Pemilihan Antibiotik yang Rasional

Technology
MEDICAL
REVIEW
Pemilihan Antibiotik yang Rasional
Lukman Zulkifli Amin
PPDS Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo
ABSTRAK
Pemilihan antibiotik merupakan suatu kunci penting dalam pengobatan kasus-kasus infeksi. Masalah
global yang saat ini dihadapi adalah tingginya angka penggunaan antibiotik yang tidak tepat indikasinya. Beragam penyebab yang menyebabkan penyalahgunaan antibiotik. Dampak pada pengobatan adalah terjadinya resistensi antibiotik. Dengan penggunaan antibiotik secara rasional akan
memberikan optimalisasi terapi antibiotik ini sehingga memberikan hasil yang optimal juga.
Kata kunci: antibiotik, rasional, aspek farmakologi, aspek penderita, aspek pejamu, pola pemilihan
antibiotik
PENDAHULUAN
Penggunaan antibiotik dalam pengobatan untuk manusia sudah dimulai sejak tahun 1940. Selama
63 tahun, penggunaan antibiotik semakin luas. Hal ini mengakibatkan meluasnya potensi resistensi
bakteri.
Antibiotik memiliki dua efek utama, secara terapeutik obat ini menyerang organisme infeksius dan
juga mengeliminasi bakteri lain yang bukan penyebab penyakit. Efek lainnya adalah menyebabkan
perubahan keseimbangan ekosistem antara strain yang peka dan yang resisten, konsekuensinya
adalah gangguan ekologi mikrobial alami. Perubahan ini menyebabkan timbulnya jenis bakteri yang
berbeda jenisnya atau varian resisten dari bakteri yang sudah ada.2
Penggunaan antibiotik dalam jumlah yang banyak dan penggunaannya yang salah diduga sebagai penyebab utama tingginya jumlah patogen dan bakteri komensal resisten di seluruh dunia. Hal
ini menyebabkan peningkatan kebutuhan akan antibiotik-antibiotik baru. Pengurangan jumlah kejadian penggunaan antibiotik yang tidak tepat merupakan cara terbaik untuk melakukan kontrol
terjadinya resistensi bakteri.3
Konsep mengontrol penggunaan obat ini sering disebut dengan pengobatan yang rasional. Atau
secara sederhana diartikan sebagai “meresepkan obat yang tepat, dalam dosis yang adekuat untuk durasi yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien serta dengan harga yang paling
rendah”.5 Sedangkan menurut World Health Organization (WHO) Global Strategy, penggunaan anti-
40 MEDICINUS
Vol. 27, No.3, Desember 2014
Technology
MEDICAL
REVIEW
biotik yang tepat adalah penggunaan antibiotik
yang efektif dari segi biaya dengan peningkatan
efek terapeutik klinis, meminimalkan toksisitas
obat dan meminimalkan terjadinya resistensi.6
1. Prinsip Kerja Antibiotik
Dalam penggunaan antibiotik pada kasus infeksi
maka terdapat tiga aspek yang saling berkaitan,
yaitu aspek antibiotik, kuman dan host. Penggunaan antimikroba secara prinsip berbeda
dengan obat pada umumnya oleh karena target
antimikroba adalah sel kuman sedangkan obat
lain adalah sel host. Dalam penggunaannya,
antibiotik diharapkan mampu mencapai lokasi
infeksi dengan kadar yang cukup (melebihi kadar hambat minimal/KHM), masuk/penetrasi
ke dalam sel bakteri dan bekerja mengganggu
proses metabolisme bakteri sehingga bakteri
tersebut menjadi tidak aktif atau mati; namun
efek toksik pada sel host diharapkan seminimal
mungkin.7
Keberhasilan pengobatan antibiotik dipe-ngaruhi
oleh berbagai faktor. Selain jenis antibiotik dan
spektrum antimikroba, aspek farmako-logis yaitu
farmakokinetik dan farmakodinamik merupakan
faktor yang sangat penting. Aspek farmakokinetik
mencakup absorpsi, distribusi, metabolisme dan
ekskresi obat. Sedangkan aspek farmakodinamik
mencakup sifat bakteriostatik/bakterisid, timedependent/concentration dependent dan post-antibiotic effect (PAE) antibiotik.7
2. Aspek Farmakologis Antibiotik
2.1. Farmakokinetik
Farmakokinetik merupakan aspek yang menjelaskan mengenai perjalanan dan apa yang terjadi
pada obat saat berada di dalam tubuh. Di antaranya termasuk absorpsi, distribusi, metabolisme
dan ekskresi.7
Proses absorpsi umumnya dikaitkan dengan penyerapan obat di saluran cerna pada pemberian
Vol. 27, No.3, Desember 2014
oral. Setelah mencapai kadar puncak dalam darah, konsentrasi obat akan menurun secara cepat
dalam fase yang disebut dengan fase alfa (α).
Pada fase selanjutnya yaitu fase beta (β) maka
konsentrasi antibiotik akan menurun secara
perlahan dan stabil. Pada fase beta ini yang
menentukan waktu paruh (t1/2) dari suatu antibiotik. Pada proses absorpsi ini, tidak semua
obat akan mencapai sirkulasi sistemik dalam
keadaan utuh/aktif, dan jumlah persentase
obat yang mencapai sirkulasi sistemik dalam
keadaan utuh atau aktif disebut bioavailabilitas. Sedangkan kesetaraan jumlah obat dalam
sediaan dengan kadar obat dalam darah atau
jaringan disebut bioekuivalensi.7
Setelah diabsorpsi, obat akan berkaitan dengan albumin sebagai protein dominan dalam
serum dan kemudian didistribusikan ke seluruh tubuh melalui sirkulasi darah. Persentase
antibiotik yang terikat secara reversibel terhadap albumin serum digambarkan dengan
istilah protein binding. Obat kemudian akan
melepaskan diri dari ikatannya dengan albumin, dan menembus beberapa membran sel
sesuai dengan gradien konsentrasi dan mencapai tempat infeksi lalu berikatan de-ngan protein jaringan. Distribusi obat antara lain dipengaruhi oleh aliran darah, pH, protein bin-ding,
dan volume distribusi.7
Pasca distribusi obat, obat kemudian akan
mengalami metabolisme oleh berbagai enzim
dan yang terpenting di antaranya adalah enzim sitokrom P450, sehingga pemberian obatobatan yang dapat meningkatkan atau menghambat kerja enzim ini dapat mempengaruhi
aktivitas antibiotik.7
Obat yang dalam keadaan aktif akan ditingkatkan kelarutannya sehingga lebih mudah diekskresikan, dan umumnya obat menjadi inaktif.
Sedangkan untuk obat dalam bentuk prodrug,
enzim akan mengaktivasi obat tersebut menjadi bentuk yang aktif.7
MEDICINUS
41
Technology
MEDICAL
REVIEW
Antibiotik umumnya dieliminasi melalui ginjal
dan diekskresikan melalui urin dalam bentuk
metabolit aktif dan inaktif. Antibiotik juga dapat
dieliminasi melalui empedu dan diekskresikan
ke dalam usus. Dari dalam usus sebagian obat
akan dibuang melalui feses, dan sebagian akan
kembali diserap dan dibuang melalui ginjal.
Sebagian kecil obat juga diekskresikan melalui
keringat, liur, air mata, dan air susu.7
2.2. Farmakodinamik
Farmakodinamik menggambarkan efek kerja
suatu obat. Secara umum, aktivitas antibiotik
dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu bakteriostatik (menghambat pertumbuhan mikroba)
dan bakterisidal (membunuh mikroba). Contoh
antibiotik yang bersifat bakterisidal antara lain
aminoglycoside, beta-lactam, metronidazole,
kuinolon, rifampicin, pirazinamide, vancomycin,
isoniazide, dan bacitracin. Sedangkan antibiotik yang memiliki sifat bakteriostatik antara lain
chloramphenicol, clindamycin, ethambutol, macrolide, sulfonamide, tetracycline dan trimethoprim. Namun sifat bakteriostatik dan bakterisid
dari antimikroba tidak mutlak karena antibiotik
dengan sifat bakteriostatik dapat pula bersifat
bakterisid bila kadarnya ditingkatkan.7
Kadar antibiotik minimal yang diperlukan untuk
menghambat pertumbuhan atau membunuh
mikroba dikenal dengan istilah kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal
(KBM). Fungsi antibiotik terhadap KHM dapat
dibagi menjadi fungsi terhadap konsentrasinya
(concentration dependent) dan terhadap waktu
(time dependent). Pada antibiotik golongan
concentration dependent maka semakin tinggi
kadar obat dalam darah maka semakin tinggi
pula daya kerjanya sehingga kecepatan dan
efektivitas kerjanya dapat ditingkatkan dengan
menaikkan kadar obat dalam darah hingga jauh
di atas KHM. Sedangkan pada antibiotik jenis
time dependent, selama kadarnya dapat dipertahankan sedikit di atas KHM sepanjang masa
kerjanya, kecepatan dan efektivitas kerja obat
42
MEDICINUS
tersebut akan mencapai nilai maksimal. Contoh
antibiotik golongan concentration dependent
adalah quionolone dan aminoglycoside, sedangkan contoh antibiotik golongan time dependent
adalah beta-lactam.7
Beberapa golongan antibiotik masih dapat
menunjukkan aktifitas dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme meskipun kadarnya
lebih rendah dari KHM. Fenomena ini disebut
post-antibiotic effect. Efek ini dipengaruhi oleh
jenis antibiotik dan mikrooragnismenya sendiri,
contohnya quionolone dan aminoglycoside yang
memiliki post-antibiotic effect yang cukup lama
terhadap kuman gram negatif.7
2.3. Cara Kerja Antibiotik
Antibiotik memiliki cara kerja yang berbedabeda dalam membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Klasifikasi berbagai
antibiotik dibuat berdasarkan mekanisme kerja
tersebut, yaitu :
1. Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel bakteri. Contohnya adalah penicilin,
cephalosporin, carbapenem, monobactam dan
vancomycin.
2. Antibiotik yang bekerja dengan merusak membran sel mikroorganisme. Antibitoik golongan ini merusak permeabilitas membran sel
sehingga terjadi kebocoran bahan-bahan dari
intrasel. Contohnya adalah polymyxin.
3. Antibiotik yang menghambat sintesis protein mikroorganisme dengan mempengaruhi
subunit ribosom 30S dan 50S. Antibiotik ini
menyebabkan terjadinya hambatan dalam
sintesis protein secara reversibel. Contohnya
adalah chloramphenicol yang bersifat bakterisidal terhadap mikroorganisme lainnya, serta
macrolide, tetracycline dan clindamycine yang
bersifat bakteriostatik.
4. Antibiotik yang mengikat subunit ribosom 30S.
Antibiotik ini menghambat sintesis protein dan
mengakibatkan kematian sel. Contohnya adalah aminoglycoside yang bersifat bakterisidal.
Vol. 27, No.3, Desember 2014
Technology
MEDICAL
REVIEW
5. Antibiotik yang menghambat sintesis asam
nukleat sel mikroba. Contohnya adalah rifampicin yang menghambat sintesis RNA
polimerase dan kuinolon yang menghambat
topoisomerase. Keduanya bersifat bakterisidal.
6. Antibiotik yang menghambat enzim yang
berperan dalam metabolisme folat. Contohnya adalah trimethoprime dan sulfonamide.
Keduanya bersifat bakteriostatik.
2.4. Kombinasi Antibiotik
Kombinasi antimikroba digunakan pada infeksi
berat yang belum diketahui dengan jelas kumankuman penyebabnya. Dalam hal ini pemberian
kombinasi antimikroba ditujukan untuk mencapai spektrum antimikrobial yang seluas mungkin.
Selain itu, kombinasi antimikroba juga digunakan
untuk mencapai efek sinergistik dan juga untuk
menghambat timbulnya resistensi terhadap
obat-obatan antimikroba yang digunakan.8
2.5. Efek Samping Antibiotik
Efek samping dapat berupa efek toksik, alergi,
atau biologis. Efek samping seperti paralisis respiratorik dapat terjadi setelah instilasi neomicin,
gentamicin, tobramycin, streptomycin atau amikacin secara intraperitoneal atau intrapleural.
Erithromycin estolac sering menyebabkan hepatitis kolestatik. Antibiotik seperti rifampicin,
cotrimoxazole dan isoniazide potensial hematotoksik dan hepatotoksik. Pemakaian chloramphenicol yang melampaui batas keamanan akan
menekan fungsi sumsum tulang dan berakibat
anemia dan neutropenia. Anemia aplastik secara eksplisit merupakan efek samping yang
dapat mengakibatkan kematian pasien setelah
pemakaian chloramphenicol.8
Efek samping alergi terutama disebabkan oleh
penggunaan penicilin dan cephalosporin. Keadaan yang paling jarang adalah kejadian syok
anafilaktik. Kejadian yang lebih sering timbul
adalah ruam dan urtikaria. Efek samping biolo-
Vol. 27, No.3, Desember 2014
gis disebabkan karena pengaruh antibiotik terhadap flora normal di kulit maupun di selaputselaput lendir tubuh. Biasanya terjadi pada
penggunaan obat antimikroba berspektrum
luas.8
Di lingkungan rumah sakit selalu dikhawatirkan
penyebaran dari jenis kuman Meticillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Enterokolitis yang berat dan yang membutuhkan pengobatan intensif dapat juga disebabkan oleh
penggunaan antibiotik seperti clindamycin, tetracycline dan obat antibiotik berspektrum luas
lainnya.8
3. Aspek Mikrobiologik Kuman
Jenis kuman patogen hendaknya diidentifikasi
sebelum dimulainya terapi. Pemeriksaan biakan dan resistensi sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian terapi, namun karena hasilnya membutuhkan waktu lama maka terapi empirik dapat diberikan dengan panduan pemeriksaan
yang lebih sederhana seperti pewarnaan gram.7
Dalam pemilihan antibiotik untuk terapi empirik, data mikrobiologi khususnya mengenai
pola kepekaan kuman dan data patogen resisten di rumah sakit setempat merupakan hal
yang sangat penting. Pola kepekaan kuman
yang berasal dari komunitas atau kuman nosokomial terhadap tiap jenis antibiotik merupakan panduan untuk menentukan antibiotik
yang akan diberikan dalam terapi empirik. Semakin luas cakupan suatu antibiotik terhadap
patogen akan meningkatkan probabilitas keberhasilan pengobatan.7
Selain data mengenai pola kepekaan, data
surveilans patogen resisten baik yang berasal
dari komunitas (misalnya penicillin resistance
S.pneumoniae/PRSP) atau kuman nosokomial
(methicillin resistance S.aureus/MRSA), extended
spectrum beta-lactamase/ESBL juga merupakan
pertimbangan dalam menentukan pilihan antibiotik.7
MEDICINUS
43
medical review
4. Aspek Penderita
Beberapa aspek dari penderita perlu diperhatikan dalam pemberian antibiotik, antara lain
derajat infeksi, tempat infeksi, usia, berat badan,
faktor genetik, penyakit komorbid, status imunitas, adanya kehamilan atau laktasi, riwayat
alergi dan faktor sosio ekonomi.7
Dari segi derajat infeksi pada penderita, perlu
diperhatikan berat ringannya infeksi dari gejala klinik, jenis dan patogenitas mikroba, serta
status imunitas penderita. Pada infeksi ringan,
pemberian antibiotik tidak perlu diberikan
seketika. Penundaan pemberian antibiotik justru akan memberikan kesempatan kepada tubuh untuk merangsang timbulnya mekanisme
kekebalan tubuh. Namun pada infeksi yang
berat dan atau telah berlangsung lama, terapi
antibiotik dapat segera dimulai.7
Tempat infeksi juga mempengaruhi pertimbangan pemberian antibiotik seperti organ yang
memiliki vaskularisasi sedikit seperti tulang,
atau organ yang memiliki sawar khusus seperti susunan saraf pusat. Pada organ tersebut,
pemberian antibiotik harus meliputi antibiotik
yang dapat menembus lapisan tersebut sehingga obat dapat bekerja secara efektif. Selain itu adanya abses, jaringan nekrotik, mukus
yang banyak, benda asing, dan sebagainya juga
dapat mengurangi efektifitas kerja antibiotik
sehingga diperlukan tindakan seperti pembersihan luka insisi dan sebagainya sebelum antibiotik diberikan.7
Usia juga mempengaruhi pertimbangan dalam
pemberian antibiotik. Pada neonatus karena
kerja berbagai organ seperti hepar dan ginjal yang belum sempurna akan meningkatkan
risiko terjadinya toksisitas dari obat. Demikian
pula pada usia lanjut dengan adanya penurunan
berbagai fungsi organ karena proses penuaan.7
Adanya penyakit komorbid seperti kelainan hati
atau ginjal juga harus diperhatikan karena da-
44
MEDICINUS
pat menurunkan efektifitas obat dan memperberat efek toksisitas. Selain itu, kelainan genetik
seperti defisiensi enzim Glucose-6-Phospate Dehydrogenase (G6PD) juga dapat menimbulkan
anemia hemolitik pada pemberian antibiotik
tertentu seperti chloramphenicol dan sulfonamide.7
Status imunitas baik imunitas selular maupun
humoral pada penderita harus menjadi pertimbangan dalam pemilihan jenis antibiotik.
Pada penderita yang imunokompeten, antibiotik dengan efek bakteriostatik mungkin cukup
efektif untuk mengendalikan infeksi tertentu,
sedangkan pada pasien dengan penurunan
status imun, pada infeksi yang sama mungkin
diperlukan antibiotik dengan efek bakterisidal
untuk mengatasinya.7
Adanya kehamilan dan laktasi akan mempengaruhi pemilihan antibiotik karena beberapa antibiotik dapat menembus sawar darah
plasenta dan masuk ke peredaran darah janin
serta menimbulkan efek yang tidak diinginkan,
seperti efek teratogenik dan sebagainya. Ibu
hamil juga pada umumnya lebih peka terhadap
pengaruh obat obat tertentu, termasuk antibiotik. Demikian pula dengan laktasi, karena beberapa antibiotik juga dapat ditemukan dalam
air susu. Untuk itu, pertimbangan baik untuk ibu
maupun janin harus diperhatikan untuk menghindari efek yang tidak diinginkan.7
Dalam pertimbangan biaya, selain harga obat
harus pula diperhatikan lama dan interval pemberian obat, sehubungan dengan jumlah obat
yang diperlukan. Biaya pengobatan tersebut
merupakan salah satu aspek sosioekonomi dari
suatu penyakit.7
5. Pola Pemberian Antimikroba
Berdasarkan ketiga aspek tersebut maka antibiotik dapat diberikan berdasarkan beberapa
pola tertentu, antara lain : direktif, kalkulatif, interventif, omnisprektif dan profilaktif.8
Vol. 27, No.3, Desember 2014
medical review
Pada terapi antibiotik direktif, kuman penyebab infeksi sudah diketahui dan kepekaan terhadap antibiotik sudah ditentukan, sehingga dapat dipilih obat antibiotik efektif dengan spektrum sempit.
Kesulitan yang akan dihadapi adalah tersedianya fasilitas pemeriksaan mikrobiologis yang cepat dan
tepat.8
Terapi antibiotik kalkulatif memberikan obat secara best guess. Dalam hal ini, pemilihan harus didasarkan pada antibiotik yang diduga akan ampuh terhadap mikroba yang sedang menyebabkan infeksi
pada jaringan atau organ yang dikeluhkan. Penilaian keadaan klinis yang tepat dan kemungkinan
kuman penyebab sangat penting dalam penerapan terapi antibiotik kalkulatif.8
Pada infeksi tertentu metoda penggunaan antibiotik harus selalu berpedoman pada sebuah protokol
pemberian antibiotik dan dapat menambah kelompok obat antibiotik lainnya. Bila respon yang didapat tidak memuaskan, maka protokol-protokol ini akan menyesuaikan dengan perkembangan dan
pengalaman terkini tentang penggunaan berbagai jenis antibiotik baru. Cara pengobatan ini dikenal
sebagai terapi antimikrobial interventif.8
Terapi antibiotik omnispektrif diberikan bila hendak dijangkau spektrum antibiotik seluas-luasnya
dan dapat diberikan secara empirik. Beberapa keadaan yang membutuhkan terapi ini yaitu infeksi
pada leukemia, luka bakar, peritonitis dan syok septik.8
Sebagai terapi profilaksis, obat antibiotik dapat digunakan untuk mencegah infeksi baru pada seseorang atau untuk mencegah kekambuhan dan terutama digunakan untuk mencegah komplikasikomplikasi serius pada waktu dilakukan tindakan pembedahan.8
KESIMPULAN
Pemberian antibiotik secara rasional meliputi pemilihan tepat jenis, dosis, cara pemberian dan penghentian obat yang berkualitas baik yang manfaatnya sudah terbukti, aman pada pemakaian dan terjangkau harganya oleh pasien.7,8
daftar pustaka
1. Barbosa TM, Levy SB. The Impact of Antibiotic use on Resistance Development and Persistence. Drug Resistance
Updates 2000;3.303-311.
2. Sulastrianah, Badaruddin F, Massi N. Rasionalisasi Penggunaan Antibiotik di RSUP.DR.Wahidin Sudirohusodo
Periode November 2011 – Januari 2012 dan Maret – Mei
2012 [Tesis].Universitas Hasanuddin Makassar; 2012.
3. Brunton L. Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman
& Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics.
International Edition. McGraw-Hill. New York 2008:707797.
4. Wax R et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2nd
edition. Boca Raton, FL:CRC Press 2008:46.
5. World Health Organization. Antibiotic resistance : syn-
Vol. 27, No.3, Desember 2014
thesis of recommendation by expert policy groupsAlliance for the Prudent Use of Antibiotics. WHO 2001.
6. Ambwani S, Mathur AK. Rational Drug Use. Health Administrator XIX 2006.
7. Pohan HT. Dasar-dasar Pemilihan Antibiotik pada Infeksi
Komunitas. Dalam : Setiati et al. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta
: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas kedokteran Universitas Indonesia 2005:50-55.
8. Nelwan RHH. Pemakaian Antimikroba Secara Rasional
Di Klinik. Dalam : Sudoyo AW et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. Cetakan kedua
2010:2896-2900.
MEDICINUS
45