diabetes mellitus dan terapi insulin

FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN
Oleh : Reni Fibriana, dr*)
Sari
Kurang lebih 10 tahun sebelum seseorang terdiagnosa diabetes, proses resistensi insulin dan
penurunan fungsi sel β pancreas telah terjadi. Hal ini yang menjadi salah satu katagori
diabetes mellitus termasuk penyakit kronik. Pengobatan insulin yang diberikan lebih awal
diduga akan dapat memperbaiki prodoksi sel beta pancreas, sehingga resistensi insulinpun
dapat dihambat dan kemungkinan penggunaan bermacam-macam obat atau kombinasi
insulin di kemudian hari dapat dicegah. Untuk mendapatkan hasil terapi yang sesuai
harapan, diperlukan insulin dengan profil menyerupai insulin orang sehat (insulin fisiologis)
dan insulin analog merupakan upaya membuat insulin menyerupai insulin yang fisiologis di
tubuh manusia. Berdasarkan lama kerjanya, insulin analog diklasifikasikan menjadi rapid
acting, long acting,dan premixed. Penggunaan insulin bukan hanya berfungsi menurunkan
kadar gula darah, ada fungsi-fungsi yang dapat memperbaiki kondisi kronik lainnya dan
tentunya insulin juga mempunyai efek samping yang perlu diperhatikan. Dengan penggunaan
insulin yang murni dan ditemukannya insulin analog dapat mengurangi kemungkinan efek
samping tersebut.
Kata kunci : resistensi insulin, pengobatan insulin, insulin analog.
I. PENDAHULUAN
Apakah Diabetes Mellitus Type 2
(DMT2) ?
Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2)
adalah kondisi kronik ditandai dengan
tingginya kadar/nilai gula dalam darah
seseorang karena pankreas tidak mampu
memproduksi insulin yang cukup, atau
tubuh tidak mampu menggunakan insulin
secara efektif (resistensi insulin). Diabetes
Mellitus II (penyakit kencing manis)
bukanlah penyakit ringan dan tidak mudah
dalam terapinya. Seringkali pasien datang
ke Dokter bukan karena mengeluh gula
darahnya yang tinggi, tetapi mereka datang
karena
keluhan
komplikasi
dari
Diabetesnya, seperti penurunan berat badan,
selalu merasa lelah/kekurangan energi,
gatal di daerah kemaluan, kesemutan
sampai mati rasa di tungkai bawah, luka
borok lama sembuh, penglihatan kabur
sampai buta, cuci darah berulang. DMT2
ditandai adanya kerusakan sel β pancreas
progresif, sel yang memproduksi insulin.
Dalam kondisi normal (bukan Diabetes),
makanan yang telah kita makan akan
diubah menjadi gula dalam darah (mulai 1
jam setelah makan), gula dalam darah akan
diangkut oleh insulin ke sel-sel tubuh
sebagai sumber energi dan kehidupan selsel tubuh dapat menjalankan fungsinya
(jantung untuk memompa darah, ginjal
menyaring darah, otak sebagai pusat
informasi dan pengendali). Pada kondisi
Diabetes, Jumlah insulin tidak mencukupi
atau insulin tidak mampu bekerja optimal
mengangkut gula dalam darah ke sel tubuh,
sehingga gula terjebak dalam aliran darah
(gula dalam darah tinggi saat terdetek
dengan pemeriksaan ).
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
II. PATOFISIOLOGI
Bagaimana DMT2 bisa terjadi ?
Berdasarkan patofisiologi DMT2,
resistensi insulin terjadi paling dini.
Resistensi insulin adalah kondisi di mana
konsentrasi insulin dalam tubuh sangat
tinggi akan tetapi tubuh tidak memberikan
respon yang semestinya terhadap kerja
insulin, sehingga seakan-akan tubuh kita
kekurangan insulin.
Gbr.1. Resistensi insulin
Keadaan ini tak berubah jika tidak
diperbaiki. Pada keadaan resistensi insulin,
terjadi
hiperinsulinema
(peningkatan
produksi
insulin
oleh
sebagai
kompensasinya), keadaan ini tidak bisa
dipertahankan terus menerus karena sel β
menurun fungsinya sehingga produksi
insulin berkurang. Sehingga gula darah
menjadi meningkat 1 jam setelah makan
dan diikuti peningkatan gula darah puasa
Berikut skema sederhananya :
Patofisiologi DMT2 : resistensi insulin
fungsi sel beta
prandial
hiperinsulinemia
produksi insulin menurun
naik
Proses resistensi insulin dan penurunan
fungsi sel β terjadi kurang lebih 10 tahun
sebelum terdiagnosa diabetes. Sehingga
pada saat pasien datang ke Dokter dengan
keluhan seperti, banyak makan, banyak
minum, banyak kencing, penurunan berat
badan, selalu merasa lelah/kekurangan
kenaikan
penurunan
gula darah 1 jam post
gula
darah
puasa
energi, gatal di daerah kemaluan,
kesemutan sampai mati rasa di tungkai
bawah, luka borok lama sembuh,
penglihatan kabur sampai buta, cuci darah
berulang,
sebenarnya
sudah
terjadi
kerusakan
(penurunan)
sel
β.
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
Skema patofisiologi DM :
resistensi
insulin
produksi &
sekresi turun
hiperinsulinemi
s
hiperglikemik
fungsi sel β
turun
glukoneogenesi
s&
glikogenolisis
naik
produksi insulin
turun
resistensi
insulin
hiperglikemia
glikotoksisitas &
lipotoksisitas
turun
III. PENGOBATAN INSULIN PADA
DMT2
Pengobatan/terapi insulin bukan hal
tahap akhir. Hal ini dipercaya oleh banyak
penderita
bahwa pengobatan insulin
merupakan
akhir
dari
penyakitnya.
Pandangan ini muncul karena memori dari
banyak keluarga seperti kakek/nenek
meninggal, gagal ginjal,, amputasi kaki
setelah terapi insulin. Insulin merupakan
terapi Diabetes yang tepat untuk mencapai
target gula darah dibandingkan dengan cara
lainnya. Penggunaan insulin lebih dini
diduga dapat memperbaiki produksi sel β
pancreas dan mencegah penggunaan
beberapa macam obat atau kombinasi
insulin di kemudian hari.
Seperti telah diketahui, pada pasien DM
terjadi gangguan pengeluaran insulin basal
(puasa) dan prandial (setelah makan) untuk
mempertahankan kadar gula darah dalam
batas normal baik pada keadaan puasa
maupun setelah makan. Dengan mengetahui
mekanisme tersebut, maka telah dipahami
bahwa hakikat pengobatan DM adalah
menurunkan kadar glukosa darah baik
puasa
maupun setelah makan. Dalam
rangka mencapai sasaran pengobatan yang
baik, maka diperlukan insulin dengan
karakteristik insulin menyerupai orang
sehat(insulin fisiologis), yaitu kadar insulin
yang sesuai dengan kebutuhan puasa dan
setelah makan. Pemberian insulin basal dan
insulin prandial, merupakan salah satu
strategi pengobatan untuk memperbaiki
kadar gula darah puasa atau sebelum
makan. Oleh karena glukosa darah setelah
makan
merupakan
keadaan
yang
dipengaruhi oleh kadar glukosa darah
puasa,
maka
diharapkan
dengan
menurunkan kadar glukosa darah basal,
kadar glukosa darah setelah makan juga
ikut turun.
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
Berikut cara penentuan dosis insulin :
Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0.5
unit x berat badan (kg)
atau
(penjumlahan dosis terakhir)
Misal BB 60 kg, IHT = 30 unit
Insulin basal Total (IBT)
(NPH, Glargin, Ultralente) = 40 % dari
IHT
Mis : 40% x 30 unit =12 unit
Insulin Prandial Total (IPT)
(lispro,Aspart, reguler) = 60 % dari
IHT
eg : 60% x 30 unit = 18 unit
Dosis Sarapan =
1/3 dari IPT
mis : 1/3 x 18 unit
= 6 unit
Dosis makan siang=
1/3 dari IPT
Mis : 1/3 x 18 unit =
6 unit
Dosis makan
malam = 1/3 dari
IPT
Mis : 1/3 x 18
unit = 6 unit
Dosis sebelum
tidur = IBT
Gambar : Memulai terapi insulin injeksi harian multiple pada pasien DMT1 ( Cheng and
Zinman, 2005)
Idealnya pemberian insulin sesuai
dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi
insulin diberikan sekali untuk kebutuhan
basal dan tiga kali dengan insulin prandial
untuk kebutuhan setelah makan. Namun
demikian, terapi insulin yang diberikan
dapat
divariasikan
sesuai
dengan
kenyamanan penderita selama terapi insulin
mendekati kebutuhan fisiologis.
Tipe Insulin dan Cara Pemberian Insulin
Cara pemberian insulin yang umum
dilakukan adalah dengan semprit dan jarum,
pen insulin, atau pompa insulin (CSII).
Sampai saat ini, penggunaan CSII di
Indonesia masih sangat terbatas.
Pen insulin kini lebih popular dibandingkan
semprit dan jarum. Cara penggunaannya
lebih mudah dan nyaman, serta dapat
dibawa kemana-mana. Kelemahannya
adalah kita tidak dapat mencampur dua
jenis insulin menjadi berbagai kombinasi,
kecuali yang sudah
tersedia dalam sediaan tetap (insulin
premixed).
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
Gbr. Pen insulin
Bagan berikut menerangkan tipe-tipe insulin dan frekuensi penggunaan insulin
Outline of Various Types of Insulin
Type of Insulin
Trade name
Comment
Rapid-acting
insulin analogues
Superior to regular human insulin in terms of more
Novorapid
rapid action profile with reduced risk hypoglycemia
- Aspart
Humalog
2-5 hours after a meal or overnigt
- Lispro
Apidra
- Gluisine
Premixed
Usually used twice a day before breakfast and dinner;
insulin/protamin
provides postprandial coverage with 2 injection per
day, less flexible than use of basal-bolus therapy with
- Aspart+aspart- Novolog Mix
a combination of rapid-acting and long aacting
protamine
- Lispro+lispro- Humalog Mix analogues
protamin
Long
Acting
- Can be used with 1 injection per day in patient
Insulin analogues
with type 2 diabetes
Lantus
- Glargine
- Can be used with 1 injection per day in patient
with type 2 diabetes; excellent reproducibility of
Levemir
- Detemir
absorbtion profile within individuals; possibly
less weight gain than with other insulins
No recommended
Onset of action is too slow and persistence of effect is
Humulin R
too long to mimic a normal prandial physiologic
- Regular
Novolin
R
profile; the result is impaired efficacy and increased
human insulin
risk of delayed hypoglycemia
Does not provide a sufficiently flat “peakless” basal
Humulin N
insulin; highly variable absorbsion even within
- NPH insulin
Novolin N
individuals; increased risk hipoglicemia compared
with the long acting insulin analogues glargin or
detemir.
Endocr Prac.2009;15(No.6)
Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
SUMMARY OF INSULIN REGIMENS
Insulin Regimen
Components and frequency of administration
Basal
Glargin or Detemir (daily or twice a day)
Premixed
Novolog Mix or Humalog Mix (usually twice
aday, occasionally used dayly or 3 times a day)
Prandial
Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
a day)
Basal-Bolus (Multiple Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times
daily injections)
a day) in combination with glargin or detemir
(daily)
Continuous
Novolog, Humalog, or Apidra
subcutaneous insulin
infusion
Endocr Prac.2009;15(No.6)
Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
Insulin dan Analognya
Insulin adalah hormone yang
dihasilkan oleh sel beta pulau-pulau
langerhan kelenjar pancreas. Insulin
endogen adalah insulin yang dihasilkan
oleh pancreas, insulin eksogen adalah
insulin yang disuntikkan dan merupakan
produk
farmasi.
Pada
DMT
2
direkomendasikan untuk menggunakan
insulin sedini mungkin untuk menghambat
laju progresifitas perjalanan DMT 2 dan
menghambat munculnya komplikasi
Pada mulanya, insulin didapat dari
ekstrak pankreas binatang sapi dan babi,
kemudian dari manusia (human insulin),
dan terakhir lahirlah insulin analog. Insulin
analog
merupakan
upaya
untuk
membuat insulin yang menyerupai
profile insulin yang fisiologis (normal) di
tubuh kita. Pada human insulin, masih
terjadi resiko hiperglikemia (tingginya
kadar gula dalam darah) pada saat 1-2 jam
setelah makan, dan
hipoglikemik
(rendahnya kadar gula dalam darah) 4-5
jam setelah makan.
Dalam kondisi fisiologis, kebutuhan
insulin pasien DM dibagi atas insulin basal
Injection per day
1 or 2
2
3
4
Continuous
dan insulin prandial. Insulin basal adalah
jumlah kebutuhan insulin eksogen perunit
yang
dibutuhkan
untuk
mencegah
hiperglikemia puasa. Insulin prandial
adalah jumlah insulin yang dibutuhkan
untuk mengkonversi bahan nutrient ke
dalam bentuk energi cadangan sehingga
tidak terbentuk hiperglikemik setelah
makan.
Insulin basal terdiri dari insulin
intermediate, dan insulin long acting.
Insulin prandial terdiri dari short acting dan
rapid acting
Cara pemberian :
 SC : insulin short acting,
rapid
acting,
intermediate, dan insulin
long acting
 IV : biasa langsung IV (
dicampur dalam botol
infuse yang mengandung
glukosa) atau syringe
pump (insulin short
acting dan rapid acting)
 CSII
(continous
subcutan
insulin
infusion) : (insulin short
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
acting dan rapid acting)
mengeluarkan
insulin
dengan kecepatan yang
bervariasi sesuai dengan
kebutuhan individu
PENGGUNAAN INSULIN DALAM
PRAKTEK
SEHARI-HARI(Clinical
Experiences : Focus on Novorapid ®,
Novomix®, Levemir®)
Sekresi insulin normal (fisiologis)
endogen yang relative jumlahnya konstan
basal dapat tergantikan dengan Levemir
atau Detemir. Levemir dan Novorapid dapat
dikombinasi. Levemir dapat dikombinasi
dengan beberapa obat diabet oral
(diminum). Premixed insulin analog
(Novomix) dapat digunakan jika dosis total
insulin perhari lebih dari 30 units. Injeksi
insulin Levemir yang dilakukan pagi hari
lebih baik dalam pengontrolan gula darah
daripada dilakukan malam hari ( Fritsche et
al,2003). Levemir dianjurkan diberikan pagi
(Tjokroprawiro,2003)
Efek
penggunaan
(tjokroprawiro,2007-2011):
Insulin
a. Mengontrol
kadar gula
tinggi (hiperglikemik) dan
penurunan HbA1C
b. Cardio protection
c. Antipenyumbatan pipa darah
d. Vasodilatasi
(melebarkan
pipa darah)
e. Antipenggumpalan darah
f. Anti-thrombosis
g. Membangun
hormone
pertumbuhan
h. Anti peradangan
i. Antioksidan
j. Meningkatkan pembentukan
tulang
(peningkatan
Osteogenesis)
k. Penurunan
lipolisis
(penurunan
FFA
&
Trigliserida,
peningkatan
HDL-C
l. Penjagaan/penyediaan
hormone
LH,
FSH,
Testosteron
KOMPLIKASI PENGOBATAN
INSULIN
A. Hipoglikemia
Komplikasi terapi insulin yang
paling penting adalah hipoglikemia. Terapi
insulin intensif untuk mencapai sasaran
kendali glukosa darah yang normal atau
mendekati normal cenderung meningkatkan
risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap
pasien dan penggunaan rejimen terapi
insulin yang mendekati fisiologis dapat
mengurangi frekuensi hipoglikemia.
B. Peningkatan berat badan
Pada pasien dengan kendali glukosa
yang buruk, peningkatan berat badan tidak
dapat dihindari karena terapi insulin
memulihkan massa otot dan lemak
(pengaruh anabolik insulin). Penyebab
peningkatan berat badan yang lain adalah
makan yang berlebihan serta kebiasaan
mengudap
untuk
menghindari
hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi
insulin umumnya melakukan diet yang
lebih longgar dibandingkan dengan diet
ketat saat terapi dengan obat antidiabetik
oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan
peningkatan berat badan.
FORUM PENUNJANG
C. Edema insulin
Edema (bengkak) dapat muncul
pada pasien yang memiliki kendali glukosa
darah buruk
akibat retensi garam dan air yang akut.
Edema dapat menghilang secara spontan
dalam beberapa hari. Kadang-kadang
dibutuhkan terapi diuretika (mengeluarkan
cairan lewat kencing) untuk menatalaksana
hal tersebut.
D. Reaksi lokal terhadap suntikan
insulin
Lipohipertrofi
merupakan
pertumbuhan
jaringan
lemak
yang
berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan
growth-promoting dari kadar insulin yang
Vol. 01 No. 2
tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat
muncul pada pasien yang menjalani
beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan
tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan.
Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak
pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan
penggunaan sediaan insulin yang sangat
murni, lipoatrofi sudah sangat jarang
terjadi.
E. Alergi
Saat ini, dengan penggunaan sediaan
insulin yang sangat murni, alergi insulin
sudah sangat jarang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sony Wibisono (2011). Insulin Treatment in Diabetes Mellitus Type 2. Workshop
Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2.Surabaya, 11 Februari
2. Sri Murtiwi A. (2011). Insulin and Its Analogue (Focus on Aspart, Detemir, and
Biphasic Insulin Aspart). Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 11
Februari
3. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formula of Insulin Use in Daily Practice.
Joint Symposium Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 12-13 Februari
4. American Diabetes association (2011). Standart of Medical Care in Diabetes-2011.
Diabetes Care 34(supl 1),521
5. Bolli CB,et al (1999). Insulin Analogue and Their Potensial in the Management of
Diabetess Mellitus. Diabetologia 42, 1151
6. PB Perkeni (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2
di Indonesia. Jakarta, Juni
*) Reni Fibriana, dr adalah Dokter di Pusdiklat Migas Cepu