PEWAWANCARA: _______________ RAHASIA └─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : ____________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (KAMADES) BUKU I SEKSI : LK, LSPM, K, A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP, CP KODE WILCAH / KODE BUKU NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________ B K 1 └─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘ WAWANCARA BUKU I WAWANCARA I TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL JAM MULAI: JAM BERAKHIR: WAWANCARA II / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN WAWANCARA III └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┘ └─┘ └─┘ HASIL WAWANCARA FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai Î FP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘Î FP5 BK1_COV 3/3/2008 11:01:00 AM FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak Kode Bahasa : 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak └─┴─┘ Lainnya............................................... 05. Bugis 06. Cina CK.2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada) 07. Madura 08. Sasak 09. Minang └─┴─┘ Lainnya............................................... 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar CK.1. Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa apa? FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ____________ BOOK I - 1 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Bag Sel. Lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ........... 1 Tidak 3 b. Diperiksa............... 1 3 c. Diverifikasi............. 1 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE LK01. Propinsi ___________________________________________________ └─┴─┘ LK15. Nama Pewawancara : _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota └─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa : __________________________________________ └─┴─┴─┘ LK03. Kecamatan ________________________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas Lokal : _____________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari ______________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan : _________________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah : 1. Perkotaan _____________________________________ 2. Perdesaan PENGAWASAN: KODE └─┘ ALAMAT KANTOR DESA/KELURAHAN LK07b. LK08. Lokasi pusat wilcah: a. Alamat lengkap 0 a. Lintang └─┘ b. Bujur └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ 0 └─┴─┘,└─┴─┴─┘' └─┴─┘,└─┴─┴─┘' : _________________________________________________ : _________________________________________________ b. Keterangan lokasi : _________________________________________________ __________________________________________________ c. Kode Pos LK09. Nomor Telp: :└─┴─┴─┴─┴─┘ A. └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. kode B. HP: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik_____________ Y. TIDAK TAHU BK1_LK b. nomor W. TIDAK BERLAKU BUKU I - 2 KOMFAS 2007 SEKSI LSPM: LEMBAR SAMPLING PARTISIPASI MASYARAKAT SAMPLING ADAT SAMPLING INFORMAN TABEL DI BAWAH DIISI DENGAN NAMA DAN ALAMAT RESPONDEN POTENSIAL YANG DITANYAKAN PADA STAFF/KEPALA DESA/KELURAHAN. RESPONDENT POTENSIAL ADALAH ORANG YANG MENGETAHUI TENTANG PROGRAM PEMERINTAH DI MASYARAKAT TETAPI TIDAK TERLIBAT LANGSUNG DALAM PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN. RESPONDEN POTENSIAL: KEPALA SEKOLAH/GURU SENIOR, TENAGA KESEHATAN, TOKOH AGAMA, TOKOH PEMUDA, TOKOH PARTAI LOKAL, PENGUSAHA LOKAL. TIGA TIPE RESPONDEN TELAH DIPILIH SECARA RANDOM DAN DIBERIKAN ANGKA 1, 2 DAN 3. UNTUK TIAP TIPE RESPONDEN TERPILIH, TANYAKAN 2 (DUA) NAMA: A11. Daftar Responden Potensial TIPE RESPONDEN 1. Kepala Sekolah/Guru Senior Nama Alamat TERPILIH 1. 2. Suku terbanyak kedua 3, Suku terbanyak ketiga └─┴─┴─┘ % _______________________ └─┴─┴─┘ % _______________________ └─┴─┴─┘ % PEWAWANCARA PERIKSA A12: JIKA BARIS 1 ≥ 50% MAKA AKAN ADA SATU WAWANCARA BUKU ADAT DI DESA/KELURAHAN INI JIKA BARIS 1 < 50% MAKA AKAN ADA DUA WAWANCARA BUKU ADAT DI DESA/KELURAHAN INI ISI TABEL DI BAWAH INI DENGAN NAMA DAN ALAMAT RESPONDEN POTENSIAL BUKU INFORMAN YANG DITANYAKAN KEPADA STAFF/KEPALA DESA/KELURAHAN RESPONDEN POTENSIAL BUKU ADAT ADALAH SESEORANG YANG MENGETAHUI HUKUM ADAT DARI SALAH SATU DARI TIGA ETNIS TERBESAR DALAM MASYARAKAT. 2. 2. Tenaga Kesehatan % A12. Bagaimana komposisi suku di desa/kelurahan ini? _______________________ Suku terbanyak : 1. 1. RESPONDEN POTENSIAL UNTUK INFORMAN ADAT: TOKOH ADAT, TOKOH AGAMA, KEPALA DESA, TETUA/SESEPUH DESA. 2. A13. Daftar Pilihan Responden Adat 3. Tokoh Agama 1. Nama Responden Potensial 4. Aktivis Pemuda 2. Adat 1: 1. 1. 2. 5. Aktivis Partai Lokal Alamat 2. 1. Adat 2: 2. 6. Pengusaha lokal ADAT 1. 1. 2. 2. BK1_LSPM BUKU I - 3 KOMFAS 2000 Keterangan SEKSI IR: IDENTITAS RESPONDEN IR1. 1. 1a. 2. 2a. 3. 3a. Nama responden Jabatan/kedudukan di desa/kel ini: Umur : Sejak kapan menduduki jabatan tersebut: PEWAWANCARA PERIKSA: JENIS KELAMIN RESPONDEN Pendidikan terakhir yang pernah diikuti 4. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan 5. Sejak kapan I/B/S tinggal di desa / kelurahan ini 6. Bagaimana […] bisa menduduki jabatan tersebut? 7. Seksi yang dijawab oleh responden RESPONDEN A A. KEPALA DESA IR2. _____________________ 01 06 02 07 03 04 05 95 ................. RESPONDEN B B. SEKRETARIS DESA IR3. _____________________ 01 06 02 07 C _____________________ 03 04 05 95................. 01 06 02 07 RESPONDEN D RESPONDEN F. IR6. D. IR5. _____________________ 03 04 05 95 ................. 01 06 02 07 E ____________________ 03 04 05 95 ................. 01 06 02 07 03 04 05 95 ................. RESPONDEN G. IR7. F _____________________ 01 06 02 07 03 04 05 95................. └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun LAKI-LAKI .................. 1 PEREMPUAN ............ 3 └─┴─┘ ................................................. 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 LAKI-LAKI.................. 1 PEREMPUAN............ 3 LAKI-LAKI ..................1 PEREMPUAN ............3 LAKI-LAKI .................. 1 PEREMPUAN ............ 3 LAKI-LAKI .................. 1 PEREMPUAN ............ 3 LAKI-LAKI.................. 1 PEREMPUAN ............ 3 └─┴─┘ ................................................. └─┴─┘ ................................................ └─┴─┘ ................................................. └─┴─┘ ................................................. └─┴─┘ ................................................ 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Ditunjuk oleh warga 3. Ditunjuk oleh camat 4. Diangkat Bupati/Walikota 5. Lainnya ........................... 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Ditunjuk oleh warga 3. Ditunjuk oleh camat 4. Diangkat Bupati/Walikota 5. Lainnya............................ 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Ditunjuk oleh warga 3. Ditunjuk oleh camat 4. Diangkat Bupati/Walikota 5. Lainnya............................ 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Ditunjuk oleh warga 3. Ditunjuk oleh camat 4. Diangkat Bupati/Walikota 5. Lainnya ........................... 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Ditunjuk oleh warga 3. Ditunjuk oleh camat 4. Diangkat Bupati/Walikota 5. Lainnya ........................... 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Ditunjuk oleh warga 3. Ditunjuk oleh camat 4. Diangkat Bupati/Walikota 5. Lainnya ........................... A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP A, B, C, D, E, F, G, I, J, PMKD, SW, PAP, PPS, GD, TR, FP Kode Jabatan/Kedudukan (1a) Kode untuk Penddidkan Terakhir (3a) 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 95. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 60. 61. 62. 63. BK1_IR RESPONDEN C. IR4. Kepala Desa / Lurah Sekretaris Desa Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Desa Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan Umum Lainnya Tidak/Belum Sekolah SD SMP (SLP/SLTP) Umum SMP (SLPSLTP) Kejuruan SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan Akademi D1, D2, D3 Universitas S1 Universitas S2 Universitas S3 11. 12. 13. 14. 15. 17. 72. 73. 74. 90. 98. 95. Kejar Paket A Kejar Paket B Universitas Terbuka Pondok Pesantren Kejar Paket C SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental) Madrasah Ibtidaiyah Madrasah Tsanawiyah Madrasah Aliyah Taman Kanak-Kanak TIDAK TAHU Lainnya BUKU I - 4 Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (4) : 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 96. 98. Belum menyelesaikan kelas 1 1 2 3 4 5 6 Tamat Tidak sekolah TIDAK TAHU KOMFAS 2000 SEKSI A: TRANSPORTASI Berikut ini kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai lokasi fasilitas di desa/kelurahan ini. CATATAN PEWAWANCARA : DALAM MENGUKUR JARAK, DIASUMSIKAN BAHWA KANTOR KEPALA DESA/KANTOR LURAH SEBAGAI TITIK PUSAT PENGUKURAN. (ATYPE) A. A1. B. C. D. F. G. H. A0. Apakah lokasi [...] di : A1. Jarak dari kantor kepala desa ke [...]? Halte/terminal/stasiun(kendaraan bermotor roda 4 ke atas) atau dermaga terdekat Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Pangkalan kendaraan bermotor roda 3 ke bawah atau kendaraan tidak bermotor Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Pasar terdekat Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Telepon umum/wartel/kantor telepon terdekat Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kantor pos/Kantor pengiriman barang terdekat Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Pusat Kota Kecamatan Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Luar desa ................ 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Luar desa .................. 3 Dalam desa .............. 1 Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Pusat Ibukota Kabupaten / Kota Pusat Ibukota Propinsi A6 Kilometer Kilometer Kilometer Kilometer Kilometer Kilometer Kilometer Kilometer A2. Jenis transportasi yang umum digunakan masyarakat menuju […] ? BUKU I - 5 A4. Besarnya ongkos sekali jalan? 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 95 .......................................................... └─┴─┘ jam └─┴─┘ menit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. A2 : 01. Kereta api 02. Kendaraan motor beroda 4 atau lebih 03. Kendaraan motor beroda 3 04. Kendaraan motor beroda 2 BK1_A A3. Lama perjalanan sekali jalan? 05. Dokar/cidomo 06. Becak 07. Sepeda/ojek sepeda 08. Kapal motor 09. Perahu bermotor / ces, ketingting 10. Perahu tak bermotor 11. Jalan kaki 95. Lainnya KOMFAS 2000 SEKSI A: TRANSPORTASI A6. A6a. A6b. A7. A7a. A8. Apakah ada pelayanan kendaraan umum bermotor roda tiga atau roda empat atau perahu/kapal bermotor di dalam kelurahan/desa? Pada tahun berapa pelayanan kendaraan umum bermotor yang pertama tersebut mulai beroperasi? Tidak ........................................... 3 Î A7 Ya ............................................... 1 Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................... 1 Î A8 TIDAK TAHU .........................................8 Sudah berapa tahun kendaraan umum tersebut beroperasi? └─┴─┘ Tahun ............................... 1 Î A8 Pada tahun berapa pelayanan kendaraan umum yang terdekat dari kelurahan/desa ini mulai beroperasi? Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................... 1 Î A8 Sudah berapa tahun kendaraan umum yang terdekat dari kelurahan/desa ini beroperasi? └─┴─┘ Tahun.....................................1 Apa jenis jalan utama di desa/ kelurahan ini ? TIDAK TAHU .........................................8 Î A8 TIDAK TAHU .........................................8 TIDAK TAHU .........................................8 Jalan aspal atau semen .................. Jalan diperkeras: (dengan batu, kerikil dll). ...................................... Jalan tanah ................................... Sungai .. ....................................... Danau... ........................................ Rawa... ......................................... Laut.............................................. Lainnya ......................................... 01 02 03 05 06 07 08 95 A8a. Apakah jalan utama di desa/kelurahan tersebut dapat dilalui kendaraan bermotor? Ya .........................................................1 Tidak .................................................... 3 A9. Dalam setahun terakhir ini, berapa bulan jalan utama ke kelurahan/ desa ini dapat dilalui kendaraan bermotor? └─┴─┘ bulan .....................................1 TIDAK TAHU ........................................8 BK1_A BUKU I - 6 KOMFAS 2007 SEKSI B : KETERSEDIAAN LISTRIK Berikut ini kami ingin menanyakan tentang listrik di desa /kelurahan ini. B1. B1a. Apakah di desa/kelurahan ini tersedia listrik ? Tidak ........................................................................... 3 Î SEKSI C Ya ............................................................................... 1 Berapa persen rumah tangga di desa / kelurahan ini yang memakai listrik ? └─┴─┴─┘ B2. (BTYPE) 1. PLN 2. Pemerintah/Instansi setempat 3. 4. 5. 6. Perusahaan swasta/Koperasi Generator perorangan Swadaya masyarakat Sumber lainnya ..................................... Apakah […] menyediakan listrik di desa / kelurahan ini? 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð B7 1. Ya Î persen .................................................. 1 TIDAK TAHU .............................................................. 8 B3. B4. Tahun berapa di desa/kelurahan ini mulai ada listrik dari […]? 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ÎB5 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU B6: 00. Tidak pernah 01. Setiap hari, paling sedikit satu kali per hari 02. Setiap minggu, paling sedikit satu kali dalam seminggu 03. Setiap dua minggu, paling sedikit satu kali dalam dua minggu BK1_B Sudah berapa tahun di desa/kelurahan ini mulai ada listrik dari […]? BUKU I - 7 B5. Berapa jam tersedianya listrik dari sumber […] setiap hari? └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Jam └─┴─┘ Jam B6. Dalam satu tahun terakhir, seberapa sering listrik dari […] mati? 00 01 02 04 05 95 ................... 00 01 02 04 05 95 ................... 00 01 02 04 05 95 ................... 00 01 02 04 05 95 ................... 00 01 02 04 05 95 ................... 00 01 02 04 05 95 ................... 04. Setiap bulan, paling sedikit satu kali dalam sebulan 05. Setiap musim hujan. 95. Lainnya KOMFAS 2007 03 03 03 03 03 03 SEKSI B : KETERSEDIAAN LISTRIK B7. Dari sumber listrik di atas, mohon disebutkan satu sumber listrik yang paling umum dipakai ! Generator Perorangan ........................................ 04 Î B8 PLN ..................................................................... 01 Pemerintah setempat/Instansi Pemerintah ....... 02 Perusahaan Swasta/koperasi ............................. 03 Swadaya Masyarakat .......................................... 05 Lainnya ................................................................ 95 B7a. Pada umumnya berapa pemakaian listrik masyarakat untuk perumahan di desa/kelurahan ini ? 450 watt ............................................................... 1 900 watt .............................................................. 2 1300 watt .............................................................. 3 2200 watt .............................................................. 4 Lainnya ............................................................... 5 Dibandingkan dengan tahun 2000, bagaimanakan kondisi listrik di desa/kelurahan ini ? Lebih tersedia ...................................................... 1 Sedikit lebih tersedia ............................................ 2 Sama saja ............................................................ 3 Sedikit kurang tersedia ......................................... 4 Kurang tersedia .................................................... 5 Dibandingkan dengan tahun 2000, seberapa sering listrik mati di desa/kelurahan ini sekarang? Lebih sering ......................................................... 1 Sama saja ............................................................ 2 Lebih jarang .......................................................... 3 TIDAK BERLAKU ................................................. 6 Dibandingkan tahun 2000, apakah terdapat perubahan harga listrik? TIDAK TAHU ........................................................8 Î SEKSI C Tidak ....................................................................3 Î SEKSI C Ya ........................................................................1 B8. B8a. B9. B10. Berapa persenkan perubahannya? └─┴─┴─┘% ...................................................... 1 – └─┴─┴─┘ % .................................................. 2 TIDAK TAHU ....................................................... 8 BK1_B BUKU I - 8 KOMFAS 2007 SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sumber air dan sanitasi di desa/kelurahan ini. C0. SUMBER AIR C1. C2. Apakah penduduk desa/ kelurahan ini memperoleh sumber air dari […]? Dari sumber air yang telah disebutkan, manakah yang paling umum dipakai untuk minum dan memasak? C4. Dari sumber air yang telah disebutkan, manakah yang paling umum dipakai untuk mandi dan cuci? 1a. Air PAM langsung ke rumah 1. Ya 3. Tidak 1a 1a 1b. Air PAM Hidran Umum 1. Ya 3. Tidak 1b 1b 1c. Air PAM membeli 1. Ya 3. Tidak 1c 1c 2. Sumur pompa (listrik/tangan) 1. Ya 3. Tidak 2 2 3. Sumur/perigi 1. Ya 3. Tidak 3 3 4. Mata air 1. Ya 3. Tidak 4 4 5. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 5 5 6. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6 6 7. Air danau 1. Ya 3. Tidak 7 7 9. Air mineral / aqua 1. Ya 3. Tidak 9 10. Air membeli (bukan PAM) 1. Ya 3. Tidak 10 8a. Air minum & masak lainnya 1. Ya 3. Tidak 8a 8b. Air mandi & cuci lainnya 1. Ya 3. Tidak C5. PEWAWANCARA PERIKSA : ADA JAWABAN 1 PADA BARIS 1a SAMPAI 1b PADA KOLOM C1 ? BK1_C BUKU I - 9 8b Ya ...........................................1 ÎC6 Tidak .............................................. 3 ÎC10 KOMFAS 2007 SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI C6. C61. Pada tahun berapa air leding/PAM mulai ada di desa/kelurahan ini? └─┴─┴─┴─┘ .................................................. 1 ÎC6a Sudah berapa tahun air leding/PAM ada di desa ini? └─┴─┘Tahun.................................................. 1 ÎC6a C6a. Apa sumber air yang paling umum dipakai oleh PAM/leding yang mengalir di desa / kelurahan ini ? C6b. Siapa saja yang dilibatkan dalam penyediaan air untuk warga masyarakat? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) C7. Dalam satu tahun terakhir, apakah pernah ada pemutusan air/air mati dari air leding ? C8. Berapa sering ? BK1_C C8a. Bagaimanakah masalah pemutusan/air mati tersebut dibandingkan 12 bulan lalu? Lebih sering .................................................. 1 Sedikit lebih sering ....................................... 2 Sama saja ..................................................... 3 Sedikit lebih jarang ....................................... 4 Lebih jarang .................................................. 5 C10. Apakah setiap musim kering / kemarau, kebutuhan air minum dan masak di desa/kelurahan ini tercukupi? Ya .............................................................. 1 Tidak. ......................................................... 3 Bagaimanakah waktu untuk memperoleh air minum dibandingkan 12 bulan lalu? Lebih lama ..................................................... 1 Sedikit lebih lama ......................................... 2 Sama saja ..................................................... 3 Sedikit lebih singkat ...................................... 4 Lebih singkat ................................................ 5 TIDAK TAHU ................................................. 8 TIDAK TAHU ................................................. 8 Mata air ........................................................ Danau ........................................................... Hujan ............................................................ Sungai / kali .................................................. Air tanah ....................................................... TIDAK TAHU ................................................ Lainnya .......................................................... 01 02 03 04 05 98 95 C10a. Pemerintah ................................................... A LSM Lokal ..................................................... B LSM Asing .................................................... C Perusahaan Swasta ..................................... D Swadaya masyarakat ................................... E Lainnya ......................................................... V Tidak pernah .............................................. 3 ÎC10 Pernah ................................................. 1 Setiap hari, paling sedikit satu kali per hari ........................................ Setiap minggu, paling sedikit satu kali per minggu .................................. Setiap dua minggu, paling sedikit satu kali per-2 minggu ............................... Setiap bulan, paling sedikit satu kali per-bulan ..................................... Setiap musim kering ..................................... Lainnya ......................................................... 01 02 03 04 05 95 BUKU I - 10 KOMFAS 2007 SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI C13. Apakah ada sistem saluran air limbah/got di desa/kelurahan ini ? C14. Pada tahun berapa pertama kali ada sistem saluran air limbah di desa/kelurahan ini? C14a. Sudah berapa lama di desa/kelurahan ini ada saluran air limbah? C15. Apakah seluruh rumah tangga di desa / kelurahan ini memanfaatkan sistem saluran air limbah/got ? C16. Kemana saja rumah tangga di desa / kelurahan ini membuang air limbah rumah tangga ? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) BK1_C Tidak ............................................................. 3 ÎC16 Ya ................................................................. 1 Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................................... 1 ÎC15 TIDAK TAHU ................................................. 8 └─┴─┴─┘ Tahun ........................................... 1 TIDAK TAHU ................................................. 8 Ya ................................................................. 1 ÎC16a Tidak ............................................................. 3 Di selokan/got yang mengalir ....................... A Di selokan/got yang tidak mengalir ............... B Lubang pembuangan air ............................... C Dibuang ke sungai ........................................ D Dibuang begitu saja di samping/ belakang rumah ........................................ E Kolam / balong / empang / danau.................. F Kubangan ...................................................... G Sawah / ladang ............................................. H Laut / pantai................................................... I Lainnya .......................................................... V BUKU I - 11 KOMFAS 2007 SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI C16a. JENIS TEMPAT PEMBUANGAN AIR BESAR C17. C18. Di mana saja penduduk desa/kelurahan ini membuang air besar? Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai? 01. Jamban sendiri dengan septik tank 1. Ya 3. Tidak 1 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 1. Ya 3. Tidak 2 03. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak 3 04. Jamban umum (MCK= Mandi, Cuci, Kakus) 1. Ya 3. Tidak 4 05. Di sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak 5 06. Di kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak 6 07. Selokan 1. Ya 3. Tidak 7 08. Kolam / balong / empang 1. Ya 3. Tidak 8 09. Kandang ternak 1. Ya 3. Tidak 9 10. Laut / danau 1. Ya 3. Tidak 10 95. Lainnya ........................................................................................................................... 1. Ya 3. Tidak 11 C18a. MACAM TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH C19. C19a. Bagaimana penduduk desa / kelurahan ini mengelola sampah ? Apa cara utama pengelolaan sampah di desa / kelurahan ini ? 01. Diangkut petugas 1. Ya 3. Tidak 1 Î C20a 02. Dibakar 1. Ya 3. Tidak 2 Î D0 03. Dibuang ke sungai / kali / selokan 1. Ya 3. Tidak 3 Î D0 04. Dibuang di pekarangan rumah/di kebun, dibiarkan 1. Ya 3. Tidak 4 Î D0 05. Dibuang ke lubang dan ditimbun 1. Ya 3. Tidak 5 Î D0 06. Hutan / gunung 1. Ya 3. Tidak 6 Î D0 07. Laut / danau / pantai 1. Ya 3. Tidak 7 Î D0 08. Sawah / ladang 1. Ya 3. Tidak 8 Î D0 95. Lainnya .......................................................................................................................... 1. Ya 3. Tidak 9 Î D0 BK1_C BUKU I - 12 KOMFAS 2007 SEKSI C : SUMBER AIR DAN SANITASI C20a. Mulai tahun berapa sampah diangkut petugas? └─┴─┴─┴─┘ ............................................................................... 1 ÎC20c TIDAK TAHU.............................................................................. 8 C20b. Sudah berapa tahun sampah diangkut petugas? └─┴─┘Tahun .............................................................................. 1 TIDAK TAHU.............................................................................. 8 C20c. Siapa yang mengelola sistem pengangkutan sampah? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) BK1_C Pemerintah ................................................................................ A Swasta ...................................................................................... B Swadaya Masyarakat ................................................................ C Lainnya ......................................................................... V BUKU I - 13 KOMFAS 2007 SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai pertanian dan industri di desa /kelurahan ini. D0. Apakah di desa/kelurahan ini ada usaha tani ? Tidak...................................................... 3Î D11 Ya .......................................................... 1 (D3TYPE) D3. D3a. D4. D2. Apa tanaman utama yang ada di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir, mohon disebutkan hanya tiga yang utama? Apakah ada panen [...] dalam 12 bulan terakhir? CATATAN PEWAWANCARA : APAKAH […] TERMASUK TANAMAN TAHUNAN ? Berapa kali panen [...] di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? 1. └─┴─┘ ............................................... Ya .............. 1 Tidak.......... 3 Ya............... 1Î D5 Tidak .......... 3 2. └─┴─┘ ............................................... Ya .............. 1 Tidak.......... 3 3. └─┴─┘ ............................................... Ya .............. 1 Tidak.......... 3 BK1_D D6. JIKA ADA PADI PADA D.2: Apakah varietas padi yang utama ditanam di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? └─┴─┴─┘ Kali 1. Dijual 3. Dikonsumsi sendiri 1. Padi varietas: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 3. Bukan padi 5. Padi varietas lainnya .............................................. Ya............... 1Î D5 Tidak .......... 3 └─┴─┴─┘ Kali 1. Dijual 3. Dikonsumsi sendiri 1. Padi varietas: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 3. Bukan padi 5. Padi varietas lainnya .............................................. Ya............... 1Î D5 Tidak .......... 3 └─┴─┴─┘ Kali 1. Dijual 3. Dikonsumsi sendiri 1. Padi varietas: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 3. Bukan padi 5. Padi varietas lainnya .............................................. Kode D6 KODE D3TYPE (D2) 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. D5. Pada umumnya, apakah hasil [...] untuk dijual (termasuk barter) atau di konsumsi sendiri? Singkong Ubi jalar Kacang tanah Kacang mete dan kacang lainnya Kacang kedelai Jagung Lombok/cabe Bawang merah Kelapa Pisang Rempah-rempah Kopi 13. 14. 15. 16. 22. 23. 90. 96. 95. Tebu Tembakau Karet Kayu Sayur-sayuran lain Buah-buahan lain Padi TIDAK ADA TANAMAN/ LAIN Lainnya BUKU I - 14 01. Cianjur kepala 02. Cianjur slip 03. Setra 04. Saigon Bandung 05. Muncil 06. IR64 07. IR42 08. Ketan putih 09. Ketan hitam KOMFAS 2007 SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI Apakah di desa/kelurahan ini ada sawah yang beririgasi ? D7. MACAM IRIGASI (D1TYPE) 1. 2. 3. Teknis Setengah teknis Sederhana 3a. Sumur/pompa D8. 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 4. 5. Tadah hujan Pasang surut BK1_D D8a. 3. Tidak Ð D10a yang memiliki D10b. Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering saluran irigasi dibersihkan (dari lumpur, pasir, tanah, sampah)? 1. Ya 1. Ya └─┴─┴─┘ persen 1. Paling sedikit sekali dalam sebulan 2. Paling sedikit sekali dalam 6 bulan 3. Paling sedikit sekali dalam setahun 6. Tidak pernah D11. Tidak ................................................................... 3 Î D12f Ya ........................................................................ 1 └─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1 TIDAK TAHU ..................................... 8 Apakah ada usaha komersial bidang peternakan, perikanan, atau pertambakan di desa/kelurahan ini ? D12 Mohon disebutkan unggas, ternak, ikan atau hewan lainnya yang diusahakan/dipelihara tersebut ! A. B. C. D. CATAT HANYA EMPAT YANG UTAMA PADA GARIS TAK TERPUTUS, LALU LINGKARI KODE ANGKA MENURUT KETERANGAN KODE D12 YANG ADA DI BAWAH KOTAK. KODE D12 : 1. Unggas D12a. PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH 1 DILINGKARI DALAM D12? TIDAK ................................................................. 3 Î D12f YA ...................................................................... 1 D12b. Apakah ada unggas yang mati karena flu burung dalam 12 bulan terakhir? Tidak ................................................................... 3 Î D12d Ya ........................................................................ 1 D12c. Berapa persenkah unggas yang mati karena flu burung tersebut? └─┴─┴─┘ persen D12d. Apakah ada unggas yang dimusnahkan karena flu burung dalam 12 bulan terakhir? Tidak ................................................................... 3 Î D12f Ya ........................................................................ 1 D12e. Berapa persenkah unggas yang dimusnahkan karena flu burung tersebut? └─┴─┴─┘ persen D12f. Apakah ada orang yang meninggal dunia karena flu burung dalam 12 bulan terakhir? Ya └─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1 TIDAK TAHU ..................................... 8 └─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1 TIDAK TAHU ..................................... 8 └─┴─┴─┘,└─┘ Hektar D9a. Apakah ada sawah [...] di desa/kelurahan ini ? 3. Tidak Ð Berapa persen warga petani sumur/pompa di lahan usaha tani? Berapa hektar lahan sawah di desa/kelurahan ini yang menggunakan cara/sistem irigasi [...] ? ................ 1 TIDAK TAHU ..................................... 8 D8a MACAM SAWAH (D1TYPE) D10a. D9. Apakah ada irigasi […] di desa/kelurahan ini ? 3. Tidak Ð Tidak ........................................................ 3 ÎD8a Ya ............................................................. 1 Berapa hektar luas sawah [...] di desa/kelurahan ini? └─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1 TIDAK TAHU .................................... 8 └─┴─┴─┘,└─┘ Hektar ................ 1 TIDAK TAHU .................................... 8 D13. BUKU I - 15 Apakah ada program penyuluhan atau bantuan yang berkaitan dengan usaha tani [dari D2] ataupun dengan usaha ternak/tambak [dari D11] ? _________________, termasuk : _________________, termasuk : _________________, termasuk : _________________, termasuk : 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4................... 4................... 4................... 4................... 2. Ternak 3. Ikan/binatang air 4. Lainnya........................................ └─┴─┴─┘ orang .................................. 1 Tidak.................................................................... 3 Tidak ................................................................... 3 Î D19x Ya ........................................................................ 1 KOMFAS 2007 SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI D18a. D2TYPE) D14a. Mohon disebutkan program penyuluhan atau bantuan yang berkaitan dengan usaha tani ataupun usaha ternak/tambak seperti di bawah ini yang pernah dilaksanakan di desa/kelurahan ini sejak tahun 2002. 1. Kredit/pinjaman uang Pada bulan dan tahun berapa program [...] mulai dilaksanakan ? D18b. Pada bulan dan tahun berapa program […] berakhir ? 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. TIDAK ADA PROGRAM Ð 8. TIDAK TAHU 2. Bibit/benih varietas baru 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. TIDAK ADA PROGRAM Ð 8. TIDAK TAHU 3. Pupuk 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. TIDAK ADA PROGRAM Ð 8. TIDAK TAHU 4. Pestisida/herbisida/insektisida 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. TIDAK ADA PROGRAM Ð 8. TIDAK TAHU 5. Informasi/nasehat 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 6. TIDAK ADA PROGRAM Ð 8. TIDAK TAHU D17. Tanaman/hewan apa yang tercakup dalam program [...] ? 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 3. Masih berlangsung 8. TIDAK TAHU A J S AA B K T AB C D E F G H I L M N O P Q R U W Y V ............................................................ 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 3. Masih berlangsung 8. TIDAK TAHU A J S AA B K T AB C D E F G H I L M N O P Q R U W Y V ............................................................ 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 3. Masih berlangsung 8. TIDAK TAHU A J S AA B K T AB C D E F G H I L M N O P Q R U W Y V ............................................................ 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 3. Masih berlangsung 8. TIDAK TAHU A J S AA B K T AB C D E F G H I L M N O P Q R U W Y V ............................................................ 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 3. Masih berlangsung 8. TIDAK TAHU A J S AA B K T AB C D E F G H I L M N O P Q R U W Y V ............................................................ KODE D17 A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. BK1_D BUKU I - 16 Singkong Ubi jalar Kacang tanah Kacang mete dan kacang lainnya Kacang kedelai Jagung Lombok/cabe Bawang merah Kelapa Pisang Rempah-rempah Kopi Tebu N. O. P. Q. R. S. T. U. W. Y. AA. AB. V. Tembakau Karet Kayu Ayam Ikan Babi Kambing Ternak sapi/lembu TIDAK ADA TANAMAN/ TERNAK LAIN Padi Sayur-sayuran lainnya Buah-buahan lainnya Lainnya KOMFAS 2007 SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI Sekarang kami ingin menanyakan tentang upah buruh tani dan pola bagi hasil di desa ini. D19x. TANAMAN D2 BARIS 1 CROP1 Berapa upah rata-rata per hari buruh tani di desa/kelurahan ini, menurut jenis pekerjaan dan jenis pekerjanya? a. Memanen oleh laki-laki dewasa b. Memanen oleh perempuan dewasa c. Memanen oleh anak-anak _______________________________ PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA D2 BARIS 1=“TIDAK ADA”Î D28a D19. D19A. D22x. TANAMAN D2 BARIS 2 CROP2 D22. 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah D22A. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU D19B. 1. 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah D22B. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah D22C. D20. Berapa rupiah upah borongan pekerjaan untuk tiap hektar? D21. Apakah budidaya [...] lazim dibagi hasilkan di desa/kelurahan ini? D21a. Berapa pola bagi hasil budidaya [...] yang umum berlaku di desa/kelurahan ini? (ISI DENGAN PERBANDINGAN BAGIAN PENGGARAP DENGAN PEMODAL/PEMILIK TANAH, MISALNYA ¼ DAN ¾) D21b. 3. Tidak Ð D21a └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 1. per └─┴─┘ hektar 2. per └─┴─┴─┴─┘ meter persegi 3. Tidak Î D22x (CROP2) └─┘ penggarap BK1_D D23. D24. D24a. 1. Ya a. └─┘ 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah D25A. 1. 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah D25B. D25C. └─┘ pemilik BUKU I - 17 D24b. 1. Ya └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 1. per └─┴─┘ hektar 2. per └─┴─┴─┴─┘ meter persegi 3. Tidak Î D25x (CROP3) a. └─┘ └─┘ penggarap 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU D26. D27. D27a. 1. Ya b. └─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 3. Tidak Ð D24a 1. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 1. Ya _______________________________ PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA D2 BARIS 3 = “TIDAK ADA” Î D28a D25. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU Apakah pekerjaan memanen tersebut lazim diborongkan di desa/ kelurahan ini? CROP3 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU D19C. _______________________________ PEWAWANCARA PERIKSA: JIKA D2 BARIS 2= “TIDAK ADA” Î D28a D25x. TANAMAN D2 BARIS 3 3. Tidak Ð D27a 1. Ya └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 1. per └─┴─┘ hektar 2. per └─┴─┴─┴─┘ meter persegi 3. Tidak Î D28a 1. Ya b. └─┘ └─┘ pemilik D27b. b. └─┘ a. └─┘ └─┘ └─┘ penggarap pemilik KOMFAS 2007 SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI D28a. Apakah ada pabrik di desa/kelurahan ini atau tetangga desa/kelurahan ini ? (TERMASUK INDUSTRI RUMAH TANGGA) D30a. Sejak tahun berapa pabrik [...] mulai beroperasi ?. D30b. Sudah berapa tahun pabrik [...] beroperasi?. D31a. Berapa upah rata-rata buruh (harian) laki-laki dewasa per hari di pabrik [...]? D31b. Berapa upah rata-rata buruh (harian) perempuan dewasa per hari di pabrik [...]? D31c. Berapa upah rata-rata buruh (harian) anak-anak per hari di pabrik [...]? 1. ______________________________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘ Tahun 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 2. ______________________________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a 1.└─┴─┘ Tahun 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 3. ______________________________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘ Tahun 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 4. ______________________________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a 1.└─┴─┘ Tahun 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 5. ______________________________________________ 1. └─┴─┴─┴─┘Î D31a 1.└─┴─┘ Tahun 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. KODE PABRIK/INDUSTRI: └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU D29a. (D4TYPE) Apa macam produk yang dihasilkan oleh pabrik/industri rumah tangga tersebut? (SEBUTKAN HANYA LIMA YANG UTAMA, JIKA KOSONG CORET DIAGONAL) Tidak ................................................................................... 3 ÎD35 Ya ........................................................................................ 1 KODE D29a 15 Makanan dan Minuman 16 Pengolahan Tembakau 17 Tekstil 18 Pakaian Jadi 19 Kulit dan Barang dari Kulit dan Alas Kaki BK1_D 20 Kayu, Barang-Barang dari Kayu (tidak termasuk furnitur), dan Barang-Barang Anyaman 26 Barang Galian Bukan Logam 32 Radio, Televisi, dan Peralatan Komuni-kasi, serta Perlengkapannya 21 Kertas dan Barang dari Kertas 27 Logam Dasar 33 Peralatan Kedokteran, Alat-Alat Ukur, Peralatan Navigasi, Peralatan Optik, Jam dan Lonceng 22 Penerbitan, Percetakan dan Reproduksi Media Rekaman 28 Barang-Barang dari Logam, kecuali Mesin dan Peralatannya 34 Kendaraan Bermotor 23 Batu Bara, Pengilangan Minyak Bumi dan Pengolahan Gas Bumi, Barang-Barang dari Hasil Pengilangan Minyak Bumi, dan Bahan Nuklir 29 Mesin dan Perlengkapannya 35 Alat Angkutan, selain Kendaraan Bermotor Roda empat atau Lebih 24 Kimia dan Barang-Barang dari Bahan Kimia 30 Alat-alat kantor, akuntansi dan komputasi 36 Furnitur dan Pengolahan Lainnya 25 Karet dan Barang dari Karet dan Barang dari Plastik 31 Mesin Listrik lainnya dan Perleng-kapannya 37 Daur ulang BUKU I - 18 D31e. Dalam 5 tahun terakhir, apakah ada perubahan jumlah tenaga kerja di pabrik ini? 1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 5 8 1 2 3 4 5 8 KODE untuk D31e: 1. Banyak yang di-PHK/ dirumahkan sementara 2. Beberapa yang di-PHK / dirumahkan sementara 3. Tidak berubah 4. Menambah sedikit tenaga kerja 5. Menambah banyak tenaga kerja 8. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI D : PERTANIAN DAN INDUSTRI D35. D36. Apakah ada proyek pekerjaan umum di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Berapakah upah per hari buruh laki-laki dewasa yang bekerja di proyek pembangunan infrastruktur dan fasilitas tersebut? Tidak .......................................................... 3 ÎSEKSI E Ya ............................................................... 1 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah/hari ............... 1 TIDAK TAHU .............................................. 8 (CATATAN: JIKA LEBIH DARI SATU, PILIH SATU PROYEK YANG MELIBATKAN PALING BANYAK ORANG D37. Berapakah upah per hari buruh perempuan dewasa yang bekerja di proyek pembangunan infrastruktur dan fasilitas tersebut? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah/hari ............... 1 TIDAK BERLAKU ....................................... 6 TIDAK TAHU .............................................. 8 D38. Berapa jumlah orang yang bekerja dalam proyek tersebut? └─┴─┴─┘ orang ......................................... 1 TIDAK TAHU ............................................. 8 D39. Berapa rata-rata hari kerja orang yang terlibat dalam proyek tersebut? └─┴─┘ hari .............................................. 1 └─┴─┘ minggu ........................................ 2 └─┴─┘ bulan ........................................... 3 TIDAK TAHU .............................................. 8 BK1_D BUKU I - 19 KOMFAS 2007 SEKSI E : SEJARAH DAN IKLIM Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai sejarah dan peristiwa penting yang terjadi di desa/kelurahan ini. E1a. Apakah desa / kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, atau propinsi ini pernah berganti nama/status sejak tahun 2000? E2a. Berapa kali desa / kelurahan ini berganti nama/status sejak tahun 2000 ? E1TYPE E2. Pada bulan dan tahun berapa terjadinya perubahan nama tersebut? Tidak .......................................................................... 3 ÎE6 Ya ............................................................................... 1 └─┴─┘ kali (ISI BARIS E.2 SAMPAI E.5 SEBANYAK JUMLAH PERGANTIAN NAMA) E3. E4. Apa nama desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten dan propinsi yang lama dan yang baru sejak tahun 2000? A. Nama Lama 1. └─┴─┘ Bulan / └─┴─┴─┴─┘ / Tahun a.1.Desa 3.Kelurahan b.1. Kecamatan c.1. Kota 3.Kabupaten _______________________________ _______________________________ _______________________________ d.1. Propinsi 2. └─┴─┘ Bulan / └─┴─┴─┴─┘ / Tahun a.1.Desa 3.Kelurahan b.1. Kecamatan c.1. Kota 3.Kabupaten Bulan / └─┴─┴─┴─┘ / Tahun a.1.Desa 3.Kelurahan b.1. Kecamatan c.1. Kota 3.Kabupaten d.1. Propinsi B. Nama Baru a.1.Desa 3.Kelurahan b.1. Kecamatan c.1. Kota 3.Kabupaten _______________________________ _______________________________ _______________________________ 1 2 3 4 5..................................... _______________________________ _______________________________ _______________________________ 1 2 3 4 5..................................... _______________________________ _______________________________ _______________________________ 1 2 3 4 5..................................... Apakah luas desa / kelurahan menjadi : meluas, menyempit atau tetap waktu terjadi perubahan nama pada tahun […] ? 1. Meluas 2. Menyempit 3. Tetap / tidak berubah d.1. Propinsi _______________________________ _______________________________ _______________________________ d.1. Propinsi 3. └─┴─┘ Apa alasan utama perubahan nama desa / kelurahan ini pada tahun […]? E5. a.1.Desa 3.Kelurahan b.1. Kecamatan c.1. Kota 3.Kabupaten 1. Meluas 2. Menyempit 3. Tetap / tidak berubah d.1. Propinsi _______________________________ _______________________________ _______________________________ a.1.Desa 3.Kelurahan b.1. Kecamatan c.1. Kota 3.Kabupaten 1. Meluas 2. Menyempit 3. Tetap / tidak berubah d.1. Propinsi KODE UNTUK E4: 1. Lahirnya desa / kelurahan ini 4. Pemekaran kecamatan/kab/kota/ propinsi 2. Pemekaran desa / kelurahan 5. Lainnya 3. Penggabungan desa / kelurahan BK1_E BUKU I - 20 KOMFAS 2007 SEKSI E : SEJARAH DAN IKLIM BK1_E E6. Apakah di desa / kelurahan ini pernah berubah luas, tanpa mengalami perubahan nama sejak tahun 2000? E7. Pada tahun berapa terjadi penyempitan / perluasan luas desa / kelurahan ? Tidak................................................ 3 Î E8 Ya .................................................... 1 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Perluasan 3. Penyempitan 2. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Perluasan 3. Penyempitan 3. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 1. Perluasan 3. Penyempitan E8. Pada tahun 2007 musim hujan berlangsung pada bulan-bulan apa saja ? A. Januari B. Februari C. Maret D. April E. Mei F. Juni G. Juli H. Agustus I. September J. Oktober K. November L. Desember E9. Secara normal/biasanya musim hujan berlangsung pada bulan-bulan apa saja ? A. Januari B. Februari C. Maret D. April E. Mei F. Juni G. Juli H. Agustus I. September J. Oktober K. Nopember L. Desember BUKU I - 21 KOMFAS 2007 SEKSI E : SEJARAH DAN IKLIM (E10EVT) E10. W. A. B. Mohon disebutkan peristiwa penting yang terjadi di desa/kelurahan ini sejak tahun 2000 dan kejadiannya. {YANG DIMAKSUD PERISTIWA PENTING ANTARA LAIN: MASUKNYA LISTRIK, PEMBUATAN INFRASTRUKTUR, DAN LAIN-LAIN}. [TULIS NAMA KEJADIAN, LINGKARI KODE KEJADIAN, JIKA TIDAK ADA/KOSONG, CORET SAJA]. D. ________________________________________________________________________________________________ 1. Dibukanya jalan baru 4. Berdirinya sekolah 2. Proyek pembangunan jalan 5. Masuknya listrik 8. Internet (pembukaan warung internet pertama kali) 6. Masuknya saluran telepon 3. Berdirinya fasilitas kesehatan 9. Pembangunan Irigasi 7. Pertama kali telepon genggam bisa digunakan di desa/kelurahan ini 10. Pembangunan pasar BK1_E 11. Infrastruktur fisik lainnya 95. Lainnya.................................... 1. < 25 % └─┴─┴─┴─┘ 2. 25-75 % 3. > 75 % ________________________________________________________________________________________________ Dibukanya jalan baru 2. Proyek pembangunan jalan 3. Berdirinya fasilitas kesehatan 4. Berdirinya sekolah 5. Masuknya listrik 8. Internet (pembukaan warung internet pertama kali) 6. Masuknya saluran telepon 9. Pembangunan Irigasi 7. Pertama kali telepon genggam bisa digunakan di desa/kelurahan ini 10. Pembangunan pasar 11. Infrastruktur fisik lainnya 95. Lainnya.................................... 1. < 25 % └─┴─┴─┴─┘ 2. 25-75 % 3. > 75 % ________________________________________________________________________________________________ 1. Dibukanya jalan baru 4. Berdirinya sekolah 2. Proyek pembangunan jalan 5. Masuknya listrik 8. Internet (pembukaan warung internet pertama kali) 6. Masuknya saluran telepon 3. Berdirinya fasilitas kesehatan 9. Pembangunan Irigasi 7. Pertama kali telepon genggam bisa digunakan di desa/kelurahan ini 10. Pembangunan pasar 11. Infrastruktur fisik lainnya 95. Lainnya.................................... 1. < 25 % └─┴─┴─┴─┘ 2. 25-75 % 3. > 75 % ________________________________________________________________________________________________ 1. E. E11. Berapa persen penduduk desa/ kelurahan ini yang terkena akibatnya/ dapat memanfaatkannya? TIDAK ADA PROGRAM PENTINGÎ SEKSI F 1. C. E10a. Tahun berapa terjadinya […]? Dibukanya jalan baru 2. Proyek pembangunan jalan 3. Berdirinya fasilitas kesehatan 4. Berdirinya sekolah 5. Masuknya listrik 8. Internet (pembukaan warung internet pertama kali) 6. Masuknya saluran telepon 9. Pembangunan Irigasi 7. Pertama kali telepon genggam bisa digunakan di desa/kelurahan ini 10. Pembangunan pasar 11. Infrastruktur fisik lainnya 95. Lainnya.................................... 1. < 25 % └─┴─┴─┴─┘ 2. 25-75 % 3. > 75 % ________________________________________________________________________________________________ 1. Dibukanya jalan baru 4. Berdirinya sekolah 2. Proyek pembangunan jalan 5. Masuknya listrik 8. Internet (pembukaan warung internet pertama kali) 6. Masuknya saluran telepon 3. Berdirinya fasilitas kesehatan 9. Pembangunan Irigasi 7. Pertama kali telepon genggam bisa digunakan di desa/kelurahan ini 10. Pembangunan pasar BUKU I - 22 1. < 25 % 11. Infrastruktur fisik lainnya 95. Lainnya.................................... └─┴─┴─┴─┘ 2. 25-75 % 3. > 75 % KOMFAS 2007 SEKSI F : BENCANA ALAM Berikut kami akan menanyakan mengenai bencana alam yang terjadi di desa/kelurahan ini dalam lima tahun terakhir. (F TYPE) F01. F02. Apakah terdapat bencana alam […] di desa/kelurahan dalam 5 tahun terakhir? Berapa kali terjadi […] di desa/kelurahan ini? F03. Kapankah […] terberat terjadi (BULAN/TAHUN) ? └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ kali └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ A. Banjir 3. Tidak Ð 1. Ya Î B. Gempa bumi 3. Tidak Ð 1. Ya Î C. Tanah longsor 3. Tidak Ð 1. Ya Î D. Gunung meletus 3. Tidak Ð 1. Ya Î E. Tsunami 3. Tidak Ð 1. Ya Î F. Kekeringan 3. Tidak Ð 1. Ya Î G. Kebakaran hutan 3. Tidak Ð 1. Ya Î Kebakaran besar lainnya 3. Tidak Ð F04x 1. Ya Î H. BK1_E BUKU I - 23 KOMFAS 2007 SEKSI F : BENCANA ALAM Kami akan menanyakan mengenai kerusakan infrastruktur dan fasilitas di desa/kelurahan ini akibat bencana alam. F04x. PEWAWANCARA PERIKSA F1 A-H SALAH SATU JAWABAN F1 A-H = 1? JENIS INFRASTRUKTUR TIDAK ........................................3 Î F09 YA ..............................................1 Î F04 F04. Apakah terdapat kerusakan […] sebagai akibat dari bencana alam? F05. Apakah sudah terdapat perbaikan untuk kerusakan […] tersebut? a. Jalan 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð b. Jembatan 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð c. Dermaga 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð d. Bandara 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð e. Rel/Stasiun Kereta Api 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð f. Sekolah 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð F06. Siapakah yang memperbaiki? A B C G H I A B C G H I A B C G H I A B C G H I A B C G H I A B C G H I F07. Dibandingkan dengan kondisi sebelum bencana, bagaimana kondisi […] sekarang? D E F 1. Lebih baik 2. Sama Saja 3. Lebih buruk D E F 1. Lebih baik 2. Sama Saja 3. Lebih buruk D E F 1. Lebih baik 2. Sama Saja 3. Lebih buruk D E F 1. Lebih baik 2. Sama Saja 3. Lebih buruk D E F 1. Lebih baik 2. Sama Saja 3. Lebih buruk D E F 1. Lebih baik 2. Sama Saja 3. Lebih buruk F08. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, bagaimanakah perbaikan […] tersebut? 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kurang memuaskan 4. Tidak memuaskan 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kurang memuaskan 4. Tidak memuaskan 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kurang memuaskan 4. Tidak memuaskan 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kurang memuaskan 4. Tidak memuaskan 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kurang memuaskan 4. Tidak memuaskan 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kurang memuaskan 4. Tidak memuaskan KODE F06: A. B. C. D. E. BK1_E BUKU I - 24 Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Organisasi Keagamaan Organisasi Politik LSM Lokal lainnya F. G. H. I. Perorangan Perusahaan Pemerintah asing/LSM asing/donor Swadaya Masyarakat KOMFAS 2007 SEKSI F : BENCANA ALAM JENIS INFRASTRUKTUR g. Puskesmas/Pustu/ rumah sakit F04. Apakah terdapat kerusakan […] sebagai akibat dari bencana alam? 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î F05. Apakah sudah terdapat perbaikan untuk kerusakan […] tersebut? 3. Tidak 1. Ya Î Ð h. Perumahan 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð i. Kantor Desa 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð j. Tempat ibadah 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð k. Kompleks perdagangan (pasar, kios, toko, dan lainlain) 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð l. Fasilitas umum lain (bank, kantor polisi, kantor pos dan lain-lain) 3. Tidak Ð 6. TB Ð 1. Ya Î 3. Tidak 1. Ya Î Ð F06. Siapakah yang memperbaiki? A B C G H I A B C G H I A B C G H I A B C G H I A B C G H I A B C G H I F07 Dibandingkan dengan kondisi sebelum bencana, bagaimana kondisi […] sekarang? F08. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, bagaimanakah perbaikan […] tersebut? D E F 1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kuranmemuaskan 4. Tidak memuaskan D E F 1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kuranmemuaskan 4. Tidak memuaskan D E F 1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kuranmemuaskan 4. Tidak memuaskan D E F 1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kuranmemuaskan 4. Tidak memuaskan D E F 1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kuranmemuaskan 4. Tidak memuaskan D E F 1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk 1. Memuaskan 2. Agak memuaskan 3. Kuranmemuaskan 4. Tidak memuaskan KODE F06: A. B. C. D. E. BK1_E BUKU I - 25 Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Organisasi Keagamaan Organisasi Politik LSM Lokal lainnya F. G. H. I. Perorangan Perusahaan Pemerintah asing/LSM asing/donor Swadaya Masyarakat KOMFAS 2007 SEKSI F : BENCANA ALAM F09. F10. Apakah di desa/kelurahan ini telah ada penjelasan mengenai persiapan dan penanggulangan bencana? Tidak .................................................... 3 Î F11 Siapakah yang memberi penjelasan mengenai persiapan dan penanggulangan bencana tersebut? Pemerintah Daerah (Kabupaten/Kota) .. Pemerintah Desa................................... Tokoh masyarakat................................. LSM....................................................... Mahasiswa/Perguruan Tinggi ................ Ormas .................................................. Parpol .................................................... TNI/Polri ________________________ (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) F11. F12. Apakah di desa/kelurahan ini telah ada persiapan dan penanggulangan bencana? Apakah yang sudah disiapkan di desa/kelurahan ini untuk mengantisipasi adanya bencana alam? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) F13. BK1_E Berapa besarnya anggaran desa yang dialokasikan untuk persiapan dan penanggulangan bencana? E15a. Enam bulan yang lalu, apakah Ibu/Bapak/Saudara melihat asap kebakaran hutan? Tidak ............................................... 3 Î SEKSI G Ya ................................................... 1 E16a. Kapan Ibu/Bapak/Sdr. pertama kali melihat asap kebakaran hutan itu? └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘.................1 TIDAK TAHU ........................................ 8 Î F11 Ya ........................................................ 1 A B C D E F G H Bulan / Tahun TIDAK TAHU ..................................8 E17a. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘.................1 Bulan / Tahun TIDAK TAHU ..................................8 Tidak .................................................... 3Î E15a E26. Ya ......................................................... 1 Gudang makanan ................................. A Sukarelawan ......................................... B Tenda ................................................... C Sirene/sistem peringatan dini ............... D Rute evakuasi........................................ E Pusat informasi/Pos Komando .............. F Petugas Posko ...................................... G Pos Pelayanan Medis............................ H Dana...................................................... I Bunker ................................................... J TIDAK ADA PERSIAPAN (TIDAK DAPAT DIGABUNG DENGAN JAWABAN LAIN)...................W 1. Kapan Ibu/Bapak/Sdr. terakhir kali melihat asap kebakaran hutan? E26a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU BUKU I - 26 Kira-kira berapa jauh jarak pandang (orang masih bisa melihat dengan jelas) pada enam bulan terakhir? Kira-kira berapa lama asap kebakaran tersebut berlangsung sampai benar-benar berhenti? E27. Ketika asap sangat tebal (keadaan paling buruk), bagaimana pengaruhnya terhadap kegiatan sehari-hari masyarakat di desa ini dalam enam bulan terakhir? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) E28. Apakah masyarakat di desa/kelurahan ini menggunakan masker (penutup mulut dan hidung) pada saat asap sangat tebal (keadaan paling buruk) diluar rumah dalam enam bulan terakhir? 1-5 meter ........................................ 6-9 meter ........................................ 10-24 meter .................................... ≥ 24 meter ....................................... 1 2 3 4 └─┴─┘ 1.hari 2. minggu 3. bulan Tidak dapat bekerja ............................................... A Mengurangi kegiatan di luar rumah ....................... B Anak-anak tidak dapat pergi ke sekolah ................ C Anak-anak tidak dapat bermain di luar .................. D Pelayanan umum/usaha tutup ............................... E Lainnya .................................................................. V Tidak ada dampak (TIDAK DAPAT DIGABUNG DENGAN JAWABAN LAIN)................................... W Ya ................................................... 1 Tidak ............................................... 3 KOMFAS 2007 SEKSI G : TABUNGAN DAN KREDIT Sekarang kami ingin menanyakan mengenai kebiasaan menabung dan meminjam masyarakat di desa/kelurahan ini. GTYPE 1. BRI (Bank Rakyat Indonesia) 2. BPR (Bank Perkreditan Rakyat) G3a. Apakah ada […] di dalam atau di luar desa/kelurahan yang dapat digunakan oleh masyarakat desa/kelurahan ini? G3b. Berapa kilometer, jarak […] tersebut dari sini? 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 8. TIDAK TAHUÐ 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 8. TIDAK TAHUÐ 3. LKD (Lembaga Kredit Desa) 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 8. TIDAK TAHUÐ 4. KUD (Koperasi Unit Desa) 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 8. TIDAK TAHUÐ 5. Koperasi Formal lainnya (SATU YANG UTAMA) 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 8. TIDAK TAHUÐ 6. Bank Swasta/Bank BUMN (SATU YANG UTAMA) 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 8. TIDAK TAHUÐ 7. Baitul Maal Wat Tamwil (BMT) 1. Dalam desa Î G3c 3. Luar desa 6. Tidak AdaÐ 8. TIDAK TAHUÐ G6. BK1_G 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘,└─┴─┘Km 3. Sangat jauh 8. TIDAK TAHU G3c. Jasa keuangan apa saja yang disediakan […]? A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU A. Tabungan B. Rekening giro C. Deposito D. Surat berharga E. Kredit usaha (termasuk TRI dan usaha tani lainnya) F. Kredit Pemilikan Kendaraan G. Kredit Pemilikan Rumah (KPR) H. Kredit Kebutuhan pribadi (pendidikan dan kesehatan/ kecelakaan) I. Asuransi J. Kredit mikro Y. TIDAK TAHU Apakah di desa/kelurahan ini tersedia kredit dari lembaga bukan keuangan lain seperti : Ya A. Kelompok tabungan dan pinjaman informal ................................. 1 C. Dana bergulir (dari PPK, P2KP, dll) ............................................. 1 BUKU I - 27 Tidak 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI I : KEBERADAAN FASILITAS PENDIDIKAN Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai keberadaan Sekolah Dasar, Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas. A. SD I13. I14. I14a. Berbicara mengenai […] yang tersedia untuk penduduk desa/kelurahan ini, berapa jumlah […] yang dapat digunakan oleh penduduk desa/kelurahan ini? Apa nama […] tersebut? CATATAN PEWAWANCARA: TUNJUKKAN APAKAH SEKOLAH TERSEBUT TERLETAK DI DALAM ATAU DI LUAR DESA/KEL. KODE I14a: 1. JIKA TERLETAK DI DALAM DESA/KELURAHAN 3. JIKA TERLETAK DI LUAR DESA/KELURAHAN B. SMP 6. TIDAK ADA Î I13 KOL SMP 6. TIDAK ADA Î I13 KOL SMA 6. TIDAK ADA Î J10a 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU I14. I14a. 1. ______________________________ └─┘ I14. I14a. 1. ______________________________ └─┘ I14. I14a. 1. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 2. ______________________________ └─┘ 2. ______________________________ └─┘ 2. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 3. ______________________________ └─┘ 3. ______________________________ └─┘ 3. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 4. ______________________________ └─┘ 4. ______________________________ └─┘ 4. ______________________________ └─┘ SETELAH RESPONDEN MENYEBUT SEMUA ___________________________________ FASILITAS PENDIDIKAN, PERIKSA DI DKF, 5. ______________________________ └─┘ JIKA NAMA YANG DISEBUT RESPONDEN ___________________________________ TIDAK ADA DI DKF, TULISKAN DI DKF DAN TANYAKAN SEMUA PERTANYAAN YANG ADA 6. ______________________________ └─┘ DI DKF. ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 5. _____________________________ └─┘ 5. _____________________________ └─┘ ____________________________________ ____________________________________ 6. ______________________________ └─┘ 6. ______________________________ └─┘ ____________________________________ ____________________________________ 7. ______________________________ └─┘ 7. ______________________________ └─┘ 7. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 8._______________________________ └─┘ 8. ______________________________ └─┘ 8. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 9._______________________________ └─┘ 9. ______________________________ └─┘ 9. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 10.______________________________ └─┘ 10. _____________________________ └─┘ 10. _____________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ÎI 13 KOLOM SMP BK1_I C. SMA BUKU I - 28 ÎI 13 KOLOM SMA ÎJ10a KOMFAS 2007 PADA SAAT WAWANCARA, TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS (DKF) DISINI DAN MULAI WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL FASPEND, PREPRINTED FASPEND, DAN SUPLEMEN FASPEND BK1_DKF BUKU I - 29 KOMFAS 2007 SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai sejarah keberadaan Fasilitas Kesehatan. J10a. J10a1. J10a2. Apakah ada Bidan Desa yang ditempatkan di desa/kelurahan ini? Ya.......................................................1 ÎJ10b Tidak ..................................................3 Pernahkah di desa/kelurahan ini ada Bidan Desa? Tidak ..................................................3 ÎJ11 Ya.......................................................1 Kapan Bidan Desa meninggalkan desa ini? └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ ...................1 J19. J19a. Berapa jumlah Bidan Desa yang ada di kelurahan ini? J19b. J10d. Pada tahun berapa Bidan Desa (yang pertama) mulai praktek di desa/kelurahan ini? Sudah berapa tahun Bidan Desa (yang pertama) praktek di desa/kelurahan ini? Pada tahun berapa Polindes mulai ada di desa/kelurahan ini? Tahun └─┴─┴─┴─┘............................... 1ÎJ19c Sudah berapa tahun Polindes mulai ada di desa/kelurahan ini? J19c. └─┴─┘ orang....................................1 Berapa jumlah tempat tidur Polindes tersebut? Tunjangan apa saja yang diterima oleh Bidan Desa (yang pertama) dari masyarakat desa/kelurahan atau Kantor Desa/kelurahan ini? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) J10h. BK1_J Darimana Bidan Desa (yang pertama) berasal? └─┴─┘ tempat tidur ............................. 1 TIDAK TAHU ......................................... 8 Tahun └─┴─┴─┴─┘............................1ÎJ10e TIDAK TAHU ......................................8 J11. └─┴─┘ tahun ....................................1 Berapa jumlah seluruh Posyandu di desa/kelurahan ini? A. B. C. D. E. V. └─┴─┘ ................................................... 1 TIDAK TAHU........................................... 8 TIDAK TAHU ......................................8 J10e. └─┴─┘ tahun ....................................... 1 TIDAK TAHU ......................................... 8 TIDAK TAHU ......................................8 J10c. Tidak ...................................................... 3ÎJ11 Ya........................................................... 1 TIDAK TAHU ......................................... 8 Bulan / Tahun TIDAK TAHU......................................... 8 ÎJ10c J10b. Apakah di desa/ kelurahan ini ada Polindes (Pondok Bersalin Desa)? TIDAK ADA Rumah/perumahan Makanan/bahan makanan Tempat Praktek Gaji/uang Lainnya ........................................................ Ds/Kel: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat pencacahan 8. TIDAK TAHU Kec: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat pencacahan 8. TIDAK TAHU Kab: 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat pencacahan 8. TIDAK TAHU Prop : 1. _____________________________ 3. Sama dengan tempat pencacahan 8. TIDAK TAHU BUKU I - 30 J13. J13a. Berapa kali petugas Puskesmas datang ke Posyandu di desa/kelurahan ini, dalam setahun terakhir? └─┴─┴─┘ kali ...................................... 1 Dibandingkan dengan tahun sebelumnya, apakah kunjungan petugas Puskesmas setahun terakhir mengalami perubahan? Ya, lebih banyak...................................... 1 Ya, lebih sedikit ....................................... 2 Tidak berubah ......................................... 3 TIDAK TAHU........................................... 8 TIDAK TAHU........................................... 8 KOMFAS 2007 SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN J21a. J21b. Apakah ada Posyandu Lansia di desa/kelurahan ini? Berapa jumlah Posyandu Lansia yang ada di desa/kelurahan ini? Tidak ..........................................................3ÎJ22a J22c. Ya................................................................ 1 J22d. └─┴─┘ buah ..............................................1 TIDAK TAHU...............................................8 J21c. J21d. Pada tahun berapakah Posyandu Lansia (yang pertama) mulai dilaksanakan di desa ini? Sudah berapa tahun Posyandu Lansia dilaksanakan di desa ini? J20. Tahun └─┴─┴─┴─┘.....................................1ÎJ22a TIDAK TAHU...............................................8 J24. └─┴─┘ tahun .............................................1 TIDAK TAHU...............................................8 J22a. Apakah ada Bidan Delima di desa/kelurahan ini? Tidak .........................................................3ÎJ20 Ya ...............................................................1 J22b. Berapa jumlah Bidan Delima yang ada di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ orang ............................................1 BK1_J Pada tahun berapa Bidan Delima (yang pertama) mulai praktek di desa/kelurahan ini? └─┴─┴─┴─┘ ...........................................1ÎJ20 Sudah berapa tahun Bidan Delima (yang pertama) praktek di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ tahun .......................................1 Apakah di desa/kelurahan ini ada Pos Obat Desa? Ya..........................................................1 Sejak tahun 2000, apakah di desa/kelurahan ini pernah diadakan imunisasi/vaksinasi massal untuk penduduk? Ya..........................................................1 TIDAK TAHU .......................................8 TIDAK TAHU ......................................8 Tidak .....................................................3 Tidak .....................................................3 TIDAK TAHU .............................................8 BUKU I - 31 KOMFAS 2007 SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN Aa. Posyandu Ab. Posyandu Lansia A. Puskesmas dan Puskesmas Pembantu (JTYPE) J26. J27. J27a. Berbicara mengenai […] yang tersedia untuk penduduk desa/kelurahan ini, berapa jumlah […] yang dapat digunakan oleh penduduk desa/kelurahan ini? Apa nama […] tersebut? CATATAN PEWAWANCARA: TUNJUKKAN APAKAH FASILITAS TERSEBUT TERLETAK DI DALAM ATAU DI LUAR DESA/KELURAHAN. KODE J27a: 1. JIKA TERLETAK DI DALAM DESA/KEL 3. JIKA TERLETAK DI LUAR DESA/KEL SETELAH RESPONDEN MENYEBUT SEMUA, PERIKSA DI DKF, JIKA NAMA YANG DISEBUT RESPONDEN TIDAK ADA DI DKF, TULISKAN DI DKF DAN TANYAKAN SEMUA PERTANYAAN YANG ADA DI DKF BK1_J B. Praktek kesehatan swasta, seperti: dokter, klinik, balai pengobatan, klinik bersalin, perawat, bidan, mantri, dan paramedis lainnya C. Praktek kesehatan tradisional, seperti: dukun bayi, dukun, sinshe, orang pintar, dan lain-lain D. Rumah Sakit, baik pemerintah maupun swasta 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU J27. J27a J27. J27a 1. __________________ └─┘ 1. __________________ └─┘ J27. J27a 1.__________________ └─┘ J27. J27a 1. _________________ └─┘ J27. J27a 1. _________________ └─┘ J27. J27a 1. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 2. __________________ └─┘ 2. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 3. __________________ └─┘ 3. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 4. __________________ └─┘ 4. __________________ └─┘ ______________________ 2.__________________ └─┘ ______________________ 3.__________________ └─┘ ______________________ 2. _________________ └─┘ ______________________ 3. _________________ └─┘ _______________________ 2. _________________ └─┘ _______________________ 3. _________________ └─┘ ______________________ 2. __________________ └─┘ ______________________ 3. __________________ └─┘ ______________________ 4.__________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 4. _________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ _______________________ 4. _________________ └─┘ _______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 4. __________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 6.__________________ └─┘ ______________________ 7.__________________ └─┘ ______________________ 6. _________________ └─┘ ______________________ 7. _________________ └─┘ _______________________ 6. _________________ └─┘ _______________________ 7. _________________ └─┘ ______________________ 6. __________________ └─┘ ______________________ 7. __________________ └─┘ ______________________ 8.__________________ └─┘ ______________________ 9.__________________ └─┘ ______________________ 8. _________________ └─┘ ______________________ 9. _________________ └─┘ _______________________ 8. _________________ └─┘ _______________________ 9. _________________ └─┘ ______________________ 8. __________________ └─┘ ______________________ 9. __________________ └─┘ ______________________ 10._________________ └─┘ ______________________ ÎJ26 KOLOM B. ______________________ 10. ________________ └─┘ ______________________ ÎJ26 KOLOM C. _______________________ 10. ________________ └─┘ _______________________ ÎJ26 KOLOM D. ______________________ 10. _________________ └─┘ ______________________ Î SEKSI PMKD. ______________________ ______________________ 5. _________________ └─┘ 5. _________________ └─┘ ______________________ ______________________ 6. __________________ └─┘ 6. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 7. __________________ └─┘ 7. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 8. __________________ └─┘ 8. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 9. __________________ └─┘ 9. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ 10. _________________ └─┘ 10. _________________ └─┘ ______________________ ÎJ26 KOLOM Ab. ______________________ ÎJ26 KOLOM A. BOOK I - 32 KOMFAS 2007 PADA SAAT WAWANCARA, TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS (DKF) DISINI DAN MULAI WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL FASKES, PREPRINTED FASKES DAN SUPLEMEN FASKES BK1_DKF BOOK I - 33 KOMFAS 2007 SEKSI PMKD : PENDATAAN PARTISIPASI MASYARAKAT Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai Kegiatan Masyarakat di desa/kelurahan ini. (PMKDTYPE) PROGRAM-PROGRAM ATAU KEGIATAN MASYARAKAT (PALING TINGGI TINGKAT DESA/KELURAHAN) 1. Koperasi Desa/Kelurahan PMKD2. Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan […] ? 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 2. Karang Taruna 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 4. Perpustakaan Desa/Kelurahan 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 5. Ronda/Siskamling 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 6. Kerja bakti rutin 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 8a. Program yang berkaitan dengan P2KP/PPK/PNPM 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 9. Program Perbaikan Kampung 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 12a. Sistem Pengelolaan Air (mandi dan cuci plus minum dan masak) 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin BK1_PMKD BUKU I - 34 PMKD3a. Kapan […] mulai dilaksanakan di desa/kelurahan ini? PMKD3b. Kapan […] berhenti dilaksanakan di desa/kelurahan ini ? PMKD4a. Berapa kira-kira penduduk desa/kelurahan ini yang menjadi anggota/menggunakan […]? 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. < 25 % KOMFAS 2007 SEKSI PMKD : PENDATAAN PARTISIPASI MASYARAKAT (PMKDTYPE) PROGRAM-PROGRAM ATAU KEGIATAN MASYARAKAT (PALING TINGGI TINGKAT DESA/KEL) 14. Sistem Pengelolaan Sampah Padat PMKD2. Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan […] ? 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 15. Pembangunan Prasarana Pendukung Desa Tertinggal (misalnya P3DT) 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 18. Kegiatan keagamaan 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 19. Apotik Hidup 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin PMKD3a. Kapan […] mulai dilaksanakan di desa/kelurahan ini? PMKD3b. Kapan […] berhenti dilaksanakan di desa/kelurahan ini ? 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 20. Bina Keluarga Balita 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 22. Bina Keluarga Manula (Program Lansia) 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 3. Belum pernah dilaksanakan Î SW01 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin BK1_PMKD BUKU I - 35 2. 25-75 % 3. > 75 % 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 25. Simpan Pinjam desa/kelurahan 1. < 25 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 24. Dasa Wisma 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 23. Dana Sehat 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 21. Bina Keluarga Remaja PMKD4a. Berapa kira-kira penduduk desa/kelurahan ini yang menjadi anggota/menggunakan […]? 3. > 75 % 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 3. > 75 % KOMFAS 2007 SEKSI SW: KESEJAHTERAAN Sekarang saya ingin menanyakan mengenai jenjang kehidupan penduduk di desa/kelurahan ini. SW01. SW02. Apabila Ibu/Bapak/Sdr membayangkan enam jenjang, dimana jenjang pertama adalah jenjang desa/kelurahan yang paling miskin penduduknya dan jenjang enam adalah desa/kelurahan yang paling kaya penduduknya. Kira-kira keadaan penduduk desa/kelurahan ini sekarang berada pada jenjang yang ke berapa ? Pada jenjang ke berapa keadaan penduduk desa/kelurahan ini lima tahun yang lalu? Paling Miskin 1 Paling Kaya 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU Paling Miskin 1 Paling Kaya 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU SW03. Mengingat keadaan penduduk desa/kelurahan ini sekarang, pada jenjang ke berapa kira-kira keadaan penduduk desa/kelurahan ini lima tahun yang akan datang? Paling Miskin 1 Paling Kaya 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU SW04. Apakah masyarakat di desa/kelurahan ini masih terkena dampak krisis? Ya .............................................................................1 Tidak ........................................................................3 SW05. Apakah masyarakat di desa/kelurahan ini masih akan terkena dampak krisis dalam lima tahun ke depan? Ya ............................................................................1 Tidak ........................................................................3 BK1_SW BUKU I - 36 KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan. Kami akan memulai dengan pertanyaan tentang identifikasi rumah tangga yang memenuhi syarat untuk menerima Program Pengentasan Kemiskinan. Kami juga akan bertanya mengenai Kartu Sehat, Askeskin, OPK, Raskin, PKPS-BBM-SLT, BTB/PKH. PAP01. Apakah Ibu/Bapak/Saudara (desa/kelurahan ini) mempunyai sistem untuk mengidentifikasi keluarga yang pantas menerima program pengentasan kemiskinan? Tidak ada Program Pengentasan Kemiskinan................ 6 Î SEKSI PPS Tidak .............................................. 3 Î PAP06 Ya ................................................... 1 PAP02. Kriteria apa yang dipakai untuk mengidentifikasi keluarga yang pantas untuk menerima program pengentasan kemiskinan? LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A. Tidak memiliki tanah B. Kualitas tempat tinggal rendah C. Tidak ada toilet/toilet bersama D. Tidak ada listrik E. Menggunakan kayu untuk memasak F. Makan kurang dari 2 kali sehari G. Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu H. Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan I. Kepala rumah tangga berpendidikan SD J. Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan K. Anak putus sekolah L. Keluarga pra sejahtera M. Keluarga Sejahtera 1 (KS-1) N. Kesehatan buruk O. Duda/janda P. Tidak punya pekerjaan tetap Q. Tidak punya harta R. 14 kriteria miskin BPS V. Lainnya .................................................... Y. TIDAK TAHU PAP03. BK1_PAP Di antara warga ini, siapakah yang memilih keluarga yang pantas dikategorikan sebagai keluarga miskin? LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A. Kepala desa B. Perangkat desa/kelurahan C. PLKB D. Bidan di Desa/kelurahan E. Petugas Puskesmas F. Tokoh masyarakat G. Aktivis H. PKK I. LSM J. LKMD/BPD K. Ketua RT/RW V. Lainnya .................................................... Y. TIDAK TAHU BUKU I - 37 PAP04. Di antara warga ini, siapakah yang lebih pantas untuk dilibatkan dalam pendataan dan penentuan keluarga miskin yang akan memperoleh bantuan? LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A. Kepala desa B. Perangkat desa/kelurahan C. PLKB D. Bidan di Desa/kelurahan E. Petugas Puskesmas F. Tokoh masyarakat G. Aktivis H. PKK I. LSM J. LKMD/BPD K. Ketua RT/RW V. Lainnya .................................................... Y. TIDAK TAHU PAP05. Berapa sering daftar rumah tangga yang dikategorikan sebagai GAKIN diperbaharui? 1.└─┴─┘ kali per PAP06. Jika sebuah rumah tangga dirasa pantas menerima program kemiskinan, namun tidak tercantum dalam daftar GAKIN, apakah ada mekanisme bagi rumah tangga tersebut untuk mengajukan permohonan? 1. bulan 2. tahun 3. Setiap kali ada program baru 8. TIDAK TAHU 1. 2. 3. 4. 6. 8. Melapor ke kepala lingkungan RT/RW Melapor ke desa Melapor ke kecamatan Bervariasi tergantung pada jenis program Tidak ada mekanismenya TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN JENIS PROGRAM 1. Kartu Sehat PAP14. Sebelum program […] dilaksanakan, apakah ada sosialisasi mengenai program tersebut kepada masyarakat di desa/kelurahan ini? 3. Tidak Askeskin 3. Tidak A B C D E V .......................................... A B C D E V............................................................ 1. Ya A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ 1. Ya A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ 1. Ya A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ A B C D E V ......................................... A B C D E V............................................................ Ð 3. Raskin 3. Tidak Ð 4. Operasi Pasar Beras 3. Tidak Ð 5. 6. 7. Operasi Pasar untuk Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng PKPS BBM – SLT (Sumbangan Langsung Tunai) Program Keluarga Harapan 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð 8. 9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð Kode untuk PAP15: A. Kepala desa/Kelurahan / Perangkat B. Camat/Pegawai Kecamatan C. Pegawai Kab/Kota BK1_PAP PAP16. Apakah sarana yang digunakan untuk sosiallisasi tersebut? 1. Ya Ð 2. PAP15. Siapa yang memberi sosialisasi tentang program […] ? D. Konsultan E. Tokoh Masyarakat/ Tokoh Agama F. Pemerintah Pusat V. Lainnya BUKU I - 38 Kode untuk PAP16. A. Brosur/Papan pengumuman/Poster B. Pertemuan desa/Kegiatan desa C. Kegiatan keagamaan D. Kunjungan dari rumah ke rumah E. Media massa V. Lainnya KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN JENIS PROGRAM PAP7. Apakah ada program […] di desa ini sejak 2000? Kapan program […] pertama kali diselenggarakan di desa/kelurahan ini? (PAP1TYPE) PAP7a. PAP7b. Siapa penyelenggara/ penjual pada […]? PAP7c. PAP7d. PAP8. PAP9. PAP10. Apakah program […] masih berlangsung? Kapan program […] berhenti diselenggarakan? Berapa persen masyarakat yang menjadi penerima/peserta dalam program ini? I/B/S menyebutkan bahwa ada kriteria [PAP02] untuk menentukan rumah tangga miskin. Apakah kriteria yang sama digunakan untuk mengidentifikasi rumah tangga penerima program […]? 8. TIDAKTAHU Î PAP14 1. YaÎ PAP14 3. TIDAK Kartu Sehat 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘% 1. 2. Askeskin 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘% 8. TIDAK TAHU 8. 1. 3. TIDAKTAHU Î PAP14 YaÎ PAP14 TIDAK Raskin 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘% 3. 8. 1. 3. TIDAKTAHU Î PAP14 YaÎ PAP14 TIDAK 8. 1. 3. TIDAKTAHU Î PAP14 YaÎ PAP14 TIDAK 8. 1. 3. TIDAKTAHU Î PAP14 YaÎ PAP14 TIDAK 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 5. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 6. PKPS BBM – SLT 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 7. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU PPK (Program Pengembangan Kecamatan) - PNPM 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) - PNPM 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU Kode PAP7b. A. Pemerintah pusat B. Pemerintah daerah C. Bukan pemerintah Y. TIDAKTAHU BK1_PAP Kode Untuk PAP10: A. B. C. D. E. F. Tidak memiliki tanah Kualitas tempat tinggal rendah Tidak ada toilet/toilet bersama Tidak ada listrik Menggunakan kayu untuk memasak Makan kurang dari 2 kali sehari G. H. I. J. K. L. M. Di antara warga ini, siapakah yang memilih keluarga yang pantas menerima program […]? A G M Y A G M Y A G M Y B C D E F H I J K L N O P Q R V ............................ B C D E F H I J K L N O P Q R V ............................. B C D E F H I J K L N O P Q R V ............................. A E I Y A E I Y A E I Y B C D F G H J K L V .............. B C D F G H J K L V .............. B C D F G H J K L V .............. A G M Y A G M Y B C D E F H I J K L N O P Q R V ............................. B C D E F H I J K L N O P Q R V ............................. A E I Y A E I Y B C D F G H J K L V .............. B C D F G H J K L V .............. 8. TIDAK TAHU Operasi Pasar Beras 9. 8. TIDAK TAHU Apakah kriteria yang digunakan untuk menentukan rumah tangga yang berhak menerima program […]? 1. └─┴─┴─┘% 4. 8. 8. TIDAK TAHU PAP11. A A B B C C Y 1. └─┴─┴─┘% 8. TIDAK TAHU Y Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan Kepala rumah tangga berpendidikan SD Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan Anak putus sekolah Keluarga pra sejahtera Keluarga Sejahtera 1 (KS1) N. O. P. Q. R. Y. V. Kesehatan buruk Duda/janda Tidak memiliki pekerjaan tetap Tidak memiliki aset 14 Kriteria BPS TIDAK TAHU Lainnya BUKU I - 39 1. └─┴─┴─┘% 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘% 8. TIDAK TAHU Kode Untuk PAP11: A. Kepala desa B. Perangkat desa/kelurahan C. PLKB D. Bidan desa E. Petugas Puskesmas F. G. H. I. Tokoh masyarakat Aktivis PKK LSM J. K. L. Y. V. LKMD Ketua RT/RW Konsultan TIDAK TAHU Lainnya KOMFAS 2007 SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PAP17. PAP18. PAP19. Program apakah yang paling banyak menerima protes dari warga masyarakat? Program apakah yang paling diterima oleh masyarakat? Menurut Ibu/Bapak/Saudara, mengapa program tersebut paling diterima oleh warga masyarakat? Kartu sehat ..................................... 01 Askeskin ......................................... 02 Raskin............................................. 03 Operasi Pasar Beras....................... 04 Operasi Pasar Lainnya ................... 05 PKPS BBM – SLT .......................... 06 Keluarga Harapan........................... 07 PPK................................................. 08 P2KP .......................................... 09 PAP22. PAP23. Kartu sehat ..................................... 01 Askeskin ......................................... 02 Raskin............................................. 03 Operasi Pasar Beras....................... 04 Operasi Pasar Lainnya ................... 05 PKPS BBM – SLT .......................... 06 Keluarga Harapan........................... 07 PPK................................................. 08 P2KP............................................... 09 PAP24. PAP25. A. B. C. D. Membantu orang miskin Sedikit kebocoran dalam pelaksanaan program Program tidak meciptakan ketergantungan Mudah bagi masyarakat untuk memantau jalannya program E. Bukan sebuah halangan bagi perangkat desa F. Program berkelanjutan G. Paling adil V. Lainnya .......................................................... KARTU SEHAT PAP21. Apakah ada program kartu sehat di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Dari jenis fasilitas yang mana pemegang kartu sehat dapat menerima pelayanan ? (LINGKARI SEMUA JAWABAN) Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mendengar kasus di mana seorang pasien ditolak ketika menggunakan kartu sehat? └─┴─┘ bulan .............................. 1 Tidak terbatas ................................. 6 TIDAK TAHU................................... 8 1. Ya (LINGKARI SEMUA JAWABAN) A. Puskesmas B. Puskesmas Pembantu C. Bidan Desa D. Praktek Swasta E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta 3. Tidak 8. TIDAK TAHU ASKESKIN Tidak .............................................. 3 Î PAP24 Ya ........................................................ 1 A. Puskesmas B. Puskesmas Pembantu C. Bidan Desa D. Praktek Swasta E. Rumah sakit pemerintah Apakah ada program ASKESKIN di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Dari fasilitas manakah seseorang yang mempunyai Askeskin bisa memperoleh pelayanan? LINGKARI SEMUA JAWABAN PAP26. PAP27. PAP20. Berapa lama kartu sehat tersebut berlaku? Berapa lama Askeskin tersebut berlaku? Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mendengar kasus di mana seorang pasien ditolak ketika menggunakan Askeskin? Tidak .............................................. 3 Î PAP28 Ya ....................................................... 1 A. Puskesmas B. Puskesmas Pembantu C. Bidan Desa D. Praktek Swasta E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta └─┴─┘ bulan .............................. 1 Tidak terbatas ................................. 6 TIDAK TAHU................................... 8 1. Ya (LINGKARI SEMUA JAWABAN) A. Puskesmas B. Puskesmas Pembantu C. Bidan Desa D. Praktek Swasta E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta 3. Tidak 8. TIDAK TAHU F. Rumah sakit swasta BK1_PAP BUKU I - 40 KOMFAS 2007 SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN RASKIN PAP28. PAP29. PAP30. PAP31. Apakah ada program Raskin di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Dalam 12 bulan terakhir berapa kali beras RASKIN dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini? Dalam 12 bulan terakhir berapa ton jumlah beras yang didatangkan ke desa ini untuk keperluan RASKIN? Secara rata-rata, dalam 12 bulan terakhir berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang menerima/membeli beras RASKIN? Tidak .............................................. 3 Î PAP44 Ya .............................................. 1 PAP40. └─┴─┘ kali ................................. 1 Bagaimana penentuan jumlah beras RASKIN yang dapat diterima/dibeli oleh rumah tangga? (LINGKARI SEMUA JAWABAN) TIDAK TAHU................................... 8 TIDAK TAHU................................... 8 └─┴─┴─┘ persen PAP34. PAP35. PAP36. Rumah tangga mana yang menerima bagian […] beras RASKIN? ........................ 1 TIDAK TAHU................................... 8 A. PAP37. PAP38. PAP39. BK1_PAP Kapan terakhir kali beras RASKIN dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? TIDAK ADA ..................................... 6 Î PAP44 └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ......................... 1 Berapa ton beras RASKIN yang didatangkan di desa/kelurahan ini pada saat itu? └─┴─┘,└─┘ ton ........................ 1 Berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang menerima/membeli RASKIN? └─┴─┴─┘ persen ........................ 1 Bulan / Tahun TIDAK TAHU................................... 8 └─┴─┘ kg ................................... 1 Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah tangga? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ............ 1 Berapa harga pasar beras per kg pada saat itu? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ............ 1 Apakah semua rumah tangga yang menerima/membeli beras RASKIN menerima dalam jumlah yang sama? B. TIDAK TAHU................................... 8 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN? PAP41. PAP2TYPE └─┴─┴─┘,└─┘ ton .................... 1 Paling banyak Sekarang kami ingin menanyakan tentang pembagian/penjualan beras RASKIN terakhir yang dilakukan dalam 12 bulan terakhir. PAP32. A. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga B. Berdasarkan tingkat kemiskinan rumah tangga C. Berdasarkan jumlah anak V. Lainnya ............................................................. PAP44. TIDAK TAHU......................................... 8 TIDAK TAHU................................... 8 TIDAK TAHU................................... 8 PAP45. Ya ................................................. 1 Î PAP44 Tidak ............................................... 3 BUKU I - 41 Paling sedikit 01. Termiskin 02. Miskin 03. Keluarga besar 04. Mereka yang dapat membeli 05. Perangkat Desa/Kelurahan 95. Lainnya ............................... 01. Termiskin 02. Miskin 03. Keluarga besar 04. Mereka yang dapat membeli 05. Perangkat Desa/Kelurahan 95. Lainnya ............................... Menurut perkiraan I/B/S berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang berhak menerima/membeli beras RASKIN pada tahun: a. 2007 …………………….. b. 2006 …………………….. c. 2005 …………………….. Menurut perkiraan I/B/S berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang menerima/membeli beras RASKIN pada tahun: a. 2007 ………………………. b. 2006……………………….. c. 2005………………………. PAP42. Jumlah kg beras └─┴─┘ kg └─┴─┘ kg 1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU 6.TB 1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU 6.TB 1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU 6.TB 1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU 6.TB 1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU 6.TB 1.└─┴─┴─┘ persen 8. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 6.TB SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN OPERASI PASAR BERAS Sekarang kami ingin menanyakan kepada I/B/S tentang operasi pasar beras yang telah dilaksanakan di desa/kelurahan dalam 12 bulan terakhir ini. PAP46. Apakah Operasi Pasar Beras dilaksanakan dalam 12 bulan ini? Tidak ............................................... 3 Î PAP56 Ya ................................................... 1 PAP47. Dalam 12 bulan terakhir berapa kali Operasi Pasar Beras diselenggarakan di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ kali ................................... 1 Dalam 12 bulan terakhir berapa ton beras yang didatangkan ke desa ini untuk keperluan Operasi Pasar? └─┴─┘,└─┘ ton ......................... 1 Secara rata-rata, dalam 12 bulan terakhir berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang membeli beras pada Operasi Pasar? └─┴─┴─┘ persen ......................... 1 PAP50. Kapan terakhir kali Operasi Pasar beras diselenggarakan di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .........................1 Bulan / Tahun TIDAK TAHU .................................. 8 PAP50a. Siapa penyelenggara / Penjual ? Pemerintah pusat .............................A Pemerintah Daerah...........................B Bukan pemerintah ............................C TIDAK TAHU ....................................Y PAP51. Berapa ton beras yang didatangkan di desa/kelurahan ini pada Operasi Pasar saat itu? └─┴─┘,└─┘ ton ......................... 1 Berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang membei beras pada Operasi Pasar saat itu? └─┴─┴─┘ persen ......................... 1 Berapa berat maksimum beras yang dapat dibeli dari Operasi Pasar pada saat itu? └─┴─┘ kg .................................... 1 PAP48. PAP49. PAP52. PAP53. TIDAK TAHU ................................... 8 TIDAK TAHU ................................... 8 TIDAK TAHU ................................... 8 TIDAK TAHU ....................................8 TIDAK TAHU ....................................8 Tidak ada maksimum....................... 6 TIDAK TAHU ....................................8 PAP54. PAP55. BK1_PAP Berapa harga per kg beras yang harus dibayarkan pada Operasi Pasar pada saat itu? TIDAK TAHU ................................... 8 Berapa harga pasar per kg beras pada saat itu? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ..........1 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ......... 1 TIDAK TAHU ....................................8 BUKU I - 42 KOMFAS 2007 SEKSI PAP: PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN Sekarang kami ingin menanyakan tentang Program PKPS BBM-SLT. Sekarang kami akan menanyakan tentang Tentang Program Keluarga Harapan (PKH). PAP56. PAP57. Apakah PKPS BBM-SLT di desa ini diselenggarakan sejak 2005? Siapa yang melakukan pendataan rumah tangga miskin yang menjadi calon penerima program PKPS BBMSLT? (LINGKARI SEMUA JAWABAN) 3. Tidak Î PAP63 1. Ya A. B. C. D. E. V. 2007 1. Ya, └─┴─┘ kali 3. Tidak 2006 1. Ya, └─┴─┘kali 3. Tidak 2005 1. Ya, └─┴─┘ kali 3. Tidak └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ PAP59. Berapa persen rumah tangga di desa ini yang menerima bantuan PKPS BBM-SLT pada saat itu? └─┴─┴─┘persen PAP60. Berapa jumlah yang diterima setiap rumah tangga penerima bantuan PKPS BBM – SLT pada saat terakhir menerima? Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Tidak ................................................ 3 Î SEKSI PPS Ya .................................................... 1 PAP64. Siapa yang akan melakukan pendataan rumah tangga miskin yang menjadi calon penerima program Keluarga Harapan? Perangkat desa/kelurahan..................................... A Kader PKK/Posyandu............................................ B Petugas PUSKESMAS /PLKB /Bidan.................... C Tokoh masyarakat ................................................. D Petugas BPS/mitra BPS/Mantri Statistik................ E Lainnya.................................................................. V PAP65. Apakah I/B/S mengerti prosedur yang harus dipenuhi oleh rumah tangga untuk dapat memperoleh bantuan dari program Keluarga Harapan? Ya .................................................. 1 Tidak ................................................ 3 Bulan / Tahun PAP61. Jika ada warga yang tidak dapat mengambil bantuan pada waktu yang telah ditentukan, apakah mereka dapat mengambil bantuan tersebut di waktu lain? Tidak ................................................................... 3 Ya, tidak dengan tambahan biaya ....................... 1 Ya, dengan tambahan biaya ................................ 2 Ya, tapi tidak tahu ada tambahan biaya atau tidak .............................................. 4 PAP62. Apakah orang lain dapat mengambil bantuan selama orang tersebut dapat menunjukkan kartu BLT ? Tidak ................................................................... 3 Ya, tidak dengan tambahan biaya ....................... 1 Ya, dengan tambahan biaya ................................ 2 Ya, tapi tidak tahu ada tambahan biaya atau tidak .............................................. 4 BK1_PAP Apakah Program Keluarga Harapan sudah dimulai di desa ini? (LINGKARI SEMUA JAWABAN) Perangkat desa/kelurahan Kader PKK/Posyandu Petugas PUSKESMAS/PLKB /Bidan Tokoh masyarakat Petugas BPS /Mitra BPS/Mantri Statistik Lainnya........................................................... Kapan terakhir kali rumah tangga di desa/kelurahan ini menerima bantuan PKPS BBM – SLT ? PAP58. PAP63. BUKU I - 43 KOMFAS 2007 SEKSI PPS : PERSEPSI TERHADAP PELAYANAN PUBLIK Kami ingin menanyakan penilaian I/B/S mengenai pelayanan publik yang disediakan bagi warga Desa/Kelurahan ini. PPS1. PPS3. PPS4. BK1_PPS Saat ini, bagaimanakah fasilitas dan infrastruktur [...] yang tersedia di desa/kelurahan ini? a. Sanitasi/sistem air limbah 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Jalan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Drainase/pengatur banjir 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Irigasi 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Penerangan umum 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. Air bersih 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]? a. Sanitasi/sistem air limbah 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Jalan 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Drainase/pengatur banjir 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Irigasi 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Penerangan umum 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. Air bersih 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU Bagaimanakah kualitas pelayanan[...] di desa/kelurahan ini? a. Transportasi 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Pelayanan pendidikan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Pelayanan kesehatan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU g. KTP 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU h. SIM 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU i. 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU .Akta kelahiran Pelayanan Polisi (selain SIM) BUKU I - 44 KOMFAS 2007 SEKSI PPS : PERSEPSI TERHADAP PELAYANAN PUBLIK PPS10. BK1_PPS Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]? a. Transportasi 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Pelayanan pendidikan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Pelayanan kesehatan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Ijin Usaha 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU g. KTP 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU h. SIM 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU i. 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU Akta kelahiran Pelayanan Polisi (selain SIM) BUKU I - 45 KOMFAS 2007 SEKSI GD: PEMERINTAHAN DAN DESENTRALISASI Sekarang kami ingin menanyakan pendapat I/B/S mengenai Otonomi Daerah. GD2. Apakah desa/kelurahan dilibatkan dalam pembangunan fasilitas dan infrastruktur oleh pemerintah kabupaten/kota? Tidak ............................................................................................................. 3 Î GD4 Ya ................................................................................................................. 1 TIDAK TAHU ................................................................................................. 8 GD3. Dalam hal apakah desa/kelurahan dilibatkan? A. Perencanaan B. Pembangunan C. Pengawasan (LINGKARI SEMUA JAWABAN) D. Pemeliharaan V. Lainnya ............................ Y. TIDAK TAHU GD4. Jika di desa/kelurahan ini memerlukan infrastruktur baru atau jika ingin memperbaiki kembali infrastruktur yang sudah ada, bagaimana desa/kelurahan ini dapat meminta bantuan dari pemerintah? Mengajukan permintaan melalui Kantor Kecamatan ................................... 01 Mengajukan permintaan melalui Kantor Bupati/Walikota ............................ 02 Mengajukan permintaan melalui Kantor Gubernur ...................................... 03 Tidak ada mekanismenya............................................................................. 06 Lainnya ......................................................................................................... 95 GD5. Siapakah yang menentukan anggaran pada tahun yang sedang berjalan? Desa/Kelurahan............................................................................................. A Pemerintah Kabupaten/Kota.......................................................................... B Bupati/Walikota.............................................................................................. C DPRD .......................................................................................................... D Lainnya .......................................................................................................... V GD6. Apakah desa/Kelurahan mempunyai wewenang untuk melakukan realokasi antar kategori pengeluaran tanpa harus memperoleh persetujuan dari pemerintah kabupaten/kota atau pihak lain terlebih dahulu? Ya ................................................................................................................. 1 Tidak.............................................................................................................. 3 GD7. Dibandingkan dengan tahun 2000, menurut I/B/S apakah sistem anggaran desa/kelurahan lebih baik, sama, atau lebih buruk? Sangat lebih baik ........................................................................................... 1Î TR01 Lebih baik ...................................................................................................... 2Î TR01 Sama .......................................................................................................... 3Î TR01 TIDAK BERLAKU .......................................................................................... 6Î TR01 Lebih buruk.................................................................................................... 4 Sangat lebih buruk......................................................................................... 5 GD8 Mengapa I/B/S menganggap sistem anggaran desa/kelurahan saat ini lebih buruk? Lebih banyak ketidakpastian ......................................................................... A Dana lebih lambat turun ................................................................................ B Dana tidak mencukupi ................................................................................... C Masalah/penundaan dalam pengembalian pengeluaran ............................... D Alokasi antar pos pengeluaran tidak fleksibel................................................ E Lainnya .......................................................................................................... V BK1_GD BUKU I - 46 KOMFAS 2007 SEKSI TR: KEPERCAYAAN KONFLIK Sekarang kami ingin menanyakan mengenai berbagai macam konflik yang mungkin pernah terjadi di desa/kelurahan ini. TR01. Jenis konflik a. Konflik tanah/bangunan antara warga dengan pemerintah b. Konflik tanah/bangunan antar warga c. TR02. Apakah […] terjadi di desa/kelurahan ini sejak 2000? TR03. Apakah terjadi tindak kekerasan dalam [...]? TR04. Sejak 2000, apakah terjadi peningkatan/penurunan konflik […] tersebut? Siapa yang biasanya terlibat dalam usaha penyelesaian konflik? 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak Y A K B C D E F G H V ...................................................................... I J 1 2 3 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak Y A K B C D E F G H V ...................................................................... I J 1 2 3 Konflik karena penyalahgunaan kekuasan/kewenangan 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak Y A K B C D E F G H V ...................................................................... I J 1 2 3 d. Konflik yang berhubungan dengan pemilihan perangkat desa atau pemilihan umum atau pilkada 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak Y A K B C D E F G H V ...................................................................... I J 1 2 3 e. Konflik antar etnis 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak Y A K B C D E F G H V ...................................................................... I J 1 2 3 f. Konflik antar aliran atau agama 3. Tidak Ð TR05 8. TT Ð TR05 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak Y A K B C D E F G H V ...................................................................... I J 1 2 3 TR03 : A. Pakar hukum B. Tokoh desa/Tokoh agama/Tokoh adat C. Perangkat desa D. LSM E. Polisi F. Anggota keluarga/Teman BK1_TR BUKU I - 47 G. H. I. J. K. Y. V. Pengacara Pegawai kecamatan Pegawai Pemda Kantor Kejaksaan Pengadilan Tidak tahu Lainnya TR04 : 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun KOMFAS 2007 SEKSI TR: KEPERCAYAAN KRIMINALITAS Sekarang kami ingin menanyakan mengenai berbagai macam kriminalitas yang mungkin pernah terjadi di desa/kelurahan ini. KEPERCAYAAN Sekarang kami ingin menanyakan tentang rasa saling percaya di antara warga desa/kelurahan ini TR05. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, bagaimanakah keamanan di desa/kelurahan ini? Sangat aman .................................. 1 Aman .............................................. 2 Tidak aman ..................................... 3 Sangat tidak aman ......................... 4 TR14. Warga masyarakat di desa/kelurahan ini saling peduli/menjaga satu sama lain Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR06. Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi keamanan di desa/kelurahan ini? Jauh lebih aman .............................. 1 Lebih aman ..................................... 2 Sama saja ....................................... 3 Kurang aman .................................. 4 Sangat kurang aman ...................... 5 TR15. Kebanyakan warga masyarakat di desa/kelurahan ini akan membantu jika dibutuhkan Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR16. Di desa/kelurahan ini, seseorang harus waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR17. Di desa/kelurahan ini, warga dari etnis yang sama akan lebih saling mempercayai dibanding dengan etnis lain Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR18. Di desa/kelurahan ini, warga dari agama yang sama akan lebih saling mempercayai dibanding dengan agama lain Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR19. Warga desa/kelurahan ini bisa meninggalkan anaknya dengan tetangganya untuk beberapa jam jika tidak dapat membawa serta anak mereka. Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR20. Warga desa/kelurahan ini bisa menitipkan rumahnya ke tetangga mereka jika pergi beberapa hari. Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR21. Jika ada warga yang kehilangan dompet/tas berisi uang Rp 200.000 dan kartu identitas. Seberapa besar kemungkinan dompet/tas beserta uang tersebut dikembalikan, jika penemunya adalah polisi? Sangat mungkin .............................. Mungkin .......................................... Tidak mungkin ................................ Sangat tidak mungkin ..................... 1 2 3 4 TR07. Di sebagian besar tempat di desa/kelurahan ini, apakah aman untuk bepergian seorang diri di malam hari? Sangat aman .................................. 1 Aman .............................................. 2 Tidak aman ..................................... 3 Sangat tidak aman ......................... 4 TR08. Dalam 12 bulan terakhir, apakah terjadi kasus pencurian harta rumah tangga di desa/kelurahan ini? Ya .................................................... 1 Tidak ............................................... 3 TR09. Dalam 12 bulan terakhir, apakah terjadi kasus pencurian hasil tani/ternak di desa/kelurahan ini? Ya .................................................... 1 Tidak ............................................... 3 TR10. Dalam 12 bulan terakhir, apakah di desa/kelurahan ini terjadi kasus perampokan? Ya .................................................... 1 Tidak ............................................... 3 TR11. Dalam 12 bulan terakhir, apakah di desa/kelurahan ini terjadi kasus kekerasan fisik seksual? Ya .................................................... 1 Tidak ............................................... 3 TR12. Dalam 12 bulan terakhir, apakah di desa/kelurahan ini terjadi kasus kekerasan fisik dalam rumah tangga? Ya .................................................... 1 Tidak ............................................... 3 TR13. Dalam 12 bulan terakhir,apakah di desa/kelurahan ini terjadi kasus kekerasan lainnya, termasuk konflik sipil? Ya .................................................... 1 Tidak ............................................... 3 BK1_TR BUKU I - 48 KOMFAS 2007 SEKSI FP : FORMULIR PENGECEKAN TOTAL KUESIONER YANG DICANTUMKAN DI SEKSI FP HARUS SAMA DENGAN JUMLAH KUESIONER KOMFAS LENGKAP WILCAH YANG BERSANGKUTAN KHUSUS DIISI OLEH PEWAWANCARA/PENGAWAS LOKAL/SUPERVISOR NAMA PEWAWANCARA/PENGAWAS LOKAL/SUPERVISOR ___________________________________________________________________ └─┴─┴─┘ JENIS KUESIONER YANG LENGKAP TARGET REALISASI 1. Buku I Kamades 1 └─┘ 2. Buku II Kamades 1 └─┘ 3. Buku PKK 1 └─┘ 1 atau 2 └─┘ 5. Informan Persepsi Pelayanan Publik 2 └─┘ 6. Puskesmas/Puskesmas Pembantu 3 └─┘ 7. Praktek Swasta 5 └─┘ 8. Praktek Tradisional 2 └─┘ 9. Posyandu 2 └─┘ 10. Posyandu Lansia 2 └─┘ 11. SD 3 └─┘ 12. SMP 3 └─┘ 13. SMA 2 └─┘ 14. DKF/SAR 1 └─┘ 4. Adat dan Tradisi Komunitas a. Kesehatan Preprinted └─┴─┘ halaman b. Kesehatan Tambahan └─┴─┘ halaman c. Pendidikan Preprinted └─┴─┘ halaman d. Pendidikan Tambahan └─┴─┘ halaman TOTAL PREPRINTED DAN TAMBAHAN BK1_FP KETERANGAN └─┴─┘ halaman BUKU I - 49 KOMFAS 2007 SEKSI FP : FORMULIR PENGECEKAN BK1_FP BUKU I - 50 KOMFAS 2007 SEKSI FP : FORMULIR PENGECEKAN 15. Buku Sampling └─┘ 1 SD - 2 SD - 1 SD - 2 a. Puskesmas 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman b. Praktek Swasta 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman c. Praktek Tradisional 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman d. Posyandu 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman e. Posyandu Lansia 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman f. SD 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman g. SLTP 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman h. SLTA 1 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman 8 halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman SD - 1 TOTAL SD-1 DAN SD-2 16. HARGA PASAR 1 └─┘ 17. HARGA WARUNG/TOKO 2 └─┘ 18. HARGA INFORMAN 1 └─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ TOTAL KUESIONER BK1_FP BUKU I - 51 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA: BK1_CP BUKU I - 52 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA: _____________________ └─┴─┴─┘ RAHASIA IDW: └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: ____________________________└─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (KAMADES) BUKU II SEKSI: LK, OL, KA, PL, ST, PR, LU, KD, CP KODE WILCAH NAMA DESA/KELURAHAN: ________________________________________ KUNJUNGAN TANGGAL WAWANCARA I WAWANCARA II WAWANCARA III └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN JAM MULAI └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM /MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM BERAKHIR └─┴─┘/└─┴─┘ JAM /MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM /MENIT └─┘ └─┘ └─┘ HASIL WAWANCARA FP3. KODE HASIL WAWANCARA BUKU II 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 BK2_COVER FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3 1. Responden tidak di tempat (bepergian) 2. Responden sibuk 3. Responden menolak B K 2 └─┴─┴─┘ / └─┴─┴─┘ CK1. Wawancara dilakukan semuanya (sebagian besar) dalam bahasa apa? └─┴─┘............................................. CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): └─┴─┘............................................. FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________ BUKU II - 1 JENIS BUKU KODE BAHASA: 12. Makassar 00. Indonesia 13. Nias 01. Jawa 14. Palembang 02. Sunda 15. Sumbawa 03. Bali 16. Toraja 04. Batak 17. Lahat 05. Bugis 18. Sumatera Selatan 06. Cina lainnya 07. Madura 19. Betawi 08. Sasak 20. Lampung 09. Minang 96. TIDAK ADA 10. Banjar 95. Lainnya 11. Bima FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ............ 1 b. Diperiksa................ 1 c. Diverifikasi.............. 1 Tidak 3 3 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI LK: LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING SUMBER DATA: KODE (USAHAKAN SELALU MEMAKAI SUMBER DATA TERBARU DAN TULIS TAHUNNYA) LK01. LK02. LK03. LK04. LK05. Propinsi _______________________________________________ Kabupaten/Kota _________________________________ Kecamatan ____________________________________________ Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________ Daerah: 1. Perkotaan 2. Perdesaan PENGAWASAN └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘ KODE LK15. Nama Pewawancara: ____________________________________ └─┴─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa: _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas: _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan:______________________________ └─┴─┴─┘ BK2_LK 01. _______________________________________________________________________________ 02. _______________________________________________________________________________ 03. _______________________________________________________________________________ 04. _______________________________________________________________________________ 05. _______________________________________________________________________________ 06. _______________________________________________________________________________ 07. _______________________________________________________________________________ 08. _______________________________________________________________________________ 09. _______________________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________________ BUKU II - 2 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI OL: OBSERVASI LANGSUNG CATATAN PEWAWANCARA: OBSERVASI LANGSUNG DILAKUKAN PADA WILAYAH DAN JARAK TERDEKAT ANTARA WILCAH DAN KANTOR DESA/KELURAHAN TERHADAP KEBERSIHAN DESA/ KELURAHAN APAKAH UDARA DI DESA/ KELURAHAN SECARA UMUM TERPOLUSI (APAPUN SEBABNYA)? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL02. APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT TUMPUKAN SAMPAH YANG TERBUKA DI SEPANJANG JALAN UMUM? OL03. OL04. OL01. ORGANISASI SOSIAL DI DESA/KELURAHAN INI OL22. APAKAH DI DESA/KELURAHAN INI TERLIHAT ADA POSKAMLING? YA .................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL23. APAKAH DI DESA/KELURAHAN INI TERLIHAT TANDA / PAPAN NAMA PETUNJUK FASILITAS UMUM? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT TUMPUKAN KOTORAN TERNAK YANG TERBUKA DI DESA/ KELURAHAN INI? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL24. APAKAH DESA/KELURAHAN INI MEMPUNYAI BALAI DESA ATAU BALAI PERTEMUAN? YA .................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT SALURAN AIR YANG TIDAK TERAWAT ATAU ALIRAN SUNGAI/ SELOKAN/PARIT YANG TERHAMBAT DI DESA/ KELURAHAN INI? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL25. APAKAH DI DESA/KELURAHAN INI TERLIHAT ADANYA PAPAN 10 PROGRAM POKOK PKK? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL26. APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT GENANGAN AIR (APAPUN JENISNYA ASAL BUKAN RAWA, DANAU DAN SEJENISNYA ) DI DESA/KELURAHAN INI? YA .................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 DI DAERAH PERTOKOAN DI DESA/ KELURAHAN INI APAKAH ADA TOKO ATAU BANGUNAN YANG DIRUSAK ATAU DIBAKAR? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 TIDAK ADA DAERAH PERTOKOAN............. 6 OL27. OL06. APAKAH SECARA UMUM DI DESA/ KELURAHAN INI TERLIHAT HEWAN TERNAK (BUKAN UNGGAS) BERKELIARAN DI DAERAH PEMUKIMAN PENDUDUK? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 DI DAERAH PERTOKOAN DI DESA/ KELURAHAN INI APAKAH ADA TOKO YANG TUTUP ATAU TIDAK LAGI MENJALANKAN USAHANYA? YA ................................................................. 1 TIDAK ............................................................ 3 TIDAK ADA DAERAH PERTOKOAN............. 6 OL07. APAKAH SECARA UMUM DI DESA/ KELURAHAN INI HALAMAN RUMAH DISAPU DENGAN BERSIH? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL08. APAKAH SECARA UMUM RUMPUT DI TEMPAT UMUM DI DESA/ KELURAHAN INI KELIHATAN DIRAWAT? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL09. APAKAH SECARA UMUM TERLIHAT BANYAK LALAT (DI DEKAT PENJUAL MAKANAN)? YA ................................................................. 1 TIDAK ........................................................... 3 OL05. BK2_OL BUKU II - 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI KA: KEADAAN ALAM KEADAAN ALAM DAN TATA GUNA TANAH S01. Berapa Luas Wilayah Desa/Kelurahan ini └─┴─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘ Hektar ...............................................1 TIDAK TAHU.............................................................................................8 S01a. Dalam 5 tahun terakhir, apakah terdapat hutan di Desa/Kelurahan ini? TIDAK .......................................................................................................3ÎS01b YA ............................................................................................................1 S02a. Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen dari Desa/Kelurahan ini yang merupakan area hutan? └─┴─┘% ................................................................................................1 TIDAK TAHU.............................................................................................8 TUJUAN PEMBUKAAN HUTAN (KA3TYPE) A. B. C. D. E. V. S03a. Dalam 5 tahun terakhir, apakah ada pembukaan hutan untuk tujuan […]? S04a. Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen hutan yang dibuka untuk tujuan […]? Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3Ð └─┴─┘% ......................................1 Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3Ð └─┴─┘% ......................................1 Perkebunan Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3Ð └─┴─┘% ......................................1 Jalan/infrastruktur Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3Ð └─┴─┘% ......................................1 Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3Ð └─┴─┘% ......................................1 Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3Ð └─┴─┘% ......................................1 Perumahan Pertanian Pabrik Lainnya ............................. TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 S05a. S06a. Dari siapa ijin pembukaan hutan untuk tujuan […] diperoleh? A B C D E F W V ..................... A B C D E F W V ..................... A B C D E F W V ..................... A B C D E F W V ..................... A B C D E F W V ..................... A B C D E F W V ..................... Sejak tahun 2000, apakah ada peningkatan atau penurunan pembukaan hutan untuk tujuan […]? Meningkat .......................... 1 Tidak ada perubahan ......... 2 Menurun............................. 3 Meningkat .......................... 1 Tidak ada perubahan ......... 2 Menurun............................. 3 Meningkat .......................... 1 Tidak ada perubahan ......... 2 Menurun............................. 3 Meningkat .......................... 1 Tidak ada perubahan ......... 2 Menurun............................. 3 Meningkat .......................... 1 Tidak ada perubahan ......... 2 Menurun............................. 3 Meningkat .......................... 1 Tidak ada perubahan ......... 2 Menurun............................. 3 KODE UNTUK S05a: A. B. C. D. E. F. W. V. BK2_KA BUKU II - 4 Pemerintah Pusat Pemerintah Propinsi Pemerintah Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Tokoh masyarakat Tidak memerlukan ijin Lainnya KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI KA: KEADAAN ALAM S01b. Dalam 5 tahun terakhir, apakah terdapat tanah/lahan pertanian di Desa/Kelurahan ini? TIDAK .......................................................................................................3ÎS08 YA ............................................................................................................1 S02b. Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen dari Desa/Kelurahan ini yang merupakan area tanah/lahan pertanian? └─┴─┘% ................................................................................................1 TIDAK TAHU ............................................................................................8 TUJUAN PEMBUKAAN TANAH/LAHAN PERTANIAN (KA4TYPE) A. D. E. V. Perumahan Jalan/infrastruktur Pabrik Lainnya.............................. S03b. Dalam 5 tahun terakhir, apakah ada pembukaan tanah/lahan pertanian untuk tujuan […]? S04b. Dalam 5 tahun terakhir, berapa persen tanah/lahan pertanian yang dibuka untuk tujuan […]? Ya .................................................1 Tidak..............................................3Ð └─┴─┘% ......................................1 Ya .................................................1 Tidak..............................................3Ð └─┴─┘% ......................................1 Ya .................................................1 Tidak..............................................3Ð └─┴─┘% ......................................1 Ya .................................................1 Tidak..............................................3Ð └─┴─┘% ......................................1 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 TIDAK TAHU ..................................8 S05b. S06b. Dari siapa ijin pembukaan tanah/lahan pertanian untuk tujuan […] diperoleh? Sejak tahun 2000, apakah ada peningkatan atau penurunan pembukaan tanah/lahan pertanian untuk tujuan […]? A B C E F W Meningkat ............................. 1 Tidak ada perubahan ............ 2 V ..................... Menurun ................................ 3 A B C D E F W Meningkat ............................. 1 Tidak ada perubahan ............ 2 V ..................... Menurun ................................ 3 A B C D E F W Meningkat ............................. 1 Tidak ada perubahan ............ 2 V ..................... Menurun ................................ 3 A B C D E F W D Meningkat ............................. 1 Tidak ada perubahan ............ 2 V ..................... Menurun ................................ 3 KODE UNTUK S05b: A. B. C. D. E. F. W. V. BK2_KA BUKU II - 5 Pemerintah Pusat Pemerintah Propinsi Pemerintah Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Tokoh masyarakat Tidak memerlukan ijin Lainnya KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI PL: PENCEMARAN LINGKUNGAN PENCEMARAN LINGKUNGAN S08. (KA1TYPE) 1. S09. Selama setahun terakhir apakah ada pencemaran […] di Desa/Kelurahan ini? Air Ada.............................. 1 Tidak ada .................... 3 Ð 2. Tanah Ada.............................. 1 Tidak ada .................... 3 Ð 3. Udara Ada.............................. 1 Tidak ada .................... 3 Ð 4. Suara / getaran Ada.............................. 1 Tidak ada .................... 3 Ð S14a BK2_PL Darimana sumber pencemaran […] tersebut? A. Rumah tangga B. Pabrik C. Alat transportasi D. Tempat usaha V. Lainnya ........................ A. Rumah tangga B. Pabrik C. Alat transportasi D. Tempat usaha V. Lainnya ........................ A. Rumah tangga B. Pabrik C. Alat transportasi D. Tempat usaha V. Lainnya ........................ S10a. Apa jenis pencemar pada pencemaran […] tersebut? A. Padat B. Cair C. Gas A. Padat B. Cair C. Gas A. Padat B. Cair C. Gas A. Rumah tangga B. Pabrik C. Alat transportasi D. Tempat usaha V. Lainnya ........................ S11. Sumber pencemaran […] tersebut ada di dalam atau di luar Desa/Kelurahan ini? 1. Dalam desa 2. Luar desa 3. Dalam dan luar desa Apakah ada pengaduan pencemaran […] ke Kantor Kepala Desa/Kelurahan ini? Ada ........................... 1 Tidak ada................... 3 1. Dalam desa 2. Luar desa 3. Dalam dan luar desa Ada ........................... 1 Tidak ada................... 3 1. Dalam desa 2. Luar desa 3. Dalam dan luar desa Ada ........................... 1 Tidak ada................... 3 1. Dalam desa 2. Luar desa 3. Dalam dan luar desa BUKU II - 6 S12. Ada ........................... 1 Tidak ada................... 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI ST: SERTIFIKASI TANAH SERTIFIKASI TANAH S14a. JENIS SERTIFIKAT/SURAT TANAH (S1TYPE) Apakah ada tanah di Desa/Kelurahan ini dengan status […]: 01. Sertifikat Hak Milik (SHM) 1. Ya 3. Tidak 02. Sertifikat Hak Guna Usaha (HGU) 1. Ya 3. Tidak 03. Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) 1. Ya 3. Tidak 04. Tanah Kas Desa 1. Ya 3. Tidak 04a. Tanah Bengkok 1. Ya 3. Tidak 04b. Tanah Titisara 1. Ya 3. Tidak 04c. Tanah Pangonan/Penggembalaan 1. Ya 3. Tidak 05. Sertifikat melalui PRONA 1. Ya 3. Tidak 06. Belum bersertifikat 1. Ya 3. Tidak 07. Letter C 1. Ya 3. Tidak 08. Patok D 1. Ya 3. Tidak BK2_ST BUKU II - 7 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI PR: PERUMAHAN PERUMAHAN S16. S19. S23. S26. S26a. S28. S30. S31. Apakah ada masyarakat di Desa/Kelurahan ini yang bertempat tinggal di sepanjang bantaran sungai/kali? Ada ...................................1 Apakah ada permukiman kumuh di Desa/Kelurahan ini? Ada ...................................1 Apakah ada masyarakat di Desa/Kelurahan ini yang bertempat tinggal di bawah jaringan listrik tegangan tinggi? Ada ...................................1 Apakah dalam 5 tahun terakhir di Desa/Kelurahan ini ada pembangunan rumah baru oleh masyarakat? Ada ...................................1 Apakah dalam 5 tahun terakhir di Desa/Kelurahan ini ada pembangunan rumah baru oleh masyarakat karena dampak bencana alam? Ada ...................................1 Apakah dalam 5 tahun terakhir di Desa/Kelurahan ini ada pembangunan rumah baru oleh pengembang (developer)? Ada ...................................1 Berapa jumlah RT dan RW (atau nama lain dalam bahasa daerah) di Desa/Kelurahan ini? a. └─┴─┴─┘ RT Berapa jumlah penduduk total, penduduk laki-laki dan penduduk perempuan di Desa/Kelurahan ini? S37b. JUMLAH KELUARGA MISKIN DI DESA/KELURAHAN INI BERDASARKAN APA? Tidak ada ...........................3 Tidak ada ...........................3 S37c. Berapa jumlah rumah tangga di Desa/Kelurahan ini? DOKUMEN ............................ 1ÎS37d TAKSIRAN ............................ 3 Berapa jumlah keluarga miskin di Desa/Kelurahan ini? a. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kepala Keluarga (KK) b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Jiwa Tidak ada ...........................3 ÎS39 S37d. Tidak ada ...........................3 Dari mana sumber data keluarga miskin di Desa/Kelurahan ini? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) Tidak ada ...........................3 S37e. PEWAWANCARA PERIKSA S37d: JUMLAH BARIS TERISI SESUAI DENGAN JUMLAH YANG DILINGKARI DI S37d A. B. C. D. E. V. BKKBN BPS Departemen Kesehatan Desa/Kelurahan Pemerintah Daerah Sumber lainnya .............................................. └─┴─┘ Î JIKA LEBIH DARI “2”, MAKA CATAT HANYA DARI 2 SUMBER SAJA YANG PALING SERING DIGUNAKAN OLEH DESA/ KELURAHAN INI Tidak ada ...........................3 b. └─┴─┴─┘ RW a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Total SUMBER DATA S37f. (S37TYPE) Berapa jumlah keluarga miskin di Desa/Kelurahan ini berdasarkan sumber data dari […]? 1. A B C D E V ...................... 2. A B C D E V ...................... b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Laki-laki c. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Perempuan S32. CATATAN PEWAWANCARA: 1. Dokumen: └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rumah Tangga a. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kepala Keluarga (KK) b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Jiwa a. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kepala Keluarga (KK) b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Jiwa 3. Taksiran: └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rumah Tangga 8. TIDAK TAHU BK2_PR BUKU II - 8 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI LU: LAPANGAN USAHA LAPANGAN USAHA LAPANGAN USAHA (S38TYPE) S39. S40. Apakah [...] menjadi sumber penghasilan (lapangan usaha) penduduk Desa/Kelurahan ini? Apa tiga sumber penghasilan (lapangan usaha) utama penduduk Desa/Kelurahan ini? (HANYA TIGA JAWABAN) 01. Pertanian (termasuk perkebunan, kehutanan, perburuan, dan perikanan) ....................... 1. Ya 3. Tidak 02. Pertambangan dan penggalian ......................................................................................... 1. Ya 3. Tidak 03. Industri (pengolahan) ........................................................................................................ 1. Ya 3. Tidak 04. Listrik , gas, dan air ........................................................................................................... 1. Ya 3. Tidak 05. Konstruksi (bangunan) 1. Ya 3. Tidak 06. Perdagangan besar, eceran, rumah makan, dan akomodasi............................................ 1. Ya 3. Tidak 07. Angkutan, pergudangan, dan komunikasi ......................................................................... 1. Ya 3. Tidak 08. Lembaga keuangan, real estate, usaha persewaan, dan jasa perusahaan ...................... 1. Ya 3. Tidak 09. Jasa kemasyarakatan, sosial, dan perseorangan ............................................................. 1. Ya 3. Tidak 95. Lainnya.............................................................................................................................. 1. Ya 3. Tidak BK2_LU BUKU II - 9 a. Yang Pertama └─┴─┘ b. Yang Kedua └─┴─┘ c. Yang Ketiga └─┴─┘ KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI KD: KEUANGAN DESA/KELURAHAN 2007 S45. Berapa nilai total Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Keuangan Desa (APPKD)/Pengelolaan Anggaran Kelurahan (PAK) di Desa/Kelurahan ini pada Tahun Anggaran [...]? S46. Berapakah penerimaan Desa/Kelurahan pada Tahun Anggaran [...] yang berasal dari: └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. a. Sisa anggaran tahun lalu ......................................... a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan ............................ b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. c. Pemberian/Bantuan Pemerintah Pusat .................... c.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. d. Pemberian/Bantuan Pemerintah Propinsi ................ d.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. e. Pemberian/Bantuan Pemerintah Kota/Kabupaten ... S48. 2007 S48x. Dari total Pendapatan Asli Desa/Kelurahan, berapa rupiah yang didapat oleh Desa/Kelurahan pada Tahun Anggaran [....] S49. Dari dana swadaya yang ada pada Tahun Anggaran [...], berapa nilai yang diterima dalam kas dan atau barang? S50. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. a. Uang .................................................................. a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Barang ............................................................... b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Berapa nilai pengeluaran rutin dan pembangunan dalam TA [...]? e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. a. Pengeluaran Rutin ............................................. a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. f. Sumbangan Pihak ketiga (BUMD/LSM/Pemda lain,dsb) .................................................................. f. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Pengeluaran Pembangunan .............................. b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. g. Pinjaman Desa/Kelurahan ...................................... g. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. h. PPK/P2KP .............................................................. h. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. S54. Berapakah Pendapatan Asli Desa/Kelurahan pada Tahun Anggaran [...] yang berasal dari: Berapa penghasilan perangkat Desa/Kelurahan dan kepala-kepala urusan pertahun pada tahun anggaran […]? a. Kepala Desa/Lurah ............................................ a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. a. Tanah Kas Desa/Kelurahan..................................... a.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Sekretaris Desa/Kelurahan ................................ b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Pasar/Kios ............................................................... b.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. c. Kepala-Kepala Urusan/Seksi (Kaur/Kasi)........... c.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. c. Fasilitas Desa/Kelurahan ......................................... c.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. d. Kepala-Kepala Dusun ........................................ d. Obyek rekreasi......................................................... d.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. d.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. e. Bangunan milik Desa/Kelurahan.............................. e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. e. Badan Permusyawaratan Desa/Kelurahan ........ e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. f. Kekayaan Desa/Kelurahan lainnya........................... f. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. g. Swadaya dan partisipasi lain ................................... g. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. h. Gotong royong masyarakat...................................... h. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. i. Iuran berdasarkan mata pencaharian ...................... i. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. j. Biaya/pungutan administrasi ..................................... j. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. k. Pungutan Peralihan Hak Tanah (Hasil bumi) ........... k. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. l. Hasil usaha Desa/Kelurahan..................................... l. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. v. Lainnya .................................................................... v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. BK2_KD BUKU II - 10 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI KD: KEUANGAN DESA/KELURAHAN S53. PEWAWANCARA PERIKSA: S55. Berapa luas tanah Kas Desa ini? S56. Berapa nilai total yang dihasilkan oleh tanah Kas Desa dalam satu tahun terakhir? S57. Berapa luas masing-masing bengkok untuk: b. Kepala Urusan Pemerintahan ................... b. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar c. Kepala Urusan Pembangunan................... c. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar d. Kepala Urusan Umum ............................... d. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar e. Kepala Urusan Keuangan ......................... e. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar f. Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat........ f. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar v. Kepala Urusan lainnya............................... v. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar S59. Berapa luas total tanah bengkok yang dimiliki oleh Kepala-Kepala Dusun? S60. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. a. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar Berapa jumlah dusun di Desa ini? 2007 └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar a. Kepala Desa.............................................. S58. BK2_KD KELURAHAN...................1ÎS60 DESA ...............................2 Bagaimana alokasi pemanfaatan Dana Inpres Desa/Dana Pembangunan di Desa/Kelurahan ini selama tahun [...]? a. Usaha Ekonomi Desa/Kelurahan.................... a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Program Fisik.................................................. b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. c. Program Sosial ............................................... c. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. d. Program Pelayanan ....................................... d. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. e. PKK................................................................. e. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. v. Lainnya ........................................................... v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. S61. Apakah Desa/Kelurahan ini pernah menerima Dana PKPS-BBM Program Infrastruktur? S62. Jika ya, kapan? Tidak/belum pernah................ 3 ÎSEKSI CP Ya........................................... 1 Tidak Ya └─┴─┘ dusun a. 2005 ........ 3Ð 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘ hektar b. 2006 ........ 3Ð 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. c. 2007......... 3Ð 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. BUKU II - 11 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA: BK2_CP BUKU II - 12 KOMFAS SAKERTI 2007 RAHASIA PEWAWANCARA: ____________________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA IDW: └─┴─┴─┘ : _____________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS PKK SEKSI : LK, KR, I, J, PM, PAP, KSR, CP KODE WILCAH: NAMA DESA/KELURAHAN : ______________________________________ └─┴─┴─┘ JENIS BUKU P K K └─┴─┴─┘ WAWANCARA BUKU PKK WAWANCARA I WAWANCARA II WAWANCARA III Kode bahasa: TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / CK1. Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa apa? TAHUN JAM MULAI: └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┴─┘ Lainnya ................................. CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): JAM BERAKHIR: └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ Lainnya ................................. HASIL WAWANCARA 00. Indonesia 12. Makassar 01. Jawa 13. Nias 02. Sunda 14. Palembang 03. Bali 15. Sumbawa 04. Batak 16. Toraja 05. Bugis 17. Lahat 06. Cina 18. Sumatera Bag. Sel. lainnya 07. Madura 19. Betawi 08. Sasak 20. Lampung 09. Minang 96. TIDAK ADA 10. Banjar 95. Lainnya 11. Bima FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 PKK_COV FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________ BUKU PKK - 1 FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi............ 1 b. Diperiksa ............... 1 c. Diverifikasi ............. 1 Tidak 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK: LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE PENGAWASAN: LK15. Propinsi _________________________________________ └─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota └─┴─┘ LK03. Kecamatan ______________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari ____________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah : 1. Perkotaan LK16. Nama Pengawas Lokal : _______________________ └─┴─┴─┘ LK19. PKK_LK Nama Pemeriksa : ___________________________ └─┴─┴─┘ LK17. 2. Perdesaan Nama Pewawancara : _________________________ └─┴─┴─┘ LK 01. ____________________________ KODE Nama Koordinator Lapangan : __________________ └─┴─┴─┘ └─┘ BUKU PKK - 2 KOMFAS 2007 SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN (KRTYPE) KR01. Nama Responden KR02. Umur KR03. Jabatan/Kedudukan di PKK Desa/Kelurahan KR04. Lama menduduki jabatan KR05. Pendidikan terakhir yang pernah diikuti 1 Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan KR07. Lama Tinggal di Desa/Kelurahan ini KR01. Nama Responden KR02. Umur KR03. Jabatan/Kedudukan di PKK Desa/Kelurahan KR04. Lama menduduki jabatan KR05. Pendidikan terakhir yang pernah diikuti PKK_KR └─┴─┘Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun 2 3 4 5 .................................... 1 2 3 4 04 05 06 Lama Tinggal di Desa/Kelurahan ini Kode KR05: 01. Tidak sekolah 02. SD 03. SMP (SLP/ SLTP) Umum 04. SMP (SLP/ SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B 13. Universitas Terbuka 5 ................................... 1 2 3 4 └─┴─┘tahun 5.................................... └─┴─┘tahun 02 03 60 61 62 63 01 02 03 60 61 62 63 01 02 03 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 04 05 06 95...................................................................... 95 ..................................................................... 00 00 1 01 02 03 04 05 06 07 96 98 01 02 03 04 05 06 07 96 04 05 06 60 61 62 63 95 ..................................................................... 98 00 01 02 03 04 05 06 07 96 98 └─┴─┘Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun Responden D ___________________________________ Responden E ___________________________________ Responden F ____________________________________ └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun 2 3 4 5 .................................... 1 2 3 4 └─┴─┘tahun Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan Kode KR03: 1. Ketua PKK 2. Pengurus PKK 3. Kader PKK 4. Mantan pengurus PKK 5. Lainnya Responden C ____________________________________ 01 (KRTYPE) KR07. Responden B ___________________________________ └─┴─┘tahun KR06. KR06. Responden A ___________________________________ 04 05 06 5 ................................... 1 2 3 4 └─┴─┘tahun 5.................................... └─┴─┘tahun 01 02 03 60 61 62 63 01 02 03 60 61 62 63 01 02 03 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 04 05 06 95...................................................................... 95 ..................................................................... 00 00 01 02 03 04 05 06 07 96 98 01 02 └─┴─┘Tahun 14. Pesantren 15. Kejar Paket C 17. Sekolah Penyandang Cacat 60. Akademi D1, D2, D3 61. Universitas S1 62. Universitas S2 63. Universitas S3 72. Madrasah Ibtidaiyah BUKU PKK - 3 03 04 05 06 07 96 04 06 60 61 62 63 95 ..................................................................... 98 00 01 02 03 └─┴─┘Tahun 73. Madrasah Tsanawiyah 74. Madrasah Aliyah 90. Taman Kanak-kanak 98. TIDAK TAHU 95. Lainnya 05 Kode KR06: Belum menyelesaikan kelas 1 ................ 1 ............................................................. 2 ............................................................ 3 ............................................................. 4 ............................................................. 5 ............................................................. 6 ............................................................. Tamat ..................................................... Tidak sekolah .......................................... TIDAK TAHU .......................................... 04 05 06 07 96 98 └─┴─┘Tahun 00 01 02 03 04 05 06 07 96 98 KOMFAS 2007 SEKSI I: SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS PENDIDIKAN Sekarang kami ingin menanyakan tentang sejarah keberadaan fasilitas pendidikan di desa/kelurahan ini. A. SD I13. Berbicara tentang [.......] yang tersedia untuk penduduk di desa/kelurahan ini, berapa banyak [.....] yang dapat digunakan oleh masyarakat di desa ini? B. SMP TIDAK ADA .......................... 6ÎKOLOM SMP └─┴─┘ buah...................... 1 I14. I14a Apa nama […] tersebut? CATATAN PEWAWANCARA: CATAT APAKAH SEKOLAH TERSEBUT TERLETAK DI DALAM ATAU DI LUAR DESA/KELURAHAN KODE I14a: 1. JIKA SEKOLAH ADA DI DALAM DESA/KELURAHAN 3. JIKA SEKOLAH ADA DI LUAR DESA/KELURAHAN SETELAH RESPONDEN MENYEBUTKAN SEMUA, CEK DENGAN DKF. JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN TIDAK BERADA DALAM DKF, CATAT DALAM DKF DAN TANYAKAN SEMUA PERTANYAAN DALAM DKF. PKK_I TIDAK ADA ..........................6ÎKOLOM SMA I14. I14a. TIDAK ADA ..........................6ÎSEKSI J buah......................1 └─┴─┘ buah ......................1 TIDAK TAHU........................8 TIDAK TAHU ........................8 └─┴─┘ TIDAK TAHU........................ 8 C. SMA I14. I14a. I14. I14a. 1. ______________________________ └─┘ 1. _______________________________└─┘ 1. ________________________________ └─┘ 2. ______________________________ └─┘ 2. _______________________________└─┘ 2. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 3. ______________________________ └─┘ 3. _______________________________└─┘ 3. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 4. ______________________________ └─┘ 4. _______________________________└─┘ 4. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 5. 5. ______________________________└─┘ 5. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 6. ______________________________ └─┘ 6. _______________________________└─┘ 6. ______________________________ └─┘ _____________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 7. ______________________________ └─┘ 7. _______________________________└─┘ 7. ______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 8. ______________________________ └─┘ 8. _______________________________└─┘ 8._______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 9. ______________________________ └─┘ 9. _______________________________└─┘ 9._______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ 10. _____________________________ └─┘ 10. ______________________________└─┘ 10.______________________________ └─┘ ___________________________________ ____________________________________ ___________________________________ ÎI 13 KOLOM SMP ÎI 13 KOLOM SMA ÎJ10a BUKU PKK - 4 KOMFAS 2007 PADA SAAT WAWANCARA, TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS (DKF) DI SINI DAN MULAI WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL FASPEND, PREPRINTED FASPEND, DAN SUPLEMEN FASPEND PKK_DKF BUKU PKK - 5 KOMFAS 2007 Sekarang kami ingin menanyakan tentang sejarah keberadaan fasilitas kesehatan di desa/kelurahan ini. Apakah ada Bidan Desa yang ditempatkan di desa/kelurahan ini? Ya ............................................... 1ÎJ10b J10a1. Pernahkah di desa/kelurahan ini ada Bidan Desa? Tidak........................................... 3 Î J11 Ya ............................................... 1 J10a2. Kapan Bidan Desa meninggalkan desa ini? 1.└─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ J10a. Tidak........................................... 3 Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU ÎJ10c J10b. Berapa jumlah Bidan Desa yang ada di kelurahan ini? └─┴─┘orang ............................ 1 TIDAK TAHU ............................. 8 J10c. J10d. Pada tahun berapa bidan (yang pertama) mulai praktek di desa/kelurahan ini? Tahun└─┴─┴─┴─┘ ................. 1 ÎJ10e Sudah berapa tahun Bidan Desa (yang pertama) praktek di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ Tahun .......................... 1 TIDAK TAHU ............................. 8 TIDAK TAHU ............................. 8 TIDAK ADA................................ A Rumah/perumahan.................... B Makanan/bahan makanan ......... C Tempat Praktek ......................... D Gaji/Uang .................................. F Lainnya ...................................... V J10e. Tunjangan apa saja yang diterima oleh Bidan Desa (yang pertama) dari masyarakat desa/kelurahan atau Kantor Desa/kelurahan ini? J19. Apakah di desa/ kelurahan ini ada Polindes (Pondok Bersalin Desa)? Tidak ......................................... 3 ÎJ11 Ya .............................................. 1 J19a. Pada tahun berapa Polindes mulai ada di desa/kelurahan ini? Tahun └─┴─┴─┴─┘ ............... 1ÎJ19c Sudah berapa tahun Polindes mulai ada di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ tahun ........................... 1 J19b. PKK_DKF TIDAK TAHU ............................. 8 TIDAK TAHU ............................. 8 BUKU PKK - 6 KOMFAS 2007 SEKSI J : SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN J19c. Berapa jumlah tempat tidur di Polindes tersebut? └─┴─┘ tempat tidur ................. 1 TIDAK TAHU .............................. 8 J11. Berapa jumlah seluruh Posyandu di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ ..................................... 1 TIDAK TAHU ............................. 8 Dalam satu tahun terakhir, berapa kali petugas Puskesmas datang ke Posyandu di desa/kelurahan ini? └─┴─┴─┘kali ............................ 1 J21a. Apakah ada Posyandu Lansia di desa/kelurahan ini? Tidak ......................................... 3ÎJ22a Ya .............................................. 1 J21b. Berapa jumlah Posyandu Lansia yang ada di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ buah ........................... 1 J13. TIDAK TAHU .............................. 8 TIDAK TAHU ........................... 8 21c. 21d. Pada tahun berapakah Posyandu Lansia (yang pertama) mulai dilaksanakan di desa ini? Tahun └─┴─┴─┴─┘................... 1ÎJ22a Sudah berapa tahun Posyandu Lansia dilaksanakan di desa ini? └─┴─┘ buah ........................... 1 TIDAK TAHU ........................... 8 TIDAK TAHU ........................... 8 J22a. Apakah ada Bidan Delima di desa/kelurahan ini? Tidak ........................................ 3ÎJ20 Ya ............................................. 1 J22b. Berapa jumlah Bidan Delima yang ada di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ orang .......................... 1 Pada tahun berapa Bidan Delima (yang pertama) mulai praktek di desa/kelurahan ini? Tahun └─┴─┴─┴─┘................... 1ÎJ20 Sudah berapa tahun Bidan Delima (yang pertama) praktek di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ tahun .......................... 1 J20. Apakah di desa/kelurahan ini ada Pos Obat Desa? Ya .............................................. 1 J24. Sejak tahun 2000, apakah di desa/kelurahan ini pernah diadakan imunisasi/vaksinasi massal untuk penduduk? 22c. 22d. TIDAK TAHU ........................... 8 TIDAK TAHU ........................... 8 TIDAK TAHU .......................... 8 Tidak.......................................... 3 PKK_J Tidak………………………………3ÎJ26 Ya .............................................. 1 BUKU PKK - 7 KOMFAS 2007 SEKSI J: SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN J25. Pada tahun berapa dan apa macam imunisasi /vaksinasi massal yang pernah dilakukan sejak tahun 2000? TAHUN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PKK_J 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 J25a. 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak ada 8. TIDAK TAHU J25. Macam imunisasi / vaksinasi massal. [LIHAT KODE J25, LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI , JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU] Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð Ð A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F A1 A2 B C D E F Kode J.25: A1. Cacar A2. Campak B. BCG C. Polio BUKU PKK - 8 D. DPT E. Tetanus Toxoid F. Hepatitis B KOMFAS 2007 SEKSI J: SEJARAH KEBERADAAN FASILITAS KESEHATAN Aa. Posyandu Ab. Posyandu Lansia (JTYPE) J26. J27. J27a. Berbicara mengenai […] yang tersedia untuk penduduk desa/kelurahan ini, berapa jumlah […] yang dapat digunakan oleh penduduk desa/kelurahan ini? B. Praktek kesehatan swasta, seperti: dokter, klinik, balai pengobatan, klinik bersalin, perawat, bidan, mantri, dan paramedis lainnya C. Praktek kesehatan tradisional, seperti: dukun bayi, dukun, sinshe, orang pintar, dan lain-lain D. Rumah Sakit, baik pemerintah maupun swasta 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU Apa nama […] tersebut? J27. J27a 1. __________________ └─┘ J27. J27a 1. __________________ └─┘ J27. J27a 1. _________________ └─┘ J27. J27a 1. _________________ └─┘ J27. J27a 1. __________________ └─┘ J27. J27a 1. __________________ └─┘ CATATAN PEWAWANCARA: TUNJUKKAN APAKAH FASILITAS TERSEBUT TERLETAK DI DALAM ATAU DI LUAR DESA/KELURAHAN. ______________________ 2. __________________ └─┘ ______________________ 2. __________________ └─┘ _______________________ 2. _________________ └─┘ ______________________ 2. _________________ └─┘ ______________________ 2. __________________ └─┘ ______________________ 2. __________________ └─┘ ______________________ ______________________ _______________________ ______________________ ______________________ ______________________ 3. _________________ └─┘ 3. __________________ └─┘ ________________ └─┘ ______________________ 4. _________________ └─┘ 3. _________________ └─┘ 3. __________________ └─┘ ______________________ 4. __________________ └─┘ 3. ________________ └─┘ _______________________ 4. _________________ └─┘ 3. ______________________ 4. __________________ └─┘ ______________________ 4. __________________ └─┘ ______________________ 4. __________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ _______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ 5. _________________ └─┘ ______________________ ______________________ _______________________ ______________________ ______________________ ______________________ 6. _________________ └─┘ 6. __________________ └─┘ 6. _____________________ _ 6. ____________________ __ 6. _________________ └─┘ 6. __________________ └─┘ ______________________ 7. __________________ └─┘ ______________________ 7. __________________ └─┘ _______________________ 7. _________________ └─┘ ______________________ 7. _________________ └─┘ ______________________ 7. __________________ └─┘ ______________________ 7. __________________ └─┘ ______________________ 8. __________________ └─┘ ______________________ 8. __________________ └─┘ _______________________ 8. _________________ └─┘ ______________________ 8. _________________ └─┘ ______________________ 8. __________________ └─┘ ______________________ 8. __________________ └─┘ ______________________ 9. __________________ └─┘ ______________________ 9. __________________ └─┘ _______________________ 9. _________________ └─┘ ______________________ 9. _________________ └─┘ ______________________ 9. __________________ └─┘ ______________________ 9. __________________ └─┘ ______________________ 10. _________________ └─┘ ______________________ 10. _________________ └─┘ _______________________ 10. ________________ └─┘ ______________________ 10. ________________ └─┘ ______________________ 10. _________________ └─┘ ______________________ 10. _________________ └─┘ ______________________ ______________________ _______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ÎJ26 KOLOM B. ÎJ26 KOLOM C. KODE J27a: 1. JIKA TERLETAK DI DALAM DESA/KEL 3. JIKA TERLETAK DI LUAR DESA/KEL SETELAH RESPONDEN MENYEBUT SEMUA, PERIKSA DI DKF, JIKA NAMA YANG DISEBUT RESPONDEN TIDAK ADA DI DKF, TULISKAN DI DKF DAN TANYAKAN SEMUA PERTANYAAN YANG ADA DI DKF PKK_J A. Puskesmas dan Puskesmas Pembantu ÎJ26 KOLOM Ab. ÎJ26 KOLOM A. BUKU PKK - 9 ÎJ26 KOLOM D. Î SEKSI PMKD. KOMFAS 2007 PADA SAAT WAWANCARA, TEMPATKAN DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS (DKF) DI SINI DAN MULAI WAWANCARA HALAMAN PROTOKOL FASKES, PREPRINTED FASKES DAN SUPLEMEN FASKES PKK_DKF BUKU PKK - 10 KOMFAS 2007 SEKSI PM: PARTISIPASI MASYARAKAT Sekarang kami ingin menanyakan tentang program-program atau kegiatan masyarakat di desa/kelurahan ini. (PMTYPE) PROGRAM-PROGRAM ATAU KEGIATAN MASYARAKAT (PALING TINGGI TINGKAT DESA) 1. Koperasi Desa/Kelurahan PM02. Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan […] ? PM03a. Kapan […] mulai dilaksanakan di desa/kelurahan ini? PM03b. Kapan […] berhenti dilaksanakan di desa/kelurahan ini ? 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 2. Karang Taruna 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 4. Perpustakaan Desa/Kelurahan 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 5. Ronda/Siskamling 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 6. Kerja bakti rutin 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 8a. Program yang berkaitan dengan P2KP/PPK/PNPM 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 9. Program Perbaikan Kampung 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 12a. Sistem Pengelolaan Air (mandi dan cuci plus minum dan masak) 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 14. Sistem Pengelolaan Sampah Padat 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 8. TIDAK TAHU 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin PKK_PM 8. TIDAK TAHU BUKU PKK - 11 8. TIDAK TAHU PM04a. Berapa kira-kira penduduk desa/kelurahan ini yang menjadi anggota/menggunakan […]? 1. < 25 % 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 3. Masih dilaksanakan 8. TIDAK TAHU 2. 25-75 % 3. > 75 % KOMFAS 2007 SEKSI PM: PARTISIPASI MASYARAKAT (PMTYPE) PM02. Apakah di Desa/Kelurahan ini ada pelaksanaan Program atau Kegiatan […] ? PM03a. Kapan […] mulai dilaksanakan di desa/kelurahan ini? PM03b. Kapan […] berhenti dilaksanakan di desa/kelurahan ini ? 15. Pembangunan Prasarana Pendukung Desa Tertinggal (misalnya P3DT) 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 8. TIDAK TAHU 18. Kegiatan keagamaan 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ PROGRAM-PROGRAM ATAU KEGIATAN MASYARAKAT (PALING TINGGI TINGKAT DESA) 19. Apotik Hidup 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 20. Bina Keluarga Balita 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 21. Bina Keluarga Remaja 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 22. Bina Keluarga Manula (Program Lansia) 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 23. Dana Sehat 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 24. Dasa Wisma 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 25. Simpan Pinjam desa/kelurahan 3. Belum pernah dilaksanakan Î PAP28 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin PKK_PM 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 1. < 25 % 8. TIDAK TAHU 3. Masih dilaksanakan 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 3. > 75 % 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA 3. Belum pernah dilaksanakan Î BARIS SELANJUTNYA BUKU PKK - 12 1. < 25 % 2. 25-75 % 8. TIDAK TAHU 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 1. Tahun└─┴─┴─┴─┘ 3. > 75 % 3. Masih dilaksanakan 2. Pernah ada namun sekarang sudah tidak dilaksanakan secara rutin 1. Sekarang sedang dilaksanakan secara rutin 8. TIDAK TAHU PM04a. Berapa kira-kira penduduk desa/kelurahan ini yang menjadi anggota/menggunakan […]? KOMFAS 2007 SEKSI PAP:PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PAP41. Sekarang kami ingin mengetahui tentang program Raskin dan “Operasi Pasar Beras”, RASKIN PAP28. PAP29. (PAP2TYPE) Apakah ada program Raskin di Tidak ..................................................... 3 Î PAP41 desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Ya ......................................................... 1 Dalam 12 bulan terakhir berapa kali beras └─┴─┘ kali ......................................... 1 RASKIN dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini? TIDAK TAHU ......................................... 8 Dalam 12 bulan terakhir berapa ton jumlah └─┴─┴─┘ ton Rumah tangga mana yang menerima bagian […] beras RASKIN? A. Paling banyak PAP42. Jumlah kg beras 01. Termiskin 02. Miskin └─┴─┘ kg 03. Keluarga besar 04. Mereka yang dapat membeli 05. Perangkat Desa/Kelurahan 95. Lainnya...................................... PAP30. beras yang didatangkan ke desa ini untuk keperluan RASKIN? PAP31. Secara rata-rata, dalam 12 bulan terakhir berapa persen rumah tangga di desa/kelurahan ini yang menerima/membeli ..................................... 1 B. PAP36. └─┴─┴─┘ persen ................................ 1 04. Mereka yang dapat membeli TIDAK TAHU ......................................... 8 95. Lainnya...................................... 05. Perangkat Desa/Kelurahan OPERASI PASAR BERAS Kapan terakhir kali beras RASKIN TIDAK ADA ............................................ 6 dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini dalam └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ................................... 1 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima PAP37. PAP38. PAP39. └─┴─┘ kg .......................................... 1 TIDAK TAHU......................................... 8 Berapa harga per kilogram beras RASKIN └─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.......................... 1 rumah tangga? Î PAP41 PAP46. Apakah Operasi Pasar Beras dilaksanakan dalam 12 bulan ini? Tidak ....................................................3 Î KSR07a PAP47. Dalam 12 bulan terakhir berapa kali Operasi Pasar └─┴─┘ kali .........................................1 PAP50. Kapan terakhir kali Operasi Pasar beras Beras diselenggarakan di desa/kelurahan ini? diselenggarakan di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? PAP50a. TIDAK TAHU .................................................. 8 Siapa penyelenggara/penjual ? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) itu? TIDAK TAHU.......................................... 8 Apakah semua rumah tangga yang Ya ........................................................ 1 Î PAP46 Tidak ..................................................... 3 Bagaimana penentuan jumlah beras RASKIN yang dapat diterima/dibeli oleh rumah tangga? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) PKK_PAP TIDAK TAHU .........................................8 └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ..........................1 Bulan / Tahun TIDAK TAHU .........................................8 Pemerintah Pusat ...............................A Pemerintah Daerah ..............................B TIDAK TAHU ........................................Y PAP53. Berapa berat maksimum beras yang dapat dibeli dari Operasi Pasar pada saat itu? menerima dalam jumlah yang sama? PAP40. Ya .........................................................1 Bukan Pemerintah ................................C Berapa harga pasar beras per kg pada saat └─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.......................... 1 menerima/membeli beras RASKIN Sekarang kami ingin menanyakan tentang pembagian/penjualan Operasi Pasar Beras terakhir yang dilakukan dalam 12 bulan terakhir. Bulan / Tahun RASKIN? (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh └─┴─┘ kg 03. Keluarga besar Sekarang kami ingin menanyakan tentang pembagian/penjualan beras RASKIN terakhir yang dilakukan dalam 12 bulan terakhir. 12 bulan terakhir? 01. Termiskin 02. Miskin beras RASKIN? PAP32. Paling sedikit TIDAK TAHU ......................................... 8 └─┴─┘kg ...............................................1 Tidak ada maksimum ...........................6 TIDAK TAHU ........................................8 A. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga B. Berdasarkan tingkat kemiskinan rumah tangga C. Berdasarkan jumlah anak V. Lainnya ............................................................. PAP54. PAP55. BUKU PKK - 13 Berapa harga per kg beras yang harus dibayarkan pada Operasi Pasar pada saat itu? Berapa harga pasar per kg beras pada saat itu? └─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.........................1 TIDAK TAHU .........................................8 └─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp/kg.........................1 TIDAK TAHU ................................... 8 COMFAS 2007 SEKSI KSR:KESEJAHTERAAN Sekaranng kami ingin menanyakan tentang program Operasi Pasar untuk minyak tanah, gula pasir, dan minyak goreng dalam 12 bulan terakhir. JENIS PANGAN/ BARANG (KSR2TYPE) J. D. K. Minyak goreng Gula pasir Minyak tanah PKK_KSR KSR07a. Dalam 12 bulan terakhir apakah ada program operasi pasar di desa/kelurahan ini yang menjual […] dengan harga dibawah harga pasar ? 3. Tidak 1. Ya Î Ð 3. Tidak 1. Ya Î Ð 3. Tidak 1. Ya Î Ð KSR08. Siapa penyelenggara/ penjual […] ? A A A B B B C C C KSR09. Dalam 12 bulan terakhir, pada bulan apa penjualan […] dilakukan? Y Y Y A B C D E F G H I J K L A B C D E F G H I J K L A B C D E F G H I J K L KSR09a. Berapa […] seharusnya yang diperoleh oleh rumah tangga? (jumlah) KSR11a. Berapa harga yang dibayar oleh rumah tangga untuk pembelian […] di operasi pasar? └─┴─┴─┘ kg KSR11b. Unit └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. kg KSR11c. Berapa harga pasar yang […]dibeli oleh rumah tangga dalam operasi pasar? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 2. liter └─┴─┴─┘ kg └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. kg └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. kg Unit 1. kg KSR12. Kelompok mana yang menerima bantuan […]? A B C V .................... A B C V .................... A B C V .................... 2. liter └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 2. liter └─┴─┴─┘liter KSR11d. 1. kg 2. liter └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 2. liter 1. kg 2. liter KSR08 : KSR09 : A. Pemerintah pusat A. Januari G. Juli A. Tidak mampu B. Pemerintah daerah B. Februari H. Agustus B. Semua orang C. Bukan pemerintah C. Maret I. September C. RT korban bencana Y. TIDAK TAHU D. April J. Oktober V. Lainnya E. Mei K. November F. Juni L. Desember BUKU PKK - 14 KSR12 : COMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA: PKK_CP BUKU PKK - 15 KOMFAS 2007 PENGAWAS LOKAL: _____________ RAHASIA └─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (KAMADES) DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS (DKF) IDW NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________ DAFTAR ISI DAFTAR ISI 1a. Preprinted Puskesmas └─┴─┘ halaman 4a. Preprinted SD └─┴─┘ halaman 4b. Suplemen SD 1b. Suplemen Puskesmas └─┴─┘ halaman 2c. Suplemen Pos. Lansia └─┴─┘ halaman 5a. Preprinted SMP 3a. Preprinted Praktek Swasta └─┴─┘ halaman 6a. Preprinted SMA 3b. Suplemen Praktek Swasta └─┴─┘ halaman 6b. Suplemen SMA 2a. Suplemen Posyandu 5b. Suplemen SMP JENIS BUKU D K F └─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘ └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman FP5. PEMERIKSAAN OLEH PENGENTRI 1. Data dientri, tanpa DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 1 FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya Tidak KOMFAS SAKERTI 2007 └─┴─┘ halaman └─┴─┘ halaman 7b. Suplemen Rumah Sakit 8a. Suplemen Praktek Tradisional └─┴─┘halaman 7a. Preprinted Rumah Sakit TOTAL FASILITAS KESEHATAN └─┴─┘ halaman TOTAL FASILITAS SEKOLAH └─┴─┘ halaman kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientri, tanpa dikoreksi ______________ DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 2 a. Diobservasi ...................................1 b. Diperiksa.......................................1 c. Diverifikasi.....................................1 3 3 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SUPLEMEN UNTUK FASILITAS KESEHATAN DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS KODE SAKERTI └─┴─┴─┘ JENIS FASILITAS N O M O R X01 & X02 X03 Nama dan Alamat Fasilitas Kesehatan SUMBER INFORMASI X04a KODE FASILITAS 4. NCR SEKSI PP 3. PKK 2. KEPALA DESA/ KELURAHAN a. Nama: ____________________ ____________________ 1. Ya 1. 3. PKK └─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ b. Alamat __________________ __________________ __________________ __________________ a. Nama: ____________________ ____________________ PEWAWANCARA PERIKSA ; APAKAH MERUPAKAN DUPLIKAT ? └─┘ └─┴─┴─┘Ð 4. PP 1. 3. PKK └─┴─┴─┘ 2. KD X05 & X06 Desa dan Kecamatan X09 Berapa kilometer jarak dari kantor kepala desa ke fasilitas ini? CATAT KODE FASILITAS YANG DUPLIKAT 4. PP 2. KD X15 3. Sama 8. TT 3. Tidak 1. Ya a. Desa 1. └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘ KODE X14b : Puskesmas/Pustu/BP = 01 Klinik= 02 __________ b. Kecamatan 11. ________ 13. Sama 98. TT └─┘ b. Alamat __________________ __________________ __________________ __________________ a. Desa 1. └─┴─┴─┘Ð 3. Tidak __________ 3. Sama 8. TT b. Kecamatan 11. ________ 13. Sama 98. TT 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ kilometer X10 Berapa biaya transportasi dari kantor kepala desa/ kelurahan ke fasilitas ini sekali jalan? 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘,└─┴─┘ kilometer X12 Berapa lama perjalanan dari kantor kepala desa/kelurahan ke fasilitas ini? Berapa lama perjalanan dari kantor kepala desa/kelurahan ke fasilitas ini jika menggunakan sepeda motor atau perahu motor? Tahun berapa fasilitas ini mulai beroperasi? Jika tidak tahu, tanyakan berapa tahun fasilitas ini telah beroperasi. LOKASI └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Tahun 1. o a. └─┘ └─┴─┘ 2. Jam 2. Jam 3. Jalan kaki 3. Hari 3. Hari 5. Kendaraan sendiri 8. TT 8. TT Rupiah 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Menit 1. Menit 2. Jam 2. Jam 3. Jalan kaki 3. Hari 3. Hari 5. Kendaraan sendiri 8. TT 8. TT Rupiah 8. TIDAK TAHU └─┴─┴─┴─┘ 3. └─┴─┘tahun 8. TT ¼ x12 X13 └─┴─┴─┴─┘ 3. └─┴─┘tahun 8. TT X16 CATATAN PEWAWANCARA STATUS WAWANCARA a. KETERANGAN LOKASI b. BUJUR b. JENIS FASILITAS └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ o b. └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ 1. Tahun X14 a. LINTANG 3. Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek Tradisional 6. Di luar radius Ð ¼ x12 └─┴─┴─┘ ¼ x11a 8. TT X11a 1. Menit 8. TIDAK TAHU 1. X11 1. Menit ¼ x11a 8. TT 1. Puskesmas/Puskesmas Pembantu 2. Dokter/Klinik/Klinik Bersalin/Bidan/Perawat/Mantri 3. Praktek Tradisional 4. Posyandu 5. Posyandu Lansia 6. Rumah Sakit 1. o a. └─┘ └─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ o b. └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ 3. Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek Tradisional 6. Di luar radius Ð a. _____________ _____________ _____________ _____________ 1. Ya 3. Tidak b. └─┴─┘ _______________ a. _____________ _____________ _____________ _____________ 1. Ya 3. Tidak b. └─┴─┘ _______________ Klinik Bersalin = 03 Dokter = 04 Mantri = 05 Perawat = 06 Bidan Swasta = 07 Bidan Desa = 08 Rumah sakit = 10 Praktek Tradisional = 11 Dukun Bayi = 12 Lainnya= 95 DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SUPLEMEN UNTUK FASILITAS PENDIDIKAN DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS KODE SAKERTI └─┴─┴─┘ 1. Sekolah Dasar (SD/MI) 2. Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTs) 3. Sekolah Menengah Atas (SMA/MA/SMK) JENIS FASILITAS X01 & X02 N O M O R Nama dan Alamat Fasilitas Kesehatan X04a X03 SUMBER INFORMASI KODE FASILITAS 4. NCR SEKSI AR 3. PKK 2. KEPALA DESA/ KELURAHAN a. Nama: ____________________ ____________________ 1. 3. PKK └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┘Ð 4. AR 1. 3. PKK └─┴─┴─┘ 2. KD Desa dan Kecamatan __________ 3. Sama 8. TT 3. Tidak 1. Ya a. Desa 1. └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┘Ð 3. Tidak SD Swasta = 02 a. Desa 1. b. Kecamatan 11. ________ 13. Sama 98. TT └─┘ b. Alamat __________________ __________________ __________________ __________________ KODE X14b : SD Negeri = 01 1. Ya └─┘ b. Alamat __________________ __________________ __________________ __________________ a. Nama: ____________________ ____________________ X05 & X06 X09 Berapa kilometer jarak dari kantor kepala desa ke fasilitas ini? CATAT KODE FASILITAS YANG DUPLIKAT 4. AR 2. KD X15 PEWAWANCARA PERIKSA ; APAKAH MERUPAKAN DUPLIKAT ? SMP Negeri = 03 __________ 3. Sama 8. TT 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ kilometer X10 X11 X11a X12 Berapa lama perjalanan dari kantor kepala desa/kelurahan ke fasilitas ini? Berapa lama perjalanan dari kantor kepala desa/kelurahan ke fasilitas ini jika menggunakan sepeda motor atau perahu motor? Tahun berapa fasilitas ini mulai beroperasi? Jika tidak tahu, tanyakan berapa tahun fasilitas ini telah beroperasi. LOKASI └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Tahun 1. Menit 1. Menit 1. o a. └─┘ └─┴─┘ 2. Jam 2. Jam 3. Jalan kaki 3. Hari 3. Hari 5. Kendaraan sendiri 8. TT 8. TT Berapa biaya transportasi dari kantor kepala desa/ kelurahan ke fasilitas ini sekali jalan? 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah ¼ x11a 8. TT └─┴─┴─┘,└─┴─┘ kilometer 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Menit 1. Menit 2. Jam 2. Jam 3. Jalan kaki 3. Hari 3. Hari 5. Kendaraan sendiri 8. TT 8. TT Rupiah ¼ x11a 8. TT b. Kecamatan 11. ________ 13. Sama 98. TT SMP Swasta = 04 └─┴─┴─┴─┘ 3. └─┴─┘tahun 8. TT SMA Swasta = 06 DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 4 CATATAN PEWAWANCARA STATUS WAWANCARA b. JENIS FASILITAS └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ o b. └─┘ └─┴─┴─┘ 1. o a. └─┘ └─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ o b. └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ 3. Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek Tradisional 6. Di luar radius Ð SMK Negeri = 07 X16 a. KETERANGAN LOKASI b. BUJUR └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ 1. Tahun X14 a. LINTANG 3. Posyandu/Posyandu Lansia/Praktek Tradisional 6. Di luar radius Ð ¼ x12 8. TIDAK TAHU SMA Negeri = 05 3. └─┴─┘tahun 8. TT ¼ x12 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┴─┘ X13 a. _____________ _____________ _____________ _____________ 1. Ya 3. Tidak b. └─┴─┘ _______________ a. _____________ _____________ _____________ _____________ 1. Ya 3. Tidak b. └─┴─┘ _______________ SMK Swasta = 08 Lainnya= 95 KOMFAS SAKERTI 2007 NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA : DAFTAR KEBERADAAN FASILITAS - 5 KOMFAS SAKERTI 2007 PEWAWANCARA: _______________ PEMERIKSA: ___________________ RAHASIA └─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP PROGRAM-PROGRAM PEMERINTAH DAN PELAYANAN PUBLIK (BUKU INFORMAN) SEKSI : LK, K, PAP, PPS, GD, TR, CP COV1: Responden adalah: 1. Guru Senior/Kepala Sekolah 2. Praktisi Kesehatan 3. Aktivis Pemuda 4. Pemuka Agama 5. Aktivis Partai Tingkat Desa 6. Pengusaha Lokal NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________ WAWANCARA I TANGGAL: JAM BERAKHIR: WAWANCARA III └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL JAM MULAI: WAWANCARA II / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 INF_COV FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3. CK.1. Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa apa? └─┴─┘ Lainnya .................... CK.2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada) FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: _________________ 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak BUKU INFORMAN - 1 N F Kode Bahasa : └─┴─┘ Lainnya .................... HASIL WAWANCARA FP3 KODE HASIL WAWANCARA I └─┴─┴─┘└─┘ └─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘ 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Bag Sel. Lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya Tidak a. Diobservasi................ 1 3 b. Diperiksa ................... 1 3 c. Diverifikasi ................. 1 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE LK01. Propinsi ___________________________________________________ └─┴─┘ LK15. Nama Pewawancara : _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota └─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa : __________________________________________ └─┴─┴─┘ LK03. Kecamatan ________________________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas Lokal : _____________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari ______________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan : _________________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah : 1. Perkotaan _____________________________________ 2. Perdesaan PENGAWASAN: KODE └─┘ ALAMAT INFORMAN/RESPONDEN LK23. LK08. Nama responden : _________________________________________________ a. Alamat : _________________________________________________ : _________________________________________________ b. Keterangan Lokasi : _________________________________________________ __________________________________________________ c. Kode Pos LK09. Nomor Telp: :└─┴─┴─┴─┴─┘ A. └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. kode B. HP: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik_____________ Y. TIDAK TAHU INF_LK b. nomor W. TIDAK BERLAKU BUKU INFORMAN - 2 KOMFAS 2007 SEKSI K : IDENTITAS RESPONDEN RESPONDEN A IR1. 1. Nama Responden : 2. Umur : └─┴─┘ 3. PEWAWANCARA PERIKSA: 1. LAKI-LAKI 4. PEWAWANCARA PERIKSA COV1: 1. GURU SENIOR/KEPSEK Kode untuk Penddidkan Terakhir (6) 2. PRAKTISI KESEHATAN 01. 02. 03. 04. 05. 06. 11. 12. 13. 14. 15. 17. 60. 61. 62. 63. 72. 73. 74. 90. 98. 95. __________________________________________ tahun 3. PEREMPUAN 3. AKTIVIS PEMUDA 4. PEMUKA AGAMA 5. AKTIVIS PARTAI TINGKAT DESA 6. PENGUSAHA LOKAL 5. Sejak kapan menduduki jabatan tersebut: 6. Pendidikan terakhir yang pernah diikuti └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ .................................................. INF_K 7. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan 00 96 01 98 02 03 04 05 06 07 8. Sejak kapan tinggal di desa ini? └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ .......................................... 1 Bulan / Tahun Tidak tinggal di Desa / Kelurahan ini ................... 6 BUKU INFORMAN - 3 Tidak/Belum Sekolah SD SMP (SLP/SLTP) Umum SMP (SLPSLTP) Kejuruan SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan Kejar Paket A Kejar Paket B Universitas Terbuka Pondok Pesantren Kejar Paket C SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental) Akademi D1, D2, D3 Universitas S1 Universitas S2 Universitas S3 Madrasah Ibtidaiyah Madrasah Tsanawiyah Madrasah Aliyah Taman Kanak-Kanak TIDAK TAHU Lainnya ..................................................... Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (7) : 00. Belum menyelesaikan kelas 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Tamat 96. Tidak sekolah 98. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN Sekarang kami akan menanyakan kepada Ibu/Bapak/Saudara beberapa pertanyaan mengenai program pengentasan kemiskinan. Kami akan memulai dengan pertanyaan tentang identifikasi rumah tangga yang memenuhi syarat untuk menerima Program Pengentasan Kemiskinan. Kami juga akan bertanya mengenai Kartu Sehat, Askeskin, OPK, Raskin, PKPS-BBM-SLT, BTB/PKH. PAP01. Apakah Ibu/Bapak/Saudara (desa/kelurahan ini) mempunyai sistem untuk mengidentifikasi keluarga yang pantas menerima program pengentasan kemiskinan? Tidak ada Program Pengentasan Kemiskinan................ 6 Î SEKSI PPS Tidak .............................................. 3 Î PAP06 Ya ................................................... 1 PAP02. Kriteria apa yang dipakai untuk mengidentifikasi keluarga yang pantas untuk menerima program pengentasan kemiskinan? LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A. Tidak memiliki tanah B. Kualitas tempat tinggal rendah C. Tidak ada toilet/toilet bersama D. Tidak ada listrik E. Menggunakan kayu untuk memasak F. Makan kurang dari 2 kali sehari G. Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu H. Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan I. Kepala rumah tangga berpendidikan SD J. Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan K. Anak putus sekolah L. Keluarga pra sejahtera M. Keluarga Sejahtera 1 (KS-1) N. Kesehatan buruk O. Duda/janda P. Tidak punya pekerjaan tetap Q. Tidak punya harta R. 14 kriteria miskin BPS S. Berpenghasilan rendah V. Lainnya............................................... Y. TIDAK TAHU PAP03. INF_PAP Di antara warga ini, siapakah yang memilih keluarga yang pantas dikategorikan sebagai keluarga miskin? PAP04. Di antara warga ini, siapakah yang lebih pantas untuk dilibatkan dalam pendataan dan penentuan keluarga miskin yang akan memperoleh bantuan? LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A. Kepala desa B. Perangkat desa/kelurahan C. PLKB D. Bidan di Desa/kelurahan E. Petugas Puskesmas F. Tokoh masyarakat G. Aktivis H. PKK I. LSM J. LKMD / BPD K. Ketua RT/RW V. Lainnya........................................... Y. TIDAK TAHU PAP05. Berapa sering daftar rumah tangga yang dikategorikan sebagai keluarga miskin diperbaharui? 1.└─┴─┘ kali per PAP06. Jika sebuah rumah tangga dirasa pantas menerima program kemiskinan, namun tidak tercantum dalam daftar keluarga miskin, apakah ada mekanisme bagi rumah tangga tersebut untuk mengajukan permohonan? 1. bulan 2. tahun 3. Setiap kali ada program baru 8. TIDAK TAHU 1. 2. 3. 4. 6. 8. Melapor ke kepala lingkungan RT/RW Melapor ke desa Melapor ke kecamatan Bervariasi tergantung pada jenis program Tidak ada mekanismenya TIDAK TAHU LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI A. Kepala desa B. Perangkat desa/kelurahan C. PLKB D. Bidan di Desa/kelurahan E. Petugas Puskesmas F. Tokoh masyarakat G. Aktivis H. PKK I. LSM J. LKMD / BPD K. Ketua RT/RW V. Lainnya................................................ Y. TIDAK TAHU BUKU INFORMAN - 4 KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN JENIS PROGRAM 1. 2. 3. 4. 5 6 7 8 9 Kartu Sehat Askeskin Raskin Operasi Pasar Beras Operasi Pasar Lainnya PKPS BBM – SLT (Sumbangan Langsung Tunai) Keluarga Harapan PPK (Program Pengembangan Kecamatan) P2KP PAP14. Sebelum program […] dilaksanakan, apakah ada sosialisasi mengenai program tersebut kepada masyarakat di desa/kelurahan ini? 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð Tidak Ð PAP17a. Apakah selama ini pernah ada protes dari masyarakat terhadap program [...]? PAP17b. Siapakah yang melakukan protes? (LINGKARI JAWABAN YANG SESUAI) PAP17c. Mengapa terjadi protes? (LINGKARI JAWABAN YANG SESUAI) PAP17d. Apakah yang dilakukan oleh pemerintah ketika terjadi protes? 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 8. TT 3. Tidak Ð 1. Ya A F B G C D E V ................. A F B G C H D E V ........... A F B C D E V.................... W Kode untuk PAP17b A. Warga yang tidak menerima bantuan B. Warga yang menerima bantuan C. Tokoh masyarakat D. Aktivis LSM E. Perangkat desa/kelurahan/RT/RW F. Seluruh masyarakat G. Penyelenggara pelayanan V. Lainnya INF_PAP PAP16a. Apakah menurut I/B/S sosialisasi tersebut mengenai sasaran? Kode untuk PAP17c A. Proses pendataan dan seleksi penerima program tidak transparan B. Praktek nepotisme dalam penentuan penerima bantuan C. Jumlah bantuan yang diterima tidak sesuai D. Bantuan terlambat E. Pembagian yang tidak adil F. Biaya tidak sesuai dengan ketentuan G .Bantuan diberikan kepada yang tidak pantas menerima H. Pelaksanaan program tidak transparan V. Lainnya BUKU INFORMAN - 5 Kode untuk PAP17d: A. Klarifikasi masalah B. Pendataan ulang C. Memperbaiki manajemen program D. Menetapkan sanksi E. Membatalkan penerima yang tidak pantas menerima F. Memproses secara hukum V. Lainnya W.Tidak ada tindakan KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN JENIS PROGRAM (PAP1TYPE) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. PAP7. Apakah ada program […] di desa ini sejak 2000? 1. Ya 3. Tidak Ð Kartu Sehat 1. Ya 3. Tidak Ð Askeskin 1. Ya 3. Tidak Ð Raskin Operasi Pasar Beras 1. Ya 3. Tidak Ð Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 1. Ya 3. Tidak Ð PKPS BBM – SLT 1. Ya 3. Tidak Ð Program Keluarga Harapan 1. Ya 3. Tidak Ð PAP7b. PAP7c. PAP7d. PAP9. PAP10. PAP11. Siapa penyelenggara/p enjual pada […]? Apakah program […] masih berlangsung? Kapan program […] berhenti diselenggarakan? 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ I/B/S menyebutkan bahwa ada kriteria [PAP02] untuk menentukan rumah tangga miskin. Apakah kriteria yang sama digunakan untuk mengidentifikasi rumah tangga penerima program […]? TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14 Ya .................................... 1 Î PAP14 TIDAK ............................. 3 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak Apakah kriteria yang digunakan untuk menentukan rumah tangga yang berhak menerima program […]? A B C D E F G H I J K L M N O P Q R V ...................................... A B C D E F G H I J K L M N O P Q R V ...................................... A B C D E F G H I J K L M N O P Q R V ...................................... Di antara warga ini, siapakah yang memilih keluarga yang pantas menerima program […]? A B C D E F G H I J K L V ...................... Y A B C D E F G H I J K L V ...................... Y A B C D E F G H I J K L V ...................... Y A B C D E F G H I J K L M N O P Q R V ...................................... A B C D E F G H I J K L M N O P Q R V ...................................... A B C D F G H I K L V ...................... A B C D F G H I K L V ...................... PAP7a. Kapan program […] pertama kali diselenggarakan di desa/kelurahan ini? 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU A B C Y 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU A B C Y 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak 8. TT 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya ÎPAP9 3. Tidak PPK (Program Pengembangan Kecamatan) - PNPM 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 8. TT P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) - PNPM 1. Ya 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak Kode PAP7b: A. Pemerintah pusat B. Pemerintah daerah C. Bukan pemerintah Y. TIDAKTAHU INF_PAP Kode Untuk PAP10: A. Tidak memiliki tanah B. Kualitas tempat tinggal rendah C. Tidak ada toilet/toilet bersama D. Tidak ada listrik E. Menggunakan kayu untuk memasak F. G. H. I. J. K. L. Makan kurang dari 2 kali sehari Makan daging/ayam kurang dari sekali seminggu Tidak mampu membayar pelayanan kesehatan Kepala rumah tangga berpendidikan SD Kepala rumah tangga tidak punya pekerjaan Anak putus sekolah Keluarga pra sejahtera Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14 Ya .................................... 1 Î PAP14 TIDAK ............................. 3 TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14 Ya .................................... 1 Î PAP14 TIDAK ............................. 3 TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14 Ya .................................... 1 Î PAP14 TIDAK ............................. 3 TIDAK TAHU .................... 8 Î PAP14 Ya .................................... 1 Î PAP14 TIDAK ............................. 3 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU M. Keluarga Sejahterar 1 (KS1) N. Kesehatan buruk O. Duda/janda P. Tidak memiliki pekerjaan tetap Q. Tidak memiliki harta kekayaan R. 14 Kriteria BPS V. Lainnya BUKU INFORMAN - 6 Kode Untuk PAP11: A. Kepala desa B. Perangkat desa/kelurahan C. PLKB D. Bidan desa E. Petugas Puskesmas F. G. H. I. J. Tokoh masyarakat Aktivis PKK LSM LKMD/BPD K. L. V. Y. Ketua RT/RW Konsultan Lainnya TIDAK TAHU KOMFAS 2007 E J Y E J Y SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN KARTU SEHAT PAP20. PAP21. PAP22. PAP23. Apakah ada program kartu sehat di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Dari jenis fasilitas yang mana pemegang kartu sehat dapat menerima pelayananan? LINGKARI SEMUA JAWABAN Berapa lama kartu sehat tersebut berlaku? Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mendengar kasus di mana seorang pasien ditolak ketika menggunakan kartu sehat? PAP27. Tidak .......................................... 3 Î PAP24 Ya .............................................. 1 A. Puskesmas D. Praktek Swasta B. Puskesmas Pembantu E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta C. Bidan Desa Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mendengar kasus di mana seorang pasien ditolak ketika menggunakan Askeskin? └─┴─┘bulan ............................... 1 Tidak terbatas ............................6 RASKIN TIDAK TAHU ............................. 8 1. Ya A. Puskesmas B. Puskesmas Pembantu C. Bidan Desa D. Praktek Swasta E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta 3. Tidak 8. TIDAK TAHU PAP28. Tidak ..........................................3 Î PAP28 PAP36. PAP29. PAP32 Apakah ada program Raskin di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya A. Puskesmas B. Puskesmas Pembantu C. Bidan Desa D. Praktek Swasta E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta 3. Tidak 8. TIDAK TAHU Tidak.......................................... 3 Î PAP46 Ya ............................................. 1 Dalam 12 bulan terakhir berapa kali beras RASKIN dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ kali Kapan terakhir kali beras RASKIN dibagikan/dijual di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? TIDAK ADA .............................. 6 Î PAP46 ............................. 1 TIDAK TAHU ............................. 8 └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .................. 1 Bulan / Tahun ASKESKIN PAP24. Apakah ada program ASKESKIN di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? PAP25. Dari fasilitas manakah seseorang yang mempunyai Askeskin bisa memperoleh pelayanan? Ya ..............................................1 A. Puskesmas D. Praktek Swasta B. Puskesmas Pembantu E. Rumah sakit pemerintah F. Rumah sakit swasta C. Bidan Desa LINGKARI SEMUA JAWABAN PAP26. Berapa lama Askeskin tersebut berlaku? └─┴─┘bulan ...............................1 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh seluruh rumah tangga penerima RASKIN pada saat itu? └─┴─┘ kg ................................. 1 PAP37. Berapa harga per kilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh rumah tangga? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg PAP38. Berapa harga pasar beras per kg pada saat itu? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg .......... 1 ........ 1 TIDAK TAHU ............................ 8 TIDAK TAHU ............................ 8 Tidak terbatas ............................6 PAP39. TIDAK TAHU .............................8 PAP40. INF_PAP TIDAK TAHU ............................ 8 BUKU INFORMAN - 7 Apakah semua rumah tangga yang menerima/membeli beras RASKIN menerima dalam jumlah yang sama? Bagaimana penentuan jumlah beras RASKIN yang dapat diterima/dibeli oleh rumah tangga? Ya .............................................. 1 Î PAP46 Tidak.......................................... 3 A. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga B. Berdasarkan tingkat kemiskinan rumah tangga C. Berdasarkan jumlah anak V. Lainnya........................................................... KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PAP41. PAP2TYPE A. B. Paling banyak Paling sedikit Rumah tangga mana yang menerima bagian […] beras RASKIN? 01. Termiskin 04. Mereka yang dapat membeli 02. Miskin 05. Perangkat Desa/Kelurahan 03. Keluarga besar 95. Lainnya............................. 01. Termiskin 04. Mereka yang dapat membeli 02. Miskin 05. Perangkat Desa/Kelurahan 03. Keluarga besar 95. Lainnya............................. PAP42. Jumlah kg beras └─┴─┘ kg PAP58. Sekarang kami ingin menanyakan kepada I/B/S tentang operasi pasar beras yang telah dilaksanakan di desa/kelurahan dalam 12 bulan terakhir ini. Apakah Operasi Pasar Beras PAP46 Tidak.................................................3 Î PAP56 dilaksanakan dalam 12 bulan ini? Ya .....................................................1 PAP47. Dalam 12 bulan terakhir berapa kali Operasi Pasar Beras diselenggarakan di desa/kelurahan ini? └─┴─┘ kali ....................................1 TIDAK TAHU ...................................8 PAP50. Kapan terakhir kali Operasi Pasar beras diselenggarakan di desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ........................1 Siapa penyelenggara / penjual ? PAP53. Berapa berat maksimum beras yang dapat dibeli dari Operasi Pasar pada saat itu? PAP56. Bulan / Tahun TIDAK TAHU ....................................8 Pemerintah pusat ............................A Pemerintah Daerah .........................B Bukan pemerintah ...........................C TIDAK TAHU ...................................Y └─┴─┘kg...........................................1 Tidak ada maksimum .......................6 TIDAK TAHU ....................................8 PAP54. Berapa harga per kg beras yang harus dibayarkan pada Operasi Pasar pada saat itu? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ..................1 TIDAK TAHU ....................................8 PAP55. Berapa harga pasar per kg beras pada saat itu? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg ..................1 Kapan terakhir kali rumah tangga di desa/kelurahan ini menerima bantuan PKPS BBM – SLT ? PAP60. Berapa jumlah yang diterima setiap rumah tangga penerima bantuan PKPS BBM – SLT? PAP61. Jika ada warga yang tidak dapat mengambil bantuan pada waktu yang telah ditentukan, apakah mereka dapat mengambil bantuan tersebut di waktu lain? PAP62. Apakah orang lain dapat mengambil bantuan selama orang tersebut dapat menunjukkan kartu BLT ? 3. Tidak Î PAP63 1. Ya 2007 1. Ya, └─┘ kali 3. Tidak 2006 1. Ya, └─┘ kali 3. Tidak 2005 1. Ya, └─┘ kali 3. Tidak └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Tidak .......................................................... Ya, tidak dengan tambahan biaya............... Ya, dengan tambahan biaya ....................... Ya, tapi tidak tahu ada tambahan biaya atau tidak ........................................... 3 1 2 Tidak .......................................................... Ya, tidak dengan tambahan biaya............... Ya, dengan tambahan biaya ....................... Ya, tapi tidak tahu ada tambahan biaya atau tidak ........................................... 3 1 2 4 4 Program Keluarga Harapan Sekarang kami akan menanyakan tentang Tentang Program Keluarga Harapan. PAP63. Apakah Program Keluarga Harapan sudah dimulai di desa ini? TIDAK TAHU ....................................8 PAP65. INF_PAP Apakah PKPS BBM- SLT di desa ini diselenggarakan sejak 2005? └─┴─┘ kg OPERASI PASAR BERAS PAP50a. PKPS BBM-SLT. Sekarang kami ingin menanyakan tentang Program PKPS BBM-SLT BUKU INFORMAN - 8 Apakah I/B/S mengerti prosedur yang harus dipenuhi oleh rumah tangga untuk dapat memperoleh bantuan dari program Keluarga Harapan? Tidak............................................................. 3 Î PAP66 Ya ................................................................. 1 Ya ................................................................. 1 Tidak............................................................. 3 KOMFAS 2007 SEKSI PAP : PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN Sekarang ini kami ingin menanyakan tentang berjalannya pelaksanaan program pengentasan kemiskinan di desa/kelurahan ini. 1. Kartu Sehat Ya................................................ 1 Tidak ....................................... 3 Tidak ada program ...................... 6 Ð Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 PAP68. Apakah sepengetahuan I/B/S, ada korupsi, kolusi, atau nepotisme dalam pelaksanaan program […..] di desa/kelurahan i? Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 2. Askeskin Ya................................................ 1 Tidak ....................................... 3 Tidak ada program ...................... 6 Ð Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 3. Raskin Ya................................................ 1 Tidak ....................................... 3 Tidak ada program ...................... 6 Ð Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 4. Operasi Pasar Beras Ya................................................ 1 Tidak ....................................... 3 Tidak ada program ...................... 6 Ð Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 6. PKPS BBM – SLT (Subsidi Langsung Tunai) Ya................................................ 1 Tidak ....................................... 3 Tidak ada program ...................... 6 Ð Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 7. Keluarga Harapan Ya................................................ 1 Tidak ....................................... 3 Tidak ada program ...................... 6 Ð PPS1 Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 Ya................................................ 1 Tidak ........................................... 3 JENIS PROGRAM INF_PAP PAP66. Apakah menurut I/B/S pelaksanaan program […..] di desa/kelurahan ini dilakukan secara transparan? PAP67. Apakah menurut I/B/S pelaksanaan program […..] di desa/kelurahan ini dilakukan secara adil? BUKU INFORMAN - 9 KOMFAS 2007 SEKSI PPS: PRASARANA DAN SARANA Sekarang kami ingin menanyakan tentang sarana dan prasarana di desa/kelurahan ini. PPS1. PPS3. PPS4. INF_PPS Saat ini, bagaimanakah fasilitas dan infrastruktur [...] yang disediakan oleh pemerintah daerah/pusat di desa/kelurahan ini? a. Sanitasi/sistem air limbah 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Jalan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Drainase/pengatur banjir 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Irigasi 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Penerangan umum 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. Air bersih 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]? a. Sanitasi/sistem air limbah 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Jalan 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Drainase/pengatur banjir 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Irigasi 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Penerangan umum 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. Air bersih 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU Bagaimanakah kualitas pelayanan[...] di desa/kelurahan ini? a. Transportasi 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Pelayanan pendidikan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Pelayanan kesehatan 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU e. Ijin Usaha (SIUP) 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU f. 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU g. KTP 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU h. SIM 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU i. 1. Memadai 2. Hampir memadai 3. Tidak memadai 4. Jauh dari memadai 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU Akta kelahiran Pelayanan Polisi BUKU INFORMAN - 10 KOMFAS 2007 SEKSI PPS: PRASARANA DAN SARANA PPS10. INF_PPS Dibandingkan tahun 2000, bagaimanakah kondisi [...]? a. Transportasi 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB b. Pelayanan pendidikan 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB c. Pelayanan kesehatan 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB d. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB e. Ijin Usaha 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB f. Akta kelahiran 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB g. KTP 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB h. SIM 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB i. Pelayanan Polisi 1. Jauh lebih buruk 2. Lebih buruk 3. Sama saja 4. Lebih baik 5. Jauh lebih baik 8. Tidak tahu 6. TB BUKU INFORMAN - 11 KOMFAS 2007 SEKSI GD: PEMERINTAHAN DAN DESENTRALISASI Sekarang, kami ingin menanyakan pendapat I/B/S tentang Otonomi Daerah INF_GD GD05. Menurut penilaian I/B/S, bagaimana tatakelola pemerintahan di desa/kelurahan ini? Sangat baik .............................................................................................. 1 Baik .......................................................................................................... 2 Buruk........................................................................................................ 3 Sangat buruk............................................................................................ 4 GD06. Menurut penilaian I/B/S, dibandingkan dengan tahun 2000, bagaimana tatakelola pemerintahan di desa/kelurahan ini? Sangat lebih baik...................................................................................... 1 Lebih baik................................................................................................. 2 Lebih buruk .............................................................................................. 3 Sangat lebih buruk ................................................................................... 4 GD07. Menurut penilaian I/B/S, bagaimana tatakelola pemerintahan di kabupaten ini? Sangat baik .............................................................................................. 1 Baik .......................................................................................................... 2 Buruk........................................................................................................ 3 Sangat buruk............................................................................................ 4 GD08. Menurut penilaian I/B/S, dibandingkan dengan tahun 2000, bagaimana tatakelola pemerintahan di kabupaten ini? Sangat lebih baik...................................................................................... 1 Lebih baik................................................................................................. 2 Lebih buruk .............................................................................................. 3 Sangat lebih buruk ................................................................................... 4 GD09. Menurut I/B/S apakah pada saat ini terjadi kasus korupsi, kolusi, dan nepotisme di [.....]? Ya Tidak Menolak TT a. Pemerintah Desa/Kelurahan 1 3 7 8 b. Pemerintah Kecamatan 1 3 7 8 c. Pemerintah Kabupaten/Kota 1 3 7 8 d. DPRD Kabupaten/Kota 1 3 7 8 e. Polisi Resor 1 3 7 8 f. Rumah Sakit / Puskesmas / Pustu 1 3 7 8 g. Sekolah Negeri 1 3 7 8 BUKU INFORMAN - 12 KOMFAS 2007 SEKSI GD: PEMERINTAHAN DAN DESENTRALISASI GD10. Sejak tahun 2000, menurut I/B/S apakah pernah terjadi kasus korupsi, kolusi, dan nepotisme di [.....] Meningkat TT 2 3 7 8 b. Pemerintah Kecamatan 1 2 3 7 8 c. Pemerintah Kabupaten /Kota 1 2 3 7 8 d. DPRD Kabupaten/Kota 1 2 3 7 8 e. Kepolisian Resor 1 2 3 7 8 f. Rumah Sakit / Puskesmas / Pustu 1 2 3 7 8 g. Sekolah Negeri 1 2 3 7 8 Kesepakatan semua penduduk desa .......................... 01 Diputuskan oleh petinggi desa ................................... 02 Ditentukan oleh organisasi desa ................................ 03 Pengambilan suara .................................................... 04 Dipilih oleh pemerintah ................................................. 05 Lainnya .......................................................................... 95 GD12. Siapakah yang menyelesaikan konflik antar keluarga dan antar anggota masyarakat? Tokoh masyarakat ..................................................... 01 Tokoh agama ............................................................. 02 Semua penduduk desa .............................................. 03 Perangkat desa .......................................................... 04 Keluarga yang terlibat konflik ..................................... 05 Pengadilan .................................................................... 07 Lainnya ...................................................................... 95 INF_GD Menolak 1 Apakah jenis pengambilan keputusan yang dilakukan oleh warga desa dalam pemilihan kepala desa? Bagaimana seseorang bisa dipilih menjadi pemimpin? Menurun a. Pemerintah Desa/Kelurahan GD11. GD13. Sama Karena pengetahuan atau keahlian............................. A Karena dipilih ............................................................. B Karena kekayaan ....................................................... C Jiwa sosial ................................................................. D Turun temurun ........................................................... E Kepribadian/karakter/kepemimpinan............................. F Lainnya....................................................................... V BUKU INFORMAN - 13 KOMFAS 2007 SEKSI TR: KEPERCAYAAN Sekarang kami ingin bertanya mengenai berbagai macam konflik yang mungkin pernah terjadi di desa/kelurahan ini sejak tahun 2000. TR01. TR02. TR03. TR03a. JENIS KONFLIK Apakah […] terjadi di Apakah terjadi Siapa yang biasanya Menurut I/B/S bagaimana penyelesaian konflik (TRTYPE) desa/kelurahan ini sejak 2000? tindak kekerasan terlibat dalam usaha tersebut ? dalam [...]? penyelesaian konflik? A. Konflik tanah/bangunan antara warga dengan pemerintah B. Konflik tanah/bangunan antara warga C. Konflik karena penyalahgunaan kekuasan/kewenangan D. Konflik yang berhubungan dengan pemilihan perangkat desa atau pemilihan umum E. Konflik antar etnis F. Konflik antar agama Sejak tahun 2000, apakah konflik [...] meningkat, sama, atau menurun? 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak A B C D E F G H I J K Y V.................................. 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak Memuaskan 4. Sangat tidak memuaskan 8. TIDAK TAHU 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun 8. TIDAK TAHU 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak A B C D E F G H I J K Y V.................................. 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak Memuaskan 4. Sangat tidak memuaskan 8. TIDAK TAHU 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun 8. TIDAK TAHU 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak A B C D E F G H I J K Y V.................................. 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak Memuaskan 4. Sangat tidak memuaskan 8. TIDAK TAHU 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun 8. TIDAK TAHU 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak A B C D E F G H I J K Y V.................................. 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak Memuaskan 4. Sangat tidak memuaskan 8. TIDAK TAHU 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun 8. TIDAK TAHU 3. Tidak Ð 8. TT Ð 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak A B C D E F G H I J K Y V.................................. 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak Memuaskan 4. Sangat tidak memuaskan 8. TIDAK TAHU 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun 8. TIDAK TAHU 3. Tidak Ð TR05 8. TT Ð TR05 1. Ya Î 1. Ya 3. Tidak A B C D E F G H I J K Y V.................................. 1. Sangat memuaskan 2. Memuaskan 3. Tidak Memuaskan 4. Sangat tidak memuaskan 8. TIDAK TAHU 1. Meningkat 2. Sama saja 3. Menurun 8. TIDAK TAHU TR03 : A. Pakar hukum B. Tokoh desa/Tokoh agama/Tokoh adat C. Perangkat desa D. LSM E. Polisi F. Anggota keluarga/Teman INF_TR TR04. BUKU INFORMAN - 14 G. H. I. J. K. V. Y. Pengacara Pegawai kecamatan Pegawai Pemda Kantor Kejaksaan Pengadilan Lainnya Tidak tahu KOMFAS 2007 SEKSI TR: KEPERCAYAAN Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya antar warga masyarakat di desa/kelurahan ini . TR05. Apakah warga di desa/kelurahan ini bersedia membantu warga lain di desa/kelurahan ini jika dibutuhkan Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 TR06. Warga dii desa/kelurahan ini harus selalu waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain. Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 Dengan memperhatikan keanekaragaman suku yang ada, warga desa/kelurahan ini lebih mempercayai orang dari suku yang sama dengan mayoritas warga desa/kelurahan ini. Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 Warga desa/kelurahan ini bisa menitipkan anaknya kepada tetangga jika harus pergi beberapa jam dan tidak dapat membawa serta anak nya Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 Warga desa/kelurahan ini bisa menitipkan rumah/tempat tinggalnya kepada tetangga jika harus pergi beberapa hari? Sangat setuju .................................. Setuju ............................................. Tidak setuju .................................... Sangat tidak setuju ......................... 1 2 3 4 Seberapa aman desa/kelurahan ini menurut warga masyarakat secara umum? Sangat aman ................................... Aman ............................................... Tidak aman...................................... Sangat tidak aman .......................... 1 2 3 4 Di sebagian besar wilayah desa/kelurahan ini, apakah aman bagi masyarakat untuk berjalan seorang diri di malam hari? Sangat aman ................................... Aman ............................................... Tidak aman...................................... Sangat tidak aman .......................... 1 2 3 4 TR07. TR08. TR09. TR10. TR11. Berikutnya kami ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan keagamaan masyarakat di desa/kelurahan ini. TR23. TR24. TR25. TR26. TR27. TR28. TR29. TR30. INF_TR BUKU INFORMAN - 15 Dengan memperhatikan keanekaragaman aliran kepercayaan dan agama yang ada saat ini, menurut Ibu/Bapak/Sdr warga desa/kelurahan ini lebih mempercayai orang dari aliran kepercayaan/agama yang sama dengan masyarakat. Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr, bagaimana sikap warga desa/kelurahan ini jika ada penduduk berbeda aliran kepercayaan/agama tinggal di desa/kelurahan ini? Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr, bagaimana sikap warga desa/kelurahan ini jika ada tetangga berbeda aliran kepercayaan/agama tinggal di dekat rumah mereka? Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr, bagaimana sikap warga jika ada penduduk berbeda aliran kepercayaan/agama yang tinggal atau kos di rumah mereka? Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr, bagaimana sikap warga desa/kelurahan ini jika salah satu saudara (termasuk anak) menikah dengan pasangan yang berbeda aliran kepercayaan/agama ? Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr , apakah warga desa/kelurahan ini akan keberatan jika ada pemeluk aliran kepercayaan/agama lain membangun rumah ibadat di desa/kelurahan? Sangat setuju ............................................................1 Setuju ........................................................................2 Tidak setuju ...............................................................3 Sangat tidak setuju ....................................................4 Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr, seberapa penting aliran kepercayaan/agama yang dianut oleh seorang kandidat dalam menentukan pilihan warga desa/kelurahan ini dalam pemilihan umum atau pilkada? Menurut pendapat Ibu/Bapak/Sdr, seberapa penting ketaatan beragama seseorang kandidat dalam menentukan pilihan warga desa/kelurahan ini dalam pemilihan umum atau pilkada? Sangat lebih mungkin untuk memilihnya...................1 Agak lebih mungkin untuk memilihnya .......................2 Tidak pengaruh ..........................................................3 Agak lebih tidak mungkin untuk memilihnya ..............4 Sangat lebih tidak mungkin untuk memilihnya ...........5 Sangat keberatan.......................................................1 Keberatan ..................................................................2 Tidak keberatan .........................................................3 Sangat tidak keberatan ..............................................4 Sangat keberatan.......................................................1 Keberatan ..................................................................2 Tidak keberatan .........................................................3 Sangat tidak keberatan ..............................................4 Sangat keberatan.......................................................1 Keberatan ..................................................................2 Tidak keberatan .........................................................3 Sangat tidak keberatan ..............................................4 Sangat keberatan.......................................................1 Keberatan ..................................................................2 Tidak keberatan .........................................................3 Sangat tidak keberatan .............................................4 Tidak keberatan sama sekali .....................................1 Tidak keberatan .........................................................2 Kurang bisa menerima ...............................................3 Tidak bisa menerima sama sekali ..............................4 Sangat lebih mungkin untuk memilihnya...................1 Agak lebih mungkin untuk memilihnya .......................2 Tidak pengaruh ..........................................................3 Agak lebih tidak mungkin untuk memilihnya ..............4 Sangat lebih tidak mungkin untuk memilihnya ...........5 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA: INF_CP BUKU INFORMAN - 16 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA: ______________ IDW: └─┴─┴─┘ RAHASIA └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : ___________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS ADAT DAN TRADISI KOMUNITAS ADT └─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘└─┘ SEKSI : LK, KD, AP, AC, BK, BW, CK, BL, DG, FG, GO, PB, CP NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________ KD00b. SUKU TERBESAR DI DESA/KELURAHAN INI (LIHAT KD00a) : KD00a. PROSENTASE TIGA SUKU TERBESAR DI DESA INI: a. ___________________ └──┴──┴──┘% 1. LEBIH DARI 50 % b ___________________ └──┴──┴──┘% 3. KURANG DARI 50 % KD00c. Buku adat apakah: ADAT _____________________ a. c. ___________________ └──┴──┴──┘% WAWANCARA I TANGGAL: JAM MULAI: JAM BERAKHIR: HASIL WAWANCARA: WAWANCARA III └─┴─┘/ └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/ └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/ └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┘ └─┘ └─┘ FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 ADT_COV WAWANCARA II FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2”/“3”PADA FP3. 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak Kode bahasa: 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak └─┴─┘ Lainnya ................................ 05. Bugis 06. Cina 07. Madura CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika 08. Sasak ada): 09. Minang 10. Banjar └─┴─┘ Lainnya ................................ 11. Bima CK1. Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa apa ? FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientri, tanpa dikoreksi _______________ BUKU ADAT- 1 b. 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Sel. lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi....................... 1 b. Diperiksa........................... 1 c. Diverifikasi ........................ 1 KOMFAS 2007 Tidak 3 3 3 SEKSI LK: LEMBAR KENDALI PENGAWASAN: KETERANGAN SAMPLING LK01. Propinsi _____________________________________ KODE LK15. Kabupaten/Kota_______________________________ └─┴─┴─┘ Kecamatan __________________________________ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari _________________________ LK05. Daerah : 1. Perkotaan. 2. Perdesaan Nama Pemeriksa : ___________________________ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ LK17. LK03. Nama Pewawancara : _________________________ └─┴─┘ LK16. LK02. └─┴─┴─┘ KODE Nama Pengawas Lokal : _______________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan: ___________________ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘ ALAMAT RESPONDEN LK08. a. Alamat lengkap : _________________________________________________ : _________________________________________________ b. Keterangan lokasi : _________________________________________________ _________________________________________________ c. Kode Pos LK09. :└─┴─┴─┴─┴─┘ Nomor Telp. : A. └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. kode B. HP: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘milik_______ Y. TIDAK TAHU ADT_LK b. nomor W. TIDAK BERLAKU BUKU ADAT- 2 KOMFAS 2007 SEKSI KD: UMUM KD01. Nama responden KD02. Jenis kelamin KD08. ________________________________ KD09. Laki-laki................................................... 1 Perempuan ............................................. 3 KD03. Umur KD04. Pendidikan terakhir yang pernah diikuti KD05. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan? Agama └──┴──┘ tahun KD06. KD06a. KD07. ADT_KD Apa kegiatan terbanyak yang I/B/S lakukan selama seminggu yang lalu? Apakah status pekerjaan utama Ibu/Bapak/Saudara? KD10. Apakah Ibu/Bapak/Saudara lahir di desa ini? Sudah berapa lama Ibu/Bapak/Saudara tinggal di desa ini? Bahasa apa yang Ibu/Bapak/Saudara sering pergunakan dalam kehidupan sehari-hari? └──┴──┘ ..................................................................... 00 01 02 03 04 05 06 07 96 98 Islam ........................................................ 01 Kristen Protestan ..................................... 02 Katolik ...................................................... 03 Hindu ....................................................... 04 Budha ...................................................... 05 Kong Hu Cu ............................................. 07 Lainnya .................................................... 95 Mencari pekerjaan .................................. 02ÎKD08 Bersekolah .............................................. 03ÎKD08 Mengurus rumah tangga ......................... 04ÎKD08 Pensiun/sudah tua .................................. 05ÎKD08 Sakit/cacat .............................................. 07ÎKD08 Liburan/baru lulus/tamat ......................... 09ÎKD08 Lainnya ................................................... 95ÎKD08 Bekerja/berusaha memperoleh/ membantu memperoleh penghasilan..... 01 Berusaha sendiri ...................................... 01 Berusaha sendiri dengan bantuan ART lain/karyawan tidak tetap ................. 02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap......................................... 03 Buruh/karyawan pemerintah .................... 04 Buruh/karyawan swasta ........................... 05 Pekerja keluarga tidak dibayar................. 06 Pekerja bebas di pertanian ...................... 07 Pekerja bebas di non-pertanian ............... 08 Kode untuk KD04 01. Tidak/Belum Sekolah 02. SD 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 60. Akademi D1, D2, D3 61. Universitas S1 62. Universitas S2 63. Universitas S3 BUKU ADAT- 3 11. 12. 13. 14. 15. 17. 72. 73. 74. 90. 98. 95. Ya .................................................................1 Tidak.............................................................3 └──┴──┘ Tahun Indonesia .................................................. W Jawa ......................................................... A Sunda ....................................................... B Bali ........................................................... D Batak ........................................................ G Bugis ........................................................ H Cina .......................................................... I Madura ..................................................... C Sasak ....................................................... E Minang...................................................... F Banjar ....................................................... J Bima ......................................................... L Makassar .................................................. M Nias .......................................................... N Palembang ............................................... O Sumbawa.................................................. P Toraja ....................................................... Q Lahat ........................................................ R Sum. Sel lainnya....................................... S Betawi....................................................... T Lampung................................................... U Lainnya ..................................................... V Kejar Paket A Kejar Paket B Universitas Terbuka Pondok Pesantren Kejar Paket C SLB (sekolah Penyandang Cacat) Madrasah Ibtidaiyah Madrasah Tsanawiyah Madrasah Aliyah Taman Kanak-Kanak TIDAK TAHU Lainnya Kode untuk KD05 00. Belum menyelesaikan 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Tamat 96. Tidak sekolah 98. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI KD: UMUM KD12. KD13. Dari suku mana Ibu/Bapak/Saudara berasal? Dari mana Ibu/Bapak/Saudara mengetahui hukum-hukum adat di desa ini? KD15. Agama apakah yang paling umum di desa ini? KD16. Bahasa apa yang sering dipergunakan oleh warga desa ini dalam kehidupan sehari-hari? ADT_KD A I Q D1 B J R E1 C K S F1 D L T G1 E F G H M N O P U A1 B1 C1 V................................ Orang tua ................................................. Pengamatan ............................................ Buku......................................................... Dari tokoh adat lain.................................. Buku atau naskah tertulis ........................ Lainnya .................................................... A B C D E V Islam ..................................................... Kristen Protestan .................................. Katolik ................................................... Hindu .................................................... Budha ................................................... Kong hu Cu........................................... Lainnya ................................................. 01 02 03 04 05 07 95 KD18. Suku apakah yang terbanyak di desa ini? KODE KD12, KD18 Jawa ............................................ A Sunda .......................................... B Bali............................................... C Batak............................................ D Bugis............................................ E Tionghoa...................................... F Madura.........................................G Sasak........................................... H Minang ...........................................I Banjar ...........................................J A I Q D1 B J R E1 Bima-Dompu...................................K Makassar ........................................ L Nias ............................................... M Palembang .................................... N Sumbawa....................................... O Toraja .............................................P Betawi ............................................ Q Dayak ............................................ R Melayu ............................................S Komering ........................................T C K S F1 D L T G1 E F G H M N O P U A1 B1 C1 V .................................. Ambon ............................................ U Manado ........................................ A1 Aceh ............................................. B1 Sumatera Sel. lainnya ..................C1 Banten ..........................................D1 Cirebon......................................... E1 Gorontalo...................................... F1 Kutai ........................................... G1 Lainnya........................................... V Indonesia .................................................W Jawa .........................................................A Sunda .......................................................B Bali........................................................... D Batak ....................................................... G Bugis........................................................ H Cina ...........................................................I Madura .................................................... C Sasak........................................................E Minang ......................................................F Banjar ....................................................... J Bima ......................................................... L Makassar ................................................. M Nias ......................................................... N Palembang............................................... O Sumbawa..................................................P Toraja ...................................................... Q Lahat........................................................ R Sum. Sel lainnya.......................................S Betawi .......................................................T Lampung.................................................. U Lainnya ................................................. ...V BUKU ADAT- 4 KOMFAS 2007 SEKSI AP: PERKAWINAN Sekarang kami akan bertanya mengenai hukum adat dan tradisi yang berhubungan dengan tahap-tahap dalam kehidupan yaitu perkawinan, kelahiran, tata kehidupan lansia, kematian dan warisan, penggunaan lahan, pengambilan keputusan dalam rumah tangga dan komunitas, dan organisasi kemasyarakatan. Sekarang kami akan mulai dari Perkawinan AP01c. Secara umum, jenis perkawinan apakah yang diakui di desa ini? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) Kawin adat....................................................... Kawin sirri........................................................ Kawin agama yang didaftarkan di Kantor Urusan Agama (KUA)...................................... Kawin yang didaftarkan di Kantor Catatan Sipil .................................................... Lainnya............................................................ ADAT TYPE AP01. Siapakah yang mempunyai peran paling penting dalam memilih pasangan untuk […]? AP02. Berapakah umur minimal seorang […] untuk menikah? Apakah seorang […] dapat menikah dengan seseorang yang berbeda suku? Apakah seorang […] dapat menikah dengan seseorang yang berbeda agama? Apakah keluarga laki-laki memberi sesuatu kepada mempelai perempuan pada saat perkawinan? Apakah keluarga perempuan memberikan sesuatu kepada mempelai laki-laki pada saat perkawinan? Apakah keluarga laki-laki memberikan sesuatu kepada keluarga mempelai perempuan pada saat perkawinan? Apakah keluarga perempuan memberi sesuatu kepada keluarga mempelai laki-laki pada saat perkawinan? Apakah yang biasanya diberikan ? AP01a. AP01b. AP06. AP10. AP14. AP18. AP04. AP05. ADT_AP Apakah pemberian tersebut menjadi milik satu orang ataukah menjadi milik bersama? A B Sekarang kami akan menanyakan tentang aspek-aspek dalam perkawinan dan kehidupan setelah perkawinan. ADAT TYPE Menurut adat dan tradisi AP22. Di manakah upacara dan pesta perkawinan dilaksanakan? AP23. Siapakah yang membiayai pesta perkawinan AP24. Dengan mengesampingkan kendala ekonomi, di manakah biasanya pasangan yang baru menikah tersebut tinggal setelah perkawinan? Kedua pihak ......................................................... 1 ÎAP24 Keluarga mempelai laki-laki................................ 2 Keluarga mempelai perempuan......................... 3 Balai Adat ............................................................. 4 Lainnya ................................................................. 5 Hanya pihak mempelai perempuan .................. 01 Pihak mempelai perempuan dengan bantuan pihak mempelai laki-laki ....................... 02 Hanya pihak mempelai laki-laki.......................... 03 Pihak mempelai laki-laki dengan bantuan pihak mempelai perempuan............................... 04 Biaya dibagi antara pihak mempelai perempuan dan laki-laki...................................... 05 Lainnya.................................................................. 95 Di mana mereka mau..................................... 00 Î AP27 Rumah mempelai perempuan ....................... 03 Î AP27 Rumah mempelai laki-laki.............................. 04 Î AP27 Rumah baru mempelai................................... 05 Î AP27 Lainnya........................................................... 95 Î AP27 Rumah orang tua mempelai perempuan atau laki-laki.................................................... 07 Rumah orang tua mempelai perempuan....... 01 Rumah orang tua mempelai laki-laki ............. 02 AP25. Berapa lama mereka tinggal bersama orang tua? C D V Menurut hukum adat dan tradisi 1. 2. 3. 5. A. Laki-laki Memilih sendiri Orang tua Keluarga lainnya Lainnya................... └──┴──┘ Tahun 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. 2. 3. 5. B. Perempuan Memilih sendiri Orang tua Keluarga lainnya Lainnya ................... └──┴──┘ Tahun 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak Ya ......................................................... 1 Tidak ..................................................... 3 Ya ......................................................... 1 Tidak ..................................................... 3 Ya ......................................................... 1 Tidak ..................................................... 3 Ya ......................................................... 1 Tidak ..................................................... 3 E. Harta benda lainnya A. Rumah G. Makanan B. Tanah/sawah I. Benda adat / agama C. Uang D. Perhiasan H. Ternak Bersama ................................................3 Satu orang.............................................1 BUKU ADAT- 5 └─┴─┴─┘ 1. hari 2. bulan 3. tahun ........... A Sampai mereka mempunyai anak ................. B Sampai mereka mempunyai rumah............... C Sampai mereka memperoleh pekerjaan........ D Lainnya........................................................... V TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI .......... W AP27. Apakah suami bisa mempunyai istri lebih dari satu pada saat yang bersamaan? Tidak .......................................................................3 Î AC01 Ya ............................................................. 1 AP28. Apakah perkawinan kedua harus memperoleh ijin dari istri pertama? Ya ............................................................. 1 Tidak ......................................................................3 KOMFAS 2007 SEKSI AC: PERCERAIAN Sekarang kami akan bertanya mengenai perceraian. Menurut adat dan tradisi AC01. AC02. AC04. ADT_AC Dengan dasar apa seorang suami dapat menceraikan istrinya? Dengan dasar apa seorang istri dapat menceraikan suaminya? Jika terjadi perceraian, siapakah yang berhak atas harta yang ada sebelum perkawinan terjadi? Menurut adat dan tradisi Tidak patuh kepada pasangan .............................................A Tidak adanya kecocokan .....................................................B Pasangan tidak setia............................................................C Tertarik dengan orang lain ...................................................D Pasangan tidak mampu mengurus rumah tangga ................E Perbedaan dengan orang tua/ keluarga ...............................F Masalah anak/keturunan......................................................G Pasangan mempunyai kebiasaan buruk (judi/mabuk).................H Masalah ekonomi.................................................................J Pasangan mempunyai sakit parah ........................................ K Pasangan tidak menafkahi keluarga ………………………… L Lainnya................................................................................V Tidak pernah diperbolehkan …………………………………. W Tidak patuh kepada pasangan .............................................A Tidak adanya kecocokan .....................................................B Pasangan tidak setia............................................................C Tertarik dengan orang lain ...................................................D Pasangan tidak mampu mengurus rumah tangga ................E Perbedaan dengan orang tua/ keluarga ...............................F Masalah anak/keturunan......................................................G Pasangan mempunyai kebiasaan buruk (judi/mabuk).................H Masalah ekonomi.................................................................J Pasangan mempunyai sakit parah ........................................ K Pasangan tidak menafkahi keluarga ………………………… L Lainnya................................................................................V Tidak pernah diperbolehkan …………………………………. W Mengambil harta mereka masing-masing ............................. 01 Membaginya secara adil ........................................................ 02 Suami ..................................................................................03 Istri .......................................................................................... 04 Anak ....................................................................................... 05 Membagi berdasar aturan agama.......................................... 07 2/3 untuk suami dan 1/3 untuk istri ........................................ 08 Lainnya ................................................................................... 95 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ................................... 96 BUKU ADAT- 6 AC05. Jika terjadi perceraian, siapakah yang berhak atas harta yang diperoleh setelah perkawinan? Mengambil harta mereka masing-masing ...........01 Membaginya secara adil.....................................02 Suami.................................................................03 Istri .....................................................................04 Anak...................................................................05 Membagi berdasar aturan agama .......................07 2/3 untuk suami dan 1/3 untuk istri......................08 Lainnya ..............................................................95 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI.................96 AC05a. Siapa yang membayar biaya perceraian? Suami ..................................................................01 Istri.......................................................................02 Suami istri............................................................03 Keluarga suami....................................................04 Keluarga istri........................................................05 Pihak yang meminta cerai ...................................06 Lainnya ................................................................95 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI………… ....96 AC06. Dengan siapa anak mereka yang belum dewasa akan tinggal setelah perceraian? Istri .....................................................................01 Suami .................................................................02 Orang tua istri .....................................................03 Orang tua suami .................................................04 Tergantung anaknya...........................................06 Tergantung pada putusan pengadilan .................08 Anak perempuan bersama suami, anak laki-laki bersama istri ..................................09 Anak perempuan bersama istri, anak laki-laki bersama suami ..............................10 Lainnya...............................................................95 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI .................96 KOMFAS 2007 SEKSI BK: KELAHIRAN Sekarang kami akan bertanya tentang aspek-aspek yang berkaitan dengan kelahiran. BK09. Menurut adat dan tradisi BK03. BK04. Menjelang masa kelahiran, di manakah istri akan tinggal? Selama 40 hari setelah melahirkan, di manakah istri akan tinggal? BK05. Siapakah yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan istri ketika melahirkan dan 40 hari setelah melahirkan? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) BK06. Setelah melahirkan, kapankah istri pertama kali diijinkan keluar rumah? BK07. BK08. BK08a. ADT_BK Setelah melahirkan, kapankah istri pertama kali diijinkan untuk mandi? Setelah dilahirkan, setelah berapa lamakah bayi tersebut dapat dibawa keluar rumah? Berapa lama setelah melahirkan, seorang istri dapat berhubungan seksual dengan suami? Di rumah orang tua istri.............................. 01 Di rumah orang tua suami.......................... 02 Di rumah sendiri......................................... 03 Lainnya...................................................... 95 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 96 Di rumah orang tua istri.............................. 01 Di rumah orang tua suami.......................... 02 Di rumah sendiri......................................... 03 Lainnya...................................................... 95 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 96 Suami .......................................................... A Orang tua istri.............................................. B Orang tua suami.......................................... C Keluarga lain istri ........................................ D Keluarga lain suami..................................... E Lainnya........................................................ V TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W Langsung .................................................... 1 BK10. BK11. BK12. BK13. Apakah di desa ini perempuan secara umum di sunat? Apakah ada kecenderungan menginginkan jenis kelamin untuk anak pertama? Apakah ada tekanan dari keluarga untuk mempunyai anak laki-laki? Apakah ada tekanan dari keluarga untuk mempunyai anak perempuan? Apakah status pekerjaan utama Ibu/Bapak/Saudara? BK15. Siapakah yang menjadi prioritas untuk memperoleh pendidikan yang lebih tinggi? BK16. Siapakah yang menjadi prioritas dalam hal kesehatan? └──┴──┘ hari .............................................. 2 Lainnya........................................................ 5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6 Langsung .................................................... 1 └──┴──┘ hari .............................................. 2 Lainnya........................................................ 5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6 Langsung .................................................... 1 └──┴──┘ hari .............................................. 2 Lainnya........................................................ 5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6 Langsung .................................................... 1 └──┴──┘ hari .............................................. 2 Lainnya........................................................ 5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ 6 BUKU ADAT- 7 Menurut adat dan tradisi Ya .....................................................................1 Tidak ...............................................................3 Laki-laki.............................................................1 Perempuan .......................................................2 Sama saja.........................................................3 Lainnya .............................................................5 Ya .....................................................................1 Tidak ...............................................................3 Ya .....................................................................1 Tidak ...............................................................3 Tidak ada (menerima keadaan) .......................00 Suami menikah lagi ..........................................01 Istri menikah lagi...............................................02 Tetap berharap agar anak berikutnya sesuai dengan keinginan mereka ....................03 Berobat .............................................................04 Mengadopsi ......................................................05 Merawat anak saudara .....................................06 Lainnya .............................................................95 Anak laki-laki.....................................................01 Anak perempuan ..............................................02 Anak tertua........................................................03 Anak laki-laki tertua ..........................................04 Anak perempuan tertua ....................................05 Anak termuda ...................................................06 Anak laki-laki termuda ....................................07 Anak perempuan termuda ...............................08 Semua anak diperlakukan sama .....................09 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI..............96 Anak laki-laki.....................................................01 Anak perempuan ..............................................02 Anak tertua........................................................03 Anak laki-laki tertua ..........................................04 Anak perempuan tertua ....................................05 Anak termuda ...................................................06 Anak laki-laki termuda ....................................07 Anak perempuan termuda ...............................08 Semua anak diperlakukan sama .....................09 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI. ............96 KOMFAS 2007 SEKSI BK: KELAHIRAN ADT_BK BUKU ADAT- 8 KOMFAS 2007 SEKSI BW: KEMATIAN DAN WARISAN Sekarang kami akan bertanya mengenai kematian dan warisan. Menurut adat dan tradisi BW05. BW06. Jika istri meninggal, siapakah yang berhak memiliki harta bawaannya? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU Jika suami meninggal, siapakah yang berhak memiliki harta bawaannya? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) BW07. Jika suami /istri meninggal, siapakah yang berhak memiliki harta yang mereka kumpulkan selama perkawinan? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) BW08. Apakah proporsi warisan yang diterima oleh anak berbeda berdasarkan jenis kelamin? BW09. Berapa persen yang biasanya diwariskan untuk anak laki-laki dan berapa persen yang diwariskan untuk anak perempuan? ADT_BW Menurut adat dan tradisi BW10a. Suami......................................................... A Anak........................................................... B Keluarga istri .............................................. C Lainnya ..................................................... V TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W BW12. Istri ............................................................ A Anak........................................................... B Keluarga suami ......................................... C Lainnya ..................................................... V TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W BW13. Suami/istri .................................................. A Anak .......................................................... B Keluarga suami ......................................... C Keluarga istri ............................................. F Keluarga pasangan ................................... G Lainnya ..................................................... V TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........ W Jika seorang anak tinggal dan merawat orang tuanya sampai meninggal, apakah anak tersebut memperoleh proporsi warisan yang lebih besar dari anak yang lain? Apakah anak yang tinggal dan merawat orang tuanya akan memperoleh rumah yang mereka tempati sebagai bagian dari warisan? Jika orang tua mempunyai tanah kepada siapa akan diwariskan? Ya ........................................................................ 1 Tidak .................................................................... 3 Ya ........................................................................ 1 Tidak .................................................................... 3 Anak laki-laki.............................................................01 Anak perempuan ......................................................02 Anak tertua ...............................................................03 Anak laki-laki tertua ..................................................04 Anak perempuan tertua............................................05 Anak termuda ...........................................................06 Anak laki-laki termuda ............................................07 Anak perempuan termuda .......................................08 Semua anak diperlakukan sama .............................09 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI .....................96 Tidak ......................................................... 3 Î BW10a Ya ............................................................. 1 Anak laki-laki └──┴──┴──┘ persen ........ A Anak perempuan└──┴──┴──┘ persen........ B BUKU ADAT- 9 KOMFAS 2007 SEKSI CK: PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM RUMAH TANGGA Sekarang kami akan bertanya mengenai pengambilan keputusan dalam rumah tangga. ADATTYPE CK01. CK01a. CK03. CK04. CK05. CK06. ADT_CK Siapakah yang mengatur keuangan rumah tangga? Jika suami dan istri bekerja, siapakah yang memegang dan mengelola uang? Siapakah yang mengatur pengeluaran untuk barang mewah atau barang yang bernilai tinggi? Siapakah yang mengatur pengeluaran untuk kesehatan atau pengobatan yang berbiaya tinggi? Siapakah yang mengatur pengiriman uang untuk keluarga/saudara? Siapakah yang menentukan bentuk tabungan (dalam bentuk uang, perhiasan, tanah, dan ternak)? ADATTYPE Menurut adat Suami ..........................................................1 Istri ..............................................................2 Bersama ......................................................3 Keluarga lain ................................................4 Lainnya.........................................................5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6 Masing-masing memegang dan mengelola pendapatannya.................................................................... 01 Istri memegang dan mengelola pendapatannya................. 02 Suami memegang dan mengelola pendapatnnya ............... 03 Semua pendapatan disatukan, istri yang mengelola .................................................................. 04 Semua pendapatan disatukan, suami yang mengelola .................................................................. 05 Semua pendapatan disatukan dan dikelola bersama.......... 06 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI........................................... 96 Suami ..........................................................1 Istri ..............................................................2 Bersama ......................................................3 Keluarga lain ………………………………… 4 Lainnya.........................................................5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6 Suami ..........................................................1 Istri ..............................................................2 Bersama ......................................................3 Keluarga lain ...............................................4 Lainnya.........................................................5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ..........6 Suami ..........................................................1 Istri ..............................................................2 Bersama ......................................................3 Keluarga lain ...............................................4 Lainnya.........................................................5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6 Suami ..........................................................1 Istri ..............................................................2 Bersama ......................................................3 Keluarga lain ...............................................4 Lainnya.........................................................5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6 ADAT- 10 Menurut adat Suami ..........................................................1 Istri ...............................................................2 Bersama ......................................................3 Keluarga lain ...............................................4 Lainnya .........................................................5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...........6 CK07. Siapakah yang menentukan penjualan harta berharga, seperti tanah atau ternak? CK08. Siapakah yang menentukan penjualan perhiasan? CK09. Siapakah yang menentukan pendidikan anak (termasuk pengeluarannya)? CK10. Apakah seorang perempuan diijinkan untuk mempunyai tanah atau sawah sendiri? CK11. Apakah seorang janda diijinkan untuk mempunyai tanah atau sawah sendiri? CK12. Siapakah yang seharusnya mencari nafkah untuk keluarga? Suami ........................................................... A Istri ............................................................... B CK13. Apakah seorang perempuan diperbolehkan untuk bekerja di luar rumah atau mempunyai usaha? Ya ................................................................. 1 Tidak ...........................................................................3 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...............6 Suami .......................................................... 1 Istri ............................................................... 2 Bersama ...................................................... 3 Keluarga lain ................................................ 4 Lainnya ......................................................... 5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........... 6 Suami .......................................................... 1 Istri ............................................................... 2 Bersama ...................................................... 3 Keluarga lain ................................................ 4 Lainnya ......................................................... 5 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ........... 6 Ya ................................................................. 1 Ya, sebelum menikah.................................................2 Ya, sesudah menikah.................................................4 Tidak ...........................................................................3 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...............6 Ya ................................................................. 1 Tidak ...........................................................................3 TIDAK DIATUR ADAT DAN TRADISI ...............6 KOMFAS 2007 SEKSI BL: TATA KEHIDUPAN LANSIA Sekarang kami akan menanyakan mengenai aspek kehidupan LANSIA: Menurut adat BL01. BL02. Apakah orang tua tetap tinggal di rumah sendiri ketika sudah tua? Biasanya dengan siapakah orang tua tinggal? BL04. Di manakah biasanya orang tua tinggal ketika mereka sudah tua? BL05. Siapakah yang lebih disukai orang tua untuk tinggal bersama di usia tua? ADT_BL Menurut adat Tidak ............................................................3 Î BL04 Ya ................................................................1 Sendiri............................................................00 Anak perempuan termuda ..............................01 Anak perempuan tertua .................................02 Anak laki-laki termuda ...................................03 Anak laki-laki tertua .......................................04 Saudara ........................................................05 Keluarga yang lain .........................................06 Anak termuda ................................................09 Anak perempuan ...........................................10 Anak laki-laki .................................................11 Cucu ..............................................................12 Terserah orang tua ........................................13 Anak yang paling disayang .............................14 Bergilir di antara anak-anak ...........................15 Anak yang belum menikah .............................16 Anak, tidak tentu ............................................17 Lainnya .........................................................95 Î BL06 BL06. Di desa ini, apakah anak memiliki kewajiban untuk merawat orang tua mereka? BL07. JiIka seorang anak bertanggung jawab untuk tinggal bersama orang tua, apakah anak-anak yang lain memberikan bantuan? BL08. Bantuan apakah yang diberikan? BL09. Jika seorang lanjut usia tidak mempunyai anak, bersama siapa mereka akan tinggal? Tidak ...................................................3 Î BL09 Ya ........................................................1 Tidak ...................................................3 Î BL09 Ya ........................................................1 Uang ....................................................A Pakaian ...............................................B Makanan ..............................................C Tenaga/Perhatian ................................D Biaya kesehatan ..................................E Lainnya .................................................. V Sendiri .................................................01 Saudara laki-laki ..................................02 Saudara perempuan ............................03 Keluarga lain ........................................04 Panti jompo...........................................05 Lainnya.................................................95 Dengan saudara ..........................................2 Î BL06 Dengan keluarga lain ....................................3 Î BL06 Panti jompo atau fasilitas sejenis ........................4 Î BL06 Dengan anak ................................................1 Anak laki-laki ................................................1 Anak perempuan ..........................................3 Sama saja ....................................................5 ADAT- 11 KOMFAS 2007 SEKSI DG: PENGGUNAAN TANAH Kami akan bertanya tentang hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan tanah, proses pengambilan keputusan dalam masyarakat, gotong royong, dan organisasi masyarakat. Dimulai dengan penggunaan tanah. A. Menurut adat DG01. DG02. Apakah di desa ini terdapat tanah masyarakat atau tanah bersama yang dimiliki oleh penduduk desa? Tidak .................................................................... 3 ÎDG04 Tidak .................................................................... 3 ÎDG04 Ya ........................................................................ 1 Ya ........................................................................ 1 Apakah ada peraturan mengenai tanah bersama tersebut? Tidak .................................................................... 3 ÎDG04 Tidak .................................................................... 3 ÎDG04 Ya ........................................................................ 1 Ya ........................................................................ 1 Penggunaan tanah ............................................... A Sewa ................................................................... B Penjualan/pembelian tanah masyarakat ............... C Lainnya ................................................................ V Penggunaan tanah ............................................... A Sewa .................................................................... B Penjualan/pembelian tanah masyarakat ............... C Lainnya ................................................................ V Ya ........................................................................ 1 Tidak .................................................................... 3 Ya ........................................................................ 1 Tidak .................................................................... 3 Ya ........................................................................ 1 Tidak .................................................................... 3 Ya ........................................................................ 1 Tidak .................................................................... 3 DG03. Jika ya, apakah peraturan tersebut membatasi: DG04. Dapatkah anggota masyarakat memiliki tanah? DG05. Dapatkah anggota masyarakat menjual atau membeli tanah? DG06. Apakah ada peraturan yang membatasi penjualan tanah [..] di desa ini? a. Warisan .................................................................... b. Tanah masyarakat .................................................. c. Tanah keluarga ........................................................ DG07. Bagaimana konflik pertanahan di desa ini diselesaikan? DG08. Siapakah yang menyelesaikan konflik pertanahan di desa ini? ADT_DG B. Praktek saat ini 1. Ya 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 6. TB 6. TB 6. TB 1. Ya 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 6. TB 6. TB 6. TB Kesepakatan antara pihak yang berkonflik ......... 01 Kesepakatan antara penduduk .......................... 02 Melalui pengadilan ............................................. 03 Lainnya ............................................................... 95 TIDAK ADA KONFLIK ........................................ 96 Kesepakatan antara pihak yang berkonflik.......... 01 Kesepakatan antara penduduk .......................... 02 Melalui pengadilan ............................................. 03 Lainnya ............................................................... 95 TIDAK ADA KONFLIK .......................................... 96 Tokoh adat ........................................................... A Tokoh agama ....................................................... B Semua penduduk desa ........................................ C Perangkat desa .................................................... D Keluarga yang terlibat konflik ................................ E Lainnya ................................................................ V TIDAK ADA ......................................................... W Tokoh adat ........................................................... A Tokoh agama ....................................................... B Semua penduduk desa ......................................... C Perangkat desa .................................................... D Keluarga yang terlibat konflik ................................ E Lainnya ................................................................ V TIDAK ADA ......................................................... W ADAT- 12 KOMFAS 2007 SEKSI FG: GOTONG ROYONG Sekarang kami akan menanyakan aspek-aspek yang berkaitan dengan kegiatan gotong royong. A. Menurut adat FG03a. FG05. FG10. FG11. Kegiatan apa yang dilakukan dengan prinsip gotong royong? Siapa yang berpartisipasi dalam kegiatan ini? Secara adat, adakah cara warga masyarakat membantu warga lain yang hidup dalam kemiskinan? Bagaimana caranya? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) FG12. Secara adat, adakah cara warga masyarakat membantu warga lain yang menderita kesakitan? FG13. Bagaimana caranya? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU ADT_FG a. b. c. d. e. f. g. 1. Ya Pembangunan tempat ibadah.................... 1 Pembangunan rumah keluarga besar........ 1 Pembangunan rumah perseorangan ........ 1 Pembangunan fasilitas umum.................... 1 Bersih desa ............................................... 1 Kematian/penguburan................................ 1 Pernikahan................................................. 1 3. Tidak 3 3 3 3 3 3 3 Semua warga..........................................................01 Warga laki-laki .......................................................02 Warga perempuan ..................................................03 Orang dewasa ........................................................04 Pemuda .................................................................05 Lainnya ..................................................................95 Tidak ....................................................................3 Î FG12 Ya .........................................................................1 Mengorganisir warga untuk dapat membantu tetangga tersebut...................................................A Membantu warga tersebut sesuai kemampuan ......B Menghimbau yang memiliki kelebihan untuk membantu .............................................................C Menyerahkan hal tesebut kepada desa/RT/RW untuk mengurusnya ...............................................D Hal tersebut urusan masing-masing warga............. E Lainnya .................................................................... V A. Menurut adat FG14. Secara adat, adakah cara warga masyarakat membantu warga lain yang meninggal dunia ? FG15. Bagaimana caranya? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) FG18. Secara adat, adakah cara warga masyarakat menjaga keamanan lingkungan? FG19. Bagaimana caranya? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) FG20. Apakah jenis pengambilan keputusan yang dilakukan oleh warga desa dalam pemilihan kepala desa? FG21. Siapakah yang menyelesaikan konflik antar keluarga dan antar anggota masyarakat? Tidak ....................................................................3 Î FG14 Ya .........................................................................1 Mengumpulkan iuran untuk membantu biaya pengobatan........................................................A Menyumbangkan waktu untuk membantu..............B Menengok untuk menunjukkan simpati ..................C Meminta desa/RT/RW untuk membantu biaya pengobatan ................................................ D Warga ybs mengurus sendiri .................................E Lainnya .................................................................V ADAT- 13 Tidak ...........................................................................3Î FG18 Ya ................................................................................1 Warga mengumpulkan uang/barang untuk membantu pemakaman .................................................. A Warga menyumbangkan waktu untuk membantu..........B Warga mengunjungi untuk menunjukkan simpati........... C Meminta desa/RT/RW untuk membantu biaya............... D Warga ybs mengurus sendiri.........................................E Lainnya ........................................................................V Tidak ...........................................................................3 Î FG20 Ya ................................................................................1 Mengumpulkan iuran keamanan..................................... A Melakukan ronda bersama secara bergiliran ................. B Merekrut satpam/petugas keamanan untuk menjaga lingkungan ..................................................C Menyerahkan hal tesebut kepada desa/RT/RW untuk mengurusnya ..................................................... D Menyerahkan urusan keamanan kepada masing-masing warga ..............................................E Lainnya.........................................................................V Kesepakatan semua penduduk desa ............................01 Diputuskan oleh petinggi desa .....................................02 Ditentukan oleh organisasi desa ..................................03 Pengambilan suara ......................................................04 Dipilih oleh pemerintah ................................................... 05 Lainnya ........................................................................95 Tokoh masyarakat .......................................................01 Tokoh agama ...............................................................02 Semua penduduk desa ................................................03 Perangkat desa ............................................................04 Keluarga yang terlibat konflik .......................................05 Lainnya ........................................................................95 KOMFAS 2007 SEKSI GO: ORGANISASI KEMASYARAKATAN Kami akan bertanya mengenai aspek-aspek yang berkaitan dengan organisasi masyarakat dan pemerintahan. ADATTYPE GO01. Apakah di desa ini memiliki sistem organisasi sebelum adanya sistem RT/RW sekarang? GO02. Apakah yang menjadi dasar sistem tersebut? GO03. Menurut adat bagaimana seseorang bisa dipilih menjadi pemimpin? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) ADT_GO A. Menurut adat Tidak tahu ................................................................... 8 Î GO03 Tidak ......................................................................... 3 Î GO03 Ya .............................................................................. 1 Kondisi geografis/letak rumah tangga ......................... 01 Keagamaan ............................................................... 02 Kekerabatan atau hubungan perkawinan ................... 03 Ekonomi/ produksi pertanian ...................................... 04 Lainnya ...................................................................... 95 Karena pengetahuan atau keahlian............................. A Karena dipilih ............................................................. B Karena kekayaan ....................................................... C Jiwa sosial ................................................................. D Turun temurun ........................................................... E Kepribadian/karakter/kepemimpinan .............................F Lainnya....................................................................... V ADAT- 14 KOMFAS 2007 SEKSI PB: PERUBAHAN TRADISI Sekarang kami akan bertanya mengenai peran adat dan tradisi dalam kehidupan sehari-hari di desa ini. PB1. PB1a. PB2. PB4. ADT_PB Bagaimanakah peran adat dalam mempengaruhi gaya hidup warga masyarakat di desa ini? Jika ada warga yang melanggar adat, biasanya sangsi apa yang diberikan ke warga yang melanggar adat tersebut? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) Warga takut melanggar adat, adat hampir tidak pernah dilanggar ....................................1 Warga takut melanggar adat, namun sesekali dilanggar ..................................................2 Warga tidak takut melanggar adat, adat sering kali dilanggar...................................................3 Hanya beberapa orang yang mengerti adat dan masih mengingat adat ...........................4 Dinasehati/dibina ...................................................................................................................A Di denda.................................................................................................................................B Dikucilkan .............................................................................................................................C Diusir dari desa/kelurahan.....................................................................................................D Hukuman fisik ........................................................................................................................E Tidak ada sangsi ...................................................................................................................W Menurut pandangan Ibu/Bapak/Saudara, dalam 5 tahun terakhir, bagaimanakah perubahan adat yang menyangkut […] 1. Perkawinan ...................................................................... 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 2. Perceraian ....................................................................... 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 3. Kelahiran ......................................................................... 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 4. Kematian/warisan ............................................................ 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 5. Gender ............................................................................ 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 6. Pengambilan keputusan dalam rumah tangga ............... 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 7. Tempat tinggal untuk orang tua ...................................... 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 8. Hak pertanahan ............................................................... 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 9. Pengambilan keputusan dalam masyarakat .................. 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 10. Gotong royong .............................................................. 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah 11. Organisasi masyarakat ................................................. 1. Tidak berubah 2. Beberapa hal berubah 3. Banyak berubah Menurut Ibu/Bapak/Saudara, dalam 5 tahun terakhir, adakah perubahan dalam hubungan antarwarga di desa ini? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) Tidak ada perubahan ............................................................................................... W Î SEKSI CP Berkuranganya rasa kebersamaan .......................................................................... A1 Berkurangnya rasa toleransi .................................................................................... B1 Mudah marah .......................................................................................................... C1 Mudah dipengaruhi .................................................................................................. D1 Lebih individual ........................................................................................................ E1 Bertambahnya rasa kebersamaan ........................................................................... A2 Bertambahnya rasa toleransi ................................................................................... B2 Lebih sabar .............................................................................................................. C2 Lebih sulit dipengaruhi ............................................................................................. D2 Tidak individual ........................................................................................................ E2 ADAT- 15 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA KETERANGAN NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya CATATAN PEWAWANCARA: ADT_CP ADAT- 16 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA: _______________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : ___________________ └─┴─┴─┘ RAHASIA IDW: └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 FASILITAS KESEHATAN PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU SEKSI : LK, A, B, C, D, E, SDP, AKM, DM, F, G, H, CP KODE FASILITAS NAMA FASILITAS : _____________________________________ JENIS BUKU P U S └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ / └─┴─┴─┘ WAWANCARA BUKU PUSKESMAS WAWANCARA I TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL JAM MULAI: JAM BERAKHIR: HASIL WAWANCARA: / BULAN / TAHUN WAWANCARA II └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL TAHUN TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┘ └─┘ └─┘ FP3. KODE HASIL WAWANCARA Apakah fasilitas ini terdaftar di SD2 dan terpilih menjadi sampel? 1. Ya 3. Tidak 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 Kode Bahasa : └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT FP2. STATUS SAMPLING PUSK_COV / BULAN / WAWANCARA III FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2” /“3” PADA FP3. 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak PUSKESMAS - 1 CK1. Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa apa ? └─┴─┘ Lainnya ........................ CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): └─┴─┘ Lainnya ........................ FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________ 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Sel. lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ........................ ….1 b. Diperiksa ............................ ….1 c. Diverifikasi...........................…1 COMFAS 2007 Tidak 3 3 3 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING LK01. LK02. LK03. LK04. LK05. LK7a. Propinsi _______________________________________ └──┴──┘ Kabupaten/Kota ________________________________ └──┴──┘ Kecamatan ____________________________________ └──┴──┴──┘ Desa/Kelurahan/Nagari ___________________________ └──┴──┴──┘ Daerah : 1. Perkotaan 2. Perdesaan Lokasi fasilitas : a. Lintang └─┘ └──┘ PENGAWASAN: Nama Pewawancara _____________________________ LK16. Nama Pemeriksa ________________________________ LK17. Nama Pengawas Lokal ___________________________ LK19. Nama Koordinator Lapangan _______________________ LK20. Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara tahun 1993? Ya............... 1 LK21. Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara tahun 1997? Ya............... 1 LK22. Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara tahun 1998? Ya............. 1 LK23. Apakah Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini diwawancara tahun 2000? Ya............. 1 └─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘’ a. Alamat lengkap faslitas : ______________________________________________ : ______________________________________________ b. Keterangan lokasi fasilitas : ___________________________________________ : c. Kode Pos fasilitas LK09. Nomor Telp: : └─┴─┴─┴─┴─┘ B. HP: PUSK_LK └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ Tidak .......... 3 Tidak .......... 3 Tidak ........ 3 Tidak ........ 3 b. nomor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ milik __________ Y. TIDAK TAHU LK12. └──┴──┴──┘ A. └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. kode LK11. KODE LK15. 0 └─┘ └─┴─┴─┘0 └─┴─┘, └─┴─┴─┘’ b. Bujur LK08. KODE W. TIDAK BERLAKU Fasiltas ini : 1. Puskesmas 2. Puskesmas Pembantu Jumlah Wilayah Kerja fasilitas ini └──┘ └──┴──┘ desa / kelurahan PUSKESMAS - 2 KOMFAS 2007 SEKSI A : KEPALA PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU A26. Dalam penelitian ini kami ingin mendapatkan beberapa informasi tentang fasilitas ini . Sehubungan dengan itu kami minta arahan Bapak /Ibu, kepada siapa sebaiknya kami menanyakan hal-hal tersebut dibawah ini: SEKSI HAL YANG DITANYAKAN: A. Keterangan tentang kepala fasilitas _________________________________________________________ B. Prasarana Puskesmas _________________________________________________________ C. Kegiatan Puskesmas _________________________________________________________ D. Tenaga Puskesmas _________________________________________________________ E. Peralatan Puskesmas _________________________________________________________ SDP. Sumber Daya Puskesmas _________________________________________________________ AKM. Program Askeskin/JPKMM _________________________________________________________ Pengambilan Keputusan _________________________________________________________ F. Observasi Langsung _________________________________________________________ G. Khusus Unit Pelayanan KB _________________________________________________________ DM. PUSK_A Nama Calon responden PUSKESMAS - 3 KOMFAS 2007 SEKSI A : KEPALA PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU RESPONDEN SEKSI A YANG MEWAKILI. Aa0. Aa. ADALAH KEPALA PUSKESMAS/PUSTU. JIKA KETIKA KUNJUNGAN DILAKUKAN KEPALA PUSKESMAS/PUSTU TIDAK ADA DI TEMPAT, MAKA RESPONDEN DAPAT DIGANTIKAN OLEH Responden adalah : Nama Kepala Fasilitas 1. Kepala Puskesmas/Pustu 2. Wakil Kepala Puskesmas/Pustu Dalam memberi pelayanan di dalam gedung, berapa jam rata-rata per minggu Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu memberi pelayanan langsung kepada pasien di Puskesmas/Pustu ini? TIDAK ADA ........................................... 6 TIDAK TAHU......................................... 8 A6. Apakah umumnya pasien di sini langsung diperiksa oleh dokter ? Ya .................................................................1 Î A9 Tidak .............................................................3 A7. Dokter memeriksa pasien apa saja? [JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU] Pasien yang dirujuk oleh paramedis/bidan .... Pasien yang ada pengaturan khusus ............ Pasien dengan kasus-kasus yang sulit ......... Lainnya .......................................................... A9. Pada bulan yang lalu, berapa jam rata-rata per minggu Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu melaksanakan tugas di luar gedung Puskesmas/Pustu? A5. ________________________________________________________ 1. Kepala Fasilitas 3. Pejabat Kepala Fasilitas Ab. A1a. A1. A2. Profesi Kepala Fasilitas Dokter .................................................. 1 ÎA1 Bukan dokter ....................................... 2 Apakah pendidikan tertinggi yang pernah Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu. tamatkan ? SLTA/SPK............................................. D1/Bidan ............................................... D2 ......................................................... D3/Sarjana Muda .................................. Sarjana lainnya ..................................... Sarjana Kesehatan Masyarakat ............ S2/S3 .................................................... Lainnya ............................................... ÎA2 a. Universitas Indonesia ..................... Universitas Gadjah Mada................ Universitas Airlangga ...................... Universitas Diponegoro................... Universitas Padjadjaran .................. Universitas negeri lainnya .............. Universitas Swasta ......................... Lainnya ........................................... b. Lulus tahun └─┴─┴─┴─┘ Di mana Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu menyelesaikan pendidikannya? Kapan Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu mulai bertugas di sini? Apakah Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu dapat berbicara bahasa daerah sini? A4. Pada bulan yang lalu, berapa jam per minggu Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu bekerja di dalam gedung Puskesmas/Pustu? PUSK_A 01 02 03 04 05 06 07 95 └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan A3. 01 02 03 04 05 06 07 95 └─┴─┘ A8. Rata-rata per minggu berapa pasien yang diperiksa oleh Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu? └─┴─┴─┘ pasien per minggu ............ 1 A11. Berapa jauh praktek swasta tersebut dari Puskesmas/Pustu? [BILA PRAKTEK DI PUSKESMAS/PUSTU ATAU DI HALAMAN PUSKESMAS/PUSTU, TULIS "0" (NOL)] TIDAK TAHU......................................... 8 PUSKESMAS - 4 A B C V 6. TIDAK ADA 8. TIDAK TAHU 1. Apakah Bapak/Ibu Kepala Puskesmas/Pustu menyelenggarakan praktik swasta? jam per minggu ...................... 1 └─┴─┘ jam per minggu ...................... 1 a. Untuk kegiatan administrasi seperti : rapat-rapat, seminar ............................ b. Untuk kegiatan lapangan seperti : penyuluhan, Posyandu dll. ................... A10. Tahun Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 3. Lainnya ...................................................... a. └─┴─┘ jam per minggu b. └─┴─┘ jam per minggu TIDAK ADA ........................................... 6 TIDAK TAHU......................................... 8 Tidak .................................................... 3 Î A25 Ya ........................................................ 1 └─┴─┘,└─┘ kilometer KOMFAS 2007 SEKSI A : KEPALA PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Pendapat Kepala Puskesmas / Pustu/ Responden : A25. Kami ingin mengetahui tiga masalah utama yang IBS pernah hadapi di PUSKESMAS/PUSTU ini selama 2 tahun terakhir? Kekurangan dana ......................................................................................................................................A Kekurangan tenaga medis..........................................................................................................................B Kekurangan persediaan obat....................................................................................................................C Kekurangan perlengkapan .........................................................................................................................D Cakupan daerah terlalu luas ......................................................................................................................E Kurangnya dukungan aparat/lembaga pemerintahan (desa, daerah, atau pusat) ......................................F Lainnya ......................................................................................................................................................V Sekarang kami ingin mengetahui perubahan yang terjadi sejak 2000. A27bb. (ATYPE) a. Persediaan obat-obatan Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan […]? 3. Tidak 1. Ya Î Ð b. Ketersediaan Perlengkapan 3. Tidak c. Ketersediaan Air 3. Tidak 1. Ya Î Ð 1. Ya Î Ð d. Harga Obat-obatan 3. Tidak 1. Ya Î Ð e. Harga Perlengkapan 3. Tidak 1. Ya Î Ð f. Harga BBM 3. Tidak Ð PUSK_A 1. Ya Î A27ab. A27bb. Apakah perubahan […] mempengaruhi pelayanan seharihari Puskesmas/Pustu? Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 PUSKESMAS - 5 (ATYPE) g. Harga barang lain Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan […]? 3. Tidak 1. Ya Î Ð A27ab. Apakah perubahan […] mempengaruhi pelayanan seharihari Puskesmas/Pustu? Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 h. Jumlah pasien 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 i. Jumlah staf 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 j. Persediaan alat KB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 k. Kualitas udara 3. Tidak Ð SEKSI B 1. Ya Î Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh................ 2 Ya, lebih buruk........................ 3 KOMFAS 2007 SEKSI B : PERKEMBANGAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Sekarang kami ingin menanyakan tentang perkembangan Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini. RESPONDEN ADALAH PETUGAS PUSKESMAS/PUSTU YANG SUDAH LAMA BEKERJA DI PUSKESMAS INI. Nama: ________________________________________________________________ B01. Kapan fasilitas ini pertama kali memberikan pelayanan di tempat ini ? B02. Ketika pertama kali di buka, fasilitas ini sebagai apa? B03. Khusus untuk yang berasal dari BP/KIA : Pada tahun berapa fasilitas ini berubah ? Jabatan : _______________________________________________________________ Tahun : └─┴─┴─┴─┘ Puskesmas...................................... 3 ÎB04a Puskesmas Pembantu .................... 2 ÎB04 Balai Pengobatan/KIA .................... 1 a. Dari BP/KIA Î Puskesmas Pembantu a. Tahun : 1. └─┴─┴─┴─┘ 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU b. Dari Puskesmas Pembantu Î Puskesmas b. Tahun : 1. └─┴─┴─┴─┘ 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU c. Dari BP/KIA Î Puskesmas c. Tahun : 1. └─┴─┴─┴─┘ 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU ÎB04a B04. Khusus untuk yang berasal dari Puskesmas Pembantu : Pada tahun berapa fasilitas ini berubah dari Puskesmas Pembantu menjadi Puskesmas ? [TULIS "0-0" BILA MASIH PUSKESMAS PEMBANTU] B04a. Apakah fasilitas ini pernah pindah lokasi ? B04b. Kenapa [..] pindah lokasi ? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) PUSK_B Tahun: └─┴─┴─┴─┘ Tidak .................................................... 3 Î B05 Ya ......................................................... 1 Bangunan terlalu kecil .......................... Lokasi sulit dijangkau ........................... Bencana alam (termasuk banjir)............ Penggusuran ........................................ Lainnya ................................................. PUSKESMAS - 6 A B C D V KOMFAS 2007 SEKSI B : PERKEMBANGAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Sekarang kami akan menanyakan mengenai perkembangan Puskemas/PUSTU B05. Pada tahun […], apakah Puskesmas/ Pustu ini mempunyai […] selama lebih dari 6 bulan? (BTYPE) b. 2000 c. 2007 PUSK_B B06. B07. B08a. B08b. B09. B9a. Laboratorium Kamar Obat Tenaga Dokter tetap Tenaga Dokter Ahli/ Spesialis Tenaga DRG Tenaga Bidan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak B10. Puskesmas Pembantu B10a. B11. B11a. Polindes Posyandu Posyandu Lansia 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak B12. B13. B14. B14a. B14b. B14c. Puskesmas Keliling Fasilitas Rawat inap Pelayanan Persalinan Layanan Steril pria Layanan Steril wanita Imunisasi massal TT 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 6. Tidak Berlaku 1. Ya 3. Tidak 6. Tidak Berlaku PUSKESMAS - 7 KOMFAS 2007 SEKSI B : PERKEMBANGAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Apakah di Puskesmas/Pustu ini ada listrik ? Tidak ............................................................. 3 ÎB17 Ya ................................................................. 1 B16. Mohon disebutkan sumber utama listrik yang digunakan: PLN .............................................................01 Pemerintah setempat/inst. Pemerintah .........02 Generator Puskesmas ..................................03 Swadaya masyarakat ...................................04 Perusahaan swasta/koperasi ........................05 Lainnya .........................................................95 B17. Mohon disebutkan sumber air utama yang digunakan : Air mineral/Aqua. ..........................................10Î B18 Air Ledeng/PAM ............................................01Î B18 Sumur/pompa (listrik/tangan dll) ....................02 Sumur timba/perigi ........................................03 Mata air .........................................................04 Air hujan ........................................................05 Air sungai/kali ................................................06 Air danau ......................................................07 Kolam/balong/empang...................................08 Bak penampungan ........................................09 Lainnya..........................................................95 Apakah air yang dipakai pada [..] ini, dialirkan dengan pipa-kran? Tidak.............................................................. 3 Ya ................................................................. 1 B15. B17a. B18. B19. B19a. B20. PUSK_B B20a. Bagaimana Sistem Pembuangan Air Limbah [SPAL] di Puskesmas/Pustu ini? Selokan/got yang mengalir .............................................. 01 Selokan/got yang tidak mengalir...................................... 02 Lubang permanen ........................................................... 03 Dibuang ke sungai........................................................... 04 Dibuang di samping/belakang rumah/kebun ................... 05 Kolam/balong/empang/danau.......................................... 07 Kubangan ........................................................................ 08 Sawah/ ading................................................................... 09 Laut/pantai....................................................................... 11 Lainnya............................................................................ 95 B20b. Bagaimana Sistem Pembuangan Sampah Medis (sampah kesehatan) di Puskesmas/Pustu ini ? Dibuang menurut standar medis...................................... 01 Dibakar ............................................................................ 02 Dibuang di sungai/kali/selokan ........................................ 03 Dibuang di pekarangan rumah/kebun, dibiarkan ............. 04 Ditimbun di lubang........................................................... 05 Hutan/gunung .................................................................. 07 Laut/danau/pantai............................................................ 08 Sawah/ladang.................................................................. 09 Lainnya............................................................................ 95 B20c. Apakah Puskesmas/Pustu ini mempunyai : Ya Tidak a. Loket/meja pendaftaran..................... 1 3 3 c. Ruang periksa ................................... 1 3 Apakah sumber air tersebut ada di dalam gedung Puskesmas/Pustu ? Ya .................................................................. 1 Î B19a Tidak.............................................................. 3 b. Ruang tunggu pasien ........................ 1 Bila tidak, berapa jauh jaraknya dari gedung Puskesmas/Pustu? Kurang dari 10 meter .................................... 1 10-30 meter ................................................. 3 lebih dari 30 meter ....................................... 5 d. Ruang suntik ..................................... 1 3 e. Ruang konsultasi KB/KIA .................. 1 3 Apakah Puskesmas/Pustu ini mempunyai kamar kecil [toilet]? Tidak.............................................................. 3 Î B20a Ya ................................................................. 1 f. Ruang Pelayanan KB ........................ 1 3 g. Ruang persalinan .............................. 1 3 Sebutkan jamban yang di gunakan di Puskesmas/Pustu ini : Jamban sendiri dengan tangki septik ........... 01 Jamban sendiri tanpa tangki septik .............. 02 Jamban bersama .......................................... 03 Jamban umum............................................... 04 Tanpa/tidak ada jamban ............................... 96 h. Ruang Rawat Inap ............................ 1 3 i. Kamar Obat....................................... 1 3 j. Laboratorium .................................... 1 3 PUSKESMAS - 8 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Sekarang kami ingin menanyakan tentang kegiatan di Puskesmas/Puskesmas Pembantu ini. Nama : _________________________________________________________________ Jabatan : ________________________________________________________________ C01. C02. C03. Kapan waktu buka Puskesmas ? Pada hari […] Jam buka Jam tutup 1. Senin..................................................................................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ 2. Selasa................................................................................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ 3. Rabu ..................................................................................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ 4. Kamis.................................................................................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ 5. Jumat ................................................................................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ 6. Sabtu .................................................................................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ Berapa besarnya biaya yang dibayarkan di loket? C04. Kunjungan Baru ............................... a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Kunjungan ulangan.......................... b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Pelayanan di dalam gedung C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? C10. Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) Satuan Unit 1. Rawat inap 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per hari 2. Pengobatan orang dewasa 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 2f. Pengobatan anak 3. Tidak 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan Ð 2a. PUSK_C C09a. Periksa+Suntik+obat 3. Tidak Ð PUSKESMAS - 9 C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU 3. C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? C10. Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) Satuan Unit 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per jahitan C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Jahit luka a. Jahitan pertama 3. Tidak Ð b. Jahitan berikutnya 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per jahitan 4. Ganti perban 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 5. Insisi abses / membelah bisul 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per tindakan 6. Sunat 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kali sunat 7. Pengobatan tuberkulosis [TBC] 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 8. Check up/kir 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 9. Periksa gigi 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kali periksa 10. Periksa hamil 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kali periksa 11. Pertolongan persalinan 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per persalinan 15. Pemberian pil KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per strip pil KB a. Microgynon30 [PT Schering] PUSK_C C09a. PUSKESMAS - 10 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 TIDAK PERNAH...... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? b. Marvelon 28 c. Excluton 28 1. Ya Î f. Pil KB andalan 3. Tidak Ð 1. Ya Î Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar C10. Satuan Unit Per strip pil KB Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per strip pil KB Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per strip pil KB Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per strip pil KB Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per strip pil KB Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 6. Membawa sendiri per suntikan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 6. Membawa sendiri per suntikan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 6. Membawa sendiri per suntikan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar C10a. TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 IUD Copper T b. Pengeluaran/pelepasan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar satu kali pemasangan TIDAK PERNAH...... 6 satu kali pengeluaran/pelepasan Pelayanan KB Suntikan a. Depo-Provera b. Depo- Progestin c. Noristerat PUSK_C 1. Ya Î 3. Tidak Ð a. Pemasangan 18. 3. Tidak Ð 1. Ya Î d. Nordette v. Lainnya 17. 3. Tidak Ð C09a. 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î PUSKESMAS - 11 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? d. Cyclofeem e. Cycogeston f. KB Andalan 19a. 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î C09a. C10. Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) Satuan Unit 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 6. Membawa sendiri per suntikan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 6. Membawa sendiri per suntikan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 6. Membawa sendiri per suntikan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar b. Pengeluaran susuk KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar c. Pemasangan Implanon 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar satu kali pemasangan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 satu kali pemasangan TIDAK PERNAH...... 6 satu kali pengeluaran/pelepasan 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Pengobatan efek samping KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan 21a. Periksa ulang / Kontrol KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan 22. Pengukuran Tekanan Darah 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan 23. Tes kolesterol 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan PUSKESMAS - 12 TIDAK PERNAH...... 6 satu kali pengeluaran/pelepasan d. Pengeluaran Implanon PUSK_C Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Pelayanan Susuk KB a. Pemasangan susuk KB 21. C10a. KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? C10. Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) Satuan Unit C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? 24. Tes gula darah 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan 25. Tes Osteoporosis 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan 26. Tes jantung 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali pengobatan 27. Antibiotik a. Amoxycillin 3. Tidak 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ð b. Cotrimoxazole c. Ampicillin d. Procaine Penecillin e. Benzathine Penecillin f. Gentamycin/kanamycine g. Ceftriaxone h. Ciproflocaxin i. Norfloxin PUSK_C C09a. 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î PUSKESMAS - 13 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU 28. 29. C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? j. Spectinomycin 3. Tidak Ð 1. Ya Î k. Doxycycline 3. Tidak Ð 1. Ya Î l. Tetracycline 3. Tidak Ð 1. Ya Î m. Erythromycin 3. Tidak Ð 1. Ya Î n. Metronidazole 3. Tidak Ð 1. Ya Î o. Antibiotik mata 3. Tidak Ð 1. Ya Î Analgetik a. Ibuprofen 3. Tidak Ð 1. Ya Î Antipiretik a. Acetosal 3. Tidak Ð 1. Ya Î b. Paracetamol c. Other antipyretic, NSAID 30. PUSK_C Anti jamur: a. Nystatin 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î C09a. Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) C10. Satuan Unit C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Tube TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 PUSKESMAS - 14 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU 31. 32. 33. PUSK_C C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? 1. Ya Î Antihelminth: a. Mebendazole 3. Tidak Ð Anti -TBC (untuk jangka pendek): a. Pyrazinamide 3. Tidak Ð 1. Ya Î b. TB blister pack 3. Tidak Ð 1. Ya Î c. Rifampicin 3. Tidak Ð 1. Ya Î d. Ethambutol 3. Tidak Ð 1. Ya Î e. Isoniazid 3. Tidak Ð 1. Ya Î f. INH 3. Tidak Ð 1. Ya Î g. EH (Etham+Iso) 3. Tidak Ð 1. Ya Î h. Rifater (Rif+Iso+Pyran) 3. Tidak Ð 1. Ya Î Anti malaria a. Chloroquine 3. Tidak Ð 1. Ya Î b. Pyrimethamine 3. Tidak Ð 1. Ya Î C09a. Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) C10. Satuan Unit C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 PUSKESMAS - 15 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? c. Quinine 3. Tidak Ð 1. Ya Î d. Sulfadoxine 3. Tidak Ð 1. Ya Î 34. Oralit 3. Tidak Ð 1. Ya Î 35. Tablet Zat Besi/ FESO4 3. Tidak Ð 1. Ya Î 36. Vitamin A 3. Tidak Ð 1. Ya Î 37. Obat untuk tekanan darah: Methyldopa 3. Tidak Ð 1. Ya Î 38. b. Lidocaine c. Magnesium Sulfate PUSK_C Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) C10. Satuan Unit C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per strip/botol obat Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per sachet Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per biji Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 Anestesi a. Valium 39. C09a. 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î d. Oxytocin-ergometrine 3. Tidak Ð 1. Ya Î Simvastatin (Obat untuk kolesterol) 3. Tidak Ð 1. Ya Î PUSKESMAS - 16 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 TIDAK PERNAH..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU 40. 41. C05. C06. JENIS PELAYANAN (C1TYPE) Apakah ada pelayanan [...] ? Metformin (Obat untuk gula darah) 3. Tidak 1. Ya Î Ð Biaya pelayanan tambahan untuk [ ... ] ? (Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket) 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar C10. Satuan Unit 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi C10a. Apakah ada persediaan […] hari ini? C10b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 TIDAK PERNAH...... 6 Vaksin a. BCG 3. Tidak 1. Ya Î Ð b. DPT c. Anti polio 3. Tidak 1. Ya Î Ð 3. Tidak 1. Ya Î Ð d. Campak e. Tetanus Toxoid 3. Tidak 1. Ya Î Ð 3. Tidak 1. Ya Î Ð f. Hepatitis B, untuk bayi g. Hepatitis B, untuk dewasa PUSK_C C09a. 3. Tidak 1. Ya Î Ð 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu ........ 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar PUSKESMAS - 17 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 TIDAK PERNAH...... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Pelayanan di luar gedung C11. Secara umum berapa banyak staf Puskesmas/Pustu (rata-rata) yang pergi keluar gedung untuk setiap kegiatan Posyandu, Puskesmas keliling, dll? C16ba. 1. └─┴─┘ staf 6. Tidak ada kegiatan Posyandu 6. Tidak Ada Posyandu Î C14a1 C14a. Berapa jumlah Posyandu yang aktif yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ? └─┴─┘ Posyandu C15a. Dalam satu bulan, berapa kali petugas Puskemas melakukan kunjungan ke Posyandu ? C17. 1. └─┴─┘ Posyandu Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan jumlah Posyandu yang berada dibawah pengelolaan Puskesmas/Pustu ini ? C19b. kali per bulan.................... 1 └─┴─┘ └─┴─┘ kali per tahun ................... 4 Bertambah banyak ........................ Agak banyak ................................ Tidak berubah ............................... Agak berkurang ........................... Berkurang banyak ......................... C14a2. Berapa jumlah Posyandu Lansia yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ? Sejak kapan Posyandu Lansia dibentuk? Berapa jumlah Puskesmas Pembantu yang ada di wilayah kerja Puskesmas ini ? 1 2 3 4 5 C20a. C21b. 6. Tidak Ada Posyandu Lansia Î C17 1. └─┴─┘ Posyandu Lansia Sejak tahun 2000, apakah ada puskesmas pembantu dibawah pengelolaan Puskesmas ini yang tutup ? C15aa. Berapa jumlah Posyandu Lansia yang aktif yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ? Dalam satu bulan, berapa kali petugas Puskemas melakukan kunjungan ke Posyandu Lansia? TIDAK ADA ................................... 6 Î C22a Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan jumlah perjalanan staf Puskesmas/Pustu untuk tugas puskesmas keliling ? Bertambah banyak ...................... Agak banyak ................................ Tidak berubah .............................. Agak berkurang............................ Berkurang banyak ........................ └─┴─┘ kali per bulan.................. 1 └─┴─┘ kali per tahun ................. 4 1 2 3 4 5 UKS /UKGS C22a. Tahun └─┴─┴─┴─┘......................... 1 Dalam satu bulan, berapa kali pertugas Puskesmas/Pustu melakukan kunjungan ke sekolah-sekolah untuk program UKS/UKGS? TIDAK ADA ..................................... 3 Î C24 Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan jumlah kunjungan ke program UKS/UKGS ? Bertambah banyak ....................... 1 Agak banyak ................................. 2 Tidak berubah ............................... 3 Agak berkurang............................. 4 Berkurang banyak ......................... 5 └─┴─┘ kali per bulan ................. 1 └─┴─┘ kali per tahun ................. 4 └─┴─┘ Posyandu Lansia C23b. └─┴─┘ kali per bulan.................... 1 └─┴─┘ kali per tahun ................... 4 Pondok Bersalin Desa [Polindes] TIDAK TAHU................................... 8 C24. PUSK_C └─┴─┘ Pustu tutup ..................... 1 Tidak ada .................................... 3 Dalam satu bulan, berapa kali petugas Puskesmas/Pustu melakukan kunjungan untuk tugas Puskesmas keliling? TIDAK TAHU ................................... 8 C14aa. Tidak ada .................................... 3 Î C20a Bukan Puskesmas ...................... 6 Î C20a Puskesmas Keliling Posyandu Lansia C14a1. 1 2 3 4 5 └─┴─┘ Puskesmas Pembantu ... 1 TIDAK TAHU................................... 8 C16b. Bertambah banyak ..................... Agak banyak ............................. Tidak berubah ............................ Agak berkurang ........................ Berkurang banyak ...................... Puskesmas Pembantu Berapa jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ? C14. Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan jumlah Posyandu Lansia yang berada di bawah pengelolaan Puskesmas/Pustu ini ? PUSKESMAS - 18 Apakah di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ada program Pondok Bersalin Desa (Polindes) ? Tidak ........................................... 3 Î C27 Ya ................................................ 1 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Berapa jumlah Polindes yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ? └─┴─┘ Polindes C25b. Berapa jumlah Polindes yang masih aktif? └─┴─┘ Polindes C25c. Sejak tahun 2000, apakah ada Polindes di bawah pengelolaan Puskesmas/Pustu ini, yang tutup ? C25. Bidan Desa C29a. C29b. Pada tahun berapa bidan desa yang pertama bertugas di wilayah Puskesmas/Pustu ini? C29c. Bantuan apa yang biasanya diberikan kepada Bidan Desa ? Pos Obat Desa Apakah di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ada Program Pos Obat Desa ? C28. Berapa Pos Obat Desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas/Pustu ini ? └─┴─┘ Pos Obat Desa Berapa jumlah Pos Obat Desa yang masih aktif? └─┴─┘ Pos Obat Desa Aktif C28a. C29. C29ab. PUSK_C Tahun berapa mulai ada Pos Obat Desa ? Sejak tahun 2000, apakah jumlah Pos Obat Desa yang di bawah pengelolaan Puskesmas/Pustu ini mengalami perubahan? Tidak .......................................... 3 Î C29a Ya ............................................. 1 (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) C29db. Tahun └─┴─┴─┴─┘................... 1 TIDAK TAHU ............................. 8 Bertambah banyak .................... Agak banyak ............................ Tidak berubah ........................... Agak berkurang ....................... Berkurang banyak ..................... Tidak ada .................................. 3 Î C30 orang ................................. 1 └─┴─┘ Polindes tutup ................ 1 Tidak ada .................................. 3 C27. Berapa jumlah bidan desa yang bertugas di wilayah Puskesmas/Pustu ini ? Sejak tahun 2000, apakah ada bidan desa di wilayah Puskesmas/Pustu ini yang keluar dari pekerjaan sebagai bidan desa ? Tahun └─┴─┴─┴─┘ ................... 1 TIDAK TAHU ............................ 8 Menyediakan obat-obatan ......... Perlengkapan kesehatan ........... Vitamin A ................................... Tablet zat besi .......................... Lainnya ...................................... └─┴─┘ Bidan Desa keluar ...... 1 Tidak ada .................................. 3 TIDAK TAHU ............................ 8 1 2 3 4 5 PUSKESMAS - 19 A B C D V KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Berikut ini kami ingin menanyakan rujukan yang biasanya dilakukan oleh pemberi pelayanan di Puskesmas/Pustu ini INFORMASI YANG DITANYAKAN. C30. C30a. Apabila ada pasien yang harus dirujuk ke fasilitas lain, apakah biasanya Bapak/Ibu mengirimkan ke […]? Berapa jarak yang harus di tempuh? faskes ini] Transportasi apa yang biasanya dipakai oleh pasien untuk pergi ke fasilitas rujukan ? C30g. Jika pasien miskin dirujuk ke [….], apakah pasien diberi uang transport? C30h. Berapa besar nilai uang transport yang diberikan atau nilai jasa transportasi yang diberikan? PUSK_C Praktek Swasta Tidak ........................... 3 ÎKOLOM BERIKUT TIDAK TAHU ............... 8 ÎKOLOM BERIKUT Ya................................. 1 Tidak ........................... 3 ÎKOLOM BERIKUT TIDAK TAHU .............. 8 ÎKOLOM BERIKUT Ya ................................ 1 Tidak ........................... 3 ÎC30c TIDAK TAHU .............. 8 ÎC30c Ya ................................ 1 Nama : _______________________ Alamat: _______________________ Lok : _________________________ Ds: __________________________ Kec.: _________________________ Kab.: _________________________ Nama : _______________________ Alamat: _______________________ Lok : _________________________ Ds: __________________________ Kec.: _________________________ Kab.: _________________________ Nama : ________________________ Alamat: _______________________ Lok : __________________________ Ds: __________________________ Kec.: _________________________ Kab.: _________________________ └─┴─┴─┘,└─┘ km └─┴─┴─┘,└─┘ km [ dari C30b. C30c. FASILITAS YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN Puskesmas lainnya Rumah Sakit Ketika mengirim pasien yang berada dalam keadaan gawat untuk dirujuk, apakah ada petugas kesehatan dari fasilitas ini yang mendampingi pasien ? Mobil ambulans ................. Kendaraan umum ............. Kendaraan pasien ............ Lainnya ............................. 1 2 3 5 Mobil ambulans................. Kendaraan umum ............ Kendaraan pasien ............ Lainnya ............................ 1 2 3 5 └─┴─┴─┘,└─┘ km Mobil ambulans ................. 1 Kendaraan umum ............. 2 Kendaraan pasien ............ 3 Lainnya ............................. 5 1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis 2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk 3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang transport Î KOLOM BERIKUT 1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis 2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk 3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang transport Î KOLOM BERIKUT 1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis 2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk 3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang transport Î C30c └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Î KOLOM BERIKUT Î KOLOM BERIKUT Î C30c Tidak ............................................... 3 Î C35 Ya ................................................... 1 Kadang-kadang ............................... 5 PUSKESMAS - 20 C30d. Siapakah yang mendampingi pasien tersebut? a. b. c. d. v. Bidan .......................... Mantri ......................... Perawat ...................... Pekarya ...................... Lainnya ........................ Ya 1 1 1 1 1 Tidak 3 3 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU Pemeriksaan Laboratorium CTYPE JENIS PEMERIKSAAN a. Hemoglobin (Hb) b. Hitung Lekosit c. Hitung Jenis d. Hitung Eritrosit e. Urinalisis f. Tes Kehamilan g. Periksa Tinja h. Pemeriksaan sputum j. Kolesterol k. Gula darah l. Osteoporosis m. Paru-paru n. Tes jantung (EKG) PUSK_C C35. C36. C37. C38. Apakah pemeriksaan […] dapat dilakukan di Puskesmas/Pustu ini ? Berapa biaya yang dikenakan kepada pasien ? Untuk pemeriksaan yg tidak dilakukan disini, apa dikirim ke luar? Berapa jarak fasilitas tersebut dari Puskesmas/Pustu? Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Tidak .................. 3 Î C37 3. Tidak membayar Ya....................... 1 1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. PUSKESMAS - 21 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘, └─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 3. Ð Tidak 1. Ya Î 1.└─┴─┘,└─┴─┘ km 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI C: KEGIATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU C39. C40. C41. Jumlah pengunjung yang terdaftar di buku registrasi loket HARI a. Senin └─┴─┘ / └─┴─┘ CATATLAH SEMUA KUNJUNGAN PASIEN DI PUSKESMAS/PUSTU INI, MULAI DARI HARI SENIN SAMPAI HARI SABTU MINGGU YANG LALU 1. Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘ sampai Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘ 6. Tidak Praktek ÎD01 Tanggal / Bulan b. Selasa └─┴─┘ / └─┴─┘ Tanggal / Bulan c. Rabu └─┴─┘ / └─┴─┘ Tanggal / Bulan d. Kamis └─┴─┘ / └─┴─┘ Tanggal / Bulan e. Jum’at └─┴─┘ / └─┴─┘ Tanggal / Bulan f. Sabtu └─┴─┘ / └─┴─┘ Tanggal / PUSK_C Bulan 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ 6.Tidak Buka Ð 3. TIDAK ADA Ð PUSKESMAS - 22 6.Tidak Buka Ð └─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU orang └─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU orang └─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU orang 3. TIDAK ADA 1. orang orang 3. TIDAK ADA 1. 6.Tidak Buka Ð └─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU 3. TIDAK ADA 1. orang 3. TIDAK ADA Ð 1. 6.Tidak Buka Ð orang 3. TIDAK ADA 1. orang 3. TIDAK ADA Ð 1. 6.Tidak Buka Ð └─┴─┴─┘ 3. TIDAK ADA 1. orang 3. TIDAK ADA Ð 1. 6.Tidak Buka Ð orang 3. TIDAK ADA Ð 1. 1. orang 3. TIDAK ADA Ð C42a. Jumlah pasien GAKIN └─┴─┴─┘ 3. TIDAK ADA 8.TIDAK TAHU orang 8.TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI D: TENAGA PUSKESMAS/PUSTU Nama : ___________________________________________________ Jabatan : _________________________________________________ Sekarang kami akan menanyakan tentang petugas Puskesmas/Pustu. D01. Berapa jumlah seluruh tenaga yang bekerja di fasilitas ini ? [termasuk tenaga pemerintah dan honorer] └─┴─┘tenaga Khusus untuk Pegawai Negeri, mohon dirinci menurut jenisnya D02. Jenis Tenaga : D03. D04. Jumlah tenaga purna waktu Jumlah tenaga paruh waktu D05. Apakah ada tenaga honorer? Tidak .............................................. 3 Î D09 Ya .................................................. 1 a. Dokter umum └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga b. Dokter gigi └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga D06. D07. D08. c. Perawat └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga Jenis Tenaga Jumlah tenaga purna waktu Jumlah tenaga paruh waktu d. Bidan └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga a. Perawat └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga e. Bidan Desa └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga b. Bidan └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga g. Paramedis non perawat lainnya └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga c. Bidan Desa └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga k. Pediatrik └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga d. Paramedis lainnya l. Ahli Kandungan └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga e. Pekarya m. Ahli Lansia └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga f. j. Sarjana Kesehatan Masyarakat └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga Tenaga administrasi └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga f. Pembantu ahli gizi └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga Lainnya ................................. └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga h. Tenaga kesehatan └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga i. Tenaga administrasi └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga v. Lainnya ........................................ └─┴─┘tenaga └─┴─┘tenaga Untuk tenaga honorer, mohon dirinci menurut jenisnya: v. PEWAWANCARA PERIKSA: Total tenaga [a sampai d] tetap dan paruh waktu = ( D07 + D08) └─┴─┘tenaga PEWAWANCARA PERIKSA: Total tenaga [a sampai e + g+ k+ l+m] tetap dan paruh waktu = ( D03 + D04) PUSK_D └─┴─┘ tenaga PUSKESMAS - 23 KOMFAS 2007 SEKSI D: TENAGA PUSKESMAS/PUSTU Khusus untuk tenaga dokter, perawat, dan bidan: D09. Nama lengkap D10. D15. D16. D17. D11. D12. D13. D14. Kode pegawai Jenis kelamin Sudah berapa tahun […] bekerja di fasilitas ini? Berapa jam per minggu […] bekerja di fasilitas ini? Berapa jam per minggu […] melayani pasien? Apakah […] dapat berbahasa daerah setempat? Apakah […] membuka praktek swasta? Jika ya, berapa jauh tempat praktek tersebut dari Puskesmas? ______________ 1 5 2 6 3 7 4 a. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 b. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 c. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 d. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 e. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 f. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 g. ______________ 1 5 2 6 3 7 4 h. Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Laki-laki ............1 Perempuan.......3 └─┴─┘ tahun └─┴─┘ jam/minggu Kode D10 : 1. Dokter umum 2. Dokter gigi 3. Perawat 4. Bidan 5. Bidan Desa 6. Dokter spesialis 7. Paramedis/mantri PUSK_D └─┴─┘ jam/minggu └─┴─┘ jam/minggu Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð Ya .....................1 Ya.............. 1 Î Tidak ...............3 Tidak ........ 3 Ð 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Kode D14 : 0 = di Puskesmas/di halaman Puskesmas 1 = kurang dari 1 km 2 = 2 - 5 Km 3 = 6 - 10 Km 4 = Lebih dari 10 km PUSKESMAS - 24 KOMFAS 2007 SEKSI D: TENAGA PUSKESMAS/PUSTU D09. Nama lengkap a. _________________ b. _________________ c. _________________ d. _________________ e. _________________ f. __________________ g. _________________ h. _________________ D18. D19. D20. Apakah[…] memberikan pelayanan kehamilan secara langsung di Puskesmas/ Pustu ini? Apakah […] memberikan pelayanan kesehatan untuk anak-anak secara langsung di Puskesmas/ Pustu ini? Apakah […] memberikan pelayanan kesehatan untuk orang dewasa secara langsung di Puskesmas/ Pustu ini? Ya ...................... 1 Ya ......................1 Tidak .................. 3 D21. D22. D23. D24. Apakah […] memberikanpelayanan kesehatan untuk lansia secara langsung di Puskesmas/ Pustu ini? PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH […] HADIR HARI INI Apakah […] seharusnya datang hari ini? Mengapa […] tidak hadir hari ini? Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Ya ...................... 1 Ya ......................1 Ya ......................1 Ya ...................... 1 TIDAK........... 3 Î Ya ...................... 1 01 02 03 04 Tidak .................. 3 Tidak ..................3 Tidak ..................3 Tidak ................. 3 YA ................ 1 Ð Tidak ................. 3 05 06 07 08 Kode D24: 01. Sedang tidak bertugas 02. Libur 03. Dinas ke luar 04. Sakit 05. Keluarga sakit 06. Ijin 07. Belum datang 08. Bolos/mangkir 09. Istirahat PUSK_D PUSKESMAS - 25 KOMFAS 2007 09 09 09 09 09 09 09 09 SEKSI E: ALAT DAN BAHAN MEDIS Nama: ____________________________ E01. JENIS ALAT DAN BAHAN (E1TYPE) Jabatan: ___________________________ Mohon keterangan mengenai berbagai alat medis yang ada di [...] ini . E01. JENIS ALAT DAN BAHAN (E1TYPE) E02. Jumlah alat […] di fasilitas ini (termasuk yang rusak) E03. Jumlah alat milik Puskesmas yang berfungsi baik ? E04. Jumlah alat milik pribadi yang dipakai disini ? └─┴─┘ └─┴─┘ w. EKG └─┴─┘ └─┴─┘ aa. Mikroskop └─┴─┘ └─┴─┘ ba. Centrifuge └─┴─┘ └─┴─┘ ca. Alat penyangga infus └─┴─┘ └─┴─┘ da. Alat tes kolesterol └─┴─┘ └─┴─┘ ea. Alat tes kadar gula └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ b. Stetoskop Ibu hamil └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ c. Tensimeter └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ d. Sterilisator/autoclave └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ e. Timbangan dewasa └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ f. Timbangan bayi └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ E05. g. Pengukur Tinggi Badan └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ JENIS ALAT h. Termometer └─┴─┘ └─┴─┘ i. Tempat Tidur Periksa └─┴─┘ └─┴─┘ j. Set alat persalinan normal └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ k. Forceps └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ l. Vaginal Speculum └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ m. Sahli Set └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ o. Sonde Uterus └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ q. Klem lurus & lengkung └─┴─┘ └─┴─┘ r. Tabung Oksigen └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ s. Incubator t. Alat Bedah Minor └─┴─┘ └─┴─┘ u. Alat komunikasi (Radio SSB, telepon) └─┴─┘ └─┴─┘ PUSK_E (E2TYPE) E04. Jumlah alat milik pribadi yang dipakai disini ? E06. E07. Apakah fasilitas ini mempunyai […] ? Apakah persediaannya cukup? a. Anti septik : └─┴─┘ p. Meja Gynekologis E03. Jumlah alat milik Puskesmas yang berfungsi baik ? v. Gunting a. Stetoskop biasa n. Tenakulum E02. Jumlah alat […] di fasilitas ini (termasuk yang rusak) PUSKESMAS - 26 1. Alkohol 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 2. Betadine 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Whitfield cream 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya b. Perban 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya c. Sarung tangan 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya d. Tabung infus dan jarum 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya d1. Jarum sekali pakai 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya d2. Kapas 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya e. Larutan pewarna Giemsa 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya f. 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya g. Larutan Wright 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya h. Test kehamilan (Strip) 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak 1. Ya Larutan Benedict i. Test protein urine (Strip) 3. Tidak Ð 1. Ya j. Test glukosa urine (strip) 3. Tidak Ð 1. Ya m. Alat tes kolesterol 3. Tidak Ð 1. Ya n. Alat tes kadar gula 3. Tidak Ð 1. Ya KOMFAS 2007 SEKSI SDP: SUMBER PENDAPATAN PUSKESMAS Sekarang kami ingin menanyakan tentang anggaran dan sumber-sumber pendapatan. SDP00. SDP01a. SDP01b. SDP02a. SDP03a. SDP04a. Apakah Tahun anggaran yang lalu yang sudah selesai berjalan Adalah [...] Untuk tahun anggaran yang lalu, berapa usulan anggaran yang diajukan oleh Puskesmas/Pustu ini kepada Pemerintah Daerah/Dinas? Berapa besar anggaran atau total sumber pendapatan Puskesmas/Pustu ini untuk tahun anggaran yang lalu? 1. 2007 2. 2006/2007 SDP07a. 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. SDP08. 6. TIDAK MENGUSULKAN 6. Puskesmas Pembantu (Pustu) ÎSDP14 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Pada tahun anggaran yang lalu, berapa besar anggaran/sumber pendapatan yang berasal dari: a. Pemerintah daerah (Dinas) └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. b. Pemerintah pusat └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. c. Pembayaran dari Askeskin/JPKMM └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. d. Penerimaan dari pasien └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. e. Bantuan dari lainnya └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Untuk tahun anggaran yang lalu, berapa target retribusi pelayanan pasien yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah/Dinas? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Berapa besar pencapaian target tersebut di akhir tahun anggaran yang lalu? └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. TIDAK ADA TARGETÎSDP05a SDP09. Pada akhir tahun anggaran 2000, berapa persen penerimaan dari pasien yang diberikan langsung ke dinas? Untuk tahun anggaran yang sedang berjalan, berapa target retribusi pelayanan pasien yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah/Dinas? Berapa jumlah penerimaan dari pasien di tahun anggaran yang lalu? SDP06a. Pada akhir tahun anggaran yang lalu, berapa persen penerimaan dari pasien yang diberikan langsung ke dinas? PUSK_SDP 6. TIDAK ADA TARGET SDP10. Siapakah yang menentukan anggaran pada tahun anggaran yang sedang berjalan? Puskesmas...................................... A Dinas ............................................... B Bagian Perencanaan Kabupaten..... C Bupati/Walikota ............................... D DPRD.............................................. E Lainnya............................................ V SDP11. Apakah Puskesmas ini mempunyai wewenang untuk melakukan re-alokasi antar kategori pengeluaran tanpa harus memperoleh persetujuan dari Dinas atau pihak lain terlebih dahulu? 6. TIDAK ADA Ya.................................................... 1 Tidak ............................................... 3 SDP12. Dibandingkan dengan tahun 2000, menurut I/B/S apakah sistem anggaran Puskesmas/Pustu lebih baik, sama, atau lebih buruk? Sangat lebih baik............................. 1Î SEKSI AKM Lebih baik........................................ 2Î SEKSI AKM Sama............................................... 3Î SEKSI AKM Lebih buruk ..................................... 4 Sangat lebih buruk .......................... 5 SDP13. Mengapa I/B/S menganggap sistem anggaran Puskesmas saat ini lebih buruk? Lebih banyak ketidakpastian ................................ A Dana lebih lambat turun ....................................... B Dana tidak mencukupi......................................... C Masalah/penundaan dalam pengembalian pengeluaran ......................................................... D Alokasi antar pos pengeluaran tidak fleksibel ...... E Lainnya................................................................. V ÎSEKSI AKM SDP14. Berapa besar penerimaan dari pasien di Pustu ini pada tahun anggaran yang lalu? persen PUSKESMAS - 27 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘ persen Pada tahun anggaran yang lalu berapa besar pengeluaran Puskesmas untuk dana Revitalisasi Posyandu? ÎSDP06a SDP05a. └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. KOMFAS 2007 SEKSI AKM: ASURANSI KESEHATAN MISKIN Kami ingin mengetahui mengenai program Asuransi Kesehatan Miskin (Askeskin) di fasilitas ini AKM01. AKM02. AKM03. AKM04. Apakah Puskesmas/Pustu ini menyediakan pelayanan kesehatan untuk pemegang kartu Askeskin? Sejak kapan Puskesmas/Pustu ini menyediakan pelayanan ini? Jika seseorang memerlukan pelayanan kesehatan tetapi tidak memiliki kartu Askeskin dan tidak mampu membayar, adakah cara bagi orang tersebut untuk mendapatkan pelayanan gratis/ tersubsidi di Puskesmas/Pustu ini? Bagaimana seseorang yang tidak mempunyai kartu Askeskin memperoleh pelayanan kesehatan di Puskesmas/Pustu ini? AKM05. Tidak................... 3 Î SEKSI DM Berapa biaya tambahan untuk [...] bagi pemegang kartu Ya ....................... 1 PELAYANAN Berapa besarnya biaya yang dibayarkan di loket untuk pasien yang memiliki ASKESKIN? TIDAK TAHU ................... 8 Tidak ............................... 3 Î AKM04a Ya ................................... 1 Menunjukkan SKTM A.Pemeriksaan umum + obat/suntik dewasa 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN J .Pemeriksaan umum + suntik/ obat anak 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN B. Pelayanan prenatal 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Gratis 2. Tidak ada perbedaan harga 6. TIDAK ADA PELAYANAN C. Persalinan (Surat Keterangan Tidak mampu)...... 1 Menunjukkan Kartu Sehat.............. …2 G. Imunisasi anak 1. 3. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. H. Pil KB Gratis I. Suntik KB PUSK_AKM ASKESKIN? ( Tidak termasuk biaya pendaftaran / loket ) └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ..... 1 Lainnya ........................................ ..... 5 AKM04a. Sekarang kami ingin menanyakan tentang biaya pelayanan untuk pemegang ASKESKIN. PUSKESMAS - 28 AKM07. Apakah ada dana lain yang disediakan untuk pelayanan kesehatan orang miskin? Tidak ......................................................................... 3 Î SEKSI DM Ya ............................................................................. 1 AKM08. Jika ya, dari mana dana tersebut? Pemerintah Pusat ...................................................... A Pemerintah Daerah ................................................... B Organisasi Keagamaan ............................................. C Organisasi Politik....................................................... D LSM Lokal lainnya ..................................................... E Perorangan................................................................ F Perusahaan ............................................................... G Pemerintah asing/LSM asing/donor........................... H Lainnya ...................................................................... V KOMFAS 2007 SEKSI DM: PENGAMBILAN KEPUTUSAN DI PUSKESMAS/PUSTU DM1. (DMTYPE) A B C D Puskesmas Dinas Kesehatan Bagian Pemerintah Kabupaten/Kota Perencanaan Pusat (Bappeda (Dep. Kes) Kabupaten/Kota) a. Pengangkatan dan pemberhentian staff 1 b. Tingkat dan prosedur penggajian 1 c. Pemberian pelayanan 1 d. Macam obat yang dibeli dan kapan dibeli 1 e. Macam peralatan kesehatan yang dibeli dan kapan harus dibeli 1 f. 1 Harga pelayanan g. Harga obat h. Perawatan dan perluasan bangunan 1 1 DM2. Tingkat kewenangan mana yang mengambil keputusan tentang: 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Ya......... 1 Ya......... 1 Ya .........1 Tidak .... 3 Tidak .... 3 Tidak .....3 Setahun yang lalu, apakah Puskesmas ini pernah mengajukan usulan ke (DMTYPE) Dinas atau Pemerintah Pusat tentang hal-hal sebagai berikut: A. Dinas Kesehatan B. Pemerintah Pusat (Dep. Kes) a. Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 Macam peralatan kesehatan yang dibeli dan kapan harus dibeli Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 Harga pelayanan Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 Ya ......................... Pengangkatan dan pemberhentian staff b. Tingkat dan prosedur penggajian c. Pemberian pelayanan d. e. f. Macam obat yang dibeli dan kapan dibeli g. Harga obat Ya ..............1 Tidak..........3 Tidak..................... 3 h. Perawatan dan perluasan bangunan Ya ..............1 Ya ......................... Tidak..........3 Tidak..................... 3 KODE DM1 KOLOM A: 1. Memberi usulan 2. Mengambil keputusan 3. Hanya menerima keputusan dari atas PUSK_DM PUSKESMAS - 29 KOMFAS 2007 SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG RUANG PENDAFTARAN/RUANG TUNGGU FT1. TEMPAT PENDAFTARAN DI PUSKESMAS/PUSTU INI ADALAH MEJA PENDAFTARAN ..................................................... 1 LOKET ............................................................................... 2 FT2. APAKAH DI RUANG PENDAFTARAN INI TERDAPAT : YA a. KARTU REGISTRASI PASIEN ..................................... 1 b. BUKU REGISTRASI ..................................................... 1 c. ALMARI /LACI TEMPAT ARSIP .................................... 1 FT3. APAKAH RUANG TUNGGU INI MERUPAKAN RUANG TERTUTUP [KAMAR]? FT4. APAKAH DI RUANG TUNGGU INI TERDAPAT: TIDAK ADA RUANG TUNGGU........................................... 6 Î F1 TIDAK ................................................................................ 3 Î FT6 YA ...................................................................................... 1 A. B. C. D. E. F. YA JENDELA ...................................................................... 1 CUKUP PENERANGAN ............................................... 1 VENTILASI ................................................................... 1 KIPAS ANGIN ............................................................... 1 TEMPAT SAMPAH ....................................................... 1 BANGKU PANJANG/KURSI ........................................ 1 BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN LANTAI DI RUANG TUNGGU INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH BER-SERAKAN, DSB. KOTOR ............................................................................ 1 BERSIH ............................................................................ 3 BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN DINDING DI RUANG TUNGGU INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, CAT TEMBOK YANG TERKELUPAS KOTOR ............................................................................ 1 BERSIH ............................................................................ 3 FT7. BAGAIMANAKAH KEADAAN/KEBERSIHAN PLAFON [LANGIT-LANGIT] DI RUANG TUNGGU INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, LEMBAB, DSB. KOTOR ............................................................................ 1 BERSIH ............................................................................ 3 RUSAK ............................................................................. 5 FT8. Bila musim hujan, apakah ruang tunggu ini mengalami […] FT5. FT6. PUSK_F TIDAK 3 3 3 Ya Tidak a. Kebocoran ..................................................................... 1 b. Tampias ......................................................................... 1 c. Kebanjiran ...................................................................... 1 PUSKESMAS - 30 TIDAK 3 3 3 3 3 3 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG RUANG PERIKSA F1. BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN LANTAI DI RUANG PERIKSA INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH BERSERAKAN,DSB. F2. BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN DINDING DI RUANG PERIKSA INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, CAT TEMBOK YANG TERKELUPAS F2a. BAGAIMANAKAH KEADAAN/KEBERSIHAN PLAFON [LANGIT-LANGIT] DI RUANG PERIKSA INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, LEMBAB, JEBOL DSB. F2b. F3. F4. APAKAH DI RUANG PERIKSA INI TERDAPAT: APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG MEMBATASI RUANG PERIKSA ? BAGAIMANA KEBERSIHAN TIRAI TERSEBUT ? APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANG PERIKSA INI ? F8. PERIKSA : APAKAH ADA RUANG KHUSUS UNTUK SUNTIK ? F9. BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN LANTAI DI RUANG SUNTIK INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH, MAKANAN/SAMPAH BERSERAKAN, DSB. F10. BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN DINDING DI RUANG SUNTIK INI ? WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ......... 1 WASKOM DENGAN AIR BERSIH .................. 3 TIDAK ADA ..................................................... 6 KOTOR ........................................... 1 BERSIH .......................................... 3 KOTOR ........................................... 1 BERSIH .......................................... 3 KOTOR ........................................... 1 BERSIH .......................................... 3 RUSAK ........................................... 5 KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, DAN CAT TEMBOK YANG TERKELUPAS A. B. C. D. E. F. G. JENDELA .................................. CUKUP PENERANGAN ............ VENTILASI ................................ KIPAS ANGIN ........................... TEMPAT MENCUCI TANGAN .. MEJA PERIKSA ....................... TEMPAT SAMPAH ................... YA 1 1 1 1 1 1 1 TIDAK 3 3 3 3 3 3 3 F10a. BAGAIMANAKAH KEADAAN/KEBERSIHAN PLAFON [LANGIT-LANGIT] DI RUANG SUNTIK INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, LEMBAB, JEBOL DSB. F10b. APAKAH DI RUANG SUNTIK INI TERDAPAT; F10c. APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG MEMBATASI RUANG SUNTIK ? TIDAK ............................................. 3 Î F5 YA.................................................... 1 KOTOR ........................................... 1 BERSIH .......................................... 3 KOTOR = JIKA TAMPAK SUDAH LAMA TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK DARAH, ATAU KOTORAN LAIN YANG MENEMPEL PUSK_F F5. PUSKESMAS - 31 TIDAK ............................................ 3 Î F13 YA .................................................. 1 KOTOR ......................................... 1 BERSIH ......................................... 3 KOTOR .......................................... 1 BERSIH ......................................... 3 KOTOR .......................................... 1 BERSIH ......................................... 3 RUSAK .......................................... 5 A. JENDELA ................................. B. CUKUP PENERANGAN ........... C. VENTILASI ............................... D. KIPAS ANGIN .......................... E. TEMPAT MENCUCI TANGAN . F. MEJA PERIKSA ...................... G. TEMPAT SAMPAH ................... YA 1 1 1 1 1 1 1 TIDAK 3 3 3 3 3 3 3 TIDAK ........................................... 3 Î F11 YA .................................................. 1 KOMFAS 2007 SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG F10d. F11. F13. F14. BAGAIMANA KEBERSIHAN TIRAI TERSEBUT ? KOTOR = JIKA TAMPAK SUDAH LAMA TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK DARAH, ATAU KOTORAN LAIN YANG MENEMPEL APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANG SUNTIK INI ? Untuk penyuntikan pasien, jarum apa yang dipakai ? Bagaimanakah cara sterilisasi jarum suntik yang dipakai disini ? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU KOTOR ...................................................... 1 BERSIH ..................................................... 3 F16. F17a. PUSK_F PERIKSA: APAKAH ADA RUANG KHUSUS UNTUK KEGIATAN KIA-KB? BAGAIMANAKAH KEADAANKEBERSIHAN LANTAI DI RUANG KIA-KB INI? KOTOR= JIKA TAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN/SAMPAH BERSERAKAN. BAGAIMANAKAH KEADAAN / KEBERSIHAN PLAFON [LANGITLANGIT] DI RUANG KIA-KB INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, LEMBAB, JEBOL DSB. APAKAH DI RUANGAN INI TERDAPAT KIA-KB: WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ... 1 WASKOM DENGAN AIR BERSIH ............ 3 TIDAK ADA ................................................ 6 Disposable .................................................. 1 Î F15 (JARUM SEKALI PAKAI) Non disposable .......................................... 2 (JARUM DAPAT DIPAKAI ULANG) Keduanya ................................................... 3 Dengan sterilisator ..................................... A Merebus jarum dengan air mendidih........... B Merendam dengan alkohol ........................ C Memanaskan jarum dengan api ................ D Tidak disterilisasi ...................................... W F18. F19. TIDAK ........................................................3 Î F30a YA ..............................................................1 KOTOR ......................................................1 BERSIH......................................................3 F30. PUSKESMAS - 32 BAGAIMANA TERSEBUT ? KEBERSIHAN a. b. c. d. e. f. g. JENDELA ............................................... CUKUP PENERANGAN ........................ VENTILASI ............................................ KIPAS ANGIN ........................................ TEMPAT MENCUCI TANGAN ............... MEJA GYNEKOLOGIS .......................... GRAFIK PWS (PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT) ......................... h. GRAFIK KIA (KESEHATAN IBU DAN ANAK)............................................ i. KONSELING KIT ................................... j. TEMPAT SAMPAH ................................ YA 1 1 1 1 1 1 TIDAK 3 3 3 3 3 3 1 3 1 1 1 3 3 3 TIDAK ........................................................ 3 Î F20 YA .............................................................. 1 TIRAI APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANG KIA-KB INI? KOTOR ...................................................... 1 BERSIH ...................................................... 3 WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR .... 1 WASKOM DENGAN AIR BERSIH ............. 3 TIDAK ADA ................................................ 6 TEMPAT PENYIMPANAN VAKSIN F30a. KOTOR ..................................................... 1 BERSIH ..................................................... 3 RUSAK ...................................................... 5 APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG MEMBATASI RUANG PERIKSA KIA-KB? KOTOR = JIKA TAMPAK SUDAH LAMA TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK DARAH, ATAU KOTORAN LAIN YANG MENEMPEL F20. RUANG KIA – KB F15. F17b. Apakah Puskesmas/Pustu ini mengadakan penyimpanan vaksin? Tidak ........................................................3 ÎF40 Ya.............................................................1 Bagaimanakah penyimpanan vaksin di Puskesmas/Pustu ini ? Disimpan di : Tidak ada tempat penyimpanan vaksin ................................6 Î F33 Lemari es/Freezer/box pendingin khusus vaksin ..........................................1 Lemari es biasa .......................................3 KOMFAS 2007 SEKSI F: PENGAMATAN LANGSUNG F31. F32. Apakah ada grafik / catatan tentang suhu freezer ? RUANG LABORATORIUM Tidak ....................................................... 3 Î F33 Ada ......................................................... 1 Bila ada, sebutkan tentang pencatatan terakhir . Tanggal a. Kapan pencatatan terakhir └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .................... a b. Suhu freezer F33. Berapa jumlah termos yang dipakai untuk membawa vaksin ke lapangan ? F34. Untuk penyuntikan vaksin, jarum apa yang dipakai ? F35. Bagaimana cara sterilisasi yang dipakai ? Bulan F40. F41. tahun F42. Disposable (JARUM SEKALI PAKAI) ..... 1 Î F35a Non disposable (JARUM DAPAT DIPAKAI ULANG) .. 2 Keduanya ................................................ 3 F43. JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU F35a. F35b. PUSK_F Apakah sekarang mempunyai persediaan jarum ? Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu tidak mempunyai persediaan jarum ? Dengan sterilisator .................................. Merebus jarum dengan air mendidih ....... Merendam dengan alkohol ...................... Memanaskan jarum dengan api .............. Tidak di steril ........................................... A B C D W Ya ........................................................... 1 Tidak ...................................................... 3 └─┴─┘minggu .......................................... 1 Selalu ada persediaan ............................ 6 TIDAK TAHU ........................................... 8 PUSKESMAS - 33 BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN LANTAI DI RUANG LABORATORIUM INI ? KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN / SAMPAH BERSERAKAN └─┴─┘,└─┘ Celcius ............................... b Tidak melakukan imunisasi ..................... 96 Î F40 └─┴─┘ Termos ....................................... 01 Apakah di Puskesmas/Pustu ini ada ruang laboratorium ? F44. F45. BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN DINDING DI RUANG LABORATORIUM INI ? Tidak ............................................................ 3 ÎSEKSI G Ya ................................................................. 1 KOTOR ........................................................ 1 BERSIH ........................................................ 3 KOTOR ........................................................ 1 KOTOR = JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, CAT TEMBOK TERKELUPAS BERSIH ........................................................ 3 APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANG LABORATORIUM INI ? WASTAFEL DENGAN AIR YANG MENGALIR ............ 1 APAKAH ADA TEMPAT SAMPAH DI RUANG LABORATORIUM INI? YA ................................................................ 1 Apakah ruang laboratorium ini mempunyai peralatan : WASKOM DENGAN AIR BERSIH ............................... 3 TIDAK ADA ................................................................. 6 TIDAK ........................................................... 3 Ya a. Mikroskop....................................... 1 Tidak 3 b. Centrifuge ...................................... 1 3 c. Lampu spiritus ............................... 1 3 d. Slides/gelas sediaan ..................... 1 3 KOMFAS 2007 SEKSI G: KHUSUS UNIT PELAYANAN KB Seandainya ada calon akseptor yang ingin memakai metode tertentu, tetapi metode tersebut tidak ada di sini, kemana dirujuk ? RESPONDEN : PENANGGUNG JAWAB UNIT PELAYANAN KB G1. Nama : _______________________________________________________ Jabatan : _______________________________________________________ Berapa jumlah staf Puskesmas/Pustu yang terlibat dalam pelayanan KB ? └─┴─┘ ..................................................... 1 TIDAK TAHU............................................ 8 G2. Sebutkan kategori dan jumlah dari tenaga tersebut : Jumlah Dokter ..................................................... └─┴─┘ Pil 96 Ð 01 05 02 06 03 07 04 08 1. └─┴─┘,└─┘km c. Suntikan 96 Ð 01 05 02 06 03 07 04 08 1. └─┴─┘,└─┘km d. IUD / spiral 96 Ð 01 05 02 06 03 07 04 08 1. └─┴─┘,└─┘km e. Norplant/implant/susuk 96 Ð 01 05 02 06 03 07 04 08 1. └─┴─┘,└─┘km f. Sterilisasi 96 Ð 01 05 02 06 03 07 04 08 1. └─┴─┘,└─┘km g. Kondom Wanita/Femidom 96 Ð 01 05 02 06 03 07 04 08 1. └─┴─┘,└─┘km Perawat ................................................... └─┴─┘ Paramedis / Mantri ................................... └─┴─┘ Pekarya ................................................... └─┴─┘ G13. Jarak dari tempat ini b. Bidan ...................................................... └─┴─┘ Bidan desa .............................................. └─┴─┘ G12. Jenis fasilitas Metode Lainnya ................................................... └─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU G12: 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas 04. Puskesmas Pembantu 05. Klinik Swasta 06. Dokter praktek swasta 07. Bidan/perawat/mantri praktek 08. Apotek 96. TIDAK MERUJUK PUSK_G PUSKESMAS - 34 KOMFAS 2007 SEKSI G: KHUSUS UNIT PELAYANAN KB G14. Pada tahun berapa pil KB dosis rendah terdapat di fasilitas ini ? G15a. Bila seorang ibu menyusui dan ingin memakai alat KB, apa saja yang ibu anjurkan? G15b. Bila seorang Ibu menyusui dan ingin memakai alat KB, apa yang paling ibu anjurkan ? G16. G17. PUSK_G Dalam satu tahun terakhir, keluhan komplikasi/efek samping apa yang dialami oleh pemakai Pil-KB ? Dalam satu tahun terakhir, keluhan komplikasi/efek samping apa dialami oleh pemakai Suntikan -KB ? KOMPLIKASI / EFEK SAMPING └─┴─┴─┴─┘ G18. Dalam satu tahun terakhir, keluhan komplikasi / efek samping apa yang paling banyak dialami oleh pemakai IUD Copper T ? G19. Dalam satu tahun terakhir, keluhan komplikasi/efek samping apa yang dialami oleh pemakai Susuk-KB ? Pil dosis rendah .............................. A Pil dosis menengah ......................... B IUD ................................................. C Suntik KB ........................................ D Susuk KB/Norplant ......................... E Sterilisasi ........................................ F Kondom ......................................... G Metode Tradisional ......................... H Pil dosis rendah .............................. 1 Pil dosis menengah ......................... 2 IUD ................................................. 3 Suntik KB ........................................ 4 Susuk KB/Norplant ......................... 5 Sterilisasi ........................................ 6 Kondom ......................................... 7 Metode Tradisional ......................... 8 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Ya Tidak haid/amenorhea .............. 1 Spotting ..................................... 1 Meno/metroragia ....................... 1 Perubahan siklus haid ............... 1 Tekanan darah meningkat ......... 1 Berat badan bertambah ............ 1 Kloasma (vlek di wajah) ............. 1 ASI berkurang ........................... 1 Rambut rontok ........................... 1 Varises ...................................... 1 Perubahan libido ....................... 1 Keputihan yang patologis .......... 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Ya Tidak haid/amenorhea .............. 1 Spotting ..................................... 1 Meno/metroragia ....................... 1 Perubahan siklus haid ............... 1 Tekanan darah meningkat ......... 1 Berat badan bertambah ............ 1 Kloasma (vlek di wajah) ............. 1 ASI berkurang ........................... 1 Rambut rontok ........................... 1 Varises ...................................... 1 Perubahan libido ....................... 1 Keputihan yang patologis .......... 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 PUSKESMAS - 35 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Ya Tidak haid/amenorhea .............. 1 Spotting ..................................... 1 Meno/metroragia ....................... 1 Perubahan siklus haid ............... 1 Infeksi ........................................ 1 Nyeri perut bagian bawah ......... 1 Ekspulsi ..................................... 1 Benang hilang ........................... 1 Kehamilan ektopik ..................... 1 Varises ...................................... 1 Perubahan libido ....................... 1 Keputihan yang patologis .......... 1 Translokasi ................................ 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Ya Tidak haid/amenorhea .............. 1 Spotting ..................................... 1 Meno/metroragia ....................... 1 Perubahan siklus haid ............... 1 Infeksi ........................................ 1 Abses ........................................ 1 Hematoma ................................ 1 Kapsul implant hilang/bergeser . 1 Ekspulsi kapsul ......................... 1 Varises ...................................... 1 Perubahan libido ....................... 1 Keputihan yang patologis .......... 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Kesehatan Orang Dewasa Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang H1. dewasa? Tidak...................................................3 Î H15 Ya .......................................................1 H2. Nama Responden : ______________________________________ H3. Apa kualifikasi I/B/S? Dokter umum ......................................1 Dokter spesialis ..................................2 Perawat ..............................................3 Bidan ..................................................4 Paramedis/mantri................................5 H4. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? H5. Sejak selesai melakukan studi apakah I/B/S pernah mengikuti pelatihan? └─┴─┴─┴─┘ Tidak...................................................3ÎH9 Ya .......................................................1 Untuk setiap bidang di bawah ini, apakah I/B/S pernah menerima pelatihan, dan kapan? H6. H7. 1. Algoritma diagnosa penyakit orang dewasa 2. Mengenai pengendalian penyakit tidak menular (non-communicable disease) 3. Mengenai penyakit pernapasan 4. Mengenai obat antibiotik untuk penyakit pernapasan H9. H8. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak Selanjutnya kami ingin mempelajari tentang prosedur pemeriksaan orang dewasa yang menderita batuk dan demam. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan membacakan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H10. Pak Widyono datang di fasilitas ini dengan keluhan bahwa dia terserang batuk dan demam. Saya ingin menanyakan yang I/B/S akan lakukan terhadap Pak Widyono ini. H11. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya? PUSK_H Dijawab spontan Dibacakan a. Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini? 1 2 3 b. Apakah mengalami sesak nafas? 1 2 3 c. Apakah ada darah dalam batuk? 1 2 3 d. Apa warna dari dahak yang dikeluarkan? 1 2 3 e. Apakah dada terasa nyeri? 1 2 3 f. Apa berat badan sempat turun? 1 2 3 g. Apakah batuknya berlendir (batuk produktif)? 1 2 3 h. Apakah sempat ada kontak dengan orang lain yang mengalami gangguan pernafasan/ TB? 1 2 3 i. Berkeringat di malam hari? 1 2 3 j. Sudah diobati apa ? 1 2 3 k. Apakah badan terasa panas/ demam ? 1 2 3 l. Apakah badan terasa lemas ? 1 2 3 m. Apakah kepala terasa pusing ? 1 2 3 PUSKESMAS - 36 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H11. H12. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya? Dijawab spontan Dibacakan n. Apakah nafsu makan menjadi lemah ? 1 2 3 o. Apakah ada rasa mual (mau muntah) ? 1 2 3 Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan dan gaya hidup/kebiasaan Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Apakah pernah menderita TB atau sedang meminum obat TB? 1 2 3 b. Pernah menerima imunisasi BCG atau pernah mendapat hasil PPD atau Mantoux positif? 1 2 3 1 2 3 * Keterangan: PPD= purified protein derivative atau Mantoux, tes untuk TBC c. Memiliki sejarah asma atau COPD? * Keterangan: COPD=chronic obstructive pulmonary disease, penyakit paru-paru kronis H13. d. Memilik sejarah masalah jantung? 1 2 3 e. Memiliki sejarah tumor atau bedah perut 1 2 3 f. Obat yang diminum akhir-akhir ini? 1 2 3 g. Alergi terhadap obat tertentu? 1 2 3 h. Punya kebiasaan merokok? 1 2 3 i. Jumlah rokok/bungkus rokok sehari? 1 2 3 j. Punya kebiasaan minum alkohol? 1 2 3 k. Tinggal sendirian atau dengan orang lain? 1 2 3 l. Jenis pekerjaan? 1 2 3 m. Riwayat penyakit keturunan 1 2 3 n. Kondisi sanitasi rumah / ventilasi, bagaimana 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Melihat penampilan fisik secara umum 1 2 3 b. Mengambil temperatur 1 2 3 c. Mendengarkan nafas 1 2 3 d. Memeriksa iritasi tenggorokan 1 2 3 e. Memerikasi kerongkongan/node limfe (lymph nodes) 1 2 3 f. Melihat apakah dada cekung 1 2 3 g. Palpasi perut 1 2 3 1 2 3 * Keterangan: palpasi: memeriksa dengan meraba dan menekan h. Denyut jantung Keterangan: vital signs: nafas, denyut nadi, Keterangan: IPPA = Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi H14. Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan? Dijawab spontan Dibacakan a. Rontgen dada 1 2 3 b. Tes PPD atau mantoux 1 2 3 c. Tes sputum/dahak untuk TBC 1 2 3 d. Tes darah rutin. 1 2 3 e. Fungsi hati 1 2 3 f. CD4 cell count /tes darah CD4 1 2 3 g. Analisa urine 1 2 3 Keterangan: tes darah untuk melihat sistem kekebalan PUSK_H PUSKESMAS - 37 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes H15. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang dewasa penderita diabetes ? H16. Nama Responden : ______________________________________ H17. Apa kualifikasi I/B/S? Tidak.....................................................3 Î H30 Ya .........................................................1 Dokter umum ........................................1 Dokter spesialis ....................................2 Perawat ................................................3 Bidan ....................................................4 Paramedis/mantri..................................5 H18. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? └─┴─┴─┴─┘ H19. Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti pelatihan? Ya .........................................................1 Tidak.....................................................3ÎH23 H20. H21. H22. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 1. Algoritma diagnosa penyakit orang dewasa 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 2. Mengenai pengendalian penyakit tidak menular (non-communicable disease) – 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Mengenai penyakit diabetes 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 4. Mengenai obat untuk penyakit diabetes. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak H23. Selanjutnya dalam interview ini kami ingin mempelajari proses pemeriksaan orang dewasa yang menderita diabetes. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut: PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H24. Pak Widyono datang di fasilitas ini dan mengatakan bahwa ia ingin "melakukan tes gula darah”. Pak Widyono baru 6 bulan tinggal di komunitas ini dan belum pernah mengunjungi fasilitas ini. Sekarang kami ingin menanyakan apa yang I/B/S lakukan dalam pelayanan terhadap Pak Widyono ini. H25. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai keadaan fisiknya saat ini, gula darah nya, dan obat yang diambilnya? PUSK_H Dijawab spontan Dibacakan a. Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini? 1 2 3 b. Obat apa yang baru-baru ini diminum ? 1 2 3 c. Apakah sering kencing ? 1 2 3 d. Apakah sering haus? 1 2 3 e. Apakah mengalami penurunan berat badan? 1 2 3 f. Apakah banyak berkeringat ? 1 2 3 g. Apakah merasa cemas dan dada berdebar? 1 2 3 h. Apakah cepat merasa kenyang ? 1 2 3 i. Edema(pembengkakan) atau weight retention? 1 2 3 j. Apakah sedang menjalani perawatan untuk hipertensi? 1 2 3 PUSKESMAS - 38 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H26. H27. H28. Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan dan gaya hidup/kebiasaan Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Sejarah hipertensi? 1 2 3 b. Sejarah kolesterol tinggi? 1 2 3 c. Pernah atau saat ini mengalami masalah jantung? 1 2 3 d. Pernah melakukan pemeriksaan mata? 1 2 3 e. Pernah dirawat karena penyakit ini? 1 2 3 f. Pernah mengalami koma karena penyakit ini? 1 2 3 g. Pernah mengalami gagal ginjal? 1 2 3 h. Punya kebiasaan merokok? 1 2 3 i. Jumlah rokok/bungkus rokok sehari? 1 2 3 j. Punya kebiasaan minum alkohol? 1 2 3 k. Sejarah imunisasi? 1 2 3 l. Berolahraga rutin? 1 2 3 m. Pertanyaan mengenai pola/kebiasaan makan? 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Pengukuran tekanan darah di satu lengan 1 2 3 b. Pengukuran tekanan darah di kedua lengan 1 2 3 c. Mendengarkan detak jantung 1 2 3 d. Mendengarkan perut 1 2 3 e. Memeriksa kaki, pembuluh darah periferi dan pembengkakan kaki 1 2 3 f. Memeriksa pembuluh darah periferi 1 2 3 g. Edema (pembengkakan) 1 2 3 h. Memeriksa prostat 1 2 3 Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan? Dijawab spontan Dibacakan a. Rontgen dada 1 2 3 b. Tes darah : glukosa, creatinine 1 2 3 c. Tes sputum / dahak 1 2 3 d. Hitung Darah Lengkap Complete Blood Count/ 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: tes darah untuk menghitung sel darah merah, sel darah putih, dan platelet darah. e. Tes tryglycerides *Keterangan: tes untuk melihat kelebihan lipid (lemak) didarah f. Ultrasound 1 2 3 g. Fungsi hati 1 2 3 h. HbA1c 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: tes yang dilakukan untuk melihat banyaknya glukosa yang melekat pada hemoglrobin i. H29. Enzim hepatis Apa anjuran untuk pemeriksaan lanjut yang I/B/S tawarkan pada pasien? Dijawab spontan Dibacakan a. Berhenti merokok 1 2 3 b. Anjuran mengenai nutrisi 1 2 3 c. Anjuran mengenai olahraga 1 2 3 d. Memeriksa kaki 1 2 3 e. Memberi rujukan ke dokter spesialis (mata, kaki, atau jantung) 1 2 3 f. Memberikan resep anti-hypertensive 1 2 3 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: obat untuk mengontrol tekanan darah-tinggi g. Memberikan resep Metformin *Keterangan: obat untuk diabetes h. PUSK_H Membuat perjanjian untuk selanjutnya PUSKESMAS - 39 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Kesehatan Anak-anak H30. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pengobatan untuk anakanak H31. Nama Responden : ______________________________________ H32. Apa kualifikasi I/B/S? Tidak.....................................................3 Î H45 Ya .........................................................1 Dokter umum ........................................1 Dokter spesialis ....................................2 Perawat ................................................3 Bidan ....................................................4 Paramedis/mantri..................................5 H33. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? H34. Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti pelatihan? └─┴─┴─┴─┘ Tidak.....................................................3ÎH38 Ya .........................................................1 H35. H36. H37. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 1. Immunisasi Anak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 2. Pengobatan Infeksi Pernafasan Akut 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Pengobatan diare 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 4. Pengobatan malaria 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 5. Nutrisi / gizi 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 6. Transmisi HIV pada kehamilan 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 7. Pemeriksaan kehamilan 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak H38. Selanjutnya kami ingin mengetahui bagaimana I/B/S melakukan pelayanan kesehatan kepada anak-anak. Kami ingin mengetahui segala hal yang I/B/S lakukan, mulai dari saat pasien datang, sampai dengan pasien pulang Saya akan menjelaskan kasus pasien dan akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang apa saja yang I/B/S lakukan. Kita tidak dapat kembali dan merubah jawaban jika kita telah selesai setiap seksi.Sekarang saya akan membacakan kasusnya. PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H39. Ny Nani mendatangi fasilitas ini dengan anak perempuannya,seorang bayi berumur 8 bulan. Menurut penjelasannya anaknya telah dua hari menderita diare dan muntah-muntah . H40. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare dan muntah-muntah? PUSK_H Dijawab spontan Dibacakan a. Kapan mulainya diare? 1 2 3 b. Berapa sering diare terjadi? 1 2 3 c. Seperti apa tinja/muntahannya atau bagaimana baunya ? 1 2 3 d. Apakah ada darah di muntahannya? 1 2 3 e. Apakah ada darah di tinjanya? 1 2 3 f. Apakah panas? 1 2 3 g. Bagaimana tingkat keaktifannya (diam atau aktif)? 1 2 3 h. Apakah anaknya mau makan atau minum? 1 2 3 i. Apakah sudah diberi obat ? 1 2 3 PUSKESMAS - 40 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H40. H41. H42. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare dan muntah-muntah? Dijawab spontan Dibacakan j. Apakah ada tanda-tanda dehidrasi? 1 2 3 k. Apakah muntahnya kuat (proyektil)? 1 2 3 l. Apakah mengalami kejang-kejang? 1 2 3 m. Apakah makan makanan yang tidak biasanya? 1 2 3 n. Apakah ada kontak dengan anak sakit? 1 2 3 o. Bagaimana kencingnya ? 1 2 3 Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan tentang sejarah bayi dan lingkungannya ? Dijawab spontan Dibacakan a. Sejarah tentang penyakit yang sama? 1 2 3 b. Alergi obat? 1 2 3 c. Apakah ada masalah medis lain, operasi, atau kena HIV? 1 2 3 d. Apakah ada komplikasi saat melahirkan atau lahir prematur? 1 2 3 e. Akses air dan sanitasi? 1 2 3 f. Sejarah immunisasi? 1 2 3 g. Diberi ASI atau minuman lain ¿ 1 2 3 h. Waktu kecil apakah normal pembuangan ? 1 2 3 i. Pernah operasi yang berkaitan dengan usus ¿ 1 2 3 k. Cara makan ? 1 2 3 l. Cara merawat bayi 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan waktu melakukan pemeriksaan fisik terhadap bayi tersebut? Dijawab spontan Dibacakan a. Diperiksa penampilannya ? 1 2 3 b. Diukur temperaturnya ? 1 2 3 c. Diperiksa ujung kepalanya ? 1 2 3 Keterangan: apakah cekung? d. Diperiksa denyut nadinya? 1 2 3 e. Beratnya? 1 2 3 f. Diukur tingginya? 1 2 3 g. Menentukan waktu pengisian kembali kapiler /memeriksa dasar kuku. 1 2 3 h. Diperiksa matanya 1 2 3 i. Diperiksa elastisitas kulitnya ? 1 2 3 j. Diperiksa perutnya untuk mendengarkan suara pencernaannya? 1 2 3 k. Palpasi perut? 1 2 3 Keterangan: memeriksa perut dengan meraba dan menekan H43. l. Periksa tinja , apakah ada darah atau lendir ¿ 1 2 3 m. Periksa telapak tangan? 1 2 3 n. Periksa apakah ada edema atau pembengkakan di kaki? 1 2 3 o. Pernafasan 1 2 3 p. Tekanan darah 1 2 3 Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan? Dijawab spontan Dibacakan 1 2 3 b. Periksa tinja? 1 2 3 c. Blood smear/dipstick untuk malaria? 1 2 3 a. Check darah rutin/CBC? *Keterangan CBC= complete blood count *Keterangan: tes cepat untuk malaria H44. Jika anak ini menderita diare ringan atau of viral etiology, tindakan apa yang I/B/S lakukan? . Dibacakan Disarankan minum banyak cairan ? 1 2 b. Memberikan cairan untuk rehidrasi? 1 2 3 c. Memberitahu bagaimana membuat cairan untuk rehidrasi di rumah 1 2 3 d. Merekomendasikan vitamin suplemen? 1 2 3 a. PUSK_H Dijawab spontan PUSKESMAS - 41 3 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H44. PUSK_H Jika anak ini menderita diare ringan atau of viral etiology, tindakan apa yang I/B/S lakukan? . Dijawab spontan Dibacakan e. Merekomendasikan obat untuk panas? 1 2 3 f. Menyuruh kembali ke tempat praktek jika keadaan memburuk . . 1 2 3 g. Melanjutkan immunisasi ? 1 2 3 h. Memberi 1 2 3 i. Merekomendasikan 1 2 3 j. Rawat Inap? 1 2 3 k. Menganjurkan untuk terus diberi ASI 1 2 3 ating? ating tic? . PUSKESMAS - 42 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan H45. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pemeriksaan kehamilan? Tidak...................................................3 ÎCP Ya .......................................................1 H46. Nama responden : _______________________________________ H47. Apa kualifikasi I/B/S? Dokter Umum......................................1 Dokter Spesialis..................................2 Dokter Gigi..........................................3 Bidan ..................................................4 Perawat/ ating.....................................5 H48. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? H49. Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti pelatihan? └─┴─┴─┴─┘ Tidak.....................................................3ÎH53 Ya .........................................................1 H50. H51. H52. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 1. Persalinan yang aman 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 2. Resiko tinggi kehamilan 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Membantu pada saat menjelang kelahiran. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 4. HIV dalam kehamilan. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 5. Kasus obstetric/persalinan darurat 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 6. Keluarga Berencana. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 7. Lainnya 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak H53. Selanjutnya dalam wawancara ini kami ingin mempejari proses pemeriksaan kehamilan. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut: PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H55-H60. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H-55-H60. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H54. Ibu Ani,seorang wanita berusia 26 tahun,tidak mendapatkan menstruasi selama 3 bulan dan datang ke fasilitas I/B/S untuk melakukan pemeriksaan kehamilan. Ini merupakan kunjungan pertamanya.Mohon sebutkan apa saja yang I/B/S lakukan selama melakukan pemeriksaan kehamilan. H55. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ? PUSK_H Dijawab spontan Dibacakan a. Jumlah kehamilan sebelumnya? 1 2 3 b. Jumlah anak yang hidup? 1 2 3 c. Jumlah keguguran/aborsi/lahir mati? 1 2 3 d. Apakah pernah mengalami pendarahan pada saat persalinan sebelumnya? 1 2 3 e. Bagaimana persalinan anak sebelumnya? 1 2 3 f. Berat lahir anak yang sebelumnya? 1 2 3 PUSKESMAS - 43 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H55. H56. H57. H58. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ? Dijawab spontan Dibacakan g. Sejarah kelainan atau anomali lcohol ? 1 2 3 h. Sejarah ginekologis ( papsmear, pemakaian kontrasepsi, infeksi penyakit seksual) 1 2 3 Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S akan tanyakan mengenai kehamilan ibu Ani yang sekarang? Dijawab spontan Dibacakan a. Kapan menstruasi terkahir? 1 2 3 b. Apakah ada masalah kesehtan lcohol ? 1 2 3 c. Apakah ada simptom obstetrik (kontraksi, pendarahan,dsb)? 1 2 3 d. Apakah berat badan turun/naik,mengalami mual, muntah? 1 2 3 e. Apakah sedang minum obat sekarang ? 1 2 3 Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan mengenai sejarah kesehatan dan perilaku lcoho Ibu Ani? Dijawab spontan Dibacakan a. Apakah ada sejarah darah tinggi? 1 2 3 b. Apakah ada sejarah diabetis 1 2 3 c. Apakah pernah menderita penyakit atau infeksi seksual termasuk HIV ? 1 2 3 d. Tentang alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya? 1 2 3 e. Suntikan tetanus pada kehamilan sebelumnya? 1 2 3 f. Apakah pernah sakit jantung 1 2 3 g. Sejarah penyakit menurun di keluarga? 1 2 3 h. Apakah pernah menderita malaria? 1 2 3 i. Apakah merokok atau pernah merokok? 1 2 3 j. Apakah minum atau pernah minum lcohol ? 1 2 3 k. Menilai apakah kehamilan ini mempunyai resiko tinggi. 1 2 3 l. Apakah pernah melakukan operasi atau tidak 1 2 3 m. Apakah permah menderita penyakit asma 1 2 3 n. Apakah permah menderita penyakit ginjal 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu Ani? Dijawab spontan Dibacakan a. Tinggi badan ? 1 2 3 b. Berat Badan ? 1 2 3 c. Tekanan darah ? 1 2 3 d. Palpasi perut/mengukur tinggi perut? 1 2 3 e. Mendengarkan detak jantung bayi ¿ 1 2 3 f. Pemeriksaan pelvis 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: pemeriksaan dalam g. Periksa kalau ada edema *Keterangan: pembengkakan, atau “odim” H59. PUSK_H Dijawab spontan Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ? Dibacakan a. Tes kehamilan ? 1 2 3 b. Pemeriksaan hemoglobin? 1 2 3 c. Pemeriksaan urin untuk diabetis ? 1 2 3 d. Pemeriksaan urin untuk protein ? 1 2 3 e. Ultrasound/(USG)? 1 2 3 PUSKESMAS - 44 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H59. Dijawab spontan Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ? Dibacakan f. Tes keping darah (platelet darah)? 1 2 3 g. Enzim hati 1 2 3 h. Chem 7/BUN/creatinine 1 2 3 *Keterangan: Tes Chem 7 adalah 7 tes kimia untuk memperolah informasi mengenai metabolisme tubuh. Tes BUN = blood urea nitrogen mengukur banyak urea nitrogen dalam darah, memberikan informasi mengenai metabolisme dan fungsi hati. Tes Creatinine mengukur kadar creatinine di darah, memberikan infromasi mengenai fungsi ginjal i. Skrining HIV 1 2 3 j. Tes infeksi seksual, sipilis atau gonorea 1 2 3 k. Antibodi Rubella 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: tes untuk melihat apakah tubuh sudah memiliki antobodi terhadap virus Rubella l. H60. PUSK_H Golongan darah atau status resus Prosedur atau pesan apa yang I/B/S berikan sebelum ibu Ani pulang? Dijawab spontan Dibacakan a. Nasihat tentang nutrisi ? 1 2 3 b. Diberi suntikan tetanus? 1 2 3 c. Memberi pil zat besi/folic acid? 1 2 3 d. Membuat skedul pemeriksaan berkutnya? 1 2 3 e. Membuat rencana tentang persalinan? 1 2 3 f. Memberi nasihat tentang tanda-tanda yang membahayakan untuk segera meminta pertolongan darurat? 1 2 3 g. Memberikan rekomendasi tentang laktasi/kontrasepsi? 1 2 3 h. Memberikan konseling/tes tentang HIV? 1 2 3 i. Mengisi kartu prenatal? 1 2 3 PUSKESMAS - 45 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA PUSK_CP PUSKESMAS - 46 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA : _______________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: ___________________ └─┴─┴─┘ RAHASIA IDW: └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 FASILITAS KESEHATAN DOKTER / KLINIK / BIDAN / PARAMEDIS / PERAWAT / BIDAN DESA SEKSI: LK, PB, A, B, PH, C, BD, E, H, CP KODE FASILITAS NAMA FASILITAS: _____________________________________ JENIS BUKU P R A └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┘ BUKU WAWANCARA PRAKTEK SWASTA WAWANCARA I TANGGAL WAKTU MULAI WAKTU SELESAI HASIL WAWANCARA FP2. STATUS SAMPLING Apakah Fasilitas ini terdaftar di SD2/dan terpilih sebagai sampel? 1. Ya 3. Tidak PRA_COVER 3/3/2008 11:07:00 AM WAWANCARA II WAWANCARA III KODE BAHASA: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┘ └─┘ └─┘ FP3. KODE HASIL WAWANCARA FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN ”2” / “3” PADA FP3. 1. Responden tidak di tempat/bepergian 1. Selesai ÎFP5 2. Responden sibuk 2. Selesai sebagian 3. Responden menolak 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 PRAKTEK SWASTA– 1 CK1. Wawancara dilakukan semuanya/sebagian besar dalam bahasa? └─┴─┘ Lainnya ................... CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): └─┴─┘ Lainnya ................... FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makasar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Sel lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS 1. Data dientri, tanpa kesalahan Ya 2. Data dientri, dan dikoreksi a. Diobservasi....................1 3. Edit manual tanpa CAFÉ b. Diperiksa .......................1 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________ c. Diveirfikasi .....................1 Tidak 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING LK01. LK02. LK03. LK04. LK05. LK07a. Nama Pewawancara ____________________________ └──┴──┘ LK16. Nama Pemeriksa _______________________________ Kecamatan ____________________________________________ └──┴──┴──┘ LK17. Name Pengawas Lokal __________________________ Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________ └──┴──┴──┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan ______________________ LK20. Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 1993? 1. Ya 3. Tidak LK21. Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 1997? 1. Ya 3. Tidak LK22. Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 1998? 1. Ya 3. Tidak LK23. Apakah fasilitas ini diwawancarai pada tahun 2000? 1. Ya 3. Tidak └──┴──┘ Kabupaten/Kota ________________________________________ Daerah : 1. Perkotaan 2. Perdesaan 0 └─┴─┘,└─┴─┴─┘' Lokasi Fasilitas : a. Lintang └─┘ └─┴─┘ a. Alamat 0 └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘' : ________________________________________________ b. Keterangan lokasi : ________________________________________________ c. Kode Pos :└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. Kode B. Handphone b. nomor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, W. TIDAK BERLAKU PRA_LK └─┴─┴─┘ Nomor Telepon/HP A. Telepon LK13. └─┴─┴─┘ └──┘ : ________________________________________________ LK09. KODE LK15. Propinsi _______________________________________________ b. Bujur LK08. PENGAWASAN KODE Nama Fasilitas : 1. 2. 3 4. 5. Milik , __________________ Y. TIDAK TAHU Dokter praktek Klinik Bidan Paramedis/perawat Bidan Desa └─┘ PRAKTEK SWASTA – 2 KOMFAS 2007 SEKSI PB : PRAKTEK BERSAMA Sekarang kami ingin menanyakan mengenai tempat praktek Ibu/Bapak/Sdr. PB1. Apakah tempat praktek ini mempunyai beberapa tenaga medis? Tidak ........................................................... 3 ÎSEKSI A Ya ............................................................... 1 PB2. Berapa jumlah tenaga medis yang berpraktek di sini? └─┴─┘tenaga medis PB3. Berapa jumlah tenaga medis […]?: A. Dokter umum A. └─┴─┘orang B. Dokter spesialis anak B. └─┴─┘orang C. Dokter spesialis kandungan C. └─┴─┘orang D. Dokter spesialis penyakit dalam D. └─┴─┘orang E. Dokter THT E. └─┴─┘orang F. Dokter gigi F. └─┴─┘orang G. Bidan G. └─┴─┘orang H. Perawat H. └─┴─┘orang I. Spesialis lainnya I. └─┴─┘orang J. Paramedis/Mantri J. └─┴─┘orang PB4. Apakah tenaga-tenaga medis ini menggunakan peralatan bersama? Ya ............................................................... 1 Tidak ........................................................... 3 PB5. Bagaimana pengelolaan keuangan dilakukan? Dikelola bersama ........................................ 1 Dikelola masing-masing.............................. 2 Lainnya ....................................................... 3 PRA_PB PRAKTEK SWASTA – 3 KOMFAS 2007 SEKSI A : UMUM Berikut ini kami ingin mengetahui riwayat Ibu/Bapak//Saudara. A1. Nama : _______________________________________________________________ A2a. Apakah Ibu/Bapak/Sdr seorang dokter? Ya ......................................................... 1 Î A3 Tidak ..................................................... 3 A2b. Apakah tingkat pendidikan yang pernah ditamatkan? SLTA/SPK............................................. D1/Bidan ............................................... D2 ......................................................... D3/Sarjana Muda .................................. Sarjana lainnya ..................................... Sarjana Kesehatan Masyarakat ............ S2/S3 .................................................... Lainnya ............................................... tertinggi 01 02 03 04 05 06 07 95 A2c. Apakah Ibu merupakan Bidan Delima? Tidak .................................................... 3Î A3a Ya ......................................................... 1 A2d. Berapa lama Ibu harus menjalani pelatihan tambahan untuk menjadi bidan delima? 6. Tidak ada pelatihan Î A3a Berapa biaya pelatihan untuk menjadi bidan delima ? Ibu/Bapak/Sdr.lulus mana ? dari universitas 1. 3. Minggu Bulan └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp Tidak ada biaya a. Universitas Indonesia ..................... Universitas Gadjah Mada................ Universitas Airlangga ...................... Universitas Diponegoro................... Universitas Padjadjaran .................. Universitas Negeri lainnya .............. Universitas Swasta ......................... Lainnya ........................................... b. PRA_A 8. TIDAK TAHU A3a. Tahun berapa Ibu/Bapak/Sdr./klinik ini praktek pertama kali? A4. Sudah berapa lama Ibu/Bapak/ Sdr/ klinik ini berpraktek di tempat ini? 01 02 03 04 05 06 07 95 Tahun └─┴─┴─┴─┘ a. ............................................ └─┴─┘ tahun b. ........................................... └─┴─┘ bulan A5. Bagaimana status tempat praktek ini? Rumah sendiri ...................................... Rumah dinas ........................................ Sewa/kontrak bagi hasil ....................... Tempat lain, milik sendiri ...................... Puskesmas/Pustu ................................. Rumah sakit .......................................... Lainnya ................................................ A6. Sebelum praktek di tempat ini, apakah Ibu/Bapak/Sdr pernah praktek di : Ya a. tempat lain di desa yang sama.......................1 b. tempat lain di kecamatan yang sama.............1 A7. Apakah Ibu/Bapak/Sdr. saat ini juga mempunyai tempat praktek di tempat lain ? Tidak ..................................................... 3 Î A9 Ya ......................................................... 1 A8. Berapa jauh tempat praktek tersebut dari sini (tempat praktek ini) ? (Bila lebih dari satu tempat praktek, sebutkan yang terdekat ) Kurang dari 5 km .................................. 1 Antara 5 - 10 km .................................... 3 Lebih dari 10 km .................................... 5 A9. Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat berbicara bahasa daerah setempat? Ya ......................................................... 1 Tidak .................................................... 3 A10. Apakah Ibu/Bapak/Saudara berasal dari propinsi ini? Ya ......................................................... 1 Tidak .................................................... 3 A10a. Selain praktek ditempat ini apakah Ibu/Bapak/Sdr. mempunyai pekerjaan utama pada pagi hari? Tidak ..................................................... 3 Î A17 Ya ......................................................... 1 Î A3a A3. Umur : └─┴─┘ Tahun 1. Pelatihan └─┴─┘ 1. 2. A2e. A2. 01 02 03 04 05 06 95 Tidak 3 3 Lulus tahun └─┴─┴─┴─┘ PRAKTEK SWASTA – 4 KOMFAS 2007 SEKSI A : UMUM A11. A12. Di manakah tempat kerja utama Ibu/Bapak/Saudara ? Sebutkan nama dan lokasi tempat kerja utama tersebut : (Jika alamat sama dengan LK lingkari 3) A26. A27. PRA_A Apa status pekerjaan utama tersebut? Berapa jam per minggu waktu yang dipakai oleh Ibu/Bapak/Saudara dalam pekerjaan tersebut? Puskesmas/pustu ................................. RS Pemerintah ..................................... Kantor/Administrasi Kesehatan ............ Instansi ABRI ....................................... Sarana kesehatan BUMN/BUMD ......... Departemen lain ................................... Sarana kesehatan swasta .................... Swasta non medis ................................ Bidan Desa ........................................... Universitas/Kampus .............................. Lainnya ................................................. 01 02 03 04 05 06 07 08 10 11 95 __________________________ __________________________ __________________________ c. Desa 1. ________________ 3. Sama d. Kecamatan 1. ________________ 3. Sama e. Kabupaten 1. ________________ 3. Sama f. Propinsi 1.___________________ 3. Sama A17. Apakah di tempat praktek ini memakai penerangan listrik ? Tidak .............................................................. 3 Î A19 Ya ................................................................... 1 A18. Dari manakah digunakan ? PLN ................................................................ Pemerintah setempat/instansi pemerintah ...... Generator puskesmas .................................... Swadaya masyarakat ..................................... Perusahaan swasta/koperasi ......................... Lainnya .......................................................... 01 02 03 04 05 95 A19. Sebutkan sumber air utama yang di gunakan ! Air Mineral/Aqua ............................................. Air ledeng (PAM) ............................................ Sumur/ pompa (listrik/tangan, dll) ................... Sumur timba /perigi ........................................ Mata air .......................................................... Air hujan ......................................................... Air sungai/kali ................................................. Air danau ........................................................ Kolam/balong/Empang ................................... Bak Penampungan ......................................... Lainnya .......................................................... 10Î A23 01 02 03 04 05 06 07 08 09 95 A20. Apakah sumber air tersebut ada di dalam gedung ? A21. Berapa jauh dari gedung ? sumber listrik yang a. Institusi b. Alamat 8. TT 8. TT 8. TT 8. TT 8. TT Pekerja keluarga tidak dibayar ....................................... 06 Berusaha sendiri ............................................................. 01 Berusaha sendiri dengan bantuan ART lain/karyawan tidak tetap ........................................ 02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ....................... 03 Buruh/karyawan pemerintah ........................................... 04 Buruh/Karyawan swasta ................................................. 05 Pekerja Bebas Pertanian ................................................ 07 Pekerja Bebas Non-Pertanian......................................... 08 └─┴─┘ jam per minggu .............................. Ya.................................................................... 1Î A23 Tidak .............................................................. 3 Kurang dari 10 meter ..................................... 1 10 - 30 meter .................................................. 2 Lebih dari 30 meter ........................................ 3 1 TIDAK TAHU................................................. 8 PRAKTEK SWASTA – 5 KOMFAS 2007 SEKSI A : UMUM A23. (ATYPE) A. B. C. D. E. F. Persediaan obat-obatan Ketersediaan Perlengkapan Ketersediaan Air Harga Obat-obatan Harga perlengkapan Harga BBM G. Harga barang lain H. I. J. K. Jumlah pasien Jumlah staf Persediaan alat KB Kualitas udara PRA_A A24. Sejak tahun 2000, apakah ada perubahan dalam/mengalami […]? Apakah perubahan […] mempengaruhi pelayanan seharihari Ibu/Bapak/Saudara/ klinik ini? 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 6. TB 3. Tidak 1. Ya Î Ð Ð SEKSI B SEKSI B Ya, lebih baik .......................... 1 Tidak ada pengaruh ................ 2 Ya, lebih buruk ………………...3 PRAKTEK SWASTA – 6 COMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK Berikut ini kami ingin menanyakan tentang beberapa hal yang berhubungan dengan tempat praktek Ibu/Bapak/ Saudara. (B1TYPE) B2a. B2b. Kapan waktu buka praktek? Hari: Jam buka pagi B3b. Jam buka sore Jam tutup sore a. Senin ......................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ b. Selasa ....................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ c. Rabu ......................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ d. Kamis ....................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ e. Jumat......................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ f. Sabtu .......................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ g. Minggu ..................................................................... └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘ B5. Apakah ada pelayanan [...] ? JENIS PELAYANAN (B2TYPE) B6. Biaya pelayanan ? [termasuk biaya loket kunjungan baru] B7. Satuan Unit Rawat inap 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per hari 2a. Pengobatan Dewasa 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 2b. Pengobatan anak 3. Tidak 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kunjungan 1. Ð 2. Periksa saja/Konsultasi 3. Tidak Ð 3. Periksa + Suntikan+ Obat 3. Tidak Ð 4. Periksa + Suntikan 3. Tidak Ð 5. Periksa + Obat 3. Tidak Ð PRA_B Jam tutup pagi B3a. PRAKTEK SWASTA – 7 B7a. Apakah ada persediaan […] hari ini? B7b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? KOMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK B5. Apakah ada pelayanan [...] ? JENIS PELAYANAN (B2TYPE) 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. B7. Satuan Unit Jahit luka a. Jahitan pertama 3. Tidak Ð 1. Ya Î b. Jahitan berikutnya 3. Tidak Ð 1. Ya Î 7. Ganti perban 3. Tidak Ð 1. Ya Î 8. Insisi abses / membelah bisul 3. Tidak Ð 1. Ya Î 9. Sunat 3. Tidak Ð 1. Ya Î 11. Pengobatan tuberkulosis [TBC] 3. Tidak Ð 1. Ya Î 10. Check up/kir 3. Tidak Ð 1. Ya Î 26. Periksa gigi 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kali periksa 12. Periksa hamil 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per kali periksa 13. Pertolongan persalinan 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per persalinan 17. Pemberian pil KB . a. Microgynon30 [PT Schering] 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per strip pil KB b. Marvelon 28 3. Tidak Ð 1. Ya Î c. Excluton 28 3. Tidak Ð 1. Ya Î 6. PRA_B B6. Biaya pelayanan ? [termasuk biaya loket kunjungan baru] 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar B7b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 per jahitan per jahitan per kunjungan per tindakan per kali sunat per kunjungan per kunjungan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per strip pil KB 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per strip pil KB PRAKTEK SWASTA – 8 B7a. Apakah ada persediaan […] hari ini? TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 KOMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK B5. Apakah ada pelayanan [...] ? JENIS PELAYANAN (B2TYPE) d. Nordette v. Lainnya 19. 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per strip pil KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Per strip pil KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î b. Pengeluaran/pelepasan b. Depo- Progestin c. Noristerat d. Cyclofeem Per strip pil KB 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar satu kali pemasangan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1. Ya Î e. Cyclogeston 3. Tidak Ð 1. Ya Î f. KB Andalan 3. Tidak Ð 1. Ya Î Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 satu kali pengeluaran/pelepasan 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak membayar 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 Pelayanan Susuk KB a. Pemasangan susuk KB b. Pengeluaran susuk KB PRA_B 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar B7b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Pelayanan KB Suntikan a. Depo-Provera 21. 3. Tidak membayar B7a. Apakah ada persediaan […] hari ini? IUD Copper T a. Pemasangan 20. B7. Satuan Unit 1. Ya Î 3. Tidak Ð f. Pil KB andalan B6. Biaya pelayanan ? [termasuk biaya loket kunjungan baru] 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar PRAKTEK SWASTA – 9 satu kali pemasangan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 satu kali pengeluaran/pelepasan KOMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK B5. Apakah ada pelayanan [...] ? JENIS PELAYANAN (B2TYPE) PRA_B B6. Biaya pelayanan ? [termasuk biaya loket kunjungan baru] B7. Satuan Unit 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar satu kali pemasangan 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. satu kali pengeluaran/pelepasan c. Pemasangan Implanon 3. Tidak Ð 1. Ya Î d. Pengeluaran Implanon 3. Tidak Ð 1. Ya Î 24. Pengobatan efek samping KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 25. Periksa ulang / Kontrol KB 3. Tidak Ð 1. Ya Î 27. Pengukuran Tekanan Darah 3. Tidak Ð 1. Ya Î 28. Tes kolesterol 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali periksa 29. Tes gula darah 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Per kali periksa 30. Tes Osteoporosis 3. Tidak Ð 1. Ya Î 31. Tes jantung 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar PRAKTEK SWASTA – 10 B7a. Apakah ada persediaan […] hari ini? B7b. Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 Per kali pengobatan Per kali pengobatan Per kali periksa Per kali periksa Per kali periksa KOMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK B5. JENIS PELAYANAN (B2TYPE) 32. Apakah ada pelayanan [...] ? Biaya pelayanan ? [termasuk biaya loket kunjungan baru] B7. B7a. B7b. Satuan Unit Apakah ada persediaan […] hari ini? Dalam 6 bulan terakhir, berapa minggu kehabisan […] ? Vaksin: a. BCG 3. Tidak 1. Ya Î Ð b. DPT 3. Tidak 1. Ya Î Ð c. Anti polio 3. Tidak 1. Ya Î Ð d. Campak 3. Tidak 1. Ya Î Ð e. Tetanus Toxoid 3. Tidak 1. Ya Î Ð f. Hepatitis B, untuk bayi 3. Tidak 1. Ya Î Ð g. Hepatitis B, untuk dewasa 3. Tidak Ð PRA_B B6. 1. Ya Î 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar PRAKTEK SWASTA – 11 Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Per kali vaksinasi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Per suntikan Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Per suntikan Per suntikan Per suntikan Per suntikan TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 KOMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK Berikut ini kami ingin menanyakan tentang pasien yang tidak dapat ditangani dan dirujuk ke fasilitas lain. (B3TYPE) B10. B11. B13. A. Rumah sakit Bila ada pasien yang harus dirujuk ke fasilitas lain, apakah Ibu/Bapak/Saudara merujuk ke […]? Berapa jarak yang harus ditempuh dari lokasi fasilitas praktek Ibu/Bapak/Saudara ke lokasi fasilitas rujukan […]? Kira-kira berapa biaya sekali jalan untuk merujuk pasien ke fasilitas rujukan? B13a. Jika pasien miskin dirujuk ke disediakan transportasi ? […], apakah B13b. Berapa besar nilai uang transport yang diberikan atau nilai jasa transportasi yang diberikan? 1.Ya Ð B. Puskesmas 3. Tidak Î 1.Ya Ð 3. Tidak Î 1.Ya Ð 3. Tidak Î 1.Nama 8. TT 1.Nama 8. TT 1.Nama 8. TT 1. Alamat 8. TT 1. Alamat 8. TT 1. Alamat 8. TT 1. Lokasi 8. TT _________________________________ 1. Lokasi 8. TT _________________________________ 1. Lokasi 8. TT _________________________________ Desa: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Desa: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Desa: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Kec: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Kec: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Kec: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Kab: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Kab: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Kab: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Prov: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Prov: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT Prov: 1. ____________________________ 3. Sama 8. TT 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km 1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Km 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang transport Î B10 KOLOM BERIKUT 1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis 2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 8. TIDAK TAHU 3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang transport Î B10 KOLOM BERIKUT 1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis 2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 8. TIDAK TAHU Î KOLOM BERIKUT PRA_B C. Laboratorium Î KOLOM BERIKUT PRAKTEK SWASTA – 12 8. TIDAK TAHU 3. Tidak disediakan ambulans dan tidak diberi uang transport Î B14 1. Ya, transportasi disediakan dengan ambulans gratis 2. Ya, diberi uang transport ke tempat yang dirujuk 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 8. TIDAK TAHU Î B14 COMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK Jumlah pasien yang datang ke tempat praktek: B14. CATATLAH SEMUA KUNJUNGAN PASIEN DI TEMPAT PRAKTEK INI MINGGU YANG LALU, MULAI DARI HARI MINGGU SAMPAI HARI SABTU! a. Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘ sampai b. Tanggal └─┴─┘ / Bulan └─┴─┘ c. Tidak Praktek ÎB16ba . B15. B16. Hari Jumlah pasien [...] (B5TYPE) Berapakah biaya pelayanan […] untuk keluarga miskin? A. Pemeriksaan dasar + obat / suntikan Total A. Minggu B. Senin C. Selasa D. Rabu E. Kamis F. Jumat G. Sabtu 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð 1. └─┴─┴─┘ 3 Ð 6Ð 8Ð B. Pelayanan antenatal └─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1 Sama dengan pasien lainnya........................................ 2 Tidak ada biaya .. ......................................................... 3 Tidak ada pelayanan..................................................... 6 C. Melahirkan └─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1 Sama dengan pasien lainnya........................................ 2 Tidak ada biaya .. ......................................................... 3 Tidak ada pelayanan..................................................... 6 E. Imunisasi untuk Anak Apakah Ibu/Bapak/Saudara. memberikan pelayanan gratis atau dengan subsidi kepada penduduk miskin ? └─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah .................................. 1 Sama dengan pasien lainnya...................................... 2 Tidak ada biaya .. ....................................................... 3 Tidak ada pelayanan.....................................................6 KODE B16: 3. TIDAK ADA 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU B16ba. B16da. └─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1 Sama dengan pasien lainnya........................................ 2 Tidak ada biaya .. ......................................................... 3 Tidak ada pelayanan..................................................... 6 Tidak ............................................... 3 Î B16f Ya ................................................... 1 F. Pil KB └─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1 Sama dengan pasien lainnya........................................ 2 Tidak ada biaya .. ......................................................... 3 Tidak ada pelayanan..................................................... 6 G. Suntikan KB └─┴─┴─┘ . └─┴─┴─┘ Rupiah ................................... 1 Sama dengan pasien lainnya........................................ 2 Tidak ada biaya .. ......................................................... 3 Tidak ada pelayanan..................................................... 6 B16f. PRA_PH PRAKTEK SWASTA – 13 Dibandingkan tahun 2000, apakah ada perubahan jumlah pasien per minggu yang berobat ke fasilitas ini? Bertambah banyak .........................................................1 Agak bertambah .............................................................2 Tidak ada perubahan .....................................................3 Agak berkurang..............................................................4 Berkurang banyak ..........................................................5 KOMFAS 2007 SEKSI B : KEGIATAN PRAKTEK Pemeriksaan Laboratorium B17. JENIS PEMERIKSAAN (B4 TYPE) a. b. c. d. e. f. g. h. I. j. k. l. PRA_B Hemoglobin (Hb) Hitung lekosit Hitung jenis Hitung eritrosit Urinalisis Test kehamilan Periksa Tinja Pemeriksaan sputum Pemeriksaan Kolesterol Test gula darah Pemeriksaan Osteoporosis Pemeriksaan paru-paru B18. B19. Apakah pemeriksaan […] dapat dilakukan di tempat praktek ini? Berapa biaya yang dikenakan kepada pasien? B20. Bila diperiksa di luar tempat praktek, berapa jauh jaraknya dari tempat praktek ini? (Tempat yang dirujuk oleh dokter) └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU.................................................. 8Ð TIDAK TAHU ............................................8 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð Tidak .................................... 3 Î B20 Ya......................................... 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah .....................1Ð TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU TIDAK TAHU PRAKTEK SWASTA – 14 8Ð 8Ð 8Ð 8Ð 8 TIDAK TAHU ............................................8 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU ............................................8 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU ............................................8 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ km...........................1 TIDAK TAHU ............................................8 KOMFAS 2007 SEKSI PH: PHARMACY PH00. Apakah I/B/S menuliskan resep obat untuk pasien ? Tidak .......................................................................... 3 Î SEKSI BERIKUT Ya ............................................................................... 1 PH01. Kemana pasien dirujuk untuk menebus obat ? PH02. Sebutkan nama dan alamat lengkap Apotik yang sering dirujuk oleh I/.B/S ? Apotik ditempat praktek .............................................. 1 Apotik yang dirujuk ...................................................... 2 CATATAN PEWAWANCARA. : TULISKAN NAMA DAN ALAMAT LENGKAP APOTIK, DAN LAKUKAN WAWANCARA Nama Apotik : ___________________________________________________________________ Alamat :_________________________________________________________________________ Ketlok : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Kode pos : └─┴─┴─┴─┴─┘ Nomor Telepon/HP : A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. Kode B. Handphone └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik _____________________ W. TIDAK BERLAKU PRA_PH b. nomor PRAKTEK SWASTA – 15 Y. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 SEKSI PH: PHARMACY PH03. (PHTYPE) JENIS OBAT 27. Antibiotik a. Amoxycillin Apakah ada pelayanan [...] ? 3. Tidak 1. Ya Î Ð b. cotrimozacole c. Ampicillin d. Procaine Penicillin e. Benzatin Penicillin f. Gentamycin/kanamycine g. Cefrioxone h. Ciprofloxiacin i. Norfloxsasina j. Streptomisin PRA_PH 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î PH04. Harga obat PH05. PH06. PH07. Satuan Unit Apakah ada persediaan [...] hari ini ? Dalam 6 bulan terkahir, berapa minggu kehabisan [...] ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 PRAKTEK SWASTA – 16 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI PH: PHARMACY (PHTYPE) JENIS OBAT k. Doxycycline l. Tetracycline m. Erythromycin n. Metronizadole o. Antibiotik eye oinment 28. 29. Analgetik a. Ibuprofen Antipiretik a. Acetosal b. Paracetamol c. Other antipyretic, NSAID 30. 31. PRA_PH Anti jamur: a. Nystatin Antihelminth: a. Mebendazole PH03. PH04. PH05. Apakah ada pelayanan [...] ? Harga obat Satuan Unit 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î PH06. Apakah ada persediaan [...] hari ini ? PH07. Dalam 6 bulan terkahir, berapa minggu kehabisan [...] ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar Tube TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 PRAKTEK SWASTA – 17 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI PH: PHARMACY 32. (PHTYPE) PH03. PH04. PH05. JENIS OBAT Apakah ada pelayanan [...] ? Harga obat Satuan Unit Anti -TBC (untuk jangka pendek): a. Pyrazinamide b. TB blister pack c. Rifampicin d. Ethambutol e. Isoniaziad f. INH g. EH (Etham+Iso) h. Rifater (Rif+Iso+Pyran) 33. Anti malaria a. Chloraquine b. Pyrimethamine c. Quinine d. Sulfadoxine PRA_PH 3. Tidak 1. Ya Î Ð 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î PH06. Apakah ada persediaan [...] hari ini ? PH07. Dalam 6 bulan terkahir, berapa minggu kehabisan [...] ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 PRAKTEK SWASTA – 18 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 TIDAK PERNAH ..... 6 KOMFAS 2007 SEKSI PH: PHARMACY PH03. (PHTYPE) JENIS OBAT 34. Oralit Apakah ada pelayanan [...] ? 3. Tidak 1. Ya Î Ð 36 Vitamin A 3. Tidak 1. Ya Î Ð 37 Obat untuk tekanan darah: Methyldopa 3. Tidak 1. Ya Î Ð 38. 3. Tidak 1. Ya Î Ð b. Lidocaine 3. Tidak 1. Ya Î Ð c. Magnesium Sulfate 3. Tidak 1. Ya Î Ð d. Oxytocin-ergometrine 3. Tidak 1. Ya Î Ð Simvastatin (Obat untuk kolesterol) 3. Tidak 1. Ya Î Ð 40. Metformin (Obat untuk gula darah) 3. Tidak Ð PRA_PH Harga obat 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar PH05. PH06. PH07. Satuan Unit Apakah ada persediaan [...] hari ini ? Dalam 6 bulan terkahir, berapa minggu kehabisan [...] ? └─┴─┘minggu......... 1 Per sachet Ya ............................1 Tidak ........................3 Per biji Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak membayar 1. Strip 2. Botol 3. Ampul/Injeksi Ya ............................1 Tidak ........................3 └─┴─┘minggu......... 1 TIDAK PERNAH ...... 6 Anestesi: a. Valium 39. PH04. 1. Ya Î PRAKTEK SWASTA – 19 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 TIDAK PERNAH ...... 6 KOMFAS 2007 SEKSI C : PERALATAN KESEHATAN Berikut ini kami ingin mengetahui tentang berbagai alat medis yang ada di praktek ini! C1. C2. C3. C3A. JENIS PERALATAN Apakah mempunyai alat […]? Apakah alat […] berfungsi dengan baik? Apakah alat […] mencukupi kebutuhan praktek? (C1TYPE) a. Stetoskop biasa b. Stetoskop Ibu hamil c. Tensimeter d. Sterilisator/autoclave e. Timbangan dewasa f. Timbangan bayi g. Pengukur Tinggi Badan h. Termometer i. Tempat Tidur j. Set alat persalinan normal k. Forceps l. Vaginal Speculum m. Sahli Set n. Scalpel o. Palu lutut p. Senter q. Alat suntik sekali pakai r. Meja steril s. Pinset t. Spatel lidah u. Sonde Uterus v. Elektrocardiogram(EKG) machine aa. Mikroskop PRA_C ba. Centrifuge 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak Apakah alat […] berfungsi dengan baik? a. Antiseptik: 1. Alkohol 2. Betadine 3. Whitfield cream d1. 1. Ya 1. Ya Apakah tempat praktek ini mempunyai […]? 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak (C2TYPE) 1. Ya 3. Tidak 1. Ya JENIS ALAT DAN BAHAN Inkubator 1. Ya 3. Tidak C6. d. 3. Tidak 1. Ya C5. 3. Tidak 1. Ya 1. Ya C4. 1. Ya 1. Ya 1. Ya ha. Tempat pendingin Tabung Oksigen 3. Tidak 3. Tidak ga. Lampu sorot c. 1. Ya 1. Ya fa. Meja genikologi 3. Tidak 3. Tidak 1. Ya ea. Alat tes kadar gula Perban 1. Ya 1. Ya da. Alat tes kolesterol b. 1. Ya 1. Ya ca. Alat penyangga infus 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð Kapas e. Alat Bedah Minor f. Tabung infus dan jarum g. Sarung tangan h. Gunting 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak 3. Tidak Ð 3. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya i. Larutan pewarna Giemsa j. Larutan Benedict 3. Tidak 1. Ya k. Larutan Wright 3. Tidak 1. Y l. Test Kehamilan (Strip) 3. Tidak 1. Ya m. Test protein 3. Tidak 1. Ya n. Test Glukosa (Strip) 3. Tidak 1. Ya t. Kolesterol test kit (Peralatan teskolesterol) 3. Tidak Ð 1. Ya u. Blood sugar test kit (Peralatan tes gula darah) 3. Tidak ÎBD00a 1. Ya PRAKTEK SWASTA – 20 KOMFAS 2007 SEKSI BD : BIDAN DESA Sekarang kami ingin mengetahui kegiatan Bidan Desa di desa ini BD00a. PEWAWANCARA PERIKSA : LK13 APAKAH RESPONDEN ADALAH BIDAN DESA DI DESA INI ? LK13 = 5 (BIDAN DESA ) ? BD01a. Rata-rata dalam satu minggu, berapa jam dari waktu Ibu/Sdri. pergunakan untuk : a. b. c. d. e. f. v. Memberikan pelayanan antenatal/perawatan bayi ................... Memberikan pelayanan KB ....................................................... Mengobati pasien untuk keluhan lainnya, di luar pelayanan antenatal dan perawatan bayi .................................................. Memperkokoh kesehatan masyarakat melalui Posyandu dan lain-lain ...................................................................................... Mengorganisasikan program Pemberian Makanan Tambahan (PMT) ......................................................................................... Pekerjaan administrasi/mencatat data ....................................... Lainnya....................................................................................... BD01aa. Berapa jumlah jam dalam satu minggu Ibu gunakan untuk semua tugas sebagai bidan desa? BD01ba . Dalam satu minggu terakhir, berapa jumlah pasien Ibu/Sdri […]. TIDAK........... 3 ÎSEKSI E YA................. 1 Di mana tempat praktek Ibu/sdri ? a. └─┴─┘ jam b. └─┴─┘ jam c. └─┴─┘ jam BD08. Apakah Ibu/Sdri. melakukan komunikasi dengan dukun bayi di desa/kelurahan? BD09. Apakah Ibu/Sdri. melakukan konsultasi dengan dukun bayi di desa/kelurahan ? BD10. Apakah Ibu/Sdri. pernah melakukan kerjasama dengan dukun bayi dalam menangani persalinan? d. └─┴─┘ jam e. └─┴─┘ jam f. └─┴─┘ jam v. └─┴─┘ jam └─┴─┘ jam/minggu a. Perempuan (15 tahun atau lebih) .................................................. b. Laki-laki(15 tahun atau lebih)......................................................... c. Anak-anak 5-14 tahun ................................................................... d. Anak-anak kurang dari 5 tahun...................................................... a. └─┴─┴─┘ b. └─┴─┴─┘ c. └─┴─┴─┘ d. └─┴─┴─┘ BD02a. Dari perlengkapan medis yang Ibu/Sdri. pergunakan dalam memberikan pelayanan, kira-kira berapa bagian yang Ibu/Sdri. beli sendiri ? └─┴─┴─┘persen BD03b. Dari obat-obatan yang Ibu/Sdri. pergunakan dalam memberikan pelayanan, kira-kira berapa bagian yang Ibu/Sdri. beli sendiri ? └─┴─┴─┘persen BD04b. Dari alat kontrasepsi KB yang Ibu/Sdri. pergunakan dalam memberikan pelayanan, kira-kira berapa bagian yang Ibu/Bapak/Sdr. beli sendiri ? └─┴─┴─┘persen PRA_BD BD04a. PRAKTEK SWASTA – 21 Polindes ........................................................... 01 Gedung Puskesmas ........................................ 02 Kantor kepala Desa.......................................... 03 Gedung tempat masyarakat ............................. 04 Rumah sendiri .................................................. 06 Gedung pemerintah lainnya ............................. 07 Lainnya.............................................................. 95 Tidak ada dukun.............................. 6 Î SEKSI E Tidak ............................................... 3 Ya.................................................... 1 Ya.................................................... 1 Tidak ............................................... 3 Ya.................................................... 1 Tidak ............................................... 3 KOMFAS 2007 SEKSI E : OBSERVASI LANGSUNG RUANG PERIKSA E1. E2. E3. E4. E5. RUANG KIA – KB BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN LANTAI DI RUANGAN INI? (KOTOR= JIKA NAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH) BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN DINDING DI RUANGAN INI? (KOTOR= JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, CAT TEMBOK TERKELUPAS) APAKAH ADA TIRAI/GORDIN YANG MEMBATASI RUANG PERIKSA? E10. KOTOR ........................................................................ 1 BERSIH ....................................................................... 3 E11. KOTOR ........................................................................ 1 BERSIH ....................................................................... 3 TIDAK ......................................................................... 3 Î E5 E12. YA................................................................................. 1 BAGAIMANA KEADAAN KEBERSIHAN TIRAI TERSEBUT? (KOTOR=JIKA TAMPAK SUDAH LAMA TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK DARAH ATAU KOTORAN LAIN YANG MENEMPEL) APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANGAN INI? KOTOR ........................................................................ 1 BERSIH ....................................................................... 3 E13. E7. E8. E14. WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ................ 1 WASKOM DENGAN AIR BERSIH ......................... 3 E9. APAKAH ADA TEMPAT SAMPAH DI RUANG INI? YA................................................................................. 1 APAKAH ADA MEJA PERIKSA DI RUANG INI? YA................................................................................. 1 Untuk penyuntikan pasien, jarum apa yang dipakai? Bagaimanakah cara sterilisasi suntik yang dipakai di sini? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU. jarum KHUSUS UNTUK TIDAK .............................................................. 3 Î E18 YA ..................................................................... 1 BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN LANTAI DI RUANGAN INI? (KOTOR= JIKA NAMPAK BANYAK DEBU, REMAH-REMAH MAKANAN/ SAMPAH BERSERAKAN) BERSIH ................................................................... 3 BAGAIMANAKAH KEADAAN KEBERSIHAN DINDING DI RUANGAN INI? (KOTOR= JIKA TAMPAK BANYAK SARANG LABA-LABA, CORETAN, LEMBAB, CAT TEMBOK TERKELUPAS) BERSIH ................................................................... 3 APAKAH ADA TIRAI/GORDIN MEMBATASI RUANGAN INI? YANG KOTOR .................................................................... 1 KOTOR .................................................................... 1 TIDAK .............................................................. 3 Î E15 YA ..................................................................... 1 TIDAK ADA ................................................................. 5 E6. CHECK POINT: APAKAH ADA RUANG KEGIATAN KIA-KB? TIDAK .......................................................................... 3 BAGAIMANA KEADAAN KEBERSIHAN TIRAI TERSEBUT? (KOTOR=JIKA TAMPAK SUDAH LAMA TIDAK DICUCI, ADA BERCAK-BERCAK DARAH ATAU KOTORAN LAIN YANG MENEMPEL) E15. APAKAH JENIS TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN YANG TERDAPAT DI RUANGAN INI? WASTAFEL DENGAN AIR MENGALIR ............ 1 WASKOM DENGAN AIR BERSIH...................... 3 TIDAK ADA ............................................................. 5 E16. APAKAH ADA TEMPAT SAMPAH DI RUANG INI? YA ............................................................................. 1 APAKAH ADA MEJA GINEKOLOGIS DI RUANG INI? YA ............................................................................. 1 Di mana vaksin disimpan? Lemari es/Freezer/box pendingin khusus vaksin ..................................... A Lemari es biasa ...................................... B Lemari es tanpa listrik.............................. C Tidak ada tempat penyimpanan vaksin .......................... D TIDAK .......................................................................... 3 Tidak memberi pelayanan suntik ......................... 4 Î E10 Disposable (jarum sekali pakai) ........................... 1 Î E10 Non Disposable (jarum bisa dipakai ulang) ... 2 Keduanya ...................................................... 3 Dengan sterilisator ................................................ A Merebus jarum dengan air mendidih.............. B Merendam dengan alkohol.......................... C Memanaskan jarum dengan api .................. D Tidak disteril ................................................ E Lainnya........................................................ V KOTOR .................................................................... 1 BERSIH ................................................................... 3 E17. E18. (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)) TIDAK....................................................................... 3 TIDAK....................................................................... 3 Lainnya.................................................... V PRA_E PRAKTEK SWASTA – 22 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Kesehatan Orang Dewasa H1. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang dewasa? H2. Nama Responden : _______________________________________ H3. Apa kualifikasi I/B/S? Tidak...................................................3ÎH15 Ya .......................................................1 Dokter umum ......................................1 Dokter spesialis ..................................2 Perawat ..............................................3 Bidan ..................................................4 Paramedis/mantri................................5 H4. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? H5. Sejak selesai melakukan studi apakah I/B/S pernah mengikuti pelatihan? └─┴─┴─┴─┘ Tidak...................................................3ÎH9 Ya .......................................................1 Untuk setiap bidang di bawah ini, apakah I/B/S pernah menerima pelatihan, dan kapan? H6. 1. Algoritma diagnosa penyakit orang dewasa 2. Mengenai pengendalian penyakit tidak menular (non-communicable disease) 3. Mengenai penyakit pernapasan 4. Mengenai obat antibiotik untuk penyakit pernapasan H9. H7. H8. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak Selanjutnya kami ingin mempelajari tentang prosedur pemeriksaan orang dewasa yang menderita batuk dan demam. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan membacakan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H11-H14. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H10. Pak Widyono datang di fasilitas ini dengan keluhan bahwa dia terserang batuk dan demam. Saya ingin menanyakan yang I/B/S akan lakukan terhadap Pak Widyono ini. H11. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya? PRA_H Dijawab spontan a. Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini? 1 Dibacakan 2 3 b. Apakah mengalami sesak nafas? 1 2 3 c. Apakah ada darah dalam batuk? 1 2 3 d. Apa warna dari dahak yang dikeluarkan? 1 2 3 e. Apakah dada terasa nyeri? 1 2 3 f. Apa berat badan sempat turun? 1 2 3 g. Apakah batuknya berlendir (batuk produktif)? 1 2 3 h. Apakah sempat ada kontak dengan orang lain yang mengalami gangguan pernafasan/ TB? 1 2 3 i. Berkeringat di malam hari? 1 2 3 j. Sudah diobati apa ? 1 2 3 k. Apakah badan terasa panas/ demam ? 1 2 3 l. Apakah badan terasa lemas ? 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 23 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS m. H11. H12. Apakah kepala terasa pusing ? 1 Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai batuk dan demam yang dideritanya, dan mengenai keadaan kesehatannya? Dijawab spontan 2 3 Dibacakan n. Apakah nafsu makan menjadi lemah ? 1 2 3 o. Apakah ada rasa mual (mau muntah) ? 1 2 3 Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan dan gaya hidup/kebiasaan Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Apakah pernah menderita TB atau sedang meminum obat TB? 1 2 3 b. Pernah menerima imunisasi BCG atau pernah mendapat hasil PPD atau Mantoux positif? 1 2 3 1 2 3 Memilik sejarah masalah jantung? 1 2 3 e. Memiliki sejarah tumor atau bedah perut 1 2 3 f. Obat yang diminum akhir-akhir ini? 1 2 3 g. Alergi terhadap obat tertentu? 1 2 3 h. Punya kebiasaan merokok? 1 2 3 i. Jumlah rokok/bungkus rokok sehari? 1 2 3 * Keterangan: PPD= purified protein derivative atau Mantoux, tes untuk TBC c. Memiliki sejarah asma atau COPD? * Keterangan: COPD=chronic obstructive pulmonary disease, penyakit paru-paru kronis d. H13. j. Punya kebiasaan minum alkohol? 1 2 3 k. Tinggal sendirian atau dengan orang lain? 1 2 3 l. Jenis pekerjaan? 1 2 3 m. Riwayat penyakit keturunan 1 2 3 n. Kondisi sanitasi rumah / ventilasi 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Melihat penampilan fisik secara umum 1 2 3 b. Mengambil temperatur 1 2 3 c. Mendengarkan nafas 1 2 3 d. Memeriksa iritasi tenggorokan 1 2 3 e. Memerikasi kerongkongan/node limfe (lymph nodes) 1 2 3 f. Melihat apakah dada cekung 1 2 3 g. Palpasi perut 1 2 3 1 2 3 * Keterangan: palpasi: memeriksa dengan meraba dan menekan h. Denyut jantung Keterangan: vital signs: nafas, denyut nadi, Keterangan: IPPA = Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi H14. Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan? Dijawab spontan Dibacakan a. Rontgen dada 1 2 3 b. Tes PPD atau mantoux 1 2 3 c. Tes sputum/dahak untuk TBC 1 2 3 d. Tes darah rutin. 1 2 3 e. Fungsi hati 1 2 3 f. CD4 cell count /tes darah CD4 1 2 3 1 2 3 Keterangan: tes darah untuk melihat sistem kekebalan g. PRA_H Analisa urine PRAKTEK SWASTA – 24 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes H15. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan kesehatan untuk orang dewasa penderita diabetes ? H16. Nama Responden : _______________________________________ H17. Apa kualifikasi I/B/S? Tidak...................................................3 Î H30 Ya .......................................................1 Dokter umum ........................................1 Dokter spesialis ....................................2 Perawat ................................................3 Bidan ....................................................4 Paramedis/mantri..................................5 H18. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? └─┴─┴─┴─┘ H19. Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti pelatihan? Tidak.....................................................3ÎH23 Ya .........................................................1 H20. H21. H22. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Algoritma diagnosa penyakit orang dewasa 2. Mengenai pengendalian penyakit tidak menular (non-communicable disease) – 3. Mengenai penyakit diabetes 4. Mengenai obat untuk penyakit diabetes. H23. Selanjutnya dalam interview ini kami ingin mempelajari proses pemeriksaan orang dewasa yang menderita diabetes. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut: PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H25-H29. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H24. Pak Widyono datang di fasilitas ini dan mengatakan bahwa ia ingin “melakukan tes gula darah”. Pak Widyono baru 6 bulan tinggal di komunitas ini dan belum pernah mengunjungi fasilitas ini. Sekarang kami ingin menanyakan apa yang I/B/S lakukan dalam pelayanan terhadap Pak Widyono ini. H25. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai keadaan fisiknya saat ini, gula darah nya, dan obat yang diambilnya? a. PRA_H Sudah berapa lama menderita kondisi seperti ini? Dijawab spontan 1 Dibacakan 2 3 b. Obat apa yang baru-baru ini diminum ? 1 2 3 c. Apakah sering kencing ? 1 2 3 d. Apakah sering haus? 1 2 3 e. Apakah mengalami penurunan berat badan? 1 2 3 f. Apakah banyak berkeringat ? 1 2 3 g. Apakah merasa cemas dan dada berdebar? 1 2 3 h. Apakah cepat merasa kenyang ? 1 2 3 i. Edema(pembengkakan) atau weight retention? 1 2 3 j. Apakah sedang menjalani perawatan untuk hipertensi? 1 2 3 k. Sering kesemutan ? 1 2 3 l. Luka tidak sembuh-sembuh ? 1 2 3 m. Sering muncul bisul ? 1 2 3 n. Riwayat keluarga ? 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 25 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H25. H26. H27. H28. Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan kepada pasien mengenai keadaan fisiknya saat ini, gula darah nya, dan obat yang diambilnya? Dijawab spontan Dibacakan o. Merasa lemas ? 1 2 3 q. Apakah sudah periksa gula darah 1 2 3 Pertanyaan apa yang I/B/S akan tanyakan mengenai riwayat kesehatan dan gaya hidup/kebiasaan Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Sejarah hipertensi? 1 2 3 b. Sejarah kolesterol tinggi? 1 2 3 c. Pernah atau saat ini mengalami masalah jantung? 1 2 3 d. Pernah melakukan pemeriksaan mata? 1 2 3 e. Pernah dirawat karena penyakit ini? 1 2 3 f. Pernah mengalami koma karena penyakit ini? 1 2 3 g. Pernah mengalami gagal ginjal? 1 2 3 h. Punya kebiasaan merokok? 1 2 3 i. Jumlah rokok/bungkus rokok sehari? 1 2 3 j. Punya kebiasaan minum alkohol? 1 2 3 k. Sejarah imunisasi? 1 2 3 l. Berolahraga rutin? 1 2 3 m. Pertanyaan mengenai pola/kebiasaan makan? 1 2 3 n. Apakah ada keluarga yang punya penyakit ini? 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik Pak Widyono? Dijawab spontan Dibacakan a. Pengukuran tekanan darah di satu lengan 1 2 3 b. Pengukuran tekanan darah di kedua lengan 1 2 3 c. Mendengarkan detak jantung 1 2 3 d. Mendengarkan perut 1 2 3 e. Memeriksa kaki, pembuluh darah periferi dan pembengkakan kaki 1 2 3 f. Memeriksa pembuluh darah periferi 1 2 3 g. Edema (pembengkakan) 1 2 3 h. Memeriksa prostat 1 2 3 i. Nadi 1 2 3 j. Pernafasan 1 2 3 Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan? Dijawab spontan Dibacakan a. Rontgen dada 1 2 3 b. Tes darah : glukosa, creatinine 1 2 3 c. Tes sputum / dahak 1 2 3 d. Hitung Darah Lengkap Complete Blood Count/ 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: tes darah untuk menghitung sel darah merah, sel darah putih, dan platelet darah. e. Tes tryglycerides *Keterangan: tes untuk melihat kelebihan lipid (lemak) didarah f. Ultrasound 1 2 3 g. Fungsi hati 1 2 3 h. HbA1c 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: tes yang dilakukan untuk melihat banyaknya glukosa yang melekat pada hemoglrobin i. H29. Enzim hepatis Apa anjuran untuk pemeriksaan lanjut yang I/B/S tawarkan pada pasien? Dijawab spontan Dibacakan a. Berhenti merokok 1 2 3 b. Anjuran mengenai nutrisi 1 2 3 c. Anjuran mengenai olahraga 1 2 3 d. Memeriksa kaki 1 2 3 e. Memberi rujukan ke dokter spesialis (mata, kaki, atau jantung) 1 2 3 f. Memberikan resep anti-hypertensive 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: obat untuk mengontrol tekanan darah-tinggi g. PRA_H Memberikan resep Metformin PRAKTEK SWASTA – 26 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS *Keterangan: obat untuk diabetes h. PRA_H Membuat perjanjian untuk selanjutnya PRAKTEK SWASTA – 27 1 2 3 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Kesehatan Anak-anak H30. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pengobatan untuk anakanak H31. Nama Responden : _______________________________________ H32. Apa kualifikasi I/B/S? Tidak...................................................3 Î H45 Ya .......................................................1 Dokter umum ........................................1 Dokter spesialis ....................................2 Perawat ................................................3 Bidan ....................................................4 Paramedis/mantri..................................5 H33. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? H34. Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti pelatihan? └─┴─┴─┴─┘ Tidak.....................................................3ÎH38 Ya .........................................................1 H35. H36. H37. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 1. Immunisasi Anak 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 2. Pengobatan Infeksi Pernafasan Akut 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Pengobatan diare 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 4. Pengobatan malaria 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 5. Nutrisi / gizi 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 6. Transmisi HIV pada kehamilan 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 7. Pemeriksaan kehamilan 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak H38. Selanjutnya kami ingin mengetahui bagaimana I/B/S melakukan pelayanan kesehatan kepada anak-anak. Kami ingin mengetahui segala hal yang I/B/S lakukan, mulai dari saat pasien datang, sampai dengan pasien pulang Saya akan menjelaskan kasus pasien dan akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang apa saja yang I/B/S lakukan. Kita tidak dapat kembali dan merubah jawaban jika kita telah selesai setiap seksi.Sekarang saya akan membacakan kasusnya. PETUNJUK PEWAWANCARA: 1. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44. 2. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 3. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 4. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H40-H44. 5. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H39. Ny Nani mendatangi fasilitas ini dengan anak perempuannya,seorang bayi berumur 8 bulan. Menurut penjelasannya anaknya telah dua hari menderita diare dan muntah-muntah . H40. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare dan muntah-muntah? PRA_H Dijawab spontan Dibacakan a. Kapan mulainya diare? 1 2 3 b. Berapa sering diare terjadi? 1 2 3 c. Seperti apa tinja/muntahannya atau bagaimana baunya ? 1 2 3 d. Apakah ada darah di muntahannya? 1 2 3 e. Apakah ada darah di tinjanya? 1 2 3 f. Apakah panas? 1 2 3 g. Bagaimana tingkat keaktifannya (diam atau aktif)? 1 2 3 h. Apakah anaknya mau makan atau minum? 1 2 3 i. Apakah sudah diberi obat ? 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 28 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS j. H40. H41. H42. Apakah ada tanda-tanda dehidrasi? 1 Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S tanyakan tentang diare dan muntah-muntah? 2 Dijawab spontan 3 Dibacakan k. Apakah muntahnya kuat (proyektil)? 1 2 3 l. Apakah mengalami kejang-kejang? 1 2 3 m. Apakah makan makanan yang tidak biasanya? 1 2 3 n. Apakah ada kontak dengan anak sakit? 1 2 3 o. Bagaimana kencingnya ? 1 2 3 Pertanyaan apa yang I/B/S tanyakan tentang sejarah bayi dan lingkungannya ? Dijawab spontan Dibacakan a. Sejarah tentang penyakit yang sama? 1 2 3 b. Alergi obat? 1 2 3 c. Apakah ada masalah medis lain, operasi, atau kena HIV? 1 2 3 d. Apakah ada komplikasi saat melahirkan atau lahir prematur? 1 2 3 e. Akses air dan sanitasi? 1 2 3 f. Sejarah immunisasi? 1 2 3 g. Diberi ASI atau minuman lain ? 1 2 3 h. Waktu kecil apakah normal pembuangan ? 1 2 3 i. Pernah operasi yang berkaitan dengan usus ? 1 2 3 k. Cara makan ? 1 2 3 l. Cara merawat bayi 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan waktu melakukan pemeriksaan fisik terhadap bayi tersebut? Dijawab spontan Dibacakan a. Diperiksa penampilannya ? 1 2 3 b. Diukur temperaturnya ? 1 2 3 c. Diperiksa ujung kepalanya ? 1 2 3 Keterangan: apakah cekung? d. Diperiksa denyut nadinya? 1 2 3 e. Beratnya? 1 2 3 f. Diukur tingginya? 1 2 3 g. Menentukan waktu pengisian kembali kapiler /memeriksa dasar kuku. 1 2 3 h. Diperiksa matanya 1 2 3 i. Diperiksa elastisitas kulitnya ? 1 2 3 j. Diperiksa perutnya untuk mendengarkan suara pencernaannya? 1 2 3 k. Palpasi perut? 1 2 3 Keterangan:m emeriksa perut dengan meraba dan menekan H43. l. Periksa tinja , apakah ada darah atau lendir ? 1 2 3 m. Periksa telapak tangan? 1 2 3 n. Periksa apakah ada edema atau pembengkakan di kaki? 1 2 3 o. Pernafasan 1 2 3 p. Tekanan darah 1 2 3 Apa tes laboratorium yang akan I/B/S lakukan? a. Check darah rutin/CBC? Dijawab spontan Dibacakan 1 2 3 *Keterangan CBC= complete blood count b. Periksa tinja? 1 2 3 c. Blood smear/dipstick untuk malaria? 1 2 3 *Keterangan: tes cepat untuk malaria H44. Jika anak ini menderita diare ringan atau of viral etiology, tindakan apa yang I/B/S lakukan? . Dibacakan Disarankan minum banyak cairan ? 1 2 b. Memberikan cairan untuk rehidrasi? 1 2 3 c. Memberitahu bagaimana membuat cairan untuk rehidrasi di rumah 1 2 3 d. Merekomendasikan vitamin suplemen? 1 2 3 e. Merekomendasikan obat untuk panas? 1 2 3 f. Menyuruh kembali ke tempat praktek jika keadaan memburuk . . 1 2 3 g. Melanjutkan immunisasi ? 1 2 3 h. Memberi infus? 1 2 3 i. Merekomendasikan antibiotik? . 1 2 3 a. PRA_H Dijawab spontan PRAKTEK SWASTA – 29 3 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS PRA_H j. Rawat Inap? 1 2 3 k. Menganjurkan untuk terus diberi ASI 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 30 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan H45. Apakah fasilitias ini memberi pelayanan pemeriksaan kehamilan? Tidak...................................................3 ÎCP Ya .......................................................1 H46. Nama responden : __________________________________ H47. Apa kualifikasi I/B/S? Dokter Umum .....................................1 Dokter Spesialis..................................2 Dokter Gigi..........................................3 Bidan ..................................................4 Perawat/mantri ...................................5 H48. Pada tahun berapa I/B/S menyelesaikan studi I/B/S? H49. Apakah sejak selesai melakukan studi I/B/S pernah mengikuti pelatihan? └─┴─┴─┴─┘ Tidak.....................................................3ÎH53 Ya .........................................................1 H50. H51. H52. Apakah setelah masa studi I/B/S, I/B/S pernah menerima pelatihan dalam hal […]? Dalam 12 bulan terakhir? Dalam 5 tahun terakhir? 1. Persalinan yang aman 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 2. Resiko tinggi kehamilan 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 3. Membantu pada saat menjelang kelahiran. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 4. HIV dalam kehamilan. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 5. Kasus obstetric/persalinan darurat 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 6. Keluarga Berencana. 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 7. Lainnya 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak H53. Selanjutnya dalam wawancara ini kami ingin mempejari proses pemeriksaan kehamilan. Kami ingin mengetahui semua yang I/B/S lakukan mulai dari kedatangan pasien, pada saat melayani pasien, sampai saat pasien meninggalkan fasilitas ini. Kami akan menyebutkan tentang kasus seorang pasien, dan kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan aktivitas yang I/B/S biasa lakukan. Jika satu bagian dari pertanyaan selesai, kami tidak dapat mengulanginya. Sekarang kami akan membacakan kasus pasien berikut: PETUNJUK PEWAWANCARA: 3. BACAKAN SETIAP KASUS 2 KALI, DAN TANYAKAN PERTANYAAN H55-H60. 4. DENGARKAN JAWABAN RESPONDEN. GUNAKAN KODE 1 UNTUK JAWABAN SPONTAN RESPONDEN . 6. SESUDAH RESPONDEN MENYELESAIKAN SEMUA PERTANYAAN, JELASKAN KEPADA RESPONDEN BAHWA ANDA AKAN MENGULANG KASUSNYA LAGI.MULAI DARI AWAL 7. BACAKAN KASUSNYA SEKALI LAGI. DAN TANYAKAN PERTANYAAN H-55-H60. 8. BACAKAN JAWABAN YANG BELUM DISEBUTKAN RESPONDEN SECARA SPONTAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG SESUAI. H54. Ibu Ani,seorang wanita berusia 26 tahun,tidak mendapatkan menstruasi selama 3 bulan dan datang ke fasilitas I/B/S untuk melakukan pemeriksaan kehamilan. Ini merupakan kunjungan pertamanya.Mohon sebutkan apa saja yang I/B/S lakukan selama melakukan pemeriksaan kehamilan. H55. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ? PRA_H Dijawab spontan Dibacakan a. Jumlah kehamilan sebelumnya? 1 2 3 b. Jumlah anak yang hidup? 1 2 3 c. Jumlah keguguran/aborsi/lahir mati? 1 2 3 d. Apakah pernah mengalami pendarahan pada saat persalinan sebelumnya? 1 2 3 e. Bagaimana persalinan anak sebelumnya? 1 2 3 f. Berat lahir anak yang sebelumnya? 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 31 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H55. H56. H57. H58. Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan kepada ibu Ani tentang kehamilan dan kelahiran sebelumnya ? Dijawab spontan Dibacakan g. Sejarah kelainan atau anomali genetika? 1 2 3 h. Sejarah ginekologis ( papsmear, pemakaian kontrasepsi, infeksi penyakit seksual) 1 2 3 Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang I/B/S akan tanyakan mengenai kehamilan ibu Ani yang sekarang? Dijawab spontan Dibacakan a. Kapan menstruasi terakhir? 1 2 3 b. Apakah ada masalah kesehatan sekarang? 1 2 3 c. Apakah ada simptom obstetrik (kontraksi, pendarahan,dsb)? 1 2 3 d. Apakah berat badan turun/naik, mengalami mual, muntah? 1 2 3 e. Apakah sedang minum obat sekarang? 1 2 3 Apa pertanyaan-pertanyaan penting yang akan I/B/S tanyakan mengenai sejarah kesehatan dan perilaku sosial Ibu Ani? Dijawab spontan Dibacakan a. Apakah ada sejarah darah tinggi? 1 2 3 b. Apakah ada sejarah diabetes? 1 2 3 c. Apakah pernah menderita penyakit atau infeksi seksual termasuk HIV? 1 2 3 d. Tentang alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya? 1 2 3 e. Suntikan tetanus pada kehamilan sebelumnya? 1 2 3 f. Apakah pernah sakit jantung? 1 2 3 g. Sejarah penyakit menurun di keluarga? 1 2 3 h. Apakah pernah menderita malaria? 1 2 3 i. Apakah merokok atau pernah merokok? 1 2 3 j. Apakah minum atau pernah minum alkohol? 1 2 3 k. Menilai apakah kehamilan ini mempunyai resiko tinggi? 1 2 3 l. Apakah pernah melakukan operasi atau tidak? 1 2 3 m. Apakah permah menderita penyakit asma? 1 2 3 n. Apakah permah menderita penyakit ginjal? 1 2 3 Apa yang I/B/S lakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu Ani? Dijawab spontan Dibacakan a. Tinggi badan ? 1 2 3 b. Berat Badan ? 1 2 3 c. Tekanan darah ? 1 2 3 d. Palpasi perut/mengukur tinggi perut? 1 2 3 e. Mendengarkan detak jantung bayi ? 1 2 3 f. Pemeriksaan pelvis 1 2 3 1 2 3 *Keterangan: pemeriksaan dalam g. Periksa kalau ada edema *Keterangan: pembengkakan, atau “odim” H59. PRA_H h. Mengukur lingkar lengan atas 1 2 3 i. Raut muka, pucat atau tidak 1 2 3 Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ? Dijawab spontan Dibacakan a. Tes kehamilan? 1 2 3 b. Pemeriksaan hemoglobin? 1 2 3 c. Pemeriksaan urin untuk diabetis? 1 2 3 d. Pemeriksaan urin untuk protein? 1 2 3 e. Ultrasound/(USG)? 1 2 3 f. Tes keping darah (platelet darah)? 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 32 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS PRA_H PRAKTEK SWASTA – 33 KOMFAS 2007 SEKSI H: VIGNETTE FASILITAS H59. Pemeriksaan lab apakah yang I/B/S lakukan ? Dijawab spontan Dibacakan g. Enzim hati 1 2 3 h. Chem 7/BUN/creatinine 1 2 3 *Keterangan: Tes Chem 7 adalah 7 tes kimia untuk memperolah informasi mengenai metabolisme tubuh. Tes BUN = blood urea nitrogen mengukur banyak urea nitrogen dalam darah, memberikan informasi mengenai metabolisme dan fungsi hati. Tes Creatinine mengukur kadar creatinine di darah, memberikan infromasi mengenai fungsi ginjal i. Skrining HIV 1 2 3 j. Tes infeksi seksual, sipilis atau gonorea 1 2 3 k. Antibodi Rubella 1 2 3 *Keterangan: tes untuk melihat apakah tubuh sudah memiliki antobodi terhadap virus Rubella H60. PRA_H l. Golongan darah atau status resus 1 2 3 m. Test gigi 1 2 3 Prosedur atau pesan apa yang I/B/S berikan sebelum ibu Ani pulang? Dijawab spontan Dibacakan a. Nasihat tentang nutrisi ? 1 2 3 b. Diberi suntikan tetanus? 1 2 3 c. Memberi pil zat besi/folic acid? 1 2 3 d. Membuat skedul pemeriksaan berkutnya? 1 2 3 e. Membuat rencana tentang persalinan? 1 2 3 f. Memberi nasihat tentang tanda-tanda yang membahayakan untuk segera meminta pertolongan darurat? 1 2 3 g. Memberikan rekomendasi tentang laktasi/kontrasepsi? 1 2 3 h. Memberikan konseling/tes tentang HIV? 1 2 3 i. Mengisi kartu prenatal? 1 2 3 j. Istirahat 1 2 3 k. Menjaga kebersihan 1 2 3 PRAKTEK SWASTA – 34 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA PRA_CP PRAKTEK SWASTA – 35 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA : _______________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : ___________________ └─┴─┴─┘ RAHASIA IDW: └─┴─┴─┘ SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 FASILITAS KESEHATAN PRAKTEK TRADISIONAL SEKSI: LK, A, B, C, CP KODE FASILITAS NAMA FASILITAS: _____________________________________ └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ / JENIS BUKU T R A └─┴─┴─┘ BUKU WAWANCARA FASILITAS WAWANCARA I TANGGAL: WAWANCARA III └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL JAM MULAI: JAM SELESAI: HASIL WAWANCARA: FP2. STATUS SAMPLING Apakah fasilitas ini terdaftar di SD2 dan terpilih? 1. Ya 3. Tidak TRA_COV WAWANCARA II / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┘ └─┘ └─┘ FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2” / “3” PADA FP3 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak PRAKTEK TRADISIONAL - 1 Kode Bahasa : CK1. Wawancara dilakukan semuanya/sebagian besar dalam bahasa apa? └─┴─┘ Lainnya ................................. CK2. Bahasa lain yang digunakan: └─┴─┘ Lainnya ................................. FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientri, tanpa dikoreksi, _________ 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makasar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Sel lainnya 19. Betawi 20. Lampung 96. TIDAK ADA 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ...................... 1 b. Diperiksa .......................... 1 c. Diverifikasi ........................ 1 Tidak 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK:LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE PENGAWASAN: KODE LK01. Provinsi ___________________________________________________ └─┴─┘ LK15. Nama pewawancara: ________________________________________ └─┴─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota ____________________________________________ └─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa: ___________________________________________ └─┴─┴─┘ LK03. Kecamatan ________________________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas Lokal : ______________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan ____________________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan: _________________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah: 1. Kota 2. Desa └─┘ ALAMAT FASILITAS LK08. a. Alamat lengkap : _________________________________________________ : _________________________________________________ LK08a. b. Keterangan lokasi : _________________________________________________ c. Kode pos :└─┴─┴─┴─┴─┘ Nomor Telepon/HP A. Telepon └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B. Handphone └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik _______________ W. TIDAK BERLAKU LK09. Y. TIDAK TAHU Jenis kelamin responden: 1. Laki-laki 3. Perempuan LK13. TRA_LK Nama fasilitas: 1. Bidan tradisional 5. Lainnya ................................................ └─┘ PRAKTEK TRADISIONAL - 2 KOMFAS 2007 SEKSI A:UMUM A00. A00x. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberikan pelayanan kesehatan berikut ini pada pengunjung/pasien? WAWANCARA PERIKSA A00: APAKAH PELAYANAN KESEHATAN HANYA JAMPI-JAMPI (e) ATAU ANTI ILMU HITAM (f) ATAU KONSULTASI (j) A01. Berapakah usia Ibu/Bapak/Saudara? A02. Berapa lama Ibu/Bapak/Saudara telah memberikan pelayanan praktek tradisional di sini? A03. Dari siapa Ibu/Bapak/Saudara belajar untuk memberikan pelayanan praktek tradisional ini? A05a. Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat membaca suratkabar dalam bahasa Indonesia? A05b. Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat membaca suratkabar dalam bahasa lain? A06a. Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat menulis surat dalam bahasa Indonesia? A06b. Apakah Ibu/Bapak/Saudara dapat menulis surat dalam bahasa lain? TRA_A Ya Tidak a. Akupuntur (accupuncture) ........... 1 3 b. Ortopedi ...................................... 1 3 c. Pijat (pijat refleksi) ...................... 1 3 d. Operasi........................................ 1 3 e. Jampi-jampi ................................. 1 3 f. Anti ilmu hitam ............................ 1 3 g. Ramuan ...................................... 1 3 h. Obat tradisional khusus .............. 1 3 i. Persalinan .................................. 1 3 j. Konsultasi.................................... 1 3 k. Totok (accupressure) .................. 1 3 l. Gurah ......................................... 1 3 m. Sunat ........................................... 1 3 n. Pijat bayi...................................... 1 3 v. Lainnya ....................................... 1 3 HANYA PELAYANAN e, f, j .............. 1 Î CP ADA PELAYANAN LAIN SELAIN e, f, j ....................................... 3 A04a. A04. Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah atau sedang mengikuti sekolah? Apa tingkat pendidikan tertinggi yang pernah Ibu/Bapak/Saudara ikuti? [CATATAN PEWAWANCARA: APABILA RESPONDEN SEDANG MENGIKUTI SEKOLAH, CATAT TINGKAT YANG SEDANG DIJALANI] └──┴──┘Tahun A04b. Apa kelas tertinggi yang ditamatkan? 1 2 3 4 5 A07. Dalam memberikan pelayanan terhadap pasien, apakah ada jam-jam tertentu saat pelayanan diberikan? (misalnya, tiap hari jam 8.00 -14.00) A08. Jika ‘YA’, berapa hari dalam seminggu Ibu/Bapak/Saudara memberikan pelayanan terhadap pasien? Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 Sekolah Dasar ............................................... 02 SMP (SLP/SMTP) Umum............................... 03 SMP (SLP/SMTP) Kejuruan ........................... 04 SMU (SLA/SMTA) Umum............................... 05 SMK (SLA/SMTA) Kejuruan ........................... 06 Akademi (D1, D2, D3) .................................... 60 Universitas S1 ................................................ 61 Universitas S2 ................................................ 62 Universitas S3 ................................................ 63 Kejar Paket A ................................................. 11 Kejar Paket B ................................................. 12 Universitas Terbuka ....................................... 13 Pesantren....................................................... 14 Kejar Paket C ................................................. 15 Sekolah penyandang cacat ............................ 17 Madrasah Ibtidaiyah. ...................................... 72 Madrasah Tsanawiyah ................................... .73 Madrasah Aliyah ........................................... 74 Taman kanak-kanak....................................... 90 TIDAK TAHU.................................................. 98 Lainnya........................................................... 95 Tidak menyelesaikan kelas pertama .............. 00 1 .......................... 01 2 .......................... 02 3 .......................... 03 4 .......................... 04 └──┴──┘ Tahun Orangtua (diwariskan) ............................. Belajar dari orang lain ............................. Teman...................................................... Belajar sendiri .......................................... Lainnya .................................................... Tidak .............................................................. 3Î A7 Ya ................................................................... 1 5 ...................... 6 ...................... Tamat ............. TIDAK TAHU ... 05 06 07 08 Tidak ............................................................. 3ÎA10 Ya.................................................................. 1 └──┘ hari per minggu Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 PRAKTEK TRADISIONAL - 3 KOMFAS 2007 SEKSI A:UMUM A09. Berapa jam dalam sehari Ibu/Bapak/ Saudara berpraktek dan memberikan pelayanan pada pasien? └──┴──┘ jam per hari Î A11 A10. Jika ‘TIDAK’, bagaimana Ibu/Bapak/ Saudara memberikan pelayanan? Buka 24 jam sehari ..........................................1 Hanya dengan perjanjian .................................2 Lainnya .............................................................5 A11. Dalam memberikan pelayanan, bahasa apa yang biasa Ibu/Bapak/Saudara gunakan? Indonesia ....................................................... W Jawa .............................................................. A Sunda ............................................................ B Bali................................................................. D Batak ............................................................. G Bugis.............................................................. H Cina ............................................................... I Madura .......................................................... C Sasak............................................................. E Minang ........................................................... F Banjar ............................................................ J Bima .............................................................. L Makassar ....................................................... M Nias ............................................................... N Palembang..................................................... O Sumbawa....................................................... P Toraja ............................................................ Q Lahat.............................................................. R Sum. Sel lainnya............................................ S Betawi ............................................................ T Lampung........................................................ U Lainnya .......................................................... V Islam ............................................................. 01 Protestan ....................................................... 02 Katolik ........................................................... 03 Hindu ............................................................ 04 Budha ........................................................... 05 Kong Hu Cu .................................................. 07 Lainnya ......................................................... 95 A12. Apakah agama Ibu/Bapak/Saudara? A13. Di samping praktek ini, apakah Ibu/Bapak/Saudara memiliki pekerjaan lain? A13a. Apa yang dihasilkan/dikerjakan tempat pekerjaan I/B/S? A13b. EDITOR: ISI KODE LAPANGAN USAHA TRA_A A14. Apakah status pekerjaan Ibu/Bapak/Saudara yang utama di samping praktek ini? Berusaha sendiri ......................................................01 Berusaha sendiri dengan bantuan ART lain/karyawan tidak tetap ..........................................02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ................03 Buruh/karyawan pemerintah ....................................04 Buruh/karyawan swasta ...........................................05 Pekerja keluarga tidak dibayar .................................06 Pekerja bebas di pertanian.......................................07 Pekerja bebas di non-pertanian................................08 A15. Berapa jam dalam seminggu Ibu/Bapak/ Saudara melakukan pekerjaan itu? └──┴──┘ jam per minggu KODE A13b. Pertanian, Kehutanan, Perikanan dan Perburuan..................................................................... 01 Pertambangan dan Penggalian ................................................................................................. 02 Manufaktur/Industri Pengolahan ............................................................................................... 03 Listrik, Gas dan Air .................................................................................................................... 04 Bangunan .................................................................................................................................. 05 Perdagangan Besar, Eceran, Rumah Makan dan Hotel ........................................................... 06 Angkutan, Pergudangan dan Komunikasi ................................................................................. 07 Keuangan, Asuransi, Usaha Persewaan, Bangunan, Tanah dan Jasa Perusahaan ................ 08 Jasa Kemasyarakatan ............................................................................................................... 09 Aktivitas lainnya yang tidak dapat dikelompokkan, lainnya, sebutkan ...................................... 95 Tidak ............................................................. 3 Î B01 Ya ................................................................. 1 ___________________________________ ___________________________________ └──┴──┘ ....................................................................... PRAKTEK TRADISIONAL - 4 KOMFAS 2007 SEKSI B: AKTIVITAS PRAKTEK (B1TYPE) Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberi pelayanan pada hari […] seminggu terakhir? TRA_B a. Senin 3. Tidak Ð 1. Ya b. Selasa 3. Tidak Ð 1. Ya c. Rabu 3. Tidak Ð 1. Ya d. Kamis 3. Tidak Ð 1. Ya e. Jumat 3. Tidak Ð 1. Ya f. Sabtu 3. Tidak Ð 1. Ya g. Minggu 3. Tidak Ð 1. Ya B2a. B2b. B3a. B3b. Jam Buka Pagi Jam Tutup Pagi Jam Buka Sore Jam Tutup Sore └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ └──┴──┘.└──┴──┘ PRAKTEK TRADISIONAL - 5 KOMFAS 2007 SEKSI B : AKTIVITAS PRAKTEK B05. Penyakit/masalah apa yang Ibu/Bapak/Saudara dapat sembuhkan? [SEBUTKAN SEMUA GEJALA/PENYAKIT BERIKUT] a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. v. Sakit perut/diare ....................... Hemorrhoids/ambeien .............. Impotensi .................................. Flu/sakit kepala ........................ Rematik .................................... Ortopedi .................................... Kanker ...................................... Mandul....................................... Rasa sakit saat hamil ............... Persalinan ................................ Penyakit kulit ............................ Susah tidur/stress ..................... Diabetes ................................... Keluhan mata ........................... Kelainan jiwa ............................ Kejang/epilepsi/ayan ................ Gagal ginjal .............................. Masalah jantung ....................... Tekanan darah tinggi ............... Lainnya...................................... Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Berapa banyak pasien yang Ibu/Bapak/ Saudara periksa dalam seminggu terakhir? └──┴──┴──┘ pasien B07. Berapa banyak pasien yang Ibu/Bapak/ Saudara periksa dalam sebulan terakhir? └──┘. └──┴──┴──┘ pasien B08. Pada umumnya, apakah pasien Ibu/Bapak/Saudara adalah orang dewasa atau anak-anak? B09. Pada umumnya, apakah pasien Ibu/Bapak/ Saudara laki-laki atau perempuan? B10. Pada umumnya, berapa lama setiap pelayanan memakan waktu? └──┴──┘jam B15. Pada umumnya, apakah pasien pernah diperiksa/diobati di tempat lain sebelum datang di tempat Ibu/Bapak/Saudara? Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 3 Di mana biasanya pengobatan/pelayanan dilakukan? B16a. Apakah Ibu/Bapak/Saudara menggunakan perlengkapan atau peralatan untuk melayani pasien Ibu/Bapak/Saudara? B16b. Perlengkapan atau peralatan apa yang Ibu/Bapak/Saudara biasa gunakan? B16c. Metode pengobatan non-medis apa yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan? B17. B06. TRA_B B16. Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberikan tumbuh-tumbuhan sebagai obat tradisional? Di rumah Ibu/Bapak/Saudara ....................... A Tempat khusus untuk praktek......................... B Di rumah/tempat pasien .............................. C Di rumah sakit................................................ D Lainnya............................................................. V Tidak ............................................................. 3 Æ B16c Ya ................................................................. 1 Medis ............................................................... 1 Non medis ....................................................... 2 Keduanya ........................................................ 3 Menggunakan binatang sebagai perantara .... Menggunakan jampi-jampi/jimat ...................... Menggunakan air sebagai perantara............... Menggunakan tumbuh-tumbuhan ................... Lainnya............................................................. TIDAK ADA ...................................................... A B C D V W Tidak.............................................................. 3 Î B19 Ya .................................................................. 1 Dewasa ( ≥ 15 tahun )....................................... 1 Anak-anak ( < 15 tahun) ................................... 3 Keduanya .......................................................... 5 Laki-laki ............................................................. 1 Perempuan........................................................ 3 Keduanya .......................................................... 5 └──┴──┘ menit PRAKTEK TRADISIONAL - 6 KOMFAS 2007 SEKSI B : AKTIVITAS PRAKTEK B18a. Mohon disebutkan kegunaan jenis tumbuh-tumbuhan tersebut? B19. Apakah Ibu/Bapak/Saudara juga memberikan obat-obatan modern? B20. Jika “Ya” , apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah memberikan obat-obat berikut ini: (SEBUTKAN SEMUA DI BAWAH INI) B21. TRA_B Apakah Ibu/Bapak/Saudara memberikan pelayanan Keluarga Berencana? Ya a. Antibiotik ..................................... 1 b. Analgesik .................................... 1 c. Antipiretik .................................... 1 d. Sakit perut/diare .............................1 e. Hemorrhoids/ambeien ...................1 f. Impoten ..........................................1 g. Flu/sakit kepala...............................1 h. Rematik...........................................1 i. Ortopedi ..........................................1 j. Kanker ............................................1 k. Mandul ...........................................1 l. Rasa sakit saat hamil......................1 m. Persalinan ......................................1 n. Penyakit kulit ..................................1 o. Susah tidur/stress ...........................1 p. Diabetes..........................................1 q. Keluhan mata .................................1 r. Kelainan jiwa..................................1 s. Kejang/epilepsi/ayan ......................1 t. Gagal ginjal ....................................1 u. Masalah jantung ............................1 w. Tekanan darah tinggi......................1 x. Kolesterol ........................................1 v. Lainnya ...................................... 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 B22. a. Antibiotik (pembunuh kuman) .... b. Analgesik (penghilang sakit) ...... c. Antipiretik (penurun panas) ........ d. Anti –TBC ................................... e. Oralit .......................................... v. Lainnya........................................ Tidak 3 3 3 3 3 3 Tidak .............................................................. 3 Î B11 Ya................................................................... 1 PRAKTEK TRADISIONAL - 7 Ya a. Tumbuhan obat ............................ 1 b. Metode tradisional lainnya ............ 1 c. Modern (pil, suntikan, kondom) ..... 1 Tidak 3 3 3 Sekarang Kami ingin menanyakan tentang biaya yg Ibu/Bapak/Saudara kenakan kepada pasien. B11. Apakah Ibu/Bapak/Saudara biasanya mengenakan biaya atas pelayanan yang diberikan? Tidak ............................................................ 3 Î B14 Ya ................................................................. 1 B12. Jika YA, berapa biasanya biaya yang Ibu/Bapak/Saudara kenakan? └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘Rp .................. 1ÎB13a Terserah pasien................................................ 2 B13. Berapa biaya terendah dan tertinggi yang pernah diberikan pasien kepada Ibu/Bapak/Saudara? A. Terendah Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ B.Tertinggi Rp.└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ B13a. Apakah biaya tersebut sudah termasuk biaya obat-obatan? B13b Berapa biaya obat-obatan yang Ibu/Bapak/Saudara kenakan kepada pasien ? Berapa biaya terendah dan tertinggi yang pernah diberikan pasien kepada Ibu/Bapak/Saudara untuk obat-obatan? B 13c. Tidak ............................................................. 3 Î B21 Ya................................................................... 1 Ya 1 1 1 1 1 1 Jika “Ya”, pelayanan Keluarga Berancana apa yang Ibu/Bapak/Saudara berikan? Ya ................................................................. 1ÎB14 Tidak ............................................................ 3 └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘Rp .................. 1ÎB14 Terserah pasien................................................ 2 A. Terendah Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ B.Tertinggi B14. B14a. Sebagai tanda terima kasih atas pelayanan yang Ibu/Bapak/Saudara berikan, apakah pasien biasa memberikan hadiah berupa [...]? Jika I/B/S biasa menerima tanda terima kasih, berapa nilai tanda terima kasih yang biasa I/B/S terima? Rp.└──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ Ya a. b. c. d. e. f. v. Uang ......................................... 1 Beras......................................... 1 Hasil panen lainnya ................... 1 Bahan makanan lainnya ............ 1 Ternak ....................................... 1 Rokok ......................................... 1 Lainnya....................................... 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘Rp............... 1 Tidak menerima ...................................... 2 KOMFAS 2007 SEKSI C: DUKUN BERANAK/DUKUN BAYI C00. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN SEORANG DUKUN BERANAK/DUKUN BAYI? TIDAK .................................... 3 ÎSEKSI CP YA .......................................... 1 C01. Apakah Ibu/Saudara pernah menerima pendidikan/pelatihan sebagai dukun terlatih? Tidak ............................................................. 3 Î C05 Ya ................................................................. 1 C02. Tahun berapa pendidikan/pelatihan terakhir diperoleh? Tahun └──┴──┴──┴──┘ ........................1 C03. C04. C05. JIKA LUPA, TANYAKAN BERAPA TAHUN YANG LALU Siapa yang menyelenggarakan pendidikan/pelatihan tersebut? Untuk berapa hari Ibu/Saudara mengikuti pendidikan/pelatihan ini? Di mana biasanya Ibu/Saudara memberikan pelayanan persalinan? C06. Apakah Ibu/Saudara juga memberikan imunisasi Tetanus Toxoid? C07. Berapa biaya yang dikenakan untuk jasa persalinan? Bidan ............................................................. A Puskesmas .................................................. B Posyandu ...................................................... C Lainnya ......................................................... V C08. Pada umumnya berapa biaya yang dikenakan untuk pelayanan tradisional bagi ibu yang baru melahirkan? C11. Apakah Ibu/Saudara juga memberikan pelayanan terhadap bayi yang baru lahir? Di rumah Ibu/Bapak/Saudara ....................... A Tempat khusus untuk praktek .........................B Di rumah/tempat pasien .............................. C Lainnya .......................................................... V Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 3 Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ .............. 1 Tidak.............................................................. 3 Î C10 Ya ................................................................. 1 Tidak ........................................................... 3 Î C14 Ya ................................................................ 1 Untuk berapa lama Ibu/Saudara memberikan pelayanan bagi bayi yang baru lahir? Berapa biaya yang dikenakan untuk setiap kunjungan untuk pelayanan bayi yang baru lahir? └──┴──┘hari Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ ............ 1 Terserah pasien .......................................... 2 Tidak dikenakan biaya.................................. 3 C12. Apakah imunisasi termasuk dalam pemeriksaan/perawatan/pelayanan bayi? Tidak ........................................................... 3 Î C14 Ya ................................................................ 1 C13. Berapa biaya imunisasi? └──┴──┘hari Tidak dikenakan biaya ................................... 3 Apakah Ibu/Bapak/Saudara menyediakan pelayanan tradisional bagi ibu yang baru melahirkan? C10a. └──┴──┘ tahun lalu .......................................3 Terserah pasien............................................. 2 C07a. C10. Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ ............ 1 Terserah pasien .......................................... 2 Tidak dikenakan biaya.................................. 3 C14. Apakah Ibu/ Sdr. Mempunyai peralatan sebagai berikut? SEBUTKAN SEMUA DI BAWAH INI a. b. c. d. e. f. g. h. Ya Stestoskop untuk ibu hamil .........1 Tensimeter ...................................1 Timbangan dewasa ......................1 Timbangan bayi ...........................1 Pengukur tinggi badan .................1 Peralatan persalinan biasa / Peralatan dukun...........................1 Forceps ........................................1 Vaginal speculum ........................1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 Rp. └──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ ............ 1 Terserah pasien ........................................... 2 Tidak dikenakan biaya .................................. 3 C09. TRA_C Untuk berapa lama setelah persalinan Ibu/Bapak/Saudara memberikan pelayanan terhadap ibu yang baru melahirkan? └──┴──┘ hari PRAKTEK TRADISIONAL - 8 KOMFAS 2007 SEKSI CP : CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA TRA_CP PRAKTEK TRADISIONAL - 9 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA: _______________ RAHASIA └─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: ___________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS H P S HARGA: PASAR └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘ SEKSI : LK, H, CP 1 COV01. NAMA PASAR COV02. JENIS PASAR COV03. ALAMAT Jenis Pasar : 1. Harian 2. Pasaran WAWANCARA 1 2 2 3 3. Mingguan 1 1 3 2 3 1 2 3 2 3 4 5 6 └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN WAKTU MULAI: └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT WAKTU SELESAI: └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT TANGGAL: APAKAH BUKA PADA: HARI : SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU JAM BUKA : └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT JAM TUTUP : └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 HPS_COV FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3. 1. Responden tidak di tempat (bepergian) 2. Responden sibuk 3. Responden menolak HARGA PASAR - 1 - FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1.Data dientri, tanpa kesalahan 2.Data dientri, dan dikoreksi 3.Edit manual tanpa CAFE 4.Data dientri, tanpa dikoreksi ________________ FP6. PEMERIKSAAN OLEH KORLAP Ya Tidak a. Diobservasi ............................ 1 3 b. Diperiksa ................................ 1 3 c. Diverifikasi.............................. 1 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE LK01. Propinsi ___________________________________________________ └─┴─┘ LK15. Nama Pewawancara : _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota └─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa : __________________________________________ └─┴─┴─┘ LK03. Kecamatan ________________________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas Lokal : _____________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan : _________________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah: 1. Perkotaan _____________________________________ 2. Perdesaan LK08. Lokasi Pasar a. Alamat : KODE └─┘ SKETSA LOKASI PASAR ALAMAT PASAR LK07c. PENGAWASAN: 0 a. Lintang └─┘ b. Bujur └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ 0 └─┴─┘,└─┴─┴─┘' └─┴─┘,└─┴─┴─┘' : _________________________________________________ : _________________________________________________ b. Keterangan lokasi : _________________________________________________ _________________________________________________ c. Kode Pos LK09. No. Telp :└─┴─┴─┴─┴─┘ :└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. Kode HPS_LK b. Nomor HARGA PASAR - 2 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HPJ3TYPE) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. HPS_H Beras: kualitas tinggi Beras: kualitas sedang Beras: kualitas rendah Jagung pipilan Ubi jalar Tepung Tapioka Daging sapi (kualitas bagus, tanpa tulang) 1. 2. 5. 6. 8. Rojolele Mentik Lainnya ...................... Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. 5. 6. 8. Cisadane Lainnya Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. 5. 6. 8. IR64 Lainnya Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 H03. Berapa banyaknya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð Rupiah Rupiah Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 Rupiah Rupiah Rupiah HARGA PASAR - 3 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HPJ3TYPE) 8. 9. Ayam segar Daging kambing segar 10. Ikan segar utuh 11. Ikan kering/asin 12. Tepung terigu 13. Minyak goreng 1. 2. 5. 6. 8. Ayam Ras Ayam Kampung Lainnya ...................... Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kembung Tongkol Mujair Mas Lainnya ...................... Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 H03. Berapa banyaknya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Rupiah Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ...................... 02 Rupiah 1. Layur 2. 3. 5. 6. 8. Teri Pindang Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð Rupiah Rupiah 1. Minyak goreng dari sawit 2. Minyak goreng dari kelapa 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual HPS_H H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah Ð HARGA PASAR - 4 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA HPS_H HARGA PASAR - 5 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HPJ3TYPE) 14. Gula pasir 16. Bubur bayi 2. Impor H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kotak ................................ 11 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Kotak ................................ 11 Kaleng……………………... 12 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kaleng .............................. 12 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 Rupiah 1. Garam halus 2. 5. 6. 8. Garam bata Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Rupiah 1. SUN 2. PROMINA 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 17. Susu bayi H03. Berapa banyaknya dalam satu unit? 1. Lokal 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 15. Garam H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. SGM 2. Susu Bendera Anak 3. Dancow Anak 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 18. Susu kental manis HPS_H 1. Susu Bendera Putih 2. 3. 5. 6. 8. Indomilk Cap Nona Lainnya ..................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Rupiah HARGA PASAR - 6 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HPJ3TYPE) 19. Susu bubuk 20. Mie Kering 21. Tahu 1. 2. 5. 6. 8. Dancow Indomilk Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 2. 3. 5. 6. 8. Sarimie Indomi Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 Rupiah Kotak ................................ 11 Kaleng……………………... 12 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus............................ 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus .......................... 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus ........................... 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus ........................... 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 1. Tahu putih 2. Tahu Kuning 1. Ya 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 23. Rokok kretek filter H03. Berapa banyaknya dalam satu unit? 1. Supermie 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 22. Tempe H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah Rupiah Kg .......................... 01 Gram ..................... 08 1. GUDANG GARAM 2. JARUM SUPER 3. DJISAMSOE 4. MARLBORO KRETEK 5. Lainnya ...................... Rupiah Batang .................. 01 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð HPS_H HARGA PASAR - 7 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HPJ3TYPE) 24. Rokok Putih Filter 2. MARLBORO 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 26. Kangkung 27. Bayam 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Tanpa akar/potong 2. Dengan akar/cabut 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 28. Daun singkong 29. Pisang HPS_H └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Bungkus .......................... 13 Lainnya ............................ 95 H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ambon 2. Susu 5. Lainnya ...................... 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Batang ................... 01 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Rupiah Rupiah Rupiah 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 30. Pepaya H03. Berapa banyaknya dalam satu unit? 1. KANSAS 3. LUCKY STRIKE 25. Kentang H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 Rupiah Rupiah HARGA PASAR - 8 - KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HPJ3TYPE) 31. Air mineral 1. 2. 3. 5. Aqua Aquaria 2 Tang Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 32. Minyak tanah 35. Sabun mandi batang HPS_H 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. 2. 3. 5. 6. 8. Lux Lifeboy Giv Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah Liter .................................. 02 Ð Botol ................................. 03 Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Batang ............................. 04 Ð Lainnya ............................ 95 H03. Berapa banyaknya dalam satu unit? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┴─┘,└─┴─┘ H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? Liter........................ 02 Liter........................ 02 Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Rupiah HARGA PASAR - 9 - KOMFAS 2007 SEKSI H: HARGA BUKAN MAKANAN HARGA BUKAN MAKANAN Sekarang kami akan menanyakan mengenai harga bukan makanan sebagai berikut. ITEM 36. 37. 38. 39. 40. 41. HPS_H H03a. (HTYPE) Adakah (…..) yang tersedia dijual? Kain katun 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð Pakaian wanita Celana panjang laki-laki Rok kualitas sedang Sandal jepit dewasa Buku tulis 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð H01. H02. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? Satuan └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per meter └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per pasang └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per buah HARGA PASAR - 10 - KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA ADAKAH WAWANCARA SERING TERHENTI OLEH : CP10. CP11. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? CP12. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN DAN PERHATIAN RESPONDEN? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) A. TIDAK ADA B. PELANGGAN C. KELUARGA D. LAINNYA, ________________________ 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK CATATAN : ________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HPS_CP HARGA PASAR - 11 - KOMFAS 2007 PEWAWANCARA: _______________ RAHASIA └─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: ___________________ └─┴─┴─┘ SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAHTANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS HARGA: WARUNG/TOKO H T W SEKSI : LK, H, CP └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/└─┴─┴─┘ COV01. NAMA WARUNG/TOKO COV02. NAMA PEMILIK COV03. NAMA ALAMAT : _____________________________ 1 WAKTU MULAI : 3 └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─└─┴─┘─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM WAKTU SELESAI : MENIT JAM └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT JAM └─┴─┘/└─┴─┘ MENIT JAM : ________________________1. Pemilik →COV06 2. Lainnya 2 WAWANCARA: TANGGAL : COV04. RESPONDEN : _____________________________ : _____________________________ COV05. HUBUNGAN DENGAN 01. Pasangan 02. Orang tua 03. Anak 04. Saudara Laki-Laki/Perempuan MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ MENIT JAM 05. Keluarga lainnya 06. Pekerja 07. Teman 95. Lainnya COV06. JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki COV07. UMUR RESPONDEN: └─┴─┘ tahun 3. Perempuan MENIT APAKAH BUKA PADA: HARI: JAM BUKA: SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM JAM TUTUP: MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 HTW_COV JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ MENIT JAM FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3. 1. Responden tidak di tempat (bepergian) 2. Responden sibuk 3. Responden menolak HARGA WARUNG/TOKO - 1 MENIT JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1.Data dientri, tanpa kesalahan 2.Data dientri, dan dikoreksi 3.Edit manual tanpa CAFE 4.Data dientri, tanpa dikoreksi __________ JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT JAM MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT FP6. PEMERIKSAAN OLEH KORLAP Ya a. Diobservasi ....................... 1 b. Diperiksa........................... 1 c. Diverifikasi......................... 1 Tidak 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE PENGAWASAN: KODE LK01. Propinsi _________________________________________________ └─┴─┘ LK15. Nama Pewawancara : ________________________________________ └─┴─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota _____________________________________ └─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa : ___________________________________________ └─┴─┴─┘ LK03. Kecamatan _______________________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas Lokal : ______________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari _____________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan : _________________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah: 1. Perkotaan 2. Perdesaan └─┘ ALAMAT WARUNG / TOKO LK08. a. Alamat : _________________________________________________ : _________________________________________________ b. Keterangan lokasi : _________________________________________________ ________________________________________________ c. Kode Pos LK09. Nomor Telp: :└─┴─┴─┴─┴─┘ A. └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. kode B. HP: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik_____________ Y. TIDAK TAHU HTW_LK b. nomor W. TIDAK BERLAKU HARGA WARUNG/TOKO - 2 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA MAKANAN H03a. JENIS MAKANAN/BARANG (HPJ3TYPE) 2. Beras, kualitas sedang 7. Daging sapi (kualitas bagus, tanpa tulang) 11. Ikan asin/kering Adakah […] yang tersedia dijual? 1. 5. 6. 8. Cisadane Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 1.. Ya 6.. Tidak ada persediaan 8.. Tidak biasa menjual Ð Ð 5.. Lainnya ...................... 6.. Tidak ada persediaan Ð 8.. Tidak biasa menjual Ð 5.. Lainnya ...................... 6.. Tidak ada persediaan Ð 8.. Tidak biasa menjual Ð Berapa jumlahnya dalam satu unit? Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ...................... 02 Gram .................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya_______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ..................... 02 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya_______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 1.. Garam halus 2.. Garam bata 5.. Lainnya ...................... 6.. Tidak ada persediaan Ð 8.. Tidak biasa menjual Ð HTW_H Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? H04. 1.. Lokal 2.. Impor 15. Garam H03. 1.. Minyak goreng dari sawit 2.. Minyak goreng dari kelapa 14. Gula pasir H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 1.. Layur 2.. Teri 3.. Pindang 5.. Lainnya ...................... 6.. Tidak ada persediaan Ð 8.. Tidak biasa menjual Ð 13. Minyak goreng H01. Rupiah HARGA WARUNG/TOKO - 3 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA MAKANAN H03a. JENIS MAKANAN/BARANG (HPJ3TYPE) 18. Susu kental manis 19. Susu bubuk 20. Mie kering Adakah […] yang tersedia dijual? Indomilk Cap Nona Lainnya ..................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 1. 2. 5. 6. 8. Dancow Indomilk Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Sarimie Indomi Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? Berapa jumlahnya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Kaleng............................... 12 Lainnya ______________ 95 Kotak................................. 11 Kaleng……………………... 12 Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ...................... 02 Gram .................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ...................... 02 Gram .................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus............................ 13 Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Bungkus .......................... 13 Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus .......................... 13 Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 Rupiah 1. Tahu putih 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 9. Tidak biasa menjual Ð HTW_H H03. 1. Supermie 2. Tahu Kuning 22. Tempe H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 1. Susu Bendera Putih 2. 3. 5. 6. 8. 2. 3. 5. 6. 8. 21. Tahu H01. Rupiah HARGA WARUNG/TOKO - 4 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA MAKANAN H03a. JENIS MAKANAN/BARANG (HPJ3TYPE) 23. Rokok Kretek Filter Adakah […] yang tersedia dijual? H01. H02. H03. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Berapa jumlahnya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? 1. GUDANG GARAM 2. JARUM SUPER 3. DJISAMSOE └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 4. MARLBORO KRETEK 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual 24. Rokok putih filter Rupiah Bungkus ........................... 13 Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Batang .................. 01 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus .......................... 13 Lainnya ______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Batang ................... 01 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya_______________ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya_______________ 95 Kg ..................................... 01 Ð Lainnya_______________ 95 Ð Ð 1. KANSAS 2. MARLBORO 3. LUCKY STRIKE 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan 8.Tidak biasa menjual 26. Kangkung 30. Pepaya HTW_H Ð Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual 29. Pisang Rupiah Ð Ð 1. Ambon 2. Susu 5. Lainnya ...................... Rupiah 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð Rupiah 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah HARGA WARUNG/TOKO - 5 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram .................... 08 Kg ......................... 01 Gram .................... 08 Kg ......................... 01 Gram .................... 08 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA MAKANAN H03a. JENIS MAKANAN/BARANG (HPJ3TYPE) 31. Air mineral 32. Minyak tanah 35. Sabun mandi batang HTW_H Adakah […] yang tersedia dijual? 1. 2. 3. 5. 6. 8. Aqua Aquaria 2 Tang Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual 1. 2. 3. 5. 6. 8. Ð Ð Lux Lifeboy Giv Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð H01. H02. H03. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Berapa jumlahnya dalam satu unit? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Liter................................... 02 Ð Botol……………………….. 03 Lainnya_______________ 95 Liter .................................. 02 Ð Lainnya_______________ 95 Rupiah HARGA WARUNG/TOKO - 6 Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Liter ....................... 02 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Liter ....................... 02 Kg ......................... 01 Gram .................... 08 Batang ............................. 04 Ð Lainnya_______________ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ H04. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ KOMFAS 2007 SEKSI H: HARGA BUKAN MAKANAN HARGA BUKAN MAKANAN Sekarang kami akan menanyakan mengenai harga bukan makanan sebagai berikut. JENIS MAKANAN/BARANG (HTYPE) 36. 37. 38. 39. 40. 41. HTW_H Kain katun Pakaian wanita Celana panjang laki-laki Rok kualitas sedang Sandal jepit dewasa Buku tulis H03a. Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? H02. Satuan 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per meter 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per pasang 1. Ya 6. Tidak ada persediaan 8. Tidak biasa menjual Ð Ð └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. HARGA WARUNG/TOKO - 7 per buah KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA CP10. ADAKAH WAWANCARA SERING TERHENTI OLEH : CP11. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? CP12. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN DAN PERHATIAN RESPONDEN? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) A. TIDAK ADA B. PELANGGAN C. KELUARGA D. LAINNYA, ________________________ 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK CATATAN : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HTW_CP HARGA WARUNG/TOKO - 8 KOMFAS 2007 PEWAWANCARA: _______________ └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: ___________________ └─┴─┴─┘ RAHASIA IDW: └─┴─┴─┘ SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 KOMUNITAS DAN FASILITAS HARGA: INFORMAN └─┴─┴─┘ H I N / └─┴─┴─┘ SEKSI : LK, H, CP INFORMAN NAMA KEDUDUKAN DALAM PKK A _______________________________ B ______________________________ C ______________________________ FP3. KODE HASIL WAWANCARA 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 HIN_COV JENIS KELAMIN └─┴─┘ 1. Laki-laki 3. Perempuan └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ 1. Laki-laki 3. Perempuan └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ 1. Laki-laki 3. Perempuan └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL /BULAN/ TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ TANGGAL WAKTU MULAI: UMUR FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3” PADA FP3. 1. Responden tidak ditempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak JAM JAM JAM FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1.Data dientri, tanpa kesalahan 2.Data dientri, dan dikoreksi 3.Edit manual tanpa CAFE 4.Data dientri, tanpa dikoreksi _____________ HARGA INFORMAN -1 / / / MENIT MENIT MENIT WAKTU SELESAI: └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT FP6. PEMERIKSAAN OLEH KORLAP Ya Tidak a. Diobservasi ................... 1 3 b. Diperiksa....................... 1 3 c. Diverifikasi..................... 1 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK : LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE PENGAWASAN: KODE LK01. Propinsi ___________________________________________________ └─┴─┘ LK15. Nama Pewawancara : ________________________________________ └─┴─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota └─┴─┘ LK16. Nama Pemeriksa : __________________________________________ └─┴─┴─┘ LK03. Kecamatan ________________________________________________ └─┴─┴─┘ LK17. Nama Pengawas Lokal : ______________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari _______________________________________ └─┴─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan : _________________________________ └─┴─┴─┘ LK05. Daerah: 1. Perkotaan _____________________________________ 2. Perdesaan └─┘ ALAMAT INFORMAN UTAMA LK08. a. Alamat : _________________________________________________ : _________________________________________________ b. Keterangan lokasi : _________________________________________________ ________________________________________________ LK09. c. Kode Pos :└─┴─┴─┴─┴─┘ No. Telp / Hp :└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ a. Kode HIN_LK b. Nomor HARGA INFORMAN -2 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HTYPE) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. HIN_H Beras: kualitas tinggi Beras: kualitas sedang Beras: kualitas rendah Jagung pipilan Ubi jalar Tepung Tapioka Daging sapi (kualitas bagus, tanpa tulang) 1. 2. 5. 6. 8. Rojolele Mentik Lainnya ...................... Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. 5. 6. 8. Cisadane Lainnya Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. 5. 6. 8. IR64 Lainnya Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 H03. Berapa jumlahnya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð Rupiah Rupiah Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 Rupiah Rupiah Rupiah HARGA INFORMAN -3 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HTYPE) 8. 9. Ayam segar Daging kambing segar 10. Ikan segar utuh 11. Ikan kering/asin 12. Tepung terigu 13. Minyak goreng 1. 2. 5. 6. 8. Ayam Ras Ayam Kampung Lainnya ...................... Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kembung Tongkol Mujair Mas Lainnya ...................... Tidak ada persediaanÐ Tidak biasa menjual Ð Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 H03. Berapa jumlahnya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Rupiah Rupiah Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Kg ..................................... 01 Ð Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ...................... 02 Rupiah 1. Layur 2. 3. 5. 6. 8. Teri Pindang Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaanÐ 8. Tidak biasa menjual Ð Rupiah Rupiah 1. Minyak goreng dari sawit 2. Minyak goreng dari kelapa 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð HIN_H H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah HARGA INFORMAN -4 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA HIN_H HARGA INFORMAN -5 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HTYPE) 14. Gula pasir 16. Bubur bayi 2. Impor H04. Berapa jumlahnya dalam satu unit? Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kotak ................................ 11 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Kotak ................................ 11 Kaleng……………………... 12 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kaleng .............................. 12 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 Rupiah 1. Garam halus 2. 5. 6. 8. Garam bata Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Rupiah 1. SUN 2. PROMINA 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 17. Susu bayi H03. 1. Lokal 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 15. Garam H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 1. SGM 2. Susu Bendera Anak 3. Dancow Anak 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 18. Susu kental manis HIN_H 1. Susu Bendera Putih 2. 3. 5. 6. 8. Indomilk Cap Nona Lainnya ..................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Rupiah HARGA INFORMAN -6 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? 20. Mie Kering 21. Tahu 1. 2. 5. 6. 8. Dancow Indomilk Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð 2. 3. 5. 6. 8. Sarimie Indomi Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? Rupiah Kotak ................................ 11 Kaleng……………………... 12 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Liter ....................... 02 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus............................ 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus .......................... 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus ........................... 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus ........................... 13 Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah 1. Tahu putih 2. Tahu Kuning 1. Ya 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 23. Rokok kretek filter H04. 1. Supermie 5. Lainnya ...................... 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 22. Tempe H03. Berapa jumlahnya dalam satu unit? (HTYPE) 19. Susu bubuk H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah Rupiah Kg .......................... 01 Gram ..................... 08 1. GUDANG GARAM 2. JARUM SUPER 3. DJISAMSOE 4. MARLBORO KRETEK 5. Lainnya ...................... Rupiah Batang .................. 01 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð HIN_H HARGA INFORMAN -7 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HTYPE) 24. Rokok Putih Filter 2. MARLBORO 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 26. Kangkung 27. Bayam 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Tanpa akar/potong 2. Dengan akar/cabut 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 28. Daun singkong 29. Pisang HIN_H └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Bungkus .......................... 13 Lainnya ............................ 95 Berapa jumlahnya dalam satu unit? H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ambon 2. Susu 5. Lainnya ...................... 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Batang ................... 01 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Rupiah Rupiah Rupiah 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 30. Pepaya H03. 1. KANSAS 3. LUCKY STRIKE 25. Kentang H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Kg ..................................... 01 Ð Lainnya ............................ 95 Rupiah Rupiah HARGA INFORMAN -8 KOMFAS 2007 SEKSI H : HARGA H03a. JENIS MAKANAN/BARANG Adakah […] yang tersedia dijual? H01. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? (HTYPE) 31. Air mineral 1. 2. 3. 5. Aqua Aquaria 2 Tang Lainnya ...................... 33. Nasi rames dengan telor 35. Sabun mandi batang HIN_H H03. Berapa jumlahnya dalam satu unit? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Rupiah Liter .................................. 02 Ð Botol ................................. 03 Lainnya ............................ 95 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Liter .................................. 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Per porsi .......................... 02 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 32. Minyak tanah H02. SATUAN UNTUK H01 CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER, HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI H03 DAN H04 1. 2. 3. 5. 6. 8. Lux Lifeboy Giv Lainnya ...................... Tidak ada persediaan Ð Tidak biasa menjual Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rupiah Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Batang ............................. 04 Ð Lainnya ............................ 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ H04. Dalam satuan apa […] jumlah tersebut dihitung? Liter........................ 02 Liter........................ 02 Gram ..................... 08 Kg ......................... 01 Gram ..................... 08 Rupiah HARGA INFORMAN -9 KOMFAS 2007 SEKSI H: HARGA BUKAN MAKANAN HARGA BUKAN MAKANAN Sekarang kami akan menanyakan mengenai harga bukan makanan sebagai berikut. ITEM 34. 36. 37. 38. 39. 40. 41. HIN_H H03a. (HTYPE) Adakah (…..) yang tersedia dijual? Potong rambut laki-laki dewasa 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð Kain katun Pakaian wanita Celana panjang laki-laki Rok kualitas sedang Sandal jepit dewasa Buku tulis 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð 1. Ya 6. Tidak ada persediaan Ð 8. Tidak biasa menjual Ð H01. H02. Berapakah harga […] per satuan sekarang (H02)? Satuan └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per orang └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per meter └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per potong └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per pasang └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. per buah HARGA INFORMAN -10 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA CP10. ADAKAH WAWANCARA SERING TERHENTI OLEH : JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU A. TIDAK ADA C. KELUARGA E. BUKAN KELUARGA D. LAINNYA..................................................... CP11. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK CP12. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP KESUNGGUHAN DAN PERHATIAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK CATATAN : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HIN_CP HARGA INFORMAN -11 KOMFAS 2007 RAHASIA PEWAWANCARA: _____________________ └─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: _________________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 FASILITAS KESEHATAN POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) SEKSI: LK, KR, A, B, C, D, SDP, PRP, CP KODE FASILITAS NAMA POSYANDU : _____________________________________ KUNJUNGAN TANGGAL WAWANCARA I └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL JAM MULAI JAM BERAKHIR / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN CK1. Wawancara dilakukan semuanya (sebagian besar) dalam bahasa apa? └─┴─┘.................................. └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): JAM / MENIT JAM / MENIT JAM / MENIT └─┴─┘.................................. └─┘ └─┘ └─┘ FP2. STATUS SAMPLING Apakah fasilitas ini terdaftar di SD2 dan terpilih menjadi sampel? 1. Ya 3. Tidak 3/3/2008 11:08:00 AM └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ WAWANCARA III FP3. KODE HASIL WAWANCARA FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN ”2” / “3” PADA FP3. 1. 2. 3. 4. 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak Selesai ÎFP5 Selesai sebagian Tidak selesai Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 POSYANDU - 1 P O S / └─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ HASIL WAWANCARA POS_COVER WAWANCARA II └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ JENIS BUKU KODE BAHASA: 00. Indonesia 12. Makassar 01. Jawa 13. Nias 02. Sunda 14. Palembang 03. Bali 15. Sumbawa 04. Batak 16. Toraja 05. Bugis 17. Lahat 06. Cina 18. Sumatera Selatan lainnya 07. Madura 19. Betawi 08. Sasak 20. Lampung 09. Minang 96. TIDAK ADA 10. Banjar 95. Lainnya 11. Bima FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya 1. Data dientri, tanpa kesalahan a. Diobservasi ............1 2. Data dientri, dan dikoreksi b. Diperiksa ................1 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: __________ c. Diverifikasi ..............1 Tidak 3 3 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI LK: LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE PENGAWASAN LK01. Propinsi_______________________________________________ └─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota _______________________________________ └─┴─┘ LK03. Kecamatan ____________________________________________ └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________ LK05. Daerah: LK08. a. Alamat Lengkap Fasilitas: _______________________________________________________ 1. Perkotaan 2. Perdesaan LK15. Nama Pewawancara _____________________________ LK16. Nama Pemeriksa ________________________________ LK17. Nama Pengawas Lokal ___________________________ LK19. Nama Koordinator Lapangan _______________________ LK20. Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 1993? Ya ..................................... 1 Tidak ................................. 3 LK21. Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 1997? Ya ..................................... 1 Tidak ................................. 3 LK22. Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 1998? Ya ..................................... 1 Tidak ................................. 3 LK23. Apakah Posyandu ini diwawancara di tahun 2000? Ya ..................................... 1 Tidak ................................. 3 └─┴─┴─┘ └─┘ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ b. Keterangan Lokasi Fasilitas: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ KODE └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ ____________________________________________________________________________ c. Kode Pos Fasilitas: LK09. └─┴─┴─┴─┴─┘ Nomor telepon fasilitas: A. Posyandu └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik _____________________________ W. TIDAK ADA LK14. POS_LK Y. TIDAK TAHU a. RT a. └─┴─┘ b. RW b. └─┴─┘ POSYANDU - 2 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN KR01. Nama responden KR02. Usia RESPONDEN I RESPONDEN II ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ └─┴─┘ tahun └─┴─┘ tahun Jenis kelamin Laki-laki........................................................................ 1 Perempuan .................................................................. 3 Laki-laki ........................................................................1 Perempuan...................................................................3 KR03. Jabatan/Kedudukan […] di Posyandu di Desa/Kelurahan ini Ketua Posyandu........................................................... 1 Kader Posyandu .......................................................... 2 Lainnya ........................................................................ 3 Ketua Posyandu ...........................................................1 Kader Posyandu...........................................................2 Lainnya.........................................................................3 KR04. Lama menduduki jabatan KR05. Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti KR06. Tingkat/Kelas tertinggi yang pernah diselesaikan KR07. Lama tinggal di Desa/Kelurahan ini KR02a. └─┴─┘ └─┴─┘ 01 02 03 04 05 06 11 12 13 14 17 60 61 62 63 72 73 74 90 98 95 ........................................................................... 00 01 02 03 04 └─┴─┘ KODE KR05: 01. Tidak/belum sekolah 02. Sekolah Dasar 03. SLTP (SMP/SLP) Umum 04. SLTP (SMP/SLP) Kejuruan 05. SLTA (SMA/SMU/SLA) Umum 06. SLTA (SMA/SMU/SLA) Kejuruan 60. D1, D2, D3 61. Universitas S1 62. Universitas S2 63. Universitas S3 11. Kejar Paket A POS_KR tahun POSYANDU - 3 05 06 07 15 96 01 02 03 04 05 06 11 12 13 14 17 60 61 62 63 72 73 74 90 98 95............................................................................ 98 00 01 tahun 12. 13. 14. 15. 17. 72. 73. 74. 90. 98. 95. tahun 02 03 04 └─┴─┘ Kejar Paket B Universitas Terbuka Pesantren Kejar Paket C Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) Madrasah Ibtidaiyah/ MI Madrasah Tsanawiyah/ MTs Madrasah Aliyah (MA) Taman kanak-kanak TIDAK TAHU Lainnya 05 06 07 15 96 98 tahun KODE KR06: 00. Belum menyelesaikan kelas/tingkat 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Lulus 96 Tidak/belum sekolah 98. TIDAK TAHU KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI A: UMUM Sekarang kami ingin menanyakan tentang pelayanan dan kegiatan Posyandu ini. Nama __________________________________________________________________________ A1. Pada tahun berapa Posyandu ini mulai melaksanakan kegiatan? 1. └─┴─┴─┴─┘ A2. Sebelum menjadi Posyandu, apakah Posyandu ini merupakan Pos Penimbangan/Pos KB/Karang Balita atau lainnya? Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 A2a. Apakah Posyandu ini merangkap sebagai Posyandu Lansia? Ya ........................................................ 1ÎA3a Tidak .................................................... 3 A2b. Apakah ada Posyandu Lansia di Desa/Kelurahan ini? A3a. Apakah Posyandu ini buka setiap bulan? Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 Ya ........................................................ 1 ÎA4 Tidak .................................................... 3 A3b. Dalam 1 tahun terakhir berapa kali Posyandu ini melakukan kegiatan? └─┴─┘kali Dalam setiap kegiatan Posyandu, ratarata berapa jumlah tenaga kader yang aktif? └─┴─┘kader A4a. Apakah setiap kegiatan Posyandu dihadiri oleh PPKBD? A4b. Posyandu ini termasuk kriteria/klasifikasi yang mana? Ya ........................................................ 1 Tidak .................................................... 3 Pratama ............................................... 1 Madya .................................................. 2 Purnama .............................................. 3 Mandiri ................................................. 4 Tidak tahu ............................................ 8 A4. 8. TIDAK TAHU A6. Sebutkan jam buka dan jam tutup Posyandu ini: a. Jam buka ........................... A7. Di waktu Posyandu tidak buka, bila ada yang memerlukan pil KB atau oralit, di mana mereka dapat memperolehnya? Puskesmas .......................................... A Puskesmas Pembantu .......................... B Rumah sakit.......................................... C Klinik ..................................................... D Apotek .................................................. E Praktek swasta ..................................... F Rumah kader ........................................ G Perangkat desa..................................... L Pertemuan PKK .................................... M Lainnya ................................................. V (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) POS_A Jabatan ________________________________________________________________________ A8. A9. Bila seorang Ibu ingin memakai alat KB […], biasanya ke mana dirujuk? 01. Puskesmas 02. Puskesmas Pembantu 03. Rumah sakit 04. Klinik 05. Praktek swasta 06. KB Manunggal/Safari KB 07. Tidak dirujuk 95. Lainnya ................................ Pada umumnya, ke mana ibu-ibu di Desa/Kelurahan ini memeriksakan kehamilannya dalam 12 bulan terakhir? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) A10. Pada umumnya, di mana ibu-ibu di Desa/Kelurahan ini melahirkan bayinya dalam 12 bulan terakhir? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) └─┴─┘.└─┴─┘ b. Jam tutup ........................... └─┴─┘.└─┴─┘ A11. Dalam 12 bulan terakhir ini, biasanya, siapakah yang membantu ibu-ibu melahirkan bayinya? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) POSYANDU - 4 a. IUD ................ └─┴─┘ ____________ b. Susuk.............. └─┴─┘ ____________ c. Sterilisasi......... └─┴─┘ ____________ Rumah sakit pemerintah ................................ A Rumah sakit swasta....................................... B Puskesmas .................................................... C Polindes (Pondok Bersalin Desa) ................. D Klinik/Dokter praktek swasta.......................... E Klinik/Bidan swasta ........................................ F Rumah dukun bayi ......................................... G Posyandu....................................................... I Bidan desa..................................................... J Lainnya .......................................................... V Rumah sakit pemerintah .............................. A Rumah sakit swasta....................................... B Rumah sakit bersalin ..................................... C Puskesmas .................................................... D Polindes (Pondok Bersalin Desa) .................. E Klinik/Dokter praktek swasta......................... F Klinik/Bidan swasta ........................................ G Rumah dukun bayi ......................................... H Rumah sendiri................................................ I Rumah keluarga. ........................................... J Lainnya .......................................................... V Dokter ........................................................... A Bidan ........................................................... B Bidan Desa ................................................... C Perawat ......................................................... D Bidan tradisional/dukun bayi .......................... E Tidak ada yang membantu ............................ G Kader posyandu............................................. I Lainnya .......................................................... V KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI A: UMUM A11a. Pada saat ini, berapa jumlah dukun bayi yang menolong kelahiran di Desa/Kelurahan ini? TIDAK ADA ...........................................6 ÎA12 └─┴─┘ orang ......................................1 TIDAK TAHU .........................................8 A11b. Pada setahun terakhir, berapa persen wanita di Desa/Kelurahan ini yang melahirkan bayi di rumah dukun bayi atau ditolong oleh dukun bayi? ≥ 75% .................................................1 50 % - 74% ......................................2 25 % - 49 % .....................................3 < 25 % ................................................4 TIDAK TAHU .....................................8 A12. Sebutkan masalah utama yang dihadapi oleh Posyandu ini dalam 2 tahun terakhir ini: A. Kurangnya dana B. Kurangnya persediaan obat-obatan C. Kurangnya peralatan D. Kurangnya kader yang aktif E. Kurangnya dukungan dari puskesmas F. Kurangnya dukungan dari Desa/Kelurahan G. Tidak punya tempat tetap H. Kurangnya partisipasi V. Lanilla .............................................. W. Tidak ada masalah (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) A13. Sebutkan masalah utama yang dihadapi oleh Posyandu di bidang kesehatan Ibu dan Anak dalam 2 tahun terakhir ini: (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) POS_A A. Kurangnya dana B. Kurangnya persediaan obat-obatan C. Kurangnya peralatan D. Kurangnya kader yang aktif E. Kurangnya dukungan dari puskesmas F. Kurangnya dukungan dari desa/kelurahan G. Tidak punya tempat tetap H. Kurangnya partisipasi I. Kurangnya training KIA untuk kader V. Lanilla .............................................. W. Tidak ada masalah POSYANDU - 5 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI B: PELAYANAN POSYANDU Berikut ini kami ingin menanyakan tentang pelayanan yang tersedia di Posyandu ini. Nama Responden : _____________________________________________________________ B0a. Berapa iuran/sumbangan untuk sekali kunjungan ke Posyandu? B0b. Dibandingkan dengan tahun lalu, bagaimana perubahan besarnya biaya pelayanan? Jabatan : ______________________________________________________________________ └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp Meningkat ............................................................................1 Tidak berubah......................................................................2 Menurun...............................................................................3 B1. B2. B3a. B4. B5d`. JENIS PELAYANAN Apakah di Posyandu ini ada pelayanan […]? Apakah Posyandu memberi pelayanan […] sekarang? Berapa jumlah pengunjung yang menerima […] ke Posyandu dalam tiga bulan terakhir? Biaya pelayanan tambahan untuk […]? a.1 bulan lalu A. B. C. D. E. E1. E2. F. G. H. POS_B Penimbangan bayi/anak 3. Tidak Ð 1. Ya Pemberian Makanan Tambahan 3. Tidak Ð 1. Ya Pemberian Oralit 3. Tidak Ð 1. Ya Pelayanan imunisasi 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð Periksa kehamilan Pemberian pil zat besi Pemberian pil Vitamin A Pengobatan pasien Tumbuh Kembang Anak (TKA) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya b. 2 bulan lalu c. 3 bulan lalu 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak membayar 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membayar 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU POSYANDU - 6 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak membayar 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 3. Tidak membayar KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI B: PELAYANAN POSYANDU B6. Sebutkan sumber pembiayaan untuk kegiatan Posyandu selama 12 bulan terakhir! a. b. c. d. e. v. JENIS PELAYANAN KELUARGA BERENCANA B7a. B7b. B7c. B7d. B7e. Pil KB B8a. B8b. Apakah di Posyandu ini ada pelayanan […] dalam 12 bulan terakhir? 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya Penanggulangan efek samping (per tindakan) 3. Tidak Ð 1. Ya Penyuluhan KB 3. Tidak Ð 1. Ya Kondom (per satuan) Suntikan KB Seksi C Ya Sumbangan bulanan rutin penduduk desa ......................................... 1 Anggaran Desa/Kelurahan.................................................................. 1 Sumbangan dari Puskesmas .............................................................. 1 Sumbangan dari Dana Kesehatan Masyarakat .................................. 1 Sumbangan dari donor ....................................................................... 1 Lainnya ............................................................................................... 1 B10a. B11. Apakah memberi pelayanan […] sekarang? Berapa biaya pelayanan tambahan untuk […]? Ya .................................1 Tidak ............................3 Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Ya .................................1 Tidak ............................3 Ð B12. Dibandingkan dengan tahun lalu, bagaimana perubahan jumlah pemakai […]? Faktor apa yang menyebabkan perubahan jumlah pemakai […]? Rp. Meningkat.................................1 Menurun ...................................3 Tidak Berubah..........................2 Ð A1 A2 F B1 B2 G C1 C2 J D1 D2 K E1 E2 Y H1 I1 H2 I2 V ...................... └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Meningkat.................................1 Menurun ...................................3 Tidak Berubah..........................2 Ð A1 A2 F B1 B2 G C1 C2 J D1 D2 K E1 E2 Y H1 I1 H2 I2 V ...................... Ya .................................1 Tidak ............................3 Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Meningkat.................................1 Menurun ...................................3 Tidak Berubah..........................2 Ð A1 A2 F B1 B2 G C1 C2 J D1 D2 K E1 E2 Y H1 I1 H2 I2 V ...................... Ya .................................1 Tidak ............................3 Ð └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Meningkat.................................1 Menurun ...................................3 Tidak Berubah..........................2 Ð A1 A2 F B1 B2 G C1 C2 J D1 D2 K E1 E2 Y H1 I1 H2 I2 V ...................... Meningkat.................................1 Menurun ...................................3 Tidak Berubah..........................2 Ð Seksi C A1 A2 F B1 B2 G C1 C2 J D1 D2 K E1 E2 Y H1 I1 H2 I2 V ...................... Ya .................................1 Tidak ............................3 Ð Seksi C KODE B12 : A1. Meningkatnya harga alat kontrasepsi B1. Menurunnya ketersediaan metode C1. Menurunnya kemampuan membayar D1. Pindah ke metode tradisional E1. Tingginya efek samping H1. Pindah ke metode lain I1. Tidak merasa nyaman dengan alat kontrasepsi POS_B Tidak 3 3 3 3 3 3 POSYANDU - 7 A2. Menurunnya harga alat kontrasepsi B2. Meningkatnya ketersediaan metode C2. Meningkatnya kemampuan membayar D2. Pindah dari metode tradisional E2. Rendahnya efek samping H2. Pindah dari metode lain I2. Merasa nyaman dengan alat kontrasespi F. Bebas biaya melalui program JPS/Program pemerintah lain G. Peningkatan kesadaran/pengetahuan Keluarga Berencana J. Meningkatnya pasangan usia subur K. Penyuluhan rutin Y. TIDAK TAHU V. Lainnya KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI C: KETENAGAAN POSYANDU Selanjutanya kami ingin bertanya tentang tenaga/kader yang bekerja di Posyandu ini. C1. C2. Apakah pendidikan tertinggi yang Ibu/Bapak/Saudara selesaikan? NAMA C4a Sejak kapan […] bekerja di Posyandu ini? C2a C3. Apakah […] pernah mengikuti pelatihan? Pelatihan Kader Posyandu C3a Sejak kapan pelatihan yang terakhir (TAHUN) a. _______________________ b. ______________________ c. ______________________ d. ______________________ e. ______________________ f. _______________________ g. ______________________ h. ______________________ 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ....................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ...................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ....................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ....................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ....................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ...................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ...................................................................... 01 02 03 04 05 06 60 61 62 63 11 12 13 14 15 17 72 73 74 90 98 95 ...................................................................... KODE C2: 01. Tidak/belum sekolah 02. Sekolah Dasar 03. SMP (SMTP/SLTP) Umum POS_C 04. SMP (SMTP/SLTP) Kejuruan 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ BULAN/TAHUN 60. Akademi D1, D2, D3 61. Universitas S1 62. Universitas S2 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ 3. Tidak Ð 1. Ya 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ hari 8. TIDAK TAHU 63. Universitas S3 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B POSYANDU - 8 C3b Berapa lama? 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 13. Universitas Terbuka 14. Pesantren 15. Kejar Paket C └─┴─┘ hari └─┴─┘ hari └─┴─┘ hari └─┴─┘ hari └─┴─┘ hari └─┴─┘ hari └─┴─┘ hari C3c Materi pelatihan apa saja yang diterima dari pelatihan tersebut A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... A. Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (TKA) B. Penanganan Lansia C. Pelayanan KB V. Lainnya...................................................... 17. Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) 72. Madrasah Ibtidaiyah 73. Madrasah Tsanawiyah 74. 95. 90. 98. Madrasah Aliyah Lainnya Taman kanak-kanak TIDAK TAHU KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI C: KETENAGAAN POSYANDU Dalam 12 bulan yang lalu, apakah PLKB atau PKB mengunjungi Posyandu ini? C4a1. C4b1. C4b3. └─┴─┘ kali ....................................... 1 Dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya sejak tahun 2000, bagaimana perubahan kunjungan PLKB/PKB? Meningkat ....................................... 1 Tidak berubah .................................. 2 Menurun........................................... 3 Tidak .............................................. 3 Î C5 Ya .................................................. 1 Apakah ada program Bina Keluarga Balita di Posyandu ini? C4d. Siapa yang melaksanakan program Bina Keluarga Balita? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU) Kategori Kegiatan POS_C Tidak ada PLKB/PKB....................... 6 Î C4c Ya .................................................. 1 Dalam 12 bulan yang lalu, berapa kali PLKB/PKB mengunjungi Posyandu ini? C4c. a. Penyuluhan imunisasi b. Informasi KB c. Tim Medis Keliling (TMK) d. Program Sanitasi e. Informasi Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) f. Pelayanan untuk Posyandu Lansia C4e. Berapa kali dalam 1 tahun terakhir program Bina Keluarga Balita dilaksanakan di Posyandu ini? └─┴─┘ kali ...................................... 1 Tidak pernah ................................... 6 TIDAK TAHU................................... 8 C5. Dalam 1 tahun terakhir, berapa kali Posyandu ini mendapat kunjungan tenaga dari Puskesmas? Tidak pernah ................................... 6 Î C6a2 TIDAK TAHU................................... 8 Î C6a2 Tidak .............................................. 3 Î C4c TIDAK TAHU ................................... 8 └─┴─┘ kali C6. Petugas dari BKKBN........................ A Petugas suka rela/kader ................ B Bidan Desa .................................... C Staff Puskesmas ........................... D Lainnya ............................................ V C6a2. .................................. 1 Siapa yang biasanya datang? 1. Ya a. Perawat....................................... 1 b. Bidan........................................... 1 c. Juru imunisasi ............................. 1 d. Dokter ......................................... 1 e. Lainnya ....................................... 1 Dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya sejak tahun 2000, bagaimana perubahan kunjungan petugas Puskesmas ke Posyandu ini dalam 1 tahun terakhir? Meningkat ....................................... 1 Tidak berubah ................................. 2 Menurun.......................................... 3 3. Tidak 3 3 3 3 3 C7. C8. Apakah ada kunjungan lain dari tenaga Puskesmas di luar hari buka Posyandu, untuk kegiatan […]? 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð 3. Tidak 1. Ya Ð SEKSI D Berapa kali jumlah kunjungan selama satu tahun terakhir? POSYANDU - 9 1. └─┴─┘ kali 6. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ kali 6. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ kali 6. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ kali 6. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ kali 6. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ kali 6. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI D: PERALATAN KESEHATAN Sekarang kami ingin menanyakan tentang peralatan kesehatan yang ada di Posyandu ini. D1. D2. Apakah sekarang ada […]? JENIS ALAT D3. Berapa jumlahnya? (Stok yang ada di Posyandu) D6. Dalam 6 bulan terakhir berapa minggu Posyandu kehabisan persediaan […]? a. Timbangan bayi 1. Ya 3. Tidak b. Pengukur tinggi badan 1. Ya 3. Tidak c. Kartu KMS 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘kartu 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU d. Kartu ibu hamil 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘ kartu 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU e. Pil KB 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘strip pil 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU g. Alat peragaan 1. Ya Î D6 3. Tidak Ð 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU h. Oralit 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘ bungkus 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU i. Tablet zat besi / Sulfas Ferosus 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘ tablet 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU j. Vitamin A 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘ tablet 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU k. Paracetamol/Obat Penurun panas yang lain 3. Tidak Î D6 1. Ya └─┴─┴─┘ tablet/botol 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah kehabisan 8. TIDAK TAHU l. Alat permainan anak 1. Ya 3. Tidak m. Buku Pedoman tentang Bina Keluarga Balita 1. Ya 3. Tidak n. Timbangan dewasa 1. Ya 3. Tidak o. Tensi meter 1. Ya 3. Tidak p. Peralatan Osteoporosis 3. Tidak Ð 1. Ya └─┴─┴─┘buah q. Peralatan kolesterol 3. Tidak Ð 1. Ya └─┴─┴─┘buah r. Stetoskop 1. Ya 3. Tidak s. Termometer 3. Tidak Î D6 1. Ya 1. └─┴─┘ minggu 6. Tidak pernah mempunyai 8. TIDAK TAHU POS_D └─┴─┴─┘buah POSYANDU - 10 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI SDP : SUMBER DAYA POSYANDU Sekarang kami ingin menanyakan tentang sumber daya Posyandu. SDP00 PEWAWANCARA PERIKSA A2a=1: APAKAH POSYANDU INI JUGA MERUPAKAN POSYANDU LANSIA? TIDAK ..................................................................................................... 3 Î SDP02 YA ............................................................................................................ 1 SDP00a. Apakah I/B/S dapat memisahkan nilai sumber daya yang digunakan untuk Posyandu Lansia dan Balita? 1. JIKA YA , SDP HANYA UNTUK POSYANDU 3. JIKA TIDAK, SDP UNTUK POSYANDU DAN POSYANDU LANSIA SDP02. Berapa nilai per bulan dari […] yang diberikan oleh masyarakat untuk Posyandu ini? a. Uang tunai a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp b. Makanan b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp c. Waktu yang dihabiskan sukarelawan untuk Posyandu c. └─┴─┴─┘ v. Lainnya .................................................................................................................... v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp 03. jam 05. hari SDP03a. Dalam 12 bulan terakhir, apakah Posyandu ini pernah mendapatkan dana untuk penanggulangan gizi buruk? SDP03b. Berapa kali └─┴─┘ kali SDP03c. Dari mana sumber dana bantuan penanggulangan tersebut? Puskesmas/Pustu..................................................................................... A BKKBN/PLKB ........................................................................................... B Desa/Kelurahan........................................................................................ C Lainnya..................................................................................................... V SDP03d. Berapa nilai dana dari […] yang diiterima oleh Posyandu ini? SDP03. POS_SDP Tidak ........................................................................................................ 3 Î SDP03 Ya............................................................................................................. 1 a. Uang tunai a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp b. Makanan b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp c. Waktu yang dihabiskan sukarelawan untuk Posyandu c. └─┴─┴─┘ v. Lainnya .................................................................................................................... v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp Dalam 12 bulan terakhir, apakah Posyandu ini mendapatkan sumber daya dari sumber lain selain dari masyarakat? 03. jam 05. hari Tidak ........................................................................................................ 3 Î SEKSI PRP Ya............................................................................................................. 1 POSYANDU - 11 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI SDP : SUMBER DAYA POSYANDU SDP04. Bantuan sumber daya apa yang diperoleh dari pihak lain, dan siapakah yang memberikan bantuan sumber daya tersebut? PIHAK YANG MEMBERIKAN BANTUAN POS_SDP JENIS SUMBER DAYA A. Uang tunai B. Makanan C. Vitamin D. Vaksinasi E. Perlengkapan lain a. Puskesmas Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 b. Posyandu Lainnya Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 c. BKKBN/PLKB Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 d. Lainnya ............................................................. Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 POSYANDU - 12 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI PRP: PROGRAM REVITALISASI POSYANDU Program Revitalisasi Posyandu PRP00. Apakah Ibu/Bapak/Sdri mengetahui tentang Program Revitalisasi Posyandu? Tidak ............................................... 3 Î SEKSI CP Ya.................................................... 1 PRP01a. Sejak tahun 2000, apakah ada Program Revitalisasi Posyandu, di Posyandu ini? Tidak ............................................... 3 Î SEKSI CP Ya.................................................... 1 PRP01b. Kapan terakhir kali Posyandu ini menerima dana revitalisasi? Tahun └─┴─┴─┴─┘ CATATAN PEWAWANCARA: TANYAKAN PRP01c DAN PRP02 PADA BARIS SESUAI DENGAN TAHUN YANG TERCATAT DI PRP01b SAMPAI BARIS TERAKHIR. LINGKARI “3.” PADA TAHUN-TAHUN DIMANA TIDAK ADA PROGRAM REVITALISASI LINGKARI 3. Sekarang kami ingin menanyakan tentang Program Revitalisasi Posyandu yang diselenggarakan sejak tahun 2000. TAHUN (PRPTYPE) A. 2007 B. 2006 C. 2005 D. 2004 E. 2003 F. 2002 G. 2001 H. 2000 PRP03a. POS_PRP PRP01C. PRP02. Apakah di tahun […] ada program revitalisasi posyandu, di Posyandu ini? Berapa banyak uang yang diterima Posyandu ini dari program revitalisasi pada tahun […]? 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ 8. TIDAK TAHU Ð 3. Tidak Ð 1. Ya 1. └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHUÐ Apakah sebagian dari uang tersebut digunakan untuk […]: Ya Tidak a. Memberi pengantar (KIE) kepada tokoh masyarakat/kepala desa/kelurahan ............. 1 3 b. Melatih kader .............................................................................................................. 1 3 c. Membeli alat masak.................................................................................................... 1 3 d. Membeli keperluan lain untuk posyandu ..................................................................... 1 3 e. Memberi uang transport untuk kader-kader ................................................................ 1 3 f. Program Pemberian Makanan Tambahan (PMT)......................................................... 1 3 POSYANDU - 13 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA KETERANGAN NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya CATATAN PEWAWANCARA POS_CP POSYANDU - 14 KOMFAS SAKERTI 2007 PEWAWANCARA: RAHASIA _______________└─┴─┴─┘ IDW: └─┴─┴─┘ PEMERIKSA: _________________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 FASILITAS KESEHATAN POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) LANSIA SEKSI: LK, KR, A, B, D, SDP, CP KODE FASILITAS NAMA POSYANDU : _____________________________________ WAWANCARA I TANGGAL: └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL JAM MULAI: JAM SELESAI: HASIL WAWANCARA: FP2. STATUS SAMPLING Apakah fasilitas ini terdaftar di SD2 dan terpilih menjadi sampel? 1. Ya 3. Tidak PLS_COVER 3/3/2008 11:09:00 AM / BULAN / TAHUN WAWANCARA II └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN JENIS BUKU P L WAWANCARA III └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL S └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ /└─┴─┴─┘ / BULAN / TAHUN └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘ JAM/MENIT JAM/MENIT JAM/MENIT └─┘ └─┘ └─┘ FP3. KODE HASIL WAWANCARA FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” / “3”” PADA FP3. 1. Selesai ÎFP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 4. Wilcah kembar dengan Wilcah └─┴─┴─┘ÎFP5 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak POSYANDU LANSIA - 1 Kode Bahasa: CK1. Wawancara dilakukan semuanya/sebagian besar dalam bahasa? └─┴─┘ Lainnya ................................. CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): └─┴─┘ Lainnya ................................. FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFÉ 4. Data dientri, tanpa dikoreksi: ___________ 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum. Sel. lainnya 19. Betawi 20. Lampung 95. Lainnya FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi............ 1 b. Diperiksa................ 1 c. Diverifikasi ............. 1 Tidak 3 3 3 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI LK: LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING KODE LK01. Propinsi_______________________________________________ └─┴─┘ LK02. Kabupaten/Kota _______________________________________ └─┴─┘ LK03. Kecamatan ____________________________________________ PENGAWASAN └─┴─┴─┘ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari __________________________________ LK05. Daerah: LK08. a. Alamat Lengkap Fasilitas: _______________________________________________________ 1. Perkotaan 2. Perdesaan LK15. Nama Pewawancara _____________________________ LK16. Nama Pemeriksa ________________________________ LK17. Name Pengawas Lokal ___________________________ LK19. Nama Koordinator Lapangan _______________________ └─┴─┴─┘ KODE └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ b. Keterangan Lokasi Fasilitas: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ c. Kode Pos Fasilitas: LK09. └─┴─┴─┴─┴─┘ Nomor telepon fasilitas: A. Posyandu └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik _____________________________ W. TIDAK ADA LK14. PLS_LK Y. TIDAK TAHU a. RT a. └─┴─┘ b. RW b. └─┴─┘ POSYANDU LANSIA - 2 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN KR01. Nama responden KR02. Usia RESPONDEN I RESPONDEN II ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ └─┴─┘ tahun └─┴─┘ tahun Jenis kelamin Laki-laki........................................................................ 1 Perempuan .................................................................. 3 Laki-laki ........................................................................1 Perempuan...................................................................3 KR03. Jabatan/Kedudukan […] di Posyandu di Desa/Kelurahan ini Ketua Posyandu........................................................... 1 Kader Posyandu .......................................................... 2 Lainnya ........................................................................ 5 Ketua Posyandu ...........................................................1 Kader Posyandu...........................................................2 Lainnya.........................................................................5 KR04. Lama menduduki jabatan KR05. Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti KR06. Tingkat/Kelas tertinggi yang pernah diselesaikan KR07. Lama tinggal di Desa/Kelurahan ini KR02a. └─┴─┘ └─┴─┘ 01 02 03 04 05 06 11 12 13 14 17 60 61 62 63 72 73 74 90 98 95 ........................................................................... 00 01 02 03 04 └─┴─┘ KODE KR05: 01. Tidak/belum sekolah 02. Sekolah Dasar 03. SLTP (SMP/SLP) Umum 04. SLTP (SMP/SLP) Kejuruan 05. SLTA (SMA/SMU/SLA) Umum 06. SLTA (SMA/SMU/SLA) Kejuruan 60. D1, D2, D3 61. Universitas S1 62. Universitas S2 63. Universitas S3 11. Kejar Paket A PLS_KR tahun 05 06 07 15 96 01 02 03 04 05 06 11 12 13 14 17 60 61 62 63 72 73 74 90 98 95............................................................................ 98 00 01 tahun 12. 13. 14. 15. 17. 72. 73. 74. 90. 98. 95. POSYANDU LANSIA - 3 tahun 02 03 04 └─┴─┘ Kejar Paket B Universitas Terbuka Pesantren Kejar Paket C Sekolah untuk Penyandang Cacat (Fisik/Mental) Madrasah Ibtidaiyah/ MI Madrasah Tsanawiyah/ MTs Madrasah Aliyah (MA) Taman kanak-kanak TIDAK TAHU Lainnya 05 06 07 15 96 98 tahun KODE KR06: 00. Belum menyelesaikan kelas/tingkat 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Lulus 96 Tidak/belum sekolah 98. TIDAK TAHU KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI A: UMUM Sekarang kami ingin menanyakan tentang pelayanan dan kegiatan Posyandu ini. Jabatan : _____________________________________ Nama Responden : _____________________ A1. Pada tahun berapa Posyandu Lansia ini didirikan? A1a. Sudah berapa lama Posyandu Lansia ini melakukan kegiatan didesa ini? 1. Tahun └─┴─┴─┴─┘ ÎA2a 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU A2a. Apakah Posyandu Lansia ini merupakan bagian dari Posyandu Balita? 1. Ya 3. Tidak A2. Berapa kali per bulan Posyandu Lansia ini melakukan kegiatan? 1. 2. └─┴─┘kali └─┴─┘kali per bulan per tahun 8. TIDAK TAHU A3. A4. A6. A7. A8. A9. Dalam satu tahun terakhir berapa kali Posyandu Lansia ini melakukan kegiatan? 1. └─┴─┘kali 8. TIDAK TAHU Pada waktu Posyandu Lansia ini melakukan kegiatan, rata-rata berapa jumlah kader yang aktif? └─┴─┘kader Sebutkan jam buka Posyandu Lansia ini. a. Jam Buka ...................... └─┴─┘.└─┴─┘ dan jam tutup b. Jam Tutup ..................... └─┴─┘.└─┴─┘ Rata-rata berapa jumlah Lansia yang hadir pada setiap kegiatan Posyandu Lansia ini ? 1. Berapa umur Lansia yang termuda yang hadir ? 1. Berapa umur Lansia yang tertua yang hadir? └─┴─┴─┘ orang 8. TIDAK TAHU └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ tahun 8. TIDAK TAHU A10. Berapa besar biaya/ sumbangan yang harus diberikan ? 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 6. Tidak membayar / Gratis 8. TIDAK TAHU PLS_A POSYANDU LANSIA - 4 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI B: PELAYANAN POSYANDU LANJUT USIA Nama Responden : _____________________ Jabatan : ______________________________________ Berikut ini kami ingin menanyakan tentang pelayanan yang tersedia/kegiatan yang dilakukan di Posyandu ini B1. B2. Apakah ada pelayanan […]? JENIS PELAYANAN : B3. Siapakah yang memberi pelayanan untuk lansia ini? A. B. C. D. E. F. B4. Apakah kader/aktivis Posyandu lansia menerima training untuk melayani lansia ? Ya .................................................................... 1 Tidak................................................................ 3 B5. Berapa rata-rata waktu yang dicurahkan oleh kader untuk bekerja di Posyandu Lansia ini per bulan? └─┴─┴─┘,└─┴─┘ B6. Selama setahun yang lalu berapa kali Posyandu Lansia ini dikunjungi oleh staf Puskesmas? TIDAK PERNAH .............................................. 6 ÎB8 TIDAK TAHU ................................................... 8 ÎB8 └─┴─┘ Kali..................................................... 1 B7. Siapa tenaga Puskesmas yang biasanya datang? (B1TYPE) A. Pengukuran Berat Badan 3. Tidak 1. Ya B. Pengukuran Tekanan Darah 3. Tidak 1. Ya C. Mendengarkan Denyut Jantung 3. Tidak 1. Ya D. Pemeriksaan Mata 3. Tidak 1. Ya E. Pemeriksaan Telinga 3. Tidak 1. Ya F. Pengobatan penyakit ringan 3. Tidak 1. Ya G. Tes Osteoporosis 3. Tidak 1. Ya H. Pemberian makanan tambahan 3. Tidak 1. Ya I. Penyediaan suplementasi zat besi 3. Tidak 1. Ya J. Penyediaan vitamin 3. Tidak 1. Ya K. Kegiatan Olah Raga (Senam Lansia) 3. Tidak 1. Ya L. Pertemuan antar Lansia (arisan, pengajian dsb) 3. Tidak 1. Ya M. Mengkoordinir kegiatan bersama lansia (piknik,dll) 3. Tidak 1. Ya N. Penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (pola makan, kebersihan,dll) 3. Tidak 1. Ya O. Penyuluhan yang berkaitan dengan penghasilan tambahan 3. Tidak 1. Ya PLS_B 1. Jam 2. Hari 3. Minggu a. b. c. d. e. f. B8. Apakah masalah yang dihadapi oleh Posyandu Lansia ini? Dokter Bidan Perawat Bidan Desa Kader Posyandu Anggota Masyarakat Ya Perawat ................................................... 1 Bidan ............................................. 1 Ahli Nutrisi ............................................. 1 Dokter ............................................. 1 Bidan Desa ............................................. 1 Sarjana Kesehatan Masyarakat............... 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 A. Kurangnya dana B. Kurangnya persediaan obat-obatan C. Kurangnya peralatan D. Kurangnya kader yang aktif E. Kurangnya dukungan dari puskesmas F. Kurangnya dukungan dari desa/kelurahan G. Tidak punya tempat tetap H. Kurangnya partisipasi V. Lainnya.............................................. W. Tidak Ada Masalah POSYANDU LANSIA - 5 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI D: PERALATAN KESEHATAN Sekarang kami ingin menanyakan tentang peralatan kesehatan yang ada di Posyandu ini. a. b. c. d D1. D2. D3. JENIS PERALATAN (DTYPE) Apakah di posyandu Lansia ini ada […]? Siapakah yang memiliki […]? Alat Timbangan Alat Pengukur tinggi badan Alat Mengukur tekanan darah Alat pemeriksaan mata 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. Ya Î 1. Ya Î 1. Ya Î e. Alat tes Osteoporosis 3. Tidak Ð 1. Ya Î f. Alat-alat peragaan atau bukubuku 3. Tidak Ð 1. Ya Î PLS_D 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya ....................................... D1. JENIS PERALATAN D2. Apakah di posyandu Lansia ini ada […]? D3. Siapakah yang memiliki […]? (DTYPE) g. Alat-alat untuk senam lansia 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... h Paracetamol 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... i. Pil Zat besi/Sulfas Ferosus 3. Tidak Ð 1. Ya Î 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... j Vitamin 3. Tidak 1. Ya Î Ð SEKSI SDP 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... 1. Posyandu Lansia 2. Bidan/ tenaga medis Puskesmas 3. Posyandu Balita 4. Perorangan 5. Lainnya....................................... POSYANDU LANSIA - 6 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI SDP : SUMBER DAYA POSYANDU LANSIA Sekarang kami ingin menanyakan tentang sumber daya Posyandu Lansia . SDP00. PEWAWANCARA PERIKSA A2a=1 Tidak ......................................... 3 Æ SDP02 (APAKAH POSYANDU LANSIA INI MERUPAKAN BAGIAN DARI POSYANDU BALITA) SDP00a. Ya.............................................. 1 Apakah I/B/S dapat memisahkan nilai sumber daya yang digunakan untuk Posyandu Lansia dan Balita? 1. JIKA YA , SDP HANYA UNTUK POSYANDU 3. JIKA TIDAK, SDP UNTUK POSYANDU DAN POSYANDU LANSIA SDP02. Berapa nilai per bulan dari […] yang diberikan oleh masyarakat untuk Posyandu Lansia ini? a. Uang tunai a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp b. Makanan b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp c. Waktu yang dihabiskan sukarelawan untuk Posyandu c. └─┴─┴─┘ v. Lainnya ............................................................................................................................... v. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp SDP03. Dalam 12 bulan terakhir, apakah Posyandu Lansia ini mendapatkan sumber dana dari sumber lain selain dari masyarakat? SDP04. Bantuan sumber daya apa yang diperoleh dari pihak lain, dan siapakah yang memberikan bantuan sumber daya tersebut? PIHAK YANG MEMBERIKAN BANTUAN PLS_SDP 03. jam 05. hari Tidak......................................... 3 Î SEKSI CP Ya............................................. 1 JENIS SUMBER DANA A. Uang tunai B. Makanan C. Vitamin D. Vaksinasi E. Perlengkapan lain a. Puskesmas Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya .......................1 .................................. Tidak ...................3 b. Posyandu Lainnya Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya .......................1 .................................. Tidak ...................3 c. BKKBN/PLKB Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya .......................1 .................................. Tidak ...................3 v. Lainnya ..................................................... Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak ................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya ....................... 1 Tidak................... 3 Ya .......................1 .................................. Tidak ...................3 POSYANDU LANSIA - 7 KOMFAS SAKERTI 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA PLS_CP POSYANDU LANSIA - 8 KOMFAS SAKERTI 2007 RAHASIA PEWAWANCARA: _______________ └─┴─┴─┘ IDW : └─┴─┴─┘ PEMERIKSA : ___________________ └─┴─┴─┘ SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2007 SURVAI KOMUNITAS DAN FASILITAS KUESIONER PENDIDIKAN SEKSI: LK, K, A, B, SC, C, D, E, F, G, H, CP KODE FASILITAS NAMA SEKOLAH: __________________________________ COV 1. COV 2. JENIS BUKU P D K └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┘ A. Kepala Sekolah B. Wakil Kepala Sekolah C. Wali Kelas V. Lainnya_____________ 1. SD NEGERI 2. SD SWASTA 3. SMP NEGERI 4. SMP SWASTA 5. SMU NEGERI 6. SMU SWASTA 7. SMK NEGERI 8. SMK SWASTA WAWANCARA BUKU PENDIDIKAN WAWANCARA I TANGGAL: WAWANCARA III └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN TGL / BULAN / TAHUN JAM MULAI: JAM BERAKHIR: HASIL WAWANCARA FP2. STATUS SAMPLING Apakah fasilitas ini terdaftar di SD2 dan terpilih menjadi sampel? 1. Ya 3. Tidak PDK_COVER WAWANCARA II └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┴─┘/└─┴─┘ JAM / MENIT └─┘ └─┘ └─┘ FP3. KODE HASIL WAWANCARA FP4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN”2” /“3”PADA FP3. 1. SelesaiÎ FP5 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai 1. Responden tidak di tempat/bepergian 2. Responden sibuk 3. Responden menolak PENDIDIKAN - 1 CK1. Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa apa? └─┴─┘ Lainnya__________________ CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada): └─┴─┘ Lainnya__________________ Kode Bahasa : 00. Indonesia 01. Jawa 02. Sunda 03. Bali 04. Batak 05. Bugis 06. Cina 07. Madura 08. Sasak 09. Minang 10. Banjar 11. Bima FP5. PEMERIKSAAN OLEH PEMERIKSA 1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri, dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientri, tanpa dikoreksi ______________ 12. 13. 14. 15. 16. 17. Makassar Nias Palembang Sumbawa Toraja Lahat 18. Sum. Sel. lainnya 19. 20. 96. 95. Betawi Lampung TIDAK ADA Lainnya_________ FP6. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ............1 b. Diperiksa ................1 c. Diverifikasi ..............1 Tidak 3 3 3 KOMFAS 2007 SEKSI LK: LEMBAR KENDALI KETERANGAN SAMPLING LK01. Propinsi fasilitas _____________________________________ LK02. Kabupaten/Kota fasilitas _______________________________ LK03. Kecamatan fasilitas ___________________________________ LK04. Desa/Kelurahan/Nagari fasilitas _________________________ LK05. Daerah fasilitas: 1. Perkotaan LK07a. LK08. Lokasi fasilitas: 2. Perdesaan └─┴─┘ LK15. Nama Pewawancara _________________________ LK16. Nama Pemeriksa ___________________________ LK17. Nama Pengawas Lokal ________________________ LK19. Nama Koordinator Lapangan ___________________ └─┴─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘.└─┴─┴─┘’ b. Bujur └─┘ └─┴─┴─┘0 └─┴─┘.└─┴─┴─┘’ LK20. └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 1993? Ya....................1 Tidak ...............3 LK21. a. Alamat lengkap fasilitas __________________________________________________ b. Keterangan lokasi fasilitas ________________________________________________ _______________________________________________________________________ Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 1997? Ya....................1 Tidak ...............3 LK22. _______________________________________________________________________ LK09. └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ a. Lintang c. Kode Pos fasilitas: KODE └─┴─┘ 0 └─┴─┘ PENGAWASAN KODE Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 1998? Ya....................1 Tidak ...............3 LK23 Apakah Sekolah ini pernah diwawancara tahun 2000? Ya....................1 Tidak ...............3 └─┴─┴─┴─┴─┘ Nomor telepon fasilitas: A. Sekolah └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘, Milik _______________ W. TIDAK ADA LK10. PDK_LK Nomor Statistik Sekolah Y. TIDAK TAHU └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ PENDIDIKAN - 2 KOMFAS 2007 SEKSI KR: KARAKTERISTIK RESPONDEN RESPONDEN A A. KEPALA SEKOLAH (KRTYPE) KR1. KR1a. KR2. KR2a. KR3. KR3a. Nama responden _____________________ Jabatan/kedudukan di Sekolah ini: 01 06 Umur : Sejak kapan menduduki jabatan tersebut: 02 07 03 08 04 05 95 RESPONDEN B B. WAKIL KEPALA SEKOLAH RESPONDEN C C. GURU/WALI KELAS _____________________ 01 06 02 07 03 08 _____________________ 04 05 95 01 06 02 07 03 08 04 05 95 RESPONDEN D D. RESPONDEN LAINNYA _____________________ 01 06 02 07 03 08 04 05 95 RESPONDEN E E. RESPONDEN LAINNYA RESPONDEN F F. RESPONDEN LAINNYA ____________________ _____________________ 01 06 02 07 03 08 04 05 95 01 06 02 07 03 08 04 05 95 └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun PEWAWANCARA PERIKSA: JENIS KELAMIN RESPONDEN LAKI-LAKI .................. 1 PEREMPUAN ............ 3 Pendidikan terakhir yang pernah diikuti └─┴─┘ ____________________ LAKI-LAKI...................1 PEREMPUAN.............3 LAKI-LAKI ..................1 PEREMPUAN ............3 └─┴─┘ ____________________ └─┴─┘ ____________________ 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 LAKI-LAKI ..................1 PEREMPUAN ............3 LAKI-LAKI .................. 1 PEREMPUAN ............ 3 └─┴─┘ ____________________ └─┴─┘ ____________________ └─┴─┘ ____________________ KR4. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah diselesaikan KR5. Sejak kapan tinggal di desa / kelurahan ini 1. Bulan / Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini Bulan / Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini Bulan / Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini Bulan / Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini Bulan / Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini Bulan / Tahun 6. Tidak tinggal di desa/kelurahan ini KR6. Bagaimana […] bisa menduduki jabatan tersebut? 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Diangkat oleh pemerintah/Dinas 3. Diangkat oleh Yayasan 5. Lainnya 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Diangkat oleh pemerintah/Dinas 3. Diangkat oleh Yayasan 5. Lainnya 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Diangkat oleh pemerintah/Dinas 3. Diangkat oleh Yayasan 5. Lainnya 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Diangkat oleh pemerintah/Dinas 3. Diangkat oleh Yayasan 5. Lainnya 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Diangkat oleh pemerintah/Dinas 3. Diangkat oleh Yayasan 5. Lainnya 1. Terpilih dalam pemilihan 2. Diangkat oleh pemerintah/Dinas 3. Diangkat oleh Yayasan 5. Lainnya KR7. Seksi yang dijawab oleh responden A E A E A E A E A E A E └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ B F SC G C H D Kode Jabatan/Kedudukan (KR1a) 01. Kepala Sekolah 02. Waka Urusan Kurikulum 03. Waka Urusan Humas 04. Waka Urusan Kesiswaan 05. Waka Urusan Sarana dan Prasarana 06. Kepala Urusan Administrasi dan Keuangan/TU 07. Waka Urusan Lainnya 08. Guru/Wali Kelas 95. Lainnya PDK_KR 1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ B F SC G C H 1. D Kode untuk Penddidkan Terakhir (KR3a) 01. 02. 03. 04. 05. 06. 60. 61. 62. 63. Tidak/Belum Sekolah SD SMP (SLP/SLTP) Umum SMP (SLPSLTP) Kejuruan SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan Akademi D1, D2, D3 Universitas S1 Universitas S2 Universitas S3 └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ B F SC G C H D 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 LAKI-LAKI ..................1 PEREMPUAN ............3 1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ B F 11. Kejar Paket A 12. Kejar Paket B 13. Universitas Terbuka 14. Pondok Pesantren 15. Kejar Paket C 17. SLB (sekolah Penyandang Cacat) 72. Madrasah Ibtidaiyah 73. Madrasah Tsanawiyah 74. Madrasah Aliyah 90. Taman Kanak-Kanak 98. TIDAK TAHU 95. Lainnya, Sebutkan _____________ PENDIDIKAN - 3 SC G C H D 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 1. └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ B F SC G C H D 00 01 02 03 04 05 06 07 98 96 1. Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (KR4) : 00. Belum menyelesaikan kelas 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Tamat 96. Tidak sekolah 98. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ B F SC G C H D SEKSI A : KEPALA SEKOLAH Jika responden bukan kepala sekolah, jawaban pertanyaan-pertanyaan berikut adalah keterangan mengenai kepala sekolah A1. a. Nama Kepala Sekolah : _____________________________________________ b. Jika Responden adalah Kepala Sekolah 1. Ya Î A3 A6a. Sebutkan tingkat/kelas tertinggi yang Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah selesaikan? 3. Tidak A2. a. Nama Responden : ___________________________________________________ A7. b. Jabatan Responden : ___________________________________________________ A3. Kapan Ibu/Bapak/Sdr Kepala Sekolah lahir? (JIKA LUPA, TANYAKAN UMUR SAAT INI) └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ .......... └─┴─┘ Tahun............................................ 1 A8. 3 TIDAK TAHU ................................................. 8 A4. Jenis Kelamin. A5. Kapan Ibu/Bapak/Sdr resmi diangkat menjadi kepala sekolah ini? A6. Apakah pendidikan tertinggi yang Ibu/Bapak/Sdr Kepala Sekolah ikuti? PDK_A Mohon sebutkan tahun lulus/ tamat dari pendidikan tertinggi yang Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah tamatkan? Siapakah yang mengangkat Ibu/Bapak/Saudara sebagai Kepala Sekolah di sekolah ini? Laki-laki ......................................................... 1 Perempuan ................................................... 3 Bulan └─┴─┘ Tahun└─┴─┴─┴─┘ SD ................................................................. SMP (SLP/SLTP) Umum............................... SMP (SLP/SLTP) Kejuruan ........................... SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum ...................... SMU (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan .................. Kejar Paket A ................................................ Kejar Paket B ................................................ Universitas Terbuka ...................................... Pesantren ...................................................... Kejar paket C................................................. Sekolah untuk anak cacat fisik/mental .......... Akademi (D1, D2, D3) ................................... Universitas S1 ............................................... Universitas S2 ............................................... Universitas S3 ............................................... Madrasah Ibtidaiyah ...................................... Madrasah Tsanawiyah .................................. Madrasah Aliyah............................................ SMP Keguruan ............................................. SMU Keguruan ............................................. Pendidikan Guru SLP (PGSLP)..................... D1, D2, D3, Diploma Keguruan .................... Sarjana Keguruan ......................................... Lainnya.......................................................... TIDAK TAHU ................................................. 02 03 04 05 06 11 12 13 14 15 17 60 61 62 63 72 73 74 81 82 83 84 85 95 98 PENDIDIKAN - 4 A8a. A8b. Belum menyelesaikan tingkat/kelas 1 ....... 1................................................................. 2................................................................. 3................................................................. 4................................................................. 5 ................................................................ 6................................................................. Tamat ........................................................ TIDAK TAHU ............................................. Berapa kira-kira gaji pokok per bulan yang Ibu/Bapak/Saudara peroleh dari pekerjaan sebagai Kepala Sekolah di sekolah ini? Selain gaji tersebut, apakah I/B/S juga memperoleh tunjangan sebagai berikut: B. Pangan......................................... C. Perumahan .................................. D. Transport...................................... E. Tunjangan kesehatan................... G. Tunjangan struktural .................... H. Tunjangan profesi ........................ I. Tunjangan keluarga....................... J. Insentif .......................................... V. Lainnya...................................... 00 01 02 03 04 05 06 07 98 └─┴─┴─┴─┘ Dinas pendidikan ....................................... Departemen Agama................................... Walikota / Bupati........................................ Yayasan..................................................... Lainnya ...................................................... 09 03 11 07 95 └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp .... 1 TIDAK TAHU ............................................. 8 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak A9. Selain sebagai Kepala Sekolah di sini, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah menjadi Kepala Sekolah di tempat lain? Tidak ......................................................... 3 ÎA11 Ya ............................................................. 1 A10. Berapa lama pengalaman Ibu/Bapak/ Saudara sebagai Kepala Sekolah di sekolah lain tersebut? └─┴─┘ Tahun ........................................ 1 TIDAK TAHU ............................................ 8 KOMFAS 2007 SEKSI A : KEPALA SEKOLAH A11. Selain sebagai Kepala Sekolah di sekolah ini, apakah Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah mempunyai pekerjaan lain? Tidak ............................................................. 3 ÎA13c Ya ................................................................. 1 Berapa jam per minggu waktu yang dipakai oleh Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah dalam pekerjaan tersebut? └─┴─┘ jam per minggu............................... 1 A12d. Apa status pekerjaan lain tersebut? Pekerja keluarga tidak dibayar ......................06 Î A13c Berusaha sendiri............................................01 Berusaha sendiri dengan bantuan ART lain/karyawan tidak tetap .......................02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap......03 Buruh/karyawan pemerintah ..........................04 Buruh/Karyawan swasta ................................05 Pekerja Bebas Pertanian ...............................07 Pekerja Bebas Non-Pertanian .......................08 A12e. Berapa kira-kira gaji/penghasilan bersih per bulan yang Ibu/Bapak/Saudara peroleh dari pekerjaan lain? A12. A13c. (ATYPE) TIDAK TAHU ................................................. 8 └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ........ 1 TIDAK TAHU ................................................. 8 a Manajemen Dalam 5 tahun terakhir, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mengikuti pelatihan atau penataran yang berkaitan dengan tugas Kepala Sekolah? 3. Tidak Ð 1.Ya Î A13d. Kapan terakhir kali mengikuti pelatihan/penataran […] tersebut? Keterampilan mengajar 3. Tidak Ð 1.Ya Î └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun c Materi pelajaran yang relevan 3. Tidak Ð 1.Ya Î └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun PDK_A PENDIDIKAN - 5 A13f. Berapa jam per minggu Ibu/Bapak/Sdr mengikuti pelatihan […]? PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN MENGIKUTI LEBIH DARI SATU PELATIHAN ATAU PENATARAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, CATATLAH PELATIHAN ATAU PENATARAN YANG TERAKHIR DIIKUTI) Bulan / Tahun b A13e. Berapa lama Ibu/Bapak/Saudara mengikuti pelatihan atau penataran […] tersebut? (ICATATAN 1. └─┴─┘ 3. hari 4. minggu 5. bulan 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ 3. hari 4. minggu 5. bulan 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ 3. hari 4. minggu 5. bulan 8. TIDAK TAHU KOMFAS 2007 1. └─┴─┘ jam per minggu 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam per minggu 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘ jam per minggu 8. TIDAK TAHU SEKSI A : KEPALA SEKOLAH A15. Selama tahun ajaran 2006/2007, apakah Ibu/Bapak/Saudara Kepala Sekolah melakukan kegiatan sbb: a. Guru Pengganti........................................ b. Mengontrol persiapan mengajar guru ...... c. Melakukan pengamatan proses mengajar di kelas ..................................... d. Membimbing guru memahami substansi mata pelajaran ........................ e. Memimpin pertemuan guru ...................... f. Membahas kurikulum guru....................... g. Mengadakan pertemuan dengan orang tua murid ........................................ h. Melakukan studi perbandingan ................ i. Menghadiri seminar dan rapat ................ j. Mendiskusikan perencanaan program sekolah dengan Dinas Pendidikan/Kanwil Depag atau Yayasan................................ k. Mengajar .................................................. 1. Ya 3. Tidak 6. TB 8. TIDAK TAHU a. b. 1 1 3 3 6 6 8 8 c. 1 3 6 8 d. e. f. 1 1 1 3 3 3 6 6 6 8 8 8 g. h. i. 1 1 1 3 3 3 6 6 6 8 8 8 j. 1 3 6 8 k. 1 3 6 8 l. 1 3 6 8 m. Mengikuti pertemuan dengan guru dan kepala m. 1 3 6 8 A22 Apakah I/B/S pernah mendengar tentang program sertifikasi guru ? Tidak ................................................ 3ÎA27 Ya .................................................... 1 A23 Apakah I/B/S mendapatkan sosialisasi dari Pemerintah/Dinas tentang program sertifikasi guru? Apakah I/B/S mengerti tentang prosedur sertifikasi Guru ? Ya .................................................. 1 Tidak................................................. 3 l. Mengadakan pertemuan dengan komite sekolah .................................................... sekolah lain .............................................. A24. A25 A26 A27 Kurikulum apa yang dipakai di sekolah ini Kurikulum 1975 ..........................................01ÎA18a Kurikulum 1984 ..........................................02ÎA18a Kurikulum 1989 (Penyempurnaan).............03ÎA18a Kurikulum 1994 ..........................................04ÎA18a Suplemen 1999 (Kurikulum 1994 Yang Disempurnakan)....................................05ÎA18a Kurikulum 2004 – Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ................................06 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) ................................................07 A28 A18a Apa muatan lokal dari KTSP/KBK? A. B. C. D. V. PEWAWANCARA PERIKSA : TIDAK ............................................ 3 ÎSEKSI B YA .................................................. 1 APAKAH SEKOLAH INI SD A19. A19a. Apakah di sekolah ini ada Program Pemberian Makanan Tambahan untuk Anak Sekolah (PMTAS)? Berapa hari dalam seminggu sekolah ini menyediakan makanan tambahan dalam rangka PMTAS? Bahasa (Daerah/Asing) Ilmu Pengetahuan (persiapan UAN/UN, dll.) Ketrampilan Pariwisata Lainnya Tidak .............................................. 3 ÎSEKSI B Ya ................................................... 1 └─┘ hari Ya .................................................. 1 Tidak................................................. 3 Berapa guru yang sudah mendaftar atau sudah mengumpulkan semua dokumen persyaratan yang diperlukan ? └─┴─┘ Berapa guru yang sudah mendapatkan sertifikasi? └─┴─┘ Guru ..................................1 Guru TIDAK BERLAKU .............................6 TIDAK TAHU ....................................8 PDK_A PENDIDIKAN - 6 KOMFAS 2007 SEKSI A : KEPALA SEKOLAH A20. Seberapa sering sekolah ini menyediakan […]? JENIS Tidak Pernah Kurang dari 1 kali per bulan Kurang dari 1 kali per minggu 1 kali per minggu 2 kali per minggu 3 kali per minggu Lebih dari 3 kali per minggu a. Susu.............................................. 1 2 3 4 5 6 7 b. Bubur Kacang Hijau ...................... 1 2 3 4 5 6 7 c. Kue/roti ......................................... 1 2 3 4 5 6 7 d. Ubi/nasi......................................... 1 2 3 4 5 6 7 e. Mie ................................................ 1 2 3 4 5 6 7 f. Buah ............................................. 1 2 3 4 5 6 7 g. Telur.............................................. 1 2 3 4 5 6 7 h. Tempe/tahu................................... 1 2 3 4 5 6 7 i. Ikan/daging ................................... 1 2 3 4 5 6 7 A21. PDK_A Dari mana sekolah ini memperoleh dana untuk PMTAS? (LINGKARI YANG BERLAKU) Pemerintah Pusat................................................ A1 Pemerintah daerah.............................................. A2 Swasta ................................................................ B Yayasan/LSM ...................................................... C Orang tua/masyarakat ........................................ E Sekolah ................................................................F Bantuan Luar negeri............................................ G Kelompok keagamaan......................................... H Lainnya................................................................ V PENDIDIKAN - 7 KOMFAS 2007 SEKSI B: SEKOLAH B1. Tahun berapa sekolah ini berdiri? └─┴─┴─┴─┘ ............................... 1 TIDAK TAHU ................................... 8 B1e. Klasifikasi sekolah B1f. Sudah sejak kapan sekolah ini memperoleh klasifikasi di atas ? B1g. Apakah sekolah ini memiliki kelas internasional? B1h. Apakah sekolah ini memiliki kelas akselerasi? Sekolah Rintisan Potensial .............. 01 Sekolah Potensial SSN.................... 02 Sekolah Rintisan SSN ..................... 03 Sekolah Standar Nasional SSN ....... 04 Sekolah Rintisan Mandiri ................. 05 Sekolah Mandiri .............................. 06 Sekolah Rintisan SBI ....................... 07 Sekolah Berstandar Internasional.... 08 Lainnya ........................................... 95 B3a Selama tahun pelajaran 2006/2007, apakah sekolah ini pernah menyelenggarakan pelajaran di luar gedung sekolah ini? B3b Jika ya, sebutkan berapa lama kegiatan sekolah dilakukan di luar gedung KODE : B2a. Apakah sekolah ini pernah tidak melakukan kegiatan? Jika ya, berapa tahun sekolah ini tidak melakukan kegiatan? C. E. F. G. H. I. J. V. Tahun └─┴─┴─┴─┘ ......................... 1 Sejak berdiri ......................................... 2 TIDAK TAHU ....................................... 8 Ya ......................................................... 1 Tidak ...................................................... 3 Tidak Berlaku ....................................... 6 B4a. Anggaran sekolah Gempa Tanah longsor Banjir Tsunami Kebakaran Puting Beliung Lainnya Siapa penyelenggara sekolah ini? Ya .......................................................... 1 Tidak....................................................... 3 Apakah kegiatan sekolah ini pernah terhenti sekurang-kurangnya satu minggu di tahun ajaran 2006/2007 ( TIDAK TERMASUK LIBURAN SEKOLAH YANG SUDAH TERJADWAL)? B3. Jika ya, sebutkan periode ketika kegiatan sekolah ini terhenti: KODE : A. Asap kebakaran C. E. F. G. H. I. J. V. PDK_B Anggaran sekolah Gempa Tanah longsor Banjir Tsunami Kebakaran Puting Beliung Lainnya 1. B5. └─┴─┘ Tahun 3. Tidak pernah tutup selama satu tahun ajaran 8. TIDAK TAHU Apakah sekolah ini mempunyai orientasi keagamaan? B6. Jika ya, sebutkan orientasi agama tersebut. B7. Apa bahasa yang sebagian besar digunakan untuk mengajar di sekolah ini? Tidak ................................................3ÎB3a TIDAK TAHU ......................................8ÎB3a Ya ...................................................1 A. 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun Bulan Tahun 1a. Mengapa ? A C E F G H I J V B. 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun Bulan Tahun 1a. Mengapa ? A C E F G H I J V C. 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ sampai └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan Tahun Bulan A 1.└─┴─┘ 1. hari 2. minggu 1a. Mengapa? A C E F G H I J V A. Asap kebakaran Tidak Berlaku.......................................... 6 B1c. Tidak .................................................................3ÎB4a Ya......................................................................1 Tahun KODE BAHASA B 2. └─┴─┘ 1. hari 2. minggu 2a. Mengapa? A C E F G H I J V C. 3. └─┴─┘ 1. hari 2. minggu 3a. Mengapa? A C E F G H I J V Departemen Pendidikan Nasional .....................01ÎB7 Departemen Agama ..........................................03 Yayasan ............................................................05 Dinas Pendidikan Prop./Kab./Kota ....................06 Lainnya..............................................................95 Tidak .................................................................3 ÎB7 Ya......................................................................1 Islam................................................................. 01 Katolik .............................................................. 03 Protestan dan Kristen Lainnya ......................... 02 Hindu................................................................ 04 Budha............................................................... 05 Kong Hu Cu...................................................... 07 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. Indonesia Jawa Sunda Bali Batak Bugis Cina Madura Sasak Minang Banjar Bima 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 96. 95. 1a. Mengapa ? A C E F G H I J V PENDIDIKAN - 8 KOMFAS 2007 Makassar Nias Palembang Sumbawa Toraja Lahat Sumatera Selatan lainnya Betawi Lampung Tidak ada Lainnya ________ SEKSI B: SEKOLAH B8. Selama Tahun Ajaran 2006/2007, berapa minggu efektif murid di sekolah ini? B9. Selama Tahun Ajaran 2006/2007, berapa hari per minggu efektif murid di sekolah ini? B10. Kapan waktu penyelenggaraan sekolah Ini? A. Pagi, pukul B. Siang, pukul B11. Apakah gedung sekolah ini digunakan bersama-sama sekolah yang lain? B15a. └─┴─┘ A. B. └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ hari s/d └─┴─┘:└─┴─┘ B15ba. s/d └─┴─┘:└─┴─┘ Tidak .................................................. 3 ÎB15a JENIS SEKOLAH a. Sekolah Dasar b. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama c. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas v. Lainnya PDK_B Apakah dipakai oleh […] ? 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î 3. Tidak Ð 1. Ya Î Tidak mencukupi dan mengganggu proses belajar............... 1 Tidak mencukupi tetapi tidak mengganggu proses belajar ....................... 3 Tidak ada masalah ..................................... 5 Berapa persen murid yang membeli buku paket tersebut? B15d. Seberapa besar masalah penyediaan buku pegangan lain di sekolah ini? Tidak ada masalah ..................................... 5 Î B20 Tidak mencukupi dan mengganggu proses belajar............... 1 Tidak mencukupi tetapi tidak mengganggu proses belajar............... 3 B15e. Berapa persen siswa yang membeli buku pegangan lain tersebut? B11e. Status Sekolah 1. Negeri 3. Swasta └─┴─┴─┘persen Tidak........................................................... 3 Î B20 Harap disebutkan Sekolah lain yang menggunakan bangunan sekolah ini. B11b. Seberapa besar masalah penyediaan buku paket di sekolah ini? Ya ............................................................... 1 Apakah sekolah ini menggunakan buku pegangan lain tertentu? B15c. Ya....................................................... 1 B2TYPE Tidak........................................................... 3Î B15c minggu B15b. └─┘ Apakah sekolah ini menggunakan buku paket tertentu? Ya ............................................................... 1 └─┴─┴─┘persen 1. Negeri 3. Swasta 1. Negeri 3. Swasta 1. Negeri 3. Swasta PENDIDIKAN - 9 KOMFAS 2007 SEKSI B: SEKOLAH Apakah sekolah ini mempunyai fasilitas-fasilitas berikut: B30a. B21. JENIS FASILITAS (B3TYPE) Apakah sekolah ini mempunyai fasilitas-fasilitas berikut? B30b. a. Perpustakaan 1. Ya 3. Tidak b. Lapangan Terbuka Untuk Berolah Raga (Volley, Basket, Kasti, Sepak Bola, Sepak Takraw) 1. Ya 3. Tidak c. Alat Olah-raga 1. Ya 3. Tidak d. Usaha Kesehatan Sekolah 1. Ya 3. Tidak e. Kantin atau Kafetaria 1. Ya 3. Tidak f. Aula 1. Ya 3. Tidak m. Laboratorium Fisika 1. Ya 3. Tidak n. Laboratorium Biologi 1. Ya 3. Tidak o. Laboratorium Kimia 1. Ya 3. Tidak h. Laboratorium Komputer 1. Ya 3. Tidak p. Laboratorium Multimedia 1. Ya 3. Tidak q. Laboratorium Bahasa 1. Ya 3. Tidak r Koneksi internet untuk murid 1. Ya 3. Tidak j. Tempat ibadah 1. Ya 3. Tidak k. Koperasi 1. Ya 3. Tidak l. Ruang Praktek 1. Ya 3. Tidak B37d. v. Lainnya 1. Ya 3. Tidak B38. PENDIDIKAN - 10 └─┴─┘,└─┴─┘................................... 1 TIDAK BERLAKU.................................. 6 └─┴─┘,└─┴─┘................................... 1 TIDAK BERLAKU ................................. 6 B30c. Berapa jumlah murid yang terdaftar di sekolah dalam tahun ajaran 2006/2007? └─┴─┴─┴─┘ B31. Apakah sekolah ini memiliki guru/tenaga untuk bimbingan dan penyuluhan? Tidak .....................................................3 ÎB34a Ya.......................................................... 1 B32. Apakah kegiatan tersebut berjalan secara teratur? B33. Apakah bentuk bimbingan dan penyuluhan yang ada di sekolah ini? Ya.......................................................... 1 Tidak ..................................................... 3 Memecahkan masalah siswa ................ A Membimbing minat dan bakat ............... B Memberikan pengarahan belajar........... C Lainnya.................................................. V B34a. Berapa jumlah ruang kelas yang ada di sekolah ini? B35. Dalam lima tahun terakhir, apakah ada tambahan ruang kelas baru (RKB)? B36. Berapa jumlah ruang kelas tambahan tersebut? B37. Apakah sekolah ini masih memerlukan tambahan ruang kelas baru (RKB)? B37a. B37b. Berapa jumlah ruang kelas tambahan yang masih diperlukan? Berapa jumlah laboratorium yang dimiliki sekolah ini? └─┴─┘ kelas Tidak .....................................................3 ÎB37 Ya.......................................................... 1 └─┴─┘ kelas Tidak ..................................................... 3 ÎB37b Ya.......................................................... 1 └─┴─┘ Kelas └─┘ laboratorium ................................. 1 TIDAK ADA ........................................... 6 B37c. PDK_B Berapa nilai UAN/UN terendah untuk persyaratan masuk sekolah ini pada tahun ajaran 2006/2007? Berapa nilai UAN/UN rata-rata siswa yang masuk di sekolah ini pada tahun ajaran 2006/2007 ? Apakah sekolah ini membutuhkan tambahan laboratorium ? Berapa tambahan laboratorium yang dibutuhkan ? Apakah di sekolah ini ada kegiatan ekstrakurikuler? Tidak ..................................................... 3 ÎB38 Ya.......................................................... 1 └─┴─┘ laboratorium Tidak ..................................................... 3 ÎB39a Ya.......................................................... 1 KOMFAS 2007 SEKSI B: SEKOLAH B39. B39x. Apa bentuk kegiatan ekstrakurikuler tersebut? PEWAWANCARA PERIKSA Ya a. b. c. d. e. f. h. l. Pramuka .............................................. 1 Kesenian/Olahraga .............................. 1 PMR..................................................... 1 Komputer ............................................. 1 Kursus bahasa Inggris ......................... 1 TPA Al-Quran ...................................... 1 UKS..................................................... 1 Kegiatan keagamaan lainnya .............. 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 SD ............................................................. 1 Î B43a SMP .......................................................... 2 Î B43a SMU .......................................................... 3 Î B43a SMK .......................................................... 4 B40. Apakah siswa di sekolah ini melakukan sistem ganda atau magang di kantor atau perusahaan? B41. Sejak kapan sistem itu mulai dilaksanakan di sekolah ini? Tidak ......................................................... 3 Î B42 Ya.............................................................. 1 └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan / Tahun ÎB43a B42. Mengapa kegiatan tersebut tidak dilaksanakan di sekolah ini? Tidak ada kantor/perusahaan yang menerima ..........A Kurang tenaga guru pengawas ................................. B Lainnya...................................................................... V PDK_B PENDIDIKAN - 11 KOMFAS 2007 SEKSI B: SEKOLAH PROGRAM BEASISWA (B5TYPE) a. Kebutuhan b. Beasiswa Bakat dan Prestasi c. Beasiswa Retrieval d. Beasiswa Transisi/Lanjutan B43a. Apakah beasiswa atau bantuan […] tersedia untuk anak-anak di sekolah ini? 1. Ya 3. Tidak Ð 5. Tidak mendengar Ð 8. TIDAK TAHU Ð B43b. Dari mana sumber beasiswa […]? B E A 1. Ya 3. Tidak Ð 5. Tidak mendengar Ð 8. TIDAK TAHU Ð A C F D V └─┴─┴─┘Perempuan 3. Tidak ÎB43a BARIS b 1. Ya B46. Dalam bentuk apa beasiswa […]? B47. Berapa rupiah rata-rata beasiswa yang diterima oleh murid Ibu/Bapak/ Saudara dalam tahun ajaran 2006/2007? LINGKARI YANG BERLAKU └─┴─┴─┘ Laki-laki A B C D E V 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. A B C D E V 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. A B C D E V 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. A B C D E V 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU ÎB43a BARIS c B E C F D V 3. Tidak ÎB43a BARIS c └─┴─┴─┘Perempuan 1. Ya └─┴─┴─┘ Laki-laki 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU ÎB43a BARIS d B E C F D V 3. Tidak ÎB43a BARIS d └─┴─┴─┘Perempuan 1. Ya └─┴─┴─┘ Laki-laki 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU ÎB75 A B E C F D V 3. Tidak ÎB75 1. Ya Kode untuk B43b : A. Pemerintah pusat B. Pemerintah Kabupaten/Kota C. Kelompok agama D. Kelompok non agama E. GNOTA F. Komite sekolah V. Lainnya PDK_B B45. Berapa orang murid yang menerima beasiswa dari […] dalam tahun ajaran 2006/2007? 8. TIDAK TAHU ÎB43a BARIS b A 1. Ya 3. Tidak Ð 5. Tidak mendengar Ð 8. TIDAK TAHU Ð 1. Ya 3. Tidak Ð 5. Tidak mendengar Ð 8. TIDAK TAHU Ð B44. Apakah ada murid di sekolah Ibu/Bapak/Saudara yang menerima beasiswa dari […] dalam tahun ajaran 2006/2007? └─┴─┴─┘Perempuan └─┴─┴─┘ Laki-laki 8. TIDAK TAHU Kode untuk B46 : A. Bebas biaya masuk B. BP3/Komite sekolah, bebas biaya sekolah bulanan lainnya C. Uang D. Paket buku E. Seragam sekolah V. Lainnya PENDIDIKAN - 12 KOMFAS 2007 SEKSI B: SEKOLAH Sekarang kami akan menanyakan mengenai anggaran dan sumber penerimaan sekolah. B52aa. Tahun Ajaran 2006/2007 B75 Berapakah anggaran sekolah ini? B53aa. TAHUN Penerimaan AJARAN T. Total └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. B54aa. Apakah sekolah ini menerima dana tersebut pada tahun […]? A. 2006/2007 APBN A. BOS └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. B. Bantuan Sekolah └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 3. Tidak Ð B52ab 1. Ya Î APBD B77. C. Rutin └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. D. BOP └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. E. Komite sekolah └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. F. Swasta/donor └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. V. Lainnya └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Pengeluaran T. Total B78 Apakah Ibu/Bapak/Saudara mempunyai wewenang untuk mengubah alokasi anggaran tanpa persetujuan dari Dinas atau pihak lain? B52ab. TAHUN AJARAN └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. A. 2006/2007 Ya ....................................................1 Tidak ...............................................3 B52ac. A. PENDIDIKAN - 13 Berapa dari dana yang diterima digunakan untuk […] T. Total D. Bantuan siswa I. Gaji/Pembayaran tambahan untuk guru/ pegawai administrasi V. Lainnya T. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp D. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp I. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp 2006/2007 V. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp Tidak ..................................................... 3 ÎB52ac Ya.......................................................... 1 B53ab. B54ab. B55ab. Apakah sekolah ini menerima dana BKM pada tahun […]? Berapa jumlah siswa yang menerima BKM pada tahun […]? Berapa jumlah dana yang digunakan untuk BKM tahun […]? 3. Tidak Ð B52ac 1. Ya Î └─┴─┴─┘siswa Apakah sekolah ini mendapat bantuan khusus guru (BKG) dari PKPS BBM? AJARAN B55aa. Digunakan untuk apakah dana tersebut? Apakah sekolah ini mendapat bantuan khusus murid (BKM) dari PKPS BBM? TAHUN PDK_B Tidak ..................................................... 3 ÎB52ab Ya.......................................................... 1 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 6. Tidak ada anggaran Î B52aa B76. Apakah sekolah ini mendapat Dana Bantuan Operasional (BOS) dari PKPS BBM? └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp Tidak ................................. 3 ÎB56a Ya...................................... 1 B53ac. B54ac. B55ac. Apakah sekolah ini menerima dana BKG pada tahun […]? Berapa jumlah guru yang menerima BKG pada tahun […]? Berapa jumlah dana yang digunakan untuk BKG tahun […]? 3. Tidak Ð B56a 1. Ya Î └─┴─┴─┘guru └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp KOMFAS 2007 SEKSI B: SEKOLAH B56a. Siapa yang membuat keputusan tentang: (LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG SESUAI PADA SETIAP BARIS) B10TYPE DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/ KOTA DEPARTEMEN AGAMA YAYASAN KOMITE SEKOLAH SEKOLAH BAPPEDA TIDAK ADA A. Buku yang digunakan di sekolah ini A B C D E F B. Kurikulum yang digunakan di sekolah ini A B C D E F C. Muatan lokal dalam kurikulum yang digunakan di sekolah ini A B C D E F D. Pengangkatan guru tetap A B C D E F E. Pengangkatan guru Bantu A B C D E F W F. Pengangkatan guru honorer A B C D E F W G. Sistem penggajian guru tetap (berdasar pengalaman, kualitas, dll) A B C D E F H. Sistem penggajian guru Bantu (berdasar pengalaman, kualitas, dll) A B C D E F W I. Sistem penggajian guru honorer (berdasar pengalaman, kualitas, dll) A B C D E F W J. Insentif guru tetap A B C D E F K. Insentif guru Bantu A B C D E F W L. Insentif guru honorer A B C D E F W M. Biaya pendaftaran siswa A B C D E F N. Pemeliharaan gedung A B C D E F O. Guru yang seharusnya mendaftar untuk Sertifikasi Guru A B C D E F PDK_B PENDIDIKAN - 14 KOMFAS 2007 W SEKSI B: SEKOLAH B68. B68a. B68b. Dibandingkan dengan tahun ajaran 2005/2006 bagaimana prestasi murid/siswa dalam UAN/UN/UAS 2006/2007 B72. Sangat lebih baik.............................................. 1 Agak lebih baik................................................. 2 Relatif tidak berubah ........................................ 3 Agak lebih buruk .............................................. 4 Sangat lebih buruk ........................................... 5 TIDAK TAHU................................................... 8 Berapa persen murid yang lulus UAN/UN/UAS dalam dua tahun lalu? a. 2005/2006 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ persen Berapa nilai rata-rata kelulusan UAN/UN/UAS di sekolah ini? a. 2005/2006 └─┴─┘,└─┴─┘ B70. Sangat lebih tinggi.......................................1 Agak lebih tinggi..........................................2 Sangat lebih rendah ....................................5 B73. b. 2006/2007 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ persen Menurut Ibu/Bapak/Saudara apa yang menyebabkan perubahan dalam mendaftar ulang tersebut? LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG BERLAKU Dibandingkan dengan tahun ajaran 2005/2006, apakah persentasi murid/siswa yang putus sekolah (drop out) pada tahun ajaran sekarang menjadi lebih tinggi, lebih rendah atau tidak ada perubahan? Tidak berubah .................................................. 3 ÎB72 Menurut Ibu/Bapak/Saudara apa yang menyebabkan perubahan presentasi murid/siswa yang putus sekolah (drop out) tersebut? Lebih sedikit yang sakit .................................... A1 Lebih mampu untuk membayar........................ B1 Menurunnya keinginan orang tua agar anaknya bekerja atau mendapatkan upah .. C1 Perbaikan sarana pendidikan........................... D1 Perbaikan dalam kualitas pengajaran .............. E1 TIDAK TAHU.................................................... Y1 Lainnya ............................................................ V1 LINGKARI SEMUA JAWABAN YANG BERLAKU Tidak berubah .............................................3 Î SEKSI SC Agak lebih rendah .......................................4 b. 2006/2007 └─┴─┘,└─┴─┘ B69. Apakah persentasi murid/siswa yang mendaftar ulang pada awal tahun ajaran sekarang dibandingkan dengan awal tahun ajaran 2006/2007 mengalami perubahan? Sangat lebih tinggi............................................ 1 Agak lebih tinggi............................................... 2 Agak lebih rendah ............................................ 4 Sangat lebih rendah ......................................... 5 Lebih sedikit yang sakit .................................... A1 Lebih mampu untuk membayar........................ B1 Menurunnya keinginan orang tua agar anaknya bekerja atau mendapatkan upah .... C1 Perbaikan sarana pendidikan........................... D1 Perbaikan dalam kualitas pengajaran .............. E1 TIDAK TAHU.................................................... Y1 Lainnya ............................................................ V1 Lebih banyak yang sakit................................... A2 Kurang mampu untuk membayar ..................... B2 Meningkatnya keinginan orang tua agar anaknya bekerja atau mendapatkan upah ... C2 Penurunan sarana pendidikan ......................... D2 Penurunan dalam kualitas pengajaran............. E2 TIDAK TAHU.................................................... Y2 Lainnya ............................................................ V2 Lebih banyak yang sakit................................... A2 Kurang mampu untuk membayar ..................... B2 Meningkatnya keinginan orang tua agar anaknya bekerja atau mendapatkan upah .. C2 Penurunan sarana pendidikan ......................... D2 Penurunan dalam kualitas pengajaran............. E2 TIDAK TAHU.................................................... Y2 Lainnya ............................................................ V2 PDK_B PENDIDIKAN - 15 KOMFAS 2007 SEKSI SC: KOMITE SEKOLAH Sekarang kami akan menanyakan mengenai Komite Sekolah di sekolah ini. SC01. Apakah ada Komite Sekolah di sekolah ini? TIdak ......................................................... 3 Î SEKSI BERIKUTNYA Ya .............................................................. 1 SC02. Kapan Komite Sekolah di sekolah ini pertama kali didirikan? └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Bulan SC03. Siapakah anggota Komite Sekolah? SC04. Berapa jumlah pengurus Komite Sekolah (termasuk Ketua Komite Sekolah)? Dari mana sumber dana untuk aktivitas Komite Sekolah? SC05. SC06. SC07. Dalam 12 bulan lalu, berapa kali Komite Sekolah mengadakan pertemuan dengan pihak sekolah? Dalam 12 bulan lalu, berapa kali Komite Sekolah mengadakan pertemuan dengan orang tua murid? Tahun Guru ........................................................... Kepala Sekolah .......................................... Orang tua murid ......................................... Tokoh masyarakat ...................................... Tokoh agama ............................................. Lurah/Kepala Desa..................................... Perwakilan Pemerintahan........................... Lainnya....................................................... A B C D E F G V └─┴─┘ orang Orang tua murid ......................................... A Dana Komite Sekolah................................. B Lainnya....................................................... V └─┴─┘ kali └─┴─┘ kali SC08. Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam menentukan program sekolah? Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 3 SC09. Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam meningkatkan kesejahateraan para guru? Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 3 SC10. Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam penyediaan buku dan perlengkapan belajar mengajar? Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 3 SC11. Apakah Komite Sekolah berusaha menggalang dana untuk sekolah dari sumber luar? Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 3 SC12. Apakah Komite Sekolah dilibatkan dalam rehabilitasi fisik atau konstruksi sekolah? Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 3 SC13. Apakah Komite Sekolah memberi masukan kepada sekolah tentang proses belajar mengajar? Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 3 PDK_SC PENDIDIKAN - 16 KOMFAS 2007 SEKSI C: GURU CATATAN PEWAWANCARA: UNTUK SD ADALAH GURU KELAS, UNTUK SLTP/SLTA ADALAH WALI KELAS. PASTIKAN BAHWA RESPONDEN BUKAN GURU BP ATAU GURU KELAS 6 UNTUK SD ATAU GURU KELAS 3 (KELAS 9 ATAU 12) UNTUK SLTP/SLTA. C1. Nama Guru C2. Kapan Ibu/Bapak/Saudara dilahirkan? (BILA LUPA ATAU TIDAK TAHU, TANYAKAN UMUR SAAT INI) C3. C4a. Jenis Kelamin Mata pelajaran apakah yang Ibu/Bapak/Saudara ajarkan di sekolah ini? C5. _______________________________ Tahun └─┴─┴─┴─┘ ...................... 1 └─┴─┘ tahun................................... 3 Laki-laki .............................................. 1 Perempuan......................................... 3 Ya Tidak a. Agama..................................................1 3 k. Pendidikan Pancasila & Kewarganegaraan (PPKn) ..................1 3 d. Ilmu Pengetahuan Sosial .....................1 3 e. Ilmu Pengetahuan Alam .......................1 3 f. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan ..........................................1 3 i. Bahasa Daerah ....................................1 3 j. Ketrampilan Tangan dan Kesenian ......1 3 l. Bahasa Indonesia................................1 3 m. Matematika..........................................1 3 n. Bahasa Inggris ...................................1 3 o. Muatan lokal........................................1 3 C5a. PENDIDIKAN - 17 Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Ibu/Bapak/Saudara selesaikan? C6. Sebutkan tahun lulus atau tamat pendidikan tertinggi yang Ibu/Bapak/Saudara tamatkan! C7. Berapa tahun seluruh pengalaman mengajar Ibu/Bapak/Saudara? C8. PDK_C Apakah pendidikan tertinggi yang Ibu/Bapak/Saudara ikuti? Berapa jam per minggu Ibu/Bapak/Saudara bekerja sebagai guru di sekolah ini? SD ................................................................... SMP (SLP/SLTP) Umum................................. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan ............................. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum........................ SMU (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan .................... Kejar Paket A .................................................. Kejar Paket B .................................................. Universitas Terbuka ........................................ Pesantren........................................................ Kejar paket C .................................................. Sekolah untuk anak cacat fisik/mental ............ Lainnya............................................................ Akademi (D1, D2, D3) ..................................... Universitas S1 ................................................. Universitas S2 ................................................. Universitas S3 ................................................. Madrasah Ibtidaiyah........................................ Madrasah Tsanawiyah .................................... Madrasah Aliyah ............................................. SMP Keguruan ............................................... SMU Keguruan ............................................... Pendidikan Guru SLP (PGSLP) ...................... D1, D2, D3, Diploma Keguruan...................... Sarjana Keguruan ........................................... 02 03 04 05 06 11 12 13 14 15 17 95 60 61 62 63 72 73 74 81 82 83 84 85 Belum menyelesaikan tingkat / kelas 1 ........... 00 1 ...................................................................... 01 2 ...................................................................... 02 3 ...................................................................... 03 4 ...................................................................... 04 5 ...................................................................... 05 6 ...................................................................... 06 Tamat .............................................................. 07 Tahun └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ Tahun └─┴─┘ jam per minggu KOMFAS 2007 SEKSI C: GURU C8a. C9. C10. C11. C12. C13. C17a. C18. Berapa jam per minggu Ibu/Bapak/Saudara mengajar di kelas pada sekolah ini? Berapa jumlah pendapatan Ibu/Bapak/Saudara per bulan dari mengajar di sekolah ini? Apakah Ibu/Bapak/Saudara menerima tunjangan dari sekolah ini? Apakah jenis tunjangan yang Ibu/Bapak/Saudara terima dari sekolah ini? Selain mengajar di sekolah ini, apakah Ibu/Bapak/Saudara mempunyai pekerjaan lain? Berapa jam per minggu waktu yang digunakan Ibu/Bapak/Saudara untuk pekerjaan lain tersebut? Apa status pekerjaan lain tersebut? Berapa kira-kira gaji/penghasilan bersih per bulan yang Ibu/Bapak/Saudara peroleh dari pekerjaan lain tersebut? └─┴─┘ jam per minggu └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ C19a. rupiah C1TYPE Tidak .................................................... 3 Î C12 Ya ......................................................... 1 Ya Tidak A. Perumahan ................................ 1 3 B. Pangan ...................................... 1 C. Kesehatan ................................ 1 D. Pakaian seragam....................... 1 3 3 3 F. Kesejahteraan........................... 1 3 G. Tunjangan Profesi ...................... 1 3 H. Transportasi............................... 1 3 I. Tunjangan Struktural ................. 1 3 J. Tunjangan Keluarga ................... 1 3 a. Manajemen Dalam 5 tahun terakhir, apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mengikuti pelatihan atau penataran […]? C19b. Kapan terakhir kali mengikuti pelatihan atau penataran […] tersebut? C20a. Berapa lama Ibu/Bapak/Saudara mengikuti pelatihan atau penataran itu? (CATATAN PEWAWANCARA: JIKA RESPONDEN MENGIKUTI LEBIH DARI SATU PELATIHAN ATAU PENATARAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, PILIHLAH PELATIHAN ATAU PENATARAN YANG TERAKHIR). K. Insentif ....................................... 1 3 1. └─┴─┘ 3. hari 4. minggu 5. bulan V. Lainnya ....................................... 1 3 8. TIDAK TAHU b. Tidak ............................................... 3 Î C19a Ya .................................................. 1 Keterampilan mengajar 3. Tidak 1.Ya Î Ð 3. Tidak 1.Ya Î Ð └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ c. Pekerja keluarga tidak dibayar .............. 06 Î C19a Berusaha sendiri ................................... 01 Berusaha sendiri dengan bantuan ART lain/karyawan tidak tetap............... 02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ...................................................... 03 Buruh/karyawan pemerintah ................. 04 Buruh/Karyawan swasta........................ 05 Pekerja bebas pertanian ....................... 07 Pekerja bebas non-pertanian ................ 08 Materi pelajaran 3. Tidak 1.Ya Î Ð └─┴─┘ / └─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘ 3. hari 4. minggu 5. bulan 8. TIDAK TAHU Rupiah └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU PDK_C Berapa jam per minggu Ibu/Bapak/Saudara dalam mengikuti pelatihan atau penataran tersebut? 1.└─┴─┘ jam per minggu 8. TIDAK TAHU 1.└─┴─┘ jam per minggu 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU jam per minggu 1. Jumlah Total 1. └─┴─┘ 3. hari 4. minggu 5. bulan C20c. PENDIDIKAN - 18 KOMFAS 2007 1.└─┴─┘ jam per minggu 8. TIDAK TAHU SEKSI C: GURU C21a. C22a. C23a. C24a. C25. Kurikulum apakah yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan dalam mengajarkan pelajaran yang Ibu/Bapak/Saudara ajarkan? Sebutkan tahun penerbitan buku pegangan/buku pelajaran wajib mata pelajaran yang Ibu/Bapak/Saudara gunakan untuk mengajar ? Ketika mengajar mata pelajaran tersebut di kelas, selain buku pegangan atau bacaan wajib tsb, apakah Ibu/Bapak/Saudara menggunakan buku/materi penunjang lainnya? Sebutkan materi penunjang Ibu/Bapak/Saudara gunakan mengajar mata pelajaran tersebut! yang dalam Berapakah rata-rata jumlah murid yang hadir di kelas ini setiap hari? C27a. Berapakah jumlah murid di kelas ini yang memperoleh buku sesuai dengan I/B/S ajarkan dari sumber-sumber sebagai berikut: C28a PEWAWANCARA PERIKSA: C27a TIDAK ............................................. 3 Î C29 APAKAH JAWABAN C27a BARIS b > 0 ? YA................................................... 1 C28. Apakah buku tersebut dapat dibawa pulang ke rumah pada malam hari? Ya ................................................... 1 Tidak ............................................... 3 C29. Apakah Ibu/Bapak/Saudara pernah mendengar tentang Program Sertifikasi Guru? Tidak .............................................. 3 Î SEKSI D Ya .................................................. 1 C29a. Apakah I/BS telah mendapatkan sosialisasi mengenai Program Sertifikasi Guru dari pihak sekolah/Dinas/Yayasan? Apakah Ibu/Bapak/Saudara telah memperoleh Sertifikasi Guru? Ya ................................................... 1 Tidak ............................................... 3 C31. Apakah I/B/S mengetahui prosedur untuk sertifikasi guru ? Ya ................................................... 1 Tidak ............................................... 3 C32. Apakah Ibu/Bapak/Saudara telah mendaftar atau mengumpulkan dokumen persyaratan untuk sertifikasi tersebut? Tidak .............................................. 3 Î C36 Tahun └─┴─┴─┴─┘ ..................... 1 C30. TIDAK TAHU................................... 8 Tidak ............................................... 3 Î C25 Ya ................................................... 1 a. Lembar Kerja Siswa (LKS) ........ b. Buku teks................................... c. Kalkulator................................... d. Komputer ................................... e. Kamus ....................................... f. Alat tulis/menulis........................ g. Alat Peraga/noktah .................... i. Majalah/Koran/artikel ................. v. Lainnya........................................ Berapa jumlah murid di kelas ini? C26. PDK_C Kurikulum 1975 ..........................................01 Kurikulum 1984 ..........................................02 Kurikulum 1989 (Penyempurnaan) ............03 Kurikulum 1994 ..........................................04 Suplemen 1999 (Kurikulum 1994 Yang Disempurnakan)....................................05 Kurikulum 2004 – Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ................................06 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) ................................................... ..07 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ Ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 C33. C34. C35. murid Berapakah biaya untuk memperoleh sertifikat tersebut? Apakah ada peningkatan gaji yang Ibu/Bapak/Saudara terima setelah memperoleh Sertifikasi Guru? Berapakah peningkatan gaji yang Ibu/Bapak/Saudara terima? Ya ................................................... 1 Tidak ............................................... 3 Ya .................................................. 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp....... 1 Tidak ada biaya .......................... 3 Tidak .............................................. 3 Î SEKSI D Belum mendapatkan sertifikat......... 6 Î SEKSI D Ya .................................................. 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ............ 1 Tidak tahu .............................................................. 8 Î SEKSI D murid C36. Murid Menerima cuma-cuma dari sekolah. └─┴─┴─┘ Meminjam dari sekolah.................... └─┴─┴─┘ Membeli dari sekolah....................... └─┴─┴─┘ Mem-fotokopi................................... └─┴─┴─┘ Membeli di luar sekolah ................... └─┴─┴─┘ Memperoleh dari saudara kandung, teman ............................................... └─┴─┴─┘ f. Memperoleh dari tempat lain ............ └─┴─┴─┘__ Apakah Ibu/Bapak/Saudara mempunyai rencana untuk mendaftar Sertifikasi Guru di masa yang akan datang? Ya ........................................................................... 1 Tidak ....................................................................... 3 a. b. c. d. e. g. PENDIDIKAN - 19 KOMFAS 2007 SEKSI D: OBSERVASI OBSERVASI LANGSUNG DI DALAM KELAS SD/SMP : Pilih tingkatan kelas yang terbanyak jumlah kelasnya, lalu observasi kelas yang pertama ditemui dari tingkatan kelas tersebut. SMU/SMK: Pilih jurusan yang terbanyak jumlah kelasnya, lalu observasi kelas yang pertama ditemui dari jurusan tersebut. KHUSUS UNTUK PERTANYAAN NO. D7, D8, D9, D13 DAN D19a HARUS DITANYAKAN ! D1. APAKAH ADA MEJA GURU DI KELAS INI? D2. HARAP DIHITUNG JUMLAH TEMPAT DUDUK YANG ADA DI DALAM RUANG KELAS INI! (JIKA SATU BANGKU DIPAKAI OLEH 6 ORANG MURID, MAKA DIHITUNG 6 TEMPAT DUDUK) D3. D4. D5. D6. D7. D8. PDK_D JUMLAH BANGKU YANG DIPAKAI OLEH MURID-MURID DI KELAS INI APAKAH PAPAN TULIS DENGAN PERLENGKAPAN KAPUR TULIS (WHITEBOARD DAN SPIDOL) DAN PENGHAPUS YANG ADA DI KELAS INI DAPAT DIPAKAI? APAKAH KELAS INI MENGALAMI GANGGUAN CAHAYA ATAU PENERANGAN DARI SUMBER CAHAYA UTAMA SEBAGAI CONTOH: JENDELA, PINTU, DAN KISI-KISI Pada saat kelas ini mengalami gangguan listrik, apakah ada sumber tenaga listrik pengganti? Ya ......................................................... 1 Tidak..................................................... 3 D10. SEBUTKAN JENIS LANTAI YANG SEBAGIAN BESAR DIGUNAKAN KELAS INI! KERAMIK, MARMER, GRANIT ............ UBIN, TEGEL, TRASO ......................... SEMEN, BATA MERAH........................ KAYU, PAPAN...................................... BAMBU................................................. TANAH ................................................. LAINNYA .............................................. D11. SEBUTKAN JENIS DINDING YANG SEBAGIAN BESAR DIGUNAKAN KELAS INI! SEMEN, BATAKO ................................ 1 KAYU, PAPAN, TRIPLEK..................... 2 BAMBU, BILIK ...................................... 3 D12. SEBUTKAN JENIS ATAP YANG SEBAGIAN BESAR DIGUNAKAN KELAS INI! BETON ................................................. KAYU, SIRAP ....................................... SENG ................................................... GENTENG............................................ ASBES.................................................. DAUN-DAUNAN, IJUK ......................... D13. Selama musim penghujan, apakah kelas ini mengalami gangguan seperti: YA.................................................... 1 TIDAK .............................................. 3 └─┴─┘ BUAH └─┴─┘ BUAH YA.................................................... 1 TIDAK .............................................. 3 YA.................................................... 1 TIDAK .............................................. 3 APAKAH KELAS INI MENGGUNAKAN PENERANGAN LISTRIK? TIDAK .............................................. 3 Î D10 YA .................................................. 1 Jika ya, darimanakah sumber listrik utama yang digunakan? PLN ................................................. Instansi Pemerintah Setempat......... Generator Sekolah .......................... Swadaya Masyarakat ...................... Perusahaan Swasta/Koperasi ......... Apakah kelas ini pernah mengalami gangguan listrik sehingga mengganggu kegiatan belajar mengajar? D9. Ya 01 02 03 04 05 06 95 01 02 03 04 05 06 Tidak a. Kebocoran ................................. 1 b. Kebanjiran.................................. 1 c. Tampias ..................................... 1 3 3 3 D14. APAKAH SEKOLAH INI MEMILIKI TOILET UNTUK GURU? TIDAK .................................................. 3 Î D17 YA......................................................... 1 D15. BAGAIMANAKAH KONDISI TOILET UNTUK GURU TERSEBUT? TIDAK TAHU (TERKUNCI.).................. 8 Î D17 BERSIH DAN BERFUNGSI.................. 1 TIDAK BERSIH NAMUN BERFUNGSI......................................... 2 01 02 03 04 05 TIDAK BERFUNGSI ............................ 3 Tidak................................................ 3 Î D10 Ya .................................................... 1 PENDIDIKAN - 20 D16. APAKAH ADA AIR MENGALIR DI TOILET UNTUK GURU TERSEBUT? YA ........................................................ 1 TIDAK .................................................. 3 D17. APAKAH ADA TOILET UNTUK SISWA? TIDAK .................................................. 3 Î D19a YA ........................................................ 1 KOMFAS 2007 SEKSI D: OBSERVASI D18. BAGAIMANAKAH KONDISI TOILET UNTUK SISWA TERSEBUT? TIDAK TAHU (TERKUNCI.).................. 8 Î D19a BERSIH DAN BERFUNGSI.................. 1 TIDAK BERSIH NAMUN BERFUNGSI......................................... 2 TIDAK BERFUNGSI ............................ 3 D19. APAKAH ADA AIR MENGALIR DI TOILET UNTUK SISWA TERSEBUT? D19a. Apakah sumber air utama yang digunakan di sekolah ini? D20. APAKAH HASIL KARYA MURID DIPAJANG DI SEKOLAH/RUANG KELAS? PDK_D YA ........................................................ 1 TIDAK .................................................. 3 PAM...................................................... 01 Sumur pompa ...................................... 02 Air sumur ............................................. 03 Air laut ................................................. 04 Mata air ................................................ 05 Air hujan .............................................. 06 Air sungai ............................................. 07 Air danau ............................................. 08 Tidak ada air ........................................ 10 Membeli ............................................... 11 Aqua/air mineral ................................... 12 Lainnya ................................................. 95 YA ........................................................ 1 TIDAK .................................................. 3 PENDIDIKAN - 21 KOMFAS 2007 SEKSI D: OBSERVASI CATATAN PEWAWANCARA: OBSERVASI DILAKSANAKAN KE SETIAP KELAS UNTUK MELIHAT APAKAH ADA GURU YANG SEDANG MENGAJAR. JIKA ADA KELAS PARALEL PILIH KELAS PARALEL PERTAMA, (MISALNYA: 1A, 2A, 3A) D20x. CATATAN PEWAWANCARA: JENIS SEKOLAH D21. APAKAH ADA GURU YANG SEDANG MENGAJAR DI KELAS[…] INI? KELAS 1 1. YA 3. TIDAK Î D23 JIKA SEKOLAH TERSEBUT ADALAH SD/MI ............................................................ 1Î D21, D22, DAN D23 JIKA SEKOLAH TERSEBUT ADALAH SMP/MTs/SMA/MA/SMK ................................ 2Î D24, D25, DAN D26 D22. Apakah guru yang sedang mengajar di kelas [..] adalah guru yang seharusnya? 1. Ya Ð KELAS 2 1. YA 3. TIDAK Î D23 1. Ya Ð KELAS 3 1. YA 3. TIDAK Î D23 1. Ya Ð KELAS 4 1. YA 3. TIDAK Î D23 1. Ya Ð KELAS 5 1. YA 3. TIDAK Î D23 1. Ya Ð KELAS 6 1. YA 3. TIDAK Î D23 1. Ya Ð D24. APAKAH ADA GURU YANG SEDANG MENGAJAR DI KELAS[…] INI? 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 3. Tidak (mis: guru pengganti) 1 2 3 4 5 6 7 8 3. Tidak (mis: guru pengganti) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 3. Tidak (mis: guru pengganti) 3. Tidak (mis: guru pengganti) 3. Tidak (mis: guru pengganti) D25. Apakah guru yang sedang mengajar di kelas [..] adalah guru yang seharusnya? 1. YA 3. TIDAK ÎD26 1. Ya Ð KELAS 2/8/11 1. YA 3. TIDAK ÎD26 1. Ya Ð KELAS 3/9/12 1 3. Tidak (mis: guru pengganti) ÎSEKSI E KELAS 1/7/10 1. YA 3. TIDAK ÎD26 D23. Mengapa guru yang seharusnya mengajar tidak ada? 1. Ya Ð D26. Mengapa guru yang seharusnya mengajar tidak ada? 3. Tidak (mis: guru pengganti) 3. Tidak (mis: guru pengganti) 3. Tidak (mis: guru pengganti) 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 ÎSEKSI E Kode D23. DAN D26: 1. Mendapat tugas lain dari sekolah 2. Mendapat tugas lain dari Dinas/Yayasan 3. Cuti/Libur 4. Sakit PDK_D 1 PENDIDIKAN - 22 5. Keluarga ada yang sakit 6. Ijin lainnya 7. Belum datang 8. Absen tanpa ijin KOMFAS 2007 SEKSI E: PENGELUARAN RATA-RATA SETIAP MURID PADA TAHUN AJARAN 2006/2007 BIAYA PENDIDIKAN YANG DIKELUARKAN OLEH SEORANG MURID E1A. BENTUK PENGELUARAN MURID A. TOTAL PENGELUARAN (DALAM RUPIAH) (ETYPE) [2006/2007] Biaya sekolah untuk siswa baru di tahun ajaran 2006/2007: t. TOTAL .............................................................................................................................. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Uang pendaftaran (uang pangkal/gedung) untuk tahun ajaran 2006/2007: ................. b4. Komite Sekolah per bulan per murid ............................................................................. b2. SPP per bulan per murid ................................................................................................ b3. Iuran-iuran lain (praktikum/ketrampilan, OSIS) selama setahun per murid .................... c1. Evaluasi/Ujian per tahun ................................................................................................ c3. UAS per murid per tahun ............................................................................................... E1B. Biaya sekolah untuk siswa lama tahun ajaran 2006/2007: t. TOTAL ............................................................................................................................... a. Uang pendaftaran (uang pangkal/gedung) untuk tahun ajaran 2006/2007: .................. b4. Komite Sekolah per bulan per murid ............................................................................ b2. SPP per bulan per murid ................................................................................................ b3. Iuran-iuran lain (praktikum/ketrampilan, OSIS) selama setahun per murid .................... c1. Evaluasi/ujian per tahun ................................................................................................. c3. UAS per murid per tahun ............................................................................................... E2. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Biaya peralatan dan perlengkapan sekolah dalam tahun ajaran 2006/2007: a. Buku, alat tulis, dan perlengkapan sekolah (buku pelajaran/panduan/diktat) b. Seragam sekolah dan olah raga └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ E3. UAN/UN/UAS per murid per tahun └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ E4. Biaya Praktek Ekstrakurikuler per murid per tahun └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ E5. Majalah └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ E7. Sumbangan tidak tetap └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ E8. Darmawisata └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ PDK_E PENDIDIKAN - 23 KOMFAS 2007 SEKSI F: STATISTIK DAN NILAI EBTANAS Berikut ini kami memerlukan informasi mengenai laporan hasil UAN/UN tahun ajaran 2006/2007 khususnya untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Matematika. Dalam studi ini yang diperlukan adalah nilai-nilai hasil tes untuk 25 orang murid, yang akan dipilih secara acak. Tahap-tahap yang akan dilakukan adalah sebagai berikut: PUTARAN PERTAMA 1. Hitung jumlah murid yang ikut tes UAN/UN untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia dan Matematika, Misalnya peserta untuk Bahasa Indonesia = 53 murid, maka (N) = 53 murid. Tulislah angka 53 di baris 1a. 2. Interval pemilihan [ I ] adalah pembulatan ke atas dari (N/25) . Contoh N = 53, pembulatan ke atas dari (53/25) = 3. Tulislah angka 3 di baris 2a. 3. Nomor Urut Peserta terpilih Pertama adalah: I, 2I, ..........................kI. (dimana kI < N) Dalam kasus N = 53, Nomor Urut Peserta terpilih Pertama, adalah: 3, 6, 9, ........... 48, dan 51. Jadi jumlah Peserta terpilih Pertama adalah pembulatan ke bawah dari: k = (53/3) = 17. Tulislah angka 17 di baris 3a 4. PERIKSA : Apakah jumlah Peserta Terpilih (K) = 25 ? Jika 5. Ya --------------------------> BERHENTI Tidak --------------------------> lanjutkan ke tahap 5. Jadi, Jumlah peserta yang masih diperlukan = X = (25 - k) Dalam kasus di atas, telah dihitung (lihat tahap 3), bahwa k = 17 . Jadi, X = (25 - 17) = 8. 6. PERIKSA : jika, X = 1 -----------> Ke tahap 7 jika X > 1 ke tahap 8 7. Karena X = 1, maka untuk menentukan Nomor dari Peserta terpilih Terakhir, masih diperlukan satu orang murid lagi. Maka Nomor Peserta Terpilih Terakhir adalah Peserta dengan Nomor ( I - (N - kI)). 8. PUTARAN KE DUA: Jika pada tahap ke-6, X > 1 ------- >, maka Tentukan Interval Baru [ IB ] yang merupakan pembulatan ke bawah dari {N/(25-k)} Dalam kasus N = 53, IB = pembulatan ke bawah dari {53/(25-17)} = 6 . Tulis angka 6 dalam baris 4a. 9. Nomor Peserta terpilih Pertama [NPP] = IB - (N - kI) Dalam contoh N = 53, NPP = 6 - (53 - 51) = 4. Tuliskan angka 4 dalam baris 5a. 10. Urutan Nomor Peserta Terpilih pada Putaran kedua adalah: NPP, NPP+IB, NPP + 2IB,…., dst. Dalam contoh N = 53, Urutan Nomor Peserta Terpilih pada Putaran ke dua adalah: 4, 10, 16, ... 11. SEBELUM MENULIS NILAI EBTANAS PERIKSA : APAKAH ADA PESERTA YANG SUDAH TERPILIH DI URUTAN PUTARAN PERTAMA. JIKA YA, MAKA GANTI DENGAN SATU NOMOR PESERTA SEBELUMNYA. 12. Kemudian, tulis NILAI EBTANAS untuk tiap peserta terpilih pada putaran ke-dua. PDK_F PENDIDIKAN - 24 KOMFAS 2007 SEKSI F: STATISTIK DAN NILAI EBTANAS A. BAHASA INDONESIA B. MATEMATIKA F1. Jumlah murid peserta UAN/UN = [N] 1a. └─┴─┴─┘ 1b. └─┴─┴─┘ F2. Jumlah peserta UAN/UN dibagi 25 = [ l ]. Lakukan pembulatan ke atas. 2a. └─┴─┴─┘ 2b. └─┴─┴─┘ F3. Jumlah peserta terpilih = pembulatan ke bawah (N/I) = k 3a. └─┴─┴─┘ 3b. └─┴─┴─┘ F4. PUTARAN KE DUA: 4a. └─┴─┴─┘ 4b. └─┴─┴─┘ 5a. └─┴─┴─┘ 5b. └─┴─┴─┘ IB = pembulatan ke bawah {N / (25 - k)} F5. Nomor Peserta Terpilih Pertama = [ NPP] = {IB - (N - kI)} Murid Terpilih PDK_F Nilai Murid Murid Terpilih Nilai Murid 1. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 2. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 2. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 3. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 3. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 4. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 4. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 5. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 5. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 6. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 6. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 7. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 7. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 8. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 8. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 9. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 9. └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 10.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 10.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 11.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 11.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 12.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 12.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 13.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 13.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 14.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 14.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 15.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 15.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 16.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 16.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 17.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 17.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 18.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 18.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 19.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 19.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 20.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 20.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 21.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 21.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 22.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 22.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 23.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 23.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 24.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 24.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 25.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ 25.└─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┘ PENDIDIKAN - 25 KOMFAS 2007 SEKSI G: JUMLAH GURU DAN MURID BERDASARKAN KELAS G00. CATATAN PEWAWANCARA: JENIS SEKOLAH SD ........................................................................ 1ÎKOLOM 1 SMP/SMU/SMK ................................................... 2ÎKOLOM 2 TAHUN AJARAN 2006/2007 KEPALA SEKOLAH KELAS G1a. JUMLAH GURU 1. SD G2a. JUMLAH MURID G5a. JUMLAH KELAS PARALEL G1B. JUMLAH GURU 2. SMP/SMU/SMK G2B. JUMLAH MURID G5b. JUMLAH KELAS PARALEL 1 2 3 4 5 6 JUMLAH 1. TAHUN AJARAN 2006/2007 JUMLAH GURU DENGAN PENDIDIKAN TERTINGGI G6a. G6b. G6c. G6d. GURU TETAP GURU BANTU - PUSAT GURU BANTU - LOKAL GURU HONORER DIPLOMA 1 DIPLOMA 2 DIPLOMA 3 SARJANA SARJANA KE ATAS TOTAL PDK_G PENDIDIKAN - 26 KOMFAS 2007 SEKSI H: LEMBAR OBSERVASI GURU KELAS H1. APAKAH ADA ORANG LAIN YANG HADIR DI RUANGAN PADA SAAT WAWANCARA DILAKUKAN? H2. SIAPA SAJA YANG HADIR PADA WAKTU WAWANCARA? TIDAK............................................................ 3 Î H4 YA ................................................................. 1 YA a. b. c. d. e. H3. APAKAH YANG HADIR IKUT MENJAWAB PERTANYAAN DALAM WAWANCARA INI? KEPALA SEKOLAH................................. 1 WAKIL KEPALA SEKOLAH..................... 1 GURU ...................................................... 1 PEJABAT YAYASAN............................... 1 STAF ADMINISTRASI ............................. 1 YA A. KEPALA SEKOLAH .................................. 1 B. WAKIL KEPALA SEKOLAH ...................... 1 C. GURU ....................................................... 1 D. PEJABAT YAYASAN................................ 1 E. STAF ADMINISTRASI .............................. 1 H4. PDK_H APAKAH RESPONDEN DAPAT MENJAWAB PERTANYAAN DENGAN LANCAR? TIDAK 3 3 3 3 3 TIDAK 3 3 3 3 3 YA ................................................................. 1 TIDAK............................................................ 3 PENDIDIKAN - 27 KOMFAS 2007 SEKSI CP: CATATAN PEWAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang datanya tidak jelas CP4. Masalah-masalah lainnya KETERANGAN CATATAN PEWAWANCARA PDK_CP PENDIDIKAN - 28 KOMFAS 2007