- Dinas Perijinan Kab. Bantul

PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
RADIOLOGI DIAGNOSTIK
Lampiran
: 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Diagnostik
Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi Diagnostik dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON/PEMILIK
1. N a m a
: .....................................................................................
2. Alamat
:.....................................................................................
3. Nomor telepon
:.....................................................................................
4. Nomor KTP : ....................................................................................
5. NPWP
: ....................................................................................
II. DATA BADAN USAHA (bagi yang berbentuk badan usaha)
1. Nama Perusahaan :..................................................................
2. Alamat & Nomor Telepon:..................................................................
3. Akta Pendirian Perusahaan
- Nomor dan tanggal
: .....................................................................
- Nama Notaris
: .....................................................................
4. NPWP
: .....................................................................
5. Nama Pimpinan
:..................................................................
6. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT)
- Nomor
: .....................................................................
- Tanggal
: ......................................................... ………..
III. DATA PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
1. Nama Fasyankes
: .................................................................
2. Alamat & Nomor Telepon: .................................................................
3. Nama pimpinan
:..................................................................
Bersama ini kami lampirkan:
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik;
3. data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik;
4. data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan;
5. data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik;
6. foto copy berita acara uji fungsi alat;
7. foto copy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya
dilaksanakan oleh pihak ketiga;
8. foto copy surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan
radiasi pengion/sinar-X);
9. foto copy izin gangguan; dan
10. rekomendasi Dinas Kesehatan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin
penyelenggaraan kliniknya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Bantul,..........................
Pemohon,
Materai
6.000,( ………..........…………......…..)