LAPORAN PENDAHULUAN “BERAT BADAN

LAPORAN PENDAHULUAN
“BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)”
A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat
badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir
rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu
lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku
Nanda, (2013).
Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :
a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa
kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang
teratur).
b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat
semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan
=KMK).
c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.
2. Klasifikasi
BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni
Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk
masa kehamilan.
b. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan
merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.
3. Etiologi
a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan
antepartum,
malnutrisi,
kelainan
uterus,
hidramnion,
penyakit
jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20
tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat,
infeksi trauma , dan lain-lain.
b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban
pecah dini.
c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status
ekonomi sosial.
4. Manifestasi Klinik
1) Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya .
e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula
dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut
dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.
2) Setelah bayi lahir
a. Berat lahir < 2500 gram
b. Panjang badan < 45 cm
c. Lingkaran dada < 30 cm
d. Lingkaran kepala < 33 cm
e. Umur kehamilan < 37 minggu
f. Kepala relatif lebih besar dari badannya
g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak
h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus
i. Tangisnya lemah dan jarang
j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea
k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi
l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan
kepala mengarah ke satu sisi.
m. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif
n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan
o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama
p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema
q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.
5. Patofisiologi
Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih
menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan
maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.
Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang
berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada
masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.
Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi
kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau
mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin
sehingga menyebabkan bayi BBLR.
Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan
baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus
ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna
pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya
terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :
a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu
tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari
kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif
lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang
berkurang
b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada
BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru
yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah
c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat
dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu
pengosongan lambung bertambah
d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi
urine berkurang
e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang
karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif
belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi
terhadap peradangan masih belum baik.
f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur
sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi
menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini
menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan
oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur
sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta
menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.
b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.
c. Pemerioksaan hematokrit.
d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.
7. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan
pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian
makanan bayi, dan menghindari infeksi.
1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR
Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila
berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh
permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan
berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan
lemak coklat ( brown fat).
Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang
cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen
paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat
dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang
dari 2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai
2500 gr 34 C , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang
lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan
pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 C per minggu untuk
bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat
diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C-29
C.
Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan
membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau
dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau
dengan menggu nakan metode kangguru.
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36 C-37
C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada
bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan
panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator
yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat
ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat
servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan
pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat
bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.
Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting
untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan
tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga
penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta
pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya.
2) Pencegahan Infeksi
Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,
khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi
terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap
infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR
masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga
masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.
Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi
diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan
(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.
Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu
tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat
badan mendadak turun.
Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap
bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak
dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan
abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat,
perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat
yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat
pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang
terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang
tepat.
3) Pengaturan Intake
Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian
dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI
(Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap.
ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup
mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi
BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip
ASI atau susu formula khusus bayi BBLR.
Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan
pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya
udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang
minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi
dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi
makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang
giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek
pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT.
Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan
berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan
pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah.
4) Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,
trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke
alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia
dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi
dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir
dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan
apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh
oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam
kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir
(aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan
dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal ,
dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian
natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake
dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah
sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi
BBLR.
8. Prognosis BBLR
Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah
perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah
berat bayi, makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak, sindroma
gangguan
pernapasan,
perdarahan
intraventrikuler,
displasia
bronkopulmonal, retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan metabolik
(asidosis,hipoglikemi,hiperbilirubinemia).
Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan
orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal
(pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi,
mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia,
dan lain-lain).
9. Pengamatan Lanjutan (follow up)
Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya,
maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan
mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor
susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,serebral
palsy, dsb.
10. Komplikasi
a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna.
b. Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna .
c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral
disebabkan
anoksia
menyebabkan
hipoksia
otak
yang
menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.
dapat
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata
20 jam.
b. Pernafasan
 Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria
atau persentasi bokong.
 Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari
dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu
pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,
c. Makanan/ cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus
diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum
dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum
sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari.
d. Berat badan
Kurang dari 2500 gram
e. Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.
f. Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan
kering.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Ketidakefektifan pola minum bayi
6. Hipotermi
7. Resiko infeksi
3. Intervensi Keperawatan
NO
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA)
Ketidakefektifan Pola nafas
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(NOC)
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 2. Respiratory status : Airway patency.
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
3. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi.
suara nafas yang bersih, tidak ada
- Penurunan pertukaran udara per menit
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
- Menggunakan
otot
pernafasan
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
- Nasal flaring
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Dyspnea
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Orthopnea
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Perubahan penyimpangan dada
normal, tidak ada suara nafas abnormal).
- Nafas pendek
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Pernafasan pursed-lip
(tekanan darah, nadi, pernafasan).
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
14. Pertahankan jalan nafas yang paten
15. Atur peralatan oksigenasi
16. Monitor aliran oksigen
17. Pertahankan posisi pasien
18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2
Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas.
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : Airway patency
membersihkan sekresi atau obstruksi dari 3. Aspiration Control
saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil :
kebersihan jalan nafas.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
Batasan Karakteristik :
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
25. Monitor kualitas dari nadi
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
27. Monitor suara paru
28. Monitor pola pernapasan abnormal
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
30. Monitor sianosis perifer
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
NIC :
Airway Suction
1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
3. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah
factor
yang
dapat
menghambat jalan nafas
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan status oksigen.
3
Risiko
tubuh
temperatur NOC :
1. Hydration
2. Adherence Behavior
Definisi
:
Risiko
kegagalan 3. Immune Status
mempertahankan suhu tubuh dalam batas 4. Infection status
normal.
5. Risk control
Faktor factor resiko:
6. Risk detection
-
-
4
ketidakseimbangan
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit
atau
trauma
yang
mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan
pengobatan
yang
menyebabkan
vasokonstriksi
dan
vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh
1. Nutritional Status
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrient Intake
keperluan metabolisme tubuh.
4. Weight control
NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan
atau
fakta
adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan
ketidakmampuan
untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12. BB pasien dalam batas normal
13. Monitor adanya penurunan berat badan
14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
16. Monitor lingkungan selama makan
17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
19. Monitor turgor kulit
20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
21. Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
23. Monitor makanan kesukaan
24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5
Ketidakefektifan pola minum bayi
NOC :
1. Breastfeeding Estabilshment : infant
2. Knowledge : breastfeeding
3. Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan
tehnik
untk
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10
kali/hari
4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah
lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
10. Monitor peningkatan pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa
haus
14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama menyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah
6
Hipotermi
NOC :
1. Thermoregulation
Definisi : temperatur suhu dibawah 2. Thermoregulation : neonate
rentang normal.
Kriteria Hasil :
Batasan karateristik :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang  Nadi dan RR dalam rentang normal
normal.
- Pucat
- Kulit dingin
- Kuku sianosis
NIC :
Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7
Resiko infeksi
NOC :
1. Immune Status
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge : Infection control
organisme patogen
3. Risk control
Faktor-faktor resiko :
Kriteria Hasil :
- Prosedur Invasif
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Menunjukkan
kemampuan
untuk
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
-
-
-
menghindari paparan patogen
mencegah timbulnya infeksi
Trauma
 Jumlah leukosit dalam batas normal
Kerusakan jaringan dan peningkatan  Menunjukkan perilaku hidup sehat
paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan
Hb,
Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik).
Penyakit kronik
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif
DAFTAR PUSTAKA
Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA
Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu
Kesehatan Anak: Jakarta
Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby
Company: Philadelphia
Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis, Missouri
Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.
Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta.
EGC
Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC
MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan
Bina Pustaka