DAFTAR_DOKUMEN_Akreditasi_RS

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi
Kebijakan / Panduan
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian
informasi dan edukasi
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high
alert
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety
Checklist
e. Hand Hygiene
SPO
 SPO pemasangan gelang
 SPO komunikasi via telepon











SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
HAK PASIEN & KELUARGA
b. Perlindungan terhadap :
 Kebutuhan privasi
 Harta benda
 Kekerasan fisik
 Anak-anak, individu yang cacat
 Lanjut usia
 Kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :
 Daftar obat-obat NORUM
 Daftar obat elektrolit
konsentrat
 Daftar keselamatan bedah
 SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
a. Pelayanan kerohanian
Dan lain-lain
 SPO pelayanan kerohanian
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap harta
benda milik pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu
yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
 SPO pemberian second opinion di dalam atau di
luar RS
 SPO pemberian bantuan hidup dasar
 SPO penolakan resusitasi/ BHD
 Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
 Daftar obat dengan efek
mengantuk
 Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
 Formulir penolakan
 Resusitasi / BHD
 Tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
g. Pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &
pengambilan keputusan
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
informasi & edukasi
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan




SPO pengkajian nyeri
SPO manajemen nyeri
SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan
 SPO pemberian informasi pelayanan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
 Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi
pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan, bahasa
yang digunakan

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga
d. Pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
panitia PKRS
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi
yang efektif
 Survei kepuasan pelayanan
 Laporan penyelesaian
keluhan pasien & keluarga
 Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan
 SPO pemberian informasi & edukasi
 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga
terhadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
resusitasi
 Formulir penolakan
tindakan atau pengobatan
 Rekam medis : pengkajian
nyeri
 SPO pemberian edukasi
3. Hambatan emosional &
motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
 SK Direktur tentang
pembentukan panitia PKRS
 Bahan materi edukasi




Pre / post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran
 SPO peningkatan mutu RS
 SPO keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim PONEK
a. Pembentukan Tim PONEK RS
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK
 Penetapan indikator &
evaluasi insiden
keselamatan pasien
 Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
 Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
 Bukti orientasi karyaan baru
 Laporan RCA tentang
adanya insiden keselamatan
pasien
 Laporan bulanan KTD
 SPO rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
 MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU dan penunjang di RS
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS
n. Pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim






SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
SPO pelayanan penunjang
 SPO rujukan
 MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim DOTS RS
DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
r. Pelaksanaan rujukan DOTS






SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
SPO rujukan






SPO skrining pasien
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO transfer pasien




SPO pemulangan pasien
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pemberian informasi pelayanan
SPO pemeliharaan transportasi RS






SPO Asesmen gizi
SPO Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
SPO Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang






SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan
pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS
PELAYANAN
f.
g.
h.
i.
Rencana pemulangan pasien
Pelaksanaan praktik kedokteran
Pemberian informasi pelayanan
Transportasi RS
j. Program Diklat :
 Skrining/triase
 Transfer pasien
ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :
 Asesmen gizi
 Asesmen nyeri
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen pasien tahap terminal
 Asesmen rencana pemulangan pasien
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
d. Pedoman pelayanan laboratorium
 MoU UPK rujukan
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 checklist kriteria transfer
 MoU UPK rujukan
 checklist discharge planning





Bukti pemeliharaan
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
Uraian jabatan
 Penetapan hasil kritis &
ambang nilai kritis
 Daftar inventaris alat
 Bukti kalibrasi alat
 Daftar reagensia esensial
 Penetapan rentang nilai















SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi














SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit
PELAYANAN PASIEN
a.
b.
c.
d.
e.
Pelayanan kedokteran & keperawatan
Pelayanan kasus emergensi
Pelayanan resusitasi
Pelayanan darah
Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
rujukan
 MoU laboratorium luar
 daftar para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
 Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik




SPO kasus emergensi
SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD





Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para ahli
dalam bidang diagnostik
spesialistik
 Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik






Peralatan BHD
Penyakit menular atau immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
b. Pelayanan anestesi
c. Pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
 Penggunaan obat di RS
 Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
 Cara penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
 Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
 Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
penyakit menular atau immuno-suppressed
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
pengikat
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
ketergantungan bantuan
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi
 SPO manajemen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
 SPO pelayanan tahap terminal
 SPO pemberian sedasi ringan
 SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
 SPO asesmen praanestesi
 SPO pengawasan selama anestesi
 SPO pengawasan selama paska anestesi
 Formulir monitoring
selama anestesi
 Formulir monitoring paska
anestesi
 SPO pelayanan bedah












SPO penggunaan obat di RS
SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
 Daftar stok obat RS
 Laporan narkotik,
psikotropik
 MOU dg pihak luar
 form usulan obat baru,
daftar obat baru
 Bukti permintaan yang
tidak tersedia di RS
 Berita acara pemusnahan
obat kadaluarsa,
penarikan obat kadaluarsa
 Lihat resep/ FPO
 Laporan IKP/KTD
 Laporan KNC
 Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
yang tidak terbaca
 Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit




d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
a.
Komunikasi yang efektif dalam pemberian
informasi & edukasi
b.
Pedoman pengorganisasian rekam medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI &
INFORMASI
c.
Pedoman pelayanan rekam medis
Program kerja unit : pelatihan manajemen
informasi
a. Pedoman SDM :
 Penerimaan staf
 Persyaratan jabatan
 Uraian jabatan
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional
 SPO pemberian informasi
 Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)




 Laporan Data cakupan
 Daftar singkatan yang
tidak boleh digunakan
SPO pelaporan data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
d.
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
c.
d.
Pedoman pengorganisasian unit
Verifikasi kredensial staf
e.
Program kerja :
 Rencana Kerja & Anggaran
 Penempatan staf
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
Pre/ post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
 SPO penerimaan staf
 SPO pengangkatan
 Pre/post tes, daftar hadir
 Sertifikasi
 STR,SIK, SIP & ijazah yang
sudah dilegalisir
 Usulan penambahan &
pengangkatan staf
 SPO penilaian kinerja
 Hasil penilaian kinerja
audit medis
 Hasil rapat komite medis
 SPO verifikasi kredensial staf
 Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat
pendidikan terakhir
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
f.
Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
g.
MCU staf
a.
Pembentukan panitia PPI
b.
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI
c.
d.
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Pedoman pengorganisasian & pelayanan
panitia PPI :
 Identifikasi risiko infeksi
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 Peralatan dan material single-use yang
direuse
 Pembuangan benda tajam dan jarum
 Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko
tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
 Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
Hand hygiene
Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
SK SOTK
SK pemilik tentang renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital by laws
SK direktur & pejabat struktural lainnya
Mutu & keselamatan pasien
Fasilitas RS
Penilaian kinerja profesional
Struktur organisasi RS & unit kerja
SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS
SK ijin RS
 Jadwal vaksinasi &
imunisasi
 Jadwal & hasil MCU staf
 SPO identifikasi risiko infeksi
 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 SPO identifikasi peralatan dan material single-use
yang direuse
 SPO pembuangan benda tajam dan jarum
 SPO penanganan pasien yang sudah diketahui
atau diduga infeksi menular harus di isolasi
 SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressed atau lain dan
staf
 SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
 SK Direktur tentag
pembentukan panitia PPI
 Asesmen risiko infeksi
 sertifikat pelatihan PPI
 Laporan hasil pemetaan
kuman dan resistensi
antibiotika
 Hasil pemeriksaan air
 Laporan kultur kuman,
analisa outbreak
 check list pemakaian alat
 MoU dengan RS pemilik
incinerator
 SPO cuci tangan
 SPO pengadaan alat & obat RS
 SPO penilaian kinerja profesional
 Dokumen kredensial
 Dokumen perjanjian
kontrak
 Persyaratan jabatan dan
dokumen pendukung
 Laporan bulanan kpd
dewan pengawas
 Dokumen bukti proses
penetapan misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi dengan tokoh
masyarakat
 Undangan rapat dinkes
 Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
 Profil RS dan brosur RS
serta dokumen bukti
 Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS dan
daftar alat & obat standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu
a.
Fasilitas RS
b.
Keselamatan & keamanan kerja
c.
K3 konstruksi
d.
Bahan & limbah berbahaya
e.
f.
Alat Pelindung Diri
Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana & evaluasi
g.
Larangan merokok di RS
h.
i.
j.
Pengadaan alat medis
Pemeliharaan alat medis
Penarikan alat medis
k.
Sistem utiliti
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &
semua area yang berisiko keamanannya
 SPO identifikasi fasilitas fisik






SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
paparan & insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
 SPO penggunaan APD
 SPO penanggulangan kebakaran & bencana




SPO pengadaan alat medis
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
SPO penarikan alat
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air
& listrik
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik
alternatif)
 hasil pemeriksaan fasilitas
fisik
 Daftar inventaris B3
Pemberitahuan larangan
merokok (stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
Berita acara penarikan
 Daftar area berisiko
terjadi gangguan air &
listrik
 Daftar sumber ( air minum




l.
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci
& listrik) alternatif
 Bukti pemeliharaan air
minum, listrik, ventilasi,
gas medis dan sistem
kunci
Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi