rencana keperawatan ketoasidosis diabetikum

RENCANA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
Defisit Volume Cairan
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
NOC:
INTERVENSI
NIC :
Definisi : Penurunan cairan v Fluid balance
Fluid management
intravaskuler,
1. Pertahankan
dan/atau
interstisial, v Hydration
intrasellular.
mengarah
ke
kehilangan
cairan
Ini v Nutritional Status : Food
dehidrasi, and Fluid Intake
dengan Kriteria Hasil :
catatan
intake dan output yang
akurat
2. Monitor status hidrasi
pengeluaran sodium
v
Mempertahankan urine
(kelembaban membran
Batasan Karakteristik :
output sesuai dengan usia
mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan
dan BB, BJ urine normal,
tekanan darah
- Haus
HT normal
ortostatik), jika
- Penurunan turgor kulit/lidah
v Tekanan darah, nadi, suhu
diperlukan
- Membran mukosa/kulit kering
tubuh dalam batas normal
-
Peningkatan
penurunan
denyut
tekanan
nadi, v
3. Monitor vital sign
Tidak ada tanda tanda 4. Monitor masukan
darah, dehidrasi, Elastisitas turgor
makanan / cairan dan
penurunan volume/tekanan nadi
kulit baik, membran mukosa
hitung intake kalori
- Pengisian vena menurun
lembab, tidak ada rasa haus
harian
- Perubahan status mental
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat
5. Kolaborasikan
pemberian cairan IV
- Temperatur tubuh meningkat
6. Monitor status nutrisi
- Hematokrit meninggi
7. Berikan cairan IV pada
-
Kehilangan
berat
badan
suhu ruangan
seketika (kecuali pada third
8. Dorong masukan oral
spacing)
9. Berikan penggantian
Faktor-faktor yang
nasogatrik sesuai
berhubungan:
output
-
Kehilangan volume cairan
10. Dorong keluarga untuk
secara aktif
membantu pasien
-
makan
Kegagalan mekanisme
pengaturan
11. Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul
13. Atur kemungkinan
tranfusi
14. Persiapan untuk
tranfusi
2
Pola Nafas tidak efektif
Definisi
:
NOC :
Pertukaran
udara v
NIC :
Respiratory status : Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Ventilation
1. Buka
adekuat
v
Batasan karakteristik :
Airway patency
-
Penurunan
per menit
2. Posisikan pasien untuk
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
-
Menggunakan
otot yang
guanakan teknik chin
perlu
Kriteria Hasil :
Penurunan pertukaran udara v
bersih,
tidak
dan
memaksimalkan
ventilasi
ada 3. Identifikasi
pernafasan tambahan
sianosis
- Nasal flaring
(mampu
- Dyspnea
sputum,
- Orthopnea
dengan mudah, tidak ada 5. Lakukan
-
dyspneu
mengeluarkan
perlunya
pemasangan
mampu bernafas 4. Pasang mayo bila perlu
Perubahan penyimpangan pursed lips)
- Nafas pendek
yang
paten
fisioterapi
dada jika perlu
v Menunjukkan jalan nafas 6. Keluarkan
Assumption of 3-point merasa
pasien
alat jalan nafas buatan
dada
-
nafas,
lift atau jaw thrust bila
tekanan v Vital sign Status
inspirasi/ekspirasi
-
Respiratory status :
jalan
(klien
tercekik,
tidak
dengan
irama
suction
sekret
batuk
atau
position
nafas, frekuensi pernafasan 7. Auskultasi suara nafas,
- Pernafasan pursed-lip
dalam rentang normal, tidak
-
Tahap ekspirasi berlangsung ada suara nafas abnormal)
sangat lama
-
- Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau > 60
adanya
suara
tambahan
v Tanda Tanda vital dalam 8. Lakukan suction pada
Peningkatan diameter rentang
anterior-posterior
catat
normal
(tekanan
darah, nadi, pernafasan)
mayo
9. Berikan bronkodilator
bila perlu
10. Berikan
pelembab
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
udara
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
NaCl Lembab
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
11. Atur
Kassa
intake
basah
untuk
- Kedalaman pernafasan
cairan mengoptimalkan
§ Dewasa volume tidalnya 500
keseimbangan.
ml saat istirahat
§
12. Monitor respirasi dan
Bayi volume tidalnya 6-8
status O2
ml/Kg
Terapi oksigen
- Timing rasio
1. Bersihkan
- Penurunan kapasitas vital
hidung
mulut,
dan
secret
trakea
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
Kelainan bentuk dinding
dada
3. Atur
peralatan
oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
-
Penurunan
energi/kelelahan
-
posisi
pasien
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
6. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
5. Pertahankan
7. Monitor
adanya
kecemasan
Kelelahan otot
pasien
terhadap oksigenasi
pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
Vital sign Monitoring
-
Nyeri
1. Monitor
-
Kecemasan
nadi,
suhu, dan RR
-
Disfungsi
Neuromuskuler
-
TD,
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Kerusakan
3. Monitor VS saat pasien
persepsi/kognitif
berbaring, duduk, atau
-
berdiri
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
4. Auskultasi
TD
pada
-
Imaturitas Neurologis
kedua
lengan
dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor
pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
11. Monitor
sianosis
perifer
12. Monitor
adanya
cushing triad (tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi
dari
penyebab
perubahan
vital
sign
3
Resiko Infeksi
NOC :
NIC :
Definisi : Peningkatan resiko v Immune Status
masuknya organisme patogen
v
Faktor-faktor resiko :
control
-
v Risk control
Prosedur Infasif
-
Knowledge : Infection infeksi)
1. Bersihkan
lain
Klien bebas dari tanda 2. Pertahankan
paparan patogen
dan gejala infeksi
-
v
Trauma
lingkungan
setelah dipakai pasien
Ketidakcukupan Kriteria Hasil :
pengetahuan untuk menghindari v
Infection Control (Kontrol
teknik
isolasi
Menunjukkan 3. Batasi pengunjung bila
-
Kerusakan jaringan dan kemampuan
untuk
perlu
peningkatan paparan lingkungan
mencegah timbulnya infeksi 4. Instruksikan
-
v
Ruptur membran amnion
-
Jumlah leukosit dalam
Agen farmasi batas normal
(imunosupresan)
v
-
hidup sehat
-
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
-
Imonusupresi
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
sabun
tangan
6. Cuci
Tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan
Leukopenia,
penekanan
respon inflamasi)
tangan
Tidak adekuat
tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung
sebagai
8. Pertahankan
lingkungan
penurunan kerja silia, cairan
selama
tubuh statis, perubahan sekresi
alat
Penyakit kronik
alat
pelindung
tidak utuh, trauma jaringan,
pH, perubahan peristaltik)
setiap
sebelum dan sesudah
tangan
pertahanan tubuh primer (kulit
-
untuk
antimikrobia untuk cuci
Ketidakadekuatan imum
-
-
pengunjung
5. Gunakan
buatan
Hb,
Menunjukkan perilaku
pada
aseptik
pemasangan
9. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Gunakan
intermiten
menurunkan
kateter
untuk
infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan
intake
nutrisi
12. Berikan
terapi
antibiotik bila perlu
Infection
Protection
(proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor
tanda
dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Monitor
hitung
granulosit, WBC
3. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
6. Pertahankan
aspesis
teknik
pada
pasien
yang beresiko
7. Pertahankan
teknik
isolasi k/p
8. Berikan
kulit
perawatan
pada
area
epiderma
9. Inspeksi
kulit
membran
terhadap
dan
mukosa
kemerahan,
panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
11. Dorong
masukkan
nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan
pasien
dan
keluarga
tanda
dan
gejala infeksi
16. Ajarkan
cara
menghindari infeksi
17. Laporkan
kecurigaan
infeksi
18. Laporkan kultur positif
4
Ketidakseimbangan
nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan tubuh
NIC :
v Nutritional Status : food Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak and Fluid Intake
cukup
untuk
keperluan v
metabolisme tubuh.
1. Kaji
Nutritional Status :
nutrient Intake
adanya
alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
Batasan karakteristik :
gizi untuk menentukan
-
jumlah
Berat badan 20 % atau lebih Kriteria Hasil :
di bawah ideal
-
v Adanya peningkatan berat
Dilaporkan adanya intake badan sesuai dengan tujuan
kalori
dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
makanan yang kurang dari RDA v Berat badan ideal sesuai 3. Anjurkan pasien untuk
(Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan v
konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang v
Luka, inflamasi pada rongga peningkatan
protein
diet
yang
dimakan mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
-
fungsi 6. Yakinkan
mengunyah berat badan yang berarti
makanan
meningkatkan
Menunjukkan 5. Berikan substansi gula
Mudah merasa kenyang, v Tidak terjadi penurunan
setelah
Fe
dan vitamin C
pengecapan dari menelan
sesaat
intake
4. Anjurkan pasien untuk
Tidk ada tanda tanda
v
mulut
-
Mampumengidentifikasi
untuk malnutrisi
menelan/mengunyah
-
meningkatkan
kebutuhan nutrisi
digunakan
-
dengan tinggi badan
Dilaporkan
terpilih
(sudah
dikonsultasikan dengan
adanya
ahli gizi)
perubahan sensasi rasa
-
8. Ajarkan
bagaimana
membuat
untuk mengunyah makanan
catatan
makanan
- Miskonsepsi
harian.
-
Perasaan ketidakmampuan
pasien
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
9. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Keengganan untuk makan
10. Berikan
informasi
- Kram pada abdomen
tentang
kebutuhan
- Tonus otot jelek
nutrisi
-
Nyeri abdominal dengan atau
11. Kaji
kemampuan
tanpa patologi
pasien
untuk
-
mendapatkan
nutrisi
Kurang berminat terhadap
makanan
-
yang dibutuhkan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Nutrition Monitoring
- Diare dan atau steatorrhea
1. BB pasien dalam batas
-
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
2. Monitor
- Suara usus hiperaktif
-
normal
adanya
penurunan berat badan
Kurangnya informasi,
misinformasi
3. Monitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Faktor-faktor yang berhubungan
:
atau orangtua selama
Ketidakmampuan
pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi
berhubungan
biologis,
ekonomi.
4. Monitor interaksi anak
zat-zat
gizi
dengan
faktor
psikologis
atau
makan
5. Monitor
lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan
tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering
dan
pigmentasi
perubahan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor
rambut
kekeringan,
kusam,
dan
mudah patah
10. Monitor
mual
dan
muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor
makanan
kesukaan
13. Monitor
pertumbuhan
dan perkembangan
14. Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
15. Monitor
kalori
dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat
jika
berwarna
lidah
magenta,
scarlet
5
Kurang pengetahuan
NOC :
Definisi :
v
Knowlwdge : disease Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya process
informasi kognitif sehubungan v
dengan topic spesifik.
Batasan
memverbalisasikan
: Kriteria Hasil :
adanya v
1.
Berikan penilaian
Knowledge : health tentang tingkat
Behavior
karakteristik
NIC :
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
Pasien dan keluarga yang spesifik
masalah,
ketidakakuratan menyatakan
mengikuti
instruksi,
pemahaman 2.
perilaku tentang penyakit, kondisi, dari penyakit dan
tidak sesuai.
prognosis
dan
pengobatan
Faktor
yang
berhubungan
keterbatasan
: v
kognitif, mampu
keinginan
informasi,
salah,
untuk
tidak
yang
dijelaskan 3.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
Pasien dan keluarga pada penyakit, dengan
mengetahui mampu
sumber-sumber informasi.
berhubungan dengan
melaksanakan dengan cara yang tepat.
kurangnya secara benar
mencari v
program bagaimana hal ini
Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi,
interpretasi terhadap informasi prosedur
yang
Jelaskan patofisiologi
menjelaskan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan 4.
perawat/tim
lainnya.
Gambarkan proses
kesehatan penyakit, dengan cara
yang tepat
5.
Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
6.
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang
tepat
7.
Hindari jaminan yang
kosong
8.
Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9.
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat