
3
3
6
6
6
8
8
8
j.
1
3
6
8
k.
1
3
6
8
l.
1
3
6
8
m. Mengikuti pertemuan dengan guru dan kepala
m.
1
3
6
8
A22
Apakah I/B/S pernah mendengar tentang
program sertifikasi guru ?
Tidak ................................................ 3ÎA27
Ya .................................................... 1
A23
Apakah I/B/S mendapatkan sosialisasi dari
Pemerintah/Dinas tentang program sertifikasi
guru?
Apakah I/B/S mengerti tentang prosedur
sertifikasi Guru ?
Ya .................................................. 1
Tidak................................................. 3
l.
Mengadakan pertemuan dengan komite
sekolah ....................................................
sekolah lain ..............................................
A24.
A25
A26
A27
Kurikulum apa yang dipakai di sekolah ini
Kurikulum 1975 ..........................................01ÎA18a
Kurikulum 1984 ..........................................02ÎA18a
Kurikulum 1989 (Penyempurnaan).............03ÎA18a
Kurikulum 1994 ..........................................04ÎA18a
Suplemen 1999 (Kurikulum 1994 Yang
Disempurnakan)....................................05ÎA18a
Kurikulum 2004 – Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) ................................06
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
(KTSP) ................................................07
A28
A18a
Apa muatan lokal dari KTSP/KBK?
A.
B.
C.
D.
V.
PEWAWANCARA PERIKSA :
TIDAK ............................................ 3 ÎSEKSI B
YA .................................................. 1
APAKAH SEKOLAH INI SD
A19.
A19a.
Apakah di sekolah ini ada Program
Pemberian Makanan Tambahan untuk
Anak Sekolah (PMTAS)?
Berapa hari dalam seminggu sekolah ini
menyediakan makanan tambahan dalam
rangka PMTAS?
Bahasa (Daerah/Asing)
Ilmu Pengetahuan (persiapan UAN/UN, dll.)
Ketrampilan
Pariwisata
Lainnya
Tidak .............................................. 3 ÎSEKSI B
Ya ................................................... 1
└─┘ hari
Ya .................................................. 1
Tidak................................................. 3
Berapa guru yang sudah mendaftar atau sudah
mengumpulkan semua dokumen persyaratan
yang diperlukan ?
└─┴─┘
Berapa guru yang sudah mendapatkan
sertifikasi?
└─┴─┘ Guru ..................................1
Guru
TIDAK BERLAKU .............................6
TIDAK TAHU ....................................8
PDK_A
PENDIDIKAN - 6
KOMFAS 2007
SEKSI A : KEPALA SEKOLAH
A20.
Seberapa sering sekolah ini menyediakan […]?
JENIS
Tidak Pernah
Kurang dari 1 kali per
bulan
Kurang dari 1 kali per
minggu
1 kali per minggu
2 kali per minggu
3 kali per minggu
Lebih dari 3 kali per
minggu
a.
Susu..............................................
1
2
3
4
5
6
7
b.
Bubur Kacang Hijau ......................
1
2
3
4
5
6
7
c.
Kue/roti .........................................
1
2
3
4
5
6
7
d.
Ubi/nasi.........................................
1
2
3
4
5
6
7
e.
Mie ................................................
1
2
3
4
5
6
7
f.
Buah .............................................
1
2
3
4
5
6
7
g.
Telur..............................................
1
2
3
4
5
6
7
h.
Tempe/tahu...................................
1
2
3
4
5
6
7
i.
Ikan/daging ...................................
1
2
3
4
5
6
7
A21.
PDK_A
Dari mana sekolah ini memperoleh dana untuk PMTAS?
(LINGKARI YANG BERLAKU)
Pemerintah Pusat................................................ A1
Pemerintah daerah.............................................. A2
Swasta ................................................................ B
Yayasan/LSM ...................................................... C
Orang tua/masyarakat ........................................ E
Sekolah ................................................................F
Bantuan Luar negeri............................................ G
Kelompok keagamaan......................................... H
Lainnya................................................................ V
PENDIDIKAN - 7
KOMFAS 2007
SEKSI B: SEKOLAH
B1.
Tahun berapa sekolah ini berdiri?
└─┴─┴─┴─┘ ............................... 1
TIDAK TAHU ................................... 8
B1e.
Klasifikasi sekolah
B1f.
Sudah sejak kapan sekolah ini
memperoleh klasifikasi di atas ?
B1g.
Apakah sekolah ini memiliki kelas
internasional?
B1h.
Apakah sekolah ini memiliki kelas
akselerasi?
Sekolah Rintisan Potensial .............. 01
Sekolah Potensial SSN.................... 02
Sekolah Rintisan SSN ..................... 03
Sekolah Standar Nasional SSN ....... 04
Sekolah Rintisan Mandiri ................. 05
Sekolah Mandiri .............................. 06
Sekolah Rintisan SBI ....................... 07
Sekolah Berstandar Internasional.... 08
Lainnya ........................................... 95
B3a
Selama tahun pelajaran 2006/2007,
apakah sekolah ini pernah
menyelenggarakan pelajaran di luar
gedung sekolah ini?
B3b
Jika ya, sebutkan berapa lama
kegiatan sekolah dilakukan di luar
gedung
KODE :
B2a.
Apakah sekolah ini pernah tidak
melakukan kegiatan? Jika ya, berapa
tahun sekolah ini tidak melakukan
kegiatan?
C.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
V.
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ......................... 1
Sejak berdiri ......................................... 2
TIDAK TAHU ....................................... 8
Ya ......................................................... 1
Tidak ...................................................... 3
Tidak Berlaku ....................................... 6
B4a.
Anggaran sekolah
Gempa
Tanah longsor
Banjir
Tsunami
Kebakaran
Puting Beliung
Lainnya
Siapa penyelenggara sekolah ini?
Ya .......................................................... 1
Tidak....................................................... 3
Apakah kegiatan sekolah ini pernah
terhenti sekurang-kurangnya satu
minggu di tahun ajaran 2006/2007
( TIDAK TERMASUK LIBURAN SEKOLAH
YANG SUDAH TERJADWAL)?
B3.
Jika ya, sebutkan periode ketika kegiatan
sekolah ini terhenti:
KODE :
A. Asap kebakaran
C.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
V.
PDK_B
Anggaran sekolah
Gempa
Tanah longsor
Banjir
Tsunami
Kebakaran
Puting Beliung
Lainnya
1.
B5.
└─┴─┘ Tahun
3. Tidak pernah tutup selama satu tahun ajaran
8. TIDAK TAHU
Apakah sekolah ini mempunyai
orientasi keagamaan?
B6.
Jika ya, sebutkan orientasi agama
tersebut.
B7.
Apa bahasa yang sebagian besar
digunakan untuk mengajar di sekolah
ini?
Tidak ................................................3ÎB3a
TIDAK TAHU ......................................8ÎB3a
Ya ...................................................1
A. 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
Bulan
Tahun
1a. Mengapa ? A C E F G H I J V
B. 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
Bulan
Tahun
1a. Mengapa ? A C E F G H I J V
C. 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
Bulan
A 1.└─┴─┘ 1. hari
2. minggu
1a. Mengapa? A C E F G H I J V
A. Asap kebakaran
Tidak Berlaku.......................................... 6
B1c.
Tidak .................................................................3ÎB4a
Ya......................................................................1
Tahun
KODE BAHASA
B 2. └─┴─┘ 1. hari
2. minggu
2a. Mengapa? A C E F G H I J V
C. 3. └─┴─┘ 1. hari
2. minggu
3a. Mengapa? A C E F G H I J V
Departemen Pendidikan Nasional .....................01ÎB7
Departemen Agama ..........................................03
Yayasan ............................................................05
Dinas Pendidikan Prop./Kab./Kota ....................06
Lainnya..............................................................95
Tidak .................................................................3 ÎB7
Ya......................................................................1
Islam................................................................. 01
Katolik .............................................................. 03
Protestan dan Kristen Lainnya ......................... 02
Hindu................................................................ 04
Budha............................................................... 05
Kong Hu Cu...................................................... 07
00.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
Indonesia
Jawa
Sunda
Bali
Batak
Bugis
Cina
Madura
Sasak
Minang
Banjar
Bima
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
96.
95.
1a. Mengapa ? A C E F G H I J V
PENDIDIKAN - 8
KOMFAS 2007
Makassar
Nias
Palembang
Sumbawa
Toraja
Lahat
Sumatera Selatan
lainnya
Betawi
Lampung
Tidak ada
Lainnya ________
SEKSI B: SEKOLAH
B8.
Selama Tahun Ajaran 2006/2007, berapa
minggu efektif murid di sekolah ini?
B9.
Selama Tahun Ajaran 2006/2007, berapa
hari per minggu efektif murid di sekolah
ini?
B10.
Kapan waktu penyelenggaraan sekolah
Ini?
A. Pagi, pukul
B. Siang, pukul
B11.
Apakah gedung sekolah ini digunakan
bersama-sama sekolah yang lain?
B15a.
└─┴─┘
A.
B.
└─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘
hari
s/d └─┴─┘:└─┴─┘
B15ba.
s/d └─┴─┘:└─┴─┘
Tidak .................................................. 3 ÎB15a
JENIS SEKOLAH
a. Sekolah Dasar
b. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
c. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
v. Lainnya
PDK_B
Apakah dipakai oleh […] ?
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
3. Tidak
Ð
1. Ya Î
Tidak mencukupi dan
mengganggu proses belajar............... 1
Tidak mencukupi tetapi tidak
mengganggu proses belajar ....................... 3
Tidak ada masalah ..................................... 5
Berapa persen murid yang membeli
buku paket tersebut?
B15d.
Seberapa besar masalah penyediaan
buku pegangan lain di sekolah ini?
Tidak ada masalah ..................................... 5 Î B20
Tidak mencukupi dan
mengganggu proses belajar............... 1
Tidak mencukupi tetapi tidak
mengganggu proses belajar............... 3
B15e.
Berapa persen siswa yang membeli
buku pegangan lain tersebut?
B11e.
Status Sekolah
1. Negeri
3. Swasta
└─┴─┴─┘persen
Tidak........................................................... 3 Î B20
Harap disebutkan Sekolah lain yang menggunakan bangunan sekolah ini.
B11b.
Seberapa besar masalah penyediaan
buku paket di sekolah ini?
Ya ............................................................... 1
Apakah sekolah ini menggunakan buku
pegangan lain tertentu?
B15c.
Ya....................................................... 1
B2TYPE
Tidak........................................................... 3Î B15c
minggu
B15b.
└─┘
Apakah sekolah ini menggunakan buku
paket tertentu?
Ya ............................................................... 1
└─┴─┴─┘persen
1. Negeri
3. Swasta
1. Negeri
3. Swasta
1. Negeri
3. Swasta
PENDIDIKAN - 9
KOMFAS 2007
SEKSI B: SEKOLAH
Apakah sekolah ini mempunyai fasilitas-fasilitas berikut:
B30a.
B21.
JENIS FASILITAS
(B3TYPE)
Apakah sekolah ini mempunyai
fasilitas-fasilitas berikut?
B30b.
a.
Perpustakaan
1. Ya
3. Tidak
b.
Lapangan Terbuka Untuk Berolah Raga
(Volley, Basket, Kasti, Sepak Bola, Sepak Takraw)
1. Ya
3. Tidak
c.
Alat Olah-raga
1. Ya
3. Tidak
d.
Usaha Kesehatan Sekolah
1. Ya
3. Tidak
e.
Kantin atau Kafetaria
1. Ya
3. Tidak
f.
Aula
1. Ya
3. Tidak
m.
Laboratorium Fisika
1. Ya
3. Tidak
n.
Laboratorium Biologi
1. Ya
3. Tidak
o.
Laboratorium Kimia
1. Ya
3. Tidak
h.
Laboratorium Komputer
1. Ya
3. Tidak
p.
Laboratorium Multimedia
1. Ya
3. Tidak
q.
Laboratorium Bahasa
1. Ya
3. Tidak
r
Koneksi internet untuk murid
1. Ya
3. Tidak
j.
Tempat ibadah
1. Ya
3. Tidak
k.
Koperasi
1. Ya
3. Tidak
l.
Ruang Praktek
1. Ya
3. Tidak
B37d.
v.
Lainnya
1. Ya
3. Tidak
B38.
PENDIDIKAN - 10
└─┴─┘,└─┴─┘................................... 1
TIDAK BERLAKU.................................. 6
└─┴─┘,└─┴─┘................................... 1
TIDAK BERLAKU ................................. 6
B30c.
Berapa jumlah murid yang terdaftar di
sekolah dalam tahun ajaran 2006/2007?
└─┴─┴─┴─┘
B31.
Apakah sekolah ini memiliki guru/tenaga
untuk bimbingan dan penyuluhan?
Tidak .....................................................3 ÎB34a
Ya.......................................................... 1
B32.
Apakah kegiatan tersebut berjalan secara
teratur?
B33.
Apakah bentuk bimbingan dan penyuluhan
yang ada di sekolah ini?
Ya.......................................................... 1
Tidak ..................................................... 3
Memecahkan masalah siswa ................ A
Membimbing minat dan bakat ............... B
Memberikan pengarahan belajar........... C
Lainnya.................................................. V
B34a.
Berapa jumlah ruang kelas yang ada di
sekolah ini?
B35.
Dalam lima tahun terakhir, apakah ada
tambahan ruang kelas baru (RKB)?
B36.
Berapa jumlah ruang kelas tambahan
tersebut?
B37.
Apakah sekolah ini masih memerlukan
tambahan ruang kelas baru (RKB)?
B37a.
B37b.
Berapa jumlah ruang kelas tambahan yang
masih diperlukan?
Berapa jumlah laboratorium yang dimiliki
sekolah ini?
└─┴─┘ kelas
Tidak .....................................................3 ÎB37
Ya.......................................................... 1
└─┴─┘ kelas
Tidak ..................................................... 3 ÎB37b
Ya.......................................................... 1
└─┴─┘ Kelas
└─┘ laboratorium ................................. 1
TIDAK ADA ........................................... 6
B37c.
PDK_B
Berapa nilai UAN/UN terendah untuk
persyaratan masuk sekolah ini pada tahun
ajaran 2006/2007?
Berapa nilai UAN/UN rata-rata siswa yang
masuk di sekolah ini pada tahun ajaran
2006/2007 ?
Apakah sekolah ini membutuhkan
tambahan laboratorium ?
Berapa tambahan laboratorium yang
dibutuhkan ?
Apakah di sekolah ini ada kegiatan
ekstrakurikuler?
Tidak ..................................................... 3 ÎB38
Ya.......................................................... 1
└─┴─┘ laboratorium
Tidak ..................................................... 3 ÎB39a
Ya.......................................................... 1
KOMFAS 2007
SEKSI B: SEKOLAH
B39.
B39x.
Apa bentuk kegiatan ekstrakurikuler
tersebut?
PEWAWANCARA PERIKSA
Ya
a.
b.
c.
d.
e.
f.
h.
l.
Pramuka .............................................. 1
Kesenian/Olahraga .............................. 1
PMR..................................................... 1
Komputer ............................................. 1
Kursus bahasa Inggris ......................... 1
TPA Al-Quran ...................................... 1
UKS..................................................... 1
Kegiatan keagamaan lainnya .............. 1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
SD ............................................................. 1 Î B43a
SMP .......................................................... 2 Î B43a
SMU .......................................................... 3 Î B43a
SMK .......................................................... 4
B40.
Apakah siswa di sekolah ini
melakukan sistem ganda atau magang
di kantor atau perusahaan?
B41.
Sejak kapan sistem itu mulai
dilaksanakan di sekolah ini?
Tidak ......................................................... 3 Î B42
Ya.............................................................. 1
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan /
Tahun
ÎB43a
B42.
Mengapa kegiatan tersebut tidak
dilaksanakan di sekolah ini?
Tidak ada kantor/perusahaan yang menerima ..........A
Kurang tenaga guru pengawas ................................. B
Lainnya...................................................................... V
PDK_B
PENDIDIKAN - 11
KOMFAS 2007
SEKSI B: SEKOLAH
PROGRAM BEASISWA
(B5TYPE)
a. Kebutuhan
b. Beasiswa Bakat dan
Prestasi
c. Beasiswa Retrieval
d. Beasiswa
Transisi/Lanjutan
B43a.
Apakah beasiswa atau
bantuan […] tersedia
untuk anak-anak di
sekolah ini?
1. Ya
3. Tidak Ð
5. Tidak mendengar Ð
8. TIDAK TAHU Ð
B43b.
Dari mana
sumber beasiswa
[…]?
B
E
A
1. Ya
3. Tidak Ð
5. Tidak mendengar Ð
8. TIDAK TAHU Ð
A
C
F
D
V
└─┴─┴─┘Perempuan
3. Tidak ÎB43a BARIS b
1. Ya
B46.
Dalam bentuk apa
beasiswa […]?
B47.
Berapa rupiah rata-rata beasiswa yang
diterima oleh murid Ibu/Bapak/ Saudara
dalam tahun ajaran 2006/2007?
LINGKARI YANG
BERLAKU
└─┴─┴─┘
Laki-laki
A
B
C
D
E
V
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
A
B
C
D
E
V
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
A
B
C
D
E
V
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
A
B
C
D
E
V
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU ÎB43a BARIS c
B
E
C
F
D
V
3. Tidak ÎB43a BARIS c
└─┴─┴─┘Perempuan
1. Ya
└─┴─┴─┘
Laki-laki
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU ÎB43a BARIS d
B
E
C
F
D
V
3. Tidak ÎB43a BARIS d
└─┴─┴─┘Perempuan
1. Ya
└─┴─┴─┘
Laki-laki
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU ÎB75
A
B
E
C
F
D
V
3. Tidak ÎB75
1. Ya
Kode untuk B43b :
A. Pemerintah pusat
B. Pemerintah Kabupaten/Kota
C. Kelompok agama
D. Kelompok non agama
E. GNOTA
F. Komite sekolah
V. Lainnya
PDK_B
B45.
Berapa orang murid yang
menerima beasiswa dari
[…] dalam tahun ajaran
2006/2007?
8. TIDAK TAHU ÎB43a BARIS b
A
1. Ya
3. Tidak Ð
5. Tidak mendengar Ð
8. TIDAK TAHU Ð
1. Ya
3. Tidak Ð
5. Tidak mendengar Ð
8. TIDAK TAHU Ð
B44.
Apakah ada murid di sekolah
Ibu/Bapak/Saudara yang menerima
beasiswa dari […] dalam tahun
ajaran 2006/2007?
└─┴─┴─┘Perempuan
└─┴─┴─┘
Laki-laki
8. TIDAK TAHU
Kode untuk B46 :
A. Bebas biaya masuk
B. BP3/Komite sekolah, bebas biaya sekolah bulanan lainnya
C. Uang
D. Paket buku
E. Seragam sekolah
V. Lainnya
PENDIDIKAN - 12
KOMFAS 2007
SEKSI B: SEKOLAH
Sekarang kami akan menanyakan mengenai anggaran dan sumber penerimaan sekolah.
B52aa.
Tahun Ajaran 2006/2007
B75
Berapakah anggaran sekolah ini?
B53aa.
TAHUN
Penerimaan
AJARAN
T. Total
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
B54aa.
Apakah sekolah ini
menerima dana
tersebut pada tahun
[…]?
A. 2006/2007
APBN
A. BOS
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
B. Bantuan Sekolah
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
3. Tidak
Ð
B52ab
1. Ya Î
APBD
B77.
C. Rutin
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
D. BOP
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
E. Komite sekolah
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
F. Swasta/donor
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
V. Lainnya
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
Pengeluaran
T. Total
B78
Apakah Ibu/Bapak/Saudara mempunyai
wewenang untuk mengubah alokasi
anggaran tanpa persetujuan dari Dinas
atau pihak lain?
B52ab.
TAHUN
AJARAN
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
A.
2006/2007
Ya ....................................................1
Tidak ...............................................3
B52ac.
A.
PENDIDIKAN - 13
Berapa dari dana yang diterima
digunakan untuk […]
T. Total
D. Bantuan siswa
I. Gaji/Pembayaran
tambahan untuk guru/
pegawai administrasi
V. Lainnya
T. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
I. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
2006/2007
V. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
Tidak ..................................................... 3 ÎB52ac
Ya.......................................................... 1
B53ab.
B54ab.
B55ab.
Apakah sekolah ini
menerima dana BKM
pada tahun […]?
Berapa jumlah siswa
yang menerima BKM
pada tahun […]?
Berapa jumlah dana yang digunakan
untuk BKM tahun […]?
3. Tidak
Ð
B52ac
1. Ya Î
└─┴─┴─┘siswa
Apakah sekolah ini mendapat bantuan khusus guru
(BKG) dari PKPS BBM?
AJARAN
B55aa.
Digunakan untuk apakah
dana tersebut?
Apakah sekolah ini mendapat bantuan
khusus murid (BKM) dari PKPS BBM?
TAHUN
PDK_B
Tidak ..................................................... 3 ÎB52ab
Ya.......................................................... 1
1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
6. Tidak ada anggaran Î B52aa
B76.
Apakah sekolah ini mendapat Dana
Bantuan Operasional (BOS) dari PKPS
BBM?
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
Tidak ................................. 3 ÎB56a
Ya...................................... 1
B53ac.
B54ac.
B55ac.
Apakah sekolah ini
menerima dana BKG
pada tahun […]?
Berapa jumlah guru
yang menerima BKG
pada tahun […]?
Berapa jumlah dana yang digunakan
untuk BKG tahun […]?
3. Tidak
Ð
B56a
1. Ya Î
└─┴─┴─┘guru
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp
KOMFAS 2007
SEKSI B: SEKOLAH
B56a.
Siapa yang membuat keputusan tentang:
(LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI PADA SETIAP BARIS)
B10TYPE
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/ KOTA
DEPARTEMEN
AGAMA
YAYASAN
KOMITE
SEKOLAH
SEKOLAH
BAPPEDA
TIDAK ADA
A.
Buku yang digunakan di sekolah ini
A
B
C
D
E
F
B.
Kurikulum yang digunakan di sekolah ini
A
B
C
D
E
F
C.
Muatan lokal dalam kurikulum yang digunakan di sekolah ini
A
B
C
D
E
F
D.
Pengangkatan guru tetap
A
B
C
D
E
F
E.
Pengangkatan guru Bantu
A
B
C
D
E
F
W
F.
Pengangkatan guru honorer
A
B
C
D
E
F
W
G.
Sistem penggajian guru tetap (berdasar pengalaman, kualitas, dll)
A
B
C
D
E
F
H.
Sistem penggajian guru Bantu (berdasar pengalaman, kualitas, dll)
A
B
C
D
E
F
W
I.
Sistem penggajian guru honorer (berdasar pengalaman, kualitas, dll)
A
B
C
D
E
F
W
J.
Insentif guru tetap
A
B
C
D
E
F
K.
Insentif guru Bantu
A
B
C
D
E
F
W
L.
Insentif guru honorer
A
B
C
D
E
F
W
M.
Biaya pendaftaran siswa
A
B
C
D
E
F
N.
Pemeliharaan gedung
A
B
C
D
E
F
O.
Guru yang seharusnya mendaftar untuk Sertifikasi Guru
A
B
C
D
E
F
PDK_B
PENDIDIKAN - 14
KOMFAS 2007
W
SEKSI B: SEKOLAH
B68.
B68a.
B68b.
Dibandingkan dengan tahun ajaran
2005/2006 bagaimana prestasi
murid/siswa dalam UAN/UN/UAS
2006/2007
B72.
Sangat lebih baik.............................................. 1
Agak lebih baik................................................. 2
Relatif tidak berubah ........................................ 3
Agak lebih buruk .............................................. 4
Sangat lebih buruk ........................................... 5
TIDAK TAHU................................................... 8
Berapa persen murid yang lulus
UAN/UN/UAS dalam dua tahun lalu?
a. 2005/2006 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ persen
Berapa nilai rata-rata kelulusan
UAN/UN/UAS di sekolah ini?
a. 2005/2006 └─┴─┘,└─┴─┘
B70.
Sangat lebih tinggi.......................................1
Agak lebih tinggi..........................................2
Sangat lebih rendah ....................................5
B73.
b. 2006/2007 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ persen
Menurut Ibu/Bapak/Saudara apa yang
menyebabkan perubahan dalam
mendaftar ulang tersebut?
LINGKARI SEMUA JAWABAN
YANG BERLAKU
Dibandingkan dengan tahun ajaran
2005/2006, apakah persentasi
murid/siswa yang putus sekolah (drop
out) pada tahun ajaran sekarang
menjadi lebih tinggi, lebih rendah atau
tidak ada perubahan?
Tidak berubah .................................................. 3 ÎB72
Menurut Ibu/Bapak/Saudara apa yang
menyebabkan perubahan presentasi
murid/siswa yang putus sekolah (drop
out) tersebut?
Lebih sedikit yang sakit .................................... A1
Lebih mampu untuk membayar........................ B1
Menurunnya keinginan orang tua agar
anaknya bekerja atau mendapatkan upah .. C1
Perbaikan sarana pendidikan........................... D1
Perbaikan dalam kualitas pengajaran .............. E1
TIDAK TAHU.................................................... Y1
Lainnya ............................................................ V1
LINGKARI SEMUA JAWABAN
YANG BERLAKU
Tidak berubah .............................................3 Î SEKSI SC
Agak lebih rendah .......................................4
b. 2006/2007 └─┴─┘,└─┴─┘
B69.
Apakah persentasi murid/siswa yang
mendaftar ulang pada awal tahun
ajaran sekarang dibandingkan
dengan awal tahun ajaran 2006/2007
mengalami perubahan?
Sangat lebih tinggi............................................ 1
Agak lebih tinggi............................................... 2
Agak lebih rendah ............................................ 4
Sangat lebih rendah ......................................... 5
Lebih sedikit yang sakit .................................... A1
Lebih mampu untuk membayar........................ B1
Menurunnya keinginan orang tua agar
anaknya bekerja atau mendapatkan upah .... C1
Perbaikan sarana pendidikan........................... D1
Perbaikan dalam kualitas pengajaran .............. E1
TIDAK TAHU.................................................... Y1
Lainnya ............................................................ V1
Lebih banyak yang sakit................................... A2
Kurang mampu untuk membayar ..................... B2
Meningkatnya keinginan orang tua agar
anaknya bekerja atau mendapatkan upah ... C2
Penurunan sarana pendidikan ......................... D2
Penurunan dalam kualitas pengajaran............. E2
TIDAK TAHU.................................................... Y2
Lainnya ............................................................ V2
Lebih banyak yang sakit................................... A2
Kurang mampu untuk membayar ..................... B2
Meningkatnya keinginan orang tua agar
anaknya bekerja atau mendapatkan upah .. C2
Penurunan sarana pendidikan ......................... D2
Penurunan dalam kualitas pengajaran............. E2
TIDAK TAHU.................................................... Y2
Lainnya ............................................................ V2
PDK_B
PENDIDIKAN - 15
KOMFAS 2007
SEKSI SC: KOMITE SEKOLAH
Sekarang kami akan menanyakan mengenai Komite Sekolah di sekolah ini.
SC01.
Apakah ada Komite Sekolah di sekolah ini?
TIdak ......................................................... 3 Î SEKSI BERIKUTNYA
Ya .............................................................. 1
SC02.
Kapan Komite Sekolah di sekolah ini pertama kali didirikan?
└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
SC03.
Siapakah anggota Komite Sekolah?
SC04.
Berapa jumlah pengurus Komite Sekolah (termasuk Ketua Komite
Sekolah)?
Dari mana sumber dana untuk aktivitas Komite Sekolah?
SC05.
SC06.
SC07.
Dalam 12 bulan lalu, berapa kali Komite Sekolah mengadakan pertemuan
dengan pihak sekolah?
Dalam 12 bulan lalu, berapa kali Komite Sekolah mengadakan pertemuan
dengan orang tua murid?
Tahun
Guru ...........................................................
Kepala Sekolah ..........................................
Orang tua murid .........................................
Tokoh masyarakat ......................................
Tokoh agama .............................................
Lurah/Kepala Desa.....................................
Perwakilan Pemerintahan...........................
Lainnya.......................................................
A
B
C
D
E
F
G
V
└─┴─┘ orang
Orang tua murid ......................................... A
Dana Komite Sekolah................................. B
Lainnya....................................................... V
└─┴─┘ kali
└─┴─┘ kali
SC08.
Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam menentukan program sekolah?
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 3
SC09.
Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam meningkatkan kesejahateraan
para guru?
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 3
SC10.
Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam penyediaan buku dan
perlengkapan belajar mengajar?
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 3
SC11.
Apakah Komite Sekolah berusaha menggalang dana untuk sekolah dari
sumber luar?
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 3
SC12.
Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam rehabilitasi fisik atau konstruksi
sekolah?
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 3
SC13.
Apakah Komite Sekolah memberi masukan kepada sekolah tentang
proses belajar mengajar?
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 3
PDK_SC
PENDIDIKAN - 16
KOMFAS 2007
SEKSI C: GURU
CATATAN PEWAWANCARA: UNTUK SD ADALAH GURU KELAS, UNTUK SLTP/SLTA ADALAH WALI
KELAS. PASTIKAN BAHWA RESPONDEN BUKAN GURU BP ATAU GURU KELAS 6 UNTUK SD ATAU
GURU KELAS 3 (KELAS 9 ATAU 12) UNTUK SLTP/SLTA.
C1.
Nama Guru
C2.
Kapan Ibu/Bapak/Saudara dilahirkan?
(BILA LUPA ATAU TIDAK TAHU,
TANYAKAN UMUR SAAT INI)
C3.
C4a.
Jenis Kelamin
Mata pelajaran apakah yang
Ibu/Bapak/Saudara ajarkan di sekolah ini?
C5.
_______________________________
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................... 1
└─┴─┘ tahun................................... 3
Laki-laki .............................................. 1
Perempuan......................................... 3
Ya Tidak
a. Agama..................................................1
3
k. Pendidikan Pancasila &
Kewarganegaraan (PPKn) ..................1
3
d. Ilmu Pengetahuan Sosial .....................1
3
e. Ilmu Pengetahuan Alam .......................1
3
f. Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan ..........................................1
3
i. Bahasa Daerah ....................................1
3
j. Ketrampilan Tangan dan Kesenian ......1
3
l. Bahasa Indonesia................................1
3
m. Matematika..........................................1
3
n. Bahasa Inggris ...................................1
3
o. Muatan lokal........................................1
3
C5a.
PENDIDIKAN - 17
Apakah kelas/tingkat tertinggi yang
Ibu/Bapak/Saudara selesaikan?
C6.
Sebutkan tahun lulus atau tamat
pendidikan tertinggi yang
Ibu/Bapak/Saudara tamatkan!
C7.
Berapa tahun seluruh pengalaman
mengajar Ibu/Bapak/Saudara?
C8.
PDK_C
Apakah pendidikan tertinggi yang
Ibu/Bapak/Saudara ikuti?
Berapa jam per minggu Ibu/Bapak/Saudara
bekerja sebagai guru di sekolah ini?
SD ...................................................................
SMP (SLP/SLTP) Umum.................................
SMP (SLP/SLTP) Kejuruan .............................
SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum........................
SMU (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan ....................
Kejar Paket A ..................................................
Kejar Paket B ..................................................
Universitas Terbuka ........................................
Pesantren........................................................
Kejar paket C ..................................................
Sekolah untuk anak cacat fisik/mental ............
Lainnya............................................................
Akademi (D1, D2, D3) .....................................
Universitas S1 .................................................
Universitas S2 .................................................
Universitas S3 .................................................
Madrasah Ibtidaiyah........................................
Madrasah Tsanawiyah ....................................
Madrasah Aliyah .............................................
SMP Keguruan ...............................................
SMU Keguruan ...............................................
Pendidikan Guru SLP (PGSLP) ......................
D1, D2, D3, Diploma Keguruan......................
Sarjana Keguruan ...........................................
02
03
04
05
06
11
12
13
14
15
17
95
60
61
62
63
72
73
74
81
82
83
84
85
Belum menyelesaikan tingkat / kelas 1 ........... 00
1 ...................................................................... 01
2 ...................................................................... 02
3 ...................................................................... 03
4 ...................................................................... 04
5 ...................................................................... 05
6 ...................................................................... 06
Tamat .............................................................. 07
Tahun └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ Tahun
└─┴─┘
jam per minggu
KOMFAS 2007
SEKSI C: GURU
C8a.
C9.
C10.
C11.
C12.
C13.
C17a.
C18.
Berapa jam per minggu Ibu/Bapak/Saudara
mengajar di kelas pada sekolah ini?
Berapa jumlah pendapatan
Ibu/Bapak/Saudara per bulan dari
mengajar di sekolah ini?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara menerima
tunjangan dari sekolah ini?
Apakah jenis tunjangan yang
Ibu/Bapak/Saudara terima dari sekolah ini?
Selain mengajar di sekolah ini, apakah
Ibu/Bapak/Saudara mempunyai pekerjaan
lain?
Berapa jam per minggu waktu yang
digunakan Ibu/Bapak/Saudara untuk
pekerjaan lain tersebut?
Apa status pekerjaan lain tersebut?
Berapa kira-kira gaji/penghasilan bersih per
bulan yang Ibu/Bapak/Saudara peroleh dari
pekerjaan lain tersebut?
└─┴─┘
jam per minggu
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C19a.
rupiah
C1TYPE
Tidak .................................................... 3 Î C12
Ya ......................................................... 1
Ya
Tidak
A. Perumahan ................................ 1
3
B. Pangan ...................................... 1
C. Kesehatan ................................ 1
D. Pakaian seragam....................... 1
3
3
3
F. Kesejahteraan........................... 1
3
G. Tunjangan Profesi ...................... 1
3
H. Transportasi............................... 1
3
I. Tunjangan Struktural ................. 1
3
J. Tunjangan Keluarga ................... 1
3
a.
Manajemen
Dalam 5 tahun
terakhir, apakah
Ibu/Bapak/Saudara
pernah mengikuti
pelatihan atau
penataran […]?
C19b.
Kapan terakhir kali
mengikuti pelatihan
atau penataran […]
tersebut?
C20a.
Berapa lama
Ibu/Bapak/Saudara
mengikuti pelatihan
atau penataran itu?
(CATATAN
PEWAWANCARA:
JIKA RESPONDEN
MENGIKUTI LEBIH
DARI SATU
PELATIHAN ATAU
PENATARAN DALAM
5 TAHUN TERAKHIR,
PILIHLAH PELATIHAN
ATAU PENATARAN
YANG TERAKHIR).
K. Insentif ....................................... 1
3
1. └─┴─┘
3. hari
4. minggu
5. bulan
V. Lainnya ....................................... 1
3
8. TIDAK TAHU
b.
Tidak ............................................... 3 Î C19a
Ya .................................................. 1
Keterampilan
mengajar
3. Tidak 1.Ya Î
Ð
3. Tidak 1.Ya Î
Ð
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
c.
Pekerja keluarga tidak dibayar .............. 06 Î C19a
Berusaha sendiri ................................... 01
Berusaha sendiri dengan bantuan
ART lain/karyawan tidak tetap............... 02
Berusaha sendiri dengan karyawan
tetap ...................................................... 03
Buruh/karyawan pemerintah ................. 04
Buruh/Karyawan swasta........................ 05
Pekerja bebas pertanian ....................... 07
Pekerja bebas non-pertanian ................ 08
Materi
pelajaran
3. Tidak 1.Ya Î
Ð
└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘
1. └─┴─┘
3. hari
4. minggu
5. bulan
8. TIDAK TAHU
Rupiah
└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
PDK_C
Berapa jam per
minggu
Ibu/Bapak/Saudara
dalam mengikuti
pelatihan atau
penataran tersebut?
1.└─┴─┘ jam
per minggu
8. TIDAK TAHU
1.└─┴─┘ jam
per minggu
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
jam per minggu
1. Jumlah Total
1. └─┴─┘
3. hari
4. minggu
5. bulan
C20c.
PENDIDIKAN - 18
KOMFAS 2007
1.└─┴─┘ jam
per minggu
8. TIDAK TAHU
SEKSI C: GURU
C21a.
C22a.
C23a.
C24a.
C25.
Kurikulum apakah yang Ibu/Bapak/Saudara
gunakan dalam mengajarkan pelajaran yang
Ibu/Bapak/Saudara ajarkan?
Sebutkan
tahun
penerbitan
buku
pegangan/buku
pelajaran
wajib
mata
pelajaran yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan
untuk mengajar ?
Ketika mengajar mata pelajaran tersebut di
kelas, selain buku pegangan atau bacaan
wajib tsb, apakah Ibu/Bapak/Saudara
menggunakan
buku/materi
penunjang
lainnya?
Sebutkan
materi
penunjang
Ibu/Bapak/Saudara
gunakan
mengajar mata pelajaran tersebut!
yang
dalam
Berapakah rata-rata jumlah murid yang hadir
di kelas ini setiap hari?
C27a.
Berapakah jumlah murid di kelas ini yang
memperoleh buku sesuai dengan I/B/S
ajarkan dari sumber-sumber sebagai berikut:
C28a
PEWAWANCARA PERIKSA: C27a
TIDAK ............................................. 3 Î C29
APAKAH JAWABAN C27a BARIS b > 0 ?
YA................................................... 1
C28.
Apakah buku tersebut dapat dibawa pulang
ke rumah pada malam hari?
Ya ................................................... 1
Tidak ............................................... 3
C29.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah
mendengar tentang Program Sertifikasi
Guru?
Tidak .............................................. 3 Î SEKSI D
Ya .................................................. 1
C29a.
Apakah I/BS telah mendapatkan sosialisasi
mengenai Program Sertifikasi Guru dari
pihak sekolah/Dinas/Yayasan?
Apakah Ibu/Bapak/Saudara telah
memperoleh Sertifikasi Guru?
Ya ................................................... 1
Tidak ............................................... 3
C31.
Apakah I/B/S mengetahui prosedur untuk
sertifikasi guru ?
Ya ................................................... 1
Tidak ............................................... 3
C32.
Apakah Ibu/Bapak/Saudara telah mendaftar
atau mengumpulkan dokumen persyaratan
untuk sertifikasi tersebut?
Tidak .............................................. 3 Î C36
Tahun └─┴─┴─┴─┘ ..................... 1
C30.
TIDAK TAHU................................... 8
Tidak ............................................... 3 Î C25
Ya ................................................... 1
a. Lembar Kerja Siswa (LKS) ........
b. Buku teks...................................
c. Kalkulator...................................
d. Komputer ...................................
e. Kamus .......................................
f. Alat tulis/menulis........................
g. Alat Peraga/noktah ....................
i. Majalah/Koran/artikel .................
v. Lainnya........................................
Berapa jumlah murid di kelas ini?
C26.
PDK_C
Kurikulum 1975 ..........................................01
Kurikulum 1984 ..........................................02
Kurikulum 1989 (Penyempurnaan) ............03
Kurikulum 1994 ..........................................04
Suplemen 1999 (Kurikulum 1994 Yang
Disempurnakan)....................................05
Kurikulum 2004 – Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) ................................06
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
(KTSP) ................................................... ..07
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
Ya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tidak
3
3
3
3
3
3
3
3
3
C33.
C34.
C35.
murid
Berapakah biaya untuk memperoleh
sertifikat tersebut?
Apakah ada peningkatan gaji yang
Ibu/Bapak/Saudara terima setelah
memperoleh Sertifikasi Guru?
Berapakah peningkatan gaji yang
Ibu/Bapak/Saudara terima?
Ya ................................................... 1
Tidak ............................................... 3
Ya .................................................. 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp....... 1
Tidak ada biaya .......................... 3
Tidak .............................................. 3 Î SEKSI D
Belum mendapatkan sertifikat......... 6 Î SEKSI D
Ya .................................................. 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ............ 1
Tidak tahu .............................................................. 8
Î SEKSI D
murid
C36.
Murid
Menerima cuma-cuma dari sekolah. └─┴─┴─┘
Meminjam dari sekolah.................... └─┴─┴─┘
Membeli dari sekolah....................... └─┴─┴─┘
Mem-fotokopi................................... └─┴─┴─┘
Membeli di luar sekolah ................... └─┴─┴─┘
Memperoleh dari saudara kandung,
teman ............................................... └─┴─┴─┘
f. Memperoleh dari tempat lain ............ └─┴─┴─┘__
Apakah Ibu/Bapak/Saudara mempunyai
rencana untuk mendaftar Sertifikasi Guru di
masa yang akan datang?
Ya ........................................................................... 1
Tidak ....................................................................... 3
a.
b.
c.
d.
e.
g.
PENDIDIKAN - 19
KOMFAS 2007
SEKSI D: OBSERVASI
OBSERVASI LANGSUNG DI DALAM KELAS
SD/SMP : Pilih tingkatan kelas yang terbanyak jumlah kelasnya, lalu observasi kelas yang
pertama ditemui dari tingkatan kelas tersebut.
SMU/SMK: Pilih jurusan yang terbanyak jumlah kelasnya, lalu observasi kelas yang
pertama ditemui dari jurusan tersebut.
KHUSUS UNTUK PERTANYAAN NO. D7, D8, D9, D13 DAN D19a HARUS DITANYAKAN !
D1.
APAKAH ADA MEJA GURU DI KELAS INI?
D2.
HARAP DIHITUNG JUMLAH TEMPAT
DUDUK YANG ADA DI DALAM RUANG
KELAS INI!
(JIKA SATU BANGKU DIPAKAI OLEH 6
ORANG MURID, MAKA DIHITUNG 6
TEMPAT DUDUK)
D3.
D4.
D5.
D6.
D7.
D8.
PDK_D
JUMLAH BANGKU YANG DIPAKAI OLEH
MURID-MURID DI KELAS INI
APAKAH PAPAN TULIS DENGAN
PERLENGKAPAN KAPUR TULIS
(WHITEBOARD DAN SPIDOL) DAN
PENGHAPUS YANG ADA DI KELAS INI
DAPAT DIPAKAI?
APAKAH KELAS INI MENGALAMI
GANGGUAN CAHAYA ATAU
PENERANGAN DARI SUMBER CAHAYA
UTAMA SEBAGAI CONTOH: JENDELA,
PINTU, DAN KISI-KISI
Pada saat kelas ini mengalami gangguan
listrik, apakah ada sumber tenaga listrik
pengganti?
Ya ......................................................... 1
Tidak..................................................... 3
D10.
SEBUTKAN JENIS LANTAI YANG
SEBAGIAN BESAR DIGUNAKAN KELAS
INI!
KERAMIK, MARMER, GRANIT ............
UBIN, TEGEL, TRASO .........................
SEMEN, BATA MERAH........................
KAYU, PAPAN......................................
BAMBU.................................................
TANAH .................................................
LAINNYA ..............................................
D11.
SEBUTKAN JENIS DINDING YANG
SEBAGIAN BESAR DIGUNAKAN KELAS
INI!
SEMEN, BATAKO ................................ 1
KAYU, PAPAN, TRIPLEK..................... 2
BAMBU, BILIK ...................................... 3
D12.
SEBUTKAN JENIS ATAP YANG SEBAGIAN
BESAR DIGUNAKAN KELAS INI!
BETON .................................................
KAYU, SIRAP .......................................
SENG ...................................................
GENTENG............................................
ASBES..................................................
DAUN-DAUNAN, IJUK .........................
D13.
Selama musim penghujan, apakah kelas ini
mengalami gangguan seperti:
YA.................................................... 1
TIDAK .............................................. 3
└─┴─┘ BUAH
└─┴─┘
BUAH
YA.................................................... 1
TIDAK .............................................. 3
YA.................................................... 1
TIDAK .............................................. 3
APAKAH KELAS INI MENGGUNAKAN
PENERANGAN LISTRIK?
TIDAK .............................................. 3 Î D10
YA .................................................. 1
Jika ya, darimanakah sumber listrik utama
yang digunakan?
PLN .................................................
Instansi Pemerintah Setempat.........
Generator Sekolah ..........................
Swadaya Masyarakat ......................
Perusahaan Swasta/Koperasi .........
Apakah kelas ini pernah mengalami
gangguan listrik sehingga mengganggu
kegiatan belajar mengajar?
D9.
Ya
01
02
03
04
05
06
95
01
02
03
04
05
06
Tidak
a. Kebocoran ................................. 1
b. Kebanjiran.................................. 1
c. Tampias ..................................... 1
3
3
3
D14.
APAKAH SEKOLAH INI MEMILIKI TOILET
UNTUK GURU?
TIDAK .................................................. 3 Î D17
YA......................................................... 1
D15.
BAGAIMANAKAH KONDISI TOILET UNTUK
GURU TERSEBUT?
TIDAK TAHU (TERKUNCI.).................. 8 Î D17
BERSIH DAN BERFUNGSI.................. 1
TIDAK BERSIH NAMUN
BERFUNGSI......................................... 2
01
02
03
04
05
TIDAK BERFUNGSI ............................ 3
Tidak................................................ 3 Î D10
Ya .................................................... 1
PENDIDIKAN - 20
D16.
APAKAH ADA AIR MENGALIR DI TOILET
UNTUK GURU TERSEBUT?
YA ........................................................ 1
TIDAK .................................................. 3
D17.
APAKAH ADA TOILET UNTUK SISWA?
TIDAK .................................................. 3 Î D19a
YA ........................................................ 1
KOMFAS 2007
SEKSI D: OBSERVASI
D18.
BAGAIMANAKAH KONDISI TOILET UNTUK
SISWA TERSEBUT?
TIDAK TAHU (TERKUNCI.).................. 8 Î D19a
BERSIH DAN BERFUNGSI.................. 1
TIDAK BERSIH NAMUN
BERFUNGSI......................................... 2
TIDAK BERFUNGSI ............................ 3
D19.
APAKAH ADA AIR MENGALIR DI TOILET
UNTUK SISWA TERSEBUT?
D19a.
Apakah sumber air utama yang digunakan di
sekolah ini?
D20.
APAKAH HASIL KARYA MURID DIPAJANG
DI SEKOLAH/RUANG KELAS?
PDK_D
YA ........................................................ 1
TIDAK .................................................. 3
PAM...................................................... 01
Sumur pompa ...................................... 02
Air sumur ............................................. 03
Air laut ................................................. 04
Mata air ................................................ 05
Air hujan .............................................. 06
Air sungai ............................................. 07
Air danau ............................................. 08
Tidak ada air ........................................ 10
Membeli ............................................... 11
Aqua/air mineral ................................... 12
Lainnya ................................................. 95
YA ........................................................ 1
TIDAK .................................................. 3
PENDIDIKAN - 21
KOMFAS 2007
SEKSI D: OBSERVASI
CATATAN PEWAWANCARA:
OBSERVASI DILAKSANAKAN KE SETIAP KELAS UNTUK MELIHAT APAKAH ADA GURU YANG SEDANG MENGAJAR. JIKA ADA KELAS PARALEL PILIH KELAS PARALEL PERTAMA,
(MISALNYA: 1A, 2A, 3A)
D20x.
CATATAN PEWAWANCARA: JENIS SEKOLAH
D21.
APAKAH ADA GURU YANG SEDANG
MENGAJAR DI KELAS[…] INI?
KELAS 1
1. YA
3. TIDAK Î D23
JIKA SEKOLAH TERSEBUT ADALAH SD/MI ............................................................ 1Î D21, D22, DAN D23
JIKA SEKOLAH TERSEBUT ADALAH SMP/MTs/SMA/MA/SMK ................................ 2Î D24, D25, DAN D26
D22.
Apakah guru yang sedang mengajar di kelas [..]
adalah guru yang seharusnya?
1. Ya Ð
KELAS 2
1. YA
3. TIDAK Î D23
1. Ya Ð
KELAS 3
1. YA
3. TIDAK Î D23
1. Ya Ð
KELAS 4
1. YA
3. TIDAK Î D23
1. Ya Ð
KELAS 5
1. YA
3. TIDAK Î D23
1. Ya Ð
KELAS 6
1. YA
3. TIDAK Î D23
1. Ya Ð
D24.
APAKAH ADA GURU YANG SEDANG
MENGAJAR DI KELAS[…] INI?
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Tidak (mis: guru pengganti)
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Tidak (mis: guru pengganti)
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Tidak (mis: guru pengganti)
3. Tidak (mis: guru pengganti)
3. Tidak (mis: guru pengganti)
D25.
Apakah guru yang sedang mengajar di kelas [..]
adalah guru yang seharusnya?
1. YA
3. TIDAK ÎD26
1. Ya Ð
KELAS 2/8/11
1. YA
3. TIDAK ÎD26
1. Ya Ð
KELAS 3/9/12
1
3. Tidak (mis: guru pengganti)
ÎSEKSI E
KELAS 1/7/10
1. YA
3. TIDAK ÎD26
D23.
Mengapa guru yang seharusnya mengajar tidak
ada?
1. Ya Ð
D26.
Mengapa guru yang seharusnya mengajar tidak
ada?
3. Tidak (mis: guru pengganti)
3. Tidak (mis: guru pengganti)
3. Tidak (mis: guru pengganti)
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
ÎSEKSI E
Kode D23. DAN D26:
1. Mendapat tugas lain dari sekolah
2. Mendapat tugas lain dari Dinas/Yayasan
3. Cuti/Libur
4. Sakit
PDK_D
1
PENDIDIKAN - 22
5. Keluarga ada yang sakit
6. Ijin lainnya
7. Belum datang
8. Absen tanpa ijin
KOMFAS 2007
SEKSI E: PENGELUARAN RATA-RATA SETIAP MURID PADA TAHUN AJARAN 2006/2007
BIAYA PENDIDIKAN YANG DIKELUARKAN OLEH SEORANG MURID
E1A.
BENTUK PENGELUARAN MURID
A. TOTAL PENGELUARAN (DALAM RUPIAH)
(ETYPE)
[2006/2007]
Biaya sekolah untuk siswa baru di tahun ajaran 2006/2007:
t. TOTAL ..............................................................................................................................
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Uang pendaftaran (uang pangkal/gedung) untuk tahun ajaran 2006/2007: .................
b4. Komite Sekolah per bulan per murid .............................................................................
b2. SPP per bulan per murid ................................................................................................
b3. Iuran-iuran lain (praktikum/ketrampilan, OSIS) selama setahun per murid ....................
c1. Evaluasi/Ujian per tahun ................................................................................................
c3. UAS per murid per tahun ...............................................................................................
E1B.
Biaya sekolah untuk siswa lama tahun ajaran 2006/2007:
t. TOTAL ...............................................................................................................................
a.
Uang pendaftaran (uang pangkal/gedung) untuk tahun ajaran 2006/2007: ..................
b4. Komite Sekolah per bulan per murid ............................................................................
b2. SPP per bulan per murid ................................................................................................
b3. Iuran-iuran lain (praktikum/ketrampilan, OSIS) selama setahun per murid ....................
c1. Evaluasi/ujian per tahun .................................................................................................
c3. UAS per murid per tahun ...............................................................................................
E2.
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Biaya peralatan dan perlengkapan sekolah dalam tahun ajaran 2006/2007:
a. Buku, alat tulis, dan perlengkapan sekolah (buku pelajaran/panduan/diktat)
b. Seragam sekolah dan olah raga
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E3.
UAN/UN/UAS per murid per tahun
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E4.
Biaya Praktek Ekstrakurikuler per murid per tahun
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E5.
Majalah
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E7.
Sumbangan tidak tetap
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E8.
Darmawisata
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
PDK_E
PENDIDIKAN - 23
KOMFAS 2007
SEKSI F: STATISTIK DAN NILAI EBTANAS
Berikut ini kami memerlukan informasi mengenai laporan hasil UAN/UN tahun ajaran 2006/2007 khususnya untuk mata
pelajaran Bahasa Indonesia dan Matematika. Dalam studi ini yang diperlukan adalah nilai-nilai hasil tes untuk 25 orang
murid, yang akan dipilih secara acak. Tahap-tahap yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
PUTARAN PERTAMA
1.
Hitung jumlah murid yang ikut tes UAN/UN untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Matematika, Misalnya
peserta untuk Bahasa Indonesia = 53 murid, maka (N) = 53 murid. Tulislah angka 53 di baris 1a.
2.
Interval pemilihan [ I ] adalah pembulatan ke atas dari (N/25) . Contoh N = 53, pembulatan ke atas dari
(53/25) = 3. Tulislah angka 3 di baris 2a.
3.
Nomor Urut Peserta terpilih Pertama adalah: I, 2I, ..........................kI. (dimana kI < N)
Dalam kasus N = 53, Nomor Urut Peserta terpilih Pertama, adalah: 3, 6, 9, ........... 48, dan 51. Jadi jumlah
Peserta terpilih Pertama adalah pembulatan ke bawah dari: k = (53/3) = 17. Tulislah angka 17 di baris 3a
4.
PERIKSA :
Apakah jumlah Peserta Terpilih (K) = 25 ?
Jika
5.
Ya
--------------------------> BERHENTI
Tidak
--------------------------> lanjutkan ke tahap 5.
Jadi, Jumlah peserta yang masih diperlukan = X = (25 - k)
Dalam kasus di atas, telah dihitung (lihat tahap 3), bahwa k = 17 . Jadi, X = (25 - 17) = 8.
6.
PERIKSA : jika, X = 1 -----------> Ke tahap 7 jika X > 1 ke tahap 8
7.
Karena X = 1, maka untuk menentukan Nomor dari Peserta terpilih Terakhir, masih diperlukan satu orang murid
lagi. Maka Nomor Peserta Terpilih Terakhir adalah Peserta dengan Nomor ( I - (N - kI)).
8.
PUTARAN KE DUA:
Jika pada tahap ke-6, X > 1 ------- >, maka
Tentukan Interval Baru [ IB ] yang merupakan pembulatan ke bawah dari {N/(25-k)}
Dalam kasus N = 53, IB = pembulatan ke bawah dari {53/(25-17)} = 6 . Tulis angka 6 dalam baris 4a.
9.
Nomor Peserta terpilih Pertama [NPP] = IB - (N - kI)
Dalam contoh N = 53, NPP = 6 - (53 - 51) = 4. Tuliskan angka 4 dalam baris 5a.
10.
Urutan Nomor Peserta Terpilih pada Putaran kedua adalah: NPP, NPP+IB, NPP + 2IB,…., dst.
Dalam contoh N = 53, Urutan Nomor Peserta Terpilih pada Putaran ke dua adalah: 4, 10, 16, ...
11.
SEBELUM MENULIS NILAI EBTANAS
PERIKSA : APAKAH ADA PESERTA YANG SUDAH
TERPILIH DI URUTAN PUTARAN PERTAMA. JIKA YA, MAKA GANTI DENGAN SATU NOMOR PESERTA
SEBELUMNYA.
12.
Kemudian, tulis NILAI EBTANAS untuk tiap peserta terpilih pada putaran ke-dua.
PDK_F
PENDIDIKAN - 24
KOMFAS 2007
SEKSI F: STATISTIK DAN NILAI EBTANAS
A. BAHASA INDONESIA
B. MATEMATIKA
F1. Jumlah murid peserta UAN/UN = [N]
1a. └─┴─┴─┘
1b. └─┴─┴─┘
F2. Jumlah peserta UAN/UN dibagi 25 =
[ l ]. Lakukan pembulatan ke atas.
2a. └─┴─┴─┘
2b. └─┴─┴─┘
F3. Jumlah peserta terpilih = pembulatan ke
bawah (N/I) = k
3a. └─┴─┴─┘
3b. └─┴─┴─┘
F4. PUTARAN KE DUA:
4a. └─┴─┴─┘
4b. └─┴─┴─┘
5a. └─┴─┴─┘
5b. └─┴─┴─┘
IB = pembulatan ke bawah {N / (25 - k)}
F5. Nomor Peserta Terpilih Pertama =
[ NPP] = {IB - (N - kI)}
Murid Terpilih
PDK_F
Nilai Murid
Murid Terpilih
Nilai Murid
1. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
1. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
2. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
2. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
3. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
3. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
4. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
4. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
5. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
5. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
6. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
6. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
7. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
7. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
8. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
8. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
9. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
9. └─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
10.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
10.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
11.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
11.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
12.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
12.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
13.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
13.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
14.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
14.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
15.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
15.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
16.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
16.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
17.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
17.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
18.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
18.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
19.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
19.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
20.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
20.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
21.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
21.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
22.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
22.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
23.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
23.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
24.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
24.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
25.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
25.└─┴─┴─┘
└─┴─┘,└─┴─┘
PENDIDIKAN - 25
KOMFAS 2007
SEKSI G: JUMLAH GURU DAN MURID BERDASARKAN KELAS
G00.
CATATAN PEWAWANCARA: JENIS SEKOLAH
SD ........................................................................ 1ÎKOLOM 1
SMP/SMU/SMK ................................................... 2ÎKOLOM 2
TAHUN AJARAN 2006/2007
KEPALA SEKOLAH
KELAS
G1a. JUMLAH
GURU
1. SD
G2a. JUMLAH
MURID
G5a. JUMLAH
KELAS PARALEL
G1B. JUMLAH
GURU
2. SMP/SMU/SMK
G2B. JUMLAH
MURID
G5b. JUMLAH
KELAS PARALEL
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
1. TAHUN AJARAN 2006/2007
JUMLAH GURU DENGAN
PENDIDIKAN TERTINGGI
G6a.
G6b.
G6c.
G6d.
GURU TETAP
GURU BANTU - PUSAT
GURU BANTU - LOKAL
GURU HONORER
DIPLOMA 1
DIPLOMA 2
DIPLOMA 3
SARJANA
SARJANA KE ATAS
TOTAL
PDK_G
PENDIDIKAN - 26
KOMFAS 2007
SEKSI H: LEMBAR OBSERVASI
GURU KELAS
H1.
APAKAH ADA ORANG LAIN YANG HADIR DI
RUANGAN PADA SAAT WAWANCARA DILAKUKAN?
H2.
SIAPA SAJA YANG HADIR PADA WAKTU
WAWANCARA?
TIDAK............................................................ 3 Î H4
YA ................................................................. 1
YA
a.
b.
c.
d.
e.
H3.
APAKAH YANG HADIR IKUT MENJAWAB
PERTANYAAN DALAM WAWANCARA INI?
KEPALA SEKOLAH................................. 1
WAKIL KEPALA SEKOLAH..................... 1
GURU ...................................................... 1
PEJABAT YAYASAN............................... 1
STAF ADMINISTRASI ............................. 1
YA
A. KEPALA SEKOLAH .................................. 1
B. WAKIL KEPALA SEKOLAH ...................... 1
C. GURU ....................................................... 1
D. PEJABAT YAYASAN................................ 1
E. STAF ADMINISTRASI .............................. 1
H4.
PDK_H
APAKAH RESPONDEN DAPAT MENJAWAB
PERTANYAAN DENGAN LANCAR?
TIDAK
3
3
3
3
3
TIDAK
3
3
3
3
3
YA ................................................................. 1
TIDAK............................................................ 3
PENDIDIKAN - 27
KOMFAS 2007
SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA
NOMOR PERTANYAAN
CP1.
Pertanyaan yang jawabannya meragukan
CP2.
Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan
CP3.
Pertanyaan yang menggunakan data sekunder,
yang datanya tidak jelas
CP4.
Masalah-masalah lainnya
KETERANGAN
CATATAN PEWAWANCARA
PDK_CP
PENDIDIKAN - 28
KOMFAS 2007
