“KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH” DOSEN PENGAMPU : Ns. Haris Suhamdani, M.Kep. SOAL KASUS DISUSUN OLEH : BAIQ ELMA WIRIASTATI 1420118001EX UNIVERSITAS QAMARUL HUDA BADARUDDIN FAKULTAS KESEHATAN S-1 KEPERAWATAN EXTENSI SEMESTER II BAGU-LOMBOK TENGAH 2019 SOAL ! Tn. A dirawat di RS Qamarul Huda dengan keluhan nyeri dada bagian kiri menjelar ke lengan, nyeri dirasakan terus menerus dengan skala nyeri 8. Hasil pemeriksaan fisik TTV 190/100 mmHg, Nadi 110x/menit, RR 24 x/menit, suhu 37◦C. Hasil EKG terdapat ST Elevasi pada lead II, III, aVF. Buatlah resume perjalanan penyakit pada kasus diatas a. Pengertian Dari kasus diatas dapat disimpulkan Diagnosa Medis adalah CHF (Congestive Heart Failure). Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001). Gagal jantung konsgestif adalah ventrikel kiri atau kanan dari jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan pengeluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik (Marilynn E. Doengoes, 2000: 52). Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007). b. Pathway c. Pengkajian 1. Aktivitas/istirahat a) a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. b) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas. 2. Sirkulasi a) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. b) Tanda : (1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan). (2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit (tidak teraba) (3) Irama Jantung ; Disritmia. (4) Frekuensi jantung ; Takikardia. (5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri. (6) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah. (7) Murmur sistolik dan diastolic. (8) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik. (9) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. (10) Hepar ; pembesaran/dapat teraba. (11) Lien : pembesaran / dapat teraba. (12) Bunyi napas ; krekels, ronkhi. (13) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas. 3. Integritas ego a) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) b) b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung. 4. Eliminasi Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi. 5. Makanan/cairan a) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. b) b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting). 6. Higiene a) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. b) b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal. 7. Neurosensori a) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. b) Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. 8. Nyeri/Kenyamanan a) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. b) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri. 9. Pernapasan a) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. b) b. Tanda : (1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan. (2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. (3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal) (4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar. (5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. (6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis. 10. Keamanan Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet. 11. Interaksi sosial Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan. 12. Pemeriksaan Diagnostik : a) Foto torak dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF. b) EKG dapat mengungkapkan adanya takhikardi, hipertropi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan oleh AMI). c) Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah sebagai hasil hemodilusi darah dari adanya kelebihan retensi air. d) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. e) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia f) Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. d. Diagnosa a) Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan menurunnya curah jantung , hipoksemia jaringan, asidosis, dan kemungkinan thrombus atau emboli Kemungkinan dibuktikan oleh : 1) Daerah perifer dingin 2) EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu 3) RR lebih dari 24 x/ menit 4) Kapiler refill Lebih dari 3 detik 5) Nyeri dada 6) Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru 7) HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg. Nadi lebih dari 100 x/ menit 8) Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL b) Kerusakan pertukarann gas Dapat dihubungkan oleh : 1) Gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : 3) Dispnea berat, gelisah, sianosis, perubahan GDA, hipoksemia c) Kelebihan volume cairan ekstravaskuler Faktor resiko meliputi : 1) Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial/ jaringan ) 2) Kemunkinan dibuktikan oleh : tidak adanya tanda-tanda dan gejala gejala membuat diagnosa actual. d) Pola nafas tidak efektif 1) Yang berhubungan dengan : Penurunan volume paru, hepatomegali, splenomigali 2) Kemungkinan dibukikan oleh : Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan, gangguan pengembangan dada, GDA tidak normal. e) Intoleransi aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari 1) Dapat dihubungakan dengan : ketidakseimbangan antar suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard. 2) Kemungkinan dibuktikan oeh : Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum. e. Intervensi NIC NOC Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri dada - Sesak nafas DO - AGD abnormal - Aritmia - Bronko spasme - Kapilare refill > 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC : ❖ Cardiac pump Effectiveness ❖ Circulation status ❖ Tissue Prefusion : cardiac, periferal ❖ Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan ❖ CVP dalam batas normal ❖ Nadi perifer kuat dan simetris ❖ Tidak ada oedem perifer dan asites ❖ Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal ❖ Bunyi jantung abnormal tidak ada ❖ Nyeri dada tidak ada ❖ Kelelahan yang ekstrim tidak ada ❖ Tidak ada ortostatikhipertensi NIC : ❖ Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) ❖ Observasi perubahan ECG ❖ Auskultasi suara jantung dan paru ❖ Monitor irama dan jumlah denyut jantung ❖ Monitor angka PT, PTT dan AT ❖ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) ❖ Monitor status cairan ❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi ❖ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan ❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB ❖ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak ❖ Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. ❖ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan) Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Intervensi NOC: ❖ Respiratory Status : Gas exchange ❖ Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ❖ Respiratory Status : ventilation ❖ Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: ❖ Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat ❖ Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ❖ Tanda tanda vital dalam rentang normal ❖ AGD dalam batas normal Intervensi NIC : ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Pasang mayo bila perlu ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ● Berikan bronkodilator ; -…………………. -…………………. ● Barikan pelembab udara ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ● Monitor respirasi dan status O2 ● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ● Monitor suara nafas, seperti dengkur ● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung ❖ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Status neurologis dalam batas normal Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan NOC : ❖ Electrolit and acid base balance ❖ Fluid balance ❖ Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: ❖ Terbebas dari edema, efusi, anaskara ❖ Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu ❖ Terbebas dari distensi vena jugularis, ❖ Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN ❖ Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskuloskeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt Intervensi NIC : ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat: .................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC: ❖ Respiratory status : Ventilation ❖ Respiratory status : Airway patency ❖ Vital sign Status NIC: ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Pasang mayo bila perlu ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ● Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ● Monitor respirasi dan status O2 ❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ❖ Pertahankan jalan nafas yang paten ❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi ❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi ❖ Monitor vital sign ❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif ❖ Monitor pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) ❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ❖ Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ● Tirah Baring atau imobilisasi ● Kelemahan menyeluruh ● Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: ● ● Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : ● ● Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia NOC : ❖ Self Care : ADLs ❖ Toleransi aktivitas ❖ Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : ❖ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ❖ Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri ❖ Keseimbangan aktivitas dan istirahat Intervensi NIC : ❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat ❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien ❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. ❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai ❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan ❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
