No 1 Diagnosis Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan: 1. Hiperventilasi (lebih banyak mengeluarkan CO2 daripada menghirupnya) 2. Ansietas 3. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 4. Keletihan 5. Obesitas 6. Nyeri 7. Keletihan otot pernapasan Noc Nic Status pernafasan : ventilasi kriteria hasil : Oxygen Therapy: 1. Frekuensi pernafasan 1. Monitor tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Monitor status oksigenasi 2. Ekspansi dada simetris. 3. Monitor adanya 3. Bernafas mudah. kecemasaan pasien 4. Tidak didapatkan terhadap oksigen penggunaan otot tambahan 4. Observasi adanya tanda 5. Tidak didapatkan suara hipoventilasi nafas tambahan 5. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa Tanda-tanda vital alat tersebut tidak Kriteria hasil: mengganggu upaya pasien 1. Tekanan darah dalam untuk bernapas batas normal 6. Berikan oksigenasi sesuai 2. Denyut jantung dalam kebutuhan Batasan karakteristik batas normal 7. Pertahankan kepatenan a. Gejala dan tanda mayor 3. Irama jantung reguller jalan napas 1. Subjektif 4. Irama pernapasan reguller 8. Anjurkan pasien posisi semi 5. Suhu dalam batas normal fowler untuk dispnea memaksimalkan ventilasi 2. Objektif 9. Kolaborasi dengan tenaga Penggunaan otot medis lainnya pemberian bantu nafas terapi farmakologi Fase ekspirasi memanjang Pola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheynestokes) b. Gejala dan tanda minor 1. Subjektif orthopnea 2. Objektif Pernapasan purshed-lip Pernapasan cuping hidung Diameter thoraks anterior-posterior meningkat Ventilasi semenit menurun Kapasitas vital menurur Tekanan ekspirasi menurun Tekanan inspirasi menurun Eksursi dada berubah 2 Bersihan Jalan tidak efektif Nafas Status Pernapasan: Airway Management Kriteria hasil: 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Frekuensi napas dalam 2. Monitor respirasi atau berhubungan dengan: batas normal oksigen 1. Spasme jalan napas 2. Irama nafas dalam batas 3. Monitor intake dan output 2. Mucus berlebihan normal pasien 3. Terpajannya asap 3. Saturasi oksigen dalam 4. Auskultasi suara nafas, 4. Benda asing dalam batas normal catat adanya suara jalan napas 4. Tidak mengalmi tambahan 5. Sekresi yang tertahan perubahan kesadaran 5. Posisikan pasien untuk 6. perokok 5. Pasien mampu batuk memaksimalkan ventilasi 6. Tidak menggunakan otot (semi fowler) Batasan Karakteristik: bantu nafastidak ada 6. Anjurkan dan ajarkan a. gejala dan tanda mayor dyspnea pada waktu pasien mengeluarkan 1. Subjektif istirahat sekret dgn batuk efektif (tidak tersedia) 7. Berikan oksigen sesuai Kepatenan jalan napas 2. Objektif kebutuhan 1. Tanda-tanda vital dalam 8. Jika pasien mengeluarkan Batuk tidak efektif bata normal dahak anjurkan untuk Tidak mampu batuk 2. Pasien mampu membuang sekret di dalam Sputum berlebih mengeluarkan secret tabung yang berisi air dan Mengi;wheezinng 3. Tidak ada alat otot bantu larutan cairan desinfektan dan/ ronkhi kering pernapasan 9. Berkolaborasi dengan Meconium dijalan 4. Tidak ada suara napas tenaga medis lainnya napas ( neonates) tambahan (fisioterapi medis) b. Gejala dan tanda minor 5. Pasien mampu batuk 10. Kolaborasi dalam 1. Subjektif pemberian bronkodilator Dipsnea 11. Kolaborasi dengan tenaga Sulit bicara medis lainnya pemberian Orthopnea terapi farmakologi 2. Objektif Gelisah Sianosis Bunyi napas menurun Frekuensi napas berubah Pola napas berubah 3 Gangguan Pertukaran gas Respiratory status: gas Respiratory Monitoring exchange 1. Monitor tanda-tanda vital Berhubungan dengan : Kriteria hasil: 2. Monitor kecepatan irama, 1. Perubahan membrane 1. Saturasi O2 dalam rentang kedalaman dan kesulitan alveolar kapiler normal bernapas 2. Ketidakseimbangan 2. Tidak ada sesak saat 3. Monitor adanya alat bantu ventilasi perfusi istirahat pernapasan 3. Tidak ada gelisah 4. Monitor Saturasi oksigen Batasan Karakteristik: 4. Tidak ada sianosis 5. Monitor suhu, warna dan a. gejala dan tanda mayor 5. Tidak terjadi penurunan kelembapan 1. Subjektif kesadaran 6. Monitor kualitas dari nadi 6. Kulit tidak pucat 7. Auskultasi suara napas Dyspnea 8. Catat adanya fluktuasi TD 2. Objektif Status Sirkulasi: 9. Berikan oksigen sesuai PCO2 kebutuhan (Simple meningkat/menurun Kriteria hasil: 1. Tanda-tanda vital dalam Mask,RM, NRM) PO2 menururn batas normal 10. Pertahankan pemeriksaan Takikardia berkala terhadap pH arteri pH arteri 2. PaO2 dalam batas normal dalam batas untuk membuat meningkat/menurun 3. PaCO2 normal perencanaan perawatan bunyi napas 4. Urin output dalam batas yang akurat tambahan normal 11. Anjurkan kepada keluarga b. Gejala dan tanda minor 5. Tidak asites untuk melaporkan jika 1. Subjektif 6. Tidak ada suara napas terjadinya perburukan Pusing tambahan 12. Kolaborasi dengan tenaga Penglihatan kabur medis lainnya pemberian 2. Objektif terapi farmakologi Gelisah Sianosis Diaphoresis Napas cuping hidung Pola napa abnormal(cepat/lam bat, regular/irregular, dalam/dangkal) Warna kulit abnormal (pucat, kebiruan) Kesadaran menurun 4 Nyeri akut Pain Level Kriteria Hasil: berhubungan dengan: 1. Tanda-tanda vital dalam 1. Agen injuri biologis batas normal 2. Agen njuri fisik 2. Pasien melaporkan nyeri 3. Agen injuri kimia berkurang skala nyeri 2-3 (ringan)1-10 Agen injuri (biologi, kimia, 3. Ekspresi wajah tenang, fisik, psikologis), kerusakan pasien mampu istirahat jaringan dan tidur 4. Mampu mengenali nyeri Batasan karakteristik (skala, intensitas, frekuensi a. gejala dan tanda mayor dan tanda nyeri). 1. Subjektif 5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Mengeluh nyeri 2. Objektif Manajemen Nyeri: Tampak meringis Bersikap protektif Kriteria hasil: (waspada, posisi 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Mampu melakukan menghindari nyeri) relaksasi Gelisah distraksi yang efektif Frekuensi nadi 3. Teknik posisi yang efektif meningkat 4. Tanda dan gejala nyeri Sulit tidur tidak ada b. Gejala dan tanda minor Pain Management 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 2. Monitor TTV 3. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 5. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 6. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. 7. Evaluasi keefektifan Kontrol nyeri 8. Atur posisi senyaman mungkin 9. Anjurkan pasien melakukan relaksasi(tarik napas dalam) 10. Anjurkan 1. Subjektif Nyeri: Efek yang pasien/keluarga melaporkan (tidak tersedia) mengganggu apabila nyeri tidak berkurang 2. Objektif 11. Kolaborasi dengan dokter Tekanan darah Kriteria hasil: 1. Pasien merasa nyaman, pemberian obat analgetik. meningkat 2. Tidak ada gangguan Pola napas berubah konsentrasi Nafsu makan 3. Tidak kehilangan nafsu berubah makan Proses berpikir 4. Tidak mengalami terganggu gangguan eleminasi urin Menarik diri 5. Tidak mengalami Berfokus pada diri sendiri diaforesis gangguan pergerakan fisik 5 Hipertermia Thermoregulation Fever treatment Kriteria hasil: Berhubungan dengan : 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Proses penyakit 1. Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor suhu tubuh 2. Dehidrasi rentang normal 3. Monitor IWL 3. Pakaian yang tidak 2. Suhu tubuh dalam 4. Monitor warna & suhu kulit sesuai rentang normal 5. Monitor menurunnya 4. Aktivitas berlebihan 3. Tak ada perubahan warna tingkat kesadaran kulit 6. Monitor intake & output 4. Tidak ada pusing 7. Lakukan dan Anjarkan Batasan karakteristik: 5. Tidak mengalami kepada keluarga untuk a. gejala dan tanda mayor dehidrasi mengompres dengan air 1. Subjektif 6. Melaporkan kenyamanan hangat (tidak tersedia) 8. Anjurkan memakai pakaian 2. Objektif yang longgar 9. Anjurkan kepada keluarga Suhu tubuh diatas untuk melaporkan jika nilai normal terjadinya komplikasi b. Gejala dan tanda minor demam (kejang, 1. Subjektif penurunan tingkat (tidak tersedia) kesadaran) 2. Objektif 10. Kolaborasi dalam Kulit merah pemberian cairan intravena Kejang 11. Kolaborasi dengan dokter Takikardi pemberian obat antipiretik Takipnea Kulit terasa hangat 6 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: 1. Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. 2. Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Anxiety Control Kriteria Hasil: 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Jumlah jam tidur dalam batas normal 3. Pola tidur,kualitas dalam batas normal 4. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat 5. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur Sleep Enhancement 1. Observasi Determinasi efekefek medikasi terhadap pola tidur 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Kaji penyebab ganguan pola tidur 4. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) 5. Fasilitasi tindakan-tindakan kebersihan untuk menjaga kenyamanan individu 6. Ciptakan lingkungan yang 7 3. Fisiologis : Demam, Tidur mual, posisi, urgensi Kriteria hasil: urin. 1. Tidak mengalami kesulitan memulai tidur Batasan Karakteristik : 2. Tidak ada nyeri a. gejala dan tanda mayor 3. Suhu ruangan yang 1. Subjektif nyaman 4. Pasien merasa segar Mengeluh sulit tidur setelah tidur Mengeluh sering terjaga Mengeluh tidak puas tidur Mengeluh pola tidur berubah Mengeluh istirahat tidak cukup 2. Objektif (tidak tersedia) b. Gejala dan tanda minor 1. Subjektif Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun 2. Objektif (tidak tersedia) Intoleransi aktivitas Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berhubungan dengan : 1. Tirah Baring atau 1. Berpartisipasi dalam imobilisasi aktivitas fisik tanpa disertai 2. Kelemahan menyeluruh peningkatan tekanan darah, 3. Ketidakseimbangan nadi dan RR antara suplei oksigen 2. Mampu melakukan aktivitas dengan kebutuhan sehari hari (ADLs) secara 4. Gaya hidup yang mandiri dipertahankan. 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat Batasan Karakteristik Activity Tolerance a. gejala dan tanda mayor 1. Subjektif a. Berpartisipasi dalam aktivitas yang Mengeluh lelah diperbolehkan dengan 2. Objektif peningkatan denyut Frekuensi jantung jantung, tekanan darah, meningkat >20% nyaman 7. Ajarkan latihan otot progresif 8. Berikan atau singkirkan selimut untuk meningkatkan kenyamanan terhadap suhu 9. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 10. Berikan sumber-sumber edukasi yang berguna mengenai manajemen penyakit pada pasien dan keluarga 11. Kolaborasi pemberian obat tidur dengan tenaga medis lain Activity Therapy 1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 3. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 5. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual dari kondisi istirahat dan frekuensi nafas yang b. Gejala dan tanda minor relevan, EKG dalam batas 1. Subjektif normal. b. Menyatakan gejala efek Dispnea samping latihan dan saat/setelah melaporkan serangan aktivitas gejala secepatnya. Merasa tidak warna nyaman setelah c. Mempertahankan kulit normal, kulit tetap beraktivitas hangat dan kering saat Merasa lemah aktivitas. 2. Objektif d. Mendemonstrasikan Tekanan darah peningkatan toleransi berubah >20% dari terhadap aktivitas. kondisi istirahat Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas Gambaran EKG menunjukkan iskemia Sianosis 8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan: Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Batasan Karakteristik : a. gejala dan tanda mayor 1. Subjektif (tidak tersedia) 2. Objektif Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal b. Gejala dan tanda minor 1. Subjektif Status nutrisi Kriteria hasil: 1. Asupan cairan adekuat 2. Asupan gizi adekuat 3. Tidak mengalami hidrasi 4. Tidak mengalami keletihan Status Nutrisi: Asupan Makanan dan cairan Kriteria hasil: 1. Asupan makanan secara oral adekuat 2. Asupan cairan secara oral adekuat 3. Asupan cairan intravena adekuat 4. Asupan nutrisi parenteral adekuat 6. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 8. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 9. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 10. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 11. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 12. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Manajemen Nutrisi 1. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 2. Monitor lingkungan selama makan 3. Monitor turgor kulit 4. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht 5. Monitor mual dan muntah 6. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 7. Monitor intake nuntrisi 8. Kaji adanya alergi makananharian. 9. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 10. Pertahankan terapi IV line Cepat kenyang setelah makan Kram/nyeri abdomen Nafsu makan menurun 2. Objektif Bising usu hiperaktif Otot mengunyah lemah Otot menelan lemah Membrane mukosa pusat Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok berlebihan diare 9 Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. Batasan karakteristik a. gejala dan tanda mayor 1. Subjektif Menolak melakukan perawatan diri 2. Objektif Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ ke toilet/ berhias Self care : Activity of Daily Living (ADLs) kriteria hasil: 1. Pasien terbebas dari bau badan 2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Self Care Deficit Hygiene 1. Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari mampu untuk melakukan aktivitas fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu 2. Perawatan diri hygiene : mampu untuk 11. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval 12. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 13. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan 14. Anjurkan banyak minum 15. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan 16. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 17. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 18. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Self Care assistane : ADLs 1. Monitor kemempuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien tidak mampu melakukannya. 6. Berikan aktivitas rutin sehari- secara mandiri mempertahankan kebersihan dan Minat melakukan penampilan yang rapi perawatan diri secara mandiri dan atau kurang tanpa alat bantuan b. Gejala dan tanda minor 3. Perawatan diri eliminasi : 1. Subjektif mampu untuk melakukan (Tidak tersedia) aktivitas eliminasi secara 2. Objektif mandiri atau tanpa alat (tidak tersedia) bantuan 10 hari sesuai kemampuan. 7. Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 8. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari Risiko Trauma Vaskular Respon Alergi Terapi Intravena Faktor resiko: Kriteria hasil: 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Laju infus cepat 1. Tidak rasa gatal setempat 2. Monitor kecepatan aliran 2. Pemasangan kateter 2. Tidak ada edema intravena selama dalam waktu lama setempat pemberian infus 3. Penususkan kateter 3. Tidak ada nyeri setempat 3. Monitor adanya phlebitis yang tidak adekuat 4. Tidak ada ruam kulit lokal diarea penusukan 4. Larutan mengiritasi setempat 4. Lakukan pengecekan pada 5. Tidak ada peningkatan area IV sesuai protokol suhu kulit setempat 5. Lakukan perawatan pada area IV sesuai protokol 6. Lakukan prinsip 5 benar obat sebelum memulai pemasangan infus 7. Jaga teknik aseptik dengan tepat 8. Anjurkan keluarga untuk menjaga aktivitas yang dilakukan pasien 9. Ganti kanul IV dan infus set setiap 48 -72 jam sesuai dengan protocol insitusi Manajemen Alergi 1. Monitor pasien adanya alergi seperti adanya kemerahan, bengkak, panas, gatal dan nyeri 2. Identifikasi adanya alergi yang diketahui 3. Identifikasi segera tingkat ancaman terhadap munculnya reaksi alergi 4. 5. 6. 7. 11 Ketidakefektifan koping Decision making Faktor yang Kriteria hasil : berhubungan: 1. Mengidentifikasi pola 1. Ketidakadekuatan koping yang efektif kesempatan untuk 2. Mengungkapkan secara bersiap terhadap stresor verbal tentang kopIng yang 2. Persepsi kontrol yang efektif tidak adekuat 3. Mengatakan penurunan 3. Kurang dukungan sosial stres 4. Derajat ancaman yang 4. Pasien mengatakan telah tinggi menerima tentang 5. Penilaian ancaman tidak keadaannya akurat 5. Mampu mengidentifikasi 6. Kurang percaya diri strategi tentang koping dalam kemampuan mengatasi masalah Batasan Karakteristik: a. gejala dan tanda mayor 1. Subjektif Mengatakan ketidakmampuan mengatasi masalah 2. Objektif Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan dalam status kesehatan pasien Anjurkan pasien menggunakan etiket penanda medis Dokumentasikan semua informasi mengenai alergi dalam rekam medis sesuai dengan prosedur Anjurkan pasien/keluarga untuk melaporkan apabila terjadi tanda-tanda alergi Kolaborasikan dengan tenaga medis lainnya pemberian terapi farmakologi Coping enhancement 1. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi gambaran perubahan peran yang realistis 2. Gunakan pendekatan dengan tenang dan menyakinkan 3. Hindari pengambilan keputusan pada saat pasien berada dalam stress berat 4. Berikan informasi actual yang terkait dengan diagnosis, terapi dan prognosis (sesuai usia) Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai b. Gejala dan tanda minor 1. Subjektif Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar Kekhawatiran kronis 2. Objektif Penyalahgunaan zat Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri Perilaku tidak asertif Partisipasi social kurang 12 Ansietas Faktor yang berhubungan: 1. Penyakit kronis progresif (kanker, penyakit autimun) 2. Hospitalisasi 3. Penyakit neurologis 4. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas Kontrol kecemasan Kriteria Hasil : 1. Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontol cemas 3. Vital sign dalam batas Batasan Karakteristik normal Data Subyektif: 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan Merasa bingung tingkat aktivitas Merasa khawatir dengan menunjukkan berkurangnya akibat dari kondisi yang kecemasan dihadapi Sulit berkonsentrasi Mengeluh pusing anoreksia Merasa tidak berdaya Dat Obyektif: Penurunan kecemasan 1. Identifikasi tingkat kecemasan 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 8. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 9. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan Tampak gelisah Tampak tegang Sulit tidur Frekuensi napas meningkat Tekanan darah meningkat Kontak mata buruk Muka tampak pucat diaforesis 13. kecemasan 10. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien 11. Kolaborasi pemberian obat anti cemas Hambatan religiositas Kesehatan Spiritual Kriteria Hasil: Faktor yang berhubungan: 1. Ansietas 2. Depresi 3. Kendala lingkungan untuk mempraktikkan agama 4. Strategi kopin tidak efektif 5. Distres spiritual 6. Kurang dukungan sosial 7. Pemberi asuhan tidak efektif 1. Perasaan kedamaian yang awalnya banyak terganggu menjadi cukup terganggu 2. Kemampuan berdoa dari sangat terganggu menjadi banyak terganggu 3. Kemampuan beribadah dari cukup terganggu menjadi sedikit terganggu 4. Pengalaman spiritual dari banyak terganggu menjadai cukup terganggu 5. Kepuasan spiriual yang awalnya banyak terganggu menjadi cukup terganggu 6. Berpartisipasi dalam Batasan karakteristik: bacaan spiritual yang 1. Keinginan untuk awalnya cukup terganggu berhubungan kembali menjadi sedikit terganggu dengan pola keyakinan 2. Kesulitan mematuhi Status Keyamanan keyakinan agama yang 1. Kesejahteraan psikologis dari sangat terganggu menja di dianut banyak terganggu 3. Kesulitan mematuhi 2. Mampu ritual keagamaan mengkomunikasikan 4. Distres tentang kebutuhan dari sedikit perpisahan terganggu menjadi tidak 5. Mempertanyakan pola Harapan keyakinan 1. Mengungkanpkan harapan 6. Hospitalisai secara konsisten 7. Kondsi terkait penyakit menunjukkan dari yang 8. Krisis akhir kehidupan awalnya sering menunjukkan 9. Krisis spiritual Dukungan Spiritual 1. Kaji kebutuhan spiritual pasien 2. Perlakukan individu dengan hormat dan bermartabat 3. Gunakan komunikasi terapeutik dalam membangun hubungan saling percaya dan caring 4. Sediakan musik spiritual, literatur, radio maupun program spiritual di televisi bagi individu 5. Dorong individu untuk meninjau ulang masa lalu dan berfokus pada kejadian dan hubungan yang memberikan dukungan dan kekuatan spiritual 6. Kolaborasi dengan interdisiplin (rohaniawan) 2. 3. 14 Harga diri rendah Faktor berhubungan: 1. Perubahan pada citra tubuh 2. Perubahan peraan sosial 3. Ketidaakedakuatan peran sosial 4. Kegagalan hidup berulang 5. Riwayat kehilangan 6. Riwayat penolakan Batasan karakteristik: Data subyektif: 1. Menilai diri negatif (tidak berguna) 2. Merasa mali/bersalah 3. Menolak penilaian positif tentang diri sendiri Mengungkapkan keyakinan dari jarang menunjukkan menjadi kadang-kadang menunjukkan Mengungkapkan kedamaian batin yang awalnya kadang-kadang menunjukkan menjadi sering Harga diri Kriteria Hasil: Peningkaan Harga Diri 1. mempertahankan posisi tegak 2. memverbalisasikan penerimaan diri 3. mempertahankan kontak mata 4. mampu berkomunikasi secara terbuka 5. mempertahankan penampilan dan kebersihan diri 6. klien mampu untuk percaya diri Data obyektif: 1. Berbicara pelan dan lirih 2. Menolak berineraksi dengan orang lain 3. Kontak mata kuranglesu dan tidak bergairah 4. pasif 15 Keputusasaan Faktor berhubungan Penerimaan kesehatan Kriteria hasil: 1. Bina hubungan saling percaya terhadap klien 2. Monitor tingkat harga diri dari waktu ke waktu 3. Monitor frekuensi komunikasi verbal klien yang negatif 4. Tunjukkan rasa percaya diri terhadap kemampuan pasien untuk mengatasi situasi 5. Kaji alasan klien dalam menyalahkan diri sendiri 6. Bantu klien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain 7. Dukung (melakukan) kontak mata pada saat berkomunikasi dengan orang lain 8. Dorong klien mengidentifikasi kekuatan dirinya dalam mencapai tujuan 9. Berikan pujian terkait dengan kemajuan klien 10. Ajarkan keterampilan perilaku yang positif melalui diskusi 11. Kolaborasi dengan sumbersumber lain (dinas social, perawat spesialis klinis dan layanan keagamaan) status Inspirasi Harapan 1. stres jangka panjang 2. penurunan kondisi 1. Klien mampu fisiologis mempertahankan hubungan 3. pembatasan aktifitas 2. Klien mampu jangka panjang mengekspresikan kedaiaman 1. Bina hubungan saling percaya kepada klien 2. Dorong klien untuk menjalin hubungan terapeutik dengan orang lain 3. Ciptakan lingkungan yang 4. pengasingan dari dalam diri 5. kehilangan kekuatan 3. Melapporkan perasaan pada nilai-nilai penting berharga dalam hidup 4. Mampu menjelaskan prioritas Data subyektif: hidup 1. mengungkapkan 5. Menunjukkan kegembiraan keputusasaan 2. sulit tidur 3. selera makan menurun 5. 6. Data obyektif: 1. 2. 3. 4. 4. Berpiralu pasif Afek datar Kurang inisiatif Kuran terlibat dalam aktivitas perawatan 7. 8. 9. 10. 16 Gangguan Citra tubuh Faktor berhubungan: 1. perubahan struktur/bentuk tubuh 2. perubahan fungsi tubuh (proses penyakit, kehamilan, kelumpuhan) 3. perubahan fungs kognitif 4. ransisi perkembangan 5. gangguan psikososial 6. efek tindakan/pengobatan (misalnya pembedahan kemoterapi, terapi radiasi) Citra tubuh Kriteria hasil: 1. kepuasaan dengan fungsi tubuh 2. respon adaftif klien terhadap tantangan fungsional akibat ketidakberdayaan fisik 3. respon psikososial adaftif individu terhadap perubahan bermakna dalam hidup 4. penyesuaian terhadap perubahan status kesehatan 5. penyesuaian terhadap perubahan fungsi tubuh memfasilitasi aktivitas keagaamaan klien Gali bersama klien untuk mencari faktor yang dapat menyebabkan keputusasaan Bantu klien untuk merencanakan kembali tujuan hidup klien Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi harapan hidup klien Dukung parsitifatif aktif dalam aktifitas kelompok untuk memberikan kesempatan terhadap dukungan social dan penyelesaian masalah Kembangkan mekanime koping klien dengan cara berkomunikasi dengan orang lain Ajari pengenalan terhadap realita dengan membuat rencana yang mungkin dilakukan Beri penguatan positif terhadap perilaku yang menunjukkan inisiatif seperti kontak mata, membuka diri, penurunan jumlah waktu tidur, kebersihan diri Peningkatan koping 1. Bina hubungan saling percaya 2. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang tepat 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi 4. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang konstrukif 5. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis, penanganan dan prognosis 6. Berikan penilaian/ kemampuan/penyesuaian pasien terhadap perubahan- perubahan dalam citra tubuh 7. Berikan suasan penerimaan 8. Dukung kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan dukung aktivitasaktivitas social dan komunitas 9. Dukung penerimaan terhadapketerbatasan orang lain 10. Dukung keterlibatan keluarga dalam proses pengobatan klien 11. Dukung keluarga untuk memverbalisasikan perasaan mengenai sakitnya anggota keluarga 12. Evaluasi kemampuan klien dalam membuat keputusan Batasan karakteristik: Data subyektif: 1. mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh 2. mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain 3. mengugkapkan perubahan gaya hidup Data obyektif: 1. kehilangan bagian tubuh 2. fungsi struktur tubuh berubah 3. fokus berlebihan pada perubahan tubuh 4. respon nonverbal pada perubahan dan persepsi tubuh 5. hubungan sosial berubah 17 Ketidakefektifan manajemen kesehatan Faktor berhubungan: 1. kesulitan dengan regimen yang diprogramkan 2. kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari 3. kekurangan dukungan sosial 4. kesulitan ekonomi 5. kurang terpapar informasi Batasan karaketeristik: Data subyektif 1. mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan pengobatan Data Obyektif: 1. gagal menerapkan program perawatan/pengobatan 2. aktivitas sehari-hari tidak efektif untuk memenuhi Perilaku patuh: pengobatan yang disarankan Kriteria hasil: 1. Mampu meminum obat sesuai dosis yang diberikan 2. Mampu mengkonsumsi semua obat sesuai interval yang ditentukan 3. Mampu mengelola obat dengan benar 4. Mampu melaporkan respon terapi kepada professional kesehatan 5. Mampu melaporkan efek lanjut terapi kepada professional kesehatan Manajemen pengobatan 1. Monitor klien mengenai efek terapeutik obat 2. Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai 3. Monitor respon terhadap perubahan pengobatan 4. Pantau kepatuhan mengenai regimen obat 5. Ajarkan klien atau keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai 6. Edukasi klien mengenai penggunaan obat dan bagaimanan obat-obatan tersebut dapat mempengaruhi kondisi saat ini 7. Edukasi klien dan keluarga untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat tujuan keehatan 3. gagal untuk melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko 8. Edukasi klien dampak jika obat tidak di minum secara teratur 9. Konsutasikan dengan tenaga medis lainnya untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan
