National Tuberculosis Prevalence Survey

Middle East Respiratory Syndroma Corona Virus
(MERS CoV)
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama
Sp.P (K), MARS, DTM&H, DTCE
Poltekes Medan, 11 Juni 2014
Middle East Respiratory Syndroma Corona Virus
(MERS CoV)
 Merupakan virus jenis baru dari kelompok Corona virus
(Novel Corona Virus) namun berbeda dg virus Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS) pada tahun 2003
Penyakit MERS – CoV
 MERS-CoV adalah penyakit sindroma pernapasan yang
disebabkan oleh virus Corona yang menyerang
saluran pernapasan mulai dari yg ringan s/d berat.
 Gejalanya adalah demam, batuk dan sesak nafas,
bersifat akut, biasanya pasien memiliki penyakit komorbid.
 Median usia 61 tahun (range 2-94 tahun)
 kasus laki – laki : Perempuan = 1 : 1
 47% kasus laki – laki dengan usia >40 tahun
 Masa inkubasi 2-14 hari
Update Situasi MERS-CoV
 MERS-CoV pertama kali dilaporkan Sept. 2012 di Saudi
Arabia.
 WHO ( 22 Mei ) 632 Kasus, 193 + ( 30,54 % )
 Pada bulan Maret - April 2014 terjadi peningkatan
kasus signifikan.
 16 negara terinfeksi :



Timur Tengah : Jordan, Kuwait, Oman, Qatar, Kingdom of Saudi
Arabia (KSA) and the United Arab Emirates (UAE), Mesir.
Eropa: France, Germany, Greece, Italy, Netherland and the
United Kingdom (UK);
Afrika: Tunisia.
Amerika: USA

Asia: Malaysia and the Philippines. (Sumber WWW.who.int)

Kasus dengan Ko-morbid
 Dari laporan 47 kasus pertama infeksi MERS CoV di Saudi
arabia, 60% kasus memiliki penyakit komorbid
 Penyakit – penyakit komorbid tersering adalah :
No
Ko-Morbid
Jumlah Kasus
%
1.
Diabetes
32
68%
2.
Penyakit ginjal kronis
23
49%
3.
Penyakit jantung kronis
13
28%
4.
Hipertensi
16
34%
5.
Penyakit paru kronis
12
26%
NEJM 2013
Gambaran klinis
 ILI (influenza like illness)
 Seperti severe acute
respiratoryinfection/SARI
 Pneumonia
 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),
dapat disertai gagal ginjal, perikarditis dan
Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC).
 Pada pasien immunocompromise dapat
ditemukan gejala awal demam dan diare.
Data Mei 2014
 63,4% menderita ISPA berat, 29.8% dilaporkan tidak
menderita gejala yang berat.
 76% memiliki kondisi komorbid, yaitu gagal ginjal kronik
(13.3%), diabetes (10%), penyakit jantung (7.5%).
 90.2% kasus index dan kasus sporadic mempunyai gejala
yang berat ataupun fatal.
Kasus dalam penyelidikan
(underinvestigated case)
a. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
dengan tiga keadaan di bawah ini:
· Demam (≥38°C) atau ada riwayat demam tinggi,
· Batuk,
· Pneumonia berdasarkan gejala klinis atau gambaran
radiologis
yang membutuhkan perawatan di
rumah sakit. Perlu waspada pada pasien dengan
gangguan system kekebalan tubuh
(immunocompromised) karena gejala dan tanda tidak
jelas.
DAN
Salah satu kriteria berikut :
1) Seseorang yang memiliki riwayat perjalanan ke Timur
Tengah (negara
terjangkit) dalam waktu 14 hari
sebelum sakit kecuali ditemukan etiologi/penyebab
penyakit lain.
2)
3)
4)
b.
Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama
setelah merawat pasien ISPA berat (SARI / Severe Acute
Respiratory Infection), terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif, tanpa memperhatikan tempat tinggal
atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan
etiologi/penyebab penyakit lain.
Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama)
dalam periode 14 hari, tanpa memperhatikan tempat
tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan
etiologi/penyebab penyakit lain.
Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak
meskipun dengan pengobatan yang tepat, tanpa
memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian,
kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.
Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
ringan sampai berat yang memiliki riwayat kontak erat
dengan kasus konfirmasi atau kasus probable infeksi MERSCoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit
Kasus Probabel
a. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis,
radiologis atau histopatologis
DAN
Tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil
laboratoriumnya negative pada satu kali pemeriksaan spesimen
yang tidak adekuat.
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi
MERS Co-V.
b. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis,
radiologis atau histopatologis
DAN
Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining
hasilnya positif tanpa konfirmasi biomolekular).
DAN
Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi
MERS Co-V.
Kasus Konfirmasi
 Seseorang yang terinfeksi MERS Co-V dengan hasil
pemeriksaan laboratorium positif. Untuk Indonesia,
kepastian hasil dilakukan oleh pemeriksaan Laboratorium
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
(Balitbangkes).
 Di negara2 WHO South East Asia Region maka hanya 3
negara yang bisa memastikan pemeriksaan Laboratorium,
Balitbangkes Indonesia, Thailand dan India
Klaster
Bila terdapat dua orang atau lebih
memiliki penyakit yang sama,dan
mempunyai riwayat kontak yang sama
dalam jangka waktu 14 hari.
Kontak dapat terjadi pada keluarga atau
rumah tangga, dan berbagai tempat lain
seperti rumah sakit, ruang kelas, tempat
kerja, barak militer, tempat rekreasi,
dan lainnya.
Hubungan Epidemiologis Langsung
Apabila dalam waktu 14 hari sebelum timbul sakit :
 Melakukan kontak fisik erat, yaitu seseorang yang kontak fisik atau
berada dalam ruangan atau berkunjung (bercakap-cakap dengan
radius 1 meter) dengan kasus probable atau konfirmasi ketika kasus
sedang sakit.
 Termasuk kontak erat antara lain :
 Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan
membersihkan ruangan di tempat perawatan kasus
 Orang yang merawat atau menunggu kasus di ruangan
 Orang yang tinggal serumah dengan kasus
 Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan kasus
 Bekerja bersama dalam jarak dekat atau didalam satu ruangan
 Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut / kendaraan
Pemeriksaan Lab
 Pemeriksaan spesimen MERS CoV dilakukan dengan
menggunakan reverse transcriptase polymerase chain reaction
(RT-PCR)
Bahan pemeriksaan :
 Spesimen dari saluran napas atas (hidung, nasofaring dan/atau
swab tenggorokan)
 Spesimen saluran napas bagian bawah (sputum, aspirat
endotracheal, kurasan bronkoalveolar)
Tempat pemeriksaan :
Laboratorium Badan Litbangkes RI Jakarta
Cara penularan MERS-CoV
 Virus ini dapat menular antar manusia secara
terbatas, dan tidak terdapat transmisi
penularan antar manusia di komunitas yang
berkelanjutan.
 Kemungkinan penularannya dapat melalui :
Langsung : melalui percikan dahak (droplet) pada
saat pasien batuk atau bersin.
Tidak Langsung : melalui kontak dengan benda
yang terkontaminasi virus.
Hipotesis peningkatan kasus
penularan dari manusia ke manusia
Hipotesis pertama adalah tidak ada
perubahan dari pola penularan dan
transmisibilitas virus, peningkatan semata
terjadi karena adanya dua Kejadian Luar
Biasa (KLB) infeksi nosokomial (healthcare
associated infections/HAIs) di rumah sakit
yang melibatkan banyak petugas
kesehatan akibat tindakan pengendalian
infeksi yang lemah, dan dilakukannya
skrining dan penelusuran kontak yang
intensif.
Hipotesis peningkatan kasus
penularan dari manusia ke manusia
Hal ini didukung temuan:
(1) gambaran klinis pasien serupa dengan hasil
observasi sebelumnya, kasus sekunder cenderung
lebih ringan dari kasus primer atau asimptomatik,
(2) hanya terdapat dua kasus dicurigai kasus
tersier,
(3) kasus terinfeksi yang ada di luar Timur Tengah
tidak menular lebih luas,
(4) hasil skrining kontak kasus hanya menemukan
sedikit sekali transmisi di rumah tangga,
(5) tidak adanya peningkatan pada ukuran
maupun jumlah dari klaster keluarga atau
komunitas yang ditemui.
Hipotesis peningkatan kasus
penularan dari manusia ke manusia
Hipotesis kedua adalah adanya
peningkatan transmisibilitas dari virus dan
menyebabkan lebih mudah menular dari
manusia ke manusia.
Hal ini berdasar adanya lonjakan kasus dan
kemungkinan bahwa surveilans saat ini
tidak dapat menangkap kasus-kasus ringan
di masyarakat.
Sampai saat ini, informasi yang ada belum
dapat menghilangkan kemungkinan dari
hipotesis kedua ini.
Kasus USA
 Kasus pertama dilaporkan pada 2 Mei 2014, seorang Amerika
yang datang dari Riyadh.
 Kasus ke dua, seorang Amerika, yang baru datang dari
Jeddah.
 Kasus ke 3 di Amerika. Kasus ke tiga ini tidak ada riwayat
baru datang bepergian dari jazirah Arab , hanya pernah
bertemu dan melakukan dua kali "bussiness meeting"
dengan kasus pertama. Tentu dalam "bussiness meeting" itu
mereka berdua bersalaman, berjabatan tangan.
 17 Mei 2014, dilaporkan bahwa ditemukan antibodi MERS
CoV pada kasus ke 3 ini, bukan ditemukan virus MERS CoV
aktif, artinya :
1. dia tertular (paling mungkin akibat berjabatan tangan
dengan kasus pertama),
2. dia kemasukan virus dalam tubuhnya , dan dia sembuh
dengan sendirinya.
Zoonosis (?)
 Virus korona penyebab MERS CoV lebih erat hubungannya
dengan kelelawar (coronaviruses HKU4 and HKU5 lineage
2C) daripada dengan SARS-CoV (lineage 2B) (2, 9), bahkan
lebih dari 90% sekuensing menunjukkan kekerabatannya
oleh karena itu dipertimbangkan sebagai species yang
sama oleh the International Committee on Taxonomy of
Viruses (ICTV).
 Egyptian tomb bat. 2c betacoronaviruses juga terdeteksi
pada Nycteris bats di Ghana dan Pipistrellus bats di Eropa
.
 virus korona yang ditemukan pada Unta, (dromedary
camel) 99.9% mirip dengan genom pada manusia clade B
Unta
 Penelitian baru pada unta menunjukkan bahwa unta dewasa
sudah punya antibodi terhadap MERS CoV, angkanya bisa
mencapai lebih dari 70%.
 Unta anak2 punya virus yang aktif, penelitian menunjukkan
sampai 35% pada swab hidung unta muda.
 Belum dapat membuktikan bahwa ada penularan dari unta
ke manusia secara jelas, karena hubungan langsung kausal
belum ditemukan.
 Data ini bisa membuat kita lebih ber-hati2 dan waspada
dalam kaitannya dengan unta.
 Virus di Unta dan Manusia, tapi tidak ada kasus yang
berhubungan
 Unta : Muda, Virus hidup.
 Hanya sekitar 49 kasus yang mempunyai informasi kontak
dengan hewan, termasuk mempunyai atau mengunjungi
peternakan unta, ayam, bebek, kambing, domba, dan
barang lainnya.
Penelitian 2014
 Peneliti Amerika Serikat & King Saud University berhasil
mengisolasi virus MERS CoV pada usap (swab) hidung pada
unta berpunuk satu, dan membuktikan bahwa sekuen
genom di unta dan manusia adalah tidak berbeda. "Emerging Infectious Diseases", melakukan eksperimen
untuk melihat stabilitas virus MERS CoV pada susu unta,
domba dan sap, sebelum dan sesudah di pasteurisasi. Walau
memang virus ini bisa hidup lama di susu, tapi sesudah di
pasteurisasi maka virus tidak ditemukan lagi.
 Penelitian lain yang dipublikasi pada jurnal kedokteran yang
sama menunjukkan bahwa virus MERs CoV ada bersirkulasi
pada unta di Saudi Arabia, Mesir, Tunisia, Nigeria, Sudan,
Etiopia, Jordan, Oman, Qatar dan Uni Arab Emirat.
Kurva Epidemi MERS CoV
The cause of the rapid increase in cases in April is unknown
WHO office sounds alarm as MERS
cases push higher
1. Saudi Arabia, hanya bagian tengah dan timur
negara itu, (Riyadh). Lalu dilaporkan kasus
dari Jeddah Mekah dan Medinah
2. Kasus penularan pada petugas kesehatan di
RS terus terjadi
3. Sudah dilaporkan kasus pada jamaah Umroh
4. Kasus di Malaysia dan Filipina
5. Perancis bahkan melaporkan "limited human
to human transmission”
6. Juga ada peningkatan bermakna kasus di
United Arab Emirate (UAE), Qatar, dll.
Team WHO ke Saudi
 Memang ada peningkatan kasus di Saudi Arabia dalam 1 - 2 bulan
terakhir
 peningkatan jumlah kasus itu banyak diakibatkan oleh penularan
di RS
 untuk mengatasi penularan di RS maka WHO sudah menganjurkan
agar penanggulangan pencegahan infeksi di RS harus diperketat
 kemungkinan lain peningkatan jumlah kasus sekarang-sekarang ini
adalah dugaan karena siklus musiman waktu tertentu.
 Bukti (yang ada sampai saat ini ) menunjukkan bahwa
peningkatan kasus tidak berhubungan dengan peningkatan
kemampuan transmisi virus.
 Tidak ada bukti transmisi luas di masyarakat (pola transmisi tidak
berubah).
 Transmisi sekunder di masyarakat lebih sedikit dibandingkan
dengan transmisi sekunder di fasilitas kesehatan.








WHO : team ke dua Saudi Arabia 28 April
sampai
5 CoV
Meiyang
2014
Meneliti data 128 kasus
MERS
dirawat di 14 rumah
sakit (RS) di Jeddah.
Sebagian besar RS itu merawat 1 sampai 2 pasien, ada sampai
45 pasien.
Sekitar sepertiga dari 128 adalah kasus primer,
Lebih dari 60% dari 128 kasus ini ternyata tertular dari pasien di
rumah sakit, termasuk 39 orang petugas kesehatan.
Sebagian besar kasus adalah laki-laki, umur rata2 48,5 tahun.
Petugas kesehatan yang tertular maka umurnya relatif lebih
muda, lebih banyak perempuan, dan sebagian besar gejalanya
ringan dan bahkan tanpa gejala sama sekali.
Ada juga sekitar 15% petugas kesehatan yang tertular di RS
yang gejalanya berat dan bahkan dirawat di ICU.
Selain di Jeddah, maka dilaporkan juga 35 kasus dari Mekkah
dan 15 kasus dari Madinah.
Situasi di Indonesia
 Sampel yang diperiksa sampai dengan 31 Mei 2014
 18 Provinsi telah melaporkan pemeriksaan kasus suspek :
Sumatera Utara, Kepulauan Riau, Bengkulu, JawaTimur, Jawa
Tengah, Jawa Barat, DI Yogyakarta, DKI Jakarta, Banten, Bali, NTB,
Kalimantan Timur, Kalimantan Barat, Sulawesi Tenggara,
Sumatera Barat, Lampung, Jambi, Kalimantan Tengah
 Semua kasus suspek ternyata negatif MERS CoV
Hasil pemeriksaan Lab kasus
Positif
suspek
Negatif
MersCo
V, Nega
tif
Influenz
a
53%
Sumber : PBTDK, Balitbangkes 31 Mei 2014
H1
Pande
mi
33%
positif
Flu
A/H3N2
9%
Positif
Flu B
5%
Virologi
 Group IV; positive-sense, single-stranded RNA viruses , Ordo
Nidovirales, Famili Coronaviridae, Subfamili Coronavirinae,
Genus Betacoronavirus dan Spesies nya tentu MERS-CoV.
 MERS-CoV adalah anggota baru dari kelompok beta
Coronavirus, Betacoronavirus, lineage C.
 Filogenetik dibagi menjadi 2 clades, clade A dan B. kasus awal
M adalah Klaster clade A (EMC/2012 and Jordan-N3/2012), dan
kasus-kasus baru secara genetik termasuk clade B.
 MERS-CoV berbeda dengan virus korona yang menyebabkan
penyakit lain SARS dan common cold, jadi ini suatu varian virus
baru di dunia.
 Virus korona penyebab Mers CoV menginfeksi hanya 20%
epitel sel pernapasan sehingga dibutuhkan virus dalam
jumlah besar yang diinhalasi untuk menyebabkan infeksi.
 Dr. Anthony Fauci , Kepala National Institute of Health
Amerika Serikat di Bethesda, Maryland, menyatakan bahwa
ada potensi kemungkinan virus bermutasi menjadi
penularan antar manusia.
Pengobatan
Belum ada vaksin yang tersedia.
General supportive care
Intensive care
Pencegahan sepsis
Pengobatan yang bersifat spesifik
belum ada.
Universal Precaution
Strength of evidence
Study Focus:
Quality of Best
Available
Evidence
Order of
Recommendation
Convalescent
plasma ≠
SIV; SA; SC; MIV
SC (Moderate)
1
Interferon
SIV; SA; SC; MIV
MIV (Low)
2
Protease
Inhibitors
SIV; SA; SC
SIV (Very Low)
2
Intravenous
Immunoglobulin
SIV; SA; SC; MIV
Nil
3
Nitazoxanide
Nil
Nil
3
Others e.g.
Cyclosporin A
SIV; MIV
MIV (Very Low)
3
Ribavirin
SIV; SA; SC
SIV (Very Low)
4
Corticosteroids
SIV; SA; SC
SA (Low)
4
Interferon plus
ribavirin
SIV; SC; MIV; MA
MA (Very Low)
4
Pencegahan dan pengendalian
infeksi
 pencegahan transmisi droplet.
 pencegahan standar pada setiap pasien yang diketahui atau dicurigai
memiliki infeksi pernafasan akut, termasuk pasien dengan dicurigai,
probable atau terkonfirmasi MERS-CoV
 dimulai dari triase pada pasien dengan gejala infeksi pernapasan akut
yang disertai demam.
 Pengaturan ruangan dan pemisahan tempat tidur minimal 1 meter
antara setiap pasien yang tidak menggunakan APD.
 Pastikan triase dan ruang tunggu berventilasi cukup.
 Terapkan etika batuk.
 pencegahan airborne digunakan untuk prosedur yang menimbulkan
penularan aerosol (intubasi trakea, pemasangan ventilasi non-invasif,
tracheostomi dan bantuan ventilasi dengan ambu bag sebelum intubasi)
Pencegahan droplet
 Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter
dari pasien.
 Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau berkelompok
dengan diagnosis penyebab penyakit yang sama.
 Jika diagnosis penyebab penyakit tidak mungkin diketahui,
kelompokkan pasien dengan diagnosis klinis yang sama dan
berbasis faktor risiko epidemiologi yang sama dengan
pemisahan minimal 1 meter.
 Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien memakai
masker medis saat berada di luar kamar.
Pencegahan airborne
 Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan APD
(sarung tangan, baju lengan panjang, pelindung mata, dan
respirator partikulat (N95 atau yang setara)) ketika
melakukan prosedur tindakan yang dapat menimbulkan
aerosol.
 Bila mungkin, gunakan satu kamar berventilasi adekuat
ketika melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol.
Kewaspadaan standar
 Kebersihan tangan dan penggunaan alat pelindung diri
(APD) untuk menghindari kontak langsung dengan darah
pasien, cairan tubuh, sekret (termasuk sekret pernapasan)
dan kulit lecet atau luka.
 Kontak dekat dengan pasien yang mengalami gejala
pernapasan (misalnya batuk atau bersin) pada saat
memberikan pelayanan, gunakan pelindung mata karena
semprotan sekresi dapat mengenai mata.
 pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam,
 pengelolaan limbah yang aman; pembersihan dan disinfeksi
peralatan serta pembersihan lingkungan
Pencegahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PHBS
CTPS
Masker
Penyakit Kronik
Unta
Keluhan di Arab
14 hari sesudah kembali
Ikuti perkembangan WHO, dll.
World Travel Advice On Mers - C0V
For Pilgrimages
I Tujuh Anjuran Persiapan Sebelum Berangkat
1. Calon Jamaah Penyakit Kronik, Perlu Periksa dulu
2. Anjuran Hidup Sehat
- CTPS
- Masker Dan Respirasi
- Jarak 1 (Satu ) Meter dengan Pasien
- Keamanan Pangan
- Kebersihan Perorangan
3. Penyuluhan Melalui Travel, Bandara dan Pesawat
4. Buku Pedoman Penanganan Pasien
5. Labolatorium
6. Bila ISPA Berat, Sembuhkan Dulu
7. Kemampuan Petugas Kesehatan
World Travel Advice On Mers - C0V
For Pilgrimages
II. Anjuran di arab saudi
1. Gangguan saluran nafas, demam dan batuk
( cukup berat mengganggu aktifitras ) :
- Segera berobat
- Menutup mulut dan hidung ketika batuk
- Masker dikrumunan
2. Jamaah jangan kontak langsung dengan unta, jangan
kunjungi peternakan unta, jangan minum susu unta
mentah.
World Travel Advice On Mers - C0V
For Pilgrimages
III. Anjuran Setelah Pulang
1. Gangguan saluran nafas, demam dan batuk ( cukup berat
mengganggu aktifitras ) :
- segera berobat
- Koordinasisi dengan dinas kesehatan terkait
- menutup mulut dan hidung ketika batuk
- Membatasi kontak dengan orang lain
2. Petugas Kesehatan perlu :
- Waspada dan tanggap
- Mengenal Klinis, termasuk artifical
- IHR
Pandemi
 Public health emergency of international concern (PHEIC)
 Emergency committe:
 15 pakar
 Rekomendasi ke dirjen WHO
• 4 Indikator:
1. Virus baru
2. Menular antar benua
3. Severity
4. Sustained human to human transmission
TERIMA KASIH