MAKALAH presentasi KASUS Luka Bakar Listrik
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA MAKALAH PRESENTASI KASUS Luka Bakar Listrik Disusun oleh: Fitria Chandra Nugraheni (0906487783) Nanda Lucky Prasetya (0906508346) Narasumber: dr. Parintosa Atmodiwirjo, SpBP-RE (KKF) MODUL PRAKTIK KLINIK BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA November 2013 1 BAB I ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama : Tn. O Umur : 43 tahun Tanggal lahir : 21 Desember 1969 Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Bogor Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMP Status perkawinan : menikah No. RM : 388-53-82 Tanggal masuk : 1 November 2013 Tanggal pemeriksaan : 11 November 2013 ANAMNESIS (Anamnesis dilakukan terhadap pasien) Keluhan Utama Pasien mengalami luka bakar akibat aliran listrik sejak 8,5 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 8,5 jam SMRS, pasien terkena sengatan listrik. Pasien mengaku tidak sengaja tangan kiri terkena kabel di tempatnya bekerja. Sehari-hari pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Lokasi kejadian cukup terbuka. Setelah tersengat listrik, pasien mengaku masih sadar. Sesak napas disangkal. Pasien merasakan nyeri disekujur tubuhnya. Kemudian, pasien dibawa ke RS Sentra Medika, Bogor. Terapi yang telah diberikan berupa pemberian caran sebanyak 1400 cc, pemberian tetagam, ketorolac, dan dipasang selang kencing. Selanjutnya, pasien dirujuk ke RSCM atas permintaan pasien. 2 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi, kencing manis, asma disangkal. Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan yang rutin diminum. Pasien tidak ada laergi. Belum pernah mengalami luka bakar sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat riwayat kencing manis, hipertensi, sakit jantung, sakit paru – paru, atau sakit kuning di keluarga. Riwayat Sosial Pasien tinggal di Bogor. Sehari – hari bekerja sebagai buruh. Biaya RS ditangggung Jamkesda. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 11 November 2013) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 116 kali/ menit Pernapasan : 20 kali/ menit Suhu : 37,2°C Berat badan : 68 kg Tinggi badan : 172 cm IMT : 22,9 kg/m2 Kulit : terdapat luka bakar di leher, tangan kiri, dada, perut, punggung, genitalia, kaki kanan dan kiri (lihat status lokalis) Kepala : normocephal, tidak ada deformitas Rambut : hitam, lurus, pendek, tersebar merata, tidak mudah di cabut Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga : tidak terdapat deformitas Hidung : tidak terdapat deformitas, septum di tengah Tenggorok : uvula di tengah, tidak hiperemis, T1/ T1 3 Gigi dan mulut: oral higiene baik. Leher : JVP (5-2) cmH2O, trakea di tengah, KGB tidak terasa membesar Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, CTR kurang dari 2 detik, tidak terdapat edema Status lokalis : Tabel 1. Luas dan derajat luka bakar pasien Tn.O Regio IIA IIB III Kepala 0 0 0 Leher 1 0 0 Trunkus anterior 0 13 0 Trunkus posterior 0 13 0 Ekstremitas superior dekstra 0 ½ 0 Ekstremitas superior sinistra 2 5½ ¼ Ekstremitas inferior dekstra 2¼ ¼ 0 Ekstremitas inferior sinistra 0 17¼ ¼ Gluteal 0 0 0 Genitalia 0 ¼ 0 5¼ 49¾ ½ Total = 55½ Gambar 1. Luka bakar pada trunkus anterior 4 Gambar 2. Luka bakar pada trunkus posterior Gambar 3. Luka masuk (terdapat pada lengan kiri berupa garis lurus) Gambar 4. Luka keluar (terdapat pada kedua telapak kaki) Gambar 5. Luka bakar pada ekstremitas atas sinistra 5 Gambar 6. Luka bakar pada kedua ekstremitas inferior PEMERIKSAAN PENUNJANG Tabel 2. Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap pasien Tn.O 1 Nov 2013 2 Nov 2013 4 Nov 2013 6 Nov 2013 7 Nov 2013 10 Nov 2013 Hb 19,8 15,5 11,6 10,4 9,2 10,2 Ht 58,0 42,5 33,4 30,3 26,1 29,5 Eritrosit - 5,48x106 4,12x106 3,76 x106 3,20x106 3,63x106 MCV - 77,6 81,1 80,6 81,6 81,3 MCH - 28,3 28,2 27,7 28,8 28,1 MCHC - 36,5 34,7 34,3 35,2 34,6 Trombosit 431.000 222.000 194.000 265.000 272.000 386.000 Leukosit 29.800 10.370 8.600 14.800 9.780 19.230 Hitung jenis - 0,1/1,3/72,3/ - LED - 12,3/14 13 6 0,7/2/80,4/ 0,2/3,5/88,6 0,4/3,0/80,4 16,2/0,7 5,2/2,5 /8,1/8,1 90 130 70 Na/K/Cl 129/4,3/99 130/4,32/93,3 136/3,76/98,1 - - 135/3,78/94,3 PT 10,2/11,6 - 12,3/11,7 - - - APTT 35,5/31,9 - 47,2/30,1 - - - Tabel 3. Hasil pemeriksaan AGD pasien Tn.O 11 Nov 2013 pH 7,385 pCO2 34,6 pO2 121,60 Sat02 98,6% BE -2,90 HCO3 20,90 Tabel 4. Hasil urinalisa pasien Tn.O 7 Nov 2013 Warna kuning Kejernihan Keruh Leukosit 3-5/LPB Eritrosit 1-2 /LPB Berat jenis 1,015 ph 5,5 Protein 1+ Glukosa - Keton - Bilirubin - 7 Biakan +Res aerob swab (4 November 2013) Specimen site : luka Isolate 1 : Acinetobacter baumannii 9anitratus) Isolate 2 : Klebsiella pneumoniae Susceptibility Isolate 1 Isolate 2 (Antimikroba lini 1) Chlorarmphenicol R R Gentamicin R R Kanamycin R R Tetracycline R R Amikacin R S Aztreonam R R Sulbactam/ampicillin R R Cephalothin R R Cefotaxime R R Amox+clavulanic acid R I Ceftriaxone R R Ceftazidime R R Cefoperazone R R Cefoperazone/sulbactam R S Cefepime R R Meropenem R S Imipenem R S Colistin S (Antimikroba lini 2) (Antimikroba lini 3) 8 EKG (1 November 2013) Gambar 7. Hasil EKG pasien Tn.O tanggal 1 November 2013 Hasil : Laju 100x/menit; durasi p wave= 0,08 det; durasi QRS 0,04 det; ST segmen tidak ada elevasi. DAFTAR MASALAH Combutio grade II-III dengan luas 55,5% ec.listrik TATALAKSANA Dirawat di Unit Luka Bakar (ULB) IVFD RF 20cc/jam Meropenem 3x1 gram IV (drip 3 jam) Farmadol 3x1 gram IV Omeprazol 1x40 mg IV Seloxy; 1x1 tab per oral Vit. B complex 3x1 tab Asam folat 1x1 tab Transfusi albumin 20% 100 cc 9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA LUKA BAKAR Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, atau oleh penyebab lain misalnya pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia serta radiasi.1 Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga efek sistemik.2 Penyebab luka bakar yang paling sering adalah terbakar api.2 Menurut data luka bakar di RSCM, penyebab luka bakar di RSCM disebabkan oleh api (56%), air mendidih (40%), listrik (4%), kimia (1%).1 A. Patofisiologi Luka Bakar Pajanan suhu tinggi pada kulit dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah kapiler di sekitarnya sehingga meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan kebocoran cairan intrakapilar menuju ruang interstitial sehingga muncul edema dan bula. Selain itu, pada kulit yang rusak akibat suhu tinggi tersebut, fungsi barrier kulit sebagai penahan penguapan rusak akibatnya kehilangan cairan intravaskular lebih cepat.2 Pada luka bakar dengan luas kurang dari 20%, tubuh masih dapat mengatasi dengan mekanisme kompensasi. Namun, bila luas luka bkar lebih dari 20% dapat terjadi syok hipovolemik karena tubuh gagal melakukan kompensasi. Syok ditandai dengan gejala berupa gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, penurunan tekanan darah, dan penurunan produksi urin. 2 Pasien luka bakar dapat mengalami anemia karena sel darah mengalami kerusakan akibat pajanan suhu tinggi. 2 Kebakaran yang terjadi dalam ruang tertutup atau luka bakar wajah, dapat menyebabkan kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap, atau uap panas yang terhirup. Kerusakan mukosa dapat menimbulkan edema laring sehingga menggangu jalan nafas yang ditandai dengan gejala berupa sesak nafas, takipnea, stridor, suara parau, dan dahak berwarna gelap tercampur jelaga. 2 Kebakaran dalam ruang tertutup juga dapat menyebabkan keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Gas CO (karbonmonoksida) memiliki afinitas lebih tinggi terhadap oksigen dibandingkan dengan hemoglobin sehingga oksigen yang terikat dengan hemoglobin berkurang. Keracunan CO ditandai dengan gejala yang ringan berupa lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah, hingga yang berat seperti koma dan meninggal. 2 10 Pada luka bakar resiko infeksi meningkat. Bakteri penyebab infeksi, dapat berasal dari kulit pasien, saluran nafas atas, atau dari lingkungan sekitar/rumah sakit. Bakteri yang sering menyebabkan infeksi pada stadium awal yaitu kokus gram positif, sedangkan pada stadium lanjut yaitu bakteri gram negatif. Salah satu contoh bakteri penyebab infeksi luka bakar adalah Pseudomonas aeruginosa, yang dapat diketahui dari warna hijau pada kasa penutup luka. 2 Komplikasi dari luka bakar antara lain kontraktur (luka bakar derajat tiga) sehingga fungsi sendi dapat berkurang/hilang, ileus paralitik karena syok dan penurunan ion kalium, tukak lambung/duodenum (stress ulcer atau tukak Curling) karena stres jaringan dan hipoperfusi daerah splangnikus. Tukak ini dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna (hematemesis/melena). Pasien luka bakat dapat mengalami penurunan berat badan disertai otot yang mengecil akibat proses katabolisme protein yang meningkat pada fase awal luka bakar. Gangguan jiwa tidak jarang terjadi pada pasien luka bakar (schizophrenia postburn). 2 B. Luas Luka Bakar2,3,4 Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap total luas permukaan tubuh seseorang (TBSA/Total Body Surface Area). Estimasi luas luka bakar berguna untuk menentukan terapi. Beberapa cara menghitung luas luka bakar, antara lain: 1. Palmar surface Perhitungan luas berdasarkan luas telapak tangan pasien termasuk jari (kecuali jempol). Luas satu permukaan tangan dianggap sebagai 0,78% dari TBSA. 2. Wallace rule of nines Pada metode ini, setiap regio tubuh tertentu dianggap sebagai 9% dari TBSA. Pada orang dewasa, luas kepala dan leher, dada, punggung, perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, tungkai dan kaki kri masing-masing seluas 9% kecuali genitalia seluas 1%. Untuk anak, digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Sehingga pada anak kecil, dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala dan leher 15%, badan depan dan belakang masing-masing 20%, ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15%. 11 Gambar 8. Rule of Nines untuk dewasa3 Gambar 9. Rule of Nines untuk anak3 3. Lund and Browder Chart Metode ini lebih spesifik, dimana pembagian mencakup berbagai usia (mulai dari neonatus hingga dewasa). Namun, penggunaan metode ini membutuhkan waktu lebih lama. 12 Gambar 10. Lund and Browner Chart C. Derajat Luka bakar1,2,3,4 1. Derajat 1 Kerusakan jaringan terbatas pada lapisan epidermis. Ditandai dengan kemerahan, terdapat rasa nyeri dan setelah 24 jam akan timbul gelembung kemudian kulit terkelupas. Kulit akan sembuh dalam 5-7 hari. Misalnya kulit yang terbakar matahari. 2. Derajat 2 Kerusakan jaringan mencapai lapisan dermis namun masih terdapat elemen epitel sehat yang tersisa. Elemen epitel tersebut yaitu sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal rambut. Luka dapat sembuh sendiri dalam 2-3 minggu. Gejala yang timbul adalah nyeri dan bula berisi cairan eksudat. 3. Derajat 3 Kerusakan terjadi pada seluruh kedalaman kulit. Tidak ada lagi elemen epitel hidup tersisa yang memungkinkan penyembuhan dari dasar luka, biasanya diikuti dengan terbentuknya eskar, yaitu jaringan nekrosis akibat denaturasi protein jaringan kulit, Untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan skin grafting, bila granulasi dibiarkan, akan menebal dan berakhir dengan jaringan parut yang tebal dan menyempit, atau yang biasa disebut kontraktur. Kulit tampak pucat abu-abu gelap atau hitam 13 dengan permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat. Tidak ada bula da tidak terasa nyeri. Gambar 11. Derajat luka bakar D. Tatalaksana a. Pertolongan pertama yang dapat diberikan kepada korban luka bakar antara lain:1 1. Jauhkan dari sumber trauma. Api dipadamkan dengan cara : penderita dibaringkan dan diitutup kain basah atau berguling-guling. Kulit yang panas disiram air (dinginkan dengan air dingin (bukan es) dengan suhu 8-150C selama sedikitnya 20 menit. Bahan kimia disiram dengan air mengalir terus menerus kurang lebih selama 1 jam. Pengecualian untuk zat kimia HCl atau H2SO4 maka diberikan NaOH atau air sabun, dan untuk zat kimia fenol atau fosfor maka larutkan dengan minyak. Sumber listrik dimatikan 2. Bebaskan jalan napas dengan cara membuka baju, lendir dihisap, trakeostomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas 3. Perbaiki pernapasan 4. Perbaiki sirkulasi 5. Terbakar di ruangan tertutup, kecurigaan keracunan CO, berikan O2 murni 6. Trauma asam/basa, bilas dengan air mengalir terus menerus 7. Baju, alas, dan penutup luka/tubuh diganti dengan yang steril 14 b. Gangguan yang dapat segera timbul pada korban seperti:1 1. Akibat listrik : apnue, fibrilasi ventrikel 2. Rasa sakit : bilas dengan air dingin 3. Keracunan CO : sakit kepala, muntah-muntah, berikan O2 murni c. Terapi cairan Tujuannya adalah memperbaiki sirkulasi dan mempertahankannya. Indikasi jika terdapat luka bakar derajat 2 atau 3 > 25%, tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan jika intake oral dapat menggantikan parenteral.1 Pemberian cairan menurut EVANS Hari pertama: - Berat badan (Kg) x % luka bakar x 1cc (elektrolit/NaCl) per 24 jam - Berat badan (Kg) x % Luka Bakar x 1cc Koloid per 24 jam - 2000 cc glukosa 10 % Hari ke-2 pemberian cairan diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga pemberian cairan diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. - Diuresis penderita luka bakar harus sekurang-kurangnya 1 cc/KgBB/jam Hal yang harus diperhatikan: 1 1. Jenis cairan 2. Permeabilitas akan membaik setelah 8 jam pascatrauma 3. Koloid. Setelah permeabilitas pembuluh darah membaik, koloid diberi dalam bentuk plasma. 4. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat atau dalam keadaan syok harus ditangani sebagai syok hipovolemik Untuk monitor1 - Pasang kateter urin - CVP, bila CVP>4 atau lebih, maka harus hati-hati Pemberian cairan: 1 1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan 2. Pemberian disesuaikan dengan monitoring 3. Setengah volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma 15 4. Setengah sisa diberikan 26 jam berikutnya 5. Cairan tubuh yang diperlukan untuk mengatasi syok tidak termasuk dalam perkiraan volume cairan Monitoring sirkulasi: 1 1. Tensi, nadi, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran 2. Diurese 3. CVP 4. Hb, Ht setiap jam Bila: 1 1. Diurese < 1 cc/Kg BB 2 jam berturut-turut tetesan dipercepat 50% 2. Diurese > 2 cc/kgBB 2 jam berturut-turut tetesan diperlambat 50% 3. Hb, Ht, bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang 4. CVP dipasang, maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan, ganti dengan CVP baru 5. Hb 10 gr % perlu dipersiapkan darah untuk transfusi Pemberian cairan menurut Baxter1,2 Hari 1: Berat Badan (kg)x % luka bakar x 4cc (RL) Hari 2: Koloid: 500-2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan. Cairan peroral dapat dimulai, bila pasase usus baik. keperluan cairan hari ke-3 dan selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum penderita. d. Perawatan Luka1 1. Pencucian dengan larutan detergen encer 2. Kulit compang-camping dibuang 3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5cc dibiarkan 4. Luka dikeringkan, diolesi mercurochrome atau silver sulfa diazine (SSD) 5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan 6. Pasien dipindahkan ke ruangan steril 16 e. Perawatan di ruangan1 1. Perawatan terbuka dengan krim SSD, merupakan obat yang dapat menembus eskar 2. Mandi dua hari sekali dengan air mengalir 3. Eskarotomi dilakukan bial ada penekanan saraf/pembuluh darah 4. Eskarotomi di ruangan lain bila eskar mulai melunak 5. Skin graft dilakukan setelah mulai ada granulasi. f. Analgetik1 Diberikan parasetamol dan NSAID atau kombinasi dengan opioid, pemberian produk aspirin sebaiknya dihindari. g. Antibiotik1 1. Disesuaikan dengan epidemiologi kuman di ruangan 2. Pemberian selanjutnya disesuaikan dengan kultur h. Toksoid-ATS1 Toksoid diberikan pada semua pasien 1 cc setiap 2 minggu/selama 3 hari i. Antasid1 Obat diberikan untuk mengurangi keasaman lambung j. Nutrisi1 Pemberian nutrisi dititikberatkan pada jumlah kalori protein. Sangat diharapkan kalori yang masuk >60% dari perhitungan. k. Roborantia diberikan berupa: 1 - Vitamin C - Vitamin B kompleks - Vitamin A = 10.000 unit per minggu l. Fisioterapi1 Fisioterapi sejak hari dilakukan berupa latihan pernapasan dan ergerakan otot atau sendi 17 m. Laboratorium1 1. Pemeriksaan Hb. Ht setiap 8 jam pada 2 hari pertama kemudian setiap hari, hingga 10 hari 2. Fungsi hati dan ginjal setiap minggu 3. Pemeriksaan elektrolit setiap hari pada minggu pertama 4. Pemeriksaan gas darah bila napas > 32 kali per menit 5. Kultur jaringan pada hari ke I, III, VIII Indikasi merujuk pasien luka bakar ke unit luka bakar berdasarkan American Burn Association yaitu 2,3,4 1. Luka bakar yang mengenai daerah wajah, tangan, kaki, genitalia, perneum, persendian utama 2. Luka bakar derajat 3 pada kelompok usia berapapun 3. Luka bakar listrik (termasuk tersambar petir) 4. Luka bakar akibat zat kimia 5. Terdapat trauma inhalasi 6. Terdapat masalah medis sebelumnya (pre-existing medical condition/kondisi komorbiditas) Luka sengatan listrik Pada luka bakar listrik harus dibedakan penyebabnya, yaitu berupa ledakan (akibat petir) atau arus listrik. Pada luka bakar akibat arus listrik terdapat luka masuk dan luka keluar yang kecil namun dalam. Aliran listrik dapat merangsang jaringan atau organ yang dilalui, misalnya:1,2 Otot. Otot yang dialiri listrik akan kontraksi sehingga telapak tangan korban tidak dapat melepaskan kabel. Bisa juga terjadi kelumpuhan diafragma sehingga korban mengalami henti napas. Jantung. Dapat menyebabkan fibrilasi hingga henti jantung dan asidosis. Pada resusitasi harus diberikan bikarbonat natrikus. Tulang. Akibatnya, tulang dan otot yang dialiri arus listrik menjadi panas. Mioglobin akan keluar melalui urin dan urin akan berwarna coklat hitam. 18 Tatalaksana yang dapat diberikan yang pertama yaitu memutuskan arus listrik. Selanjutnya bila perlu dilakukan resusitasi jantung paru. Cairan parenteral harus diberikan dan umumnya diperlukan cairan yang lebih banyak dari yang diperkirakan karena kerusakan jaringan sering jauh lebih luas. Apabila terjadi kerusakan otot, urin akan berwarna gelap karena banyak mengandung mioglobin, penderita perlu diberi manitol dengan dosis awal 25 gram disusul dosis rumat 12,5 gram/jam. Bila terdapat edema otak, manitol dapat ditingkatkan hingga 6 kali lipat untuk memperbaiki filtrasi ginjal dan mendegah gagal ginjal. Bila terjadi luka pada ekstremitas, mungkin perlu dilakukan fasiotomi pada hari pertama untuk mencegah sindrom kompartemen. Selanjutnya dilakukan skin grafting atau rekonstruksi.2,3,4 19 BAB III DISKUSI Berdasarkan ilustrasi kasus tersebut, dapat didiskusikan beberapa hal penting dan kemungkinan alasan yang mendasarinya. Anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, berbagai penghitungan, dan tatalaksana akan dibahas pada bab ini. Dimulai dari keluhan utama pasien, yaitu luka bakar akibat aliran listrik 8.5 jam SMRSCM. Luka bakar dapat disebabkan oleh termal (kontak dengan api atau cairan panas), kimia, radiasi (UV/terapi medis), dan juga listrik. Pada anak-anak luka bakar banyak disebabkan oleh cairan panas, dan pada dewasa banyak disebabkan karena kontak dengan api. Waktu yang terdapat pada riwayat penyakit sekarang, yaitu 8.5 jam SMRSCM bermakna untuk penatalaksanaan dan resusitasi cairan. Pada saat kejadian pun ditanyakan kemungkinan ada trauma inhalasi, apakah ada asap saat kejadian dari benda-benda terbakar di sekitarnya, namun hal tersebut disangkal oleh pasien. Selain hal tersebut trauma inhalasi dapat dicurigai melalui pemeriksaan fisik. Terapi yang telah diberikan pada pasien di RS sebelumnya adalah cairan 1400cc, tetagam, ketorolac, dan pemasangan kateter urin. Hal ini juga akan mempengaruhi perhitungan resusitasi cairan yang dibutuhkan. Transfer ke RSCM adalah permintaan pasien namun terdapat indikasi untuk transfer ke pusat luka bakar sesuai dengan American Burn Association Criteria berdasarkan TBSA (dihitung pada diskusi selanjutnya) dan luka bakar listrik. Riwayat penyakit dahulu pada pasien yang seluruhnya disangkal, dapat menjadi faktor yang baik untuk prognosis pasien, mengingat dengan proses penyembuhan luka yang dapat optimal tanpa penyakit yang menyertai. Pembiayaan yang ditanggung oleh asuransi pun merupakan faktor yang baik untuk membantu kesembuhan pasien. Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 November 2013, berdasarkan Lund-Browder Diagram, kita dapat menghitung luas dan derajat luka bakar pasien dilihat dari total body surface yang diliputi oleh setiap regio. Menentukan derajat luka adalah dengan cara melihat fitur klinisnya. Apabila luka terasa nyeri, sensasi intak, eritema, atau justru pucat, kemungkinan ini adalah luka derajat 1 atau superfisial yang kedalamannya hanya mencapai epidermis. Apabila luka terasa nyeri, sensasi masih ada, eritem, dengan blister berisi cairan jernih, pucat, dan terdapat folikel rambut maka luka ini dikategorikan derajat 2A. Apabila pada luka sudah tidak dapat terasa sensasi, tidak pucat, beberapa folikel rambut masih ada, ini mungkin adalah luka derajat 2B. Luka derajat 2B sulit dibedakan dengan derajat 3, namun pada perabaan masih teraba lebih lembut 20 dibandingkan derajat 3. Derajat 3 dan derajat 4 ditandai dengan adanya eskar berwarna hitam, abu, merah, atau putih. Tidak adanya rambut, dan mungkin terlihat vena yang mengalami trombosis. Pada derajat 4, terpapar juga jaringan dibawahnya seperti tulang maupun otot. Tabel 2. Luas dan derajat luka bakar pasien berdasarkan Lund-Browder Regio 2A 2B 3 Kepala 0 0 0 Leher 1 0 0 Trunkus anterior 0 13 0 Trunkus posterior 0 13 0 Ekstremitas superior dekstra 0 ½ 0 Ekstremitas superior sinistra 2 5½ ¼ Ekstremitas inferior dekstra 2¼ ¼ 0 Ekstremitas inferior sinistra 0 17¼ ¼ Gluteal 0 0 0 Genitalia 0 ¼ 0 5¼ 49¾ ½ Total = 55½ Luas total pada pasien adalah 55.5% dihitung dari regio yang mengalami luka bakar derajat 2A, 2B, 3, dan 4. TBSA tidak termasuk area dengan luka bakar derajat 1. Angka TBSA juga merupakaan faktor prognostik yang paling menentukan di samping usia pasien dan keberadaan trauma inhalasi. Pada pasien ini usia 43 tahun dan trauma inhalasi yang tidak ada menjadi faktor pembaik dalam prognosis. Angka 55.5% bermakna bahwa ini sudah merupakan indikasi untuk transfer ke Pusat Luka Bakar selain karena luka bakarnya disebabkan oleh listrik. Salah satu kriterianya tertulis “total 2nd and 3rd degree burns >20% TBSA in patient any age”. Pada pasien nadi 100 kali per menit yang kuat dengan isi cukup, JVP tidak menurun, BJ III reguler, capillary refill time kurang dari 2 detik menunjukan hemodinamik yang cukup baik. Fungsi kulit adalah termoregulasi, pengontrolan hilangnya cairan, barier mekanis dari invasi bakteri dan organ yang imunologis. Dengan adanya luka bakar, maka akan terdapat kehilangan air dan protein dalam jumlah banyak dari kulit. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi dan syok hipovolemik yang ditandai dengan peningkatan nadi, JVP yang menurun, 21 dan CTR yang lebih dari 2 detik. Luka bakar listrik pun dapat mengganggu aktivitas elektrik jantung seperti aritmia yang juga berujung pada gangguan fungsi hemodinamik. Nadi pada pasien yang meningkat juga bisa disebabkan oleh infeksi yang dialami, dan mungkin saja merupakan tanda awal sepsis. Tabel 4. Hasil pemeriksaan laboratorium 1 Nov 2013 2 Nov 2013 4 Nov 2013 6 Nov 2013 7 Nov 2013 10 Nov 2013 Hb 19,8 15,5 11,6 10,4 9,2 10,2 Ht 58,0 42,5 33,4 30,3 26,1 29,5 Eritrosit - 5,48x106 4,12x106 3,76 x106 3,20x106 3,63x106 MCV - 77,6 81,1 80,6 81,6 81,3 MCH - 28,3 28,2 27,7 28,8 28,1 MCHC - 36,5 34,7 34,3 35,2 34,6 Trombosit 431.000 222.000 194.000 265.000 272.000 386.000 Leukosit 29.800 10.370 8.600 14.800 9.780 19.230 Hitung jenis - 0,1/1,3/72,3/ - LED - 12,3/14 13 - 0,7/2/80,4/ 0,2/3,5/88,6 0,4/3,0/80,4 16,2/0,7 5,2/2,5 /8,1/8,1 90 130 70 Na/K/Cl 129/4,3/99 130/4,32/93,3 136/3,76/98,1 - - 135/3,78/94,3 PT 10,2/11,6 - 12,3/11,7 - - - APTT 35,5/31,9 - 47,2/30,1 - - - Dari hasil laboratorium pada tanggal 1 November 2013, didapatkan Hb, Ht, dan Na pasien meningkat, hal ini terjadi sebelum dilakukan rehidrasi di RSCM yang menunjukan terjadinya plasma loss pada pasien akibat luka bakar yang belum dilakukan pembalutan. Pada tanggal 4, 5, 6, dan 7 November 2013, Hb pasien turun dan diinterpretasikan anemia normositik normokrom berdasarkan nilai MCV, MCH, dan MCHC. Anemia bisa terjadi karena adanya sumber perdarahan ditemukan pada luka bakar pasien serta adanya kerusakan sel darah merah 22 akibat terpajan suhu yang sangat tinggi. Selain itu, selanjutnya akan dibahas apakah pada pasien ini terdapat kelebihan volume cairan dalam tubuhnya. Laju endap darah pasien terus meningkat dari 6 ke 7 November 2013. Laju endap darah merupakan penghitungan yang tidak spesifik untuk inflamasi. LED bisa meningkat pada anemia dan inflamasi. Dilihat dari jumlah leukosit dan neutrofilia pada hitung jenis pasien pada tanggal 6 November, pasien dicurigai mengalami infeksi. Kehilangan kulit yang berfungsi untuk regulasi cairan akan menyebabkan protein berimbibisi keluar dari tubuh. Hal ini pun terjadi pada pasien yang ditunjukkan dengan albumin pasien yang rendah pada pemeriksaan tanggal 4 dan 5 November 2013. Kadar CK dan CKMB yang naik belum tentu merupakan pertanda kerusakan otot jantung. Enzim tersebut juga ditemukan pada otot skeletal yang dapat meningkat saat hipertermia dan trauma pada otot. Penatalaksanaan pasien pada fase akut (masuk IGD) meliputi resusitasi dengan formula Parkland, memonitor urine output, heart rate, dan blood pressure, merawat luka, profilaksis tetanus, uji lab, eksisi dan cangkok lebih awal agar hasil lebih baik. Resusitasi cairan (ml) = 4 ml Ringer’s x kgBB x %TBSA 4ml x 68kg x 55.5% 15096 ml = 15 liter Dalam waktu 8.5 jam pasien baru mendapatkan cairan sebanyak 1400cc melalui IV line dan tidak ada melalui air minum, maka itu kekurangan sebanyak 13600cc perlu dimasukkan dalam waktu 15.5 jam setelah masuk RSCM, atau sekitar 877,4 cc/jam. Setelah itu lakukan monitoring output urin, pasien diharapkan urine outputnya bisa lebih dari 0.5 ml/kgBB/jam. Apabila tidak, maka infus diberikan extra 33% dari semula. Apabila pasien justru lebih dari 70ml/jam, maka eksklusi glikosuria dengan pemeriksaan urine dip, kurangi infus sebanyak 33%. Pada pasien urin output rata-rata sekitar 45cc/jam, sudah sesuai dengan target. Pada pasien juga perlu diketahui kadar albumin darah. Albumin yang rendah pada darah menyebabkan penurunan tekanan onkotik di plasma yang mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. Sehingga apabila urin output tidak mencapai target maka penambahan albumin perlu dipikirkan. Pantau juga nadi dan tekanan darah pasien. Diharapkan HR<120/menit dan MAP >70mmHg. Pada pasien di ini di IGD HR 91/menit dan MAP 87mmHg. Pasien sudah mendapat tetagam dari RS sebelumnya sehingga tidak perlu diberikan tetagam lagi. Tetagam merupakan gammaglobulin yang diambil dari plasma manusia. Pada pasien ini, tetanus immunoglobulin perlu diberikan dengan anggapan pasien belum 23 melakukan booster selama 10 tahun terakhir. Tetanus toxoid juga perlu diberikan dengan anggapan pasien belum melakukan booster selama 5 tahun terakhir. Dosis Tetagam yang diberikan adalah 250IU secara intramuskular. Pada luka dilakukan irigasi dengan air untuk irigasi dan dibalut dengan OpSite film. OpSite film merupakan film transparan dan adesif, permeabel terhadap penguapan di kulit. Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien meliputi eksisi awal pada eskar, perawatan luka derajat satu dengan memberikan kelembaban, analgesik (Farmadol 3x1 gram IV), perawatan luka derajat dua dengan ganti balutan (GV) setiap hari dengan antibiotik topikal seperti gentamisin, perawatan luka derajat tiga dengan mencegah infeksi dan sepsis yang merupakan penyebab signifikan kematian pada pasien luka bakar. Organisme penyebab tersering adalah S. Aureus, P. Aeruginosa, dan C. Albicans. Hari 1-3 organisme tersering adalah Gram positif dan hari 3-5 adalah Gram negatif (Proteus, Klebsiella), Pada pasien ini diberikan Meropenem 3x1 gram IV untuk membunuh bakteri Gram-negatif. Luka bakar yang parah dapat menyebabkan perubahan hemodinamik, hipermetabolisme, insufisiensi paru progresif, permeabilitas mukosa gastrointestinal yang meningkat, gagal ginjal, imunosupresi, dan permeabilitas vaskular yang meningkat serta edema. Hipermetabolisme pada pasien terjadi sekitar 2-2.5 kali dari BMP prediksi pada TBSA>40%. Kalori, vitamin C, vitamin A, kalsium, seng, dan besi pun dibutuhkan suplementasinya (Seloxy 1x1 tab). Pada keadaan imunosupresi, pantau keadaan sepsis melalui suhu, edema paru, ileus, azotemia, trombositopenia, hipofibrinogenemia, hipoglikemia atau hiperglikemia. Resiko perdarahan lambung dicegah dengan pemberian Omeprazole 1x40mg. Gagal ginjal dicegah dengan resusitasi cairan yang sudah dihitung sebelumnya dan terapi rawatan. Pada pasien dengan luka bakar listrik perlu diperhatikan: abdomen untuk mencari kerusakan intraperitoneal; tulang untuk mencari fraktur dan dislokasi; cardiopulmoner untuk mencari aritmia, VR dan anoxia; otot dengan melihat mioglobinuria yang mengindikasikan kerusakan otot yang signifikan; saraf dengan gejala klinis kejang maupun kerusakan medula spinalis; mata untuk mencari katarak sebagai komplikasi jangka panjang; ginjal untuk mencari acute tubular necrosis; vaskular untuk mencari trombosis pembuluh darah yang menyebabkan nekrosis jaringan (ditandai peningkatan Cr, K, dan keasaman), dan penurunan RBC perhatikan perdarahan dan ruptur pembuluh darah yang tertunda. 24 TINJAUAN PUSTAKA 1. Sidik S. Luka Bakar. dalam Buku Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Jakarta: Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM. 2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi 2. Jakarta: EGC penerbit buku kedokteran. hal.103-11. 3. Austin R, Jivraj I, So A, editors. Toronto: Plastic Surgery. 2011. [e-book] 4. Thorne CH, et al. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th Ed. 2007. Philadelphia : Lippincott-Williams. [e-book] 5. Tam N Pham, Leopoldo C. Cancio, MD S. Gibran. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care and Research. 2008 (January/February) 25
