respon kemoterapi penderita kanker ovarium di

RESPON KEMOTERAPI PENDERITA KANKER OVARIUM
DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA
(TAHUN 1997 – 2002)
Amaylia Oehadian
Sub Bagian Hematologi-Onkologi Medik SMF Penyakit Dalam
FK UNPAD / RS Perjan Hasan Sadikin
I.
LATAR BELAKANG
1
Di Amerika Serikat, kanker ovarium merupakan urutan ke tujuh kanker terbanyak.
Kanker epitelial ovarium merupakan penyebab utama kematian kanker ginekologis di Amerika
Serikat dan merupakan urutan ke lima penyebab kematian karena kanker pada wanita. Pada
tahun 2001 diperkirakan terdapat 23,400 kasus baru kanker ovarium dan diperkirakan
menyebabkan 13,900 kematian .1,2 Insiden kanker ovarium meningkat dengan bertambahnya
umur. Insidensi tertinggi didapatkan pada decade ke 8 yaitu sebesar 57/100,000 wanita. Ratarata usia pada waktu diagnosis ditegakkan adalah 63 tahun dan 70 % di antaranya datang
2
dengan stadium lanjut.
Pengobatan primer terhadap kanker ovarium terdiri dari staging operasi dan
sitoreduksi, sebagian besar diikuti dengan kemoterapi sistemik. Operasi inisial harus
merupakan staging lapatoromi yang menyeluruh, termasuk TAH (total abdominal
hysterectomy) dan BSO (bilateral salphingo-oophorectomy). Pada penderita usia muda yang
ingin mempertahankan fertilitas, USO (unilateral salphingo-oophorectomy) merupakan pilihan
pada tumor stadium I, grade I, diikuti observasi saja karena kelangsungan hidup pada stadium
ini di atas 90 %. (NCCN). Pada penderita dengan stadium III atau IV, pada umumnya
direkomendasikan operasi sitoreduksi. Kemoterapi neoajuvan dapat dipertimbangkan pada
penderita stadium III atau IV dengan bulky disease yang tidak memungkinkan tindakan
operasi. Pada keadaan ini diagnosis patologis dapat ditegakkan dengan aspirasi jarum halus
atau parasentesis. 2
Penelitian GOG (Gynecologic Oncology Group) menunjukkan pada kanker ovarium
stadium lanjut (stadium III dan IV) , kombinasi regimen CAP (cyclophosphamide, adriamycin,
cisplatin) memberikan respon yang lebih baik daripada regimen cyclophosphamide dan
adriamycin (respon keseluruhan sebesar 51% vs 26%) dan memberikan kelangsungan hidup
yang lebih baik (15.7 bulan vs 9.7 bulan).3 Penelitian paclitaxel pada kanker ovarium dimulai
pada pengobatan penderita yang mengalami progresivitas dengan terapi cisplatin atau
dengan remisi kurang dari 6 bulan dengan respon antara 30 – 40%. Penelitian – penelitian
selanjutnya membandingkan respon kemoterapi regimen paclitaxel-platinum dengan regimen
tanpa paclitaxel. Regimen paclitaxel menunjukkan keunggulan dalam tingkat respon, remisi
komplit, kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup keseluruhan. Pada
penelitian GOG, pemberian regimen paclitaxel-cisplatin pada penderita kanker ovarium
stadium lanjut dan dengan prognosis buruk memberikan perbaikan kelangsungan hidup
selama 14 bulan dibandingkan regimen cyclophosphamide-cisplatin (38 bulan vs 24 bulan).
Sejak pertengahan tahun 1990, kombinasi kemoterapi dengan paclitaxel dan platinum telah
3
diterima sebagai standard kemoterapi pada kanker ovarium di Amerika Serikat.
Perkembangan selanjutnya adalah penelitian-penelitian yang membandingkan
regimen carboplatin-paclitaxel dan cisplatin-paclitaxel. Penelitian GOG 158, AGO
(Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie) dan Netherland-Danish membandingkan
kedua regimen tersebut. Hasil penelitian-penelitian tersebut menunjukkan tidak ada
perbedaan pada median time to pregression kedua regimen. Penelitian AGO menunjukkan
keunggulan regimen carboplatin-paclitaxel dalam hal kualitas hidup dibandingkan cisplatinpaclitaxel. Berdasarkan penelitian-penelitian tersebut, saat ini regimen carboplatin-paclitaxel
merupakan regimen terpilih pada kanker ovarium stadium lanjut. 3
Selama tahun 1997 – 2002, kanker ovarium menempati urutan ke 4 sampai ke 7 dari
10 kanker terbanyak di Rumah Sakit Kanker Dharmais .Kanker ovarium merupakan urutan ke
2 terbanyak kanker ginekologi setelah kanker serviks (data dari Bagian Rekam Medis Rumah
Sakit Kanker Dharmais).Kanker ovarium merupakan urutan ke 2 terbanyak kanker ginekologis
setelah kanker serviks. Pada umumnya penderita datang dalam stadium yang lanjut sehingga
memerlukan kemoterapi sistemik setelah terapi primer.
II. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana karakteristik penderita kanker ovarium yang mendapat kemoterapi di RS
Kanker Dharmais pada tahun 1997-2002?
2. Bagaimana respon kemoterapi pada penderita-penderita tersebut?
III. TUJUAN PENELITIAN
1. Mempelajari karakteristik penderita kanker ovarium yang mendapat kemoterapi di RS
Kanker Dharmais pada tahun 1997-2002
2. Mempelajari respon kemoterapi pada penderita-penderita tersebut.
IV. KEGUNAAN PENELITIAN
Kegunaan ilmiah : Penelitian ini diharapkan dapat menambah bukti ilmiah dan
khasanah kepustakaan mengenai respon kemoterapi pada
pada penderita kanker ovarium .
Kegunaan praktis : Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan dalam pemberian kemoterapi pada penderita kanker
ovarium.
V. KERANGKA PEMIKIRAN
1. Patogenesis :
Faktor genetiK, hormonal, lingkungan dan diet telah diketahui berperan penting dalam
terjadinya kanker ovarium. 3,4
 Genetik
Kurang dari 10% kasus merupakan kanker ovarium herediter dengan pola klasik
dominan autosomal. HBOC (hereditary – breast – ovarian cancer) merupakan kelainan
herediter yang paling banyak ditemukan dan merupakan 85-90% kanker ovarium
herediter. Sebagian besar tumor berhubungan dengan mutasi lokus BRCA 1. Gen lain
yang berperan dalam kerentanan tehadap kanker ovarium dan payudara adalah BRCA
2 pada kromosom 13q12. Wanita dengan mutasi gen BRCA 1 dan riwayat keluarga
dengan kanker mempunyai risiko sebesar 90% untuk mendapat kanker payudara dan
65% untuk mendapat kanker ovarium.
 Hormonal
Terdapat hubungan antara hormon dengan terjadinya kanker ovarium.Hormon
mempunyai pengaruh tidak langsung yaitu merangsang ovulasi yang selanjutnya akan
menimbulkan proliferasi sel epitel ovarium. Wanita dengan paritas rendah atau
infertilitas , pemberian obat-obat perangsang ovulasi mempunyai peningkatan risiko
terhadap terjadinya kanker ovarium.
 Lingkungan
Paparan terhadap talk (hydrous magnesium trisilicate), radiasi diduga berperan dalam
menimgkatkan risiko kanker ovarium, meskipun data yang menunjang hal-hal tersebut
masih bertentangan.
 Diet
Diet tinggi lemak hewani dan laktosa (pada penderita dengan defisiensi enzim
galactose-L-phospate uridyltransferase) diduga berhubungan dengan risiko kanker
ovarium
2. Histopatologi :
Kanker ovarium epithelial merupakan 60% neoplasma ovarium dan merupakan 80-90%
keganasan ovarium. Neoplasma ovarium yang lain berasal dari germ cell atau stromal cell.3
Klasifikasi histopatologi tumor ovarium ganas menurut WHO 3 :
Epithelial tumors
 Malignant serous tumor
Adenocarcinoma, papillary adenocarcinoma, papillary cystadenocarcinoma
Surface paplillary carcinoma
Malignant adenofibroma, cystadenofibroma
 Malignant mucinous tumor
Adenocarcinoma, cystadenocarcinoma
Malignant adenofibroma, cystadenofibroma

Malignant endometrioid tumor
Carcinoma : Adenocarcinoma, adenoacanthoma, malignant adenofibroma
Cystadenofibroma
Endometrioid stromal sarcoma
Mesodermal (Mullerian) mixed tumor: homologous and heterologous
Clear cell (mesonephroid) tumor, malignant
Brenner tumor, malignant
Mixed epithelial tumor, malignant
Undifferentiated carcinoma
Unclassified
Sex cord-stromal tumors
 Granulosa - stromal cell tumor
Granulosa cell tumor
Tumor in the thecoma-fibroma group
Fibroma
Unclassified
 Androblastoma : Sertoli- Leydig cell tumor
Well differentiated
Tubular androblastoma, Sertoli cell tumor (tubular adenoma of Pick)
Tubular androblastoma with lipid storage, Sertolli cell tumor sith lipid storage
Sertoli-Leydig cell tumor (tubular adenoma with Leydig cells)
Leydig cell tumor, hillus cell tumor of intermediate differentiation
Poorly differentiated ( sarcomatoid)
With heterologous selements
Gyandroblastoma
Unclassified
 Germ cell tumor :
Dysgerminoma
Endodermal sinus tumor
Embryonal carcinoma
Polyembryoma
Lipid (lipoid) cell tumors
Choriocarcinoma
Teratoma : Immature
Mature dermoid cyst with malignant transformation
Monodermal and highly specialized : Struma ovarii, carcinoid
Struma ovarii and carcinoid
Others
Mixed forms
Gonadoblastoma
Pure
Mixed with dysgerminoma or other form of germ cell tumor
3. Stadium :
Stadium karsinoma ovarium menurut International Federation of
Obstetricians Stage Grouping (1988) dapat dilihat pada tabel V.1.3
Gynecologists and
Tabel V.1. Stadium karsinoma ovarium (FIGO 1988)
Stadium
I
IA
IB
IC
II
Pada 1 ovarium, tidak ada asites, tidak ada tumor pada permukaan luar,
kapsul intak
Pada kedua ovarium, tidak ada asites, tidak ada tumor pada permukaan luar,
kapsul intak
Tumor sesuai stadium IA atau IB tetapi dengan tumor pada permukaan luar
pada 1 atau kedua ovarium, atau dengan ruptur kapsul atau dengan asites
yang mengandung sel- sel ganas atau dengan peritonel washing positip
Tumor pada satu/kedua ovarium dengan ekstensi pelvis
IIA
IIB
IIC
III
Ekstensi dan/atau metastase pada uterus dan/atau tuba
Pada satu/kedua ovarium dengan ekstensi pelvis
Tumor sesuai stadium IIA atau IIB dengan tumor pada permukaan luar 1 atau
kedua ovarium, atau dengan ruptur kapsul atau dengan asites yang
mengandung sel-sel ganas atau dengan peritonel washing positip
Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyebaran pada peritoneum
di luar pelvis dan/atau kelenjar retroperitoneal atau inguinal positip. Metastase
ke hati yang superficial termasuk stadium III. Tumor terbatas pada rongga
pelvis, tetapi disertai ekstensi ke usus halus dan omentum
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Deskripsi
Tumor terbatas pada ovarium
Tumor terbatas pada rongga pelvis , kelenjar getah bening negatip, tetapi
adanya penyebaran mikroskopis (terbukti secara histopatologi) pada
permukaan peritoneum abdominal
Tumor pada satu /kedua ovarium dengan implan pada permukaan
peritoneum abdominal (terbukti secara histopatologis), tidak ada yang
melebihi diameter 2 cm, tidak ada kelenjar getah bening
Implan abdominal dengan diameter > 2 cm dan/atau kelenjar getah bening
retroperitoneal/ inguinal positip
Tumor pada satu/kedua ovarium dengan metastase jauh. Bila didapatkan
efusi pleura, harus disertai pemeriksaan sitologis positip. Metastase pada
parenkhim hati termasuk stadium IV
4. Pengelolaan
Pengobatan primer pada kecurigaan adanya kanker ovarium.2 :
 Laparotomi/TAH/BSO dengan staging lengkap atau USO bila penderita menginkan
fertilitas.
 Operasi sitoreduktif pada stadium klinis II, III atau IV
 Pertimbangkan kemoterapi neoajuvan atau interval cytoreduction pada penderita
dengan bulky stadium III/ IV di mana operasi bukan pilihan utama ( diagnosis dengan
aspirasi jarum halus atau parasintesis)
Setelah dilakukan tindakan operasi, pengelolaan selanjutnya tergantung pathologic staging.
Sebagian besar penderita kanker ovarium epithelial akan menerima kemoterapi sistemik postoperatif.
Observasi direkomendasikan pada stadium Ia, grade 1 karena tingginya angka kesembuhan.
Beberapa kontroversi didapatkan pada stadium I, grade 2, beberapa ahli merekomendasikan untuk
observasi saja atau kemoterapi. Pada penderita dengan grade/stadium
yang lebih tinggi,
direkomendasikan pemberiam kemoterapi sistemik. 2
NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2002 merekomendasikan pengelolaan
lanjutan kanker ovarium sebagai berikut :
Tabel V. 2. Pengelolaan lanjutan kanker ovarium
Pathologic staging
Stadium IA atau IB
Grade
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Terapi
Observasi
Observasi atau paclitaxel/carboplatin 3-6 siklus
Paclitaxel/carboplatin 3-6 siklus
Stadium IC
Grade 1,2, 3
Paclitaxel/carboplatin 3-6 siklus
Stadium II
Paclitaxel/carboplatin 3-6 siklus
Stadium III, IV
Paclitaxel/carboplatin atau paclitaxel/cisplatin 6
siklus atau
Whole abdominal RT untuk kelainan mikroskopis
pada penderita tertentu stadium III atau
Kemoterapi
intraperitoneal
dapat
dipertimbangkan pada penderita stadium III
dengan low-volume optimally debulked
Regimen kemoterapi yang dianjurkan adalah.2 :
 Carboplatin AUC 5.0-7.5 + paclitaxel 175 mg/m2 selama 3 jam sebanyak 6 siklus untuk
stadium III atau IV dan 3-6 siklus untuk stadium I dan II
 Regimen alternatif :
- Cisplatin 75 mg/m3 + paclitaxel 135 mg/m2 selama 24 jam
- Docetaxel/carboplatin, AUC 5-6
5. Rekurensi
Sebagian besar penderita kanker ovarium akan mengalami rekurensi setelah pengobatan.
Dari seluruh penderita yang mendapat pengobatan platinum–based, 50% akan mengalami
remisi komplit secara klinis. Lima puluh persen dari penderita tersebut mengalami remisi komplit
secara patologik pada second look laparotomi. Pada pemantauan selanjutnya, 50 % dari
penderita dengan remisi komplit patologik akan mengalami rekurensi, sehingga kesembuhan
hanya didapatkan kira-kira 12% dari seluruh penderita yang diobati . 1,5
Penderita kanker ovarium yang mengalami rekurensi dibagi menjadi 2 golongan , yaitu.1,6 :
 Platinum-sensitive : penderita dengan rekurensi yang terjadi lebih dari 6 bulan setelah
menyelesaikan pengobatan
 Platinum refractory atau platinum resistant : penderita yang mengalami progresifitas
selama pengobatan atau dengan interval bebas penyakit kurang dari 6 bulan.
Pilihan kemoterapi lini kedua pada kanker ovarium rekuren menurut NCCN
2
tahun 2002 (National Comprehensive Cancer Network) adalah. :
 Penderita platinum sensitive : Paclitaxel atau Platinum atau Paclitaxel + Platinum atau
regimen rekuren
 Penderita platinum refractory/resistant : rekuren regimen : Topotecan, Gemcitabine,
Etoposide oral, Altretamine, alkylating agent , Vinorelbine, Liposomal doxorubicin,
Taxane, Platinum , Tamoxifen, Radiasi.
Regimen –regimen yang dapat diberikan pada kanker ovarium rekuren dapat dilihat pada
tabel V.3.
Tabel V.3. Regimen kemoterapi pada kanker ovarium rekuren .
Regimen
Paclitaxel
Carboplatin
Docetaxel
Liposomal doxorubicin
Oral etoposide
Dosis/interval
40-75 mg/m2/minggu IV
AUC 5-7.5 setiap 3 minggu
60-75 mg/m2 IV setiap 21 hari
40-50 mg/m2 IV setiap 28 hari
50-100 mg/hari PO, selama 21 hari,
tiap 4 minggu
Topotecan
1,25-1,5 mg/m2/hari IV (1-5),tiap 21
hari
1,8 mg/m2/hari IV (1-3), tiap 4
minggu
1200-1250 mg/m2 IV (1,8,15) setiap
4 minggu
260 mg/m2 PO (1-14) tiap 28 hari
25-30 mg/m2/minggu IV
2 x 20 mg PO tiap minggu
Ifosfamide
Gemcitabine
Altretamine
Vinorelbine
Tamoxifen
1,5,7
Respon (%)
21-48 %
21-77 %
19,7 %
26 %
27 % (platinum
resistan)
35 % (platinum
sensitive)
20 %
12 %
19 %
14 %
20 %
18 %
6. Faktor prognostik
Faktor progostik yang menentukan kelangsungan hidup kanker ovarium adalah.3, 8,9 :
 Faktor tumor :stadium (tumor burden),tipe histologi,grade, ploidi,massa tumor,
residual disease, petanda molekular (masih dalam penelitian : petanda proliferasi
tumor, growth factor receptor , signal transduction pathway, gen yang berhubungan
dengan metastase (nm23-HI), ekspresi onkogen: HER-2/neu, p53, bcl-3, k-ras, Ki67)
 Faktor host : umur, status performans, residual disease, volume asites
 Faktor lingkungan : kualitas tenaga kesehatan (gynecologic oncolo-gist), regimen
kemoterapi
Kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker ovarium stadium I (diferensiasi
baik dan sedang) lebih dari 90%, 80% pada stadium II, 15-20% pada stadium III dan kurang
dari 5% pada stadium IV. 3
Penderita kanker ovarium stadium 3 dengan microscopic residual disease pada awal
kemoterapi mempunyai kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 40 –75 % dibandingkan 30-40%
pada penderita dengan optimal residual disease dan hanya 5 % pada penderita non optimal
9
residual disease.
Pada kanker ovarium stadium lanjut, kelangsungan hidup berhubungan dengan
derajat operasi sitoreduksi. Pada penelitian retrospektif, penderita tanpa residual disease
mempunyai rata-rata kelangsungan hidup 39 bulan dibandingkan dengan 29 bulan (pendeirta
dengan residual disease < 0,5 cm), 18 bulan (penderita dengan residual diasease 0,6-1,5 cm)
dan 11 bulan (penderita dengan residual disease > 1,5 cm).3


Respon kanker ovarium terhadap kemoterapi ditentukan oleh.8 :
Faktor tumor :
Pada kanker ovarium stadium lanjut, substage (FIGO III A dan III B vs IIIC dan IV) dan
besarnya residual disease (FIGO IIIC dan IV) merupakan faktor yang menentukan respon
terhadap kemoterapi lini pertama.
Faktor host :
Usia dan status performans penderita akan mempengaruhi pilihan dan intensitas regimen
kemoterapi.
3,8

Respon kanker ovarium terhadap salvage therapy ditentukan oleh. :
Respon terhadap kemoterapi lini pertama :
Terdapat 3 kelompok yang berbeda yaitu :
 Penderita yang tidak berespon terhadap terapi lini pertama


 Penderita dengan respon partial dan kemudian mengalami progresifitas
 Penderita dengan remisi lengkap yang mengalami rekuren.
Kemoterapi salvage hanya memberikan efektivitas rendah pada dua kelompok pertama.
Pada kelompok ketiga, kemoterapi akan lebih efektif sesuai panjangnya interval bebas
penyakit.
Tipe histology serous, number of disease site (<2) dan ukuran maksimum lesi ( < 5 cm)
Platinum –free interval (waktu terjadinya rekuren setelah kemoterapi platinum-based): < 6
bulan vs > 6 bulan
VI. BAHAN DAN METODA
1. Rancangan penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang bersifat retrospektif
2. Waktu dan tempat penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Kanker Dharmais sejak Mei 2003 – Agustus
2003
3. Sampel
Sampel diambil dari data catatan medik penderita kanker ovarium yang berobat ke
Rumah Sakit Kanker Dharmais dari tahun 1997- 2002
4. Bahan dan cara kerja
Dari catatan medik penderita dicatat: umur, stadium penyakit, tindakan operasi yang
dilakukan, histopatologis, jenis , respon dan efek samping hematologis kemoterapi,
terjadinya rekuren. Pada kasus yang tidak menjalani kemoterapi, dicatat alasannya.
5. Definisi operasional
 Kanker ovarium : adalah keganasan yang berasal dari ovarium, dibuktikan
dengan pemeriksaan histopatologis
 Stadium : stadium kanker ovarium ditentukan berdasarkan FIGO 1988
 Respon kemoterapi
Respon kemoterapi ditentukan berdasarkan definisi WHO.3,10 : CCR
(Clinical Complete Remission) : tidak didapatkan adanya kanker secara
klinis atau pemeriksaan radiologis (no evidence of disease) disertai kadar
CA 125 normal.
PR (partial remission) : berkurangnya massa tumor sebesar 50 % setelah
pengobatan, tidak adanya pertumbuhan tumor baru, tidak adanya daerah
tumor yang mengalami progresifitas.
PD (progressive disease) : peningkatan massa tumor > 25 %, adanya lesi
baru atau penderita meninggal sebagai akibat tumornya.
NA (not available) : respon kemoterapi tidak dapat dinilai karena penderita
tidak menyelesaikan kemoterapi
6. Analisis data
Data dibuat dalam bentuk persentase dan disajikan dalam bentuk table
VII. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
1. Karakteristik penderita
Selama tahun 1997-2002 didapatkan 162 kasus kanker ovarium. Dari 162 kasus
tersebut, 60 kasus (37%) menjalani kemoterapi di RSKD dan 102 kasus (63%) tidak
menjalani kemoterapi di RSKD . Tiga puluh delapan penderita (23,5%) menjalani operasi di
RSKD, sedangkan 124 penderita (76,5%) telah menjalani operasi di luar RSKD. Dari 38
penderita yang di operasi di RSKD, 24 penderita (63,2%) menjalani kemoterapi di RSKD dan
14 penderita (36,8%) tidak menjalani kemoterapi di RSKD. Dari 102 penderita yang di operasi
di luar RSKD, 36 penderita ( 29 %) menjalani kemoterapi di RSKD dan 88 penderita ( 71 %)
tidak menjalani kemoterapi di RSKD.
Alasan penderita yang tidak menjalani kemoterapi di RSKD dapat dilihat pada tabel VII.1.
Tabel VII.1. Alasan tidak menjalani kemoterapi di RSKD
Alasan
Jumlah
Tidak ada keterangan
Keadaan umum buruk
Sudah kemoterapi di luar RSKD
Tidak bersedia relaparotomi
Tidak bersedia kemoterapi
Ingin kemoterapi di luar RSKD
Tidak memerlukan kemoterapi
Menunggu review PA ( PA dari luar RSKD)
Ingin berobat tradisionil
Masih berunding
Radioterapi
n
42
20
10
9
7
6
4
2
2
1
1
%
41,2
19,6
9,8
8,8
6,9
5,9
4,0
1,9
1,9
0,9
0,9
Dari 42 kasus yang tidak ada keterangan mengenai alasan tidak menjalani kemoterapi di
RSKD, 14 kasus (33,3%) adalah penderita yang menjalani operasi di RSKD dan 28 kasus
(66,7%) telah menjalani operasi di luar RSKD.
Data tempat dilakukannya kemoterapi dan operasi dapat dilihat pada tabel VII. 2, dan VII. 3.
Tabel VII. 2. Operasi pada penderita yang tidak menjalani kemoterapi di RSKD
Operasi
RSKD
DI luar RSKD
Jumlah
n
14
88
%
13,7
86,3
Penderita yang tidak menjalani kemoterapi di RSKD. 86,3% telah menjalani operasi di luar
RSKD, sedangkan 13,7 % penderita menjalani operasi di RSKD.
Tabel VII. 3. Operasi pada penderita yang menjalani kemoterapi di RSKD
Operasi
RSKD
DI luar RSKD
Jumlah
n
24
36
%
40
60
Penderita yang menjalani kemoterapi di RSKD 60% telah menjalani operasi di luar RSKD,
sedangkan 40 % penderita menjalani operasi di RSKD.
Dari data–data tersebut, tampak :
 Dari seluruh penderita kanker ovarium yang berobat ke RSKD, 37% menjalani kemoterapi
di RSKD
 Sebagian besar kasus (76,5%) telah menjalani operasi di luar RSKD
 Sebagian besar kasus ( 63,2%) yang menjalani operasi di RSKD juga menjalani
kemoterapi di RSKD
 Sebagian besar kasus (71%) yang telah menjalani operasi di luar RSKD, tidak menjalani
kemoterapi di RSKD
 Enam puluh persen penderita yang menjalani kemoterapi di RSKD telah menjalani
operasi di luar RSKD
2. Penderita yang menjalani kemoterapi di RSKD
Penderita yang menjalani kemoterapi di RSKD berusia rata-rata 42,7 tahun (22 – 75
tahun), hal ini lebih muda dibandingkan kepustakaan yang menyatakan rata-rata penderita
kanker ovarium berusia 63 tahun.3 Distribusi jumlah penderita setiap tahun dapat dilihat pada
tabel VII.4.
Tabel VII.4. Distribusi penderita kanker ovarium yang menjalani kemoterapi
tahun 1997- 2002
Tahun
Jumlah penderita
(n)
11
7
7
14
12
9
60
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Jumlah
(%)
18,3
16,6
16,6
23,2
20
15,3
100
Dari tabel VII.4 terlihat distribusi penderita yang hampir merata pada setiap tahun.
Stadium penyakit pada waktu penderita datang dapat dilihat pada tabel VII.5.
Tabel VII.5 Stadium penyakit kanker ovarium
Stadium penyakit
Jumlah penderita
(n)
(%)
I
15
25,0
II
2
3,3
III
16
26,7
IV
13
21,7
rekuren
14
23,3
60
100
Penderita kanker ovarium stadium dini (I dan II) merupakan 28,3% dan stadium lanjut (III dan
IV) dan rekuren merupakan 71,7% penderita . Hal ini tampaknya hampir sama dengan
kepustakaan yang menyatakan penderita kanker ovarium stadium dini merupakan 20%
penderita.11 dan 75-80% penderita kanker ovarium datang pada stadium lanjut.12
3. Jenis histopatologi tumor ganas ovarium
Jenis histopatologi tumor ganas ovarium yang didapatkan adalah sebagai berikut :
 Epithelial tumors ( 83,3% penderita ), terdiri dari :
- Malignant serous tumor
: 57,2 %
- Malignant mucinous tumor
: 22,4 %
- Malignant endometrioid tumor : 20,4 %
 Germ cell tumors (6,7 % penderita), terdiri dari :
- Malignant teratoma (25 %)
- Mixed germ cell (nephroid) (25 %)
- Dysgerminoma (50%)
 Tidak ada data PA (10% penderita)
Tipe epithelial merupakan jenis histopatologis yang paling sering ditemukan (83,3%) .Data di
atas sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa sebagian besar kanker ovarium
(80 - 90%) adalah tipe epithelial. 3
4. Regimen kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan terdiri dari :
 kemoterapi yang diberikan pertama kali : 46 penderita (76,7%)
 kemoterapi lini kedua
: 14 penderita (23,3%)
Regimen kemoterapi yang diberikan pertama kali dapat dilihat pada tabel VII.6
Tabel VII.6. Regimen kemoterapi pertama kali
Regimen
CAP (Cyclophosphamide-Adriamycin-Cisplatin
Cyclophosphamide- Cisplatin
Paclitaxel –Carboplatin
Taxotere - Carboplatin
Bleomycin
BEP ( Bleomycin-Etoposide-Cisplatin)
VAC ( Vincristine-Dactinomycin-Cyclophosphamide)
Jumlah penderita
n
%
24
52,2
9
19,6
8
17,3
1
2,2
1
2,2
2
4,3
1
2,2
Regimen kemoterapi lini kedua yang diberikan dapat dilihat pada tabel VII.7
Tabel VII.7. Regimen kemoterapi lini kedua
Regimen
CAP (Cyclophosphamide-Adriamycin-Cisplatin
Paclitaxel –Carboplatin
Cisplatin intraperitoneal -Taxotere
Taxotere weekly
Jumlah penderita
n
%
3
21,4
9
64,4
1
7,1
1
7,1
5. Respon kemoterapi
Respon kemoterapi yang diberikan dapat dilihat pada tabel VII.8
Tabel VII.8. Respon kemoterapi
Stadium
I
II
III
IV
Rekuren
CCR
80
50
75
53,8
50
Respon kemoterapi (%)
PR
PD
18,7
23,1
23,1
42,8
Ket : CCR : clinical complete response (no evidence of disease)
PR : partial respon
PD : progressive disease
NA : respon tidak dapat dinilai ( tidak menyelesaikan kemoterapi)
NA
20
50
6,3
7,2
Respon kemoterapi berdasarkan regimen yang diberikan dapat dilihat pada tabel VII.9, VII.10,
VII.11
Tabel VII.9. Respon kemoterapi regimen CAP
Stadium
n
I
II
III
IV
Rekuren
4
2
7
11
3
CCR
75
50
85,7
18,2
66,7
Respon kemoterapi (%)
PR
PD
14,3
27,3
54,5
33,3
NA
25
50
-
Tabel VII.10. Respon kemoterapi regimen Cyclophosphamide-Cisplatin
Stadium
n
I
II
III
IV
Rekuren
6
2
1
-
CCR
100
50
100
-
Respon kemoterapi (%)
PR
PD
50
-
NA
-
Tabel VII. 11. Respon kemoterapi regimen Paclitaxel-Carboplatin
Stadium
I
II
III
IV
Rekuren
n
2
3
2
9
CCR
100
66,7
50
55,5
Respon kemoterapi (%)
PR
PD
33,3
50
44,5
NA
-
6. Perbandingan respon kemoterapi pada setiap stadium berdasarkan regimen
Perbandingan respon kemoterapi pada setiap stadium berdasarkan regimen dapat dilihat
pada tabel VII.12, VII.13, VII.14, VII.15
Tabel VII.12 Respon kemoterapi pada penderita Stadium I
Respon
CCR
PR
PD
NA
CAP (n=4)
(%)
75
25
CC (n=6)
(%)
100
-
Pacli-Carbo (n=2)
(%)
100
-
Tabel VII.13. Respon kemoterapi pada penderita Stadium II
Respon
CCR
PR
PD
NA
CAP (n=2)
(%)
50
50
CC (n=0)
(%)
-
Pacli-Carbo (n=0)
(%)
-
Tabel VII.14. Respon kemoterapi pada penderita Stadium III
Respon
CAP (n=7)
(%)
85,7
14,3
-
CCR
PR
PD
NA
CC (n=2)
(%)
50
50
-
Pacli-Carbo (n=3)
(%)
66,7
33,3
-
Tabel VII.15. Respon kemoterapi pada penderita Stadium IV
Respon
CAP (n=11)
(%)
18,2
27,3
54,5
-
CCR
PR
PD
NA
CC (n=1)
(%)
100
-
Pacli-Carbo (n=2)
(%)
50
50
-
Pada penelitian ini pemberian regimen CAP pada kanker ovarium stadium lanjut
memberikan CCR 85,7% (stadium III ) dan CCR 18,2 % , PR 27,3%(stadium IV). Pada
penelitian ini, regimen kemoterapi CAP pada kanker ovarium stadium lanjut (stadium III dan
IV) memberikan OR sebesar 61,1%. Pada kepustakan, kemoterapi regimen CAP pada
kanker ovarium stadium lanjut memberikan OR 51 %. 3
Pada pemelitian ini pemberian regimen CC pada kanker ovarium stadium lanjut
memberikan CCR 50 % (stadium III) dan CCR 100 % (stadium IV), dengan OR 75 %. Pada
kepustakaan, kemoterapi regimen CC pada kanker ovarium stadium lanjut memberikan CCR
32%. 3
7. Respon kemoterapi pada penderita kanker ovarium rekuren
Perbandingan respon kemoterapi pada penderita kanker ovarium rekuren dapat dilihat pada
tabel VII. 16 dan VII.17.
Tabel VII. 16 Respon kemoterapi pada penderita rekuren
Respon
CAP (n=3) (%)
Pacli-Carbo
(n=9) (%)
66,7
33,3
-
55,5
44,5
-
CCR
PR
PD
NA
Taxotere
weekly (n=1)
(%)
100
Taxotere
weekly/cisp
IP(n=1) (%)
100
-
Tabel VII.17 Respon kemoterapi pada penderita rekuren berdasarkan waktu
terjadinya rekuren
Waktu sejak terapi
pertama
< 6 bulan
> 6 bulan
Jumlah
penderita
7
7
CCR (%)
PR (%)
PD (%)
NA (%)
14,3
85,7
-
71,4
14,3
14,3
-
Regimen-regimen kemoterapi yang diberikan pada kasus rekuren berdasarkan waktu
terjadinya rekuren adalah :
 Rekuren < 6 bulan : Pacli-carbo (5 kasus)
: 1 CCR, 4 PD
Cisplatin IP
(1 kasus) : PD
Taxotere weekly (1 kasus) : NA
 Rekuren > 6 bulan : Pacli-carbo (4 kasus)
: 4 CR
CAP (3 kasus)
: 2 CR, 1 PD
Pada penderita rekuren ,waktu terjadinya rekurensi setelah kemoterapi pertama
menjadi bahan pertimbangan dalam pemilihan regimen kemoterapi yang akan diberikan. Bila
rekuren terjadi < 6 bulan setelah pemberian kemoterapi cisplatin base ( cisplatin resisten)
maka direkomendasikan pemberian kemoterapi
lini kedua antara lain : Topotecan,
Gemcitabine, Etoposide oral, Altretamine, Alkylating agent, Vinorelbine, Liposomal
doxorubicin, Taxane atau platinum compound.2 Pada penderita yang mengalami rekuren > 6
bulan setelah kemoterapi cisplatin base (cisplatin sensitive) , dapat diberikan kembali regimen
cisplatin base.
Secara keseluruhan, pada penelitian ini respon kemoterapi pada penderita rekuren
cukup baik, CCR 50% (tabel VII.8). Regimen CAP masih memberikan hasil yang baik pada
kasus rekuren (CCR 66,7% dari 3 penderita), demikian juga regimen Pacli-Carbo ( 55,5 %
dari 9 penderita).
Pemberian regimen Pacli-Carboplatin pada 4 penderita rekuren dengan platinum sensitive
memberikan CCR 100% .Pada kepustakaan, didapatkan pemberian kemoterapi regimen
Paclitaxel-carboplatin pada penderita platinum sensitive memberikan CCR 70% dan PR
20%.3
Pada evaluasi respon kemoterapi berdasarkan waktu terjadinya rekuren, maka
tampak perbedaan respon, yaitu CCR 14,3% dari penderita yang mengalami rekuren dalam
waktu < 6 bulan (platinum resistant) dan CCR 85,7% penderita yang mengalami rekuren
dalam waktu > 6 bulan (platinum sensitive). Berdasarkan kepustakaan, respon kemoterapi lini
kedua berdasarkan interval sejak selesai nya kemoterapi pertama dapat dilihat pada tabel
VII.18. 13
Tabel VII.18 Respon kemoterapi lini kedua berdasarkan interval sejak
selesainya terapi pertama.11
Interval (bulan)
Respon (%)
6
10
7-12
29
13
63
> 18
94
Bila dibandingkan dengan data pada tabel tersebut, pada penelitian ini tidak banyak
perbedaan hasil antara respon kemoterapi pada penderita dengan rekuren < 6 bulan (10% vs
14,3%) dan respon kemoterapi pada pendeirta dengan rekuren > 6 bulan ( 29-94% vs
85,7%).
Pada kasus rekuren, respon terhadap salvage therapy juga ditentukan oleh number of
8
disease site dan ukuran lesi terbesar. Hal tersebut dapat dilihat pada tabel VII.19 dan VII.20
Tabel VII. 19. Respon kemoterapi berdasarkan number of disease site
Respon kemoterapi
CCR
PR
PD
NA
n
6
5
1
Number of disease site
< 2 (n=12)
> 2 (n=2)
%
n
%
50
1
50
41,7
8,3
1
50
Pada penelitian ini, tidak terdapat perbedaan CCR pada penderita dengan disease site <
2 dan penderita dengan disease site > 2 .
Tabel VII.20 Respon kemoterapi berdasarkan ukuran lesi terbesar
Respon
kemoterapi
< 5 cm(n=3)
n
%
2
66,7
1
33,3
-
CCR
PR
PD
NA
Ukuran lesi terbesar
> 5 cm (n=3)
n
%
1
33,3
2
66,7
-
Tidak ada data (n=8)
n
%
4
50
1
25
1
25
2
50
Pada penelitan ini, penderita dengan ukuran lesi terbesar < 5 cm, mempunyai CCR
yang lebih tinggi (66,7%) dibandingkan penderita dengan ukuran lesi terbesar > 5 cm (CCR
33,3%).
8. Relaps
Pada pemantauan selama 6 bulan setelah menjalani kemoterapi lini pertama, 7 penderita
(15,2 % ) mengalami relaps, terdiri dari :
 Stadium III
: 3 penderita (18,8 % penderita stadium III), relaps dalam waktu ratarata 5,5 bulan
 Stadium IV
: 4 penderita (30,8 % penderita stadium IV), relaps dalam waktu
rata-rata 4,2 bulan
Data ke tujuh penderita tersebut dapat dilihat pada tabel VII.21.
Tabel VII .21 Penderita yang mengalami relaps setelah kemoterapi
Penderita
Stadium
1
2
3
4
5
6
7
III
III
III
IV
IV
IV
IV
Residu
Jenis PA
< 0,5 cm
> 0,5 cm
?
< 0,5 cm
< 0,5 cm
> 0,5 cm
?
Malignant serous
Malignant serous
Malignant serous
Malignant serous
Malignant serous
Malignant serous
Endometrioid
Regimen
kemoterapi
CAP
CAP
TC
CAP
CAP
Taxotere-C
CAP
Waktu relaps
( bulan)
6
6
3
5
6
1
4
Pada penderita no 1 dan 2, tidak ada perbedaan ukuran residu , regimen yang
diberikan dengan waktu terjadinya relaps. Pada penderita no 7 (stadium IV, residu > 0,5 cm,
kemoterapi Taxotere –carbo), terlihat waktu terjadinya relaps yang sangat singkat
(1 bulan)
dibandingkan penderita pada stadium yang sama dengan residu < 0,5 cm
(penderita no 4 dan 5)
9. Data operasi :
Data residu berdasarkan tempat dilakukannya operasi dapat dilihat pada tabel VII.22
Tabel VII.22. Data residu berdasarkan tempat menjalani operasi
Besarnya residu
Residu < 0,5 cm
Residu > 0,5 cm
Tidak ada data residu
RSKD( n=24)
n
%
15
62,5
9
37,5
-
RS di luar RSKD (n=36)
n
%
2
5,6
4
11,2
30
83,2
Respon kemoterapi berdasarkan besarnya residu dapat dilihat pada tabel VII.23
Tabel VII. 23 Respon kemoterapi berdasarkan besarnya residu
Respon kemoterapi
CCR
PR
PD
NA
< 0,5 cm(n=19)
n
%
13
68,4
1
5,30
3
15,8
2
10,5
Besarnya residu
> 0,5 cm (n=13)
Tidak ada data (n=28)
n
%
n
%
4
30,8
12
60,6
1
3,60
8
61,5
3
17,9
1
7,70
2
17,9
Optimal debulking didefinisikan sebagai residu tumor < 0,5 cm setelah tindakan
operasi.14 Terdapat perbedaan respon kemoterapi pada penderita dengan optimal debulking
(CCR 68,4 % ) dan penderita dengan residu > 0,5 cm ( CCR 30,8 %).
10. Efek samping hematologi pemberian kemoterapi
Efek samping hematologi obat-obat kemoterapi yang diberikan dapat dilihat pada
tabel VII 24, 25 dan 26.
Regimen (n)
CAP (27)
CC (9)
TC (17)
Taxotere-carbo (1)
Taxotere (2)
VAC (1)
BEP (2)
Tabel VII .24. Efek samping anemia
Grade
0 (%)
1 (%)
2 (%)
3 (%)
40,8
3,7
18,5
18,5
22,2
11,2
44,4
22,2
23,5
23,5
23,5
23,5
100
0
0
0
100
0
0
0
0
100
0
0
50
50
0
0
4 (%)
18,5
0
6
0
0
0
0
Dari tabel VII.24 terlihat, toksisitas anemia grade 3 dan 4 terbanyak ditemukan pada
pemberian regimen CAP (37 %), diikuti regimen TC (24,1%) dan regimen CC (22,2%).
Regimen (n)
CAP (27)
CC (9)
TC (17)
Taxotere-carbo (1)
Taxotere (2)
VAC (1)
BEP (2)
Tabel VII.25 Efek samping lekopeni
Grade
0 (%)
1 (%)
2 (%)
3 (%)
44,5
3,7
11,1
22,2
44,2
11,2
11,2
22,2
35,3
5,9
52,9
0
100
0
0
0
100
0
0
0
0
100
0
0
100
0
0
0
4 (%)
18,5
11,2
5,9
0
0
0
0
Dari tabel VII.25 terlihat, toksisitas lekopeni grade 3 dan 4 terbanyak ditemukan pada
pemberian regimen CAP (40,7 %), diikuti regimen CC (33,4%) dan regimen TC (5,9%).
Regimen (n)
CAP (27)
CC (9)
TC (17)
Taxotere-carbo (1)
Taxotere (2)
VAC (1)
BEP (2)
Tabel VII. 26 Efek samping trombositopeni
Grade
0 (%)
1 (%)
2 (%)
3 (%)
70,4
7,4
0
14,8
78,4
5,9
5,9
5,9
71,5
11,2
11,2
0
100
0
0
0
50
0
0
0
100
0
0
0
100
0
0
0
4 (%)
7,4
11,8
0
0
50
0
0
Dari tabel VII.26 terlihat, toksisitas lekopeni grade 3 dan 4 terbanyak ditemukan pada
pemberian regimen Taxotere (50 %), diikuti regimen CAP (22,2%) dan regimen TC (17,7%).
Berdasarkan kepustakaan, toksisitas hematologi obat-obat kemoterapi pada kanker ovarium
dapat dilihat pada tabel VII.27. 15 :
Tabel VII.27. Toksisitas hematologi obat-obat kemoterapi
Obat kemoterapi
Derajat toksisitas
Frekwensi
Cisplatin
Berat
Sering
Carboplatin
Berat
Sering
Paclitaxel
Berat
Kadang-kadang
Cyclophosphamide
Berat
Sering
Doxorubicin
Berat
Sering
Doxetacel
Sedang
Kadang-kadang
Gemcitabine
Berat
Kadang-kadang
VIII. KESIMPULAN
1. Selama tahun 1997 – 2002 di RS Kanker Dharmais didapatkan 162 kasus kanker ovarium ,
37 % di antaranya menjalani kemoterapi di RS Kanker Dharmais.
2. Penderita kanker ovarium yang menjalani kemoterapi di RS Kanker Dharmais rata-rata
berusia 42,7 tahun (22 – 75 tahun) , terdiri dari 28,3 % stadium dini (I dan II), 71,7% stadium
lanjut (III dan IV) dan rekuren. Kanker ovarium jenis epithelial merupakan
83,3%
kasus.
3. Regimen kemoterapi yang diberikan pertama kali (76,7 % penderita) adalah : CAP, CC, Paclicarbo, Taxotere-carbo, Bleomycin, BEP, VAC
4. Regimen kemoterapi yang diberikan sebagai lini kedua (23,3 % penderita) adalah : CAP,
Pacli-carbo, Cisplatin IP-Taxotere, Taxotere.
5. Respon kemoterapi pada penderita stadium I : 80 % CCR, 20 % NA
6. Respon kemoterapi pada penderita stadium II : 50 % CCR, 50 % NA
7. Respon kemoterapi pada penderita stadium III : 75 % CCR, 18,7 % PD
8. Respon kemoterapi pada penderita stadium IV : 53,8 % CCR, 23,1 % PR,
23,1 % PD
9. Respon kemoterapi pada penderita rekuren : 50 % CCR (14,2 % pada penderita platinum
resistant dan 85,7% pada penderita platinum sensitive), 42,8 % PD, 7,2 % NA.
10. Pada pemantauan selama 6 bulan setelah menjalani kemoterapi lini pertama, 15,2%
penderita mengalami relaps.
11. Penderita dengan residu tumor < 0,5 cm memberikan CCR lebih baik dbandingkan dengan
penderita dengan residu tumor > 0,5 cm (68,4% vs 30,8 %)
IX. DAFTAR PUSTAKA
1. Salom E, Almeida Z, Mirhashemi R. Management of Recurrent ovarian Cancer : Evidence –
based Decisions. Current Opinion in Oncology 2002 ; 14: 519-527.
2. NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Ovarian Cancer, Practice Guidelines in
Oncology-v.1.2002
3. Ozols RF, Schwarts PE, Eifel PJ. Ovarian Cancer, Fallopian Tube Carcinoma,
and Peritoneal Carcinoma. In : In : DeVita,JR.VT, Hellman S, Rosenberg SA.eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology, 6th ed.Philadelphia : Lippincott-Raven. 2001: p 15971632.
4. Rubin SC, Sabbatini P, Randall ME. Ovarian Cancer. In : Pazdur R, Coia AR, Hoskins WJ,
Wagman LD. Eds .Cancer Management : A Multidisciplinary Approach Medical, Surgical and
Radiation Oncology . Melville NY : PRR. 2001 : p 409 – 428.
5. Armstrong DK. Relapsed Ovarian Cancer : Challenges and Management Strategies for a
Chronic Disease. The Oncologist 2002 ;7, Suppl 5 : 20-28.
6. Markman M, Bookman MA. Second-Line Treatment of Ovarian Cancer. The Oncologist 2002 ;
5: 26-35.
7. Medscape 2003. Second –line Therapy for Ovarian Cancer.
8. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino FE. Cancer of the Ovary and Fallopian Tube. In :
Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, O’Sullivan B, Sobin LH, Wittekind Ch. Eds.
UICC Prognostic Factors in Cancer. 2nd Ed. New York : Wiley-Liss, 2001 : 531-550.
9. Berek JS. Epithelial Ovarian Cancer. In : Berek JS, Hacker NF. Eds. Practical Gynecologic
Oncology. 3rd Ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins. 2000 : 457-507.
10. Lowitz BB, Casciato DA. Principles of Medical Oncology and Cancer Biology. In : Casciato
DA, Lowitz BB. Eds. Manual of Clinical Oncology, 4 th Ed. Philadelphia : Lippincott Williams
and Wilkins.2000 :9.
11. Mc Guire III WP. Epithelial Ovarian Cancer. ASCO 2000 Educational Book .p : 541-545.
12. Schink JC. Current Initial Therapy of Stage III and IV Ovarian Cancer : Challenges for
Managed Care. Semin Oncol 1999 ;26 (suppl 1 ) : 2-7.
13. Alberts DS. Treatment of Refractory and Recurrent Ovarian Cancer. Semin Oncol 1999 ;26
(suppl 1 ) : 8-14.
14. Vergote I. The Role of Surgery in the primary Management of Advanced Ovarian Cancer.
ASCO 2003 Educational Book, p : 390-396.
15. Fish LS, Lewis BE. Quality of Life Issues in the Management of Ovarian Cancer. Semin Oncol
1999 ;26 (suppl 1 ) :32-29.